Sunteți pe pagina 1din 74

UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA-SIBIU

FACULTATEA DE MEDICIN ,,VICTOR PAPILIAN


LUCRARE DE LICEN
Coordonator tiinific
Asist. Univ. Dr. Mihaea Stan!i"

Abo!"#nt

Si#i"
$%&&
$
UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA-SIBIU
FACULTATEA DE MEDICIN ,,VICTOR PAPILIAN
Tir't'(i!')a a !'*ii
Coordonator tiinific
Asist. Univ. Dr. Mihaea Stan!i"

Si#i"
$%&&
%
Cuprins
Capitolul I Anatomia i fiziologia tiroidei.........................................................................5
1.1. Embriologie anatomic i funcional.................................................................5
1.2. Anatomie i histologie...........................................................................................5
1.. !inteza i metabolismul hormonilor tiroidieni..................................................."
1.#. Aciunile hormonilor tiroidieni$$$$$$$$$$$$$$$$$$..12
1.5. %eglarea funciei tiroidiene...............................................................................1#
Capitolul II
&ipertiroidiile.......................................................................................................................1"
2.1. Clasificarea ..........................................................................................................1"
2.2 'oala (ra)es 'asedo* +arr,............................................................................1-
2. Adenomul to.ic....................................................................................................2
2.# (ua multinodular to.ic..................................................................................
Capitolul III +articulariti ale hipertiroidiei la copil ./iroto.icoza 0n perioada
neonatal i copilrie............................................................................................................5

.1 /iroto.icoza neonatal ........................................................................................5
.2 /iroto.icoza 0n copilrie......................................................................................."
. Adenomul to.ic 0n copilrie.................................................................................#1
Capitolul I1 Cazuistic personal....................................................................................#2
#.1 !copul lucrrii.......................................................................................................#2
#.2 2aterial i metod................................................................................................#2
#. %ezultate i discuii$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..53
#.# %olul asistentului medical 0n 0ngri4irea pacientului cu /iroto.icoz..............55
Concluzii................................................................................................................................5-
'ibliografie............................................................................................................................"3
&

6ista figurilor
Figura 1.1 Glanda tiroid.......................................................................................................5
Figura.1.2 Vascularizaia inervaia tiroidei......................................................................5
Figura 1.3 Tiroida - microscopie optic.............................................................................."
Figura 1.4 eta!olismul iodului..........................................................................................7
Figura 1." #rincipalele ci de meta!olizare a tiro$inei.......................................................12
Figura 1.% &$ul 'ipotalamo-'ipo(izo tiroidian ...................................................................1#
Figura 1.) *c'ogra(ie tiroidian..........................................................................................25
Figura 2.1 +,-.....................................................................................................................25


6ista tabelelor
Ta!elul 1.1 &li (actori de reglare......................................................................................15
Ta!elul 2.1 .cor 'ipertiroidieni.........................................................................................2
Ta!elul 2.2 *$plorarea /in vivo/ a (unciei tiroidiene........................................................25



'
Capitolul I Anatomia i fiziologia tiroidei
1.1. Embriologie anatomic i funcional
Gland de origine endo!lastic 0cu e$cepia celulelor sale para(oliculare12 tiroida 3i
3ncepe dezvoltarea la apro$imativ o lun dup concepie2 c4nd em!rionul are o lungime de
32" - 4 mm.Viitorul (olicul va avea capacitatea de a (orma tiroglo!ulin dup ziua a 25-a.
6up sptm4na a 11-a poate s concentreze iodura i s sintetizeze T
4
. 7ivelul T.8 crete
3ntre sptm4nile 19 i 2% ceea ce (ace s creasc (uncia tiroidei (etale 3n :umtatea a 2-a a
gestaiei.
8ormonii tiroidieni condiioneaz (aza t4rzie a maturrii sc'eletului i a rinic'ilor2
dezvoltarea normal a creierului i a (unciilor intelectuale2 at4t 3nainte de natere c4t i
imediat dup2 ceea ce (ace ca diagnosticul de 'ipotiroidism neonatal s (ie e$trem de urgent.
1.2 Anatomie i histologie
;na dintre cele mai mari glande endocrine din organism2 tiroida2 c4ntrete
apro$imativ 1"-2< g i are capacitatea de a crete (oarte mult 3n greutate.
