Sunteți pe pagina 1din 45

IV.

1 ANAMNEZ DE NURSING I APRECIERE


INTERPRETAREA CAZULUI NR. I
Locul: Spitalul Clinic Judeean
Clinica: Chirurgia I
eful clinici: Prof. Dr. C.C.
Medic curant: Dr. P.O
Asistent !ef: As. M.A.
Date fundamentale
"u#ele !i prenu#ele: $.M
Data na!terii: %&.'%.%()'.
*arsta: +,
Se-: ..
Starea ci/il: casatorit
Ocupaia: #uncitoare
Locul de #unc: SC.$I.A.S0L1
2rupa sanguin: $+1 0h3
"aionalitatea: ro#ana
0eligia: ortodo-a
Do#iciliu sta4il: 0#. *alcea
Data internrii: ora: %5:+61 '&.'+.5'%,.
Data lurii ana#ne7ei: ').'+.5'%,.
Dian!"ti#ul medi#al$
"odul tiroidian lo4 stang
M!ti%ele inte&na&ii$
3 dificulti de deglutiie
3 transpiraie a4undent
3 dificulti de respiraie
3 su4fe4rilitate
3 inso#nia
I"t!&i#ul '!lii$
Din relatarea pacientei reiese c 4oala actual a de4utat insidios in
ur#a ca #ai #ulte luni 8pacienta nu poate preci7a cu cat ti#p9 in ur#a prin
apariia unei for#aiuni tu#orale la ni/elul canal anterior. In ti#p
for#aiunea tu#oral cre!te in di#ensiuni insoindu3se de feno#ene
co#presi/e1 datorit acestei si#pto#e pacienta acu7 dificulti de
respiraie1 pro4le#e de deglutiie1 inso#nie1 fe4r 8+&3+)oC91 transpiraii
a4undent. Pacienta pre7entandu3se la #edical de fa#ilie1 #edicul decide
tri#iterea la un #edic specialist1 ur#and ca pacienta s fie internat la
Clinica de Chirurgie I pentru trata#ent de specialitate.
Ante#edente (e&ed!)#!late&ale$
:ata: ;:A de %' ani.
Ma#a: sntoase
Copilul: sntos
In fa#ilie neag: :$C1 AIDS1 L<=S1 CC.
Ante#edente *e&"!nale$
A suferit 4oli infecto contagioase ale copilriei.
.r alte antecedente patologice.
Pri#a #enstruaie: %5 ani1 flu- nor#al ,36 7ile1 la 5) 7ile.
Sarcin: %1 na!tere: %.
<lti#a #enstruaie: '%.'+.5'%,.
Alcool: oca7ional
"icotin: O
Cafea: %cafea>7i
Alergic la: neaga.
E+amen "!mat!met&i#$
:alie: %?' c#@ 2reutate: 6' Ag
Alimenta,ia$
Pacienta ii plac toate felurile de #ancruri cu e-cepia celor fcute din
4ran7a. La inspecie pre7int dificultate de inghiire din cau7a for#aiuni
tu#orale.
Medi#a,ia a#tual-$
A-etine 5B%.6 #g>7i 8i./.9
Algocal#in +B% t4>7i 8p.o9
Paraceta#ol +B% t4>7i 8p.o.9
Dor#icu# % t4>7i 8p.o.9
*it. $%1 $51 $? di7ol/at in ser fi7iologic 8i./.9
E+amen fi.i#
A*a&atul #a&di!%a"#ula&$
La palpare !ocul ape-ian este in li#ite nor#ale.
La ascultare 7go#otele cardiace sunt rit#ice1 4ine 4tute.
/&anele "en.iti%e "*e#iale$
*7ul: pacienta /ede 4ine cu a#4ele ochi.
Au7ul: aude /or4ele !optite de 6#.
2ustul: poate diferenia cele , gusturi.
Palpare: si#ul palprii este corspun7tor.
A*a&atul l!#!m!t!&$
"u pre7int pro4le#e la ni/elul aparatului loco#otor.
:egu#ente !i #ucoase:
La inspecie se pot /edea tegu#ente nor#al colorate.
A*a&a&tul a"t&!inte"tinal$
A4do#enul pacientului este nedureros@ ficat !i splina in li#ite nor#ale1
nepalpa4ile.
A*a&atul u&!enital$
La palpare loCele renale sunt nedureroase1 li4ere cu reacie spontan
fi7iologic1 #iciuni spontane.
S!mnul 0i !di(na$
Inso#nie din cau7a nelini!tei. Pacienta doar#e nelini!tit1 di#ineaa se
o4ser/ o stare de o4oseal1 so#nolena.
E+amenul ne&%!" #ent&al$
=ste orientat in ti#p !i spaiu.
=-a#enul psihosocial:
Pacienta este susinut #oral de ctre fa#ilia ei1 !i din aceast cau7
pacienta suport #ai 4ine 4oala.
Reliia$
Pacienta este credincioas1 u#4l la 4iseric o dat pe spt#an.
Pacienta este refor#at.
1!''2$
=-cursii1 distracie1 #u7ic.
E+amen *a&a#lini#$
2luco7a : )).% #g>dl
2O: ASA: : 5&.% <>l
2P: AL: : +,.& <>l
$iliru4in total : %.&& #g>dl
22: car4o-i : %5.& <>l
D$C : ,.(-%'+>El
0$C : ,.,+-%' ?>El
;2$ : %5.( g>dl
;C: : +(.&F
MC* : )(.? fl
MC; : 5(.% pg
MC;C : +5.6 g>dl
PL: : 5&+-%'+>El
LGMF : +,.6F
"=<:F : ?'.%F
LGMH : %.&-%'+>El
"=<:H : 5.(-%'+>E
PLAN DE NGRIJIRE
Moti/ele internrii "e/oia funda#ental Diagnosticul "ursing
3 dificultati de respiratie
3 su4fe4rilitate
3 dificultati de deglutitie
3 transpiratie a4undenta
3 inso#nie
%."e/oia de a respira:
A respira pre7int ne/oia fiinei
u#ane de a capta o-igenul din
#ediul inconCurtor1 necesar
proceselor de o-idare din
organis#1 !i de a eli#ina dio-idul
de car4on re7ultat din arderire
celulare.
