Sunteți pe pagina 1din 52

CAP IV PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI

A. ANATOMIE CHIRURGICALA
Pancreasul este o glanda anexa mixta a tubului digestiv cu o
greutate medie de 70-90 g si lungimea de 15-18 cm. Este localizat in
abdomenul superior, retroperitoneal, apartinand atat regiunii
supramezocolice cat si celei inramezocolice.
Pancreasul se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului
in epigastru, iar coada a!unge pana-n "ipocondrul stang # posterior
corespunde $1 si$%.
1
Pancreasul are o orma neregulata si este alcatuit din &
- cap - acesta prezinta un contur, pe care se gaseste un
sant determinat de duoden, doua ete 'anterioara si
posterioara( si procesul uncinat la extremitatea
inerioara.
- colul - este un segment mai ingustat, cuprins intre
incizura superioara 'duodenala( si incizura inerioara,
care se prelungeste la nivelul etei posterioare sub
orma unui sant determinat de )*+ si ,*+.
- corpul pancreasului - prezinta - ete 'anterioara,
posterioara, inerioara( si - margini 'superioara,
anterioara, inerioara(.
- coada pancreasului - este mobila si reprezinta
extremitatea stanga a acestuia.
RAPORTURI
Raporturile capului pancreatic
.apul pancreasului are raporturi anterioare cu radacina
mezocolonului transvers si cu peritoneul parietal posterior, ata
posterioara a regiunii pilorice a stomacului, artera gastroduodenala
')/0( si ramurile ei terminale, ansele !e!unale din spatiul
mezenterico- colic drept, artera colica medie si trunc"iul venos 1enle.
2aporturile posterioare ale capului pancreasului se realizeaza
cu urmatoarele elemente& canalul coledoc, arcada vasculara
posterioara a capului pancreatic, ganglioni limatici, trunc"iul venei
2
porte si originea ei spre stanga,,.3, vena renala dreapta, partea
terminala a venei renale stangi, pilierul drept diaragmatic.
Raporturile colului
$a marginea superioara a colului artera "epatica comuna se
divide in artera "epatica proprie si artera gastroduodenala. *arginea
inerioara a colului corespunde emergentei vaselor mezenterice
superioare.3n acest punct se desprinde din artera mezenterica
superioara trunc"iul pancreaticoduodenal stang si artera colica
medie.)nterior de col se gaseste pilorul, iar posterior se ormeaza
vena porta din ,*+ si trunc"iul splenomezaraic.
Raporturile corpului
4ata anterioara a corpului are raporturi prin intermediul bursei
omentale cu ata posterioara a stomacului. 4ata inerioara vine in
raport cu lexura duodeno!e!unala si ansele !e!unale din spatiul
mezentericocolic stang. .orpul pancreasului are raporturi posterioare
cu & aorta, originea )*+ si trunc"iul celiac incon!urat de plexul celiac,
pilierul stang diaragmatic, partea inerioara a glandei suprarenale
stangi, ata anterioara a rinic"iului stang, elementele pediculului renal
stang, vasele splenice, ganglioni limatici.
Raporturile cozii
.oada pancreasului cuprinsa in ligamentul pancreaticolienal sau
lienorenal.3mpreuna cu vasele lienale a!unge in contact cu partea
inerioara a splinei 'retro"ilar( sau se gaseste la o distanta de 1-- cm
ata de splina. Pe ata anterioara a cozii pancreasului se gasesc
vasele lienale.
STRUCTURA PANCREASULUI
Pancreasul este alcatuit din % tipuri de tesut cu rol unctional
ma!or si distinct.
Pancreasul exocrin este ormat din acini glandulari si canalele
de excretie ale sucului pancreatic. El are % canale colectoare mari&
canalul 5irsung 'canalul pancreatic principal( si canalul +antorini
'canalul pancreatic accesor(
Pancreasul endocrin are in componenta 6 tipuri de celule
dierentiate ultrastructural si unctional &
- celule 7- produc glucagon, proglucagon, glucagon 8
li9e peptide
- celule :- produc insulina, peptid ., proinsulina
- celulu ;-produc somatostatina
- celule 4 'PP(- produc polipeptidul pancreatic.
VASCULARIZATIA
3
Artere ale capului pancreaului i !uo!enale
4
$a nivelul capului pancreasului exista % arcade arteriale - anterioara
si posterioara rezultate din anastomoza ramurilor arterei
gastroduodenale si a arterei mezenterice superioare &
- arcada arteriala anterioara a capului pancreasului
rezultata din anastomoza arterei pancreaticoduodenale
superioare anterioare 'artera supraduodenala
superioara( cu un ram al arterei pancreaticoduodenale
inerioare care ia nastere din )*+.
- arcada arteriala posterioara a capului pancreatic
ormata din anastomoza arterei pancreaticoduodenale
superioare posterioare 'artera retroduodenala( cu un
ram al arterei pancreaticoduodenale inerioare.
Arterele corpului i cozii pancreaului
- artera pancreatica dorsala ia nastere din artera
splenica.
- artera pancreatica inerioara - da ramuri pentru corpul
si coada pancreasului si pentru radacina
mezocolonului transvers #
- artera pancreatica mare 8 are originea in artera
splenica
- artera cozii pancreasului are originea in "ilul splinei
Venele
,enele pancreaticoduodenale ormeaza la nivelul capului pancreatic
% arcade venoase similare arcadelor arteriale.Ele dreneaza in ,*+ si
in partea inerioara a venei porte.
,enele pancretice dreneaza sangele venos de la nivelul corpului si
cozii pancreatice in vena splenica, uneori in ,*3 si exceptional in
trunc"iul ,P.
Li"#aticele
5
/anglionii pancreatico-duodenali situati in interstitiul dintre duoden si
capul pancreasului dreneaza lima ie, inerior in ganglionii
mezenterici superiori, ie superior in ganglionii "epatici si de acolo in
ganglionii celiaci. < parte a capului pancreasului e drenata prin
ganglionii subpilorici si "epatici in ganglionii celiaci.
/anglionii pancreaticolienali sunt dispusi de-a lungul venei splenice
si dreneaza in ganglionii celiaci.
/anglionii celiaci si mezenterici superiori dreneaza prin trunc"iul
limatic intestinal in cisterna ."ili si de aici in ductul toracic, care se
varsa in vena subclavie stanga.
Iner$atia
3nervatia pancreasului este asigurata de ibre simpatice si
parasimpatice care provin din ganglionii celiaci si din plexul
mezenteric superior. 4ibrele parasimpatice care vin din trun"iul vagal
asigura inervatia excitosecretorie a pancreasului, cu actiune asupra
acinilor glandulari si insulelor pancreatice, iar ibrele simpatice tin sub
dependenta lor inervatia vasomotorie.
)ectiunile pancreasului sunt oarte dureroase, apt explicat de
abundenta receptorilor. +ensibilitatea dureroasa este condusa de
nervii spla"nici si de nervii renici.
%. ANOMALIILE CONGENITALE ALE PANCREASULUI
6
&. Pancreaul inelar este reprezentat de o malormatie congenitala
de orma unui inel de tesut pancreatic ce incon!oara 033 apartinand
anatomic de capul pancreasului avand drept consecinta o posibila
stenoza duodenala# se poate asocia cu alte malormatii& istule
bron"o-esoagiene, anomalii cardiace, sindrom 0o=n.
0in punct de vedere clinic se caracterizeaza prin maniestari de
stenoza duodenala similare celor din stenoza pilorica .Poate apare la
sugari sau popate deveni maniesta ceva mai tarziu la varsta adulta.
4recvent va i descoperit intamplator in cadrul investigatiilor pentru
alte aectiuni abdominale. +tabilirea diagnosticului se ace pe baza
simptomatologiei de stenoza pilorica coloborata cu ex. radiologic
inclusiv cel cu substanta de contrast. 0iagnosticul dierential se ace
cu & atrezia duodenala, spasmul piloric, stenoza ulceroasa,
pancreatita cealica cronica recidivata, neoplasmul de cap de
pancreas.>erapia este c"irurgicala iind reprezentata de procedee de
b?-pass respectiv duodeno-duodeno-stomie, duodeno-!e!uno-stomie,
antro-piloro-duodeno-!e!unostoma plus rezectie gastrica @ilrot" 33.
7
'.Pancreul !i$i! este o anomalie congenitala recventa a
pancreasului in care lipseste drena!ul comun al ductelor exocrine
pancreatice in duoden.
(.Pancreaul !oral 'istm, cap, coada precum si portiunea antero8
superioara a capului( dreneaza in papilla mica. 0rena!ul partii inero-
posterioare a capului, inclusiv al procesului uncinat impreuna cu
ductul coledoc se ace printr-un duct 5irsung scurt in papilla 5ater,
de aceea aceasta anomalie conduce la episoade recvente de
pancreatita de retentie. +imptomatologia e determinata de crize
dureroase recidivante in abdomenul superior la pacienti tineri, insotite
de o amilazemie crescuta. .onirmarea diagnostica e data de
evidentierea imagistica a acestei anomalii prin E2.P.0iagnosticul
dierential se ace cu& pancreatita cronica, tumori pancreatice si
ibroza pancreatica cu evolutie inlamatorie.>erapia se bazeaza pe
8
papilotomia endoscopica sau duodenala a papilei mici si mari# in caz
de dilatare mare a canalului 5irsung se poate eectua si o
pancreatico-!e!uno-stomie.