.ituat 3n regiunea cervical anterioar2 apro$imativ la unirea 1=3 in(erioare cu 2=3
superioare2 tiroida prezint 2 lo!i 0 3nlime - 4 cm2 lime - 2 cm2 grosime - 22" cm1 unii de
o !anda (in de esut2 istmul 0lungime - 2 cm2 grosime - <2" cm1. Tiroida prezint c4teva
raporturi importante pentru clinic>
cele patru glande paratiroide
tra'eea
cartila:ul cricoid 0reper anatomic1?
nervii recureni laringeali.
(

Figura 1.1 Glanda tiroid
Vascularizaia tiroidei este asigurat de arterele tiroidiene superioare2 ramuri ale
carotidelor e$terne2 i arterele tiroidiene in(erioare2 ramuri ale su!clavicularelor. ,nervaia2
adrenergic i colinergic2 este (ormat 3n special din (i!re postganglionare provenite din
ganglionii cervicali i respectiv din vag. Tiroida este 3nvelit de o capsul (i!roas2 cu
prelungiri 3n interior ce delimiteaz pseudolo!ulii.
)
Figura 1.2 Vascularizaia i inervaia tiroidei
@n microscopie optic prezint (oliculi 0acini12 3ncon:urai de o !ogat reea
vascular i nervoas. *piteliul acinar2 situat pe o mem!ran !azal2 este (ormat din celule
cu!oidale 0aezate 3ntr-un strat12 plate c4nd sunt inactive i 3nalte c4nd sunt active. @n
interiorul (oliculului se gsete un gel clar2 v4scos - coloidul tiroidian - al crui constituent
principal este tiroglo!ulina 0Tg1. &pro$imativ 2<-4< de (oliculi sunt delimitai de esut
con:unctiv i (ormeaz un lo!ul. &pical prezint microvili care se e$tind 3n coloid. &ici are
loc iodarea2 e$ocitoza i (aza iniial a secreiei 'ormonale 0resor!ia coloidal1.
Tiroida conine i o populaie de celule -2 para(oliculare2 sursa 'ormonului
'ipocalcemiant A calcitonina di(er de celulele epiteliului (olicular prin (aptul c nu
mrginesc lumenul (olicular i sunt !ogate 3n mitocondrii i glicero(os(at de'idrogenaz.
*

Figura 1.3 Tiroida - icroscopie optic
1. !inteza i metabolismul hormonilor tiroidieni
Tiroida sintetizeaz i secret doi 'ormoni> tiro$ina 0T41 i triiodotironina 0T31 iar 3n
s4ngele venos tiroidian2 3n a(ara acestor 'ormoni2 se mai gsete i revers triiodotironina2
323B2"B-triiodotironina 0rT31. -antitile de 'ormom secretate zilnic sunt>
T4-9<Cg01<3nmol1
T3 - 4Cg 0) nmol1
rT3 - 2Cg 032" nmol1
1..1 2etabolismul iodului
#entru sinteza 'ormonilor2 tiroida tre!uie s primeasc2 3n a(ara altor constituieni2
cantiti adecvate de iod e$ogen. Da adult cantitatea medie necesar este cuprins 3ntre 1"<-
3<<Cg pe zi. &limentaia aduce iod su! (orm organic i anorganic. @n a(ara sursei
e$ogene2 organismul mai primete iod eli!erat 3n (ondul comun al lic'idelor e$tracelulare
prin deiodarea 'ormonilor tiroidieni 3n esuturile peri(erice 0apro$imativ 4<Cg=dl1 i prin
EpierdereaE de iod anorganic de ctre tiroid2 3ntr-o cantitate de apro$imativ 1<-1"Cg=dl.
,odul 3n organism este repartizat 3n trei compartimente> iod anorganic plasmatic2 iod
tiroidian i iod 'ormonal e$tratiroidian 0iod 'ormonal din plasm i esuturile peri(erice1.
@n compartimentul anorganic plasmatic intr>
+
iodul anorganic din diet - "<< Cg=24'?
iodul anorganic care /scap/ din tiroid 0/iodide leaF/1 - 4< Cg=24'?
iodul rezultat din deiodarea 'ormonilor tiroidieni 3n esuturile peri(erice -
%<Cg =24'
6in compartimentul iodului anorganic plasmatic iese iodul captat de tiroid
012<Cg=24'1 i iodul eliminat urinar 049<Cg=24'1.