3 sen7aie de sufocare din cau7a
for#aiuni tu#orale.
5. "e/oia de a #enine
te#peratura corpului in
li#ite nor#ale:
=ste o necesitate a organis#ului
de a con/ersa o te#peratur la un
grad apro-i#ati/ constant1 pentru
a3!i #enine o stare de 4ine.
3 transpiraii din cau7a
te#peraturii ridicate.
+. "e/oia de a 4ea !i a #Inca:
Oricrui organis# ii este necesar
s igere7e !i s a4soar4 ali#ente
de 4un calitate !i in cantitate
sificiente1 pentru a3!i asigura
de7/oltarea1 intreinerea
esuturilor !i pentru a3!i #enine
energia indespenas4il unei 4une
funcionri.
3 pro4le#e de deglutiie din cau7a
glandei #rite
3 inapeten din cau7a
deglutiiei greoaie. So#n
pertur4at din cau7a #ediului
spitalicesc
,. "e/oia de a dor#i !i a se
odihni:
=ste o necesitate a fiecrei fiine
u#ane de a dor#i !i a se odihni
in 4une condiii1 ti#p
suficient1 astfel incat s3l per#it
organis#ului s o4in
randa#entul #a-i#.
3 so#n pertur4at din cau7a
#ediului spitalicesc.
3 ner/o7itate din cau7a
4olii.
6. "e/oia de a Jn/a:
A in/a este acea necesitate a
fiinei u#ane de a acu#ula
cuno!tine1 atitudini !i deprinderi
pentru
Modificarea co#porta#entelor
sale sau adoptarea de noi
co#porta#ente1 in scopul
#eninerii sau recuperrii
sntii.
3 cunostine insuficiente
despre 4oala din cau7a
lipsei de infor#aii.
.uncii /itale =li#inri =-a#inri paraclinice
Data Ora 0.
Min.
:.A.
##;g.
P.
#in.
:.
Co
< S * Sputa 2luco7a: )).%#g>dl
2O: ASA:: 5&.%<>l
2P: AL:: +&.,<>l
$iliru4ina totala:%.&&#g>dl
22: car4o-i: %5.&<>l
D$C: ,.(-%'+>El
D2$: %5.(g>dl
;C:: +(.&F
MC*: )(.?fl
MC;: 5(.%pg
MC;C: +5.6g>dl
LGMF: +,.6F
"=<:F: ?'.%F
LGMH: %.&B%'+>El
"=<:H: 5.( B%'+>El
').'+
5'%,
'?:''
%6:''
5?
56
%,'>)'
%+6>)6
)?
),
+&.)
+&.)
(6' 3 3 3
'(.'+
5'%,
'?:''
%6:''
5,
56
%+'>)'
%+6>)6
)?
),
+&.&
+&.)
%''' % 3 3
%'.'+
5'%,
'?:''
%6:''
5,
5?
%+'>&'
%+6>)'
&5
&'
+&.?
+&.?
('' 3 3 3
%%.'+
5'%,
'?:''
%6:''
5+
5%
%+'>&'
%+6>)'
&,
&'
+&.,
+&.5
%''' % 3 3
%5.'+
5'%,
'?:''
%6:''
%)
%?
%5'>)'
%5'>&6
&5
&,
+&.5
+&.,
%''' 3 3 3
%+.'+
5'%,.
'?:''
%6:''
%)
%?
%5'>)'
%56>)'
&5
&'
+&.5
+?.&
%'6' % 3 3
%,.'+
5'%,.
'?:''
%6:''
%)
%?
%5'>&'
%56>&6
?)
&'
+?.6
+?.?
%%'' 3 3 3
%6.'+
5'%,
'?:'' %& %+'>)' &' +?.? %''' % 3 3
Msurarea te#peraturii:
Locuri de #surare: a-il1 plica ing/inal1 ca/itatea 4ucal1 rect1 /agin. Materiale necesare: ter#o#etru casolet
cu ta#poane de /at !i co#prese sterile1 recipient cu soluie de7infectant1 ta/ #edical1 lu4rifiant1 alcool
#edical1 ceas. Inter/enile #edicale:
pregtirea #aterialelor lang pacient1 pregtirea psihic pacientului1 splarea pe #aini. Se scoate ter#o#etru din
soluia de7infectant1 se clte!te !i se !terge cu o co#pres1 se scutur. Se /erific dac este re7er/or #ercur.
A-il: se a!ea7 pacientul in po7iie de decu4it dorsal sau in po7iie !e7and. Se ridic 4raul pacientului se !terge
a-ila cu prosopul. Se a!ea7 ter#o#etru cu re7er/orul de #ercur in centrul a-ilei1 paralel cu toracele. Se apropie
4raul de trunchi1 cu ante4raul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui. Dac pacientul este sl4it1 agitat1
precu# !i la copil1 4raul /a fi #eninut in aceast po7iie de ctre asistent. :er#o#etru se #enine ti#p de 6
#inute. Dup ter#inarea ti#pului de #eninere a ter#o#etrului1 aceast se scoate1 se !terge cu co#pres1 se
cite!te gradaia la care a aCuns #ercurul ter#o#etrului. Se spal ter#o#etrul1 se scutur. Se introduce in
recipientul cu soluia de7infectant 8sol. Clora#in %F9. Se notea7 /aloarea o4inut in foaia de te#peratur.
Stri patologice O4iecti/e !i inter/enii
3 sete de aer
3 tahipnee
3 aerisesc salonul 8+ ori>7i9 !i ad#inistre7 o-igen
prin #asca de o-igen la ne/oie.
