DECLARAIE DE AVERE

Subsemnatul/Subsemnata, ______________________________________________ , avnd funcia

de ________________________________ la ______________________________________________ ,
CN ___________________ , d!miciliul _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
,
cun!scnd "#evede#ile a#t$ %&% din C!dul "enal "#ivind falsul 'n decla#aii, decla# "e "#!"#ie #(s"unde#e
c( 'm"#eun( cu familia
)*
dein u#m(t!a#ele+
.....................................
*1) Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora.
I$ ,unu#i im!bile
)$ -e#enu#i
NOT:
Se or !eclara inclusi cele aflate n alte "ri.
Ad#esa sau .!na Cate/!#ia0
Anul
d!bndi#ii
Su"#afaa
C!ta1
"a#te
2!dul de
d!bndi#e
-itula#ul
)*

* #ategoriile in!icate sunt: $1) agricol% $&) forestier% $') intrailan% $() luciu !e ap"% $)) alte categorii !e terenuri
e*trailane+ !ac" se afl" n circuitul ciil.
*&) ,a -Titular- se menionea."+ n ca.ul /unurilor proprii+ numele proprietarului $titularul+ soul/soia+ copilul)+
iar n ca.ul /unurilor n coproprietate+ cota0parte i numele coproprietarilor.
%$ Cl(di#i
NOT:
Se or !eclara inclusi cele aflate n alte "ri.
Ad#esa sau .!na Cate/!#ia0
Anul
d!bndi#ii
Su"#afaa
C!ta1
"a#te
2!dul de
d!bndi#e
-itula#ul
%*
* #ategoriile in!icate sunt: $1) apartament% $&) cas" !e locuit% $') cas" !e acan"% $() spaii comerciale/!e
1
)
pro!ucie.
*&) ,a -Titular- se menionea."+ n ca.ul /unurilor proprii+ numele proprietarului $titularul+ soul/soia+ copilul)+
iar n ca.ul /unurilor n coproprietate+ cota0parte i numele coproprietarilor.
II$ ,unu#i m!bile
)$ Aut!ve3icule/aut!tu#isme, t#act!a#e, ma4ini a/#ic!le, 4alu"e, ia3tu#i 4i alte mi5l!ace de t#ans"!#t
ca#e sunt su"use 'nmat#icul(#ii, "!t#ivit le/ii
Natu#a 2a#ca N#$ de buc(i Anul de fab#icaie 2!dul de d!bndi#e
%$ ,unu#i sub f!#m( de metale "#ei!ase, bi5ute#ii, !biecte de a#t( 4i de cult, c!lecii de a#t( 4i
numismatic(, !biecte ca#e fac "a#te din "at#im!niul cultu#al nai!nal sau unive#sal, a c(#!# val!a#e
'nsumat( de"(4e4te 6$777 de eu#!
NOT:
Se or meniona toate /unurile aflate n proprietate+ in!iferent !ac" ele se afl" sau nu pe teritoriul 1om2niei
la momentul !eclar"rii.
Desc#ie#e suma#( Anul d!bndi#ii Val!a#ea estimat(
III$ ,unu#i m!bile, a c(#!# val!a#e de"(4e4te 8$777 de eu#! fieca#e, 4i bunu#i im!bile 'nst#(inate 'n
ultimele )% luni
Natu#a bunului
'nst#(inat
Data
'nst#(in(#ii
e#s!ana c(t#e ca#e s1a
'nst#(inat
9!#ma
'nst#(in(#ii
Val!a#ea
IV$ Active financia#e
%
)$ C!ntu#i 4i de"!.ite banca#e, f!ndu#i de investiii, f!#me ec3ivalente de ec!n!misi#e 4i investi#e,
inclusiv ca#du#ile de c#edit, dac( val!a#ea 'nsumat( a tutu#!# acest!#a de"(4e4te 6$777 de eu#!
NOT:
Se or !eclara inclusi cele aflate n /"nci sau instituii financiare !in str"in"tate.
Instituia ca#e administ#ea.(
4i ad#esa acesteia
-i"ul0 Valuta Desc3is 'n anul S!ld/val!a#e la .i
*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau
echivalente; (3) fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sistee cu
acuulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior)!
