Sunteți pe pagina 1din 12

PROCEDURA DE INFORMARE SI CONSIMTAMANT A PACIENTULUI

1. SCOP
Prezenta procedura descrie modalitatile de informare a pacientilor si apartinatorilor acestora,
asupra drepturilor ce le au in calitate de pacient si asigurat, obligatiilor ce le revin ca pacient al
acestui spital, precum si asupra serviciilor medicale oferite, tratamentului aplicat si a oricarei
interventii directe sau indirecte a personalului angajat.
2. DOMENIUL DE APLICARE
Prezenta procedura este utilizata de conducerea spitalului in vederea informarii pacientului
in conformitate cu legislatia in vigoare pentru respectarea drepturilor acestora.
3. DOCUMENTE DE REFERINTA
Legea nr.46/2003, privind drepturile pacientului
ontractul adru si !ormele de aplicare in cadrul asigurarilor sociale de sanatate, anual
Legea sanatatii nr."#/2006, $itlul %&&, 'pitalul
(rdinul )' nr."*2/20+0, pentru aprobarea 'tandardelor de acreditare
4. DEFINITII SI ABREVIERI
Definiii
&nformarea pacientului consta in obligativitatea personalului medical desemnat sau abilitat de a da
toate informatiile medicale pacientului internat si/sau apartinatorilor acestuia despre toate actiunile
ce vor fi intreprinsa in unitatea sanitara si despre rezultatele acestora.
Cine efectue! inf"#$#e %cientu&ui'

&nformarea pacientului este un drept recunoscul legislativ si trebuie efectuata de catre personal
medical specializat ori de cate ori acest lucru este posibil ,situatia in care pacientul este constient
sau are in preajma sa apartinatori care pot intelege informatia, ajuta in procesul de consimtire dar
numai atunci cand pacientul agreeaza participarea acestora si, in unele cazuri ii delega sa ia decizii
in locul lui-.
.rgenta medicala nu scuteste medicul de informarea pacientului asupra starii sale de sanatate si a
procedurilor ce urmeaza a fi aplicate pentru ameliorarea acuzelor de natura medicala. /tat timp cat
pacientul poate comunica si este constient si apt de a lua o decizie, informarea este necesar sa fie
realizata. 0efuzul unui pacient de participare la un act terapeutic trebuie respectat, dar in cazul in
care aceasta nu reprezinta cel mai bun interes al sau, el isi asuma, in scris, responsabilitatea deciziei
sale.
Legea drepturilor pacientului ,legea nr. 46 din 2+ ianuarie 2003-, la capitolul &&, prevede dreptul
pacientului de a primi informatii cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul de
a le utiliza, la identitatea si statutul profesional al furnizorilor serviciilor de sanatate, la restrictiile si
regulile impuse de spitalizarea intr1un centru medical. Pacientul are, de asemenea, dreptul de a
beneficia de informatii cu privire la starea lui de sanatate, la interventiile medicale care ar ajuta la
restabilirea sau imbunatatirea starii sale de sanatate si de a fi sau nu informat asupra afectiunii pe
care o prezinta, daca dezvaluirea i1ar putea produce suferinta. Pacientul poate indica daca doreste ca
o alta persoana sa primeasca informatii in numele sau.
Cu$ (i cn) inf"#$$ %cientu&'
+
D#e%tu& & inf"#$#e (u%# (i(tentei $e)ic&e*
au dreptul de a fi informati asupra serviciilor si metodelor terapeutice de care au nevoie
si de posibilitatile spitalului de a le oferi2
au dreptul la adresabilititate libera la asistenta medicala, conform prevederilor legale2
pacientii au dreptul de a cunoaste identitatea, statutul profesional si calificarea celor care
asigura servicii de sanatate2
pacientii au dreptul de a fi informati asupra facilitatilor de care dispune spitalul pentru
asistenta personala, siguranta si confortul sau2
3reptul de acces la informatiile de natura medicala legate de persoana lor prin
intermediul persoanelor din ec4ipa medicala si al biletului de e5ternare6
dreptul de a fi informati in legatura cu starea sanatatii lor, cu procedurile terapeutice
propuse, cu diagnosticul si prognoza afectiunii 2
informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr1o maniera adecvata capacitatii lui de
intelegere2 in cazul cetatenilor straini, acestia au dreptul de a primi informatii intr1o
limba oficiala, sau prin intermediul unui traducator daca nu cunosc o limba oficiala2
au dreptul de a e5prima liber opiniile cu privire la ingrijirile acordate in spital2
+. DESCRIEREA ACTIVITATII
'pitalul dispune si aplica politici si proceduri de informare a pacientilor si apartinatorilor, in
conformitate cu legislatia in vigoare.