3 su4fe4rilitate
3 transpiraii a4undent
3 se3 aerisesc salonul de + ori>7i
3 ad#inistre7 antipiretice: Paraceta#ol +B% t4>7i
8p.o.91 Algocal#in +B% t4>7i 8p.o.9 orele:
&:''3%+:''35':''@anti4iotic: A-etine
5-%16#g>7i 8i./.9 orele: ?:'' !i %):''.
3 sl4ire
3 ali#entaia greoaie
3 asigur regi# lacto3finos
3 ser/esc #ancrurile de 6 ori>7i1 tiate in 4uci !i
a# griC ca pacienta s nu se inece.
3 /ita#inoterapia: /it.$%1 $51 $? di7ol/at in ser
fi7iologic 8i./.9 la orele 5':''.
3 ochii incercnai
3 tre7ire frec/ent
3 insuficiena orelor de so#n
3 asigur #ediu adec/at1 fr 7go#ote in salon
3 ad#inistre7 so#nifer: Dor#icu# %t4>7i orele
55:''.
3 cunostine insuficiente despre 4oal
3 la orele ):+' !i 5':+' co#unic cu 4olna/a despre
4oal1 i#portana inter/eniilor !i a trata#entelor.
Ali#entaia =fectuarea inter/eniilor Medicaia
Pacienta pri#e!te regi#
lacto3finos:
Micul deCun la ora ):'':
3 paine cu unt
3 ou
3 ceai.
La ora %':'' :
3 #ere
3 4iscuii.
Pran7 ora%5:'' :
3sup de ro!ii
Planificate "eplanificate A-etine 5-%.6#g>7i8i./.9
Algocal#in +-%t4 8p.o.9
Paraceta#ol +-%t4 8p.o.9
Dor#icu# %t4>7i 8p.o.9
Da "u
3 pireu de cartofi
3 carne de pui
2ustare de dupa a#ia7
ora %?:'' :
3 co#pot de pere
Cin ora %(:'' :
3 lapte 4tut
3 ##lig.
=ducatie sanitar 0eligie =/aluare
Co#unicri cu 4olna/a
despre 4oala sa in legtur cu
i#portana inter/eniilor !i a
trata#entelor. Dup inter/enia
chirurgical
reco#and continuarea
trata#entului !i pre7entarea la
control periodic.
Pacienta are religie
refor#at1 este
credincioas1 u#4l la
4iseric o dat pe
spt#an.
3 prin aerisirea salonului1
ad#inistrarea o-igenoterapie
pacienta dup , 7ile pre7int o
stare general #ai 4un !i a
disprutdificulti de respiraie.
3 prin ad#inistrarea
antipireticile
3 aerisirea salonului !i
trata#ent anti4iotic 4olna/a
de/ine afe4ril dup ? 7ile.
3 ser/irea #ancrurile tiate in
4uci1 pacienta dup & 7ile !ia
recptat pofta de #ancare !i
inghite #ai u!or.
3 prin aerisirea salonului1
reducerii 7go#otelor !i
ad#inistrarea so#niferelor
pacienta dup + 7ile are un so#n
#ai lini!tit !i #ai odihnitor.
3 prin con/or4iri 4olna/a este
acord !i pregte!te de inter/enii
chirurgicale dup 6 7ile.
PLAN DE NGRIJIRE
"e/oia
funda#entala
Pro4le#a Surse de
dificultate
Manifestari de
dependenta
Diagnostic
nursing
O4iecti/e Inter/entii autono#e si
delegate
=/aluare
%."e/oia de a
respira
3 dificultati de
respiratie
3 sete de aer
3 tahipnee
3tahipnee
3 sen7aie de
sufocare din
cau7a
for#aiuni
tu#orale.
3/alori fi7iologice
nor#ale ale
funciilor /itale Jn
funcie de factorii
4iologici1
psihologici1 sociali
3supra/egherea
funciilor /itale
3 aerisesc salonul
8+ ori>7i9 !i
ad#inistre7 o-igen
prin #asca de
o-igen la ne/oie
Inte&%entii aut!n!me
3 insotesc pacientul in
salon@
3 #asor functiile /itale:
respiratie1 pulsul1
te#perature1 tensiunea
arteriala si le note7 in
foaia de te#perature
3 supra/eghe7 po7itia
fa/ora4ila respiratiei
3 hidratarea adec/ata cu
5''' #l>7i
3 pregatesc psihic
pacientul in /ederea
recoltarii anali7elor
Inte&%entii deleate
3ad#inistre7 trata#entul
prescris de #edic1
an-iolitice 8alpra7ola#9
ta4lete1 sedati/e
8#ida7ola#9 inCecta4il.
.unctiile /itale:
Di#ineata
0K 5? resp.>#in.
PK )?
pulsatii>#in.
:AK %,'>)'
##;g
:K +&.)C
Seara
0K 56 resp.>#in.
PK ),
pulsatii>#in.
:AK %+6>)6
##;g
:K +&.)C
5. "e/oia de
a #enine
te#peratura
corpului in
li#ite
nor#ale
su4fe4rilitate 3 su4fe4rilitate
3 transpiraii
a4undent
3 3 transpiraii
din cau7a
te#peraturii
ridicate.
3 se aerisesc
salonul de + ori>7i
3 ad#inistre7
antipiretice t4>7i
8p.o.9 orele:
&:''3%+:''35':''
Aut!n!me$
3#sor !i note7 7ilnic
te#peratura pe foaia de
te#peratur1 asigur
curenia Jn salon !i
schi#4 lenCeria de corp !i
de pat1 asigur igiena
Delegate:
3 prin
ad#inistrarea
antipireticile
3ad#inistre7 trata#entul
prescris de #edic
antipireticile:
Paraceta#ol +B% t4>7i
8p.o.91 Algocal#in +B%
+. "e/oia de
a 4ea !i a
#Inca
dificultati de
deglutitie
3 sl4ire
3 ali#entaia
greoaie
Ali#entarea !i
hidratarea
necorespun7toar
e
3 pro4le#e
de deglutiie
din cau7a
glandei
#rite
3 inapeten
din cau7a
deglutiiei
greoaie.
