Hipertensiunea arterial

Anca Bacrea
1. Controlul presiunii arteriale
Presiunea arterial refect ejecia ritmic a sngelui din ventriculul
stng n aort. Ea crete odat cu contracia ventriculului stng i scade
odat cu relaxarea acestuia. Presiunea arterial reprezint presiunea
sngelui ce curge n sistemul arterial. e ajunge la valoarea maxim
!presiunea sistolic" cnd sngele este expulzat din inim n timpul sistolei i
nivelul cel mai sczut !presiunea diastolica"# cnd inima relaxeaz n timpul
diastolei.
$a adulii sntoi# presiunea sistolic este de maximum %&' mm (g#
iar cea diastolic este de maximum )' mm (g.
*omponentele sistolice i diastolice ale presiunii arteriale sunt
determinate de de+itul cardiac i de rezistena vascular peri,eric# i poate
- exprimat ca -ind produsul celor dou.
Presiunea arterial = debitul cardiac rezistena vascular periferic
/e+itul cardiac la rndul su este produsul dintre volumul +taie
!cantitatea de snge expulzat de inim cu -ecare +taie" i ,recvena
cardiac.
Debitul cardiac = volumul btaie x frecvena cardiac
0ezistena vascular peri,eric refect sc1im+rile n diametru a
arteriolelor# precum i n vscozitate a sngelui. Arteriolele sunt adesea
numite vase de rezisten# deoarece acestea se pot contracta sau se pot
relaxa selectiv pentru a controla rezistena la fuxul de snge n capilare.
2rganismul menine presiunea sanguin prin ajustarea de+itului
cardiac pentru a compensa sc1im+rile n rezistena vascular peri,eric# i
adapteaz rezistena vascular peri,eric pentru a compensa sc1im+rile de
de+it cardiac.
1.1 Tonusul vascular
3usculatura neted a vaselor de snge !arteriole" poate - relaxat sau
contractat. *ontracia depinde de asigurarea nevoilor energetice i a
su+stanelor cu rol plastic# precum i de ec1ili+rul ionic i de excita+ilitatea
%
celulelor. 2rice proces cu 1ipoxemie pot a,ecta meta+olismul normal al
celulelor musculare netede.
1.2 Presiunea arterial sistolic
Presiunea arterial sistolic este determinat n mare msur de
caracteristicile volumul +taie ejectat de ventriculul stng i de capacitatea
aortei de a se ntinde i de a primi volumul respectiv de snge. Presiunea
arterial sistolic crete atunci cnd exist o ejecie rapid a unui volum
mare de snge sau cnd volumul de snge este ejectat ntr4o aort rigid. 5n
mod normal pereii elastici ai aortei se ntind# pentru a se adapta la cantiti
varia+ile de snge expulzat.
1.3 Presiunea arterial diastolic
Presiunea diastolic este n mare msur determinat de energia care
este stocat n aort# pe msur ce -+rele sale elastice sunt ntinse n timpul
sistolei i de rezistena la fuxul de snge din vasele sanguine peri,erice.
6ivelul la care presiunea diastolic este meninut depinde de proprietile
elastice ale aortei i arterelor mari i de capacitatea lor de a se ntinde i de
a stoca energie# de rezistena arteriolelor care controleaz fuxul de snge n
microcirculaie i de competena valvei aortice. /e aceea tensiunea arterial
diastolic crete atunci cnd exist o cretere a rezistenei vasculare
peri,erice. Atunci cnd nc1iderea valvei aortice este incomplet !regurgitare
aortic"# presiunea diastolic scade.
1. !ecanisme de re"lare a presiunii arteriale
1..1 !ecanismele de re"lare pe termen scurt
3ecanismele de reglare pe termen scurt se produc n minute sau ore i
sunt destinate s corecteze dezec1ili+rele temporare ale presiunii arteriale
care apar n timpul exerciiului -zic# modi-crilor de poziie a corpului#
respectiv n situaii care pun viaa n pericol. Aceste reglri pe termen scurt
se +azeaz n principal pe mecanisme nervoase #i $ormonale# cele mai
rapide -ind mecanismele nervoase.