Figura. 1.4 eta!olismul iodului
1..2. /iroglobulina
Tiroglo!ulina2 matricea i depozitarul 'ormonilor tiroidieni2 este o glicoprotein cu
molecul (oarte mare2 care constituie proteina ma:or a coloidului (olicular i reprezint
apro$imativ )"G din greutatea tiroidei2 proporie varia!il 3n (uncie de necesitile
(iziologice ale glandei. &naliza aminoacizilor terminali ai tiroglo!ulinei sugereaz c ea este
alctuit din 4 lanuri peptidice2 structur asemntoare cu a 'emoglo!inei. Greutatea
molecular a tiroglo!ulinei este de apro$imativ %%<<<< daltoni i constanta de sedimentare
15.. Tiroglo!ulina se gsete 3n plasm 3n concentraie de " Cg=12 nivelul ei (iind crescut 3n
'ipertiroidism i 3n unele (orme de cancer tiroidian. H1%I.
,
-apacitatea de iodare a tiroglo!ulinei2 dei cantitatea de reziduuri nu di(er mult de
cea a altor proteine 03G din greutate12 se datoreaz apropierii de un mecanism celular (oarte
e(icient de iodare i mai ales structurii teriare a moleculei. -u toate acestea2 numai o porie
redus din reziduurile tirozinice ale tiroglo!ulinei pot (i redate2 i anume acelea mai
apropiate de supra(aa lo!ular a moleculei.H1)I.
Genele tiroglo!ulinei umane se a(l pe !raul lung al cromosomului 9. T.8-ul
stimuleaz transcripia genei tiroglo!ulinei2 iar 'ipo(izectomia sau T
3
terapia scade
transcripia sa. &+7-ul mesager este translatat 3n +* rugos i lanurile de tiroglo!ulin sunt
glicozilate 3n timpul transportului ctre aparatul Golgi. @n aparatul Golgi dimerii de
tiroglo!ulin sunt 3ncorporai 3n vezicule de e$ocitoz care (uzioneaz cu mem!rana !azal
care eli!ereaz tiroglo!ulin 3n lumenul (olicular2 unde se a(l tiropero$idaza. H22I.
1... /iropero.idaza
Tiropero$idaza este o glicoprotein mem!ranar cu o greutate molecular de
apro$imativ 1<2.<<< daltoni i2 un compus 'em ca i grupare prostetic a enzimei. *nzima
mediaz at4t o$idarea ionilor de iod c4t i 3ncorporarea iodului 3n reziduurile tirozinice ale
tiroglo!ulinei. Tiropero$idaza este sintetizat la nivelul +* rugos este trans(erata catre
supra(ata apicala a celulei prin intermediul elementelor aparatului Golgi si vezicolelor de
e$ocitoza. .inteza tiropero$idazei este stimulat de ctre T.8. H1%I
1..#. !inteza hormonilor tiroidieni
Jiosinteza 'ormonilor tiroidieni se realizeaz prin secvena a patru etape >
,. -aptarea iodului din s4nge 3n tireocit?
,,. K$idarea iodului la iod elementar 0iodinarea1?
,,,. Krgani(icarea iodului 0iodarea1 ?
,V. -uplarea tirozinelor iodate.
I. Captarea iodului din s8nge 0n tireocit se realizeaz printr-un mecanism de
transport activ2 iodul (iind transportat de-a lungul mem!ranei !azale a celulei tiroidiene de
ctre o protein mem!ranar intrinsec numit simportul 7a
L
=,
-
. Gradientul ionic dezvoltat
de activarea &T#-azei 7aL=ML conduce procesul de transport. &cest sistem de transport activ
$-
permite glandei tiroidiene meninerea unei concentraii de ,
-
li!er de 3<-4< ori mai mare
dec4t 3n plasm. -aptarea iodului este marca!il stimulat de T.8 i de anticorpii stimulatori
ai receptorului T.8 0T.8-+ &c HstimI1 gsii 3n !oala Graves.
6ei ,
-
este concentrat de ctre glandele salivare2 gastrice2 mamare2 i de ctre
placent2 ple$urile coroide i celulele corpului ciliar2 aceste esuturi nu organi(3c i nu
stoc'eaz ,
-
i nu sunt stimulate de T.8.