So#n
pertur4at din
cau7a
#ediului
spitalicesc
3 asigur regi#
lacto3finos
3 ser/esc
#ancrurile de 6
ori>7i1 tiate in
4uci !i a# griC
ca pacienta s nu
se inece.
3 /ita#inoterapia:
/it.$%1 $51 $?
di7ol/at in ser
fi7iologic 8i./.9 la
orele 5':''.
Aut!n!me$
3lini!tirea psihic
3hidratarea adec/at L
5''' #l>7i
3educarea sanitar pri/ind
regi#ul ali#entar
3#ese frec/ente
3ali#entarea pasi/ Jn
salon: 4auturi : ceai !i ap
plat 5l>7i
Deleate$
3 ad#inistre7 trata#entul
la indicaia #edicului
3 ser/irea
#ancrurile
tiate in 4uci1
pacienta dup &
7ile !ia recptat
pofta de #ancare
!i inghite #ai
,. "e/oia de
a dor#i !i a
se odihni
3 transpiratie
a4undenta
3 ochii incercnai
3 tre7ire frec/ent
3 insuficiena
orelor de so#n
3 so#n
pertur4at din
cau7a
#ediului
spitalicesc.
3 ner/o7itate
din cau7a
4olii.
3 asigur #ediu
adec/at1 fr
7go#ote in salon
3 ad#inistre7
so#nifer:
Dor#icu# %t4>7i
orele 55:''.
Aut!n!me$
3asigur condiii de odihn
corespun7toare1 cu
lenCeria curat1 salon
aerisit !i lini!te.
3 JncuraCea7 pacientul
s3!i Jn/ing tea#a !i s
Jntre4e de cIte ori are
nel#uriri@
3 e-plic pacientului
#oti/ele repetrii
planului terapeutic cu
toate aspectele sale
for#ati/e
3 aCut pacientul s
identifice situaiile
stresante !i Jncearc s3i
e-plic necesitatea
Pacienta doar#e
4ine1 so#nul este
odihnitor1
pro4le#a este ca
adoar#e greu.
Are un so#n
7ilnic de ?3& ore.
Pro4le#a este ca
si in spital
adoar#e #ai
greu1 acu7ind
se#ne de
irita4ilitate.
dep!irii acestora
Deleate$
3ad#inistre7 trata#entul
#edica#entos la indicaia
#edicului: so#nifere
6. "e/oia de
a Jn/a
A in/ata cu#
sa3si pastre7e
sanatatea
3 cunostine
insuficiente despre
4oal
3 cunostine
insuficiente
despre 4oala
din cau7a
lipsei de
infor#aii.
3 la orele ):+' !i
5':+' co#unic cu
4olna/a despre
4oal1 i#portana
inter/eniilor !i a
trata#entelor.
Aut!n!me$
3/or4esc cu pacientul
despre #odul Jn care
tre4uie s Jn eleag c este
responsa4il de propria lui
sntate@
3JncuraCe7 pacientul
spunIndu3i c starea se /a
J#4unt i treptat1 dar
tre4uie s ai4 /oin i
s asculte sfaturile celor
co#peten i
3discut cu apar intorii i le
atrag aten ia asupra igienei1
ali#enta iei i
necesitatea continurii
trata#entului
#edica#entos
Pacienta se
interesea7a de
4oala ei1 se
adresea7a cu
incredere1 pentru
infor#atii
personalului
#edical care se
ocupa de
ingriCirea sa.
ANAMNEZ DE NURSING I APRECIERE
INTERPRETAREA CAZULUI NR. II.
Locul: Spitalul Clinic Judeean
Clinica: Chirurgia I
eful clinici: Prof. Dr. C.C.
Medic curant: Dr. $.<.
Asistent !ef: As. M.A.
Date fundamentale$
"u#ele !i prenu#ele: 0.M
Data na!terii: '+.'5.%()&.
*arsta: 5%
Se-: ..
Starea ci/il: casatorit
Ocupaia: #uncitoare
Locul de #unc: SC.=*=L<S =BIM.S0L.
2rupa sanguin: A$,1 0hM
"aionalitatea: ro#ana
0eligia: catolica
Do#iciliu sta4il: Jud *L.1 loc Orlesti
Data internrii: ora:%(:,?1 %5.'+.5'%,.
Data lurii ana#ne7ei: %+.'+.5'%,
Dian!"ti#ul medi#al$
:< laterocer/icala stang.
M!ti%ele inte&n-&ii$
3 su4fe4rilitate
3 transpiraie a4undent
3 dispnee
3 disfagie
I"t!&i#ul '!lii$
$oala actual a de4utat insidios in ur#a cu apro-i#ati/ 5 ani prin apariia unor for#aiuni tu#orale laterocer/icale
stang care un ti#p au crescut in di#ensiuni for#and un conglo#erat de di#ensiuni #ari1 cu efect de co#presi/e
asupra organelor /ecine 8cu dispnee !i disfagie9. Pacienta acu7 transpiraie a4undent1 su4fe4rilitate. Pacienta se
pre7int la #edic de fa#ilie !i este tri#is la consult de specialiate la Chirurgia I unde se decide internarea ei
pentru trata#ent de specialitate.
Ante#edente (e&ed!)#!late&ale$
:ata: decedat in accident rutier
Ma#a: sntoasa
Copilul: sntos
In fa#ilie neag: :$C1 AIDS1 L<=S1 CC.
Ante#edente *e&"!nale$
"eag 4oli cronice.
Pri#a #enstruaie: %6 ani1 flu- nor#al ,3? 7ile1 la 5? 7ile.
Sarcin: 51 na!tere: %1 a/ort: %.
