1.

Introducere
Neputina medicinei de a explica exclusiv prin mecanisme specifice -
fiziologice, biochimice, genetice
etc. apariia i evoluia bolii oncologice a fcut posibil apariia disciplinei de
psihooncologie. Aceasta
ia n considerare aspectele psihologice ale individului, de la structura de
personalitate, istoria
personal, dinamica pulsional i pn la contextul psiho-social actual. !e
consider astfel c ntre
aceste aspecte i boal exist corelaii reciproce semnificative. "e de o parte,
exist anumite
componente psihologice i psiho-sociale considerate a fi att factori de risc n
apariia cancerului, ct
i avnd un important rol n reacia i adaptarea la boal, n evoluia i
compliana la tratament, n
supravieuire. "e de alt parte, diagnosticul, boala propriu-zis i tratamentul au
efecte asupra
funcionrii psihice.
2. Reacia i adaptarea la boal
#n oncologie, diagnosticul echivaleaz deseori pentru pacient cu verdictul
moarte, verdict care
produce reacii puternice i care necesit o complex adaptare. $a aflarea
diagnosticului, persoanele
se confrunt cu diferite niveluri de stres i cu tulburri emoionale. %rica de
moarte, ntreruperea
planurilor de via, schimbrile aprute fa de imaginea corpului i de stima de
sine, schimbrile
produse n rolurile sociale i n stilul de via, preocuprile legale i financiare,
reprezint aspecte
importante n viaa oricrei persoane cu cancer, chiar dac depresia profund nu
este trit de oricine
primete acest diagnostic.
&olnavii oncologici se confrunt la aflarea diagnosticului cu dou probleme'
acceptarea ideii de boal
care le amenin viaa i tratamentul, uneori dificil de suportat. (eaciile
bolnavilor la aceste probleme
traumatizante variaz mult de la caz la caz, influennd adaptarea. Nu se poate
afirma c suferinele
emoionale sunt la fel de intense la toi bolnavii, nici c tulburrile psihice sunt
inevitabile.
Adaptarea la acest boal particular care este cancerul nseamn simultan
adaptare la diagnostic, la
boal, la tratament i la reaciile emoionale. )omeniile ce solicit adaptare sunt
cel social, afectiv,
familial, sexual, al imaginii de sine etc. Adaptarea mai nseamn a face fa bolii
i tratamentului cu
efectele sale secundare, ct i asumarea vieii modificate de boal. Adaptarea la
aceast nou
situaie existenial cu care se confrunt bolnavul oncologic este ns un proces
lent, deosebit de
dificil i n mod special subiectiv, diferit de la individ la individ.
!e consider c starea psihologic a bolnavului, la un moment dat, este
rezultatul interaciunii i
influenrii reciproce ale unor factori care i vor influena reacia i implicit
adaptarea la boal. Aceti
factori au fost mprii n * categorii' contextul social, medical i psihologic'
din contextul cultural fac parte atitudinile sociale, ideile i concepiile culturii
respective cu privire la cancer+
contextul medical include - date clinice' stadiul i evoluia clinic, localizarea,
natura disfunciilor i
simptomele produse, - tratamentul, - opiunile de recuperare, - suportul
psihologic primit din partea
personalului, - prognosticul+
3. Depresia
3.1. Definirea depresiei
)epresia este definit n general ca scderea pn la prbuire a dispoziiei
bazale, cu caracter
pasager sau durabil, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare.
)icionarul de
psihiatrie i psihopatologie medical definete depresia ca ,maladia mental
caracterizat printr-o
modificare profund strii timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei
morale i ncetinirii
psihomotorii.- Asociindu-se n general cu anxietate, depresia ntreine la pacient
o impresie dureroas
de neputin global, de fatalitate, antrennd uneori ruminaii obsesive pe tema
culpabilitii, a
autodeprecierii, a pierderii demnitii, putnd conduce la gnduri suicidare i,
uneori chiar la
sinucidere.
