Sunteți pe pagina 1din 28

Mielom Multiplu

Definitie:
Malignitate B-celulara caracterizata prin proliferarea
anormala a unei singure clone de celule plasmatice
producatoare de imunoglobuline monoclonale (proteina M)
Proliferarea clonala in maduva osoasa leziuni
osteolitice, osteopenie, fracturi
Incidenta:
- 3 - 9 / 100000 / an
- > varstnici (v. med = 66 ani)
- > barbati
- 1% din cancere, in general
- >10% din cancerele hematologice
Mielom Multiplu
Forme clinice :
- Mielom Multiplu
- plasmocitom solitar
- leucemia cu celule plasmatice
Proteina M :
- in 99% din cazuri detectata in ser sau urina
IgG > 50%, IgA 20-25%, IgE i IgD 1-3%
lant usor 20%
- 1% din cazuri este nonsecretanta



Mielom Multiplu
Manifestarile clinice sunt legate de anomaliile produse
de Proteina M monoclonala si de proliferarea maligna
a celulelor plasmatice
proliferarea maligna a celulelor plasmatice
- leziuni osteolitice multiple
- hipercalcemie
- supresie medulo-osoasa (pancitopenia)
Proteina M monoclonala
- scaderea nivelului de Ig normale
- hiperviscozitate


Mielom Multiplu
Simptome clinice:
Dureri osoase ( > toracice) 60%, fracturi patologice
Astenie si fatigabilitate 32%
Scadere ponderala 24%
Paloare
Infectii severe
Insuficienta renala
Diateza hemoragica
Observatie: Nu sunt prezente hepatomegalie, splenomegalie,
poliadenopatie)
Mielom Multiplu Complicatii
Modificarile osoase: celulele mielomatoase
a) produc citokine, care:
- activitatea osteoclastica si
- activitatea osteoblastica
b) determina complicatii osoase pot fi detectate prin Rx
- osteolize 60%
- Osteoporoza
- compresiuni medulare 20%
- Radiculopatii
Infectii
Suppresie imuna si functiei cel. plasmatice
Peumonii Streptococica si cu Gram Negativi
Amiloidoza
- mai frecvent in MM cu lanturi usoare

Mielom Multiplu Complicatii
Afectare renala:
- creatininei Serice la 50% ( >2 la 20% la diagnostic)
- Nefropatie (Rinichi mielomatos)
Depozite mari in tubii distali: Precipitarea Lanturilor
Usoare
Proteine non-albuminice / urina (Test SSA
Pozitiva)
- Amiloidoza
- Hipercalcemie

Bilant pre-terapeutic
Laborator:
a) Hemograma cu frotiu
> Anemie normocitara, normocroma
VSH
b) Biochimie: (ca, album., creat., LD, CRP, B2M)
c) Ex. urinar
d) Electroforeza proteine serice si urinare Proteina Monoclonala
Rgf. Osoase
Scintigrafii osoase
Aspirat medular
Biopsii osteo-medulare
Mielom Multiplu
Teste de laborator:
VSH > 100
anemie, trombocitopenie
Plasmocitoza / maduva os. > 10 -15%
hiperproteinemie
hipercalcemie
proteinurie
azotemie
Aspirat medular
>10% celule plasmatice (5-100 %)
50% prognostic prost
Imunoperoxidaza: detecteaza lanturile usoare,
kappa sau lambda : NU AMANDOUA
confirma ca proliferarea este monoclonala)
IHC pozitiv pt.: CD38, CD56, CD138

Biopsie osteo-medulara
Biopsie osteo-medulara
Mielom Multiplu Criterii de diagnostic
Principii
Prezenta proteinei M in ser si/sau urina
Prezenta celulelor plasmatice medulo-osoase
clonale sau plasmacitom
Interesare viscerala:
Hipercalcemie, insuficienta renala, anemie,
multiple osteolize
Mielom Multiplu Criterii de diagnostic
Criterii Majore
I. Plasmacitom in HP post-biopsie tisulara
II. Celule plasmatice in maduva osoasa > 30%
III. Proteina M monoclonal la electroforeza proteinelor serice
IgG > 3,5g/dl,
IgA > 2g/dl, lant usor > 1g/dl / urina pe 24h
Criterii Minore
a. Celule plasmatice in maduva osoasa 10-30%
b. Proteina M monoclonala la electroforeza proteinelor serice, dar
in cantitate mai mica decat cea mentionata mai sus
c. Leziuni osteolitice multiple
d. IgM Normala < 50mg, IgA < 100mg, IgG < 600mg/dl


Mielom Multiplu Criteii de diagnostic
Diagnostic:

