Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
1. Generalitati
Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de
multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de
LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de paralizie,dupa
!AT" se considera a fi mai degraba e#presia unor modalitati anormale de
postura si miscare,decat o lipsa de functionare a unei acticitati
neuromusculare.TA$DIE%,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale
acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce creeaza alte
posibilitati de recuperare si de reintegrare sociala,a introdus termenul de infirmitate
motorie cerebrala,.In literature germana a aparut termenul de tulburare a miscarii
de origine cerebrala.
Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si
reprezinta o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,survenind in cursul
dezvoltarii sale normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere.
Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra
intelectului,e#presiei caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate
paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de&
Deficit intelectual '()
Deficit vizual *+,-+)
Deficit auditiv .,//)
Deficit de vorbire 0(,'()
Deficit de sensibilitate sau perceptie -(,-+)
*
1tari convulsive .() din cazuri la copii mici si apro#imativ 0() din 2emi,
si tetra plegii.
Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative& disfunctii
respiratorii,tulburari de ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de
deglutitie,dificultati de mictiune si defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc
in .() din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari
cutanate sau osoase.
De asemenea s,a intodus si termenul de sec2ele ale encefalopatiilor infantile,avand
in vedere tabloul clinic prezent.
3recventa I45 este de *,+ pana la 0 la mia de copii nascuti vii.
Principalele forme de manifestare ale 2andicapului motor pot fi sc2ematizate astfel&
*. 1pasticitatea piramidala,e#agerarea refle#elor de intindere,provocand o
dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la
intindere.1e manifesta totalitatea corpului6dipareaza si diplagia
spastica7,numai la membrele inferioare6parapareza sau paraplegia
spastica7,sau la o 8umatate de corp62emipareaza sau 2emiplegia
spastica7.1pasticitatea reprezinta apro#imativ '+,'9) din I45.
/. Dis:inezia,sindrom e#trapiramidal manifestat in forme variate&
coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta *0) din I45.
.. Ata#ia,sindrom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordonare,precizie si
postura.Aceasta reprezinta 0,') din I45.
SCOP,OBIECTIVE,IMPORTANTA LUCRARII
Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la
literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa
/
urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta
ec2ilibrul,ortostatismul si mersul.
Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si
tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice,:inetice prin care se
face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale
ec2ilibrului,ortostatismului si mersului.
1copul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea
miscarilor necesare,mersul inclusiv, in conditii cat mai bune,mai eficace.
.
II. UN!AMENTAREA STIINTIICA A
LUCRARII
1. !ATE ANATOMO"I#IOLOGICE
MOTILITATEA VOLUNTARA
1.SCOARTA MOTORIE CEREBRALA
4otilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de
comple#,diri8at de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a -,a a lui rodmann,se afla cea
mai importanta regiune motorie,denumita aria motorie primara.E#citarea sa este
urmata de contractii ale musc2ilor corespunzatori,in timp ce e#cizia scoartei motorii
duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai
acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile
elementare automate.Aria a -,a cuprinde celulele piramidale etz care contribuie la
formarea cailor piramidale.
Aria a 0,a a lui rodman,apropiata ca structura si functii de aria a -,a,nu contine
cellule etz.E#citarea ariei 0 produce miscari globale,in timp ce e#cizia sa este
urmata de dificultati in e#ecutarea unor miscari comple#e.E#citarea ariei a 9,a
produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa.
4ai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie
suplimentara,localizata in apropierea reprezentarii motorii a membrelor
inferioare.E#citarea sa declanseaza mai mult contractii tonice decat miscari fazice.!
alta zona este aria motorie secundara,situate la baza circumvolutiilor pre si post
centrale.E#citarea ar in2iba functiile motorii,insa in patologia umana importanta nu
-
este semnificativa.3iecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a
corpului,de aceea leziunile localizate intre corte# si decusatia piramidala determina o
2emiplegie incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie
determina semne clinice de aceeasi parte.
$.NEURONUL MOTOR CENTRAL
;euronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in
scoarta cerebrala,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea
piramidala,coboara pana la maduva spinarii.5lasic,se admite ca fascicolul sau calea
piramidala pleaca din celulele etz,situate in aria -,insa in realitate,din aceste celule
pleaca doar .,-) din fibrele piramidale.%rmarind originea fascicolului piramidal,se
apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de .*) in aria -,/<) in aria 0 si -()
in ariile .,*,/,+,si ' ale scoartei parietale.1e pare insa ca ar e#ista in componenta
fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala.
3ibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei - asigura inervatia
motorie pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mi8locie
sunt responsabile motor de membrul superior.3ibrele formate in partea inferioara
sunt corespunzatoare operculului rolandic si dau nastere nervilor cranieni motori.De
la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale spinale coboara sub forma
unui evantai spre capsula interna,formatiune apatinand centrului oval,situate intre
t2alamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din / brate
unite intr,un genunc2i.5alea piramidala coboara din bratul posterior al capsulei
interne,fibrlele destinate inervatiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele
pentru membrele superioare anterior.La nivelul genunc2iului capsulei interne,trec
fibrele fascicolului cortico,nuclear sau geniculat.
5alea cortico,spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole
datorita prezentei nucleilor pontini.In bulb,calea piramidala se imparte in fascicolul
piramidal direct si cel incrucisat,ultimul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da
+
nastere decusatiei piramidale.3ascicolul geniculat,in partea superioara a trunc2ilui
cerebral,se divide intr,un contigent de fibre situate in partea interna a fascicolului
piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni
=,=II,I>,>,>I,>II.%n al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel
descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo,motori si ramurii medulare a
nervului spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile capului pe trunc2i.
In maduva spinarii,fascicolul piramidal direct coboara prin cordoanele
anterioare,iar fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.5ele / fascicole
ale cailor piramidale se termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele
anterioare.
%.NEURONUL MOTOR PERIERIC
Este reprezentat de cellule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si
nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaza
radacinile anterioare motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la
nivelul musc2ilor se face prin intermediul placii neuro,musculare.
TONUSUL MUSCULAR
Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a
musc2ilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat
prin reflle#ul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale
aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.3usul neuro,muscular este dispus paralel
cu fibrele musculare striate.el este format din 9,*( fibre musculare prevazute cu
formatiuni sensitive anulo,spirale in inflorescenta.5alea aferenta este reprezentata
de fibrele din grupa *,care pleaca de la terminatia anulo,spirala si fac sinapsa direct
cu motoneuronii alfa din cornul anterior.?Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la
terminatia in inflorescenta prin fibrele din grupa a /,a si se termina intr,un neuron
0
din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron
intercalar@ sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.
5alea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se
termina in fibrele musculare e#trafusale.
4entinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii
refle#e determinata in principal de variatia intinderii pasive a musc2ilor striate,care
e#cita terminatiile anulo,spirale si in inflorescenta.Prin descarcarea acestora se
activeaza permanent moto,neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor
faciliteaza cresterea tonusului muscular.
Pe langa acest mec2anism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte
elemente printre care bucla gamma.este vorba de celulele gamma din coarnele
anterioare ale maduvei care sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin
fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele
aferente.%n mecanism de feed,bac: este realizat prin colateralele celulelor alfa care
se termina in raport cu celulele $ens2aA.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa
asupra carora au o actiune in2ibitorie.
$efle#ul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent
al unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care
e#ercita in general o actiune facilitatoare.1istemul e#trapiramidal are un rol dublu,de
facilitare si in2ibare.
Prezentarea refle#ului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata
comple#itatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni
variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care
in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular.
RELE&ELE
Prin actul refle# se intelege o reactie de raspuns6motorize,secretorie sau vasculara7 la
un e#citant.Arcul refle# este format din minimum / neuroni,unul senzitiv si unul
motor.Pentru refle#ele care se inc2ed in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv
'
se afla in ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari
motorii din coarnele anterioare ale maduvei.Pentru refle#ele care au centrul in
trunc2iul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in gangionii din care se formeaza
nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de origine a
nervilor cranieni din trunc2iul cerebral.%nele arcuri refle#e sunt mai putin
comple#e,in sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti
neuroni.
Dupa I.P.Pavlov,refle#ele se impart in / grupe mari&
a7 refle#ele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul refle# cu
centrul situate in eta8ele inferioare ale sistemului nervos central,
b7 $efel#ele conditionate formate in cursul vietii,avand un c2aracter
temporar.La formarea lor participa scoarta cerebrala,
Dintre refle#ele neconditionate trebuie subliniata importanta refle#elor
miotatice,a caror cunoastere structurala si functionala se impune.$efle#ele miotatice
sunt declansate de intinderea musc2ilor ce reactioneaza printr,o contractie
prompta,de aceea refle#ele miotatice sunt cunoscute si sub numele de refle#e de
intindere.Este suficienta o intindere de /(,.( microni pentru a obtine o contractie
musculara.E#citantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare
fazica de tipul refle#ului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul refle#ului de
postura.E#citantul aplicat asupra musc2iului sau tendonului sau provoaca o e#tensie
ce stimuleaza fusul neuromuscular.
BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI
MERSUL NORMAL
1tatiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au
constituit primele elemente evolutioniste care au
diferentiat omul de antropoida.Desi e#ista si alte
9
primate capabile sa se ridice in doua labe,ca sa nu mai vorbim de unele
mamifere6ursul sau c2iar rozatoare7, statiunea bipeda a omului este postura
reprezentativa care aduce si modificari morfologice importante.
In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele - colturi ale
patrlaterului de spri8in, la om, pentru a mentine proiectia centrului de gravitatie cat
mai inauntrul poligonului de spri8in,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai
mare economie de mi8loace energetice, au fost necesare unele modificari
anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care tinde sa incorporeze centrul de
greutate al pozitiei normale ortostatice in corpul vertebrei a /,a lombare, descarcand
efortul musculaturii lombare.
Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul peronier lateral
preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor
inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor
gravitationale.aza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere,trapezul,
format din marginile e#terioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie
e#terna de *+ grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor
posterior.
Poza
5u cat baza de sustinete este mai mare,prin departarea piciorelor de e#emplu,
cu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste
<
ung2i se micsoreaza, ca in ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a
ortostatismului este mai mare.
!rtostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de&
,morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru spri8inul capului
femoral au furca bimaleolara pentru glezna,
,ine#tensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a
genunc2iului, care, atat timp cat este integra opreste formarea unui genu
recurvatum,sau ligamentul ilio,femural al lui ertin, care limiteaza 2ipere#tensia
soldului.
!rtostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor
musc2i.5ontractia statica,tonusul muscular,este rezultatul refle#elor
posturale.4usculatura cea mai importanta care intra in actiune pentru mentinerea
ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o stabilizare pasiva.
In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentru blocarea
fle#iei soldului, cvadricepsul pentru a bloca fle#ia genunc2iului, iar la glezna
tricepsul sural pentru a impiedica o eventuala cadere in fata a corpului.
4ecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e ec2ilibrului in aceasta
pozitie si de corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt comple#e,
foarte ingenioase si cu posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva e#emple&
,Tonusul muscular al gambierului anterior,cel mai important fle#or al gleznei,
poate fi suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior
si odata cu el si centrul de greutate, trecand astfel sarcin acestui musc2i pe seama
tricepsului sural.
,Pentru ec2ilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inc2io,gambierii
pentru a impiedica fle#ia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacro,
iliaca,musc2ii abdominali.Pozitia corecta a capului este asigurata de contractarea
statica a musculaturii cefei si a sternocleidomastoidienilor.
In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de
o parte pe umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste
*(
si vor fi necesare contractii dinamice care sa impiedice corpul sa,si piarda
ec2ilibrul.Individul se va apleca in acest caz de partea opusa celei care poarta
greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel efortul
muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In
afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor musc2i asupra carora vom
reveni in paragraful urmator, trebuie sa mai semnalam anumite atitudini vicioase sau
diformitati datorita carora organismul trebuie sa,si mareasca efortul, sa recurga la
anumite modificari de statica sau c2iar sa,i fie imposibila mentinerea ortostatismului.
In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi
cinematice inc2ise, in consecinta,ele sunt parg2ii de gradul I si se supun legilor
lanturilor cinematice inc2ise.
SPRI'INUL PE UN SINGUR PICIOR (uni )au *ono+odal,
;e vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza
foarte importanta in mers, anume in momentul de sc2imbare a pasului.in lipsa
posibilitatii de a mentine aceasta postura,c2iar pentru o durata scurta de timp,
bolnavul va fi obligat sa apeleze la mi8loace au#iliare de spri8in&car8e canadiene sau
bastoane.
In aceasta postura suprafata de spri8in se reduce la nivelul planei piciorului de
spri8in.4entinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului
mi8lociu si al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in
afara6abductia coapsei7, pentru a apropia centrul de greutate de a#a de spri8in.
Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel de spri8in incat proiectia centrului de
gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si caliciul piciorului de spri8in.
In plus el este un puternic stabilizator al soldului. 3esierul mi8lociu , pe de alta parte
B este un stabilizator lateral al soldului,dar mai ales mentine bazinul la
orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg.
**
Pentru aceasta, conform legilor parg2iilor de gradul I, fsierul mi8lociu trebuie
sa dezvolte o forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va e#ercita
in acest caz o forta de /-( :g, in loc de 0( :g, daca aceasta este greutatea
individului.
In mentinerea adductiei coapsei de spri8in vor intra in 8oc si puternicii musc2i
adductori ai coapsei, genunc2iul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea
trebuie sa se aseze in valg, cu stergerea boltii plantare.
Dupa P.$abisc2ong si C.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mi8ociu se oate
calcula dupa formula&
6P,p7 D 3 E a
in care&
, P D greutatea corpului
, p D greutatea membrului inferior pendulant
, 3 D forta stabilizatoare a fesierului mi8lociu
, a D distanta dintre insertia 3 si punctul A
4entinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de spri8in&
, sa aiba o buna aliniere a segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele
passive de spri8inF
, sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionaleF
5vadricepsul poate fi uneori suplinit prin mi8loace pe care le vom descrie la locul
cuvenit. Pozitia poate fi mentinuta si cu un fesier mi8lociu deficitar, daca e#ista
musculature abdominala si toraco B pelvina integra de partea opusa piciorului de
spri8in6semnul Duc2enne direct7.
MERSUL
4ersul este o deprindere motrica de mare comple#itate, care se dezvolta la
om, dupa anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa
*/
filogenica respectand dezvoltarea ontogenetica. 1unt autori care vad si fazele de
reptatie 2omolaterala6amfibii7 si 2eterolaterala 6reptile7 B Temple 3a@, Doman, etc.
%nii copii se tarasc la inceput sau merg de,a buselea, pentru a dobandi diverse
obiecte, sau pentru a,si satisface curiozitatea. 5ei mai multi copii, insa, nu trec prin
aceste faze si se ridica direct in picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au
organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste acte.