II. 9.idarea iodului la iod elementar :/ ;I
3
< se (ace 3n celula tiroidian2 unde
iodul este rapid o$idat de ctre 8
2
K
2
2 reacia (iind catalizat de tiropero$idaz2 i convertit
3ntr-un intermediar reactiv care este 3ncorporat 3n reziduurile tirozinice ale tiroglo!ulinei.
Tiropero$idaz va cataliza iodinarea moleculelor tirozinice i 3n alte proteine 3n a(ar
de tiroglo!ulin2 precum al!umina sau (ragmente tiroglo!ulinice. Totui nici un 'ormon
tiroactiv nu se (ormeaz din aceste proteine. #roteina inactiv meta!olic poate (i eli!erat 3n
circulaie dren4nd rezervele tiroidiene de iod. H22I
III. 9rganificarea iodului se realizea prin legarea ,
o
la reziduurile tirozinice ale TG2
cu (ormarea tirozinelor iodate. Da 3nceput se (ormeaz monoiodtirozina 0,T1 prin iodare in
pozitia 32 apoi are loc o noua iodare in pozitia "2 cu (ormarea diiodtirozinei 06,T1. .ediul
organi(icrii se a(l 3n lumenul (olicular2 l4ng mem!rana apical.
Krgani(icarea iodului este stimulat de T.8 i in'i!at de &T.2 doze crescute de iod
sta!il 0(enomen Nol(( -'aiFo((1.
I1. Cuplarea tirozinelor iodate este ultima etap a biosintezei hormonilor
tiroidieni. -ondensarea o$idativ a dou molecule de 6,T are ca rezultat (ormarea
tetraiodtirozinei 0tiro$in A T412 iar prin condensarea unei molecule de 6,T cu una de
condensarea ,T cu 6,T.
1..5 !tocarea i eliberarea hormonilor tiroidieni
@n tiroid compuii iodai sunt stocai e$tracelular 3n lumenul (olicular la nivelul
moleculei de tiroglo!ulin.
#rin ruperea legturilor peptidice 3ntre reziduurile iodate i tiroglo!ulin se eli!ereaz T
4
i
cantiti mai mici de T
3
2 care a:ung 3n s4nge pro!a!il prin di(uziune.
$$
1..5 /ransportul hormonilor tiroidieni
-irculaia 'ormonilor tiroidieni este realizat 3n mare msur de proteine
transportoare sintetizate in (icat> T
4
de ctre TJG 0t'Oro$ine-!inding glo!ulin12 TJ#&
0t'Oro$ine-!inding preal!umine1 i accesoriu de o glo!ulin2 iar T
3
de TJG i al!umin.
&(initatea TJG pentru T
4
este de 1< ori mai puternic dec4t pentru T
3
2 H<1I. Fraciunea
li!er2 care este activ la nivel celular i regleaz mecanismul de (eed-!acF 'ipotalamo-
'ipo(izar. -oncentraia plasmatic a 'ormonilor tiroidieni li!eri 0FT
4
2 FT
3
1 este un indicator
mai !un al statusului (uncional tiroidian dec4t concentraia 'ormonilor tiroidieni din
plasm.
1.." 2etabolismul hormonilor tiroidieni
Pesuturile care concentreaz cantiti mari de 'ormoni tiroidieni sunt > (icatul2
rinic'ii2 muc'ii sc'eletici2 3n timp ce creierul2 splina i gonadele capteaz cantiti reduse.
eta!olizarea 'ormonilor tiroidieni urmeaz mai multe ci2 unele ma:ore2 ca
deiodarea2 altele minore2 ca dezaminarea o$idativ2 con:ugarea (enolic2 decar!o$ilarea i
cliva:ul legturii eter.
.ecreia zilnic a tiroidei normale este de apro$imativ l<< nmoli de T
4
2 apro$imativ
"nmoli de i T
3
puin de "n moli de rT
3
meta!olic inact.
Figura 1." #rincipalele ci de meta!olizare a tiro$inei
&pro$imativ 3"G din T4 produs de tiroid se converteste 3n esuturile peri(erice in T3? 4<G
$%
se converteste 3n rT3.
1.# Aciunile hormonilor tiroidieni
1.#.1 2ecanismul de aciune a hormonilor tiroidieni
8ormonii tiroidieni ptrund prin mem!rana celulor int printr-un mecanism activ i2
se leag reversi!il de receptorii speci(ici din nucleu2 citosol 2 mitocondrii.