). Pancreaul a*erant +ectopic, e reprezentat de prezenta de tesut
pancreatic distopic ce se poate localiza in stomac, duoden sau in
vecinatatea pancreasului, a veziculei biliare sau a unui diverticul
*ec9el. 2ar evolueaza simptomatic putand provoca sangerari
intestinale 'diverticul *ec9el( sau tablouri patologice endocrine
'sindrom ABlliger-Ellison(.>erapia este bazata pe extirparea tesutului
pancreatic ectopic.
9
C. PANCREATITA ACUTA +PA,
I. -E.INITIE
P) este o entitate clinica generata de autodigestia pancreatica,
declansata de activarea intraglandulara a enzimelor proprii,
exprimata clinic in principal, prin durere abdominala, iar biologic prin
cresterea amilazei si lipazei.
II. .IZIOPATOLOGIE
10
Exista doua ipoteze patogenice principale care incearca sa explice
mecanismul prin care se declanseaza cascada enzimatica
intrapancreatica &
- obstructia canalara la nivelul ampulei ,ater 8 relux biliar in
canalul 5irsung 8 "iperpresiune intracanalara 8 extravazare
proenzimelor in lumen in interstitiul glandular 8 vazoconstrictie
relexa la nivelul microcirculatiei 8 isc"emie celulara secundara
- perturbarea unctiei celulelor acinoase 8 eliberarea necontrolata
de enzime pancreatice activate.
Cn grup "eterogen de mecanisme cuprinde pe cele metabolice,
toxice, anomalii anatomice canalare, inectioase, iatrogene,
vasculare, genetice.
+uccesiunea modiicarilor declansate de triggerul initial
cuprinde &
- transormarea tripsinogenului in tripsina, intraglandular.
- tripsina are eect proteolitic producand edem, "emoragie si
necroza
- tripsina activeaza totodata c"imotripsina, elastaza, osolipaza,
carboxipeptidaza si lipaza, toate accentuand enomenele
distructive locale.
- tripsina activeaza sistemul 9ininic vasoactiv determinand&
vasodilatatie cu "ipotensiune, "iperpermeabilitate capilara,
durere prin stimularea plexului celiac
- decompensarea produsa poate genera o stare de soc cu
insuicienta renala acuta, insuicienta respiratorie acuta,
insuicienta miocardica, "epatica, encealopatie si .30.
11
III. ANATOMOPATOLOGIE
*odiicarile moropatologice din pancreatita acuta sunt
determinate de inlamatia interstitiala, de "emoragie, de necroza si de
inectarea acesteia.
+e disting grade lezionale variate corespunzator gravitatii &
- edemul interstitial cu tumeactia si indurarea pancreasului - P)
edematoasa.
- necroza tesutului interstitial si a tesutului grasos peripancreatic,
cu aspectul caracteristic de citosteatonecroza 8 Dpete de
spermantetD - P) necrotica
- leziuni "emoragice la nivelul lo!ei pancreatice, de intindere
variabila, de la pete sau travee "emoragice izolate, pana la
transormarea intregii glande intr-o masa "emoragica - P)
"emoragica
TRIPSINOGEN
PROTEOLIZA
e!e"
/e"ora0ie
necroza
CHIMOTRIPSINA
ELASTAZA
.OS.OLIPAZA
CAR%O1OPEPTI-AZA
LIPAZA
2 !itructie locala
TRIPSINA
SISTEMUL 3ININELOR
$ao!ilatatie
Hipoteniune
Hiperper"ea*ilitate capilara
!urere
12
- leziuni extrapancreatice prezente in ormele severe & exudat
peritoneal seros sau "emoragic, pete de citosteatonecroza pe
mezouri si epiploane, duodenul si anse !e!unale destinse,
paretice, colectii lic"idiene retroperitoneale seroase sau
"emoragice. 3n pancreatita acuta severa necrozele tisulare sunt
localizate preponderent peripancreatic, pancreasul propriu 8 zis
neiind complet distrus de atacul enzimatic. Pancreasul
contribuie astel la intretinerea procesului patologic prin
continuarea secretiei de enzime proteolitice si lipaze. Eecrozele
peripancreatice sunt recvent suprainectate si constituie leziuni
de supuratie retroperitoneala extensiva.
13
IV. ETIOLOGIE
14
Cauze
#rec$ente
- $itiaza biliara 'F0 8 70G(
- )lcoolul '10 8 %0G(
Cauze rare
- .auze metabolice
- *edicamente
- )nomalii canalare
- 3nectii
- 3atrogenii 8 E2.P
- >raumatisme
- @oli de sistem 'P)2, P)E, $E+(
1. Litiaza biliara este implicata in producerea a F0-70G din
pancreatitele acute. *ecanismul declansator este migrarea unui
microcalcul 'sub 0,5 cm. diametru( din colecist in coledoc cu
inclavarea la nivelul papilei sau spasm oddian consecutiv pasa!ului
litiazic .
.ateva indicii clinice, si paraclinice pot orienta catre aceasta
etiologie&
- aspectul clinic este al unei colici biliare aparute dupa un abuz
alimentar 'grasimi, aumaturi, etc( dar cu o durere mai intensa,
continua, D in baraD, insotita de varsaturi abundente, transpiratii
reci, "ipotensiune arteriala # se contureaza astel aspectul de
colecitopancreatita acuta.
- antecedente dispeptice de tip biliar, sexul eminin, cresterea
usoara a bilirubinemiei pe seama bilirubinei directe, a
transaminazelor 'in special >/P( osatazei alcaline si
amilazelor.
- ec"ograia poate evidentia microlitiaza veziculara sau
colesteroloza.
15
2. Alcoolismul este responsabil de P) in cca. 10-%0G, in special
la barbati, prin dierite mecanisme &
- toxicitatea directa a alcoolului asupra acinilor pancreatici.
- "ipersectretie pancreatica cu cresterea vascozitatii acesteia
- diminuarea tonusului sincterului <ddi cu reluxul continutului
duodenal in canalul 5irsung.
3. Cauze metabolice
1ipertrigliceridemia tipul 3, 3, sau ,, "iperparatiroidia prin
"ipercalcemia secundara, mucoviscidoza.
4. Medicamentele dau orme benigne dar si severe de P), lista
acestora iind oarte larga & cortizon, )3E+, antisecretorii,
urosemid, metronidazol,etc.
5. Anomalii canalare & pancreas divisum, pancreas inelar,
displazia c"istica a pancreasului.
6. Infectii& virale 'v. urlian, .*,, v. rubeolic, coxac9ie @, 13,(,
bacteriene '* pneumoniae, $egionella, .. !e!uni(, parazitare
'ascaridioza(
7. Iatrogenii& P) postoperatorie, P) secundara explorarii digestive
invazive 'E2.P, punctia pancreatica(. E2.P-ul se complica in
cca. -G din cazuri cu P) severa.
. !raumatisme abdominale cu contuzie sau ruptura pancreatica.
". #olile de sistem $ L%&' (A)' (A*' genereaza leziuni
pancreatice prin intermediul aectarii peretilor vasculari
'vasculite(.
In cca. 10% din cazuri, nu se poate decela o cauza evidenta de !,
situatie in care aceasta este denu"ita ! idiopatica, dar la care
colecistecto"ia poate a"eliora evolutia #olii.
V. -IAGNOSTIC
16
A. Clinic4
- tabloul clinic este variabil de la orma cu disconort abdominal
usor, pana la Dmarea drama abdominalaD din ormele severe,
socogene.
- 0ebutul este de obicei brusc, survenind dupa un abuz alimentar
sau ingestie de alcool, la un pacient cu sau ara antecedente
biliare.
&. Se"ne !i0eti$e
-urerea este simptomul dominant '90 8 95G(# intensa, continua, cu
sediu epigastric, iradiata Din baraD si posterior. 0ebutul este de obicei
acut, atingHnd intensitatea maximH in 10--0 min. 0urata este I %6
ore si se poate intinde de la cHteva zile pHnJ la mai mult de 1
sJptJmHnJ pHnJ dispare treptat. Este exacerbata de& alimentaKie,
alcool ,voma si respiratie prounda.
Este ameliorata de& repausul alimentar, lexia trunc"iului Li poziKia
genu-pectoralJ. Este rezistenta la antialgicele uzuale.
Grea5a i $araturile
,arsaturile sunt un semn constant '80G din cazuri( si precoce.
+unt persistente 'dureaza cel putin %6 de ore(, nu sunt niciodata
ecaloide, nu calmeaza durerea si nu pot i abolite decat prin
instalarea sondei nazo-gastrice. <piaceele olosite ca analgezice
agraveaza si intretin varsaturile.
Ileuul localizat au 0eneralizat
$a examenul izic se constata&
- abdomenul poate i destins datoritJ prezenKei ileusului dinamic# Mn
acest caz zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente.
- sensibilitatea epigastricJ este mare Li ocazional pot aparea
rigiditate Li apJrare muscularJ 8 date sugestive pentru un
abdomenul de tip peritonitic'peritonita enzimatica(. Pledeaza
pentru peritonita acuta constatarea la palpare a unei zone cu
sensibilitate maxima in "ipocondrul stang, pacientul iind in
decubit lateral drept ' semnul lui *allet 8/u?( sau in ung"iul
costo-vertebral stang'semnul *a?o- 2obson(
'. Se"ne 0enerale 4 agitatie, ebra moderata, ta"icardie, dispnee,
ta"ipnee, scaderea murmurului vezicular, submatitate, icter
moderat.
