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Diapositiva 2: Lo primero que hay que saber es que la ventilación alveolar permite reponer
los niveles de O2 que se consumen en los tejidos y eliminar el CO2 que se produce por el
metabolismo celular. Eso permite mantener niveles adecuados de presión de O2 y de CO2
en la sangre. Los valores son en realidad rangos que dependen, entre otras cosas, de la edad
y también del lugar geográfico. En general a orillas del mar las personas alcanzan una
presión arterial de O2 mayor que en las altas montañas, y se acepta que la presión de O2
debe ser superior a 60 mmHg en al sangre y CO2 debe ser menores a 50 mmHg. Si tenemos
presiones bajo 60 mmHg estamos hablando ya de hipoxemia y cuando tenemos presiones
de CO2 superiores a 50 mmHg de hipercapnia. Entonces la ventilación es un proceso
bastante importante para mantener este equilibrio en un nivel adecuado.
Por lo tanto hay una relación inversa entre CO2 y ventilación. Cuando la ventilación
aumenta la PaCO2 disminuye y viceversa, por lo tanto siempre la hipoventilación va a
cursar con un aumento de la PaCO2, lo que genera una hipercapnia.
Diapositiva 8: Cuando existe hipoventilación hay que buscar la causa y de esa forma sacar
al paciente del estado de hipoxemia. Las causas pueden ser múltiples por porque la
ventilación es una proceso que está mediado por diversos sistemas.
Lo primero es que hay que pensar en el SNC, los pacientes anestesiado hipoventilan, los
pacientes con barbitúricos, con fármacos que tengan un efecto depresor del SNC pueden
provocar la hipoventilación. Esto especialmente en las intoxicaciones con fines suicidas que
antiguamente se daban mucho con barbitúricos que se recetaban como hipnóticos, como
tranquilizantes y una forma de autoeliminarse era ingiriendo grandes cantidades de
barbitúricos en donde había hipoventilación y la persona finalmente moría por la
hipoxemia.
Enfermedades del bulbo, enfermedades de la médula espinal, por ejemplo la poliomielitis,
enfermedades de los nervios que afectan a la musculatura respiratoria (Guillain-Barré), la
miastenia y de la unión neuromuscular, enfermedades de la musculatura respiratoria,
deformidades de la caja torácica y una gran cantidad de lesiones posibles y obstrucciones
de la vía aérea, por ejemplo la aspiración de un cuerpo extraño va a bloquear la vía aérea y
va a causar hipoxemia. Entonces hay que buscar la causa de esto ya sea con la historia o
con exámenes.
Diapositiva 15: Entonces las situaciones de los trastornos son las que están graficadas acá
(en la diapo). Tenemos un extremo en el cual la perfusión (está tapada la arteria) desaparece
y la ventilación permanece, eso se llama aumento del espacio muerto. La ventilación está
presente y la perfusión es igual a 0, entonces esa es una relación matemáticamente infinita.
En el otro extremo está conservada la perfusión, pero no hay ventilación. Eso se llama
cortocircuito. La ventilación va a ser igual a 0 y al relación matemática va a ser igual a 0.
Relación V/Q = 0 se llama cortocircuito o aumento de la admisión venosa. Ejemplo: el
edema pulmonar y bronconeumonias en el cual el alveolo está tapado de exudado
inflamatorio y el aire no entra.
Al medio está lo normal y tenemos trastornos que producen desequilibrios en los cuales
predomina la perfusión y desequilibrios en los cuales predomina la ventilación. Así que los
dos extremos son por un lado embolia pulmonar y por otro lado la neumonía, estos son los
extremos y hay situaciones que son intermedias.
Diapositiva 16: Relación V/Q normal significa sangre capilar que pasa por los alvéolos y
los alvéolos ventilan normalmente, y otro evento también importante es la difusión. La
difusión es el paso de los gases entre los alvéolos al capilar y también se puede ver alterado
este otro término.
Diapositiva 17: El primer caso es el aumento del espacio muerto. Se grafica como lo ven
acá (en al diapo) acá tienen la sangre en la arteria pulmonar, la sangre está azul porque tiene
poco oxígeno. En los alvéolos normales la sangre se oxigena y los alvéolos que están
ventilados pero no prefundidos, esta sangre sencillamente no llega, no hay paso de sangre.
Esto se ve entonces en al embolia pulmonar, pero también en algunas enfermedades que
producen fibrosis del intersticio donde hay perdidas de vasos sanguíneos, también cuando
hay vasoconstricción a nivel pulmonar pasa un efecto parecido en donde pasa menos
sangre. En el enfisema también puede pasar esto de destrucción de algunos vasos
sanguíneos.
La hipoxemia en estos casos es algo que no siempre está presente, o sea, a veces los
alvéolos sanos pueden compensar de tal manera que la hipoxemia no aparece de regla. Por
lo tanto un paciente que uno sospeche una embolia pulmonar y que tenga gas en sangre
normales no significa que no la tenga porque la hipoxia no siempre está presente en la
embolia pulmonar.