1.#.2 Efectele tisulare ale hormonilor tiroidieni
8ormonii tiroidieni in(lueneaz sinteza i activitatea a numeroase enzime2 ca i
secreia i degradarea a practic tuturor celorlali 'ormoni2 intervenind 3n meta!olismul
su!straturilor2 al vitaminelor i mineralelor. 8ormonul activ este T
3
2 care se implic practic
3n toate (unciile organismului.
Aciuni metabolice
2etabolismul o.idati) i calorigeneza
8ormonii tiroidieni stimuleaz termogeneza.
2etabolisme intermediare
@n doze (iziologice2 'ormonii tiroidieni au un rol preponderent ana!olic. ;nele din
e(ecte sunt 3ns !i(azice2 la doze (armacologice predomin4nd activitatea cata!olic.
eta!olismul proteic - dozele (iziologice stimuleaz sinteza a numeroase
proteine structurale2 enzime2 'ormoni2 iar dozele mari detemin un
'ipercata!olism proteic.
eta!olismul glucidic - dozele (iziologice poteneaz e(ectul glicogenetic al
insulinei2 iar dozele mari e(ectul glicogenolitic al catecolaminelor i
glucagonului2 ca i gluconeogeneza.
$&
eta!olismul lipidic - stimuleaz toate etapele> sinteza 0 lipogeneza1 2
transportul si degradarea 0 lipoliza1 . 7ivelul circulant al colesterolului scade.
Efecte hematopoietice = -ererea crescut de K
2
in 'ipertiroidie duce la creterea
produciei de eritropoietin i creterea eritropoiezei
Efecte gastrointesinale = 'ormonii tiroidieni stimuleaz motilitatea intestinal.
Efecte asupra sistemului osos ='ormonii tiroidieni stimuleaz creterea turnover-ului
osos.
Efecte neuromusculare ; 3n 'ipertiroidie turnover-ul proteic este crescut2 rezult4nd
pierderi de esut muscular i deci miopatie.
Efecte asupra sistemului ner)os = 3n 'ipertiroidie apare 'ipere$cita!ilitate
0nervozitate2 ta'iFinezie12 insomnie2 tremurturi.
Efecte asupra tegumentelor> fanerelor i glandelor sudoripare = 3n 'ipertiroidie
creste (lu$ul sangvin cutanat 0piele roz2 cati(elat2 cald12 prul este su!ire2 (ria!il iar
la nivelul ung'iilor apare onicoliza. Da nivelul glandelor sudoripare este crescut
secreia apoas2 i de asemenea crete secreia se!acee.
1.5 %eglarea funciei tiroidiene
1.5.1 Autoreglarea funciei tiroidiene
#rin autoreglare se asigur meninerea secreiei adecvate a 8T 3n condiiile unor mari
variaii ale disponi!ilului de iod.
1.5.2 %eglarea supratiroidian
.e realizeaz de la urmatorele nivele>
'ipotalamic
'ipo(izar
de ctre ali (actori de reglare
$'
Figura 1.% &$ul 'ipotalamo-'ipo(izotiroidian H14I
a< &ipotalamic
+eglarea (unciei tiroidiene se realizeaz indirect prin controlul secreiei 'ipo(izare a
T.8-ului de ctre T+8 0t'Oroid releasing 'ormon1. T+8-ul este eli!erat 3n aproprierea
sistemului port-'ipo(izar2 de aici a:ung4nd la adeno'ipo(iz. T
3
(ace supresia T+8-ului
'ipotalamic2 dar reglarea (eed-!acF normal a T+8-ului necesit o com!inaie T
3
- T
4
plasmatic H23I. Da nivelul celulelor tirotrope adeno'ipo(izare2 T+8-ul stimuleaz secreia
i descrcrile de T.8.
b< &ipofizar
T.8-ul 0t'Oroid stimulating 'ormon1 este reglatorul ma:or al strii mor(ologice i
(uncionale a tiroidei H3%I. 7ivelul plasmatic normal al T.8-ului este de <2" - " C;=D.
&cesta este crescut 3n 'ipotiroidie i sczut in 'ipertiroidie
-ontrolul secreiei de T.8 se (ace prin intermediul T+8-ului 'ipotalamic2 i printr-un
mecanism de (eed-!acF negativ declanat de variaiile concentraiei plasmatice a 'ormonilor
tiroidieni 0(racia li!er FT
3
=FT
4
1.