/ceasta procedura cuprinde urmatoarele activitati6
I. &nformare asupra spitalului in ansamblu, serviciilor oferite, sectiilor si compartimentelor,
laboratoarelor, organizarii si conducerii unitatii, prin inmanarea ,P&intu&ui- de
prezentare a spitalului in momentul consultatiei in ambulatoriu sau internarii in spital
,/ne5a +-.
II. &nformare asupra drepturilor pacientului, drepturilor si obligatiilor personei asigurate si a
0egulamentului intern in ceea ce priveste pacientul internat in unitate ,/ne5a 2-. Pentru
aceasta spitalul a afisat la vedere in toate saloanele si cabinetele medicale, o Li(t cu
)#e%tu#i&e (i ".&i/tii&e %cientu&ui inte#nt.
III. Fi( )e c"n(i$t$nt 0 acest document este prezentat pacientului la internare, acesta
fiind rugat sa citeasca si sa1si dea consimtamantul informat asupra interventiilor care se
vor desfasura in cursul internarii. Pacientul trebuie sa isi dea acordul asupra efectuarii
interventiilor medicale, iar personalul medical este obligat sa e5plice consecintele
refuzului sau opririi actelor medicale. ,/ne5a 3-
IV. Fi( )e c"n(i$t$nt inf"#$t (u%# %#"ce)u#i&"# in1!i1e
V. Fi( )e c"n(i$t$nt %ent#u $in"#i
VI. Fi( )e c"n(i$t$nt %ent#u (tu)iu c&inic
VII. Fi( )e c"n(i$t$nt %ent#u %#tint"#i 1 in cazul pacientulor minori
VIII. Fi( )e c"n(i$t$nt & #e%#e!entntu&ui &e/& 1 pentru situatii in care pacientul nu
are discernamant
I2. C3e(ti"n#u& )e "%inie 0 acest document este inmanat pacientului in momentul
internarii, fiind rugat sa1si spuna opinia asupra perioadei in care a fost tratat in spital in
momentul e5ternarii. 4estionarul nu este nominal si nu este obligatoriu. ,/ne5a 4-
2. Bi&etu& )e in1"i#e 0 in situatia in care pacientul va solicita un bilet de invoire, acesta va
fi aprobat de medicul curant si medicul sef de sectie, se va completa documentatia
necesara si pacineutl va fi condus pana la persoana care va avea responsabilitate asupra
lui pana in momentul revenirii la spital. ,/ne5a #-
2I. &nformarea al pacientilor despre prelucrarea datelor lor cu caracter personal
Pcientii (unt inf"#$ti4 cu %#i1i#e &*
a- identitatea operatorului / asistentului care introduce datele2
2
b- scopul 7n care se face prelucrarea datelor 8 comunicarea catre institutiile abilitate in
vederea informarii asupra cazurilor de boala dar si pentru obtinerea rambursarii c4eltuielilor
efectuate in cazul respectiv2
c- informatii suplimentare, precum6 destinatarii sau categoriile de destinatari ai datelor2 dac9
furnizarea tuturor datelor cerute este obligatorie si consecintele refuzului de a le furniza2 e5istenta
drepturilor de acces, de interventie asupra datelor si de opozitie, precum si conditiile 7n care pot fi
e5ercitate2
d- orice alte informatii a c9ror furnizare este impus9 prin dispozitie a autoritatii de
supraveg4ere, tin:nd seama de specificul prelucr9rii.