.a ncadrare nosografic, sindromul depresiv face parte din sindroamele
afective, cuprinse la rndul
lor n cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. !indromul depresiv
const ntr-o scdere
trectoare sau durabil a strii de dispoziie psihic sau a tonusului psihic. #n
cadrul acestui sindrom
se noteaz existena a dou componente clinice' una de natur fizico-somatic i
alta de natur
psiho-afectiv. .omponenta fizico-somatic se caracterizeaz prin activitate
redus, mimic srac i
cu aspect trist, gesturi limitate i puine+ bolnavul se mic ncet, puin sau
prefer s stea n pat,
inert, cu privirea n gol, inexpresiv. "acientul acuz o stare de oboseal general
nemotivat i
insomnii. !unt prezente tulburri de ordin neurovegetativ ca' scdere ponderal,
inapeten,
constipaie, bradipnee, hipotensiune arterial. .omponenta psiho-afectiv se
caracterizeaz printr-o
scdere general a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt'
astenie fizic, scderea
randamentului intelectual, dificulti de evocare mnezic, slbirea ateniei,
slbirea voinei, oboseal
rapid i ne/ustificat, dispoziie trist, senzaie de apsare sufleteasc,
depresivitate de diferite
intensiti, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere moral, nelinite
anxioas, pesimism,
restrngerea sferelor de interes, a comunicrii, limba/ srac i voce optit. $a
acestea se adaug
frecvent tulburri din sfera gndirii, de tipul unui ,delir melancolic- 0idei de
culpabilitate i autoacuzare,
de ruin, srcie, doliu, idei hipocondriace, idei de negaie1. .aracteristice i
destul de frecvent
asociate n sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid.
)epresia este ntlnit sub dou forme' ,endogen- sau ,melancolic- i
,psihogen-. .ea de-a doua
form cuprinde practic toate formele tradiionale i nevrotice ale depresiei,
avnd aspecte foarte
variate n privina simptomelor i gravitii lor, intensitatea acestora fiind n
general mai mic dect n
forma melancolic. 2deile suicidare apar i aici destul de frecvent, lund mai
curnd aspectul unei
solicitri afective sau al unui sentiment de eec+ ele necesit ns recunoatere i
intervenie.
Anxietatea, oboseala general, lipsa de dinamism, astenia, reprezint uneori
singurele manifestri i nu trebuie tratate doar printr-o medicaie simptomatic.
3xist i depresii secundare sau simptomatice ale unor afeciuni somatice
diverse. 3le sunt destul de
frecvente i mult timp unii medici au subestimat prevalena lor. "entru
explicarea acestei situaii s-au
emis mai multe ipoteze' absena reclamrii din partea pacientului a tririlor
depresive, nclinaia de a
privi disforia drept o consecin legitim abolii somatice etc. 2nteresul
psihiatrilor pentru acest aspect a
aprut odat cu dezvoltarea psihiatriei de relaie, bolnavii depresivi reprezentnd
un important
procenta/ din rndul celor spitalizai pentru afeciuni somatice pentru care era
solicitat o consultaie
psihiatric. )intre acetia, 456 aveau o depresie secundar unei boli somatice,
doar 756 suferind de
o depresie primar, mascat ns de plngerea corporal ca simptom principal.
3.2. Depresia n oncologie
#n ultimul timp, se fac eforturi considerabile pentru determinarea prevalenei
tulburrilor psihice i a
unor efecte secundare neuro-psihologice ale chimioterapiei i radioterapiei.
)eoarece actualmente, n
oncologie, s-a a/uns la un potenial terapeutic i ca atare de supravieuire mai
ridicat, se acord tot
mai mult atenie creterii calitii vieii bolnavului, aceasta presupunnd i
ameliorarea strii lui
emoionale.
)epresia i anxietatea sunt strile psihopatologice dominante n diferitele
momente. "ot apare ns i
fluctuaii ale reaciilor, ntre euforie i disperare, ntre optimism extrem i
pesimism, fie n diferite
momente, fie datorit intrrii n funciune a unor mecanisme de aprare.
)up cum am vzut, problematica psihologic a pacientului oncologic intervine
n mai multe situaii' la
descoperirea bolii, la aflarea diagnosticului, n timpul tratamentului i n
perioada post-terapeutic.