17
(. Se"ne !e 0ra$itate 4 semne clinice de soc "ipovolemic '">),
ta"icardie, oligoanurie(, semnul .ullen 'ec"imoze periombilicale(,
semnul /ra? >urner 'ec"imoze pe lancuri(.
). Se"ne clinice "ai rare4
- subicter scleral# un icter mai intens se observJ Mn caz de
obstrucKie a cJii biliare principale prin inlamaKie pancreaticJ,
litiazJ coledocianJ sau Mn caz de patologie "epaticJ asociatJ.
- diaree, melenJ, "ematemezJ 8 pot crea conuzie.
- ec"imoze Mn lancuri 'semnul /re? >urner( sau periombilical
'semnul .ullen(# sunt nespeciice Li tardive& apar la %-- zile de
la debutul atacului de P).
- semne de "ipocalcemie LiNsau "ipomagneziemie 'tetanie,
semnul ."=ostec9, >rousseau, spasm carpopedal(
- semne cutanate& leziuni morbiliorme, livedo reticularis, noduli
eritematoLi sensibili subcutanaKi, necrozJ grasJ subcutanJ.
- prezenKa xantoamelor sugereazJ "iperlipoproteinemia ca
etiologie a P).
%. %iolo0ic
2 A"ilazele erice i lipaza erica cresc de cca. - ori peste
valorile normale. )milazemia creste in primele %6 de ore de la debut,
si se normalizeaza in cca. 5-7 zile. Eormalizarea mai rapida
semniica ie remisiunea precoce a bolii sau necroza pancreatica
totala. Persistenta ei peste 7-10 zile semnaleaza aparitia unor
complicatii 'sec"estru, abces pancreatic(.
1iperlipazemia este mai sensibila decat dozarea amilazei serice iind
constatata la %N- di pacientii simptomatici cu normoamilazemie si
este mai persistenta 8 cca. % saptamani.
- leucocitoza semniicativa
- modiicari bioc"imice & /iper0lice"ie6 L-H peste -50 C3,
creterea trana"inazelor , creterea ureei i creatininei.
C. I"a0itic
&. Ec/o0ra#ia este cel mai util si accesibil mi!loc diagnostic in P) #
poate evidentia &
- prezenta litiazei biliare veziculare sau coledociene
- neomogenitatea la nivelul parenc"imului pancreatic
- revarsat pleural sau peritoneal.
'. Ra!io0ra#ia a*!o"inala pe 0ol poate preciza &
18
- mic nivel "idroaeric generat de distensia unei anse !e!unale de
vecinatate 'Dansa sentinelaD(
- absenta semnelor de peroratie digestiva 'pneumoperitoneu(
sau ocluzie mecanica 'nivele "idroaerice(
(. Ra!io0ra#ia toracica poate evidentia revarsat pleural 'mai ales
in stanga(, atelectazii pulmonare bazale, aspect de edem pulmonar
acut.
). Tranzitul *aritat poate arJta&
- deplasarea anterioarJ a stomacului datoritJ unui
edemului sau unui abces pancreatic#
- largirea cadrului si spicularea ansei duodenale datoritJ
procesului inlamator pancreatic adiacent.
7. Colan0iopancreato0ra#ia en!ocopic8 retro0ra!8
- nu este necesarJ pentru diagnosticul de P) Li nici pentru
stabilirea prognosticului.
- este utilJ Mn localizarea Li MndepJrtarea calculilor din .@P
la pacienKii cu P) severJ de cauzJ litiazicJ.
9. Co"puter to"o0ra#ia a*!o"inal84
- nu vizualizeazJ vezica biliarJ la el de uLor ca ecograia, dar
vizualizeazJ cu o mai mare acurateKe pancreasul Li spaKiul
peripancreatic.
- este recvent normalJ Mn P) uLoarJ, iind utilJ mai ales Mn
detectarea unor eventuale colecKii lic"idiene extra sau
intrapancreatice.
.> abdominal cu substanta de contrast este indicat in urgenta
in caz de incertitudine diagnostica, iind utila si in urmarirea evolutiei
bolii& semnaleaza prezenta necrozelor si colectiilor din lo!a
pancreatica.
.> abdominal cu substanta de contrast &
- se va eectua la pacienKii cu semne de P) severJ
- este cel mai bun test disponibil pentru dierenKierea P)
edematoase de P) necrotizantJ.
P) edematoasa& microcirculaKie intactJ O captare
pancreaticJ uniormJ.
P) necrotizantJ& perturbarea microcirculaKiei O captare
neuniormJ, cu zone nevizualizate.
- contraindicaKii la olosirea substanKei de contrast&
.reatinina % mgG#
)lergie cunoscutJ la substanKa !e contrat.
19
>omograia computerizata poate i utila in g"idarea unei punctii a
colectiilor peripancreatice.
-IAGNOSTICUL POZITIV se bazeazJ pe&
a. )namnezJ
b. Examen izic
c. >este paraclinice& amilaza LiNsau lipaza sericJ, teste imagistice
'ecograie, .>(
-ia0noticul pancreatitei acute litiazice&
- absenKa etilismului, sexul eminin, vHrsta I 50 ani, creLterea
transaminazelor, bilirubinei Li osatazei alcaline pledeazJ
pentru litiazJ JrJ sJ aibe, totuLi, o valoare de certitudine.
- ecograia abdominalJ detecteazJ calculi, .@P dilatat.
- dacJ ecograia inKialJ nu identiicJ litiaza, dar existJ o puternicJ
suspiciune clinicJ se va repeta examenul sau se va eectua
E2.P.
20
- dacJ toate testele imagistice sunt negative, testul de diagnostic
decisiv este laparatomia# aceasta este indicatJ dacJ pacientul a
avut douJ sau mai multe atacuri dureroase, deoarece Mn acest
caz este oarte probabilJ pancreatita secundarJ litiazei.
-ia0noticul pancreatitei acute alcoolice&
- barbati, de obicei P 60 de ani 'la primul puseu de P)(#
- consum de alcool de mai multi ani#
- primul atac de P) este precedat de consum mare de alcool de
data recenta# un consum intamplator de alcool, ara istoric de
alcoolism, urmat de durere abdominala, nu sugereaza P) ci o
gastrita acuta.
VI. INDICI DE GRAVITATE SI PROGNOSTIC
Enuntarea diagnosticului de P) implica intotdeauna un potential de
gravitate si prognostic incert. 0e aceea s-a incercat identiicarea unor
criterii clinice si biologice care sa evalueze acest potential evolutiv.
A. CLINIC4 ebra persistenta, obezitatea, varsta peste F0 de ani 6
insuiciente organice preexistente, sunt actori de prognostic
neavorabili.
%. %IOLOGIC 4 desi cresterea enzimelor pancreatice ace parte
din tabloul obligatoriu al bolii, pentru prognostic, proteina .
reactiva 'P.2( peste 1%0 mgNl la 7% de ore de la debut,
semniica o P) severa.
C. SCORUL RANSON incearca sa evalueze gravitatea si
prognosticul P) la internare si dupa 68 de ore de tratament pe
baza parametrilor urmatori &
La internare La ): !e ore
- ,arsta I 55 ani
- Er. leucocite I 1F 000Nml
- /licemie I %00 mgNdl
- $01 seric I -5 C3N$
- /<> ')+>( I %50C3Ndl
- +caderea 1t I 10G
- .resterea ureei sgv I 8 mgNdl
- .a seric P 8 mgNdl
- Po% arterial P F0 mm1g
- 0eicit de baze P 6mEQNl
- +ec"estrare lic"idiana I F00
ml
21
.riteriile 2anson
- cele 5 disponibile la internare relectJ Mn general severitatea
procesului inlamator acut din retroperitoneu.
- cele F mJsurate la sHrLitul primelor 68 " relectJ eectul
mediatorilor sistemici 'insuicienKa respiratorie, insuicienKa
renalJ, sec"estarea de luide(.
0acJ sunt prezenKi - sau mai mulKi actori de risc din lista
2ansonN/lasgo=, pancreatita tinde sJ.aibe o morbiditate Li o
mortalitate mai mare&
- PA este considerata grava la un scor superior sau egal cu -,
- Cn scor intre - si 5 R mortalitate 10G,
- Cn scor peste F R mortalitate 50G.
+everitatea P) se apreciaza prin .> atat simpla cat si prin
.> in dinamica cu substanta de contrast. Prin .> simpla se disting 5
grade' ), @, ., 0, E(, P) cele mai severe 'asociate cu insuicienKJ de
organ sau necrozJ pancreaticJ( corespunzand gradelor 0 Li E ..Hnd
se recurge la .> cu contrast, severitatea se gradeaza in unctie de
marimea necrozei.
3ndexul de +everitate @alt"azar-2anson se calculeaza
insumand gradul .> simpla'0-6( cu gradul necrozei - .> cu contrast
'0-F(.Cn index de 1-% puncte se coreleaza cu un prognostic bun, iar
la un index de 7-10 puncte morbiditatea si mortalitatea sunt mari.
3ndexul de severitate @altazar-2anson'0-10(--in unctie de
gradul .> si marimea necrozei.
22
/rad
.>
*orologie pancreas +cor
) Pancreas normal <
@ *arirea diuza sau ocala a pancreasului 1
. )nomalii ale glandelor pancreatice'O(modiicari
inlamatorii peripancreatice usoare'SstrandingT(
%
0 .olectie unica de luid, de obicei in spatiul
pararenal anterior
-
E 0oua sau mai multe colectii lic"idiene
peripancreatice' ex& in spatiul pararenal anterior
si in bursa mica( siNsauprezenta bulelor de gaz
intra- sau peripancreatic.
