Sunteți pe pagina 1din 2

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CONSTANTA

CENTRUL SOCIAL DE MEDICINA DENTARA


ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT
N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE UNIUNII EUROPENE
ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE
Sub!"#$%$&u'( &)*"+'!%$,- )u "$.u)u'!(............................................................................................................./
0*"-)-'-$%&1(2#...................................... %3......................................... #3.............. b'.......... /
2# )$'-%$%! 0! +$)-!#% &%u%*3! $' "-#*3u'u-.......................................................(
#1)u%&1( 2# 0$%$ 0! ............................2# '*)$'-%$%!$...........................................u0!,u'44.........................
%!'!5*# 5-64444444..444%!'!5*# "*b-'4444444444.
Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afeciunile generale i
locale de care sufr, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate n 5-7$ 0!
%$3! 8!#!3$'1 0! 1#1%$%! completat de mine (pe partea opus a prezentului acord).
Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per arcad,
despre natura, scopul, posibilitile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre
riscurile i consecinele acestora. Am fost informat despre prognosticul i evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la
timp a tratamentelor propuse de medic.
atura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt! ndeprtarea durerilor, a focarelor de infecie, restaurarea funciilor
deficitare! masticaia, deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc.
AM LUAT LA CUNOSTINTA FAPTUL CA SUNT TRATAT INTR9O CLINICA UNIVERSITARA DE CATRE
STUDENTI LA MEDICINA DENTARA SU: SUPRAVEG;EREA UNUI CADRU DIDACTIC SI CA DURATA
TRATAMENTULUI DEPINDE DE STRUCTURA ANULUI UNIVERSITAR SI DE ORARUL STUDENTILOR.
"n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimm#ntul pentru una, mai multe sau toate din
urmtoarele acte medicale descrise pe scurt mai $os, stabilite de medic n funcie de diagnosticele i necesitile mele de
tratament.
% &ratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale preventive,
% &ratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drena$e, antibiotice,
% &ratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii, decapuonri, mici intervenii
c'irurgicale,
% &ratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc.
% &ratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc.
% &ratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vec'i, neadaptate, a lucrrilor protetice necorespunztoare, etc.
% &ratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente ! gingivite, parodontite, parodontoze, migrri, etc.
% &ratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.( )iverse tratamente medicamentoase, etc.
% &ratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi, dispozitive, coroane, etc.
% &ratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe! puni dentare din diferite materiale, implante, etc.
% &ratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile! proteze pariale, totale, sc'eletate, etc.
P3-# +3!<!#%$ 0!)'$3 )1 u#% 0! $)*30 )u +'$#u' 0! %3$%$"!#% +3*+u 0! STUDENTUL LA MEDICINA
DENTARA/ )u %*$%! !%$+!'! $'!/ )u %3$%$"!#%!'! !5!)%-= 3!$'-<$%! 0! STUDENTII LA MEDICINA DENTARA /
)*'$b*3$%*3-- $)!%*3$ &$-%!#%! "!0-)$'!/ %!>#-)-!#- 0!#%$3-/ !%).( )u !=!#%u$'!'! "*0-5-)13- -"+u! +! +$3)u3 0!
!=*'u,-$ $5!),-u#-'*3/ )u )*"+'-)$,--'! 7- 3-)u3-'! 2# 8!#!3$' $))!+%$%! $'! "!%*0!'*3 0! -#=!%-8$,-!/ 0-$8#*%-) 7-
%3$%$"!#%.
"n cazul unei sc'imbri ma$ore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv
prin evoluia neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat
noilor situaii.
"neleg c prin ne*urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate afeciunile mele s progreseze