Diapositiva 18: Imagen de arriba: esta es una embolia pulmonar. En la embolia pulmonar
podemos ver un embolo trombotico que generalmente proviene de la extremidad inferior,
trombo venoso, de la vena poplítea o femoral y se desprende un trozo, viaja por la
circulación y llega a las cavidades del corazón y pasa a la arteria pulmonar.
Imagen de abajo: Acá tenemos otro, una arteria pulmonar abierta y se ve un trombo
bastante grande. Los trombos grandes como ese son mortales y bastante rápidos. Es muy
difícil que el paciente sobreviva si tiene uno. Hay por supuesto trombos que son mas
pequeños de vasos más distales. Los trombos de los vasos más distales de la vena poplítea
son trombos más pequeños, y esos van a provocar trastornos pero no van a producir esta
muerte que a veces es casi instantánea.
Diapositiva 20: Por ejemplo, acá tenemos un bronquio con gran cantidad de secreción en el
lumen. Estos son bronquios de un asmático, entonces hay un engrosamiento de la pared,
hay inflamación, hay infiltrado inflamatorio y en el lumen secreción abundante.
Esta secreción abundante hace el efecto de obstrucción de la vía aérea, y por lo tanto va a
disminuir la ventilación, no completamente, pero disminuye.
Diapositiva 21: Lo mismo va a pasar en los fumadores con la bronquitis, acá tenemos una
bronquitis crónica, hay una hipertrofia de las células mucosas, las células secretoras del
mucus. Entonces esta hipersecreción de mucus tiene un efecto de disminuir la vía aérea.
Diapositiva 22: Como estos trastornos no suelen ser tan generalizados sino que a veces son
locales, van a haber zonas que hiperventilan y éstas van a compensar el trastorno. Cuando
el daño es muy extenso, cuando ustedes tienen gran parte del pulmón con una obstrucción
de la vía aérea, como en una obstrucción bronquial, no va a haber compensación y va a
aparecer entonces la hipoxemia y la hipercapnia. Eso ocurre si el área de disminución de la
relación V/Q es muy grande.
Diapositiva 24: Hay causas anatómicas de cortocircuito, hay un cortocircuito normal que
son las venas bronquiales, pero hay relaciones que son patológicas, por ejemplo, unas
personas tienen deformidades en el corazón, de los cuales hay fístulas arteriovenosas y
pulmonares y comunicaciones intracardiacas, estos defectos anatómicos hacen que pase
mayor cantidad de sangre venosa al lado izquierdo. Estas son bastante raras. Lo más
habitual es la ocupación alveolar o edema alveolar con líquido, que puede ser edema
pulmonar o que puede ser un exudado inflamatorio, por ejemplo, la neumonía o la
bronconeumonia., también la TBC que va a ocupar entonces los alvéolos. El distress
espiratorio en el adulto también es una forma de cortocircuito.
Lo otro también es el colapso alveolar, la atelectasia. La atelectasia es el colapso de lso
alvéolos: el alveolo colapsa y produce el efecto de cortocircuito, de sangre que pasa, pero
que no realiza el intercambio gaseoso.
Diapositiva 27: Y aquí tenemos edema pulmonar. El alveolo está lleno de líquido y esto
suele causar una hipoxia bastante más intensa. Edema pulmonar suele aparecer en pacientes
que han tenido infarto o han tenido insuficiencia cardiaca. Esto puede causar hipoxemia
bastante severa.
Diapositiva 29: Entonces las consecuencias del cortocircuito son la hipoxemia. La unidad
respiratoria ocupada queda excluida de la circulación y la PO2 en el capilar permanece sin
variación, la sangre que entra sale igual. Las zonas sanas van a hiperventilar, pero no
alcanza a compensar por lo que la hipoxemia permanece y la administración de O2 100%
produce una mejora escasa en los valores de PaO2, lo cual sirve como diagnostico. Si
ustedes administran O2 al 100% y ustedes ven que no hay mayor diferencia con el estado
inicial significa que puede haber un cortocircuito.
Si ustedes toman la radiografía de tórax van a ver que los pulmones van a presentar
imágenes donde están ocupados por líquido o por neumonía, son imágenes bien
características. También la infiltración pulmonar es bien característica cuando hay
neumonía o edema, así que es un diagnostico relativamente rápido.
Diapositiva 31: Acá tenemos una enfermedad intersticial, esta es una neumonitis
intersticial. Se ve el alveolo y el exudado intraalveolar y la zona intersticial está muy
engrosada, ustedes ven gran cantidad de neutrófilos y de células plasmáticas. La difusión se
hace más difícil. Se puede observar un capilar que está un poco lejos del alveolo.
Trascrito por:
Jaime Hernández
2009