%$ lasamente, investiii di#ecte 4i 'm"#umutu#i ac!#date, dac( val!a#ea de "ia( 'nsumat( a tutu#!#
acest!#a de"(4e4te 6$777 de eu#!
NOT:
Se or !eclara inclusi inestiiile i particip"rile n str"in"tate.
Emitent titlu/s!cietatea 'n ca#e "e#s!ana este
aci!na# sau as!ciat/beneficia# de 'm"#umut
-i"ul0
Num(# de titlu#i/
c!ta de "a#tici"a#e
Val!a#ea t!tal( la .i
*Categoriile indicate sunt: (1) h"rtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2)
aciuni sau p#ri sociale $n societ#i coerciale; (3) $pruuturi acordate $n nue personal!
8$ Alte active "#!duc(t!a#e de venitu#i nete, ca#e 'nsumate de"(4esc ec3ivalentul a 6$777 de eu#! "e
an+
8
3333333333333333333333333333333333333333333333
3333333333333333333333333333333333333333333333
333333333333333333333333333333333333333333333..
NOT:
Se or !eclara inclusi cele aflate n str"in"tate.
V$ Dat!#ii
Debite, i"!teci, /a#anii emise 'n beneficiul unui te#, bunu#i ac3i.ii!nate 'n sistem leasin/ 4i alte
asemenea bunu#i, dac( val!a#ea 'nsumat( a tutu#!# acest!#a de"(4e4te 6$777 de eu#!
NOT:
Se or !eclara inclusi pasiele financiare acumulate n str"in"tate.
C#edit!# C!nt#actat 'n anul Scadent la Val!a#e
VI$ Cad!u#i, se#vicii sau avanta5e "#imite /#atuit sau subveni!nate fa( de val!a#ea de "ia(, din
"a#tea un!# "e#s!ane, !#/ani.aii, s!ciet(i c!me#ciale, #e/ii aut!n!me, c!m"anii/s!ciet(i nai!nale sau
instituii "ublice #!mne4ti sau st#(ine, inclusiv bu#se, c#edite, /a#anii, dec!nt(#i de c3eltuieli, altele dect
cele ale an/a5at!#ului, a c(#!# val!a#e individual( de"(4e4te 677 de eu#!0
Cine a #eali.at venitul
Su#sa venitului+
numele, ad#esa
Se#viciul "#estat/:biectul
/ene#at!# de venit
Venitul anual
'ncasat
1.1. Titular
1.&. So/soie
1.'. #opii
*%e e&cepteaz# de la declarare cadourile 'i trataiile uzuale priite din partea rudelor de gradul ( 'i al 11)lea!
VII$ Venitu#i ale decla#antului 4i ale memb#il!# s(i de familie, #eali.ate 'n ultimul an fiscal 'nc3eiat
;"!t#ivit a#t$ <) din Le/ea n#$ 6=)/%778 "#ivind C!dul fiscal, cu m!dific(#ile 4i c!m"let(#ile ulte#i!a#e*
<
NOT:
Se or !eclara inclusi eniturile proenite !in str"in"tate.
Cine a #eali.at venitul
Su#sa venitului+
numele, ad#esa
Se#viciul "#estat/:biectul
/ene#at!# de venit
Venitul anual
'ncasat
1! *enituri din salarii
1.1. Titular
1.&. So/soie
1.'. #opii
2! *enituri din activit#i independente
&.1. Titular
&.&. So/soie
3! *enituri din cedarea folosinei bunurilor
'.1. Titular
'.&. So/soie
+! *enituri din investiii
(.1. Titular
(.&. So/soie
,! *enituri din pensii
).1. Titular
).&. So/soie
-! *enituri din activit#i agricole
4.1. Titular
4.&. So/soie
Cine a #eali.at venitul
Su#sa venitului+
Nume, ad#esa
Se#viciul "#estat/!biectul
/ene#at!# de venit
Venitul anual
'ncasat
.! *enituri din preii 'i din /ocuri de noroc
5.1. Titular
6
5.&. So/soie
5.'. #opii
0! *enituri din alte surse
6.1. Titular
6.&. So/soie
6.'. #opii
#e.enta decla#aie c!nstituie act "ublic 4i #(s"und "!t#ivit le/ii "enale "ent#u ine>actitatea sau
ca#acte#ul inc!m"let al datel!# meni!nate$
Data c!m"let(#ii Semn(tu#a
?????????? ??????????
@