Sunteți pe pagina 1din 7

Prezentare de caz - ICTER MECANIC

Motivele internarii
27.02.2012
Pacienta , 70 ani se prezinta pentru:
Icter sclero-tegumentar
Durere in hipoconrul rept
Istoricul !olii
De!ut cu o saptamana anterior prezentarii
icter sclero-tegumentar
e!ut !rusc
apiretic
lipsit e prurit
concomitent, urere
la nivelul hipoconrului rept, ulterior epigastrica
calmata e ingestia e alimente
2 zile anterior prezentarii
scaune acolice
"PP
#$" %200&'
$" ma( : 200)&0 mm#g
*e!ivolot, +istar, Inapami
hepatita cu virus , %1-71' %.'
/onitii e viata si e munca
0umatoare P.". 1 12
3(amenul clinic
Inspectie:
normoponerala
icter sclero-tegumentar intens
"p. igestiv:
a!omen
suplu, mo!il cu miscarile respiratorii, sensi!il la palpare #D si epigastru
0icat
limita in0erioara 2 cm su! 4/
Marginea in0erioara rotun5ita
DP#112 cm. D/#16 cm
consistenta normala
colecist nepalpa!il
Diagnostic clinic:
/oro!orarea atelor anamnestice cu cele 0urnizate e e(amenul clinic: Patologie !ilio-hepato-pancreatica
3(amene paraclinice
Analize e la!orator
#emoleucograma 7 in limite normale
,iochimie - 27.02
,.$. : 6.12 mg)89
,.D. : 2.:& mg)89
"8;P: 22< =)89
>>$: 7<< =)89
"8$ : 166 =)8 9
"+$: 1<2 =)8 9
"M?8: &11 =)8 9
8ipa :76:& =)8 9
*a :1:0 mmol)8 @
; : <.6 mmol)8
>8= : 10& mg)8
Pro!ele in0lamatorii negative
Pro!ele e coagulare
"P$$ 16.6 sec @

MarAeri virali
"g #,s %-'
"c anti #/B %C'
Investigatii imagistice

3cogra0ie a!ominala
/,I#: ilatate in am!ii lo!i %: mm'
/,P: 10 mm
traseu sinuos
0ara imagini e calculi migrati
/olecist:
imensiuni: 11:):7 mm %hirops'
perete : : mm hiperecogen
continut : sluge !iliar ce ocupa apro(. 1): in B,
Pancreas: 2& mm)12 mm hiperecogen, omogen
3noscopie igestiva superioara
,ul! e0ormat, pro!a!il prin compresiune e(terna
/$ "!ominal
/,I# moerat ilatate
Dirsung ilatat pe toata lungimea cu cali!rul ma( e 2 mm
/olecist estins, alungit cu aspect e hirops

BP, vase mezenterice cu cali!ru in traiect normal, omogen opaci0iate
Posi!il izolati ganglion e ma(im - mm in 5urul "#/.
Pancreas cu imensiuni normale.
Eara eterminari secunare hepatice.
Eara ascita, 0ara lichi pleural.
/olangio4M* C 4M* a!ominal cu su!stanta e contrast
Eicat cu imensiuni crescute
/,P si coleoc mult ilatate %17-12 mm'
Dirsung ilatat
/olecist glo!ulos, 0ara calculi raioensi
/orp si coaa pancreas cu aspect hipotro0ic)atro0ic
+plina 0ara leziuni
Eara aenopatii a!ominale

/oncluzii :
Proces e(pansiv localizat ce0alic pancreatic ce invaeaza s0incterul Fi, inglo!eaza coleocul eterminan ilatatie e cai
!iliare in amonteG ilatatie e DirsungG 0ara aenopatii a!ominale.
Diagnosticul pozitiv : $umora e cap e pancreas
"namneza C e(amenul clinic
H icter sclero-tegumentar !rusc, apiretic
H urere in hipoconrul rept cu iraierea epigastrica
H scaune acolice
3(amenele paraclinice :
H 8a!orator : H ,Dir, >>$, P" crescute % sr e colestaza '
H "M?8, 8IP" crescute % pancreatita acuta '
H 3cho: Dilatatia e /,P, /,I#, canal Dirsung
H /olangio 4M*: proces e(pansiv localizat ce0alic pancreatic

Diagnostic i0erential : Icter mecanic
8itiaza !iliara
C Icterul sclero-tegumentar, urere in hipoconrul rept
,ir, >>$, P" crescute %+r e colestaza'
Dilatatie /,P,/,I#, canalului Dirsung
- 3cho, /$, colangio 4M*
"mpulomul Baterian
C Icterul sclero-tegumentar
Dilatatie /,P, /,I# canalului Dirsung,
,ir, >>$, P" crescute %+r e colestaza'
- #8> %a!senta anemiei'
3cho, /$, /olangio 4M*
/olangiocarcinom
C icterul sclero-tegumentar, urere #D
,ir, >>$, P" crescute %+r e colestaza'
Dilatatie e /,I#
- /$, /olangio 4M*
#epatita cronica %,':
C icterul sclero-tegumentar
"+$, "8$ crescute
>>$, P" crescute
- marAeri virali %-'
ilatatie /,P, canal Dirsung