i s se nruteasc, p#n la pierderea complet a funciilor menionate n paragraful +.
,unt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de funcionare al CENTRULUI
SOCIAL DE MEDICINA DENTARA, programrile i secvena acestora, tarifele afiate ale diferitelor tipuri de tratamente i
restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu ,&-).&-/ /A 0.)121A ).&A3A.
Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l semnez n
cunotin de cauz liber() i nesilit() de nimeni.
DATA SEMNTUR PACIENT
&TUTORE AL MINORULUI(
............................. ..................................................
FI DE STARE GENERAL DE SNTATE
"nainte de a discuta despre dorinele i necesitile dumneavoastr de tratamente stomatologice ne sunt necesare datele
personale (pe verso), precum i situaia sntii generale. ,igurana dumneavoastr poate depinde de completarea corect a
acestui formular 4 &oate acestea ne sunt utile pentru a v cunoate i pentru a v putea oferi un tratament cu risc minim pentru
dumneavoastr.
)ac avei neclariti, ntrebai medicul stomatolog nainte de a completa . :IFA?I CU X CSU?A CORESPUN@TOARE .
D!)'$3$,-$ ! 5$)! +! +3*+3-! 31+u#0!3! 7- !%! )!3%-5-)$%1 0! !"#1%u31. D$%!'! )u+3-#! 2# 0!)'$3$,-! u#% )*#5-0!#,-$'!.
V1 "u',u"-"A
P3*5!-$BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBL*)u' 0! "u#)1BBBBBBBBBBBBBBBBBBB P!#-*#$3 0-# 0$%$ 0!
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
M!0-) 0! 5$"-'-! BBBBBBBBBBBBBBBBBBB A03!$ BBBBBBBBBBBBT!'!5*#BBBBBBBBBB M!0-) +!)-$'-%
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Alergii medicamentoase! /a ce produse 5 )A 6 / - 6
,untei n timpul unui tratament5 )A 6 / - 6
Dac da, pentru ce boal6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666665
Boli cardiace: 1nsuficien cardiac )A 6 / - 6
Aritmii )A 6 / - 6
Angin pectoral )A 6 / - 6
78*pass )A 6 / - 6
Alte boli cardiace6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
Boli circulatorii: &ensiune mare )A 6 / - 6
&ensiune mic )A 6 / - 6
,ituaie post infarct )A 6 / - 6
/uai medicamente regulat 5 2e fel 666666666666666666666666666666 5 )A 6 / - 6
Alte boli circulatorii666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
Boli vegetative: /einuri )A 6 / - 6
Boli endocrine: )iabet )A 6 / - 6
9landa tiroid )A 6 / - 6
Alte boli endocrine666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
Boli nervoase: .pilepsie )A 6 / - 6
Boli sanguine: :emofilie )A 6 / - 6
Anemie )A 6 / - 6
,#ngerai ndelung n caz de tiere 5 )A 6 / - 6
;acei uor 'ematoame (v#nti) 5 )A 6 / - 6
Alte boli sanguine6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
Boli contagioase: :epatita A / 7 / 2/ ) 5 2#nd 6666666666666666666666666666666666 5 )A 6 / - 6
&.7.2. )A 6 / - 6
:.1.<. / ,1)A )A 6 / - 6
7oli cronice respiratorii )A 6 / - 6
Dependene: 0edicamente (A&171=&12.) )A 6 / - 6
Alcool )A 6 / - 6
&utun )A 6 / - 6
)roguri )A 6 / - 6
Gravid: )A 6 / - 6
)ac da, n ce lun6666666666666666666666666666666666666666666666666666666
Ai avut vreo operaie c'irurgical 5 2e fel 6666666666666666666666666666666666666666666 5 )A 6 / - 6
<i s*au fcut transfuzii 5 2#nd 6666666666666666666666666666666666666666666666666666 5 )A 6 / - 6
Ai mai avut tratamente stomatologice 5 (extracii, anestezii, etc. 5) )A 6 / - 6
/a tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente5 )A 6 / - 6
* de exemplu au aprut! 6lein, 6grea, 6alergii, 6altele
CERTIFIC C AM CITIT I N?ELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS I DECLAR C DATELE FURNI@ATE DE MINE N
ACEST FORMULAR SUNT ADEVRATE I COMPLETE. MI ASUM RESPONSA:ILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU
COMPLICA?II CARE POT APREA N EVENTUALITATEA C ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.
DATA SEMNTUR PACIENT / TUTORE
666666666666666666666 6666666666666666666666