<lti#a #enstruaie: '?.'+.5'%,.
Alcool: oca7ional
"icotin: O
Cafea: %cafea>7i
Alergic la: neag.
E+amen "!mat!met&i#$
:alie: %?, c#
2reutate: &5 Ag
Alimenta,ia$
Pacienta prefer toate tipurile de ali#ente. Consu#ul de lichide !i a srurile #inerale este suficient. Pacienta
pre7int dificulti de deglutiie1 din aceasta cau7 consu# ali#ente #ai puine decat de o4icei.
Medi#a,ia a#tual-$
Aug#entin 5B%.5 #g>7i 8i./.9
Algocal#in +B% t4>7i 8p.o9
Paraceta#ol +B% t4>7i 8p.o.9
.eno4ar4ital % t4>7i 8p.o.9
Ser fi7iologic %''' #l>7i 8i./.9
E+amen fi.i#
A*a&atul #a&di!%a"#ula&$
La ascultare 7go#otele cardiace sunt rit#ice1 4ine 4tute.
A* 8alura /entricular9: ??>#in.
/&anele "en.iti%e "*e#iale$
Au7ul: aude /or4ele !optite de 6#.
*7ul: pacienta /ede 4ine cu a#4ele ochi1 nu poart ochelari
2ustul: poate diferenia cele , gusturi ele#entare.
Palpare: si#ul palprii este corspun7tor
A*a&atul l!#!m!t!&$
"u pre7int pro4le#e la ni/elul aparatului loco#otor: #i!cri acti/e1 fora fi7ic nor#al.
Teumente 0i mu#!a"e$
La ni/elul gatului se e/ideniea7 glanda tiroida #rit din cau7a 4olii. In rest tegu#ente !i #ucoase nor#al
colorate.
A*a&a&tul a"t&!inte"tinal$
A4do#enul pacientului este nedureros@ ficat !i splina nepalpa4il1 pacienta relatea7 c are scaun de + ori pe
spt#an.
A*a&atul u&!enital$
La palpare loCele renale sunt nedureroase1 li4ere cu reacie spontan fi7iologice1 #iciuni spontane.
S!mnul 0i !di(na$
Inso#nie din cau7a pro4le#elor de sntate. Pacienta are un so#n nelini!tit !i di#ineaa se o4ser/ o stare
o4oseal1 so#nolen.
E+amenul ne&%!" #ent&al$
=ste orientata in ti#p !i spaiu.
E+amenul *"i(!"!#ial$
Pacienta este susinut psihic de ctre aparintorii ei.
Reliia$
Pacienta este de religie refor#at. "u u#4l la 4iserica nu#ai de 53+ ori pe an.
1!''2$
Dans1 e-cursii.
E+amen *a&a#lini#$
2luco7a : )? #g>dl
2O:: +' <>l
2P:: ,6 <>l
$iliru4in: %.&' #g>dl
D$C : 6.5-%'+>El
0$C : ,.65-%' ?>El
;2$ : %+.5g>dl
;C: : ,%.+F
MC* : )).&fl
MC; : 5(.%pg
MC;C : ++.5g>dl
PL: : 5(&-%'+>El
LGMF : +6.5F
"=<:F : 6(.&F
LGMH : 5.+-%'+>El
"=<:H : +.&-%'+>El
PLA" D= N"20IJI0=
Moti/ele internrii "e/oia funda#ental Diagnosticul "ursing
3 dificulti de respiraie
3 su4fe4rilitate
3 dificulti de deglutiie
3transpiraie a4undent
3 inso#nie
%."e/oia de a respira:
A respira pre7int
ne/oia fiinei u#ane de
a capta o-igenul din
#ediul inconCurtor1
necesar proceselor de
o-idare din organis#1 !i
de a eli#ina dio-idul de
car4on re7ultat din
arderire celulare.
3 dispnee din cau7a
for#aiuni tu#orale.
5. "e/oia de a #enine
te#peratura corpului
Jn li#ite nor#ale:
=ste o necesitate a
organis#ului de a
con/ersa o te#peratur
la un grad apro-i#ati/
constant1 pentru a3!i
#enine o stare de 4ine.
3transpiraii1 fa palid
din cau7a te#peraturii
ridicate.
+. "e/oia de a eli#ina:
=li#inare repre7int
necesitatea
3 transpiraii din cau7a
te#peraturii corporale
ridicate.
organis#ului
de a se de4arasa de
su4stanele
nefolositoare1
/#toare1 re7ultate din
#eta4olis#.
,. "e/oia de a 4ea !i a
#Inca:
Oricrui organis# ii
este necesar s igere7e
!i s a4soar4 ali#ente
de 4un calitate !i in
cantitate sificiente1
pentru a3!i asigura
de7/oltarea1 intreinerea
esuturilor !i pentru a!i
#enine energia
indespenas4il unei
4une funcionri
3 disfagie din cau7a
#ri#ii glandei tiroide.
6. "e/oia de a dor#i !i
a se odihni:
=ste o necesitate a
fiecrei fiine u#ane de
ador#i !i a se odihni in
4une condiii1 ti#p
suficient1 astfel incat s3
3 tre7ire frec/ent din
cau7a transpirailor.
l per#it organis#ului
s o4in randa#entul
#a-i#.
.uncii /itale =li#inri =-a#inri
paraclinice
Data Ora 0.
#in.
:.A.
##;g.
P.
#in.
:.
Co
<rin Scaun *arsturi Sputa 2luco7a: )? #g>dl
2O: : +'< 2P: : ,6<>l>l
$iliru4ina %.&'#g>dl
D$C:6.5 -%'+>El
0$C: ,.65-%' ?>El
;2$: %+.5g>dl
;C:: ,%.+F
MC*: )).&fl
MC;: 5(.%pg
MC;C: ++.5g>dl
PL:: 5(&-%'+>El
LGMF: +6.5F
"=<:F: 6(.&F
LGMH: 5.+B%'+>El
"=<:H: +.&B%'+>El
%+.'+.