6
Eecroza pancreatica
)bsenta necrozei <
Eecroza intereseazaP--G din pancreas %
Eecroza intereseaza ---50G din pancreas 6
Eecroza intereseaza I50G dinpancreas F
PacienKii cu P) vor i monitorizaKi atent pentru observarea apariKiei
semnelor de insuicienKJ de organ&
- Uoc 8 >) sistolicJ P 90 mm1g#
- 3nsuicienKJ respiratorie 8 Pa<% F0 mm1g#
- 3nsuicienKJ renalJ 8 .reatininJ I % mgNd.l
VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
A. ALTE CAUZE -E A%-OMEN ACUT CHIRURGICAL 4
- ulcerul perorat si alte peroratii digestive 8 radiograia
abdominala pe gol& pneumoperitoneu,
- ocluziile intestinale mecanice 8 nivele "idroaerice
- inarctul enteromezenteric 8 cresterea lactatului seric
23
- dilatatia acuta de stomac
- colecistita acuta
- alte sindroame peritoneale acute& peritonitele primitive,
sarcina tubara rupta, apendicita acuta gangrenoasa
%. CAUZE E1TRAA%-OMINALE !e !urere i oc4
- inarctul miocardic inerior - EV/
- embolia pulmonara 8 2x pulmonar
- sevra!ul alcoolic 8 anamneza, antecedente
- colica renala
- "erpes zoster
- anevrismul disecant de aorta
VIII. COMPLICATII
P) poate avea un spectru evolutiv variabil, de la #or"ele
*eni0ne care se remit sub tratament conservator, pana la #or"ele
0ra$e generatoare de complicatii si mortalitate ridicata.
A. COMPLICATII LOCALE4
+unt dominate de aparitia colectiilor lic/i!iene si a necrozei
pancreatice.
24
1. REVARSATE -I.UZE PERIPANCREATICE au trei
orme evolutive &
W spre rezorbtie spontana 8 pana la 50G din cazuri
W de asemenea, se pot inecta dupa o evolutie de peste %
saptamani constituind abcese.
W dupa o evolutie de peste F saptamani, se pot organiza constituind
pseudochistul pancreatic
'. NECROZA PANCREATICA 4
- este o zonJ de parenc"im pancreatic non-viabil adesea asociat cu
necrozJ grasJ peripancreaticJ
- se MntHlneLte la %0G din pancreatitele acute 'P) necrotizante(
- apare precoce, in primele %-- zile.
- 0iagnostinul este sugerat de .2PI1%0mgNl si conirmat de .>
- Poate evolua spre inectie sau spre rezorbtie
- Este responsabila la randul ei de alte complicatii locale &
W perforatii digestive 'colon , duoden(, peroratii de cai urinare si
"emoragie masiva prin rupturi de vase mari
REZORBTIE
NECROZA
PANCREATICA
INFECTIE
COLECTII
LICHIDIENE
ABCES
PSEUDOCHIST
INFECTIE
ORGANIZARE
NECROZE DE ORGAN
25
W infectia survine la -0-50G din pacientii cu necroze la 1--
saptamani de la debut, iind un actor de gravitate. 0iagnosticul este
sugerat de aparitia ebrei, durerii, "iperleucocitozei si cresterea
.2P. 0iagnosticul de certitudine este pus prin punctie g"idata
ec"ograic sau tomograic ce permite cultura si antibiograma.
- terapia necrozei pancreatice& tendinta actuala este de a se
interveni c"irurgical numai in caz de necroza suprainectata
sau abces pancreatic deoarece exereza c"irurgicala de
principiu a tesutului necrotic nu scade mortalitatea si
avorizeaza suprainectarea tesutului necrotic initial steril.
- prevenirea inectiei pancreatice& la pacientii cu P)
necrotizanta asociata cu insuicienta de organ este indicata
inceperea tratamentului antibiotic cu spectru larg pe bacterii
aerobe si anaerobe.
@. /EEE2)$E &
1. septice ,ce pot evolua de la +32+ 's?stemic inlammator?
response s?ndrome( pana la soc septic
%. insuiciente de organ& 32), +02), .30.
-. insuiciente ale unctiei pancreatice& 0A, insuicienta
pancreatica exocrina.
I1. PRINCIPII -E TRATAMENT
W P) necesita intotdeauna internare.
W >ratamentul conservator este de prima intentie in P) si implica
masuri generale de reanimare si compensare a insuicientelor
organice &
- repaus digestiv cu eventuala nutritie parenterala sau
enterala '!e!unostomie(. EutriKia parenteralJ totalJ se va
olosi la pacienKii cu P) severJ Li care vor i Mn repaus
alimentar cel puKin 7-10 zile. +e vor adJuga Li lipide i.v., cu
excepKia cazurilor cu trigliceride I 500 mgG.
- aspiratie nazogastrica - vizeaza varsaturile si amelioreaza
ileusul.
- analgezie - meperidina 'mialgin( iv.# nu se administreaza
morina deoarece creLte tonusul sincterului <ddi Li poate
creLte amilazele serice. 0acJ durerea este severJ, la acest
tratament se adaugJ intubaKia nazogastricJ cu aspiraKie.
26
- reec"ilibrare volemica si "idro-electrolitica - solutii
cristaloide, albumina, plasma.
- sustinere respiratorie. 3nsuicienKa pulmonarJ poate necesita
oxigenoterapie, ventilaKie asistatJ cu presiune expiratorie
pozitivJ. EpanLamentele pleurale mari la pacienKii "ipoxemici
vor i evacuate
- preventia 32) 'dopamina la diurezaP -0 mlNora si creatininaI
1,6 mmoliNl(. 3nsuicienKa renalJ organicJ este de prognostic
oarte prost. Poate i necesarJ epurarea extrarenalJ.
- preventia ulcerului de stress 8 antisecretorii,
- tratament antienzimatic '>ras?lol(
- antibioterapie cu spectru larg '>ienam( are indicatie in &
angiocolita, inectia necrozelor.
- complicaKiile metabolice cum ar i "iperglicemia,
"ipocalcemia Li "ipomagneziemia pot necesita insulinJ Li
suplimentare corespunzJtoare cu calciu Li
magneziu.1ipocalcemia prin reducerea calciului neionizat
prin pierdere de calciu legat de albumina in spatiul al treilea
se corecteaza prin administrarea de albumina.
P) severJ necesitJ tratament Mn +>3 'reec"ilibrare
"idroelectroliticJ agresivJ, susKinere respiratorie( Li colaborarea
gastroenterolog O c"irurg O radiolog.
W TRATAMENT ETIOLOGIC
2 etiologia litiazica impune& colecistectomia si dezobstructia
.@P 'E2.PO+incterotomie endoscopica sau 0@E Ve"r(.
PacienKii cu P) litiazicJ severJ 'insuicienKJ de organ sauNLi
angiocolitJ( vor i supuLi E2.P de urgenKJ 'Mn primele %-- zile(
urmatJ de sincterotomie Li extragerea calculului.
PacienKilor Mn vHrstJ sau celor cu stare precarJ Li multiplii calculi
biliari, care nu pot i supuLi Mn siguranKJ intervenKiei c"irurgicale
pentru colecistectomie, li se va eectua sincterotomie endoscopicJ
c"iar dacJ .@P este liberJ de calculi Mn momentul intervenKiei.
Xn ormele mai puKin severe, colecistectomia Li explorarea
ductului biliar comun trebuie eectuatJ Mn timpul aceleeaLi spitalizJri,
imediat ce episodul de P) a ost rezolvat 'de obicei dupJ ziua 7-8(,
altel recurenKele apar recvent '%5-65G cazuri(.
3ndicaKie pentru E2.P au Li pacienKii cu episoade recurente
recvente de P) de cauzJ neprecizatJ. Xn aceste cazuri E2.P poate
descoperi calculi biliari Mn .@P, anomalii sincteriene sau ductale.
27
2 etiologia alcoolica& vitaminoterapie '@1, @F, PP(,
benzodiazepine.
; TRATAMENTUL CHIRURGICAL STA-IAL
2 In!icatii operatorii !e ur0enta i"e!iata +pri"ele ') !e
ore,4
)bdomen acut de cauza neprecizata
)ngiocolita acuta
- In!icatii operatorii !e ur0enta a"anata +'2< zile, se
impun in urmatoarele complicatii ale P)&
Peritonita prin peroratii digestive 'colon, colecist(
<cluzii prin compresie pe duoden sau colon
1emoragie intra sau retroperitoneala
- In!icatii operatorii in ur0enta a"anata +:2 '& !e zile,
se impun pentru&
3ndepartarea necrozelor pancreatice delimitate
0rena!ul lo!ei pancreatice
- In!icatii operatorii tar!i$e +(29 apta"ani, vizeaza &
Pseudoc"istul pancreatic 8 anastomoza cu un
segment digestiv
)bcesele pancreatice 8 debridare, evacuare,
lava!, drena!.
Pancreatita acuta este o aectiune cu potentil evolutiv sever c"iar in
conditiile modrene de management medico 8 c"irurgical.
C. Pancreatita cronica +PC,
-e#initie. P. reprezinta o reactie inlamatorie cronica si ibroza a
tesutului pancreatic, declansata si intretinuta de cauze diverse,
care are ca rezultat distructia elementelor secretorii si instalarea
insuicientei pancreatice exo si endocrine.