5opilul c2iar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si c2iar sa
paseasca peste obstacole. Daca este mentinut de sub a#ile in pozitie verticala pe un
plan dur apar aceste refle#e primitive& mersul automat si pasirea peste obstacole. La
copilul normal, aceste refle#e se sterg si dispar pana la sase saptamani.
4ersul propriu,zis se dezvolta mai tarziu, catre *-,*+ luni si el are la baza
ac2izitionarea unei game foarte largi de refle#e, reactii, informatii si e#periente.
Dintre acestea sunt esentiale& capacitatea reactiilor de ec2ilibru in sezand si refle#ul
de aparare& G pregatirea pentru saritura G. La inceput copilul merge cu picioarele in
abductie, pentru a,si mari baza de spri8in, leganandu,se. Acest mers a fost asemanat
antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de spri8in,dupa care merge singur,
uneori cu genunc2ii tepeni, mai mult alearga decat merge. 4ersul normal asemanator
cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de mari de la un
caz la altul.
Dezvoltarea mersului se face sub dependenta refle#elor posturale,devenind o miscare
automata. 5onstientizarea acestor miscari comple#e se face ori de cate ori individual
este pus sa reactioneze in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul.
Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine&
, forta de propulsie 637, care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului
de greutate al corpului si
, elemente care se opun acestei forte, respectiv &
,gravitatia 6H7, reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le poarta
si
, rezistenta aerului 6A7
*.
Acestor forte li se adauga viteza de deplasare 6v7, data de forta musculara, care
trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. 1e mai adaug aderenta
solului,stiindu,se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr,un teren
neted 6patina8ul si s:ateting,ul fiind e#emple e#treme7, decat intr,un teren accidentat,
eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.
Tot o conditie e#trema este si gradul de inclinare al planului.
Pe de alta parte e#ista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate
fortei de deplasare, cum este inertia 6I7, care poate fi statica, ca vantul care bate din
spate.
5ele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o
rezultanta6$7. aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de
propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face.
1a definim mi intai cateva notiuni necesare&
Pa)ul reprezinta diferenta care separa doua momente de spri8in ale aceluiasi picior
pe sol, in mers.
Pa)ul du-lu este 6dupa 4are@7 distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in
timpul mersului.
Lun.i*ea +a)ului este distanta dintre cele doua calciie in timpul spri8inului
dublu6(,'( B (,9( m 7.
Lati*ea +a)ului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers
reprezentata prin proiectia planului sagital medial 6+,0 cm7.
Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr,o unitate de timp 6normal '(,9( pe
minut7.
Vite/a *er)ului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp 6in medie - :m pe
ora7.
Mer)ul nor*al urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie
dreapta.
0ineto.ra*ele *er)ului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii
ale corpului.
*-
In plan vertical oscilatiile sunt ma#ime in momentul cand pasul posterior paraseste
solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari
diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei
de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de spri8in
unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunc2iului inainte si inapoi.
5orpul se apleaca inainte in faza anterioara spri8inului unilateral. E#ista indivizi care
merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care e#ista
posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar 6mersul de parada7.
In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei a#e
verticale de - grade de fiecare parte si o miscare in 8urul unui a# antero,posterior de
+ grade.
Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si
colaoratorii, dupa DucroIuet.
1. Pri*ul )+ri1in du-lu (cca. %23 din ti*+,
Este socotit Timpul ( al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta
faza departarea dintre cele doua picioare este ma#ima.
4embrul inferior drept e#ecuta spri8inul anterior, cu rol de receptie franare
B Piciorul este la un ung2i drept fata de gamba si la cca. .( grade fata de
sol.
B Henunc2iul se gasese in e#tensie aproape totala
B 5oapsa este flectata la circa .( grade
B azinul este oblic in plan transversal, 2emibazinul drept avand o pozitie
anterioara fata de cel stang.
4embrul inferior stang e#ecuta spri8inul posterior. 5alcaiul s,a ridicat de la sol.
Piciorul se spri8ina numai cu varful si face cu a#ul gambei un ung2i de cca. '+ grade,
dupa lungimea pasului.
, genunc2iul se afla usor flectat
, coapsa se gaseste in 2ipere#tensie 6fesierul mare7 la *+ grade
*+
Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un ung2i de <(
grade cu gamba la un ung2i de *(( B *+( grade.
, gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia
, fle#ia coapsei incepe sa diminueze.
=erticalizarea membrului inferior drept.
4embrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,ung2iul sau cu
gamba redevenind <( grade.
, genunc2iul se e#tinde, ca si soldul.
4embrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se
mai spri8ina decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful
2alucelui, care va realizea propulsia intregului membru.
=arful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul spri8inului dublu, membrul
inferior stang isi incepe faza oscilanta.
$. Pri*ul )+ri1in unilateral
Acesta este un timp unipodal, de spri8in pentru membrul inferior drept si un
timp de oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea
cca. .+).
Trecerea inainte spre verticala. $ederesare partiala a genunc2iului de spri8in.
Me*-rul in4erior dre+t (de )+ri1in7 se spri8ina pe toata planta picioruluiJ
, gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior,gambaF
, genunc2iul incepe sa se e#tinda, insa nu totalF
, coapsa continua sa se e#tindaF
Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, e#ecuta semipasul posterior. Intregul membrul
inferior se scurteaza prin tripla fle#ie.
, piciorul se aseaza la un ung2i drept fata de gambaF
*0
, genunc2iul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala fle#ia nu depasete
'( gradeF
, coapsa se flecteaza si eaF
Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de
greutate trece prin articulatia gleznei piciorului de spri8in. 4embrul oscilant
depaseste membrul inferior de spri8in si devine anterior.
Me*-rul in4erior dre+t se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului
de pe bolta e#tern ape bolta interna, cu un ungi de 9+ grade cu gamba.
, genunc2ii si soldul sunt usor flectate.
Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, se afla in tripla fle#ie& usoara fele#ie
dorsala a piciorului, cca. 0( grade la genunc2i, cca. .+ grade la nivelul
soldului.mi8lociu
, bazinul se afla la orizontala 6prin actiunea fesierului7.
1emipasul anterior. $ularea piciorului de spri8in.
Me*-rul in4erior dre+t (de )+ri1in, ruleaza piciorul dde la usoara e#tensie
la fle#ie.
, greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele
metatarsienelor I si IIF
, prin avansare, gamba inc2ide ungiul anterior cu piciorul
, genunc2iul se e#tinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului
de pe sol
, soldul se e#tinde in momentul trecerii pe verticala.
Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, e#ecuta semipasul interior. Piciorul este
usor flectat dorsal.
, genunc2iul se e#tinde rapidF
, soldul ramane flectatF
Decolarea calcaiului de spri8in. 1arsitul spri8inului unilateral6reprezinta cca. *( grade
din ciclul pasului dublu7.
*'
Me*-rul in4erior dre+t(de )+ri1in,.calcaiul se decoleaza progresiv de la sol,
inc2izand ungiul anterior al piciorului cu gamba
, genunc2iul se flecteazaF
, soldul devine 2ipere#tinsF
Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, va atinge solul cu piciorul la ung2i drept
fata de gamba, cu calcaiul in usoara supinatie 6varus7. Henunc2iul se afla in e#tensie.
, coapsa este felctata la .(,.+ gradeF
%. Al doilea )+ri1in du-lu (123 din ciclu +a)ului du-lu,
Me*-rul in4erior dre+t, devenind posterior, va fi membrul inferior de spri8in
posterior si de elan.
, Articulatia tibio,tarsiana se e#tinde lent, in forta 6*+ grade fle#ie plantara7.
, E#tensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba ma#imum de eficacitate in
progresiune sin nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunc2iul sa v fie usor flectat.
, 5u cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de e#tensia
gleznei 6actiunea tricepsului sural7 devine ascensionala.
, 5oapsa se afla in 2ipere#tensie.
Me*-rul in4erior )tan., devine anterior, e#ecuta spri8inul de receptie,franare,
despre care am vorbit la inceput.
5. Al doilea )+ri1in unilateral.
Me*-rul in4erior dre+t devine oscilant si din posterior, devine anterior.
Me*-rul in4erior )tan. este membrul inferior de spri8in si in acesta faza, din
anteriordevine posterior.
, 2emibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.
SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII
Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor
musc2i in statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare.
*9
3esierii, in special fesierul mare sunt e#tensorii soldului. Ei se contracta puternic in
momentul in care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii
corpului,pana in momentul cand pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu
intervin accidente ale terenului, sau in care corpul nu poarta greutati mai mari, se
spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a acestor musc2i.
3esierul mi8lociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in
special in momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant.
Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de spri8in cat si in faza
pendulanta.
5vadricepsul, pe de,o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta
parte se opune fle#iei genunc2iului in faza de atac si in spri8inul pe un singur picior.
In mentinerea stabilitatii genunc2iului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata,
care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat.
Isc2iogambierii sunt fle#ori ai genunc2iului la inceputul fazei pendulante B
semipasul posterior B dar intervin si in e#tensia coapsei pe bazin odata cu
musculature fesiera.
Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa
suplineasca musculature fesiera paralizata.
Tricepsul sural e#tinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata
perioada de spri8in, cu e#ceptia momentului in care pasul devine posterior.
Hambierul anterior, e#tensorul propriu al 2alucelui si e#tensorul comun al
degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. 5ontactie lor creste
cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de spri8in,
e#ecutand 8ocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca
atacul solului sa se faca cu glezna la ung2i drept.
4usc2ii peronieri sustin bolta plantara in faza de spri8in si asigura trecerea
greutatii de pe marginea e#terna a piciorului pe marginea sa interna. ;u sunt
negli8abile functiile musculaturii plantare si a pediosului.
*<
In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite B ca in mersul e parada B sau
cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si
inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora.
Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara
aplecare in fata a trunc2iului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin
proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de spri8in.
5alitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor
paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mi8loace
a8utatoare a car8elor a#ilare sau canadiene.
Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti
musc2i decat numai aceeia ai membrelor inferioare. !rganismul cauta sa realizeze
aceasta miscare cu minimum de efort. 5entrul de greutate urmeaza o traiectorie
aproape rectilinie usor 2elicoidala, subliniind economia de mi8loace folosita.
!rice paralizie, c2iar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura 8ocurile
articulare, centrul de greutate se deplaseaza e#agerat, ducand implicit la un consum
mai mare de energie.
In mers, musc2ii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de
contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare
mai degraba decat de cele de actiune directa, motorii. Astfel sunt necesare mai ales
contractii izotonice e#centrice, mult mai economicoase decat cele izotonice
concentrice.
4ersul are foarte mari variatii individuale,in functie de &
ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transportat,particularitati morfologice 6in care
trebuie incluse si cele patologice7,felul incaltamintei. Pozitia trunc2iului este diferita
si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ & leganarea,gradul de
rotatie al pelvisului6la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara7,pozitia
capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in e#aminarea mersului. 1a ne gandim
de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata sc2ema rularii
/(
piciorului in mers nu mai este aplicabilaF cu atat mai mult cand este vorba de
diformitati sau deficiente, intre care si sec2elele paraliziei infantile.
In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. 5lement
aciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,
c2iar daca unele dintre acestea par e#agerate&
*. poate merge fara spri8in au#iliar6car8e, bastoane7 cu o paralizie totatKla a unui
membru inferior cu e#ceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin
partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau
suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior
/. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin
paralizia celor / mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia
marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta
.. este nevoie de / bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele
parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr,o miscare de
torsiune a trunc2iului si trebuie sa ia spri8in alternativ pe fiecare baston
-. se poate merge cu / car8e B avand membrele superioare sanatoase B c2iar si in
cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a
musc2ilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea
musculaturii soldului de aceeiasi parte.
Tot 5lement aciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a
membrelor superioare de buna calitate, cel putin fle#orii degetelor, tricepsul bra2ial
si adductorii bratului sunt indispensabili. 5ar8ele a#ilare necesita o buna pre2ensiune.
.ETAPELE !E#VOLT6RII NEUROMOTORII ALE COPILULUI NORMAL
Dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului normal nu se realizeaz ntr-o secven
liniar de etape separate, multe activiti importante se dezvolt
concomitent suprapunndu-se. Cu toate acestea se poate stabili o
anumit secven de dezvoltare, care oricum nu este aa de schematic
cum este descris n cri.
/*
Pe msur ce nainteaz n vrst copilul dezvolt un control postural progresiv
contra gravitaiei, care i gsete epresie ntr-o serie de scheme motorii
strns corelate ntre ele.
!n primele sptmni de via motricitatea nou-nscutului la termen va resimi
in"luena micrilor genetic programate #$%P& din cursul vieii
intrauterine. Copilul va menine o postur de tripl "leie simetric,
motricitatea "iind caracterizat prin 'stabilitate( att n prono ct i n
supino, variind doar cu ocazia prnzurilor prin intervenie etern. )ou-
nscutul menine un somn prelungit uor ntrerupt de "aze de veghe
activ.
*a nivelul membrelor in"erioare #$+& motricitatea este condiionat de locomoia
i de propulsia "etal evideniat n poziie ridicat, dar i n alte poziii
re"eritoare la propulsie. ,ceast prim "az de dezvoltare a nou-
nscutului la termen este dominat de in"luena simetriei "leorii, de
micrile genetic programate care condiioneaz o situaie de 'stabilitate
n "leie( cu organizarea consecutiv a controlului autonom, a ritmului
somn-veghe i autismului primar "iziologic pe plan a"ectiv-relaional.
- lun
.istemul nervos central este mai organizat dect la natere.
%esell rezum progresele copilului ast"el/ 'respiraia sa este mai pro"und i
regulat, deglutiia mai e"icient, nu mai regurgiteaz "recvent, tresare
mai puin, utilizeaz iptul i alte mi0loace pentru a-i eprima
dorinele(.
Comportamentul re"le
!n poziie supino pstrez postura de "leie care se reduce treptat la nivelul $+,
ridic gambele pn la 1-2 cm.
3e"leul tonic cervical #34C& este puternic i de asemenea re"leul $oro.
*a unii copii re"leul tonic cervical simetric #34C.& este constant, la alii apare
ocazional.
De la aceast vrst poate s apar re"leul de redresare labirintic #33*&, care
permite copilului s ridice capul i s-l menin n poziie normal n
spaiu.
!n poziie prono copilul este mai simetric ca n supino, totui "leia marcat pe
care o avea anterior n aceast poziie se reduce.
//
*a proba de traciune nu eist control antigravitaie, coloana vertebral prezint
ci"oz total chiar dac uneori reuete s etind capul.
!n poziie ridicat motricitatea este condiionat de locomoia i propulsia "etal.
5 luni
6presia "eei este schimbat, sugarul este atent, zmbete cu sensibilitate, ncepe
s vocalizeze 7 vocalele cele mai "recvente sunt 'a(, 'i(, 'e( produse de
micri ocazionale ale limbii i palatului moale, dup ce a primit prnzul.