7ivelul plasmatic normal al T.8-ului este de <2" - " C;=D. &cesta este crescut 3n
'ipotiroidie i sczut in 'ipertiroidie. Timpul de 3n:umtire al T.8-ului este de
apro$imativ 3< min2 iar rata de secreie este de apro$imativ 4< - 1"< m;=zi (iind pulsatil.
H34I.
$(
.-au evideniat variaii circadiene> concentraia de T.8 3ncepe s creasc 3nainte de
somn2 atinge nivelul ma$im la miezul nopii i scade progresiv 3n cursul zilei. &ceste variaii
ritmice circadiene sunt modulate de in(luene in'i!itoare asociate somnului> dac somnul
3ncepe mai devreme2 descrcrile de T.8 sunt mai scurte i mai puin ample dec4t in cazul
unui somn cu de!ut 3nt4rziat.
-ontrolul secreiei de T.8 se (ace prin intermediul T+8-ului 'ipotalamic2 i printr-un
mecanism de (eed-!acF negativ declanat de variaiile concentraiei plasmatice a 'ormonilor
tiroidieni 0(racia li!er FT
3
=FT
4
1.
#rincipalele e(ecte !iologice ale T.8-ului>
T.8 stimuleaz secreia 8T dup (i$area pe receptori speci(ici de pe
mem!rana celulelor tiroidiene i activarea &- cu (ormarea de c&#.#rin analogie cu
aciunea noradrenalinei mediat de Q receptori2 aceste e(ecte au (ost numite Q e(ecte.
*$perimental a (ost demonstrat i intervenia cascadei -a2L -inozitol tri(os(at.
6iacilglicerolul ar putea e$ercita un (eed-!acF negativ 3n aceast cascad.
T.8 determin at4t modi(icri (uncionale c4t i modi(icri mor(ologice al
celulei tiroidiene. *(ectele sale se realizeaz prin>
activarea mecanismului de transport al iodului?
creterea e$ocitozei tiroglo!ulinei?
stimuleaz (ormarea de pseudopode la nivelul prii apicale a
celulelor tiroidiene2 urmate de endocitoz de coloid i secreia
ulterioar a 'ormonilor tiroidieni?
activeaz procesele de transcripie i translaie a tiroidei care2 3n
condiiile unei stimulri cronice2 sunt urmate de 'iperplazia tiroidei?
stimuleaz meta!olismul intermediar tiroidian.
c< Ali factori de reglare
.unt reprezentai de o serie de peptide intratiroidiene cu diverse origini 0sedii de
sintez1 care acionez (ie local2 (ie la nivelul 'ipo(izar 0ca somatostatina i dopamina1
0-ecol1.
.u!stana .timuleaz ,n'i! Fr e(ect demonstrat
!?
- V,# L
- #8, 0peptid 'istidino-izoleucin1 L
- su!st. # L
Celule C
$)
- calcitonin L
- somatostatina L
- Matacalcin L
G+# 0gastrine releasing peptide1 L
Celule foliculare @?A L
?oradrenealin L
Estrogeni L
Androgeni L

Ta!elul nr. 1.1 &li (actori de reglare
Capitolul II &ipertiroidiile
2.1 Clasificare
Tiroto$icoza este un comple$ de mani(estri clinice i !iologice datorate unui e$ces
de 'ormoni tiroidieni circulani de natur endogen sau e$ogen2 3n condiiile unei
receptiviti normale a esuturilor peri(erice. H39I
Tiroto$icoza poate (i 3nsoit sau nu de 'ipertiroidie.H3"I
8ipertiroidia reprezint 'iper(uncia tiroidian asociat cu creterea sintezei i
eli!errii 'ormonilor tiroidieni. H<"I
-lasi(icarea (ormelor clinice de 'ipertiroidie dup *.R!ranca> /*ndocrinologie
$*
clinic/>
I. /iroto.icoze prin e.ces de /!& sau factori de actiune tireotropA
T.8
adenom 'ipo(izar>
secreie ectopic
tul!urri de receptivitate?
8-G
mola 'idati(orm>
cariocarcinom?
carcinom em!rionar testicular?
tiroto$icoza gestaional tranzitorie 0TGT1?