)atorit pre/udecilor care nsoesc reprezentarea oamenilor despre cancer,
descoperirea unui
simptom, prima bnuial care planeaz n legtur cu acest tip de boal produce
anxietate i
pesimism. %rica de cancer poate duce la amnarea consultrii specialistului. )e
asemenea negarea,
ca mecanism de aprare, poate avea efecte negative, prin aceeai amnare, att a
prezentrii la
medic, ct i a tratamentului. "erioada dintre descoperirea unor simptome i a
apariiei suspiciunii de
cancer pn la confirmarea prin diagnostic, reprezint cea mai stresant
experien trit de pacient
n contextul bolii. Aceast perioad este nsoit de spaim, nelinite, posibile
scderi ale capacitii
de concentrare i cogniie i o intens anxietate.
$a aflarea diagnosticului, reaciile sunt foarte diferite. $a unii pacieni,
diagnosticul reprezint o
catastrof emoional, producnd un oc, n timp ce la alii apare ca un obstacol
de depit.
8ratamentul produce de asemenea reacii variate. #n cazul operaiilor, prima
senzaie este de
eliberare, uneori chiar cu stare euforic. 9lterior ns, pot apare temeri privind
tratamentele care
urmeaz i rezultatele lor, implicit o posibil recidiv. :peraiile mutilante
reprezint un caz special,
nsoit de depresie. (adioterapia este asociat frecvent de teama de nocivitatea
iradierii, team care
se poate accentua atunci cnd, la terminarea tratamentului, apar efecte fizice
asociate, care fac ca
unii pacieni s se simt mai ru dect la nceputul tratamentului. .himioterapia
este cea mai dificil
metod de tratament, datorit numeroaselor efecte secundare, dei acestea
variaz n intensitate de
la individ la individ i n funcie de tipul de medicament i de calea de
administrare. !-a dovedit faptul
c anumite medicamente au ca efect secundar apariia unor tulburri ale
proceselor afective i
cognitive. 2dentificarea factorilor de stes ma/or pe care i presupune
chimioterapia, reprezint o
prioritate n activitatea de asisten i a/utorare a bolnavilor oncologici.
)isfunciile psihologice apar de obicei sub urmtoarele forme' a1 fric i
suspiciune nainte de nceperea primei cure+ b1 incertitudine,
anxietate, depresie+ c1 stri afective oscilante+ d1 iritabilitate+ e1 dificulti de
concentrare i cognitive+ f1
efecte psihologice secundare efectelor fizice produse de chimioterapie 0n
special accentuarea
anxietii i depresiei1+ g1 complexul ,nu mai sunt eu nsumi-+ h1 efecte
psihologice ale perturbrii
funciilor sexuale.
:dat cu ncheierea tratamentului, pacienii se confrunt cu multiple probleme
psihosociale. )e
asemenea, depresia i anxietatea pot avea o inciden crescut i n perioada
post-terapeutic
datorit problemelor legate de imaginea corporal, de disfunciile sexuale, de
durere, de frica de
recidiv sau metastaze.
3.3. Prevalen i manifestri ale depresiei
#ntr-un studiu efectuat n ;<4< care urmrea prevalena tulburrilor psihice n
timpul tratamentului,
rezultatele au fost de 5*6 pacieni cu adaptare adecvat i =46 pacieni cu
depresie i anxietate
reactiv, dintre care ;*6 cu depresie sever. Alte studii, din anul 7>>>, atest
apariia depresiei, ca
simptom comorbid i invalidant, n ;5-756 din cazuri.
3xist multe ,mituri- despre cancer i despre modul n care oamenii fac fa
acestei boli' toi oamenii
cu cancer sunt deprimai+ depresia la o persoan cu cancer este normal+
tratamentul nu a/ut
depresia+ oricine care are cancer se confrunt cu suferina i cu moartea.
8risteea i suprarea
reprezint reacii normale la situaia de criz declanat de boal i sunt trite
temporar de ctre toi
bolnavii de cancer. #n timp ce tristeea este comun, trebuie fcut distincia
ntre diferitele ei nivele i
depresie. : important latur a ngri/irii bolnavilor oncologici o reprezint
recunoaterea i tratarea
depresiei.
#n mod normal, rspunsul emoional iniial al individului la aflarea
diagnosticului de cancer este scurt,
durnd cteva zile sau sptmni i presupune sentimente de nencredere, negare
sau deznde/de.