8chii sunt mobili, poate privi ctre zone luminoase distante negli0nd stimulii
vecini.
Comportamentul re"le este predominant9 re"leele de redresare ale gtului
#33%& i re"leul $oro sunt puternice. 33* este acum prezent i permite
copilului s ridice capul din poziie prono dar nu i din poziie supino.
1 luni
.chema "leie - adducie a membrelor din primele luni se trans"orm n "leie-
abducie.
!n poziie supino capul este aliniat pe linia median, membrele superioare #$.&
sunt cu coatele "lectate, ine minile strnse n pumn ocazional9 ncepe
s-i priveasc minile, ceea ce constituie un pas important pentru
coordonarea ochi-mn, ntoarce capul dup obiecte, le "ieaz i le
urmrete n toate direciile. ,re o micare n bloc a oldului,
genunchiului i articulaiei tibio-tarsiane care se "lecteaz sau se etinde
n mod simultan.
!n poziie prono se spri0in pe antebrae cu pumnii strni9 ridic capul i l rotete
de ambele pri, apoi l readuce pe linia median. )u este n msur s
trans"ere greutatea pe o parte pentru a elibera un $. n scopul
manipulrii i eplorrii tactile. $+ sunt n semi"leie i micarea de
pedala0 este mai puin activ ca n poziia supino.
*a 1 luni prezint o diminuare a plnsului i o cretere a vocalizrii. Copilul
ncepe a mica limba, buzele i mandibula i n unele cazuri ncepe a
"olosi serii repetate de sunete, de eemplu 'gagaga( cnd se simte
satis"cut.
Comportamentul re"le
/.
*a acest vrst, eist tendina de a introduce alimente solide, ceea ce este greit
pentru c sistemul neuromuscular nu este nc matur9 schemele de
proiecie a limbii i de nchidere a buzelor sunt nc net dominante
inter"ernd cu deglutiia normal. Ca rezultat a introducerii alimentelor
solide va persista deglutiia in"antil cu repercusiuni asupra limba0ului.
Capacitatea de aliniere i disaliniere a capului cu toracele este "uncia motorie
principal a acestei "aze de dezvoltare care garanteaz maturarea
cognitiv principal, adic eplorarea vizual a mediului.
Din punct de vedere a"ectiv-relaional capacitatea de eplorare liber cu ochii este
un prim element al dezvoltrii progresive a autonomiei i deci a
individualizrii copilului.
2 luni
*a 2 luni copilul devine mai perceptiv i mai epresiv9 este n msur s-i duc
minile n apropierea obrazului, s le priveasc, prinde obiectele care i
sunt plasate n mn, le duce la gur.
*a aceast vrst apare coordonarea ochi-mn-gur, eperienele se lrgesc,
vrsta de 2 luni reprezent o etap important din punct de vedere
mental.
Capul se gsete pe linia median avnd posibilitatea mai bun de a privi n 0ur,
"ieaz un obiect n micare, rde spontan.
*a 2 luni copilul se pregtete pentru a se alimenta deschiznd gura cnd vede
biberonul9 suge cu putere ns poate inhiba re"leele de suciune i de
mucare9 re"leul de regurgitare este prezent i persist pn la
instalarea masticaiei.
,devrata lalalizare constituit dintr-un ir de silabe sau sunete repetate,
reprezint o etap important n dezvoltarea limba0ului.
Comportamentul re"le
33* se accentueaz9 copilul i ridic capul i trunchiul spri0inindu-se pe palme,
planul "eei "ormnd un unghi de :;; cu patul. 33% este mai intens,
copilul este capabil s se rostogoleasc din poziie supino pe ambele
"lancuri. ,pare re"leul *andau.
Comportamentul postural este simetric i coincide cu dispariia 34C,.
/-
<uncia motorie principal n aceast "az este reprezentat de controlul
trunchiului n poziie prono, care se asociaz capacitii de deschidere a
minilor pentru apucare i control vizual.
Pe plan a"ectiv-relaional creterea abilitii motorii i cognitive permite o mai
bun cunoatere a mediului. Capacitatea de apucare i manipulare a
obiectelor introduce un element nou de autonomie, n a"ara eplorrii
vizuale a mediului i al controlului autonom.
= luni
*a = luni copilul este aproape pregtit pentru a sta n poziie eznd "r spri0in.
!n poziie prono ridic capul cu spri0in pe braele etinse.
Din poziia n patru labe se poate aeza pe genunchi9 se trte pe burt.
.e dezvolt micrile simetrice controlate, lovete biberonul cu mna, duce
obiectele n gur. *a aceast vrst se poate ncepe alimentaia solid
care va implica limba i mandibula, cu in"luen asupra limba0ului care
se dezvolt.
*a = luni lalalizarea este mai ampl, eist un ton de conversaie, ceea ce permite
copilului s controleze muchii conectai cu mecanismul limba0ului.
Comportamentul re"le
33% este prezent i puternic ca i 33*.
> luni
*a aceast vrst se produce o modi"icare a schemelor globale primitive/ pstrez
poziia eznd cu toracele drept i micarea capului n toate direciile,
olduri "lectate i genunchi etini, n timp ce anterior cdea nainte n
"leie complet sau ndrt etinznd tot corpul.
*a > luni apare reacia de etensie protectoare a $. care coincide cu abilitatea
copilului de a sta n poziie eznd spri0inindu-se pe $. etinse.
!n poziie prono ridic capul i toracele cu spri0in pe ambele brae i mini, apuc
obiectele cu o mn n timp ce cu cealalt se spri0in.
!n poziie supino ridic capul, ridic gambele n etensie, se 0oac cu picioarele,
i duce piciorul n gur, poate s se roteasc n poziie prono.
/+
*a manevra de traciune n poziie eznd ridic $+ ndeprtndu-le de pat cu
oldurile "lectate i genunchii etini, n timp ce anterior ridica $+ cu
oldurile i genunchii "lectai utiliznd o schem de "leie total i
"acilitnd "leia capului contra gravitaiei.
*a acest vrst copilul "ace primele tentative de meninere a poziiei ridicate
datorit maturrii controlului toracelui i unei baze de spri0in care se
lrgete progresiv.
*a > luni "ace prehensiune palmo-cubital, trans"er obiectele dintr-o mn n
alta.
<uncia motorie principal a acestei etape const n achiziia poziiei eznde i
ctigarea de"initiv a stabilitii cu mobilitate n prono i supino.
Din punct de vedere cognitiv i a"ectiv-relaional se consolideaz achiziiile "azei
precedente.
?-@ luni
*a vrsta de ?-@ luni reaciile de redresare #33& ale capului i trunchiului
organizeaz etensia complet a capului i toracelui. 3eacia de etensie
protectoare a $. permite spri0in stabil, reaciile de echilibru #36&
garanteaz mobilitate cu stabilitate nu numai n poziie supino sau prono,
dar i n poziie eznd.
!n poziie supino postura este simetric, gambele sunt n etensie sau semi-
etensie. Deoarece 33 sunt puternice nu tolereaz mult timp aceast
poziie, se rotete n prono de unde va a0unge n poziie n patru labe sau
se ridic n poziie eznd.
!n poziie prono a atins acum etensia complet a capului i toracelui i, de
asemenea, $+ sunt etinse total i n abducie. .e spri0in pe minile
deschise meninnd coatele etinse i trans"er liber greutatea de pe o
parte pe alta pentru manipulare. 3euete s se aeze n patru labe i s
menin aceast poziie, dar nu este nc posibil deplasarea.
.t n poziie eznd cu siguran "r a necesita utilizarea $. pentru spri0in i
reuete #ctre @ luni& a manipula i a orienta greutatea cu siguran #36
n poziie eznd&.
!ncepnd de la ? luni copilul i 'elibereaz( gambele care ncep a intra n
activitate i se pregtesc pentru "uncia lor speci"ic. !i duce picioarele n
gur realiznd procesul de coordonare ochi Apicior Amn Agur.
/0
!n poziie ridicat copilul lrgete baza de spri0in datorit unei abducii su"iciente
a coapselor, "iind n msur s-i susin greutatea autonom dac se
a0ut de un spri0in anterior cu $. #@ luni&. .t pentru scurt timp n
ortostatism, apoi i "lecteaz $+ #astazie, abazie&.
*a ? luni prehensiunea se realizeaz cu mna n semi-pronaie i pens radio-
palmar. ,git un clopoel, lovete obiectul de mas, l eamineaz cu
degetele.
*a aceast vrst apar primele semne de masticaie, "olosete cu precizie mai bun
buzele i limba, se poate alimenta uor cu alimente solide. Cu evoluia
masticaiei re"leul de regurgitare dispare, ceea ce denot un progres
important n organizarea neuromuscular.
!n limba0 se constat o mare varietate n lalalizare, eerseaz continuu mai multe
zile combinaii de sunete, silabe. Prin comunicarea a"ectiv "oarte intens
cu prinii copilul este n msur s le dea un nume 'ma-ma(, 'ta-ta(.
Comportamentul re"le
33* se accentueaz. 3e"leul *andau mai puternic dect anterior permite
etensia ntregului corp cnd copilul este meninut n poziie suspendat
orizontal. Continu s se per"ecioneze reacia de etensie protectoare a
$., re"le ce apare la > luni i care rmne pentru toat viaa.
<unciile motorii principale realizate n aceast "az sunt/ poziia ridicat cu
spri0in, manipularea n poziie eznd "r spri0in i nceperea
mobilitii n aceast poziie.
!ncepnd de la > luni copilul are posibilitatea de a crea 'simbolul(. 8 activitate
simbolic important este reprezentat de 0oc, care este util n a eersa
abilitile sale motorii, vizuale, dar mai ales s per"ecioneze capacitatea
de cunoatere i elaborare, necesar unei dezvoltri mentale armonioase.
:--; luni
<uncia motorie principal atins este mersul n patru labe sau alt tip de deplasare
pe podea.
*a : luni se deplaseaz n picioare a0utndu-se de obiectele care-i pot o"eri un
spri0in corespunztor.
*a -; luni merge susinut de ambele mini.
/'
Capacitatea nu numai de manipulare corect a obiectelor dar i de a le cuta,
introduce n dezvoltarea cognitiv o "az caracterizat prin 'cercetarea
noului(. Copilul apuc, manipuleaz, pune nuntru i n a"ar obiecte
variate, n cercetarea de e"ecte noi.
*a : luni este nc n stadiu de lalalizare, dar apar primele in"leiuni care o "ac
asemntoare cu limba0ul adultului. Copilul devine capabil s imite
modele sonore o"erite de prini demonstrnd o nelegere mai bun a
cuvintelor.
*a -; luni copilul este mai perceptiv "a de variaiile vizuale i sonore care l "ac
mai sensibil la evenimentele din mediu ambiant. 3spunde cnd i aude
numele, iar cnd se vede n oglind se nclin nainte, surde i
vocalizeaz.
Comportamentul re"le
36 sunt prezente n poziie prono, supino i n ezut9 ultimele dau copilului
posibilitatea s rectige echilibrul cnd se rotete n 0urul aei sale.
6liberarea braelor din poziia de spri0in i maturarea prehensiunii "ac ca aceast
etap s "ie important mai ales din punct de vedere psihomotor.
!ncep s se dezvolte 36 n ortostatism. Copilul este capabil s menin aceast
postur cu spri0in, s ridice o gamb, s mearg spri0inindu-se de
obiecte.
3e"leul *andau "oarte intens pare s coincid cu inhibiia re"leului de mers
automat9 copilul este capabil s menin ortostaiunea cu $+ n abducie
i rotaie etern i picioare dorsi"lectate. 3eaciile de etensie
protectoare a membrelor superioare sunt bine dezvoltate n anterior,
lateral i posterior.
----5 luni
$enine ortostaiunea "r utilizarea $. reducnd progresiv baza de spri0in dar
cu oscilaii n plan "rontal9 se deplaseaz lateral spri0inindu-se de mobil
i ncepe mersul autonom cu baz larg i $. "lectate la nivelul coatelor,
cu umerii n semi"leie, mini deschise "iind ast"el pregtit pentru a se
prote0a n caz de cdere.
<unciile motorii principale n acest "az sunt consolidarea locomoiei n poziie
n patru labe care devine un mod mai sigur de deplasare i nceputul
mersului n poziie ridicat legat nc n parte de spri0in sau total
autonom.
/9
<ace pensa digital9 apuc cu precizie obiecte ns are di"icultate n capacitatea
de a le da drumul.
Coopereaz la mbrcat, nelege cteva comenzi simple.
*a un an copilul mestec i nghite cu uurin mai mare i ine mai bine
mncarea n gur.
Dac copilul merge nainte de a "i spus primul cuvnt, vorbirea va "i ntrziat
pn cnd reuete s aib un mers sigur. *a ma0oritatea copiilor
limba0ul apare nainte de mersul liber. )ormal spun primele cuvinte ntre
:--; luni sau mai trziu ntre -@--: luni.
+nteligena este "r dubiu un "actor important n emiterea cuvintelor.
Perioada -5-1; luni este cea mai important pentru dezvoltarea limba0ului, vrst
dup care limba0ul evolueaz mai lent.
Comportamentul re"le
3e"leul *andau este nc prezent. 33 a corpului este accentuat i permite
copilului s se roteasc din poziie supino n prono, s se ridice n patru
labe, n poziie eznd i n picioare. 3eaciile de etensie protectoare a
$. se per"ecioneaz9 n poziie eznd, ortostaiune i n mers copilul
are nevoie de aceste re"lee pentru a se prote0a n timpul cderii.
-1--= luni
!ntre -1--= luni copilul ncepe s spri0ine progresiv greutatea pe un singur
membru pentru o perioad mai lung, oscilaiile din plan "rontal
trans"erndu-se n plan sagital9 trans"erul greutii pe un membru apare
datorit rotaiei toracelui n relaie cu bazinul, micare care anterior se
e"ectua n bloc, comport acum disociaie ntre torace i $+ i ntre
torace i $..
Dispare grasp re"leul piciorului care permite spri0inul mai ntins al piciorului
garantnd o baz mai sigur. .t n picioare "r spri0in, "ace singur
civa pai, cade uor, re"uz s mearg n patru labe. 36 n ortostaiune
sunt prezente n diverse grade.
,bandoneaz biberonul i ncearc s mnnce cu lingura n manier nesigur,
adesea nu reuete s introduc lingura n gur.
*a aceast vrst copilul are un impuls puternic de micare9 este continuu n
activitate, ncepe a insista s "ac el nsui unele lucruri. Capacitatea de a
/<
elibera obiectele este mai dezvoltat, se distreaz aruncnd 0ucriile din
cutie9 arat i o"er 0ucrii altora, a0ut la ntoarcerea paginilor unei
cri, ncepe a recunoate.
Bocabularul cuprinde 2-= cuvinte incluznd nume9 utilizeaz 0argonul. Copie
melodia i dinamica discursului, pune bazele pentru viitoarea construcie
a propoziiei.