!ecanismele nervoase
*entrul cardiovascular transmite impulsuri parasimpatice la inim prin
intermediul nervului vag# respectiv transmite impulsuri simpatice la inim i
vase de snge prin mduva spinrii i nervii peri,erici simpatici.
7
timularea vagal al inimii produce o ncetinire a ritmului cardiac# n
timp ce stimularea simpatic produce o cretere a ritmului cardiac i a
contractilitii cardiace.
8asele de snge sunt inervate selectiv de ctre sistemul nervos
simpatic. Activitatea simpatic crescut produce constricia arterelor mici i
a arteriolelor# cu o cretere rezultant a rezistenei vasculare peri,erice.
istemul nervos autonom controleaz presiunea arterial prin
intermediul refexelor intrinseci circulatorii# a refexelor extrinseci i a
centrilor superiori de control.
0efexele intrinseci# includ barore%exele i c$emore%exele# i sunt
situate n sistemul circulator# -ind eseniale pentru reglarea rapid i pe
termen scurt a presiunii arteriale.
Baroreceptorii sunt receptori sensi+ili la presiune situai n pereii
vaselor de snge i n inim. Baroreceptorii carotidieni i aortici sunt situai
n poziie strategic ntre inim i creier# asigurnd o reglar prompt i o
presiune sanguin adecvat spre creier. Ei induc modi-cri ale ritmului
cardiac i ale tonusului musculaturii netede vasculare.
*1emoreceptorii arteriali sunt sensi+ili la sc1im+rile presiunilor de
dioxid de car+on oxigen# precum i la coninutul n ioni de 1idrogen din snge
!p(". Acetia sunt situai n corpul carotidian# care se af la +i,urcaia
carotidelor i n aort. 9uncia principal a c1emoreceptorilor este de a regla
ventilaia# ns# deoarece comunic deasemenea cu centrul cardiovascular
pot induce vasoconstricie extins.
enzorii ce iniiaz refexele extrinseci sunt situai extravascular.
Aceste refexe includ modi-crile presiunii arteriale determinate de ,actori
cum ar - durerea sau expunerea la rece. Ele sunt di,uze# iar rspunsurile lor
sunt mai puin consistente dect cele mediate prin intermediul refexelor
intrinseci.
Printre rspunsurile mediate de centrii superiori sunt cele datorate
sc1im+rilor n starea emoional.
!ecanismele $ormonale
%. !ecanismul renin&an"iotensin&aldosteron
istemul renin4angiotensin4aldosteron joac un rol central n reglarea
presiunii arteriale. 0enina este o enzim sintetizat# stocat i eli+erat de
rinic1i# ca rspuns la creterea activitii sistemului nervos simpatic sau ca
rspuns la scderea presiunii arteriale# volumului lic1idului extracelular sau
concentraiei de sodiu extracelular.
:
Angiotensina ;; este implicat att n reglarea pe termen scurt ct i pe
termen lung a presiunii arteriale. Acesta este un vasoconstrictor puternic# n
special a arteriolelor i ntr4o mai mic msur la nivel venos.
Angiotensina ;; stimuleaz secreia de aldosteron din glanda
suprarenal# contri+uind la reglarea pe termen lung a presiunii arteriale prin
creterea rea+sor+iei de sodiu i de ap de ctre rinic1i.
2. 'asopresina
8asopresina are un e,ect vasoconstrictor direct asupra vaselor de
snge# n special la nivelul circulaiei splanc1nice.
3. (pinefrina
Epine,rina este un neurotransmitor simpatic# eli+erat din glanda
suprarenal# produce creterea ,recvenei cardiace# a contractilitii cardiace
i a tonusului vascular.