5'%,
5':'' 56 %+'>)' &6 +) 3 3 3 3
%,.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
5,
5,
%+'>)'
%56>)'
&?
&,
+&.)
+&.&
%%'' % 3 3
%6.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
5'
%)
%5'>&'
%5'>&'
&?
)'
+?.(
+?.(
%'6' 3 3 3
%?.'+.
5'%,.
'?:''
%6:''
%)
%?
%%'>&6
%%6>&'
&,
&,
+&.%
+?.&
%%'' % 3 3
%&.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
%?
%)
%%'>)'
%%'>&'
&5
&'
+?.6
+?.6
%''' 3 3 3
%).'+.
5'').
'?:''
%6:''
%?
%)
%5'>&'
%%'>&6
&'
?(
+?.)
+?.&
%'6' % 3 3
%(.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
%)
%&
%''>)'
%%'>&'
&'
&5
+?.6
+?.6
%''' 3 3 3
5'.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
%?
%)
%%'>&6
%5'>)'
?(
&'
+?.?
+?.&
%''' 3 3 3
Stri patologice O4iecti/e !i inter/enii
3 dispnee
3 tahipnee
3 aerisesc salonul la ne/oie
3 ad#inisrte7 o-igenoterapie de +
ori >7i
3 transpiraie
3 frisoni
3 asigur #ulte lichide prin perfu7ie
8%''' #lser fi7iologic>7i1 orele
%':''9
3 in/elesc 4ine cu ptura la ne/oie
3 ad#inistre7 antipiretici:
Paraceta#ol +B%t4>7i 8p.o.91
Algocal#in +B% t4>7i 8p.o.91 orele:
):''1 %,:''1 5%:''.
3 transpiraie
3 epui7are
3 fa palid
3 schi#4 lenCeria de pat de , ori>
spt#an 8luni1 #iercuri1 Coi1
sa#4t9 !i la ne/oie.
3 asigur #ulte lichide: 5l de ceai>7i
8la ne/oie9
3 ad#inistre7 anti4iotic: Aug#entin
5B%15g>7i8i./.91 orele %':'' !i 55:''.
3 disfagie
3 inapeten
ser/esc #ancruri de , ori>7i in
cantiti #ici !i tiate 4uci 8orele:
):''1 %5:''1 %?:''1%(:''9
3 inso#nie
3 o4oseal accentuat
3 reduce 7go#otele in salon
3 ad#inistre7 so#nifere:
.eno4ar4ital % t4>7i1 p.o.1 ora: 55:''.
Ali#entaia =fectuarea inter/eniilor Medicaia
Pacienta pri#e!te
regi# lacto3
finos:
Micul deCun la
ora ):'':
3 pateu de ficat
3 5 felii paine
3 ceai
Pran7 ora%5:'' :
Planificate "eplanificate Aug#entin
5B%.5 #g>7i8i./.9
Algocal#in +B%
t4>7i 8p.o.9
Paraceta#ol +B%
t4>7i 8p.o.9
.eno4ar4ital %
t4>7i 8p.o.9
Ser fi7iologic
Da "u
3sup de 7ar7a/at
3 cartof fiert
3 spanac
3 carne de pui
2ustare de dup
a#ia7
ora %?:'' :
3 5 felii de paine
cu ge# de prune
3 % pahar de lapte
Cin ora %(:'' :
3 5 felii de paine
cu unt
3 + 4ucati de
cren/u!ti
3 ceai
%''' #l>7i 8i./.9
=ducatie sanitar 0eligie =/aluare
Co#unicri cu 4olna/a
despre 4oala sa in
legtur cu i#portana
inter/eniilor !i a
trata#entelor. Dup
inter/enia chirurgical
reco# trata#entului !i
pre7entarea la control
periodic.and
continuarea
Pacienta este de religie
refor#at. "u u#4l la
4iseric nu#ai de 53+
ori pe an.
3 prin aerisirea salonului
!i ad#inistrarea
o-igenoterapiei pacienta
dup + 7ile respir #ai
4ine.
3 prin asigurarea
lichidelor1 in/elire !i
ad#inistrarea de
antipireticile pacienta
dup , 7ile nu #ai
pre7int frisoni !i nu
transpir a!a de #ult.
3 prin schi#4area
lenCeriei de pat1
asigurarea lichidelor !i
ad#inistrrii
anti4ioticelor dup ,
7ile starea pacientei se
a#eliorea7.
3 in ur#a ser/irii
#ancrurilor in cantiti
#ici !i tiate in 4uci
pacienta dup 6 7ile
inghite #ai 4ine.
3 prin schi#4area
lenCeriei de pat1
reducerea 7go#otelor in
salon !i in ur#a
ad#inistrri de
so#nifere pacienta dup
+ 7ile are un so#n #ai
lini!tit.
ANAMNEZ DE NURSING I APRECIERE
INTERPRETAREA CAZULUI NR. III.
Locul: Spitalul Clinic Judeean
Clinica: Chirurgia I
eful clinici: Prof. Dr. C.C.
Medic curant: Dr. ;.S.
Asistent !ef: As. M.A.
Date fundamentale
"u#ele !i prenu#ele: L.M
Data na!terii: %+.%5.%(,).
*arsta: ?'
Se-: ..
Starea ci/il: cstorit
Ocupaia: pensionar
Locul de #unc: pensionar
2rupa sanguin: A51 0hM
"aionalitatea: ro#an
0eligia: ortodo-
Do#iciliu sta4il: Cud. *alcea1 loc.<ngheni
Data internrii: ora:.'(:+&1 5&.'+.5'%,.
Data lurii ana#ne7ei: 5).'+.5'%,
Dian!"ti#ul medi#al$
"eoplas# tiroidian.