!ntre -1--= luni crete capacitatea de nelegere a cuvintelor n timp ce dezvoltarea
vocabularului i utilizarea cuvintelor este mai lent, probabil pentru c n
aceast perioad interesul maim al copilului este concentrat pe
locomoie.
Comportamentul re"le
*a -= luni situaia re"leelor este asemntoare vrstei de - an .
-@ luni
*a aceast vrst impulsul de micare este i mai puternic dect anterior, alearg,
se urc pe scaun, urc scrile cu a0utor, introduce adesea variaii ale
micrilor.,ctivitatea global este predominant comparativ cu cea
selectiv, copilul reuete totui s se dezbrace, s-i scoat panto"ii,
bereta i mnuile.*a -@ luni copilul are un vocabular de aproimativ -;
cuvinte, ncepe vorbirea propoziional, imit mai bine modul de a vorbi
al adultului.
Construiete un turn din 5-1 cuburi, gest gra"ic vertical.
Capacitatea copilului de a privi "igurile, de a indica i de a numi obiectele
demonstreaz creterea abilitii de a nelege simbolurile.
Comportamentul re"le nu se deosebete mult de cel de la -= luni9 pe msur ce
sistemul nervos se matureaz, comportamentul motor al copilului devine
mai puin automat i trece tot mai mult sub control voluntar.*aringele,
gambele, minile, picioarele i s"incterele intr simultan sub control
cortical.
$inile sunt libere de la vrsta de -@ luni cnd copilul poate sta n picioare i
merge singur.
5 ani
,ctivitatea motorie global predomin, dar controlul micrilor "ine i
coordonarea este mai bun.
.(
,learg bine "r s cad. Crc i coboar scrile singur cu ambele picioare pe o
treapt. *ovete mingea cu piciorul. .e ghemuiete adesea pe podea
pentru a se 0uca.
*a 5 ani ncepe a avea control asupra aparatului "onoarticular9 muchii
mandibulei trec sub control voluntar. $asticaia se e"ectueaz cu e"ort
minim i printr-o micare rotatorie. Dine bine ceaca, vars dac este
prea plin, o ndeprteaz cnd a terminat. ,par ultimii dini de lapte.
!nelege circa =; de cuvinte9 eprim verbal eperiene imediate re"erindu-se la el
nsui cu nume9 0argonul diminu, reapare doar n momente de tensiune,
utilizeaz cuvintele pentru comunicare, rostete propoziii "ormate din 5-1
cuvinte9 "olosete pronumele 'eu(, 'mie(, 'ie(9 denumete 1 sau mai
multe imagini.
!ntoarce paginile unei cri9 construiete un turn din 2-> cuburi.
+mit un cerc, ns nu-l poate ncepe singur9 copiaz linii orizontale.
Comportamentul re"le
,ctivitatea voluntar continu s creasc, n timp ce activitatea re"le diminu9
re"leul *andau este absent, n timp ce reaciile protectoare ale $. sunt
tot mai puternice.
33 a corpului permite la =;E din copii s se ridice "olosind schema tranzitorie
de0a descris, n timp ce la restul rmne schema primitiv cu rotaie pe
abdomen i spri0in pe mini i genunchi, pentru a a0unge n poziie
eznd i n picioare.
1; luni
*a aceast vrst pentru copil este nc di"icil s controleze comportamentul "izic
i psihic deoarece schemele inhibitorii ale .)C nu sunt maturate.
6chilibrul ntre muchii "leori i etensori nu este per"ect coordonat
ceea ce are ca rezultat prehensiunea "oarte puternic i eliberarea
violent. Psihic aceast incapacitate de inhibiie se mani"est prin accese
de "urie i comportamente etreme.
$a0oritatea copiilor ntre al doilea i al treilea an au un vocabular care variaz
ntre =;-5;; de cuvinte9 imitaia a0unge apogeul9 aspectul vocal al
imitaiei este ecolalia care dispare la 1 ani. *a 1; de luni i cunoate
numele ntreg9 "olosete bine pronumele personal 'eu(9 ine creionul cu
degetele9 "ace semnele 'B( i 'F(, construiete un turn din @ cuburi.
.*
1 ani
Copilul are un grad nalt de autocontrol, motilitatea "iind mai echilibrat i
armonioas.
Coordonarea motorie "in mai evoluat permite copilului s deseneze, s imite
cercul i crucea cu precizie mai mare9 i cunoate vrsta i seul9
recunoate culoarea roie.
<olosete cu uurin propoziii simple i chiar compuse, ascult cu atenie
cuvintele.
*a acest vrst disociaz cuvntul spus de gestul care l nsoea anterior ceea ce
semni"ic o achiziie important n abilitatea lingvistic.
Comportamentul re"le devine progresiv voluntar datorit controlului cortical
care evolueaz. 3e"eritor la aceasta Gobath observa/ '!n "iecare micare
voluntar eist un element automat n a"ara contienei. )oi ncepem o
micare, ns lsm detaliile eecuiei sale centrilor in"eriori de integrare
cu schemele de micare i de adaptare postural automat(.
*a aceast vrst continu a se per"eciona reacia protectoare a $. care
prote0eaz copilul n cdere.
33 cervical este nc activ, ns se terge treptat.
*a 1 ani copilul se poate ridica n poziie eznd cu uoar rotaie a corpului
"olosind o mn pentru susinere.
*a = ani re"leul este inhibat i copilul se ridic n poziie eznd la "el ca
adultul.Crmrind comportamentul motor al copilului observm modul
ordonat i sistematic n care se dezvolt. ,ctivitile speci"ice evolueaz
treptat. .chemele mature de micare iau locul activitilor re"lee
primitive i precoce.
6voluia comportamentului motor este posibil datorit maturrii sistemului
nervos central. Pe msur ce centrii superiori se matureaz
comportamentul psihomotor al copilului se modi"ic paralel.
Paralizia spastic cerebral in"antil este o entitate gnosologic cunoscut de
mult vreme.,spectul clinic al "ormei spastic predominante a "ost
descries de *+44*6 nc din secolul trecut.Dei se "oloseste noiunea
de ,,paralizie(dupa G8G,4F se consider a "i mai degrab epresia unor
./
modaliti anormale de postur i micare,dect o lips de "uncionare a
unei activiti neuromusculare.
4,3D+6C,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebraleacele cazuri
care au un intellect normal sau cel putin su""icient,ceea ce creeaza
alte posibilitati de recuperare si de reintegrare sociala,a introdus
termenul de ,,tulburare a micrii de origine cerebral(.+ndi"erent de
termenul "olosit,boala apare de la natere sau n primii ani de via i
reprezint o atingere netumoral sau nedegenerativ a
creierului,survenind in cursul creterii sale normale naintea,n timpul
sau dup natere.*eziunea cerebral ns nu are e"ecte numai asupra
motriitii ci i asupra intelectului,epresiei caracteriale si senzorialitii.
Deci de"icienete associate paraliziilor spastice cerebrale pot "i sub "orma
de/
7 de"icit intelectual ?;E
7 de"icit vizual -= 7 2=E
7 de"icit auditic 1 755E
7 de"icit de vorbire >; 7 ?;E
7 de"icit de sensibilitate sau percepie 2; 7 2=E
7 stri covulsive 1;E din cazuri la copiii mici si >;E din hemi si tetra
plegii.,ceste leziuni cerebrale deteremin i leziuni in plan
vegetativ/dis"uncii respiratorii,tulburri de ritm cardiac,de"iciene de
termoreglare,di"iculti de deglutiie,di"iculti de miciune i
de"ecaie.4ulburri de comportament se intlnesc la 1;E din cazuri i
"oarte rar alte anomalii cum ar "i/tulburri de cretere,mani"estri
cutanate sau osoase. De asemenea s-a intodus si termenul de Hsechele ale
ence"alopatiilor in"antile,avandin vedere tabloul clinic prezent.<recventa
+$C este de -,= pana la > la mia de copii nascuti vii.Principalele "orme de
mani"estare ale handicapului motor pot "i schematizate ast"el/
-..pasticitatea piramidal7eagerarea re"leelor de ntindere,provocnd o
dezordine a tonusului de obicei cu o rezisten muscular crescut la
ntindere..e mani"est totalitatea corpului#dipareaz i diplagia
spastic&,numai la membrele in"erioare#paraparez sau paraplegia
spastic&,sau la o 0umtate de corp# hemiparez sau hemiplegia
spastic&..pasticitatea reprezint aproimativ ?=7?@E din +n"irmitatea
$otorie Cerebral.
..
5.DisIinezia7sindrom etrapiramidal mani"estat in "orme
variate/antetoza,tremur,distonie,rigiditate.,ceste "orme reprezint ->E
din +n"irmitatea $otorie Cerebral.
1.,taia7sindrom cerebelos caracterizat prin tulburri de coordonare,precizie i
postur.,cesta reprezint >7?E din +n"irmitatea $otorie Cerebral.
%. INIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA
!e4ini7ie.Etio+atolo.ie.
I.4.5. sunt tulburLri cerebrale neprogresive, rezultMnd din disfuncNia
centrilor Oi a cLilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice,
dis:inetice, ata#ice Oi atone, avMnd o etiologie prenatalL, perinatalL Oi postnatalL,
cauza intervenind Pnainte ca sistemul nervos sL atingL maturaNia deplinL.
5auze prenatale 6primare7 , reprezintL *(,-() din etiologia paraliziei spastice.
Qntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. 1e cunosc multe boli
genetice care au Pn componenNa lor interesarea cerebralL sub forma unor manifestLri
piramidale sau de altL e#primare motorie.
1e disting&
, paralizii cerebrale care au ca bazL patogeneticL o eroare PnnLscutL de metabolism
6enzimopatii7,
, paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
1e apreciazL cL& , la *(( de naOteri normale poate apLrea o anomalie
, peste *() din malformaNiile congenitale sunt consecinNa unor
mutaNii genetice dovedite.
.-
Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii& sarcina
to#icL, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.1unt prezente Pn *<,0*) din
cazurile P.1.5. nLscute la termen.
olile infecto,contagioase& gripL, rubeolL, ru8eolL, infecNia urlianL sau alte
viroze suferite de mamL Pn primele luni ale sarcinii reprezintL +) din
cazuri. AfecNiuni ale mamei& cardiopatii, afecNiuni endocrine 6tiroidiene,
ovariene, diabet, insuficienNL suprarenalL7, nevroze, traumatisme, reprezintL
*0,0) din cazuri
5arenNe nutriNionale 6alimentare7, vitaminice Oi Pn special proteinice
3actori to#ici& cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotinL, o#idul de carbon sau
unele medicamente 6t2alidomida, sulfamidele, 2ipoglicemiantele, c2inina,
medicaNia psi2otropL7
Incompatibilitatea $2,ului
TulburLri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza 2ipo#ie cu efecte
nocive asupra 1.;. al fLtului&
, anemii marcante la mamL, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematurL de
placentL, 2ematom retroplacentar
, 2ipertonie sau 2ipotonie uterinL, 2ipertensiune arterialL maternL.
5auze perinatale 6intrapartum7 , reprezintL ..) din etiologia paraliziei
spastice Oi acNioneazL de la Pnceputul travaliului pMnL la apariNia noului,nLscut viu.
Prenatale
Cauze % din cazuri
Primul trimestru de sarcin Factori teratogeni
Sindroame genetice
Anomalii cromozomiale
Malformaii cerebrale 44
Al doilea trimestru de
sarcin
Infecii intrauterine
Insuficien placentar
Traaliu !i e"pulzie Complicaii #$
.+
Perinatale
Infecii ale S%C
Asfi"ie
Prematuritate
&
Copilrie'()* ani+
Meningite
Traumatisme cranio,cerebrale
Into"icaii
*
%neeideniate -4
Intervin douL mari categorii de cauze&
Traumatismul obstretical 6agresiunea mecanicL7, pLrNile cele mai e#puse fiind
craniul Oi 1.;.5. al fLtului. Acesta se realizeazL prin urmLtoarele mecanisme&
Presiunea mecanicL este de douL feluri&
, endogenL & miometru, bazin osos, cervi#, perineu
, e#ogenL& intervenNii obstreticale nefericite Pn care mMna operatorului sau
instrumentul 6aplicare de forceps, de ventuzL7 pot traumatiza 1.;.
Presiunea acNioneazL& , direct, determinMnd deformLri ale craniului Oi
emisferelor, rupturi ale creierului Oi vaselor
, indirect prin creOterea presiunii intracraniene
TracNiunea e#ageratL poate determina elongaNia bulbului, leziuni ale mLduvei
cervicale cu 2emoragii consecutive.Decomprimarea prezentaNiei prin diferenNa dintre
presiunea intrauterinL Oi cea atmosfericL care e#ercitL un efect de sucNiune cu un
aflu# de sMnge la nivelul creierului.Traumatismul c2imic, creierul noului nLscut
poate fi privat de o#igen prin douL mecanisme&
"ipo#emia 6diminuarea cantitLNii de o#igen Pn flu#ul sanguin cerebral7
Isc2emia 6diminuarea de sMnge ce perfuzeazL 1.;.5.7
"ipo#emia se poate prezenta sub douL aspecte&
.0
, asfi#ia acutL totalL, Pntreruperea bruscL Oi totalL a s2imburilor de !
/
Oi 5!
/
Pntre mamL Oi fLt. 5Mnd durata asfi#iei totale este redusL, ma8oritatea nou,
nLscuNilor vor supravieNui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale
permanente. Apare foarte rar Oi doar Pn condiNiile unui stop cardiac brusc al
mamei.
, asfi#ia parNialL, determinL Pn primul rPnd leziuni la nivelul trunc2iului
cerebral 6invers ca la asfi#ia totalL7
Leziunea cerebralL determinantL a paraliziei spastice este adeseori rezultatul
unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs Pn timpul sau
dupL anga8area capului Pn colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul cL ano#ia
Oi efectele apar dupL e#pulzie, alNi autori considerL aceste leziuni postnatale. Tot
mai mult PnsL este demonstratL ideea cL leziunea cerebralL nu este un efect
preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo,patologic pe fondul
unor fenomene patologice pree#istente.
5auze postnatale 6postpartum7 , reprezintL *+) din cazurile de P.1. , fie
imediat dupL naOtere fie mai tardiv la sugar Oi copil , Pnainte ca 1.;. sL atingL
maturitatea.
5ele mai importante sunt& icterele cu 2iperbilirubinemie liberL 6encefalopatie
bilirubinemicL7, encefalitele acute primitive Oi secundare, meningitele, abcesele
cerebrale, trombozele Oi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale,
edemul cerebral acut. 4ai rar intervin into#icaNiile, stopul cardiac din cursul
anesteziei, tumorile cerebrale.
3recvent se remarcL asocierea posibilL a mai multor cauze, uneori e#istL
istoric familial de boli neurologice , dar Oi o boalL infecNioasL Pn primele luni de
sarcinL,o naOtere anormalL Oi ulterior boli postnatale severe. Qn aceste situaNii este
posibil ca paralizia cerebralL sL fie rezultatul acNiunii mai multor factori. $olul
.'
dominant Pn producerea P.5. Pl 8oacL 2ipo#ia perinatalL Oi patologia prenatalL.