I + b, I + c, I + d
II + b, II + c, II + d
III + a, III + c, I II + d
a + b + c, a +b + d
Mielom Multiplu Stadializare
Stadializare clinica
Este bazata pe nivelul de hemoglobina, calciu seric,
imunoglobuline si leziuni osteolitice prezente


International Staging System
Stadiul I B2M < 3.5 mg/L si Album. Serica
3.5 g/dL
Stadiul II ce nu se incadreaza in I si III
Stadiul III B2M 5.5 mg/L
Mielom Multiplu Factori de prognostic
IP 3 sau 4
Albumina Serica < 3 g/dL
Cr Serica 2.0 mg/dL
Trombocite <150,000
Varsta 70 ani
Beta-2-microglobulin > 4 mg/L
Calciu Seric 11 mg/dL
Hemoglobina < 10 g/dL

Mielom Multiplu Factori de prognostic
Prognosticul se coreleaza cu volumul tumorala
I. Masa tumorala mica
II. Masa tumorala medie (intermediara)
III. Masa tumorala mare
Subclasificare f(creatinina)
A - creatinina < 2mg/dl
B - creatinina > 2mg/dl
Factori de prognostic prost:
- Anomalii citogenetice pe cromozomul 11 si 13
- beta-2 microglobuline > 2,5 ug/ml

SG / 5 ani = 31 %,
SG / 10 ani = 10 %
SG / 20 ani = 4 %
Mielom Multiplu Tratament
Pacienti < 65 - 70 ani
HD- PCT (high-dose chemotherapy) cu
transplant de celule stem autolog
transplant de celule stem alogenic
Pacienti > 65 ani
PCT conventionala*
PCT non-mieloablativa cu transplant de
celule stem alogenic
Mielom Multiplu Tratament
PCT Conventionala * :
Melflan + Prednison
RO 50-60%, Sm 2-3 ani
M2 ( Vincristin, Melfalan, Ciclofosfamida, BCNU,
Prednison)
VAD (Vincristin, Adriamicina, Dexametazona)
RO (Rata de raspuns obiectiv) = 50-60%
SG pe termen lung = 5-10%

Mielom Multiplu Tratament
Noi metode
1. Talidomida
Melfalan, prednison, Talidomida
- RO 93%; RC 26%
- RC > vs alte scheme anterioare, toxicitate >
Talidomida Dexametazona
> pt. boala rezistenta sau resute
> pt. candidatii pt. Transplant
2. PCT non-mieloablativa si transplant alogenic
Mielom Multiplu Tratament
Transplant autolog
Pacienti < 65-70 ani
Mortalitate terapeutic indusa: 10-20%
RO: 80%
SG pe termen lung: 40-50%

Transplant alogenic conventional
Pacienti < 45-50 ani cu donor HLA-identic
Mortalitate terapeutic indusa: 40-50%
SG pe termen lung: 20-30%

Mielom Multiplu Tratament
Tratament suportiv
Eritropoetina
Imunoglobuline
Plasmafereza
RT (radioterapie) pt. lez. Focale,
neresponsivi la PCT; paliativ
Bisfosfonati, calcitonina

Definirea raspunsului
RC molecular
Fara evidenta bolii
RC
Fara Proteina M detectabila si l % din cel plasm
/ medulo-osos
BP
>25% Proteina M, noi leziuni osoase sau un
nou plasmacitom

Alte anomalii asociate cu Proteina monoclonala
Proliferare de celule neoplazice
Mielom multiplu
Plasmacitom solitar
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanturilor grele
Amiloidoza primara
Proliferare de celule cu semnificatie incerta
Gamapatie monoclonala cu semnificatie incerta (MGUS)
Proteina M tranzitorie
- infectii virale
- interventii de inlocuiri valvulare
Malignitati
- cc. colon
- cc. mamar
Dereglari/anomalii imune
- AIDS,
- varstnici
Inflamatii Cronice


Gamapatia Monoclonala cu semnificatie incerta
(MGUS)

Prezenta constanta a proteinei M
Nivele ale proteinei M : IgG < 3,5g; IgA < 2g LC < 1g/day
Ig normala nivele normale
Plasmacitoza medulara < 5%
Hemograma - normala
Fara leziuni osteolitice
Asimptomatica
Gamapatia Monoclonala cu semnificatie incerta
(MGUS)

Proteina M
- 3% din populatia > 70 ani
- 15% din populatia > 90 ani
- MGUS este diagnosticat la 67% din pacientii cu proteina M
- Proteina M serica < 3 gm/dL
- Cel. Plasm. / medulo-osos: < 10%
- Absenta anemiei, Insuficienta renala, Hipercalcemia,leziuni
osteolitice
- 10 16 % din pacientii cu MGUS dezvolta MM
- Tratament: observatie