M!ti%ele inte&n-&ii$
3 tul4urri de deglutiie
3 sen7aie de sufocare
3 su4fe4rilitate
3 inso#nia
I"t!&i#ul '!lii$
Pacienta in ur#a pre7entrii la #edic de fa#ilie1 este tri#i la Chirurgie I pentru e-a#inare1 unde se decide
internarea ei. Din relatarea pacientei reiese c 4oala actual a de4utat insidios cu #ulte luni in ur#. Pacienta acu7
tul4urri de deglutiie1 sen7aie sufocar1 inso#nie !i su4fe4rilitate. Se internea7 pe secia de Chirurgie I pentru
trata#ent de specialitate.
Ante#edente (e&ed!)#!late&ale$
:ata: alcoolist
Ma#a: dia4et 7aharat de %' ani
Copilul: sntos
In fa#ilie neag: :$C1 AIDS1 L<=S1 CC.
Ante#edente *e&"!nale$
A suferit 4oli infectocontagioase a copilriei.
"u are alte antecedente patologice.
Pri#a #enstruaie: %5 ani1 flu- nor#al ,36 7ile1 la 5) 7ile.
Sarcin: 51 na!tere: 5
<lti#a #enstruaie: %'.'+.5'%,
Alcool: O
"icotin: O
Cafea: %cafea>7i
Alergic la: neag.
E+amen "!mat!met&i#$
:alie: %)&c#
2reutate: )6 Ag
Alimenta,ia$
Pacienta prefera toate tipurile de ali#ente1 #ai ales ali#ente cu #ulte grasi#e si condi#ente. Consu#ul de lichide
si sarurilor #inerale este insuficienta.
Medi#a,ia a#tual-$
Sulpera7on 5B% g>7i 8i./.9
Algocal#in +B% t4>7i 8p.o9
Paraceta#ol +B% t4>7i 8p.o.9
Dor#icu#% t4>7i 8p.o.9
E+amen fi.i#
A*a&atul #a&di!%a"#ula&$
La palpare !ocul ape-ian este in li#ite nor#ale. La ascultare 7go#otele cardiace sunt rit#ice1 4ine 4tute.
/&anele "en.iti%e "*e#iale$
*7ul: pupile egale1 centrale rotunde. Poate s disting culorile1 aco#olarea1 adaptarea la intuneric este 4un.
2ustul: are si#ul gustrii corespun7tor.
Au7ul: /or4ele !optite le aude de 6#.
Palpare: si#ul palprii este corespun7tor.
A*a&atul l!#!m!t!&$
"u are pro4le#e la ni/elul aparatului loco#otor. Pre7in #i!cri nor#ale1 for fi7ic nor#al.
Teumente 0i mu#!a"e$
:egu#ente !i #ucoase nor#al colorate. La ni/elul gatului are o for#aiuni #rite din cau7a 4olii.
A*a&a&tul a"t&!inte"tinal$
A4do#en nedureros@ ficat !i splin nepalpa4il. Pacienta relatea7 c are scaun 7ilnic.
A*a&atul u&!enital$
La palpare loCele renale sunt nedureroase1 li4ere cu reacie spontan fi7iologice1 #iciuni spontane.
S!mnul 0i !di(na$
Pacientei are un so#n pertur4at c nu poate respira 4ine din cau7a for#aiuni la ni/elul glandei tiroide. Di#ineaa
pacienta are ochii incercanai !i toata 7iua este o4osit.
E+amenul ne&%!" #ent&al$
=ste orientata in ti#p !i spaiu.
E+amenul *"i(!"!#ial$
Pacienta nu este susinut suficient #oral de ctre fa#ilie.
Reliia$
Pacienta este de religie ortodo-. Are credinta in Du#ne7eu1 dar nu u#4l la 4iseric.
1!''2$
Cro!etatul1 teleno/ele
E+amen *a&a#lini#$
"=<H 6.%%-%'+>El
LGMH +.,5 -%'+>El
=OSH '.5(5 -%'+>El
$ASOH '.'6+ -%'+>El
MO"OH '.+5) -%'+>El
"=<F 66.6F
LGMF +&.5F
=OSF +.%&F
$ASOF '.6&,F
MO"OF +.6&F
0$CH ,.)?-%' ?>El
;2$ %,.% g>dl
;C: ,5.,F
MC* )&.+ fL
MC; 5(.% pg
MC;C ++.% g>dl
<real 6,.) #g>dl
Creatinin '.&? #g>dl
2O: ,'<>l
2P: ?,<>l
2luc. %'' #g>dl
Sodiu %+? ##ol>l
Potasiu ,.5 ##ol>l
PLAN DE 3NGRI4IRE
Moti/ele internrii "e/oia funda#ental Diagnosticul "ursing
3 tul4urri de deglutiie
3 sen7aie de sufocare
3 su4fe4rilitate
3 inso#nie
%."e/oia de a respira:A
respira pre7int ne/oia
fiinei u#ane de a capta
o-igenul din #ediul
inconCurtor1 necesar
proceselor de o-idare
din organis#1 !i de a
eli#ina dio-idul de
car4on re7ultat din
arderire celulare.
3 sen7aie de sufocare
din cau7a glandei
tiroide #rite.
5. "e/oia de a #enine
te#peratura corpului Jn
li#ite nor#ale: =ste o
3 transpiraii !i frisoni
din cau7a su4fe4rilitii.
necesitate a
organis#ului de a
con/ersa o te#peratur
la un grad apro-i#ati/
constant1 pentru a3!i
#enine o stare de 4ine.
+. "e/oia de a 4ea !i a
#Inca: Oricrui
organis# ii este necesar
s igere7e !i s
a4soar4 ali#ente de
4un calitate !i in
cantitate sificiente1
pentru a3!i asigura
de7/oltarea1 intreinerea
esuturilor !i pentru a3!i
#enine energia
indespenas4il unei
4une funcionri
3 tul4urri de deglutiie
din cau7a for#aiunile
tu#orale.