&n vederea aplicarii acestei proceduri, directorul medical al spitalului 1 in(t#ui (e$e(t#i&
personalul medical asupra atributiilor. ;iecare instruire se va consemna intr1un proces
verbal.
/ceste atributii sunt consemnate in fisa postului a personalului responsabil6
)edicul curant are obligatia de a infirma pacientul despre diagnostic, prognosti,
investigatii si tratamentul aplicat2 de asemnea este obligat sa prezinte alternative la
solicitare si recomandari specifice2
)edicul curant cu aprobarea sefului de sectie va acorda la solicitarea pacientului ,in
caz ca aceasta este posibila si afectiunea permite- o invoire pe perioada solciitata.
/sistentul medical de la camera de internare are obligatia de a inmana P&inu&
(%it&u&ui in momentul internarii, atat pacientului cat si apartinatorilor.
/sistenta sefa de sectie va preda apartinatorului pacientul invoit si medicatia
necesara pe perioada invoirii.
/sistentul sef din sectie este obligat sa obtina consimtamantul informat al
pacientului si sa inmaneze C3e(ti"n#u& )e "%inie, pe care il va prelua la e5ternarea
pacientului.
/sistenta curanta a pacientului are obligatia de a prezenta drepturile si obligatiilor
pacientului.
5. RESPONSABILI DE PRELUCRAREA PERSONALULUI
3irectorul medical
)edicul sef de sectie
/sistentii sefi de sectie
6. INRE7ISTRARI4 ANE2E
'e va inregistra intr1un registru special fiecare intalnire de instruire colectiva sau
individuale de catre persoana care o e5ecuta, pentru probleme de drepturi ale
pacientului
ANE2E
/ne5a + 8 L&'$/ . 30<P$.0&L< '& (=L&>/$&&L< P/&<!$.L.&
/ne5a 2 1 ;(0).L/0 3< (!'&)?@)A!$ B! %<3<0</
$0/$/)<!$.L.&/(P<0/?&<& 8 (!'&)?@)A!$ &!;(0)/$
/ne5a 3 8 C<'$&(!/0 3< (P&!&<
/ne5a 4 8 )odel de =ilet de invoire
/ne5a #1 PL&/!$ 3< &!;(0)/0<
3
Ane9 1
DREPTURILE PACIENTULUI
:n c"nf"#$itte cu Le/e n#.45 0 2;;34
%#i1in) )#e%tu#i&"# %cientu&ui
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate
Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care
trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor e5istente la
procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor
medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic.
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i1ar cauza suferinta.
Pacientul are dreptul de a cere in mod e5pres sa nu fie informat si de a alege o alta
persoana care sa fie informata in locul sau.
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la e5ternare, un rezumat scris al
investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumandu1si, in
scris, raspunderea pentru decizia sa2 consecintele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie
e5plicate pacientului.
onsimtamantul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea, folosirea
tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, in vederea stabilirii diagnosticului sau a
tratamentului cu care acesta este de acord.
onsimtamantul pacientului este obligatoriu in cazul participarii sale in invatamantul
medical clinic si la cercetarea stiintifica.
3reptul la confidentialitate
Pacientul are acces la datele medicale personale.
3reptul femeii la viata prevaleaza in cazul in care sarcina reprezinta un factor de risc
major si imediat pentru viata mamei.
Pacientul are dreptul la informatii, educatie si servicii necesare dezvoltarii unei vieti
se5uale normale si sanatatii reproducerii, fara nici o discriminare.
3reptul femeii de a 4otari daca sa aiba sau nu copii este garantat, cu e5ceptia cazului
in care sarcina reprezinta un factor de risc major si imediat pentru viata mamei.
Pacientul, prin serviciile de sanatate, are dreptul sa aleaga cele mai sigure metode
privind sanatatea reproducerii.
(rice pacient are dreptul la metode de planificare familiala eficiente si lipsite de
riscuri.
3repturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale
&n cazul in care furnizorii sunt obligati sa recurga la selectarea pacientilor pentru
anumite tipuri de tratament care sunt disponibile in numar limitat, selectarea se face numai pe baza
criteriilor medicale. 'e e5cepteaza de la prevederile legale cazurile de urgenta aparute in situatii
e5treme.