. )istemul endotelinelor
istemul endotelinelor# are un puternic e,ect vasoconstrictor# care
promoveaz deasemenea proli,erarea celulelor. 5n stare de sntate#
organismul menine un ec1ili+ru ntre oxidul nitric i endotelin. 5n sc1im+# n
anumite situaii patologice endotelina este produs n exces. 5n plus ,a de
vasoconstricie i ngustarea vaselor de snge# endotelina n exces produce
rigidizarea vaselor de snge prin promovarea -+rozei i acumularea de esut
conjunctiv# remodelare vascular cu 1ipertro-e vascular i 1ipertro-e
cardiac. /easemenea predispune la infamaia vaselor.
1..2 !ecanismele de re"lare pe termen lun"
3ecanismele de reglare pe termen lung se re,er la reglarea de zi cu zi
a presiunii arteriale. 0eglarea pe termen lung se +azeaz n mare msur pe
rinic1i i reglarea volumului de fuid extracelular.
*nd organismul conine prea mult lic1id extracelular# crete presiunea
arterial i rata la care apa i sodiul sunt excretate la nivel renal este
crescut.
8olumul de fuid extracelular servete la reglarea tensiunii arteriale
printr4un e,ect direct asupra de+itului cardiac i# indirect# care rezult din
autoreglarea fuxului de snge i e,ectele sale asupra rezistenei vasculare
peri,erice.
2. Hipertensiunea arterial
(ipertensiune arterial# sau presiunea arterial crescut peste %&'<)'
mm(g# este pro+a+il# cea mai comun pro+lem de sntate la aduli i este
,actor de risc pentru +olile cardiovasculare.
&
(ipertensiune arterial se mparte de o+icei n primar i secundar.
(ipertensiunea primar sau esenial# reprezint )' 4 )=># iar
creterea cronic a presiunii arteriale se produce ,r o cauz aparent i
,r dovada unei alte +oli. 5n 1ipertensiune secundar# creterea presiunii
arteriale se datoreaz unei alte a,eciuni# cum ar - +oala renal.
(ipertensiune arterial malign# aa cum sugereaz i numele# este o ,orm
de 1ipertensiune accelerat.
(ipertensiunea arterial apare cnd exist dezec1ili+re ale
mecanismelor de reglare.
pre exemplu tul+urrile de autoreglare vascular se pot mani,esta cu
1ipotensiune arterial ca semn de 1iperreactivitate !poate - primul semn al
unei 1ipertensiuni arteriale". 5n timp mecanismul de reglare rmne# dar
vasele devin rigide i 1ipertensiune arterial se dezvolt. Excesul de sodiu
determin edem osmotic al endoteliului# excita+ilitate crescut i creterea
volemiei. istemul catecolaminelor produce creterea rezistenei vasculare.
(ipertensiunea arterial poate - ?de stres@# de tip catecolaminic# cnd
,recvena pulsului este crescut. /e aceea tratamentul cu +eta4+locante este
e-cient. (ipertensiunea arterial cu suprancrcare !1ipervolemie"# este
1ipertensiune de o+icei cu puls normal !uneori este sczut". Aratamentul se
poate ,ace cu in1i+itori ai enzimei de conversie a angiotensinei# +locani ai
receptorilor angiotensinei# diuretice# scderea aportului de sodiu# controlul
glicemiei# controlul vscozitii sngelui !ex. poliglo+ulia"# repaus.
2.1 *ipertensiunea arterial esenial
3ecanisme 1emodinamice# neuronale# umorale i renale# sunt
considerate a interaciona n producerea pe termen lung a creterii presiunii
arteriale.
Este pro+a+il c nu exist doar o singur cauz a 1ipertensiunii
arteriale eseniale.
/ei cauza sau cauzele 1ipertensiunii arteriale eseniale sunt n mare
parte necunoscute# mai muli ,actori constituionali sunt implicai i
contri+uie la dezvoltarea acesteia.
Aceti ,actori de risc includ istoricul ,amilial de 1ipertensiune arterial#
de dia+et za1arat# precum i creteri ale presiunii arteriale legate de vrsta.
Printre ,actorii legai de stilul de viaa care pot contri+ui la dezvoltarea
de 1ipertensiunii arteriale# prin interaciunea cu ,actori de risc constituionali
se enumer.