,. "e/oia de a dor#i !i
a se odihni: =ste o
necesitate a fiecrei
fiine u#ane de a dor#i
!i a se odihni in 4une
condiii1 ti#p suficient1
astfel incat s3l per#it
3 o4oseal din cau7a
so#nului nelini!tit.
organis#ului s o4in
randa#entul #a-i#.
6. "e/oia de a Jn/a: A
in/a este acea
necesitate a fiintei
u#ane de a acu#ula
cuno!tine1 atitudini !i
deprinderi pentru
#odificarea
co#porta#entelor sale
sau adoptarea de noi
co#porta#ente1 in
scopul #eninerii sau
recuperrii sntii.
3 cuno!tine insuficiente
despre 4oal din cau7a
lipsei de infor#aii.
.uncii /itale =li#inri =-a#inri
Data Ora 0.
#in.
:.A.
##;g
P.
#in
.
:.
Co
<rin Scaun *arsturi Sputa "=<H 6.%%-%'+>El
LGMH +.,5-%'+>El
=OSH '.5(5-%'+>El
$ASOH '.'6+-%'+>El
MO"OH'.+5)-%'+>El
"=<F 66.6F
LGMF +&.5F
=OSF +.%&F
$ASOF '.6&,F
MO"OF +.6&F
0$CH ,.)?-%' ?>El
;2$ %,.% g>dl
;C: ,5.,F
MC* )&.+ fL
MC; 5(.% pg
MC;C ++.% g>dl
<real 6,.) #g>dl
Creatinin '.&?
#g>dl
2O: ,'<>l
2P: ?,<>l
2luc. %'' #g>dl
Sodiu %+? ##ol>l
5).'+.
5'%,
%6:'' 55 %+'>)6 &) +&.) 3 % 3 3
5(.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
5'
5%
%5'>)'
%56>)'
&?
&,
+&.)
+&.?
%''' % 3 3
+'.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
5'
5%
%+'>&6
%5'>&6
&,
&,
+&.5
+?.)
%'6' 3 3 3
+%.'+.
5'%,
'?:''
%6:''
%(
%)
%56>)'
%5'>&6
?)
?)
+?.&
+?.)
%%'' % 3 3
'%.',.
5'%,
'?:''
%6:''
%)
%)
%+'>&6
%5'>)'
&5
&'
+?.?
+?.&
%''' % 3 3
'5.',.
5'%,
'?:''
%6:''
%)
%?
%56>&6
%+'>)'
&5
&,
+?.6
+?.6
%'6' 3 3 3
'+.',.
5'%,
'?:''
%6:''
%)
%?
%5'>&6
%56>&'
?)
&'
+?.&
+?.6
%''' % 3 3
',.',.
5'%,
'?:''
%6:''
%)
%)
%5'>&6
%56>&'
&5
&'
+?.6
+?.6
%%'' % 3 3
Potasiu ,.5 ##ol>l
Stri patologice O4iecti/e !i inter/enii
3 sen7aie de sufocare
3 tahipnee
3 aerisesc salonul de , ori>7i
3 ad#inistre7 o-igenoterapie la
ne/oie
3 frisoni
3 transpiraii
3 asigur necesarul de lichide de 5, de
ore #ini# 5l
3 ad#inistre7 Sulpera7on 5B%>7i 8i./.1
orele: ?:'' !i %):''91 Algocal#in
+B% t4>7i 8p.o.9 !i
Paraceta#ol +B% t4>7i orele: ?:''1
%6:''1 55:''
3 sl4ire
3 tul4urri de deglutiie
3 ser/esc #ancrurile de , ori>7i
tiate in 4uci
3 o4oseal
3 so#nolen
3 reduc 7go#otele in salon1 schi#4
lenCeria de pat de , ori pe spt#an
3 ad#inistre7 Dor#icu# %t4>7i 8p.o.9
ora: 55:''
3 cuno!tine insuficiente despre 4oal 3 discut cu pacienta despre 4oal la
orele ):+' !i 5':+'
Ali#entaia =fectuarea inter/eniilor Medicaia
Pacienta pri#e!te
regi# lacto3
finos:
Micul deCun ora
):'' :
3 5 felii de paine
cu unt
3 pari7er
3 ceai
2ustare ora
%':'' :
Planificate "eplanificate Sulpera7on 5B%
g>7i 8i./.9
Algocal#in +B%
t4>7i 8p.o9
Paraceta#ol +B%
t4>7i 8p.o.9
Dor#icu# % t4>7i
8p.o.9
Da "u
3 iaurt
3 4iscuii
Pran7 ora %5:'' :
3 sup de
conopid
3 cartofi
3 piept de pui
fiert
3 paine
Cin ora %(:'' :
3 tele#ea
3 5 felii de paine
3% ou3 ceai
=ducatie sanitar 0eligie =/aluare
Co#unicri cu 4olna/a
despre 4oala sa in
legtur cu i#portana
inter/eniilor !i a
trata#entelor. Dup
inter/enia chirurgical
reco#and continuare
trata#entului !i
pre7entarea la control
periodic.a
Pacienta este de religie
ortodo-. Are credin
in Du#ne7eu dar nu
u#4l la 4iseric.
3 prin ser/irii
#ancrurilor tiate in
4uci dup , 7ile
pacienta poate s
inghite #ai u!or !i
#enine greutatea
corporal #ai constant
3 in ur# asigurrii
necesarului de lichide1
ad#inistrarea
anti4ioticelor !i
antipireticilor pacienta
dup , 7ile nu #ai are
frisoni.
3 prin ur# aerisirii
salonului1 ad#inistrarea
o-igenoterapia pacienta
dup + 7ile respir #ai
4ine.
3 in ur# schi#4rii
lenCeriei de pat1
reducerea 7go#otele in
salon pacienta dup ,
7ile are un so#n #ai
lini!tit.
3 in ur# infor#rii
pacientei despre 4oal
dup 6 7ile s3a lini!tit.