Pacientul are dreptul la ingrijiri terminale pentru a putea muri in demnitate.
4
Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual,
material si de sfaturi pe tot parcursul ingrijirilor medicale. La solicitarea pacientului, in masura
posibilitatilor, mediul de ingrijire si tratament va fi creat cat mai aproape de cel familial.
Pacientul internat are dreptul si la servicii medicale acordate de catre un medic
acreditat din afara spitalului.
Pacientul poate oferi angajatilor sau unitatii unde a fost ingrijit plati suplimentare sau
donatii, cu respectarea legii.
Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de
sanatate sau pana la vindecare.
Pacientul are dreptul sa beneficieze de asistenta medicala de urgenta, de asistenta
stomatologica de urgenta si de servicii farmaceutice, in program continuu.
OBLI7ATIILE PACIENTULUI
sa acorde incredere deplina in tratamentul si ingrijirile recomandate
sa se comporte civilizat si politicos cu personalul medical
sa respecte regulile de igiena personala zilnica
sa1si e5prime acordul cerut de personalul medical in situatiile prevazute prin legislatie
sa prticipe la vindecarea lor prin respectarea recomandarilor medicale si tratamentului si sa
respecte riguros ordininea interioara a unitatii2
sa nu pretinda e5amane de laborator sau radiologice pe care medicul nu le considera
necesare.
sa accepte regimul alimtar recomandat de medic, c4iar daca difera de manc9rurile cu care
este obisnuit in familie
sa nu depoziteze alimente decat in locurile permise ,frigider-
sa stea in spital atat timp cat este necesar, sa nu insiste sa ramana mai mult decat trebuie, iar
daca doreste e5ternarea inainte de recomandarea medicului, aceasta se va face pe proprie
raspundere si sub semnatura
sa nu consulte dosarul sau medical pentru a evita neintelegerea unor temeni si sa solicite
informatii doar personalului calificat
fumatul este strict interzis, in caz contrar bolnavii vor fi e5ternati
sa pastreze curatenia in saloane, integritatea ec4ipamentuilui, curatenia in grupurile sanitare
si sa nu degradeze instalatiile, sa nu arunce pansamente, vata si alte obiecte sau resturi
alimentare.
sa umble in tinuta vestimentara ingrijita, decenta, cand iese pe coridoare sau afara in curtea
spitalului
sa respecte circuitele spitalului sis a nu circule prin locurile interzise pacientilor in vederea
protectiei proprii impotriva unor agenti patogeni sau no5e
sa nu provoace neintelegeri sau altercatii cu personalul medical sau alti pacienti
in situatia in care e5ista nemultumiri, pacientul poate sa faca reclamatie scrisa sau se poate adresa
medicului sef de sectie sau conducerii spitalului
#
Ane9 2
FORMULAR DE CONSIM<=M>NT LA INTERNARE
:N VEDEREA TRATAMENTULUI ?OPERA<IEI
'ubsemnatul DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD domiciliat
7nDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDlegitimat cu =.&/.&. seriaDDDDnr.DDDDDDDDavand
CNP 6
7n calitate de6
+.pacient internat 7n secEia DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
2.reprezentant legal al copilului DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD7n v:rst9 deDDDDDDDDani
3.aparEin9tor ,soE, soEie, frate, sor9, fiu 1 7n cazul 7n care pacientul este 7n incapacitatea de a decide-
al pacientuluiDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDinternat 7n secEia
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDconsimt s9 urmez operaEia/tratamentul urm9tor
+
6
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
!atura Fi scopul, beneficiile Fi riscurile efectuarii/neefectu9rii acestei operaEii/tratament,
precum Fi a celorlalte operaEiuni terapeutice, mi1au fost e5plicate pe 7nEelesul meu de c9tre domnul
3r. DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.
)i s1au prezentat riscurile asociate precum Fi riscurile imprevizibile ,inclusiv riscul oric:t
de mic de deces- consecinEele pe care le presupune tratamentul/intervenEia, c:t Fi riscurile pe care le
impun investigaEiile speciale ce fac parte din operaEia/tratamentul pe care urmeaz9 s9 7l efectuez.