T.&! 0T.,1 0/t'Oroid stimulating anti!odies/2 t'Oroid stimulating
immunoglo!ulines1>
!oala Graves JasedoS #arrO si variantele sale 0!oala JasedoS post-partum2
!oala JasedoS neonatal2 (enomenul ,od-JasedoS2 gusa multinodulara
!asedoSiat sindromul arine A Den'art1.
II. /iroto.icoze prin secreie autonom tiroidianA
adenomul to$ic unic 0!oala #lummer1?
gua multmodular to$ic 0neautoimun1?
cancerul (olicular tiroidian?
III. /iroto.icoze prin distrucie tiroidian i eliberare de hormoniA
tiroidita acut micro!ian?
tiroidita su!acut de Tuervain?
tiroidita autoimun 0(ormele cu 'ipertiroidie1>
$+
8as'imoto
Tiroidita lim(ocitar a copilului
Tiroidita lim(ocitar adolescentului
Tiroidita post-partum
Tiroidita silentioasa
tiroidita de iradiere?
tiroto$icozele cu &J- pentru c'ist tiroidian?
tiroto$icoza tranzitorie dup paratiroidectomie?
cancerele secundare 0metastatice tiroidiene1 ?
I1. /iroto.icoze de natur e.ogenA
tiroto$icoze (actice?
iod-JasedoS>
e$ces de iod pe teren cu tul!urari autoimune 0prezena T.,1
e$ces de iod la !olnavi cu adenom autonom tiroidian
e$ces de iod la su!iecti cu tiroida aparent indemna0rar1
1. /iroto.icoza prin secreie endogen> e.tratiroidian de hormoni tiroidieni:
struma ovarii?
metastaze (uncionale de cancer tiroidian.
2.2 'oala (ra)es 'asedo* +arr,
Joala JasedoS Graves este cea mai comun (orm de tiroto$icoz i poate aprea la
orice v4rst 0incidena ma$im 3ntre 2<-4< ani12 mai (recvent la (emei dec4t la !r!ai.
.indromul cuprinde una sau mai multe din urmtoarele mani(estri > tiroto$icoz2 gu2
o(talmopatie 0e$o(talmie1 i dermopatie 0mi$edem preti!ial1.
2.2.1 Etiopatogenie
$,
@actori genetici - sunt (actori (avorizani ai !olii care acioneaz 3n str4ns legtur
cu cei imuni. *i asigur numai o predispoziie (amilial? (emeile par a (i mai a(ectate
de c4t !r!aii2 raportul situandu-se in :urul valorii de )-9>1
@actori imuni = &nticorpi antireceptori T.8.
@actori c8tigai
!tress = tinde s deprime (uncia imunosupresiv pe ci de mediaie 3nc
insu(icient cunoscute 0a$ul corticotrop2 sistem adrenergic2 opioizi1.
@actori metabolici i nutriionali
6ate epidemiologice arat o corelaie 3ntre aportul crescut de iod i
prevalena a(eciunilor autoimune tiroidiene.
!arcin> 0n mod particular post=partum.
Bncetarea tratamentului glucocorticoid
@n concluzie !oala JasedoS Graves este o a(eciune pluri(actorial declanat de
(actori (avorizani acion4nd pe un teren genetic predispus2 mecanismul de !az (iind
autoimun.
2.2.2 Anatomo=patologie
Da nivelul tiroidei>
2acroscopic se o!serv> gu di(uz uni(orm mrit i a(ectat 2 !ogat
vascularizat2 consisten (erm. .upra(aa guei este neted dar rar poate lua aspect
nodular.
2icroscopic (oliculii tiroidieni sunt mici i conin o cantitate mic de coloid dispus
marginal.
Tireocitele sunt 3nalte2 nucleii sunt mari2 veziculari dispui !azal2 prezent3nd ocazional
mitoze2 citoplasma este !azo(il (in granulat. #roieciile papilare ale epiteliului 'iperplazic
se e$tind 3n lumenul (olicular. Vascularizaia este crescut i este prezent un in(iltrat
lim(oplasmocitar. @n aceste regiuni tireocitele e$pun antigene 8D& ,, care nu sunt prezente
3n tireocitele normale.
2.2. Elemente de fiziopatologie clinic
*$cesul de 'ormoni tiroidieni circulani produce la nivelul esuturilor i organelor
%-
modi(icri ce pot (i clinic mani(este2 uneori cu aspectul acut al crizei tiroto$ice2 sau
su!clinice2 evideniate doar de e$plorri (uncionale de la!orator.