Aport de sodiu crescut
Aport excesiv de calorii i o+ezitate
edentarism
=
*onsum excesiv de alcool
tres
Brsimile alimentare i colesterolul sunt ,actori independeni de
risc pentru +olile cardiovasculare# dar nu exist nici o dovad c
ei ,avorizeaz creterea presiunii arteriale.
9umatul# dei nu a identi-cat ca un ,actor de risc primar n
1ipertensiunea arterial# este un ,actor de risc independent n
+oala coronarian i ar tre+ui evitat.
(ipertensiunea arterial esenial este de o+icei o tul+urare
asimptomatic.
Atunci cnd simptomele apar# ele de o+icei sunt legate de e,ectele pe
termen lung a 1ipertensiunii arteriale asupra di,eritelor organe i sisteme ale
corpului.
A,ectarea organelor int variaz considera+il n rndul persoanelor cu
niveluri similare de 1ipertensiune arterial.
(ipertensiunea arterial este un ,actor de risc major pentru
ateroscleroz i ea predispune la toate a,eciunile cardiovasculare
aterosclerotice.
(ipertro-e ventricular stng
Angin < in,arct miocardic
;nsu-cien cardiac
Accident vascular cere+ral sau atac isc1emic tranzitor
6e,ropatia
Boala arteriala peri,erica
0etinopatie
2.1.1 (fecte
(ipertensiunea arterial crete e,ortul depus de ventriculului stng
prin creterea presiunii contra creia inima tre+uie sa pompeze. 5n timp#
pentru a putea ,ace ,a e,ortului# n mod compensator apare 1ipertro-a
ventricular stng. 5n ciuda rolului su compensator# 1ipertro-a ventricular
stnga este un ,actor de risc major pentru +oala cardiac isc1emic# pentru
aritmii cardiace# moarte su+it i insu-cien cardiac congestiv. Prevalena
1ipertro-ei ventriculare stngi crete odat cu naintarea n vrsta i este
mai mare la persoanele cu o presiune arterial mai mare dect %C'<)=
mm(g.
(ipertensiunea arterial poate duce i la apariia ne,rosclerozei# o
cauz ,recvent de insu-cien renal i joac un rol important n
accelerarea evoluiei altor a,eciuni renale# cum este ne,ropatia dia+etic.
C
2.2. *ipertensiunea arterial secundar
/oar => pn la %'> din cazurile de 1ipertensiune arterial sunt
clasi-cate ca 1ipertensiune arterial secundar.
*ele mai ,recvente cauze de 1ipertensiune arterial secundar sunt.
Boli renale !1ipertensiune arterial renovascular"
A,eciuni ale suprarenalei
Aul+urri corticale
9eocromocitom
*oarctaie de aort
/roguri !ex. cocain"
2.2.1 *ipertensiunea arterial de cauz renal
*ea mai important cauz de 1ipertensiune secundar este +oala
renal.
*ele mai multe a,eciuni renale acute se asociaz cu volum urinar
sczut# retenie de sare i ap# precum i cu 1ipertensiune arterial.
Aceste a,eciuni includ.
Blomerulone,rit acut
;nsu-cien renal acut
2+strucie acut a tractului urinar
Pielone,rita cronic
0inic1i polic1istic
6e,ropatie dia+etic
tadiul -nal al +olii renale# indi,erent de cauz
9luxul sanguin renal redus care apare cu +oala renovascular ,ace ca
rinic1ii a,ectai s eli+ereze cantiti excesive de renin cu creterea
nivelului circulant de angiotensin ;;. Dnul sau am+ii rinic1i pot - a,ectai.
3ani,estri de 1ipertensiune renovascular includ 1ipopotasemia
!cauzate de nivelurile crescute de aldosteron"# zgomotul a+dominal# durata
de 1ipertensiune arterial mai mic de % an !pentru a putea distinge
1ipertensiunea renovascular de 1ipertensiune arterial esenial".