3eclar c9 sunt conFtient de aceste riscuri Fi le accept, 7ntruc:t scopul
intervenEiei/tratamentului este spre binele meu.
a urmare, 7nEeleg necesitatea acestei operaEii/tratament pe care doresc s9 7l efectuez Fi
recunosc ca nu mi se poate da o garanEie sau asigurare 7n ceea ce priveFte rezultatul final.
Bn cazul 7n care 7n timpul intervenEiei terapeutice apar situaEii Fi condiEii neprev9zute, care
impun proceduri suplimentare faE9 de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de c9tre mine
,inclusiv transfuzia-, accept ca medicul desemnat s9 acEioneze 7n baza preg9tirii sale profesionale 7n
consecinE9 doar dac9 aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale Fi nu numai 7n
interesul meu personal Fi 7nspre binele meu, de la acest accept face e5cepEie
2
6
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

Bn scopul realiz9rii operaEiei, consimt de asemenea la administrarea anesteziei ce mi1a fost
indicat9 ,general9/alt tip-
3
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD. 0iscurile actului anestezic mi1au
fost e5plicate cu ocazia consult9rii mele de c9tre 3r. DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.
Bn consecinE9 Fi 7n condiEiile precizate, 7mi dau liber Fi 7n cunoFtinE9 de cauz9,
consimE9m:ntul la operaEia/tratamentul prezentat.
ertific c9 am citit, am 7nEeles Fi accept pe deplin cele de mai sus Fi ca urmare le semnez.
Se$n@tu# %cientu&ui?#e%#e!entntu&ui &e/&
4
DDDDDDDDDDDDDziua DDDDlunaDDDanulDDDDDDD
'ubsemnatul, in calitate de martor, DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDconfirm c9 prezentul formular de
consimE9m:nt a fost completat 7n prezenEa mea Fi semnat de pacient f9r9 ca asupra lui s9 se fi
e5ercitat vreo constr:ngere.
Se$n@tu# $#t"#u&ui DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDziua DDDDDlunaDDDDDDDanulDDDDDDDDD
6
CONSIM<=M>NT INFORMAT
MANEVRA ? PROCEDURA INVAAIVA
/m 7nEeles beneficiile Fi riscurile investigaEiei/procedurii ,...............................- invazive ce
urmeaz9 s9 mi se fac9 Fi (unt )e c"#)?nu (unt )e c"#) cu efectuarea acesteia.
3e asemenea 7n cazul apariEiei 7n timpul procedurii a unei complicaEii ce necesit9 intervenEie
c4irurgical9 de urgenE9, (unt )e c"#)?nu (unt )e c"#) ca aceasta s9 se efectueze 7n conformitate
cu decizia medicului curant.
!ume............................................... 3ata ..........................................
Prenume .........................................
+
Pacientul va scrie clar operaEia/tratamentul pe care 7nEelege s9 o efectueze Fi pe care accept9
pentru a nu e5ista reclamaEii ulterioare bazate pe confuzie, de e5emplu va nota 6 GamputaEia
membrului inferior sub nivelul genunc4iuluiH colectomie dreapt9, /!, etc.
2
<5emplu6 e5tirparea unui organ, indicaEia de a nu mai resuscita 7n cazul stopului
cardiorespirator,etc.
3
'e specific9 obligatoriu ce tip de anestezie se va aplica.
4
.'e vor nota datele de identitate ale acestuia,gradul de rudenie, precum Fi datele
7mputernicirii de reprezentare 7n cazul tutorilor.
*
8 Optionale -
CONSIM<=M>NT REPREAENTANT LE7AL
PENTRU PACIENT FARA DISCERANMANT
Pcientu&IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...,
CNP pacient6
Su.(e$niiIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...,
CNP 6
CNP 6
,se completeaz9 !P1urile p9rinEilor sau aparEin9torilor-
3omiciliaEi 7n strIIIIII., nr. I, bl. I, sc. I, et. I.., ap. II, sector.I.., localitatea.