Trebuie subliniat cL 2ipo#ia la naOtere nu este inevitabil urmatL de P.5.
Anatomofiziologie Oi anatomofiziopatologie.
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificLri organice cerebrale,
reprezentate fie de tulburLri de dezvoltare Oi diferenNiere, fie de leziuni cMOtigate ale
sistemului nervos.Astfel, Pn cadrul modificLrilor organice determinate prenatal, se
disting&
, tulburLri de dezvoltare a 1.;.5. & microencefalie, macroencefalie, 2idrocefalie,
porencefalie, pseudoporencefalie. Qn cadrul acestor leziuni, predominant Pn
microencefalie circumvoluNiile cerebrale pot fi voluminoase 6panigirie7 , foarte
subNiri 6microgirie7 sau imprecis conturate 6agirie7.
, displazii neuroectodermale & neurofibromatozL, sclerozL tuberoasL,angiomatozL
encefalo,trigeminalL,
, tulburLri metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.
Qn cadrul modificLrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt
consecinNa 2ipo#emiei Oi isc2emiei. "ipo#emia determinL& necroze neuronale Oi
stare marmoratL a nucleilor bazali Oi talamusului.Isc2emia determinL infarcte
cerebrale cu dispoziNie particularL Oi leucomalacie periventricularL.Qn cadrul
modificLrilor organice determinate postnatal, leziunile 1.;.5. constau din
leptomeningite cronice, necroze crebrale mici Oi difuze, 2idrocefalie internL , atrofie
cerebralL difuzL.
"ipo#ia genereazL suferinNa celulei nervoase, care Pn atare condiNii prelungite
moare Oi se necrozeazL. 5onsecutiv, apare acidoza determinatL de creOterea
concentraNiei de 5!
/
, fapt care printr,un cerc vicios, mLreOte staza venoasL,
dilatarea capilarL, posibilitatea rupturilor Oi implicit into#icaNiile celulei nervoase.
.9
!#igenul nu mai a8unge Pn zona lezatL, unde se instaleazL starea de isc2emie. Apare
tromboza vaselor capilare, pMnL la infarct, afectMnd o zonL mai micL sau mai
intinsL, de obicei cu caracter difuz cu tendinNa de confluenNL.
Topografic se constatL leziuni localizate la o zonL a nevra#ului sau la o
structurL cerebralL, e#istMnd o relaNie strPnsL Pntre leziunea anatomo,patologicL Oi
e#presia clinicL a acestora&
, sindroamele 2ipertonice sunt datorate leziunilor cLilor piramidale
, sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor e#trapiramidale Oi ganglionilor
bazali
, sindroamele ata#ice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cLilor cerebeloase pe
toatL Pntinderea lor
, leziunile multiple, afectMnd mai multe zone, determinL forme clinice comple#e
combinate.
Aceste sindroame Oi e#primarea lor se e#plicL dacL se Nine cont de elemente
ale 1;5.
;euronul motor central are pericarionul situat Pn stratul = al neocorte#ului
motor, a#onul sLu facMnd sinapsL cu neuronul motor periferic din cornul anterior
medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal
6piramidal7 Oi corticonuclear 6geniculat7.
Aria motorie primarL este reprezentarea motorie principalL corticalL,
putMnd fi consideratL ca originea fasciculului piramidal. Este situatL Pn
circumvoluNiunea frontalL ascendentL Oi Pn lobul paracentral. Qn aria motorie
corticalL primarL s,au putut evidenNia la om prin metoda e#citLrii ca Oi prin studiul
deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenNL cu segmentele corporale. Qn
.<
fiecare emisferL se proiecteazL predominant 8umLtatea opusL a corpului Oi
membrele controlate, e#tremitatea cefalicL are PnsL Oi o importanNL proiecNie
2omolateralL.
;u e#istL o proporNionalitate Pntre suprafaNa proiecNiei corticale Oi volumul
muOc2ilor corespunzLtori, reprezentarea corticalL fiind cu atPt mai importantL cu
cMt funcNia motorie este mai finL , mai diferenNiatL. 3asciculul piramidal este singura
cale fLrL eta8 subcortical Pntre scoarNa motorie primarL Oi neuronul motor periferic.
3asciculul corticospinal trece spre partea inferioarL a bulbului, unde '+) din fibre se
PncruciOeazL trecMnd Pn partea opusL Pn cordonul lateral al mLduvei 6fasciculul
piramidal PncruciOat7, *() trec direct Pn cordonul piramidal direct, din cordonul
anterior medular. E#istenNa Oi importanNa proiecNiei fibrelor nePncruciOate , de
aceeaOi parte e#plicL pMnL la un punct recuperarea unor miOcLri Pn leziunile unui
singur emisfer. TotuOi, importanNa acestor fibre este micL, leziunea mLduvei
producMnd la om Pntotdeauna deficitul piramidal de aceeaOi parte, Pn timp ce
leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Eta8ul medular constituie baza refle#ului miotatic 6creOterea bruscL a
tonicitLNii la Pntinderea bruscL a muOc2iului7. 5el care influenNeazL tonusul muscular
este neuronul motor din coarnele anterioare ale mLduvei.
Activitatea tonicL a neuronului motor este influenNatL activatL sau in2ibatL
de&
, impulsuri aferente din periferie
, impulsuri descendente din structurile superioare .
Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari, corpusculii Holgi
din tendoane Oi terminaNiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar Oi din
proprioceptori periarticulari Oi din e#traceptorii cutanaNi.
-(
;euronii motori din coarnele anterioare posedL un mecanism retroactiv
6feed bac:7 , de in2ibiNie recurentL, prin intermediul neuronilor intermediari
$ens2aA.In cazul spasticitLNii de origine cerebralL, importantL este lipsa acestui
mecanism in2ibitor.
E#istL, se pare, douL tipuri de reacNii a fusurilor musculare&
, un tip gama dinamic care intensificL reacNia dinamicL a fibrelor dinamice.
, un tip gama static care intensificL reacNia staticL a terminaNiilor primare Oi
secundare.
Qn ceea ce priveOte influenNa subcorticalL, aceste cLi realizeazL un releu
neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuOii ,al nucleilor trunc2iului cerebral Oi al
sistemului vestibular al cerebelului. Aceste cLi nu coboarL din piramide fiind
Pnglobate Pn termenul de sistem motor e#trapiramidal. Acest sistem serveOte
coordonLrii posturii Oi miOcLrii Pn activitatea voluntarL Oi involuntarL.$eleurile
principale ale cLii e#trapriramidale 6neuronul secundar7 se gLsesc Pn reNeaua
reticulatL.
1timularea e#perimentalL a structurilor subsistemului e#trapiramidal
depresor determinL deprimarea tonusului muscular refle# postural, al refle#elor
somatomotorii fazice mono Oi polisinaptice Oi a miOcLrilor induse prin e#citaNii
corticale. Leziunile acestor structuri determinL fenomene de 2ipertonie posturalL Oi
spasticitate Oi faciliteazL refle#ele motorii fazice polineuronale precum Oi miOcLrile
induse prin e#citaNie neuronalL.
1timularea e#perimentalL artificialL a structurilor subsistemului
e#trapiramidal facilitator determinL o facilitare a refle#elor tonice posturale, a
refle#elor motorii fazice mono Oi polisinaptice Oi a miOcLrilor induse prin e#citaNie
corticalL, iar leziunile aceluiaOi subsistem determinL fenomene de 2ipertonie
-*
muscularL Oi deprimL refle#e necondiNionate mono Oi polisinaptice precum Oi
miOcLrile induse prin e#citaNie corticalL.
Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama
din cornul anterior al mLduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri e#citatorii Oi
in2ibitorii, activate de corte#, sistem subcortical Oi cerebral , se elaboreazL
modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra
tonicitLNii.Qntre aceste influenNe, factorii psi2ici Oi mai ales emoNionali 8oacL un rol
deosebit. 5ontrolul cerebral intervine vLdit Pn stLri 2ipertonice, mai ales Pn stLri
patologice, o 2iperactivitate a funcNiilor psi2ice fLcMnd sL creascL tonusul muscular.
Leziunile scoarNei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina
influenNe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor in2ibitorii reticulate. Qn
acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producMnd fle#ia
membrelor inferioare.
Qn mod practic, cunoOtinNele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc
la cMteva concluzii practice prin care se poate in2iba spaticitatea, factor predominant
al tulburLrilor din paralizia spasticL cerebralL&
a. 1cLderea informaNiei aferente, a e#citaNiei proprio Oi e#teroceptive din piele
Oi organe 6articulaNii mai ales7, prin blocarea neuronului cu alcool -+R 6metoda
Tardieu7F
b. Activarea rolului in2ibitor al corte#ului prin neurotroficeF
c. In2ibarea aferenNelor intramedulare e#citanteF
d. In2ibarea mecanismelor refle#e prin :inetoterapieF
e. Diminuarea influenNelor nocive ale refle#elor tonice primitiveF
f. !rganizarea miOcLrilor Pn cadrul unor posturi elementare 6obat27F
g. 4iOcarea reciprocL 6P2elps7.
-/
! altL funcNie importantL a sistemului nervos este controlul funcNiei
posturale.3uncNia posturalL , cu rol deosebit Pn mobilitatea animalelor evoluate, este
localizatL Pn trunc2iul cerebral, cerebel Oi ganglionii bazali. $Lspunsurile motorii
datorate acNiunii unui grup de refle#e normale de posturL, coordonate la niveluri
subcorticale se numesc mobilitate principalL. Aceste refle#e eliberate de controlul
superior se numesc refle#e primitive. 4ecanismele de posturL sunt provocate de
cLtre stimuli de diverse origini. 5entrii reflecOi primesc informaNii de la&labirint,
proprioceptorii musculaturii gPtului , proprioceptorii din muOc2ii trunc2iului Oi ai
membrelor, e#teroceptorii cutanaNi, receptorii vizuali.
DupL natura receptorilor senzitivi, refle#ele posturale sunt sistematizate
astfel&
, $eacNii statice locale, provocate de stimuli gravitaNionali
, $eacNii statice segmentare, care POi au originea Pn efectele unei miOcLri asupra
e#tremitLNii opuse
, $eacNii statice generale, care determinL poziNia capului Oi trunc2iului Pn spaNiu.
$eacNia staticL localL, reprezintL un mecanism de menNinere a
ortostatismului, ca rLspuns miotatic de Pntindere la forNele gravitaNionale.$efle#ul
este provocat iniNial de un stimul e#teroceptor. 1timulul care determinL apariNia
acestui refle# este stimulul cutanat din regiunea plantarL, care produce un refle# de
desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muOc2ilor interosoOi pleacL
un stimul proprioceptiv care declanOeazL reacNia staticL de Pntindere. La bolnavul
spastic, aceastL reacNie este fundamentalL, formMnd baza e#presiei rigiditLNii Pn
e#tensie a membrului de spri8in Oi este caracteristicL modului Pn care aceOti bolnavi
se ridicL Oi se aOeazL pe scaun, sau cum coboarL o scarL.
Reac7ii )tatice )e.*entare.
-.
Din acestea fac parte&
$efle#ele de e#tensie PncruciOatL, reprezentMnd creOterea reacNiei de susNinere
de o parte , atunci cMnd membrul 2omolateral este obligat sL se flecteze, ca rLspuns
la un stimul nervos.
La 2emiplegic aceastL reacNie este manifestatL atMt prin faptul ca fle#ia
membrului inferior bolnav poate fi educatL Pn momentul spri8inului pe membrul
inferior sLnLtos, cMt Oi prin faptul cL spri8inul se face Pn e#tensia puternicL a
membrului inferior bolnav dezec2ilibrMnd mersul Oi obligMnd pacientul sL se Pncline
de partea lezatL.
$efle#ul de deplasare . La bolnavul spastic, reacNia poate avea loc, dar cMnd
ea se produce, se realizeazL cu o forNL de e#tensie atMt de puternicL PncMt nu are
funcNie protectoare.
Reac7ii )tatice .enerale
Au la bazL stimuli plecaNi din musculatura cefei Oi din labirint. 1e Pmpart Pn douL
grupe&
A. $efle#e tonice ale cefei , din care fac parte &
, $efle#ele rotatorii , sunt asimetrice. $otaNiile capului intr,o parte face sL
creascL refle#ele miotatice de Pntindere Pn membrele de aceeaOi parte Oi rela#eazL
musculatura Pn membrele de partea opusL rotaNieiF
, $efle#ele tonice simetrice ale gMtului 6refle#ele tonice cervicale ,$T57 sunt
produse de fle#ia Oi e#tensia capului. E#tensia capului provoacL e#tensia
membrelor superioare Oi rela#area celor inferioare. 3le#ia capului produce fle#ia
membrelor superioare Oi e#tensia rigidL a celor inferioare.
. $efle#ele tonice labirintice 6$TL7 nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la
$T5. 4odificLrile de tonus pe care le produc afecteazL grav miOcLrile copilului
bolnav.
--
, $eacNiile asociate sunt manifestLrile timice apLrute Pn muOc2ii membrelor. La
2emiplegic,miOcarea voluntarL a membrului sLnLtos se PnsoNeOte de creOterea
spasticitLNii membrului bolnav, cu atMt mai tare cu cMt efortul este mai mare. Ele pot
fi produse Oi de alNi stimuli& strMngerea ma#ilarelor, desc2iderea mare a gurii,
crisparea musculaturii, etc. 5ombinarea acestor refle#e Oi reacNii provoacL la
bolnavul spastic miOcLri Oi posturi neaOteptate, care,I PmpiedicL activitatea normalL.
, $eacNiile de posturL 6refle#ele de redresare7, intervin cMnd refle#ele statice sunt
depLOite. Au punct de plecare Pn tegument, structuri articulare, labirint Oi printr,un
8oc continuu de contracNii musculare , se opun forNelor dezec2ilibrante 6presiuni,
tracNiuni7, menNinMnd astfel aliniamentul ostastatic.
Aceste reacNii produc miOcLri bruOte ale membrelor, care pot fi utilizate Pn
reeducarea funcNionalL.
$edresarea se realizeazL prin mecanisme comple#e vizuale, proprioceptive Oi
cutanate&
a. $efle#ele de redresare labirinticL se produc prin deplasarea fluidului
endolimfatic Oi a otoliNilor Pn timpul diferitelor poziNii ale corpului Pn spaNiu.
1emnalul informaNional gravitaNional determinL contracNia refle#L a musculaturii ,
redresMnd poziNia capului Oi linia din prelungirea normalL a direcNiei capului, ori
refle#e proprioceptive cu punct de plecare Pn proprioceptorii gPtului&
b. $efle#e de redresare corp,cap apar prin e#citaNii e#teroceptoare asimetrice,
care pleacL de la nivelul suprafeNei de contact cu baza de susNinereF
c. $efle#e de redresare corp,corp determinL redresarea corpului, c2iar Pn
cazul imobilizLrii capului.