28
Etiolo0ie 4
)lcoolismul este implicat in F0-80G din cazuri, dupa cca
10 ani de abuz.
<bstacole litiazice cronice la nivelul .@P
.auze metabolice sunt&
- "ipercalcemie cronica '"iperparatiroisms(
- "iperlipemie'tip 3 si ,(
- insuicienta renala.
.auze genetice 'autozomal dominante( cu alterarea
tripsinogenului.
*ucoviscidoza
4actori obstructivi&
-leziuni dupa pancreatita acuta severa'pancreatita
postacuta(#
-carcinom, c"istadenom#
-stenoza ampulara& carcinom, c"ist enterogen
duodenal, polipi duodenali.
Pancreatita cronica idiopatica
Mor#opatolo0ie4
Pancreatita cronicJ se caracterizeazJ printr-o sclerozJ ocalJ,
segmentarJ sau diuzJ cu distrugerea permanentJ a parenc"imului
pancreatic Li care se poate asocia cu dilatarea Mn grade variate a
sistemului ductal.
*acroscopic& pancreasul este de obicei marit de volum, datorita
sclerolipomatozei peripancreatice ca si dilatarii sistemului canalar.
*icroscopic se evidentiaza&
- ibroza predominant peri- dar si intralobulara#
- modiicari parenc"imatoase-atroia lobulilor,
dezorganizare si inlocuirea cu tesut ibros#
- leziuni ale sistemului canalar#
- iniltrat inlamator perineural si modiicari vasculare.
29
Pato0enic se descriu doua mecanisme principale4
$itogeneza intracanalara prin cresterea vascozitatii sucului
pancreatic 'alcoolism(
Puseele repetate de P) determina in timp aparitia ibrozei
pancreatice.
Criterii !e !ia0notic
.linic
-urere - cu sediul epigastric sau in bara, iradiata posterior,
prelungita sau permanenta, accentuata de alimentatie, calmata
de )3E+ 'element de diagnostic dierential cu durerea
ulceroasa( si de lexia anterioara a trunc"iului.
Sca!erea pon!erala - explicata prin mai multe mecanisme &
2estrictie alimentara voluntara din cauza durerii
*alabsorbtia 'insuicienta pancreatica exocrina(
0iabetul 'insuicienta pancreatica endocrina,
.iroza alcoolica asociata
EVOLU=IE. PROGNOSTIC
Pancreatita cronicJ este o boalJ severJ. 4actorii care inluenKeazJ
evoluKia bolii Li supravieKuirea nu sunt deplin clariicaKi.
a. +toparea consumului etanolic poate preveni atacurile recurente
dureroase dar nu opreLte distrucKia progresivJ a glandei.
b. .ea mai criticJ perioadJ este perioada primilor 5 ani dupJ
debutul clinic al bolii. >oate complicaKiile mai importante 'atacuri
de pancreatitJ acutJ, pseudoc"iste, icter, etc( tind sJ aparJ
acum iar probabilitatea ca tratamentul c"irurgical sJ ie necesar
este maximJ.
c. Xntre 5-10 ani de la debut, atacurile de pancreatitJ acutJ devin
mai rare# de asemenea apariKia pseudoc"istelor Li a icterului.
d. 0upJ 10 ani, complicaKiile ce vor necesita tratament c"irurgical
sunt neobiLnuite. 4recvenKa Li severitatea episoadelor
dureroase tinde sJ scadJ cu timpul. 3ncidenKa calciicJrilor
pancreatice, a insuicienKei pancreatice exocrine Li a diabetului
creLte progresiv dupJ debutul bolii
2ata mortalitJKii este aproximativ 50G la %0-%5 ani dupJ primul
diagnostic.
30
Xn aproape 6G din cazuri, la %0 de ani de la diagnostic apare
cancerul pancreatic.
Mani#etari ale co"plicatiilor 4
Pusee de pancreatita acuta
0iaree cronica cu steatoree
+tenoze ale .@P prin compresiune extrinseca 'icter
obstructiv(
1emoragii digestive prin "ipertensiune portala segmentara
Pseudoc"istul pancreatic si complicatiile sale 'compresiuni,
rupturi, "emoragie, inectie(
%iolo0ic 4
.resterea lipazemiei in caz de P) sau pseudoc"ist
$eucocitoza moderata in perioadele de acutizare
1iperglicemie in caz de diabet
1ipercalcemie
+tigmate de alcoolism '//>, macrocitoza(
+teatoree datorata tulburarilor de digestie #
I"a0itic 4
2adiograie abdominala simpla 8 poate arata calciicari in
aria de proiectie a pancreasului 'semn tardiv(
Ec"o si .> abdominal & cresterea de volum a pancreasului,
dilatatii ale canalului 5irsung, calciicari pancreatice si
prezenta pseudoc"istului.
E2.P 8 este principala investigatie in diagnosticul
pancreatitei cronice. )vata!ele eectuarii E2.P&
- prin in!ectarea de substanta de contrast in canalul
5irsung sunt puse in evidenta modiicarile
patologice c"iar si in aze incipiente
31
- permite excluderea cancerului prin recoltarea de
material pentru examenul citologic
- concomitent cu diagnosticul se pot eectua si
manevre terapeutice.
Ec"oendoscopia permite stabilirea precoce a diagnosticului,
avand o sensibilitate mai mare.
-ia0noticul !i#erential se ace in raport de &
durerea epigastrica & angor abdominal 'stigmate de
ateroscleroza(, ulcer gastroduodenal 'E0+(, cancer de
pancreas 'biopsie sub ec"oendoscopie(.
0ilatatia canalelor pancreatice & adenocarcinom pancreatic
sau tumori mucinoase de pancreas 'biopsie(.
Peu!oc/itele pancreatice
sunt colectii intra sau peripancreatice, continand suc
pancreatic, ara perete propriu, apt care le dierentiaza de
c"istele adevarate.
se ormeaza prin % mecanisme&
Eecroza, consecutiv unei P).
2etentie de suc pancreatic, in amonte de un
obstacol.
.linic & durere, masa tumorala palpabila.
@iologic cresterea lipazemiei.
3magistic & E.1< si.> 8 colectie "ipoec"ogena, intra sau
peripancreatic.
Co"plicatii 4
compresiune organelor vecine '.@P-
icter, duoden 8 varsaturi,
vena splenica 8 varice cardiotuberozitare(
rupturi in peritoneul liber sau organele
cavitare
"emoragii intrac"istice.
inectia, cu realizarea uni abces.
32
Principii !e trata"ent
>ratamentul pancreatitei cronice constJ Mn MndepJrtarea actorilor
cauzali, tratamentul simptomelor Li al complicaKiilor.
!ratament medical 4
- suprimarea consumului de alcool.
- 2egim alimentar "ipercaloric, normolipidic, "iperproteic.
- >ratament simptomatic 'antialgice, supleanta pancreatica(
- 0ispensarizare clinica, biologica si imagistica.
Pentru durere se incepe cu )3E+ , a!ungandu 8 se in inal la opiacee.
*orina trebuie evitatJ datoritJ acKiunii sale spasmogene
asupra sincterului <ddi.
.ontrolul insuicientei exocrine pancreatice este diicil, deoarece sunt
necesare doze mari de enzime pancreatice, iar pe de alta parte
acestea sunt digerate de secretia clor"idropeptica gastrica. +e
prescriu capsule cu %5. 000 C3 de lipaza. Pentru ragmentarea
calculilor pancreatici ce obstrueaza 5irsungul poate i utilizata
litotritia extracorporeala. )bordul endoscopic retrograd al cailor
biliopancreatice este utilizat pentru indepartarea ragmentelor de
calculi si pentru protezarea stricturilor canalare. )ceasta procedura
amelioreaza durerea. 0ezavanta!ul procedurii consta in aptul ca
proteza pancreatica trebuie sc"imbata de % ori pe an.
!ratamentul c+irurgical
Este indicat in complicatiile ma!ore ale bolii &
0urerea
$ anastomoze =irsungo-!e!unale in caz de dilatatie a canalului
pancreatic,
$ alcoolizarea plexului celiac.
$ 2ezectii pancreatice&
33
Partiale
- duodenopancreatectomia cealica
- pancreatectomia caudala# din motive de
vascularizatie interventia poate include si splina in piesa de
rezectie.
>otale
$ +incterotomie si stent pe cale endoscopica
Pseudoc"istul
- drena! percutan g"idat ec"o sau ct,
- derivatii pseudoc"isto 8 digestive,la 6-F saptamani de
la constituire 'perioada de maturare(
34

35
TUMORILE PANCREASULUI
>umorile localizate la nivelul pancreasului sunt de mai multe tipuri&
1.tumori pancreatice benigne
%.tumori pancreatice maligne
-.tumori pancreatice endocrine
I. TUMORILE PANCREATICE %ENIGNE
+unt colectii luide localizate la nivel pancreatic. Ele se impart in
c"isturi adevarate '10G din tumorile pancreatice benigne( si
pseudoc"isturi '90G din totalul tumorilor pancreatice benigne(
A.C/iturile a!e$arate se caracterizeaza prin prezenta unui
perete propriu - colectia luida este delimitata de un epiteliu, spre
deosebire de pseudoc"isturi, la care peretele apare prin reactia
ibroasa a organelor invecinate. Ele pot i clasiicate astel&
1. ."isturi simple solitare 8 oarte rare# sunt consecinta
anomaliilor de dezvoltare de la nivelul canalelor pancreatice
'atrezii sau stenoze(. >abloul clinic este dominat de enomenele
de compresie date de ormatiunea tumorala pe organele
invecinate 'stomac, duoden, cai biliare extra"epatice(.