2.2.2 +feciuni ale corticosuprarenalei
Producia n exces de aldosteron cauzat de 1iperplazia
adrenocortical sau de un adenom !1iperaldosteronism primar"# nivelurile
suplimentare de glucocorticoizi !+oala *us1ing"# au tendina de a crete
presiunea arterial. Aceti 1ormoni produc 1ipertensiune arterial prin
retenie crescut de sare i ap la nivel renal.
E
9eocromocitomul este o tumor a esutului croma-n# care conine
celulele nervoase simpatice. Aumora este cel mai ,recvent situat n
medulara suprarenal# dar poate aprea i n alte locaii# cum ar - ganglionii
simpatici. *elulele tumorale produc i secret epine,rin i norepine,rin
!catecolamine". (ipertensiune arterial este rezultatul eli+errii masive a
acestor catecolamine. Eli+erarea lor este paroxistic# mai degra+ dect
continu.
Printre mani,estrile clinice ale ,eocromocitomului se enumer
episoade periodice de dureri de cap# transpiraie excesiv i palpitaii.
/urerea de cap este cel mai ,recvent simptom i poate - sever.
6ervozitatea# tremorul# paloarea ,acial# sl+iciunea# o+oseala# scderea n
greutate apar mai puin ,recvent.
8aria+ilitate marcat a presiunii arteriale ntre episoade este tipic.
Dnele persoane cu ,eocromocitom au episoade paroxistice de 1ipertensiune
arterial# uneori la un nivel periculos de mare# altele ar putea avea
1ipertensiune arterial susinut# iar unele pot - c1iar normotensive.
2.2.3 ,oarctaia de aort
*oarctaia de aort reprezint o ngustare a aortei distal de originea
arterei su+claviculare stngi.
Presiunea arterial la nivelul extremitilor in,erioare poate - normal#
dei ,recvent este sczut. 2 presiune arterial cu 7' mm(g mai mare n
+rae dect n picioare sugereaz coarctaie de aort.
2.3 *ipertensiunea de sarcin
Aul+urri 1ipertensive complic C 4 F> din sarcini. Ele sunt o cauza
principal# dup em+olie# a mortalitii materne.
*lasi-carea 1ipertensiunii arteriale in timpul sarcinii.
*ipertensiune arterial "estaional. *reterea tensiunii arteriale# ,r
proteinurie# care este detectat pentru prima dat n perioada de mijloc a
sarcinii i revine la normal postpartum.
*ipertensiune arterial cronic
Presiunea arterial G %&' mm(g a valorii sistolice sau G )' mm(g a
valorii diastolice# care este prezent i o+serva+il nainte de sptmna 7'
de sarcin. (ipertensiune arterial care este diagnosticat pentru prima dat
n timpul sarcinii i nu se rezolv dup sarcin# deasemenea# este clasi-cat
ca 1ipertensiune arterial cronic.
Preeclampsie&eclampsie
F
indrom caracteristic sarcinii# cu presiune arterial sistolic H %&'
mm(g sau cu presiunea arterial diastolic H )' mm(g# care apare dup
primele 7' de sptmni de sarcin i este nsoit de proteinurie !excreia
urinar a '.: g proteine pe 7& de ore ".
Preeclampsia suprapus pe $ipertensiunea arterial cronic
(ipertensiune arterial cronic !presiunea arterial G %&' mm(g a
valorii sistolice sau G )' mm(g a valorii diastolice nainte de a 7'4a
sptmn de sarcin" cu proteinurie suprapus i cu sau ,r semne ale
sindromului preeclampsie.
Preeclampsia se mani,est n principal n timpul primei sarcini# dar i n
timpul sarcinilor ulterioare la ,emeile cu ,etui multipli# dia+et za1arat sau
+oli renale coexistente. uplimentar edemelor# concentraiei urinare proteice
crescute# 1ipertensiunii arteriale# simptomele preeclampsiei pot include.