Re4le8ele )tato9inetice
1unt mai rapide decPt precedentele.
5onstau din adaptLri ale tonusului muscular, secundare informaNiilor primite
de la diverOi receptori,Pn principal de la cei vestibulari. Au ca scop menNinerea
-+
poziNiei corpului Oi segmentelor, Pn timpul deplasLrii liniare sau ung2iulare, active
sau pasive. AsigurL stabilitatea organismului Pn miOcare , adoptMnd tonusul
muscular Oi poziNia membrelor. $efle#ele stato:inetice includ&
*. $efle#ele de acceleraNie Oi deceleraNie liniarL apar Pn timpul deplasLrii Pntr,
un ve2icul, care accelereazL sau frMneazL bruscF
/. $efle#ele de acceleraNie Oi deceleraNie ung2iularL se evidenNiazL prin
apariNia poziNiei aruncLtorului cu disculF
.. $eacNia liftului constL Pn fle#ia membrelor inferioare la coborMreF
-. $eacNia de aterizare constL Pn adoptarea poziNiei pregLtitoare unei sLrituri.
"emiplegia cerebralL infantilL face parte din sindroamele spastice, inducMnd
leziunea neuronului motor central 6leziunile unilateralL a cLilor piramidale7 avMnd
drept consecinNe pierderea motilitLNii voluntare a unei 8umLtLNi de corp.
5omportamentul motor al bolnavilor cu 2emiparezL spasticL este datorat
coafectLrii componentelor sistemului piramidal Oi uneori asociat e#trapiramidal
care se aflL la toate nivelele sistemului nervos central.
1trMnsa vecinLtate Oi PntrepLtrundere a elementelor componente ale celor douL
sisteme la toate nivelele 6corte# cerebral, capsulL internL, peduncul cerebral,
substanNL albL medularL7, face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele Oi produse prin diferite mecanisme patogenetice, sL afecteze
concomitent elemente ale celor douL sisteme, generPnd sindroame clinice mi#te,
piramidale e#trapiramidale. Leziunile ce intereseazL e#clusiv unul din cele douL
sisteme sunt rare Pn patologia naturalL a sistemului nervos.
Lezarea distructivL a neuronilor sistemului piramidal determinL deficite ale
actelor motorii refle# condiNionate. 3oarte afectatL este miOcarea refle# condiNionatL
voluntarL, Pn special dacL reclamL grad mare de comple#itate Oi fineNe, cum este
cazul utilizLrii mMinii.
Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii
refle#e condiNionate, ci Oi unele activitLNi motorii refle# PnLscute. Astfel, refle#ele
-0
cutanate abdominale Oi refle#ele cremasteriene sunt afectate pMnL la abolire Pn cazul
leziunilor piramidale.
Qn ceea ce priveOte sistemul e#trapiramidal , caracterul comple# al acestuia,
format din numeroase formaNiuni cenuOii telencefalice, diencelfalice Oi tronculare
Pntre care e#istL multiple cone#iuni Oi care realizeazL prin intermediul verigilor
tronculare legLturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca Pn cadrul
patologiei naturale, leziunile ce intereseazL diferite formaNiuni cenuOii sau
fasciculele descendente e#trapiramidale, sL determine apariNia unor variate tablouri
clinice.
TulburLri produse de leziunile sistemului e#trapiramidal se grupeazL Pn douL
categorii&
, TulburLri ce intereseazL tonusul muscular refle# postural
, TulburLri ce intereseazL e#ecutarea actelor motorii refle#e fizice.
1pasticitatea muscularL este cea care dominL tabloul clinic al 2emipareticului
cu infirmitatea motorie cerebralL. 1pasticitatea constituie un element clinic de
diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintL mult mai mult, un
element care face ca activitatea de recuperare motorie sL fie mult PngreunatL.
1pasticitatea este definita ca e#agerarea refle#ului muscular de Pntindere tonic
, proporNional cu viteza de Pntindere a muOc2iului Oi e#agerarea refle#ului muscular
de Pntindere fazic, e#primat prin 2iperreflectivitatea osteo,tedinoasL.
Putem spune cL prin spasticitate PnNelegem diferite combinaNii Pntre urmLtoarele
elemente caracteristice sindromului de neuron motor central&
, pierderea miOcLrilor de fineNe
, accentuarea refle#elor de fle#ie
, creOterea rezistenNei de Pntindere pasivL a muOc2iului
, scLderea forNei de contracNie voluntarL
, creOterea refle#ivitLNii osteo,tendinoase
-'
5omportamentul motor dezordonat al bolnavului 2emiparetic spastic este
rezultatul urmLtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal&
*. 1cLderea forNei de contracNie muscularL voluntarL, Pn special Pn grupele
musculare antagoniste muOc2ilor spastici, dar Oi la aceOtia din urmL,
/. Pierderea miOcLrilor de fineNe dobMndite Pn cursul autogenezei
.. E#agerarea rele#ului medular de Pntindere la grupele musculare fle#oare
ale membrului superior Oi e#tensoare ale membrului inferior
-. E#agerarea reflectivitLNii osteo,tendinoase, clonusul mPinii Oi al piciorului&
, predominanNa activitLNii musculare sincinetice
, modificarea caracterelor morfo, funcNionale ale efectorilor 6os, articulaNii ,
aparat capsulo,ligamentar, muOc2i, tendoane7
, labilitatea psi2o,emoNionalL de gravitate variabilL
, alte modificLri ce caracterizeazL leziunea organicL a creierului & afazie,
apra#ie, etc.
La copiii cu 2emiparezL spasticL, pe fondul acestei spasticitLNi musculare
poate sL aparL dupL un anumit timp o contracturL muscularL care agraveazL Pn mod
serios deficitul funcNional pree#istent.
La rMndul ei, contractura muscularL poate fi o fa#L premergLtoare Oi o cauzL care
poate duce la apariNia retracturii musculare.$etractarea muscularL este acea scurtare
a
muOc2iului care este ireversibilL, spre deosebire de contractura muscularL care este
o scurtare muscularL reversibilL.
Qn cazul 2emiparezei spastice, muOc2ii cei mai sensibili la retractura muscularL
sunt&
La membrul superior
, marele dorsal
, rotundul mare
, pectoralul
, bicepsul bra2ial
-9
, bra2ialul anterior
, bra2ioradialul
, rotundul pronator
, pLtratul pronator
, fle#orul radial al carpului
, palmarul lung
, fle#orul ulnar al carpului
La membrul inferior
, adductorii coapsei & mare, lung Oi scurt
, pectineul
, dreptul intern
, isc2iogambierii & semitendinosul, semimembranosul Oi bicepsul femural
, tricepsul sural & gemenii Oi solearul
$etractura muscularL poate constitui Oi punctul de plecare al unor modificLri
la nivelul articulaNiilor membrului paretic, cea mai de PntMlnitL fiind redoarea
articularL.
La rMndul ei, redoarea articularL are efecte negative Oi asupra circulaNiei
sanguine de Pntoarcere. Prin staza venoasL , Pn special Pn e#tremitatea distalL a
membrului paretic, creOte presiunea 2idrostaticL, apare edemul interstiNial care se
organizeazL Oi creeazL aderenNe Pntre planurile de alunecare periarticulare Oi
capsulare. 4ai rar, dar posibil, articulaNia poate fi invadatL de un Nesut fibro,grLsos
care se transformL Pn Nesut fibros Oi bloc2eazL articulaNia.
Mi:carea ;oluntar<
4iOcarea voluntarL este aleasL de subiect Oi se adapteazL unui scop precis. Pentru
aceasta, muOc2ii trebui sL acNioneze ca&agoniOti, antagoniOti, sinergiOti Oi fi#atori.
AgoniOtii sunt muOc2ii ce iniNeazL Oi produc miOcarea.
AntagoniOtii se opun miOcLrii produse de agoniOti, au deci rol frenator.
-<
4uOc2ii agoniOti acNioneazL totdeauna simultan, insL rolul lor este opus. Prin
8ocul reciproc, ec2ilibrat, dintre agoniOti Oi antagoniOti rezultL o miOcare
precisL.
1inergiOtii sunt muOc2ii prin a cLror contracNie acNiunea agoniOtilor devine mai
puternicL Oi ei conferL precizie miOcLrii, prevenind apariNia ,miOcLrilor adiNionale,
secundare, pe care agoniOtii au tendinNa sL le producL, simultan cu acNiunile lor
principale.
3i#atorii acNioneazL tot involuntar Oi au rolul de a fi#a acNiunea agoniOtilor,
antagoniOtilor Oi sinergiOtilor. Au rol dinamic.
4uOc2ii pot lucra cu sau fLrL producerea miOcLrii, realizPndu,se contracNii
izotonice, izometrice sau au#otonice.
5ontracNiile izotonice se realizeazL atunci cMnd muOc2iul deplaseazL
segementele pe care se gLsesc punctele sale de intersecNie.
5ontracNiile izometrice rezultL din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu
lungimea muOc2iului rLmMnMnd constantL, modificLrile se produc la nivelul tensiunii
musculare care creOte.
5ontracNiile au#otonice sunt combinaNii ale contracNiilor izotonice Oi
izometrice. $eprezintL cea mai frecventL formL de contracNii.Pn activitatea sportivL.
1istemul efector al miOcLrii 6respectiv muOc2ii sc2eletici 7este inervat de un
numLr variabil de motoneuroni. 3iecare muOc2i conNine un numLr variabil de fusuri
neuromuscu,lare, dependent de gradul de automatism al muOc2iului.
Important la I.4.5. este punerea unui diagnostic corect, cPt mai curPnd cu
putinNL pentru intervenNia terapeuticL precoce, vizMnd readaptarea bolnavilor.
$eadapatarea este un comple# de mLsuri medicale, educaNionale Oi sociale,
cu a8utorul cLrora 2andicaparea este redusL la minim din punct de vedere fizic Oi
social Pn aOa fel PncMt
2andicapatul este redat unei vieNi potrivite posibilitLNilor sale Oi utile pentru
societate.
+(
$eadaptarea persoanei cu 2andicap neuromotor necesitL munca unei ec2ipe
complete de specialiOti 6medici, :inetoterapeuOi, c2irurgi, logopezi, psi2ologi, etc.7.
Qn cadrul readaptLrii , recuperarea funcNionalL este o parte a acesteia.
Se*ne clinice :i 4or*e
AvMnd Pn vedere etiologia, ca Oi aspectele anatomopatologice, au fost
inglobate sub denumirea de paralizie cerebralL infantilL, manifestLri clinice foarte
diverse mergMnd de la diplegie la sindroame e#trapiramidale sau cerebeloase, cu sau
fLrL inversare gravL a funcNiilor intelectuale.
Aceste boli denumite, cMnd paralizii spastice cerebrale infantile, cMnd scleroze
cerebrale infantile, cMnd infrmitate motorie cerebralL, au Pn comun&
, tulburLri ale motricitLNii
, alterLri mintale
, fenomene comiNiale
Acestea corespund unor leziuni de origine vascularL sau traumaticL, cu o
localizare topograficL diversL, care apar Pnainte, Pn timpul sau dupL naOtere Oi nu au
caracter evolutiv.
P2elps deosebeOte cinci grupe Pn funcNie de predominanta spasticitLNii, a
rigiditLNii, atetozei, tremurLturii sau ata#iei. "andicapul motor este astazi
sc2ematizat, Pn trei grupe esenNiale, corespunzLtoare tulburLrilor fiziopatologice&
a. 1pasticitatea , sindrom piramidal caracterizat prin e#agerarea
refle#ului de intindere 6miotatic7 Pn muOc2i.
b. Disc2inezia , sindrom e#trapiramidal manifestat Pn forme variate&
atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc.
c. Ata#ia , sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legLturilor sale
Oi caracterizat prin tulburLri ale coordonLrii Oi posturii.
Aceste clasificLri sunt PnsL mult prea rigide, adesea
+*
simptomatologia fiind mi#tL, elemente dintr,un tip Oi altul putMndu,se Pmbina. In
aceste cazuri se iau Pn consideraNie , pentru definirea formei clinice, ca Oi pentru
conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.
3ormele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmLtoarele&
*. 1indromul piramidal, reprezentat de&
, "emiplegie spasticL infantilL
, Diplegia spasticL
, Paraplegia spasticL
, Tetraplegia spasticL
/. 1indroame dis:inetice 6e#trapiramidale7 reprezentate de&
, AtetozL
, 1indromul piramido,e#trapiramidal
, 1indromul rigiditLNii cerebrale
.. 1indroame ata#ice,reprezentate de&
, Ata#ia cerebeloasL congenitalL
, Diplegia ata#icL
-. 3orme 2ipotone.
Caracteri)ticile,o-iecti;ele )i *etodolo.ia +ro.ra*ului co*+le8 de
a)itenta *edicala cu I.M.C.