>ratament &
-excizia completa 'cand este posibila(
-pentru c"isturile localizate la nivelul capului pancreatic se
poate realiza o c"isto-!e!unoanastomoza cu ansa !e!unala
in SYT sau o c"isto-duodenoanastomoza, numai in situatia
in care nu exista suspiciunea unei eventuale leziuni
maligne.
%. ."isturile enterogene 8 sunt oarte rare la nivelul pancreasului.
>ratamentul de electie este excizia completa, deoare c"isturile
enterogene sunt oarte greu de dierentiat de leziunile maligne.
-. ."isturile dermoide 8 contin elemente ectodermale embrionare
' sebum, ire de par(.>ratamentul este c"irurgical si consta in
excizia completa.
6. @oala polic"istica 8 este o aectiune genetica in cadrul careia
sunt aectate concomitent pancreasul, icatul, rinic"ii, plamanul
sau sistemul nervos central.3n cadrul tabloului clinic apar destul
de rar enomene de insuicienta pancreatica sau enomene de
compresie pe organele invecinate date de tumora pancreatica
36
deoarece ma!oritatea bolnavilor decedeaza in perioda
neonatala datorita leziunilor asociate.
5. @oala ibroc"istica a pancreasului'mucoviscidoza( 8 este o
boala congenitala ereditara caracterizata prin disunctia
glandelor exocrine. )cestea produc o secretie mucoasa mult
ingrosata care avorizeaza aparitia dilatatiilor ibroc"istice la
nivelul pancreasului, bron"iilor si mucoasei digestive. +ecretia
vascoasa poate obstrua sistemul canalar pancreatic ducand la
aparitia unor episoade de pancreatita acuta recurenta. Clterior
se instaleaza insuicienta pancreatica. @oala ibroc"istica este
cea mai recventa cauza de insuicienta pancreatica la copil si
sugar. >ratamentul c"irurgical este rareori necesar pentru
ibroc"isturile cu localizare pancreatica.
F. ."isturile de retentie se intalnesc recvent in aectiuni care
determina obstructia cronica a canalelor cu staza si dilatare
ductala progresiva supraiacenta' pancreatita cronica sau
carcinomul pancreatic(
7. ."isturi parazitare 'ec"inococoza( 8 apar rar la nivelul
pancreasului.>ratamentul consta in excizia c"istului sau drena!
intern 'c"isto-!e!unoanastomoza sau c"isto-
duodenoanastomoza(
8. ."isturi de neoormare benigne 'c"ist adenomul seros( 8
aectiune rara # sunt ormatiuni tumorale uni sau multic"istice,
cu continut seros, avand supraata interna tapetata de un
epiteliu seros cubic sau plat. Pot i localizate oriunde in
pancreas, au dimensiuni medii de 7 cm si nu prezinta risc de
malignizare.>abloul clinic este dominat de &
- durere in eta!ul abdominal superior cu iradiere
dorsala #
- enomene de compresie pe organele invecinate
'stomac, duoden, cai biliare extra"epatice(date de
ormatiunea tumorala pancreatica.
>ratamentul este c"irurgical si depinde de localizarea tumorii &
- duodenopancreatectomie cealica
- splenopancreatectomie caudala.
%. Peu!oc/iturile pancreatice sunt colectii luide unice sau
multiple, care apar in urma unei pancreatite acute sau cronice prin
incapsularea materialului necrotic si a sucului pancreatic printr-un
perete rezultat prin reactia ibroasa a organelor invecinate.
37
0in punct de vedere al localizarii pseudoc"isturile pancreatice sunt
de mai multe tipuri &
- pseudoc"isturi intrapancreatice
- pseudoc"isturi peripancreatice
- pseudoc"isturi la distanta 'apar prin migrare prin
spatiul retroperitoneal(.
0in punct de vedere clinic se impart in &
- pseudoc"isturi acute 8 apar la %-- saptamani dupa
un episod de pancreatita acuta de etiologie biliara,
traumatica, prin retentie
- pseudoc"isturi cronice 8 apar la distanta de ata de
episodul de pancreatita acuta.
0iagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic si a celor
paraclinice.
*aniestari clinice recvent intalnite sunt & tumora epigastrica,
durerea la nivel epigastric, subebrilitate, anorexie, scaderea
ponderala, diaree episodica, varsaturi. Pot aparea maniestari
determinate de compresia ormatiunii tumorale pe organele
invecinate 'stomac, duoden, cai biliare extra"epatice, vena cava
inerioara(. Pseudoc"isturile pancreatice se pot suprainecta, se
pot rupe in peritoneu sau tractul digestiv sau pot determina
"emoragie prin erodarea unui vas de sange 'arteraNvena splenica,
vena porta sau artera gastroduodenala.
3nvestigatii paraclinice &
- ecograia
- .>
- tranzitul baritat
.omplicatii &
- compresiune organelor vecine '.@P- icter, duoden 8
varsaturi,
- vena splenica 8 varice cardiotuberozitare(
- rupturi in peritoneul liber sau organele cavitare
- "emoragii intrac"istice.
- inectia, cu realizarea uni abces.
38
>ratament &
non-c"irurgical &
- drena! percutanat g"idat prin ecoN.>
- embolizare percutanata, in cursul
arteriograiei pentru pseudoc"ist complicat
cu "emoragie

c"irurgical &
1.drena! intern ' c"isto-!e!unoanastomoza cu
ansa !e!unala in SYT, c"isto-gastroanastomoza
transgastrica, c"isto- duodenoanastomoza(
%. drena! extern in pseudoc"isturile inectate
-.rezectii pancreatice diverse cu ablatia
c"istului.
CANCERUL PANCREASULUI E1OCRIN
.P se situeaza pe locul 6 ca recventa in randul cancerelor
digestive, avand un prognostic sumbru deoarece este depistat tardiv
cand tratamentul curativ nu mai este posibil. 4recventa este de % ori
mai mare la barbati decat la emei, cu un maxim in decadele a 7-a si
a 8-a de varsta.
ETIOLOGIE
Eu se cunoaste inca procesul care sta la baza aparitiei
cancerului in pancreas. )u ost incriminati mai multi actori &
- umatul 'nitrosaminele din um au eect carcinogen pe
pancreas # alte substante din um au rol indirect prin
cresterea nivelului lipidelor in sange(
- regimul alimentar incarcat excesiv cu lipide si proteine
'lipidele stimuleaza productia de colecisto9inina si
pancreozimina care avorizeaza prolierarea celulara
pancreatica(
- modiicarea metabolismului "ormonilor digestivi
'pacientii cu derivatii pancreatice si biliare, rezectii
ileocolice si colectomii prezinta risc mai mare de
aparitie a cancerului de pancreas(
39
- 0A in special cel cu debut !uvenil 'recventa cancerului
e de doua ori mai mare la diabetici decat in populatia
generala(
- antecedente "eredo-colaterale 'neoplasme
pancreatice, anemia pernicioasa, sd. /ardner,
glucagonomul si adenomatoza endocrina multipla.
- 4actori de risc exogeni 8 se intalnesc in industria
c"imica ' nitrosaminele si metabolitii lor (
ANATOMIE PATOLOGICA
>umorile pancreatice maligne se clasiica astel '.ooperman( &
1. Primare '9-G(
- cu originea in celulele ductale '90G(- element "istologic
speciic & prezenta mucinei.
- cu originea in celulele acinare ' mai putin de 1G(-
element "istologic speciic prezenta granulelor de
zimogen.>umorile cu dezvoltare din celulele ductale sau
acinare sunt recvent solide 'carcinoame,
adenocarcinoame( si mai rar c"istice
'c"istadenocarcinoame(.
- cu origine "istologica neclara '9G(.
- cu originea in tesutul con!unctiv ' mai putin de 1G( -
dierite tipuri de sarcoame.
%. +ecundare '7G( 8 apar prin invazie de vecinatate 'stomac,
colon, retroperitoneu( sau de la distanta 'plaman, glanda
mamara, piele(.
$ocalizarea &
- capul pancreasului 'F0-70G(
- corpul pancreasului '15G(
- coada pancreasului '5G(
- aectare diuza a pancreasului '15G(
3n momentul stabilirii diagnosticului, tumorile de cap de pancreas
au dimensiuni mai mici ata de cele corporeo-caudale datorita
simptomatologiei mult mai zgomotase.
CAI -E -ISEMINARE
40
.ancerul pancreasului exocrin are o agresivitate mare in ceea
ce priveste capacitatea de metastazare. .aile de diseminare sunt
urmatoarele &
- extensie progresiva din aproape in aproape, primele
structuri invadate iind segmentul terminal al caii biliare
principale si duodenul #
- invazie perineurala #
- diseminare limatica #
- invazie si diseminare venoasa cu metastazare
primordiala in icat #
- migrarea celulelor de pe supraata tumorii in cavitatea
peritoneala, cu greare de ocare metastatice.
.el mai recvent metastazele extraabdominale apar in plaman.
STA-IALIZARE +A>CC '??',
+>)03C$ > E *
0 >is E0 *0
3) >1 E0 *0
3@ >% E0 *0
33) >- E0 *0
33@ >1 8 >- E1 *0
333 >6 <ricare E *0
3, <ricare > <ricare E *1
CLASI.ICAREA TNM
Tu"ora &
>x - tumora primara nu poate i apreciata
>0 - ara dovezi ale tumorii primare
>is - carcinom in ZsituT
>1 - tumora limitata la pancreas P% cm.