IIIIIIIII., judeEul.IIIIIIII., telefonIIIIII., 7n calitate de
reprezentant legal al pacientului aflat in ,stare comatoasa / politraumatizat / afectiuni psi4ice majore
etc.- ............................................................., diagnosticat cu ......
II................................................................................internat in sectia ....................................
sunt de acord s9 urmeze tratamentul cu ...........................................................................................
/m fost informaEi asupra importanEei, efectelor Fi consecinEelor administr9rii acestei terapii
cu produse biologice / interventiei c4irurgicale / investigatiei invazive etc.
!e declar9m de acord cu instituirea acestui tratament precum Fi a tuturor e5amenelor clinice
Fi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.
!e declar9m de acord s9 urmeze instrucEiunile medicului curant, s9 r9spundem la 7ntreb9ri Fi
s9 semnal9m 7n timp util orice manifestare clinic9 survenit9 pe parcursul terapiei.
Me)icu& (%eci&i(t c#e #ec"$n)t t#t$entu&*
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
.nitatea sanitar9 unde se desf9Foar9 monitorizarea tratamentului
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
3ata 'emn9tura pacientului / p9rinEilor sau aparEin9torilor
J
8 Optionale -
CONSIM<=M>NT PENTRU PACIENT MINOR
C"%i&u&IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...,
CNP copil6
Su.(e$niiIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII...,
CNP 6
CNP 6
,se completeaz9 !P1urile p9rinEilor sau aparEin9torilor-
3omiciliaEi 7n strIIIIII., nr. I, bl. I, sc. I, et. I.., ap. II, sector.I.., localitatea.
IIIIIIIII., judeEul.IIIIIIII., telefonIIIIII.,
7n calitate de reprezentant legal al copilului ..........................................................................,
diagnosticat cu ......II.........................................................................
sunt de acord s9 urmeze tratamentul cu ...........................................................................................
/m fost informaEi asupra importanEei, efectelor Fi consecinEelor administr9rii acestei terapii
cu produse biologice.
!e declar9m de acord cu instituirea acestui tratament precum Fi a tuturor e5amenelor clinice
Fi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.
!e declar9m de acord s9 urmeze instrucEiunile medicului curant, s9 r9spundem la 7ntreb9ri Fi
s9 semnal9m 7n timp util orice manifestare clinic9 survenit9 pe parcursul terapiei.
Me)icu& (%eci&i(t c#e #ec"$n)t t#t$entu&*
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
.nitatea sanitar9 unde se desf9Foar9 monitorizarea tratamentului
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
3ata 'emn9tura pacientului / p9rinEilor sau aparEin9torilor
"
Ane9 3
CBESTIONAR DE OPINIE
Sti$t@ )"$n@ ?)"$n4
Bn vederea aprecierii 7ngrijirilor medicale pe care le1aEi primit 7n 'pitalul
de ................................ Fi a creFterii calit9Eii acestora, v9 rug9m s9 aveEi amabilitatea de a r9spunde
7ntreb9rilor din c4estionarul de mai jos Fi de a returna documentul la asistenta sefa a sectiei.
09spundeEi la 7ntreb9ri bif:nd varianta care descrie cel mai bine situaEia dvs.
!u trebuie s9 v9 semnaEi, acest c4estionar este anonim.