Pancreatita 0ocala ce0alica:
C amilaze, lipaze crescute
- 3cho, /$
$ratament
+ona naso-gastrica
4epausul alimentar.
+uportiv:
antispastice 7 *o spa, sco!util
antiemetice 7 Metocloprami
antialgice - Pia0en
+anostatin %octeotri '
inhi!itor e rec #2-"rnetin
/le(an
anti!iotice- /e0ort %aspectul ecogra0ic e hirops'
/a gluconic
per0uzii: +E, 4inger,glucoza 10I
/hirurgical:
Interventii cu intentie e raicalitate:
4ol : e(cizia larga a segmentului pancreatic purtator al tumorii si a statiilor locoregionale lim0atice.
F!iectivul
oncologic : e(tirparea tumorii si a!senta reciivelor) metastazelor la 2 ani upa instituirea tratamentului cu intentie e
raicalitate
0unctional : complicatiile
Preoperator: aministrarea parenteralJ e vitamina ;
Postoperator: chimioterapia si raioterapia %e(amen histopatologic'
Interventii cu viza paleativa
Drena5e !iliare
Intern %cateter in /,I# ilatate'
3(tern %anastomoze !ilio-igestive'
3noscopia interventionala
3noprotezare %stent-uri'
3choenoscopie 7 neuroliza e ple( celiac 7 com!aterea urerilor
Imagistica interventionala
Drena5 !iliar intern)e(tern
/himioterapia
2E=)2E=-"ri-Mito)2E=-+trepto-mito
4aioterapia
Imunoterapia %"c monoclonali'
$erapia meicamentoasa tintita %erlotini!'
#ormonoterapia
FperaKiile paliative amelioreazJ viaKa !olnavului, ar tumora LMi continuJ evoluKia, supravieKuirile postoperatorii variin Lntre 6
Mi 1& luni.
Duoenopancreatectomia ce0alica % Dhipple '
+cop: Inepartarea 0ormatiunii tumorale e la nivelul capului
pancreasului si re0acerea continuitatii tu!ului igestive.
Durata meie 2-7 ore
Important risc hemoragic %vascularizatia locala'
$ehnica
Incizie
transversal arcuata supraom!ilicala
meiana supra si su! om!ilicala larga
$impi operatori
H uoenopancreatectomia ce0alica
H inepartarea ganglionilor peripancreatici
H antrectomia
H anastomoza termino 7terminala gastro5e5unala
H coleoco5e5uno anastomoza
H pancreaso5e5uno anastomoza


Ingri5ire postoperatorie
asigurarea necesarului energetic si hiric
re0acerea echili!rului hiroelectrolitic
monitorizarea 0unctiilor vitale
repaus igestiv total 2-7 zile.
anti!iotic, anticoagulant, antisecretor, antiemetic si analgezic.
/omplicatii postoperatorii :
Imeiate si precoce generale
H Decompensari cariovasculare si hepatice
H In0ectii urinare si respiratorii
H $rom!em!olism
H #emoragii igestive e stress
/omplicatii postrans0uzionale
H Ischemii acute peri0erice
/omplicatii locale-viscerale
H #emoragie
H /oleperitoneu
H Eistula pancreatica
H >astropareza
H Peritonita
H Fcluzie
/omplicatii locale parietale
#ematomul
In0ectia plagii
3visceratie

/omplicatii tarive
+inrom e mala!sortie
scaere ponerala
eventratii
cicatrici vicioase
ocluzii
"tituinea terapeutica aleasa a 0ost montarea unui stent %34/P'
Pregatirea pretinterventionala :
repaus igestiv 6 ore
anti!iotic
$ratamentul postinterventional:
anti!iotic
monitorizare
/omplicatiile posi!ile:
pancreatita
angiocolita
colecistita
lezarea intestinala
migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia.
Metoa paleativa, nu curativa NNNN
Hocluzii intestinale
He(pansiunea procesului tumoral la nivelul caii !iliare
Hreaparitiei o!structiei la nivelul caii !iliare principale si a canalului Dirsung
Prognostic
Prognosticul in0aust e semnalat e rata glo!alO a mortalitOtii, e peste &0I Ln primul an e la iagnostic
Mai mult e <0I in pacientii cu /P local avansat au o sperantO e viatO e : - 6 luni
+upravietuirea meie postrezectie se situeazO Lntre 12 si 1& luni
Particularitatile cazului
H$a!loul clinic
H"tipia in ceea ce priveste icterul mecanic:
!rusc instalat
0ara prurit %in spusele pacientei'
nu respecta triaa BID"8 %icter neureros, scaere ponerala, urere'
H "!senta semnelor impregnarii neoplazice