>% - tumora limitata la pancreas I% cm.
41
>- - tumora depaseste pancreasul, ara atingerea trunc"iului
celiac sau a )*+
>6 - tumora depaseste pancreasul, cu atingerea trunc"iului
celiac sau a )*+
Gan0lioni4
Ex 8 invazia ganglionara nu poate i apreciata
Eo - ara metastaze ganglionare regionale
E1 - cu metastaze ganglionare regionale
Metataze4
*x 8 metastazele la distanta nu pot i apreciate
*o - ara metastaze la distanta.
*1 - cu metastaze la distanta
/radul de dierentiere al tesutului tumoral este important pentru ritmul
evolutiv si pentru prognostic.
-IANOSTIC
A. CLINIC
SEMNE GENERALE IN-I.ERENT -E LOCALIZARE
- astenie izica
- adinamie
- scadere ponderala
- anorexie
- tulburari de digestie si absorbtie
- pancreatita acuta
- aparitia unui diabet za"arat sau decompensarea unuia
preexistent
- dureri abdominale nesistematizate, ebra, tulburari de tranzit
intestinal sindroame depresive
- sindroame paraneoplazice 8 trombolebite supericiale
migratorii 'semnul >rousseau(
- sindroame "ematologice
- descoperirea unor metastaze '"epatice, pulmonare, osoase(
SEMNE SPECI.ICE LOCALIZARII TUMORII
42
Localizarea ce#alica
.ancerul de cap de pancreas invadeaza segmentul terminal al caii
biliare principale determinand obstructia acestuia si aparitia icterului.
3cterul aparut prin obstructie neoplazica are urmatoarele
caracteristici &
- debut insidios
- este progresiv
- precedat sau insotit de prurit intens, care apare prin depunerea
sarurilor biliare la nivel tegumentar determinand aparitia leziunilor
de grata!
- este indolor
- este apiretic
- prezinta caracteristicile icterului mecanic ' urini "ipercrome,
scaune decolorate, aspect melanic al tegumentului(
- poate i asociat sau nu cu semne de impregnare neoplazica
'astenie, atigabilitate, inapetenta,scadere ponderala(.
,urerea initial scazuta in intensitate este localizata la nivel
epigastric putand mima in stadii incipiente o boala ulceroasa #
apare prin distensia canalelor pancreatice secundare
obstructiei 5irsungului# ulterior devine permanenta, prounda,
neameliorata de medicatia analgetica uzuala, cauza ei iind
invazia plexului celiac sau mezenteric superior.
&caderea -onderala este importanta 'aproximativ 10 9g(.
[ din cazurile cu neoplasm cealopancreatic prezinta in
momenrul diagnosticarii&
icter obstructiv de tip neoplazic
scadere ponderala importanta
durere epigastrica de tip pancreatic, surda.
Alte manifestari.
debutul brusc al diabetului za"arat sau alterarea
tolerantei la glucoza 8 apare in %0G din cazuri.
vezicula biliara mult destinsa, bine delimitata si renitenta
'semnul .ourvoisier->errier(
"epatomegalia de colestaza sau neoplazica
sindrom de stenoza digestiva inalta 'duodenala( cu
dilatatie gastrica si varsaturi de staza care nu contin bila
'segmentul terminal al caii biliare principale iind obstruat(
Localizarea corporeala i cau!ala
43
+unt tardive, diagnosticul iid stabilit in stadii avansate. Pentru acest
tip de cancer sunt caracteristice&
scaderea severa in greutate
durerea epigastrica intensa, prounda, cu iradiere dorsala si
care nu raspunde la medicatia antalgica uzuala, aparuta prin
invazia plexurilor nervoase retropancreatice.
3n stadiile avansate indierent de localizare se poate palpa o
ormatiune tumorala la nivelul eta!ului abdominal superior sau poate i
prezenta ascita.
%. %IOLOGIC vizeaza descoperirea unor argumente indirecte sau
complicatii ale tumorii&
- mar9eri tumorali speciici &
.)19-9 8 cel mai recvent utilizat
7 etoproteina
.E)
galactoz?l transeraza 33 .
0ozarea acestor mar9eri este utila pentru depistarea
precoce a recidivelor si metastazelor.
- semne de colestaza si citoliza "epatica& cresterea
biliorubinei totale indeosebi pe seama celei directe,
cresterea transaminazelor
- alterarea testelor de coagulare prin deicitul de vitamina V
- "iperglicemie sau agravarea unui diabet preexistent
- 1$/ & anemie microcitara
- ,+1-ul este crescut
C. IMAGISTIC
Eco0ra#ia a*!o"inala 2 este putin costisitoare, iind olosita in
scop diagnostic 'permite aprecierea cailor biliare extra"epatice, a
capului pancreasului, a icatului, avand posibilitatea biopsierii prin
punctie g"idata( sau terapeutic 'realizarea unui drena! biliar extern(.
To"o0ra#ia co"puterizata 2 oera inormatii superioare
ecograiei in ceea ce priveste intinderea leziunii si rezecabilitatea.
Ec/oen!ocopia exploreaza tintit raporturile tumorii si permite
realizarea unei biopsii
ERCP4
44
poate detecta tumori care nu se pot vizualiza la .>
poate oeri inormatii despre originea tumorilor periampulare
'pancreatica, duodenala, ampulara sau de .@P(
permite recoltarea de material pentru examenul
anatomopatologic
realizeaza decompresiunea biliara sau pancreatica prin
montarea unor proteze endoscopice 'stenturi(.
An0io0ra#ia 8 poate aprecia gradul de rezecabilitate al cancerului
si recunoaste preoperator anomaliile vasculare ' artera "epatica
dreapta cu origine in artera mezenterica superioara(. Eu se indica de
rutina.
Punctia *iopie apirati$a 8 se realizeaza percutanat sub g"ida!
.> sau ecograic.
Laparocopia 8 permite stadializarea corecta a pacientilor cu
cancer pancreatic avand un rol important in aprecierea operabilitatii.
+e pot realiza interventii c"irurgicale laparoscopice cu intentie
paleativa 8 drena! biliar extern, drena! biliar
intern'colecisto-gastroanastomoza sau colecisto-
!e!unoanastomoza(
radicala 8 duodenopancreatectomie cealica sau
splenopancreatectomie corporeocaudala.
Colan0io0ra#ia tran/epatica percutana 8 vizualizeaza arborele
biliar proximal la pacientii cu obstructie distala, care nu poate i
studiat din partea inerioara prin E2.P. Este recomandata pentru
leziunile periampulare.
-IAGNOSTIC -I.ERENTIAL
+e ace cu &
- alte neoplasme periampulare ' carcinomul ampulei ,ater, al
caii biliare principale sau duodenal( care au aceeasi
simptomatologie & durere abdominala, scadere ponderala,
icter obstructiv
- pancreatita cronica , de care este greu de dierentiat c"iar si
intraoperator.
TRATAMENT
- Trata"entul c/irur0ical in cancerul de pancreas poate
i realizat cu intentie de radicalitate sau in scop paleativ.
2ezecabilitatea tumorii depinde de raporturile acesteia cu
45
tesuturile peripancreatice, de raporturile cu marile vase 'vena
mezenterica superioara, vena porta, artera mezenterica
superioara, artera "epatica, vena cava( si de absenta
metastazelor la distanta ' "epatice, peritoneale, ganglioni
limatici distali(.
In$azia 0an0lionilor !itali +"ezenterici6 !in /ilul /epatic i
celiaci, i a ple@urilor retropancreatice contrain!ica
rezectia. In$azia $aelor "ezenterice uperioare6 a
trunc/iului celiac au arterei /epatice unt criterii !e
nerezeca*ilitate.
>e"nici c"irurgicale olosite in cancerul de pancreas &
&. Pancreatecto"ia totala
)vand in vedere morbiditatea si mortalitate postoperatorie
crescuta, pancreatectomia totala se indica doar in situatiile in
care pancreasul este riabil si nu permite realizarea unei
anastomoze cu !e!unul sau in situatia invaziei neoplazice la
nivelul transei de sectiune dovedita prin examen "istopatologic
extemporaneu.
'. -uo!enopancreatecto"ia ce#alica +rezectia A/ipple,
+e realizeaza pentru tumorile localizate la nivelul capului
pancreasului.
Ea include rezectia stomacului distal, a capului
pancreasului impreuna cu cadrul duodenal si portiunea
corespunzatoare a caii biliare principale, !e!unul proximal si
ganglionii limatici peripancreatici.
2estabilirea continuitatii digestive se realizeaza prin
anastomoza ductului pancreatic, a bontului gastric restant si a
colecistului sau caii biliare principale restante la prima ansa
!e!unala.
.omplicatii care pot aparea postoperator &
"emoragia
inectia
istula postoperatorie biliara sau pancreatica
(. -uo!enopancreatecto"ia ce#alica cu patrarea pilorului
Presupune conservarea stomacului si a pilorului. Este
preerata deoarece elimina dezavanta!ele gastrectomiei
46
' scadere ponderala, sindromul de dumping, diareea(, dar are
in sc"imb dezavanta!ul unei disectii limatice mai putin radicale.
). -uo!enopancreatecto"ia A/ipple e@tina
4ata de duodenopancreatectomia 5"ipple standard
presupune o disectie mai larga a ganglionilor limatici si rezectii
segmentare in caz de invazie a venei porte sau a vaselor
mezenterice superioare.