*tig rapid n greutate printr4o retenie 1idric semni-cativ n
organism
/ureri a+dominale
*e,alee intens
3odi-carea refexelor
2ligurie sau anurie
Ameeli
Brea i vom
(ipertensiunea indus de sarcin se crede c implic o scdere a
fuxului sanguin placentar# ceea ce duce la eli+erarea de mediatori toxici de
ctre placent# care a,ecteaz ,uncia celulelor endoteliale n vasele mamei#
inclusiv n vasele din rinic1i# creier# -cat# inim.
Exist un risc pentru dezvoltarea coagulrii intravasculare diseminate
!*;/"# a 1emoragiei cere+rale# insu-cienei 1epatice i insu-cienei renale
acute.
Arom+ocitopenia este cea mai ,recvent complicaie 1ematologic a
preeclampsiei. indromul (E$$P este o complicaie o+stetrical# ce apare mai
ales n ultimul trimestru de sarcin. (E$$P este un acronim ce a ,ost atri+uit
sindromului pornind de la caracteristicile acestuia. 1emoliza !(emolIsis"#
niveluri crescute ale enzimelor 1epatice !Elevated $iver enzImes" i
trom+ocitopenie !$oJ Platelets". Bravidele cu acest sindrom prezint risc
crescut de 1emoragie i natere prematur.
Eclampsia reprezint ,aza -nal i cea mai grav a preeclampsiei i
apare cnd preeclampsia este lsat netratat. uplimentar simptomelor
menionate anterior# ,emeile cu eclampsie adesea prezint i convulsii.
)
Eclampsia poate cauza coma sau c1iar decesul mamei i a copilului i poate
apare nainte# n timpul sau dup natere.
2. *ipertensiunea arterial la v-rstnici
*el mai comun tip de 1ipertensiune arterial la cei n vrst este
1ipertensiune arterial sistolic# n care presiunea sistolic este ridicat n
timp ce presiunea diastolic rmne n limite normale.
Aceast cretere a presiunii arteriale sistolice este considerat a -
legat de rigiditatea crescut a arterelor mari !-+rele de elastin din pereii
arterelor sunt nlocuite treptat cu -+re de colagen# care ,ac vasele mai rigide
i mai puin compliante".
Printre procesele asociate cu m+trnirea care contri+uie la creterea
presiunii arteriale sunt.
0igidizare a arterelor mari# n special aorta
cderea sensi+ilitii +aroreceptorilor
*reterea rezistenei vasculare peri,erice
cderea fuxului de snge renal
(ipertensiunea sistolic izolat este recunoscut ca un ,actor de risc
important pentru mor+iditatea i mortalitatea cardiovascular la persoanele
n vrst. Accidentul vascular cere+ral este de dou4trei ori mai ,recvent la
persoanele n vrst 1ipertensive dect persoanele normotensive de aceiai
vrst.
2.. ,omplicaiile $ipertensiunii arteriale
*omplicaiile 1ipertensiunii arteriale sunt multiple# cu mani,estri
cardiace# cere+rale# renale.
(ipertro-a cardiac
;sc1emie cardiac
;n,arct miocardic
Aritmii
;nsu-ciena cardiac. *nd apare insu-ciena cardiac valoarea
presiunii arteriale va scdea i edemele devin mani,este.
0etinopatie 1ipertensiv
Ence,alopatie 1ipertensiv
Accident vascular cere+ral
6e,rosclerozei
;nsu-cien renal
2./ !suri preventive
%'
3eninerea greutii corporale n limite normale !pentru aduli de
exemplu# indicele de mas corporal ntre 7'47= Kg<m7"
0educerea aportului de sodiu alimentar la L%'' mmol<zi ! L C g
de clorur de sodiu pe zi"
Activiti -zice regulate aero+e# cum ar - mersul pe jos ! G :'
min pe zi"
$imitarea consumului de alcool la maxim : uniti < zi la +r+ai
i maxim 7 uniti < zi la ,emei
/iet +ogat n ,ructe i legume !de exemplu# cel puin cinci
porii pe zi"M
3odi-carea stilului de viaa poate scdea presiunea arterial la ,el de
mult un drog anti1ipertensiv. *om+inaii de modi-care a stilului de viaa pot
o+ine rezultate c1iar mai +une.
%%