Item
A. CULCAT SI ROSTOGOLIRI
Cotatii
1 DD-Capul pe linia median.ntoarce capul pastrnd simetria memrelor
! 1 " #
" DD-Duce minile pe linia median$de%etele se atin% ! 1 " #
# DD-Ridic& capul la '( ! 1 " #
' DD-)lectea*& coapsa +i %enunc,iul drept pe toat& amplitudinea ! 1 " #
( DD-)lectea*& coapsa +i %enunc,iul stn% pe toat& amplitudinea ! 1 " #
- DD-ntinde memrul superior drept..na trece de linia median/0n direc1ia
unei 2uc&rii ! 1 " #
3 DD-4entru memrul superior stn% ! 1 " #
5 DD-Se rosto%ole+te 0n decuit 6entral/trecnd pe partea dreapt& ! 1 " #
+/
7 DD-4e partea stn%& ! 1 " #
1! D8-9ine capul drept ! 1 " #
11 D8-Cu spri2in pe antera1e/ 1ine capul drept/coatele e:tinse.4ieptul ridicat
de la sol ! 1 " #
1" D8-Se spi2ina numai pe antera1ul drept/cel&lalt memru superior 0ntins
0nainte ! 1 " #
1# D8-Se spri2in& pe antera1ul stn% ! 1 " #
1' D8-Se rosto%ole+te 0n DD prin dreapta ! 1 " #
1( D8-Se rosto%ole+te prin stn%a ! 1 " #
T!TAL $%$I5S
'
Item
A. CULCAT SI ROSTOGOLIRI
Cotatii
1 DD-Capul pe linia median.ntoarce capul pastrnd simetria memrelor
! 1 " #
" DD-Duce minile pe linia median$de%etele se atin% ! 1 " #
# DD-Ridic& capul la '( ! 1 " #
' DD-)lectea*& coapsa +i %enunc,iul drept pe toat& amplitudinea ! 1 " #
( DD-)lectea*& coapsa +i %enunc,iul stn% pe toat& amplitudinea ! 1 " #
- DD-ntinde memrul superior drept..na trece de linia median/0n direc1ia
unei 2uc&rii ! 1 " #
3 DD-4entru memrul superior stn% ! 1 " #
5 DD-Se rosto%ole+te 0n decuit 6entral/trecnd pe partea dreapt& ! 1 " #
7 DD-4e partea stn%& ! 1 " #
1! D8-9ine capul drept ! 1 " #
11 D8-Cu spri2in pe antera1e/ 1ine capul drept/coatele e:tinse.4ieptul ridicat
de la sol ! 1 " #
1" D8-Se spi2ina numai pe antera1ul drept/cel&lalt memru superior 0ntins
0nainte ! 1 " #
1# D8-Se spri2in& pe antera1ul stn% ! 1 " #
1' D8-Se rosto%ole+te 0n DD prin dreapta ! 1 " #
1( D8-Se rosto%ole+te prin stn%a ! 1 " #
T!TAL $%$I5S
3
Item
A. A;<=AT
Cotatii
1 DD-Cu memrele superioare prinse de c&tre e:aminator>se ridic&
men1innd controlul capului ! 1 " #
" DD-Se rosto%ole+te spre dreapta a2un%nd 0n +e*nd ! 1 " #
# DD-Se rosto%ole+te spre stn%a a2un%nd 0n +e*nd ! 1 " #
' A+e*at pe podea cu toracele sus1inut de terapeut>ridic& capul drept/pe
6ertical +i men1ine po*i1ia # secunde ! 1 " #
( A+e*at pe podea cu spri2in pe ra1e men1ine po*i1ia ( secunde ! 1 " #
- A+e*at pe podea ?&r& spi2in pe ra1e men1ine po*i1ia # secunde ! 1 " #
3 A+e*at pe podea cu memrele inperioare in ?a1& trece 0n po*i1ia patrupedie
0n partea dreapt& ! 1 " #
5 A+e*at pe podea se 0ntoarce 7! ?&r& s& se a2ute de ra1e ! 1 " #
7 A+e*at pe anca de %imnastic&>men1ine po*i1ia 1! secunde ?&r& spri2in pe
ra1e sau picioare ! 1 " #
1! Din stand a2un%e 0n po*i1ia a+e*at pe anca de %imnastic& ! 1 " #
11 A+e*at pe podea a2un%e 0n D8 cu control ! 1 " #
1" A+e*at pe partea stn%& cu ra1ele liere men1ine po*i1ia timp de (
secunde ! 1 " #
1# A+e*at pe partea dreapt& cu ra1ele liere men1ine po*i1ia timp de (
secunde
! 1 " #
1' A+e*at pe podea cu o 2uc&rie 0n ?a1&>se 0nclin& 0nainte/atin%e 2uc&ria +i se
ridic& ?&r& a2utorul ra1elor ! 1 " #
1( Din a+e*at pe podea a2un%e a+e*at pe anca de %imnastic& ! 1 " #
T!TAL $%$I5S
#
Item
A. A;<=AT
Cotatii
1 DD-Cu memrele superioare prinse de c&tre e:aminator>se ridic&
men1innd controlul capului ! 1 " #
" DD-Se rosto%ole+te spre dreapta a2un%nd 0n +e*nd ! 1 " #
+.
# DD-Se rosto%ole+te spre stn%a a2un%nd 0n +e*nd ! 1 " #
' A+e*at pe podea cu toracele sus1inut de terapeut>ridic& capul drept/pe
6ertical +i men1ine po*i1ia # secunde ! 1 " #
( A+e*at pe podea cu spri2in pe ra1e men1ine po*i1ia ( secunde ! 1 " #
- A+e*at pe podea ?&r& spi2in pe ra1e men1ine po*i1ia # secunde ! 1 " #
3 A+e*at pe podea cu memrele inperioare in ?a1& trece 0n po*i1ia patrupedie
0n partea dreapt& ! 1 " #
5 A+e*at pe podea se 0ntoarce 7! ?&r& s& se a2ute de ra1e ! 1 " #
7 A+e*at pe anca de %imnastic&>men1ine po*i1ia 1! secunde ?&r& spri2in pe
ra1e sau picioare ! 1 " #
1! Din stand a2un%e 0n po*i1ia a+e*at pe anca de %imnastic& ! 1 " #
11 A+e*at pe podea a2un%e 0n D8 cu control ! 1 " #
1" A+e*at pe partea stn%& cu ra1ele liere men1ine po*i1ia timp de (
secunde ! 1 " #
1# A+e*at pe partea dreapt& cu ra1ele liere men1ine po*i1ia timp de (
secunde
! 1 " #
1' A+e*at pe podea cu o 2uc&rie 0n ?a1&>se 0nclin& 0nainte/atin%e 2uc&ria +i se
ridic& ?&r& a2utorul ra1elor ! 1 " #
1( Din a+e*at pe podea a2un%e a+e*at pe anca de %imnastic& ! 1 " #
T!TAL $%$I5S
-
Asistenta medicala a copilului cu I.4.5. trebuie sa intruneasca o serie de
caracteri)tici pentru a se obtine rezultatele optime si anume&
T 1a fie instituita precoce B daca este posibil inainte de varsta de *(,*/ luni.
La aceasta varsta miscarea de8a incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat
propriocetia, cat si e#ecutia normala a miscarii si invatarea unei modalitati
apropiate evolutiei firesti incepe sa fie dificilaF deasemenea se realizeaza greu
rela#area si mai greu se pot obtine un minimum de posturi, care pentru copilul
normal sunt, la aceasta varsta, ac2izitii de mult obtinute.Interventia recuperatorie
precoce la copilul cu I.4.5. are la baza conceptia potrivit careia primii ani sunt
deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copilului, iar factorii de
mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia
multor tari 61%A din *<907 este mentionata recomandarea aplicarii precoce a
terapiei fizical,:inetice recuperatorii la copilul cu I.4.5.
Este de preferat sa inceapa in 8urul varstei de 0 luni cand copilul are mai multe
sanse de ameliorare si corectare deoarece&
5reierul are multa plasticitate,
1pasticitatea este putin intense,
4iscarile involuntare apar rar inainte de / ani,
4iscarile normale sunt mai usor de facilitate si diri8at,
+-
1e reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari
articulare,
1e previne intarzierea intelectuala prin lipsa de e#perienta
senzoriala.
T 1a fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil B realizata prin mi8loace a8utatoare
8ustificabile fiziopatologic si simpatologiei respective.
T 1a fie perseverenta B e#ecutata zilnic, una,doua sedinte, nefiind finalizata decat in
momentul in care a fost obtinut ma#imum de capacitate functionala, raportat la tipul
leziunii, varsta, si posibilitatile copilului respective.
T 1a fie comple#a B presupune e#aminarea multidisciplinara, cu tratarea tuturor
deficientelor. %n deficit sensorial 6auditiv, ocular7 este un 2andicap grav adaugat
importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna
e#teroceptie si propriceptie.
5omple#itatea clinico,functionala a copilului cu I.4.5. influenteaza asistenta sa
medicala. 4odalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de&
=arsta copilului,
1tarea sa la momentul initierii programului,
Accesibilitatea copilului la cadrulJinstitutia in care urmeaza sa fie derulat
programul de recuperare,
5omplianta familiei sau apartinatorilor copilului.
1e realizeaza de catre o ec2ipa medicala comple#a, multidisciplinara. Din
componenta acesteia fac parte& medical pediatru, ortopedul,
neuroc2irurgul,medicul de recuperare medicala, :inetoterapeutul, asistentul
medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintiiJapartinatorii copilului.
$olul fiecarui membru al ec2ipei medicale in cadrul careia colaborarea
6oricare membru al ec2ipei B copil, parinti7 constituie trasatura fundamentala,
este bine precizat. Uinetoterapeutul este unul din membri importanti ai
ec2ipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul :inetic recuperator,
adaptat.
++
O-iecti;ele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele
:inetoterapiei 6componenta fundamentala in asistenta medicala7 sunt&
= promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea,
dacaeste posibil a pattern,urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor
miscari segmentare importante&
5ontrolul miscarilor capului,
Intoarcerea de pe o parte pe alta,
1tatul in sezut si in genunc2i,
1tatiunea si reactiile de ec2ilibru la balansare, in toate
pozitiile si activitatile desfasurate,
Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in
functie de varsta copiluluiF
T reducerea influentei pattern,urilor de miscare anormala si a posturilor anormale,
combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba
derularea normala, fiziologica a sc2emelor de miscareF
T reducerea proprioceptieiF
T reducerea 2ipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spasticiF
T prevenirea si reducerea deformatiilor musculo,sc2eletale congenitale si a
contracturilor musculare, redorilor articulareF
T supraveg2erea relatiilor parinti,copiiF
T modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologiceF
T corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii oraleF
T imbunatatirea abilitatilor de ingri8ire a copilului de catre parintiF
T promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii
sale.
4etodologia de tratament si recuperarea copilului cu I45 este comple#a, fiind
fundamentata pe&
T metode dieteticeF
+0
T tratament farmacologic B cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranc2ilizanta
neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general,
medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local G blocurile G
punctelor motorii pentru controlul spasticitatiiF
T tratamentul fizical B electroterapia si termoterapiaF dintre metodele de
electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de 8oasa frecventa, de
medie frecventa modulati in impulsuri de 8oasa frecventa pentru efectele lor
decontracturante, antispastice musculare, antialgiceF aplicatii de bai calde, rela#ante,
comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi termice cu efecte miorela#ante,
antispasticeF crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda
deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculareF
T :inetoterapie si terapie ocupationala 6nu trebuie omise adaptarile mobilierului B sa
fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a
ADL,urilor7.
T ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia
functiilor segmentelor de corp afectateF alegerea ortezei este facuta cu mult
discernamant in functie de individualitatea fiecarui copilF cand sunt disponibile
ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din
alte materiale 6plastice, duraluminiu7F tot in aceasta categorie pot fi mentionate si
aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii
copilului B GsareteV cu a8utorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,
cadru pentru ortostatism, aparatele "essing 6de obicei cu articulatii blocate, cu rolul
de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine a#ul correct al
segmentelor, favorizand ortostatismul7, cadru de mentinere in ortostatism 6pentru
copii mici de 9,*+ luni7, parapodiumul 6la copii cu varsta intre /,+,+ ani7, orteza
pentru mers izocentric reciproc 6la copii ci I45 si varsta cuprinsa intre .,0 ani7F
benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior 6se corecteaza
rotatia e#terna e#cesiva7F alte mi8loace de tansport& car8e, car8e canadiene, triciclu,
triciclu motor, fotolii rulante, ve2iculate de o alta persoanaF
+'
T tratament ortopedico,c2irurgical B asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor
sistemului muculo,sc2eletic, cu diferite grade de comple#itate si severitate, prin
interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator
de recuperare. 52irurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului
la copii ci I45.
T psi2oterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia J
apartinatorii acestuia,
T alte categorii de tratament B ortofonic, neuropsi2iatric, oftalmologic, etc.
0inetotera+ie )i tera+ie ocu+ationala
4etodologia :inetica 6metodele si te2nicile :inetice care fundamenteaza programul
:inetic7 va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care
copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a
copilului cu I45.
Diversitatea metodelor si te2inicilor :inetice aplicabile la copilul cu I45 este
e#plicate prin&
T insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei 1;5, a fiziopatologiei
afectiunilor de neuron motor central,
T numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu I45
T lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii comple#e de catre
specialisti cu diferit formatii B neurologic, ortopezi, neuroc2irurgi, pediatric,
recuperatori, :inetoterapeuti, asistenti sociali si medicali.
4etodele si mi8loacele :inetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt&
1. rela8area B pentru in2ibitia spasticitatii.
La copil, metoda de rela#are este aleasa in functie de varsta acestuia si de
gradul dde colaborare. 5opilul trebuie invatat sa se rela#eze, conditie care va
permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode :inetice. Astfel,
rela#area va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva 6miscare pasiva7, apoi cu
+9
a8utor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a,si lua postura prin
care spasticitatea cedeaza.
$ela#area locala se obtine prin& posturarea segmentului de membru I spri8in
absolut pe un plan orizontalF constientizarea starii de rela#are musculara ca o
stare inverse celei de contractie muscularaF scuturari ritmice a segmentului
membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a rela#a
ma#im musculatureF masa8ul grupelor musculare antagoniste musculaturii
spastice.
$ela#area copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii Grefle#
in2ibitoriiV, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte
importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a
marilor articulatii care sunt folosite ca Gpuncte c2eieV.
5opilul mic spastic, cu tendinta de g2emuire, se rela#eaza prin incercarea de
e#tensie a e#tremitatilor sale, de provocare a refle#ului 4oro, prinderea
copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in 8os si leganare de cateva ori. La
copilul mai mare, daca e#ista refle#ul tonic cervical care determina o
spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea
opusa pentru rela#area din timpul programului :inetic. Durata mentinerii
acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De
asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin
suparatoare pentru e#ecutarea convenabila, fara o pozitie evidenta a
miscarilor.
Te2nici de rela#are
a. PoziNia iniNialL a pacientului&decubit dorsal pe masa de lucru
PoziNia :inetoterapeutului&aOezat lateral faNL de pacient
Te2nica de lucru&cu o mMnL printre articulaNiile gleznelor,iar cu
cealaltL,fi#eazL capul Oi gMtul la nivel occipitalFpentru a produce o poziNie
refle#,in2ibitorie :inetoterapeutul realizeazL fle#ia Ooldurilor Oi genunc2ilor
simultan cu fle#ia puternicL a capului Oi gMtului.Prin impunerea acestei
+<
poziNii,spasticitatea este mult diminuatL,iar copilul poate fi legLnat lent de
cMteva ori.AceastL pozitie poartL numele de poziNia fetalL.
b. PoziNia iniNialL a pacientului&suspendat cu capul in 8osF
PoziNia :inetoterapeutului&ortostatismF
Te2nica de lucru&se prinde copilul de la nivelul articulNiilor gleznelor Oi se
realizeazL legLnarea acestuia de cMteva ori,obNinMndu,se astfel o rela#are Oi
o diminuare a spasmului.
c. PoziNia iniNialL&aOezat turcesc Pn braNele :inetoterapeutuluiF
PoziNia :inetoterapeutului&aOezat PncruciOat la spatele copiluluiF
Te2nica de lucru&:inetoterapeutul prinde antebraNele acestuia si realizeazL
rotaNia internL a articulaNiilor scapulo,2umerale,pronaNia antebraNelor,fle#ia
Oi Pnclinarea cubitalL a articulaNiei pumnului.
d. PoziNia iniNialL&aOezat turceOte sau aOezat pe o parteF
PoziNia :inetoterapeutului&aOezat la spatele copiluluiF
Te2nica&:inetoterapeutul prinde mMinile copilului de la nivelul
metacarpienelor 6presiunea e#ercitatL determinL e#tensia automatL a
degetelor7 Oi realizeazL fle#ii Oi e#tensii ale degetelo II,=.