Acest rspuns normal este o parte a unui spectru al simptomelor depresive care
se ntind de la
tristeea fireasc la tulburri de adaptare cu stare depresiv i pn la depresia
ma/or. 9rmeaz o
perioad disforic marcat de agitaie, timp n care individul prezint tulburri
de apetit i somn,
anxietate, ruminaii, temeri legate de viitor. Aceste simptome scad odat ce
persoana se adapteaz la
tratament. !tudiile epidemiologice arat faptul c cel puin /umtate dintre
pacieni diagnosticai cu
cancer se adapteaz situaiei. 2ndicatorii unei adaptri optime sunt' a1 capacitatea
meninerii unei
implicri active n cadrul activitilor de zi cu zi+ b1 capacitatea de a continua
exercitarea rolurilor de
so, printe, salariat sau a altor roluri prin introducerea tratamentului n
programul de via+ c1 reglarea
reaciilor emoionale la boal. 2ndicatorii care sugereaz necesitatea unei
intervenii timpurii sunt' a1
episoade depresive n antecedente+ b1 un sistem de suport social slab
0necstorit, puini prieteni,
munc solitar1+ c1 evidena unor credine iraionale persitente sau a unor
gnduri negativiste n ceea
ce privete tratamentul+ d1 prognostic nefavorabil+ e1 o disfuncie sever ca
urmare a bolii. )epresia
poate fi considerat prezent atunci cnd pacientul nu se poate adapta
diagnosticului dup o lung
perioad de timp i prezint pierderea interesului fa de activitile obinuite.
3.. Intensitatea depresiei i factorii de care depinde aceasta
9n anumit grad de tristee este de ateptat n rndul pacienilor oncologici i al
membrilor familiilor
acestora. Aceasta provine din multiplele schimbri impuse de boal i din
necunoaterea i incertitudinea n faa viitorului. )epresia clinic este diferit de
tristeea pe care o triesc ma/oritatea
pacienilor. !tabilirea intensitii depresiei este dificil i trebuie luat n
considerare i faptul c multe
dintre simptomele depresiei se pot datora bolii propriu-zise sau tratamentului.
%actorii care predispun pacienii oncologici la dezvoltarea unor tulburri
depresive pot fi clasificai n
factori sociali, medicali i personali'
factorii sociali se refer la' - izolare social, - presiuni socio-economice, -
pierderi recente, - statut
socio-economic sczut, - probleme maritale+
factorii medicali sunt reprezentai de' - stadiu avansat al bolii, - afectare fizic
sau durere intens, -
cancer pulmonar sau de pancreas, - alte boli asociate care produc depresie, -
tratament cu anumite
medicamente, - a/utor redus din partea medicului, - distana la care se afl fa
de momentul
diagnosticrii, - modalitatea de tratament 0n spital sau ambulatoriu1, - asocierea
durerii+
factori personali' - tendin la pesimism, - antecedente de tulburri afective
personale sau n familie, -
abuz de alcool sau droguri, - tentative de suicid n antecedente, - slab toleran
la durere, - anxietate
crescut, - fora sczut a 3ului.
3.!. "valuarea i diagnosticul depresiei
3valuarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie s includ o foarte atent
evaluare a gndurilor
persoanei legate de boal, a antecedentelor medicale, a antecedentelor personale
sau familiale
legate de depresie sau sinucidere, a statutului psihic actual, a efectelor secundare
ale bolii i
tratamentului, a altor factori stresani din viaa personal i a suportului pe care
l poate primi pacientul.
#n oncologie, cel mai frecvent se ntlnesc tulburri de adaptare cu dispoziie
depresiv, iar cel mai comun tip de depresie l reprezint depresia reactiv.
Aceasta face ca bolnavul s fie prost dispus i incapabil s i desfoare
activitile obinuite. !imptomele dureaz mai mult i sunt mai pronunate
dect n cazul unei reacii normale i previzibile, dar nu ntrunesc criteriile
pentru diagnosticul de depresie ma/or. Atunci cnd simptomele interfer n
mare msur cu activitile zilnice ale individului,
ca munca, coala, aprovizionarea sau gospodrirea, ele trebuie tratate n acelai
mod si n care este tratat depresia ma/or 0intervenia n situaie de criz,
consiliere i medicaie1. Aprecierea
diagnosticului doar pe baza acestor simptome poate reprezenta o problem la
bolnavul cu o stare
avansat, deoarece boala nsi poate cauza disfuncionalitate. #n bolile mai
avnsate, evaluarea
disperrii, gndurilor de vinovie i pierderea total a oricrei plceri poate fi
de a/utor n diagnosticarea depresiei.