7. Splenopancreatecto"ia corporeocau!ala
+e practica pentru tumorile localizate la nivelul corpului si
cozii pancreasului.
+e excizeaza portiunea din pancreas care este situata la
stanga istmului pancreatic, splina si ganglionii din "ilul
acesteia.
>ratamentul paleativ se realizeaza in cazurile avansate.
+copurile acestui tratament sunt&
ameliorarea icterului obstructiv
rezolvarea stenozei duodenale
ameliorarea durerii
Ameliorarea icterlui obstructi/
3n cazul pacientilor cu stare generala alterata sau a celor
depasiti din punct de vedere c"irurgical este preerata
paliatia nec"irurgicala care se poate realiza endoscopic sau
percutan 'plasarea de stenturi biliare(.
+e poate realiza drena! biliar extern 'colecistostomie,
plasarea unui cateter in caile biliare intra"epatice dilatate(
sau drena! biliar intern 'anastomoza intre colecist sau calea
biliara principala pe de o parte si stomac, duoden sau prima
ansa !e!unala montata in \ sau in Y ] la 2oux.
)ezol/area stenozei duodenale se realizeaza prin&
- gastroenteroanastomoza
- proteza duodenala endoscopica
Ameliorarea dureii
0urerea aparuta prin distensia canalelor pancreatice in
amonte de tumora poate disparea prin realizarea unei
=irsungo!e!unoanastomoze latero-laterale pe ansa in Y sau
prin montarea endoscopica a unui stent.
Pentru durerea determinata de de invazia plexurilor
retropancreatice se poate realiza spla"nicectomia sau
distructia c"imica prin alcoolizare spla"nica sub g"ida! .>.
47
Trata"entul a!Bu$ant
>erapia ad!uvanta este indicata atat la bolnavii cu aectiune
rezecabila cat si la cei cu aectiune nerezecabila.
+-a demonstrat ca asocierea dintre 5 luorouracil si radioterapie
duce la cresterea supravietuirii , 5 luorouracilul actionand ca un
radiosensilbilizator.
5 luorouracilul poate i administrat intravenos sau prin catetere
introduse prin laparotomie in artera gastroduodenala si artera
splenica
TUMORI PANCREATICE EN-OCRINE
+unt tumori derivate din celulele insulare pancreatice.
INSULINOMUL
Este cea mai recventa tumora insulara pancreatica. 3a nastere din
celulele de tip beta care produc insulina. )proximativ 15G din
insulinoame sunt maligne iar in 5G din cazuri se asociaza cu
sindromul *EE 3.
Mani#etari clinice
+unt determinate de "ipoglicemia aparuta ca urmare a secretiei
crescute de insulina.
+imptome determinate de privarea cerebrala de glucoza&
- tulburari de comportament
- apatie
- conuzie
- ameteli
- tulburari de vedere
- convulsii
- coma
simptome determinate de eliberarea de catecolamine &
- tremor
- ta"icardie
- transpiratii
- palpitatii
Pentru insulinom este caracteristica triada 5"ipple &
simptome de "ipoglicemie produse de oame
glicemie P 50 mgNdl
48
disparitia simptomelor la administrarea iv de glucoza.
Pentru stabilirea diagnosticului este necesara determinarea
insulinemiei si a glicemiei la interval de F ore pe parcursul a 7% de ore
de post.
Analizele !e la*orator arata &
valori crescute ale insulinemiei '7^CNml(
valori scazute ale glicemiei 'P60 mgNdl(
raportul insulinaNglucoza I 0,-
valorile plasmatice ale peptidului . si proinsulinei sunt crescute
concentratii crescute de proinsulina '50G( 8 in caz de
malignizare.
E@plorari paraclinice &
- ecograia abdominala
- .>
- arteriograia mezenterica
- scintigraia receptorilor de +omatostatina cu <ctreotid
marcat cu 3r -111
Trata"ent
>ratamentul c"irurgical consta in&
- enucleerea tumorilor de dimensiuni mici situate supericial
- diverse tipuri de rezectii pancreatice pentru tumorile de dimensiuni
mari
Este necesara explorarea c"irurgicala atenta atat la nivelul
pancreasului cat si la nivelul intregii cavitati abdominale pentru a
aprecia existenta determinarilor secundare.
>ratamentul medical este realizat in scop paleati. +e pot administra&
- diazoxid care in"iba eliberarea de insulina
- streptozocina
- octreotid
GASTRINOMUL +SIN-ROMUL ZOLLINGER C ELLISON,
Este o tumora endocrina unctionala rara. 3n %5 G din cazuri se
poate asocia cu sindromul *EE 3, caz in care tumorile sunt benigne,
extrapancreatice si multiple.
Mani#etari clinice
+e datoreaza "ipersecretiei de acid gastric aparuta ca urmare a
productiei crescute de gastrina de catre tumora &
49
- ulcere multiple severe care nu raspund la tratament 'recvent sunt
localizate la nivelul bulbului duodenal(
- diaree care apare prin malabsorbtia grasimilor
- scadere in greutate
- varsaturi recvente si abundente.
Analize !e la*orator
"ipergastrinemie a !eun 'I %00 pgNml in sange(. $a
ma!oritatea pacientilor cu gastrinom valorile gastrinei
serice sunt I500 pgNml. Pentru pacientii cu cu
gastrinemie la limita '%00 8 500 pgNml( se ace testul de
provocare la secretina.
"ipersecretie de acid gastric &
- debitul acid bazal I15 mEQN" in cazul
stomacului intact
- debitul acid bazal I5 mEQN" in cazul
stomacului rezecat
E@plorari paraclinice
- endoscopia digestiva superioara si tranzitul baritat 8
evidentiaza ulcere multiple, prounde , atipice
- .>
- arteriograia selectiva viscerala
- ecograia endoscopica
Trata"entul
>ratamentul medical
blocanti de 1% 8 cimetidina, ranitidina
in"ibitori de pompa de protoni 'de electie( 8 omeprazol,
pantoprazol
octreotid acetat
streptozocin si luorouracil la pacientii cu gastrinom malign.
>ratamentul c"irurgical consta in &
- enucleere daca este posilbila
- rezectie pancreatica
- gastrectomie totala la pacientii la care boala ulceroasa
nu raspunde la tratamentul medicamentos sau la care nu
se poate extirpa tumora din cauza multiplelor metastaze
"epatice sau a sindromului *EE 3.
+e impune explorarea atenta a pancresului ptrecum si a intregii
cavitati abdominale.
50
VIPOMUL
Este o tumora determinata de celulele insulare _%. )pare rar si se
localizeaza predominant la nivelul corpului si cozii pancreasului.0e
regula este o tumora unica. 3n %N- din cazuri sunt maligne.
Mani#etari clinice
- diaree apoasa prouza '5lNzi(, independenta de ingestia de
alimente si care determina "ipopotasemie si astenie
marcata #nu raspunde la agentii antidiareici
- acidoza metabolica datorita pierderii de bicarbonat prin
scaun
- lus"-ul apare in 15G din cazuri #
- scadere ponderala #
- dureri abdominale colicative #
- "iposau aclor"idie gastrica.
-ia0notic
- bioc"imic & nivel crescut ] !eun de ,3P in sange la un pacient
cu diaree secretorie
- imagistic & .>, arteriograie mezenterica,ecograie
intraoperatorie.
Trata"ent
>ratamentul optim este cel c"irurgical. )cesta se realizeaza dupa
corectarea dezec"ilibrelor "idro- electrolitice si dupa administrarea de
somatostatin pentru scaderea nivelului plasmatic al ,3P. +e practica
ablatia tumorii pancreatice prin enucleere sau rezectie pancreatica
distala # daca nu se gaseste tumora se exploreaza suprarenalele si
lanturile simpatice.
$a pacientii inoperabili sau cu metastaze se utilizeaza strptozocin
si eventual 54C.
GLUCAGONOMUL
Este o tumora rara, care ia nastere din celulele 7% insulare.3E
ma!oritatea cazurilor se localizeaza la nivel corporeocaudal. 3n %N- din
cazuri sunt maligne.
Mani#etari clinice
- diabet za"arat orma medie #
- anemie normocroma, normocitara #
- dermatita necrotica migratorie 'intereseaza membrele
inerioare si perineul( #
- stomatita, glosita #
51
- tomboze venoase, embolie pulmonara.
-ia0notic
- bioc"imic& glucagon seric crescut 'I 500 pgNml( #
- imagistic & .>, angiograie
Trata"ent
- explorarea c"irurgicala este obligatorie # se practica
pancreatectomie distala
- octreotid pentru controlul diabetului si al dermatitei
- tratament c"imioterapic & streptozocina sau dacarbazina in
unele cazuri.
SOMATOSTATINOMUL
+omatostatinomul este o tumora rara, de dimensiuni crescute,
localizata la nivel cealopancreatic si care ia nastere din celulele
delta, aproximativ 10G din tumori sunt maligne, avand metastaze
"epatice in momentul diagnosticului.
Mani#etari clinice
- diabet za"arat -orma medie
- steatoree, diaree
- dilatatia veziculei biliare recvent asociata cu colelitiaza.
-ia0notic
- concentatie crescuta de somatostatina ] !eun
- examen .>
Trata"ent
- c"irurgical & duodenopancreatectomie cealica si
colecistectomie
- c"imioterapie & streptozocin, dacarbazin, doxorubicin.

52

S-ar putea să vă placă și