$. *a)a1ul B ca mi8loc paliativ.
3oarte discutat in I45, masa8ul nu poate fi decat un mi8loc paliativ, folosit in
cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este
indicat masa8ul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste *(,*/ ani, se poate
aplica o forma aparte de masa8 B masa8ul cu g2eata. 1e recaomanda initial la
nivelul segmentelor sanatoase. Are un ma#im de eficienta de .(,-( minute,
dupa aplicarea.
0(
%. +o)turarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale
segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina
seama de mai multe aspecte&
respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului
indoloritatii,
luarea in considerare a refle#elor tonice cervicale si labirintice.
Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu.
Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si
functionale 6indirect numarul si durata pauzelor7 este variabila, initial cateva
minute a8ungandu,se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a
copilului 6/,. ore J zi, - ore J noapte7.
Postura GpapusiiV 6dupa obat27 consta din posibilitatea copilului normal
aflat
in decubit ventral sa se spri8ine pe antebrate, cu palmele si degetele e#tinse,
soldurile e#tinse si capul ridicat, urmarind obiectele in 8urul sau. La copilul
spastic, cu I45, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet,
de aceasta :inetoterpeutul trebuie sa a8ute mentinerea capului 6prin usor
tamponament sub barbie7, descgiderea palmelor, e#tensia soldurilor 6fiind
permisa o usoara rotatie e#terna a coapselor si fle#ie genunc2i7. Aceasta
postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea
tonusului de e#tensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de
important pentru initierea si educarea mersiului.
Postura Gin genunc2iV este importanta pentru realizareaa verticalitatii
copilului cu I45, care este defavorizaa de spasticitatea musc2ilor triceps si
isc2iogambieri.
Postura J pozitia de Gde cavalerV B din pozitia in genunc2i, copilul flecteaza un
membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie
importanta pentru pregatirea ortostatismului.
0*
3oarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei
acestuia e#plicandu,i,se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru
promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil e#tensia genunc2ilor si fle#ia
dorsala a piciorului.
Daca la . ani copilul prezinta un model de fle#ie ventrala 6capul pe masa,
soldurile flectate cu bazinul ridicat7 sau nu mentine capul in sezand sau cand
este tinut in barate e#ista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca
postura ortostatica.
a. PoziNia iniNialL&decubit ventral pe pat cu spri8in pe antrebraN Oi pe palmLF
PoziNia :inetoterapeutului&pe genunc2i,Pn spatele pacientului ,cu faNa spre
acestaF
Te2nica de lucru&:inetoterapeutul prinde inc2eietura pumnului si va e#ecuta o
rotaNie interna,pacientul va fi a8utat sa,Oi menNinL ec2ilibrul in aceastL poziNie.
b. PoziNia iniNialL&Pe genunc2i la marginea patuluiF
PoziNia :inetoterapeutului&ortostatism in spatele pacientului
Te2nica de lucru&:inetoterapeutul prinde inc2eietura pumnului pacientului Oi
va face o rotaNie interna incercMnd sa,I Nina braNele drepte sa duca pacientul in
poziNie de patrupedie.A8ungMnd Pn aceastL pozitie :inetoterapeutul va menNine
pacientul aOa timp de cMteva secunde.
c. PoziNia iniNialL&decubit ventral la marginea patului cu capul Pnafara acestuia
PoziNia :inetoterapeutului&ortostatism Pn lateralul pacientului
Te2nica de lucru&:inetoterapeutul va menNine poziNia pacientului Oi va incerca
sa,I distragL atenNia in sus pentru a ridica capul Oi pentru a menNine poziNia
finalL timp de cMteva secunde.
5. *i)cari +a))i;e
4iscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa
mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind
contracturile si retractile pe cale de instalare.
0/
Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare.
4iscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. %neori aparitia
durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se
accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, a8ungand
rela#area grupelor musculare respective. 3iecare miscare se repeta de *(,/(
ori, in conditii de rela#are.
La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in
fle#ie, cu sau fara fi#area membrelor superioare flectate pe torace. 4embrele
inferioare sunt initial flectateJe#tinse simultan, cu verificarea gradului de
rezistenta opusa miscarii 6adica a gradului de spasticitate7. %lterior, membrele
inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind
derulata concomitant cu e#tensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa
a a#ului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul
inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, e#tensie si rotatie interna
a soldului, e#tensia genunc2iului 6 c2iar daca aaccentuaeaza spasticitatea
cvadricepsului, previne instalaarea retractiei isc2io,gambierilor7 si dorsifle#ia
piciorului pentru a preveni retractia tendonului a2ilian.
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si
tarare.
a. PoziNia iniNialL&decubit dorsal pe masa de tratament sau pe saltea,cu braNul
abdus la <( faNL de trunc2ib Oi cotul flectat la <( faNL de braNF
PoziNia :inetoterapeutului&aOezat lateral faNL de pacient,pe partea braNilui cu care
lucreazLF
Te2ica de lucru&:inetoterapeutul realizeazL alternative fle#ia Oi e#tensia
articulaNiei pumnului,simultan cu e#tensia si abducNia policelui.
b. PoziNia iniNialL&decubit dorsal pe masa de tratament,cu braNele pe lMngL
trunc2iF
0.
PoziNia :inetoterapeutului&aOezat lateral de pacient,de partea braNului cu care
lucreazLF
Te2nica de lucru&:inetoterapeutul fi#ea zL palma pacientului Oi realizeazL fle#ia
Oi e#tensia Pn afara segmentului de contracNie a articulaNiei scapula,
2umerale.DacL membrele superioare sunt puternic contractate este bines L
flectLm puternic membrele inferioare.
c.PoziNia iniNialL&decubit dorsal pe masa de lucru,cu Ooldul Oi genunc2iul
membrul inferior cu care se lucreazL flectate la <(6este poziNia de ma#imL
rela#are a tricepsului sural7
PoziNia :inetoterapeutului&aOezat lateral faNL de pacient,de partea membrului
inferior cu care lucreazLF
Te2nica de lucru&:inetoterapeutul fi#eazL cu o mMnL treime superioarL a gambei
copilului,iar cu cealaltL prinde piciorul acestuia.Din aceastL poziNie sunt
realizate fle#ii dorsal Oi plantare ale piciorului.
d.PoziNia iniNialL&decubit dorsal pe masa de lucru,cu membrele inferioare e#tinseF
PoziNia :inetoterapeutului&aOezat depLrtat cu faNa spre copilF
Te2nica de lucru&:inetoterapeutul fi#eazL cu o mMnL un genunc2i,iar cu
cealaltL mMnL prinde treimea superioarL a gambei membrului inferior opus.Din
aceastL poziNie sunt e#ecutate fle#ia articulaNiei genunc2iului,fle#ia Oi rotaNia
e#ternL a articulaNiei Ooldului,urmate de e#tensia Pn afara segmentului de
contracNie a articulaNiilor Ooldului Oi genunc2iului.
2. *i)cari acti;e>
= initial, ca miscari care pot fi promovate refle#,
W intinderea membrelor superioare in refle#ul pregatirea pentru
saritura ,
W e#tinderea coloanei vertebrale in refle#ul Landau,
0-
W reactii de ec2ilibru B se initiaza din postura papusii, apoi din
sezand,
T Apoi,miscari segmentare, pentru a a8unge la integrarea acestor miscari in
ansamblul activitatilor intregului corp.
1e e#erseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin
rotarea trunc2iului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care e#ista
independenta rotatiei centurilor 6scapulara si pelvina7. 5opilul spatic nu reuseste
in sezand sa intinda genunc2ii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat
6fle#ia genunc2ilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de
discomfort, isc2iogambierii fiind scurtati7, decat pe cea sezand alungit. Din
sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze e#tensia separate a membrelor
inferioare.
Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si
d@namic de,a busilea sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin
nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul
programului :inetic se realizeaza pasivo,activ sau activo,pasiv, mersul patru
labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta.
Transferal din patrupedie in spri8in pe genunc2i, apoi in ortostatism sunt
e#ercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa a8ustata. Din pozitia
in genunc2i, se e#ecuta e#ercitii de mers, asistate.
La copilul spastic peste . ani se continua e#ersarea refle#ului pregatirea
pentru saritura, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului
independent, prin intermediul e#ercitiilor de cadere din orotstatism. !rice
e#ercitiu activ presupune contractia musculara refle#a sau voluntara a
segmentului de< membru corespunzator.
?. Te@nici de 4acilitare neuro*u)culare +ro+rioce+ti;e
3acilitarea proprio,ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza&
, actionarea initiala de partea sanatoasa,
, respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala,
0+
, initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunc2iul,
indifferent scopul functional urmarit,
,creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara.
Principalele metode de facilitae neuro,motorie proprioceptiva utilizate in
reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt&
METO!A !ESCRIERE
Metoda
Bo-at@
4etoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.4.5.
1copul X reeducarea spasticitaii in conte#tual modificarii pattern,
urilor 6sc2emelor de miscare7 anormaleF in2ibarea refle#rlor
primitiveF facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor
normale de miscare.
Aplicarea sa pesupune dubla evaluare
Penru nivelul controlului voluntar al miscarii,
Pentru raspunsurile motorii anormale 6sinergii, modificari
tonice posturale7.
5uprinde te2nici originale de facilitare prin pozitiii refle# in2ibitoare
cu o abordare comple#a.
Metoda
Brunn)tro*
4etoda globala, indicate la copii cu I.4.5. mai mari
5uprinde urmatoarele aspecte&
1timularea proprio,e#tero,ceptorilor pentru inducerea
miscarii musculaturii paralizate,
4obilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si
intarirea sinergiilor musculare,
Integrarea sinergiilor in sc2emele de miscare, apoi
disocierea acestora.
Metoda
ren9el
4etoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare
ale miscarilor pot fi coordonate cu a8utorul vederii, in conditiile unei
00
cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientului
1cop X recuperarea tulburarilor de e2ilibru si mersului la copilul cu
I.4.5. , cooperant, fara tulburari psi2ice grave.
Particularitatea X accent pe procesul de dozare si gradare a
elementelor componente ale programului :inetic, urmarindu,se
calitatea e#ecutiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia.
E#ercitiile pentru mebrele inferioare 6mobilizari lente, fara
incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de
e#ecutie7 se e#ecuta cu copilul in decubit, sezand, ortostatism.
Metoda
0a-at
4etoda globala, mai rar aplicata in afectiunile 1.;.5. ,indiferent de
varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica 6efort
voluntar ma#imal7.
Principiile metodei&
Activitatea refle#a utilizata fiind intarita de refe#ele posturale
si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi
Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale,
simetrice, asimetrice, 2omolaterale, cu alternarea reciproce in
diagonale a amplitudinii de fle#ia si e#tensie pe verticala,
abbductie, adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala,
Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta fle#iei si
e#tensiei,
$efle#ul tonic lombar, faciliteaza e#tensia globala a trunc2ilui
si membrul inferior.
Metoda
Rood
4etoda globala bazata ep te2nici selective de activare si in2ibare a
unui musc2iF are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii.
1cop X refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii 6prin activarea
raspunsurilor posturale7, activarea miscarilor, deprinderea
indemanarii, abilitatii.
4iscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in a#ul lung al
0'
corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza
copilul sunt rela#ante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu
stimularea rectiilor de ec2ilibru.
Metoda
Te*+le aA
4etoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu I45, cu leziuni
grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand.
5onsta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi a8utate, apoi
activeF copilul pozitionat in decubit ventral.
E#ercitiile acestei metode 6conform careia dezvoltarea miscarii la
copil se face in mod ontogenetic7&
$epeata cu e#actitate deplasarea caracteristica unui
anumit stadium al dezvoltarii copilului,
1e initiaza pasiv, apoi cu asistenta,
In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor,
%lterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare.
Metoda
Vo1ta
4etoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu I45
2ipotoni sau ata#ici dar si pentru ameliorarea comportamentului
motor la copiii cu I45 fi#at.
5uprinde elemente preluate din metoda obat2, cu rol esential
rostogolirea si tararea 6cu patru puncte de referinta prestabilite7.
Metoda
P@el+)
4etoda analitica folosita la copiii cu I45, adaptata in functie de&
forma clinica, gravitate, dezvoltarea psi2omotorie a copilului.
1cop X reeducarea analitica a musculaturii afectata in conte#tul
suferintelor respective.
Particularitate X se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai
multe articulatii, simultanF se folosesc miscari lente, perfect
simetrice, comune in urmatoarea ordine& miscari pasive cu efect
decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari
active cu rezistenta. Include B rela#are si posturi refle#e in2ibitorii
6iaintea lui obat27.
Metoda 4etoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin
09
Tardieu intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile
obisnuite, cotidiene.
1cop X deprinderea de catre copil a sc2emelor motorii
indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel
incat acesta sa devina independent.
B. acti;itatile recreationale )i )+ortul 6la copii mai mari, sporturile
recomandate fiind inotul, dansul si ec2itatia7.
C. tera+ia ocu+ationala are ca scop refacerea la ma#imum posibil, a
capacitatilor psi2ice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu
dobandirea unui ma#im de independenta a acestuia fata de nevoile sale
zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este
fundamentata de te2nici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru
refacerea gestualitatii, fiind complementara :inetoterapiei si indispensabila
acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Cocul reprezinta un
mi8loc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala,
cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale.
Planul de e#ercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa
respecte sc2ema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si
al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. 4iscarile sunt intotdeauna
active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. 1e incepe
totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se
introduce miscari analitice, diferentiate.
Bi-lio.ra4ie>
1.Pa)/tai #oltan"0inetotera+ie Dn Neuro+ediatrie,Editura>Arionda,$EE5
0<
$.Moca,O. $EE5,E;aluarea 4unc7ional< Dn recu+erarea a4ec7iunilor
neurolo.ice,Editura Treira,Oradea
%.S-en.@e,T.1FFF,Ba/ele teoretice :i +ractice ale 9inetotera+iei,Editura
Medical<,Bucure:ti
5.MGr/a,!.$EE$,Ma)a1ul tera+eutic,Editura Plu*-,Bac<u
2.Stanca,!.,C<ciulan,E.,o//a,C.$EE5,E;aluarea co*+let< :i corect< a
ni;elului de e;olu7ie *otric< a co+ilului cu IMC"4actor @ot<rGtor Dn
)ta-ilirea *etodelor de recu+erare,Re;i)ta Ro*Gn< de 0inetotera+ie,nr.1%
?.Todea,S..$EE1,E8erci7iul 4i/ic Dn educa7ia 4i/ic<,)+ort :i
9inetotera+ie,Editura unda7iei HRo*Gnia de MGineI,Bucure:ti
B.T)ou9a),E.$EE1,Neuroanato*ie +entru 9inetotera+eu7i,Editura
Ale8andru $B,Bucure:ti
'(