)iagnosticul de depresie ma/or se stabilete pe baza urmtoarelor simptome
0criterii de diagnostic
din )!? 2@-(1' tristee+ scderea interesului i a plcerii+ aspect depresiv 0facies
i corp1+ retragere
social+ agitaieAncetinire psiho-motorie+ ruminaii, pesimism, auto-
comptimire+ auto-devalorizare,
culpabilitate+ pacientul nu prinde cura/, nu rspunde la veti bune.
!ocietatea American de .ancer a stabilit c dac 5 sau mai multe din
urmtoarele simptome
dureaz 7 sptmni sau mai mult, sau sunt suficient de severe pentru a interfera
cu funcionarea
normal, pacientul trebuie evaluat de un cadru specializat' tristee persistent sau
stare ,de vid-+
pierderea interesului i a plceri n activitile obinuite+ energie sczut,
oboseal, ncetinire+ tulburri de somn 0insomnie, trezire devreme sau hiper-
somnie1+ tulburri de alimentare 0pierderea apetitului
sau apetit excesiv1+ dificulti de concentrare, de memorie sau de decizie+
sentimente de vinovie, de
inutilitate, de nea/utorare+ iritabilitate+ plns excesiv+ nevralgii cronice i dureri
fr motiv aparent+
gnduri de moarte sau sinucidere, tentative de suicid.
)epresia prezint un potenial suicidar, potenial ce poate fi amplificat de
supraadugarea urmtorilor
factori de risc' durere, lipsa controlului, probleme familiale, epuizare, anxietate,
o psihopatologie
preexistent, tulburri de personalitate. 3xprimarea ideilor suicidare poate merge
de la un comentariu
considerat ca nepoliticos, rezultat al frustrrii sau dezgustului fa de tratament'
,)ac trebuie s mai
fac o singur biopsie medular, m arunc pe geam-, pn la reflectarea unei
disperri semnificative i
a unei situaii de urgen' ,Nu mai suport ceea ce face boala din noi i m voi
sinucide-. 3xplorarea
seriozitii acestor gnduri este imperativ. )ac se consider c aceste gnduri
reprezint un
pericol, trebuie solicitat imediat un examen psihologic sau psihiatric i trebuie
acordat o atenie
special siguranei pacientului.
)epresia ma/or constituind risc suicidar, ea necesit tratament medicamentos
cu antidepresive
triciclice i inhibitori de monoaminooxidaz, litiu i carbamazepin.
3.# $ratamentul depresiei
Att studiile efectuate n literatura de specialitate ct i practica clinic au artat
c tratamentul optim
al depresiei ma/ore const n combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia. Astfel,
chiar dac medicul
oncolog sau de familie prescrie tratament farmacologic pentru simptomele
depresive, trebuie luat n
considerare i solicitarea unei psihoterapii sau consilieri. &olnavilor oncologici
trebuie s li se
efectueze un consult psihologicApsihiatric n urmtoarele situaii' cnd medicul
oncolog sau de familie
nu se simte competent s trateze pacientul pentru depresie datorit aspectelor
clinice specifice
prezentate 0de exemplu atunci cnd sunt prezente tendine suicidare1+ cnd
simptomele depresive
tratate de medic sunt rezistente la interveniile farmacologice dup 7-=
sptmni de tratament+ cnd
simptomele depresive se accentueaz+ la iniierea tratamentului cu medicamente
antidepresive, la
dozarea lor i atunci cnd tratamentul este ntrerupt sau devine problematic
datorit efectelor
adverse+ cnd simptomele depresive interfereaz cu capacitatea pacientului de a
urma tratamentul specific bolii oncologice.
"%"&'(%)*+( *%I+* "%"+*
,%*-*'*). III /

R"0"R*$
D"PR"-I* I+ 1+,1%1.I"