09spunsurile dvs. sunt importante pentru noiK
1. 1 b9rbat 1 femeie
2. VC#(t )1(. *DDDDDDani
3. Me)iu& )e %#"1enient*
1 .rban 1 0ural
4. :n ce (ecie i f"(t inte#nt * DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

+. L inte#n#e4 i f"(t En("it %e (ecie )e*
1 personal sanitar 1 aparEin9tori ,membri de familie, prieteni,vecini-
1 aEi mers singur
5. Ati f"(t inf"#$t (u%# )#e%tu#i&"# )u$ne1"(t# c %cient (i u f"(t #e(%ectte
ce(te '
1 da 1 nu
6. Ati f"(t inf"#$t (u%# )i/n"(ticu&ui4 t#t$entu&ui (i #e/i$u&ui %#e(c#i( )e $e)ic '
1 da 1 nu
F. V@ #u/@$ (@ c"#)i c&ificti1e %ent#u u#$@t"#e&e (e#1icii*
C!#e 1 nesatisf9c9tor 1 bine 1 foarte bine
Cu#@enie 1 nesatisf9c9tor 1 bine 1 foarte bine
A&i$entie 1 nesatisf9c9tor 1 bine 1 foarte bine
G. Atitu)ine %e#("n&u&ui )e & C$e# )e inte#n#e*
1 nesatisf9c9tor 1bine 1 foarte bine
1;. Ti$%u& c"#)t )e $e)icu& cu#nt %ent#u c"n(u&ti )u$ne1"(t#@ *
1 nesatisf9c9tor 1 bine 1 foarte bine
11. C&itte En/#iHi#i&"# $e)ic&e c"#)te )e *
Me)icu& cu#nt 1nesatisf9c9tor 1 bine 1 foarte bine
A(i(tente&e $e)ic&e 1 nesatisf9c9tor 1 bine 1 foarte bine
Infi#$ie#e 1 nesatisf9c9tor 1bine 1 foarte bine
12. L e9%&"#@#i&e functi"n&e i f"(t En("it )e*
1 personal sanitar 1 aparEin9tori ,membri de familie, prieteni,vecini-
1 aEi mers singur
+0
13. Ai f"(t in(t#uit (u%# $")u&ui En c#e # fi t#e.uit (@ %#i$ii $e)ic$ente&e
%e c&e "#&@ It.&ete4 %(ti&eJ '
1 da, 7ntotdeauna 1 da, uneori 1 nu, niciodat9
14. A)$ini(t##e $e)ic$ente&"# %e c&e "#&@ (8 f@cut (u. (u%#1e/3e#e (i(tentei *
1 da, 7ntotdeauna 1 da, uneori 1 nu,niciodat9
1+. Ai %#i$it $e)ic$ente&e %ent#u 1 !i )e t#t$ent*
1 toate o dat9 1 7mp9rEite 7n prize

15. Me)ic$ente&e )$ini(t#te En (%it&*
1 v1au fost administrate doar de spital
1 v1au fost cump9rate de familie
1 ambele variante
14. :n c!u& En c#e $e)ic$ente&e 18u f"(t cu$%@#te )e f$i&ie4 c#e f"(t %#"ce)u# '
1 pe reEet9 simpl9 eliberat9 de medicul de spital
1 pe reEeta eliberat9 de medicul de familie/specialist la recomandarea medicului din spital
1+.Ai f"(t $u&u$it )e En/#iHi#i&e c"#)te*
Bn timpul zilei 1 da 1 nu
Bn timpul nopEii 1 da 1 nu
':mb9ta, duminica Fi s9rb9torile legale 1 da 1 nu
15. I$%#e(i )1(. /ene#&@ *
1 nemulEumit 1 mulEumit 1 foarte mulEumit
16. Dc@ # fi nece(# (@ 1@ #einte#ni4 i "%t %ent#u ce&Ki (%it& '
1 7n mod cert da 1 probabil c9 da 1 7n mod categoric nu
O.(e#1ii Ki (u/e(tii #efe#it"#e & (%ecte&e %"!iti1e Ki?(u ne/ti1e &e En/#iHi#i&"# $e)ic&e
)in ti$%u& (%it&i!@#ii *

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
V@ $u&u$i$ %ent#u c"&."##eL
Ane9 4
++
MODEL BILET DE INVOIRE
3ata DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
PROCES VERBAL DE
PREDARE PRIMIRE
'ubsemnatul DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD, reprezentant al 'pitalului
de ................................., in calitate de apartinator temporar si DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD, in calitate
de primitor, am procedat la predarea, respectiv primirea lui6
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDiternat cu ;( nr.DDDDDDDDDDDDDDDD, care va fi
invoit pe data de DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD, intre oreleDDDDDDDDDDDDDDDDD .
=olnavul va fi ridicat si adus personal la poarta spitalului de catre primitor. Pe durata
invoirii, primitorul internului isi asuma raspunderea privind integritatea sa fizica si morala.
APARTINATOR PRIMITOR
DDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDD
+2