A. 2odificri ale aparatului cardio)ascular
/ahicardia permanent este tul!urarea de ritm cea mai (recvent.
#rin particulantile sale devine caracteristic>
ritm sinusal cu valori 3ntre 5< i 12< !ti pe minut2 dar se pot ridica ?
p4n la peste 14< ? e$trem de la!il2 intensi(ic4ndu-se la emoii2 e(ort?
nu cedeaz la repaus?
nu cedeaz la somn.
@ibrilaia atrial nu cedeaz la tratamentul cu digital?
este deseori 3nt4lnit la pacienii cu 'ipertiroidie i poate duce la ,-.
!ufluri cardiace funcionale
@n ceea ce privete tensiunea.2 valorile presiunii sistolice sunt normale sau uor
crescute ? valorile presiunii diastolice sunt sczute datorit vasodilataiei - tensiunea
di(erenial este mare.
Cardiotireoza - 1<G dintre pacienii cu tiroto$icoz au (i!rilaie atrial i
un procent similar din cei cu (i!rilaie atrial ine$plica!il poate (i de cauz
tiroto$ic. Tiroto$icoza poate duce la insu(icien cardiac congestiv 0mai
(recvent la cei cu a(eciuni cardiace pree$istente1.
'. 2odificri ale aparatului digesti)
-reterea apetitului
.cderea 3n greutate.
.caunele pot (i (recvente 3-" pe zi sau c'iar mai multe2 sunt 3n general moi2 dar !ine
(ormate.
C. 2odificrile sistemului ner)os
7ervozitate - pacienii sunt irasci!ili2 impulsivi2 nelinitii? sunt contieni de starea
lor2 dar nu se pot stp4ni? H)I
%$
*motivitate e$agerat - trec cu uurin de la stri depresive la eu(orie? 3n (ormele
severe de tiroto$icoza pot apare mani(estri maniaco-depresive2
,deaie rapid p4n la (ug de idei 0ta'ipsi'ie1
&tenie distri!utiv
,nsomnie - adorm greu2 somnul este super(icial2 se trezesc uor?
Tremurturi - 3nt4lnite la ma:oritatea pacienilor? pot (i discrete2 evidente la
e$tremiti mai ales dac invitm !olnavul s 3ntind m4inile 3nainte2 cu degetele 3n
e$tensie i 3ndeprtate sau pot (i intense 0tremurtur /3n mas/ a corpului1 ? se
intensi(ic la emoii i e(ort? nu dispar 3n repaus i nici 3n somn. H1)I.
C. 2odificrile tegumentelor> fanerelor i esutului adipos
6atorit vasodilataiei cutanate pielea are un aspect caracteristic> roz2 cati(elat2
cald2 transpirat. Transpiraia este deseori permanent i se intensi(ic2 devenind
a!undent -/lac de ap/ la emoii.
Vitiligo
#ilozitatea capului - (irul de pr este su!ire2 !ine gresat2 mtsos? uneori se
onduleaz i al!ete precoce 0caniie1 total sau 3n mee H1"I.
;ng'iile devin lucioase2 su!iri prin transparen2 patul ung'ial apare roz. .unt puin
rezistente2 se 3ndoaie i se rup uor2 su(er (enomenul de onicoliz 0ung'ii #lummer1.
.upra(aa oc'iului apare umed2 lucioas2 d4nd impresia de privire strlucitoare. .-au
raportat cazuri de edem palpe!ral i eritem unilateral al pleoapei superioare2 uneori
rezistente la tratament. H21I
4G dintre !asedoSieni prezint mi$edem preti!ial 0dermopatia in(iltrativ1 datorit
in(iltraiei cu mucopoliza'aride 0seamn cu coa:a de portocal1. Deziunea are
margini !ine delimitate2 pielea este roz strlucitoare2 in(iltrat i dur. H2%I
&cropac'ia semni(ic o mrire a e$tremitilor datorat unei 'ipertro(ii a osului
su!periostal 3n special la nivelul (alangelor i capetelor distale ale oaselor2 m4inilor i
picioarelor.
E. 2odificri musculare
sl!iciune i o!oseal muscular
1G din cei cu !oala Graves vor dezvolta miastenia
%%
paralizii de tip 'ipoFaliemic 0mai (recvente 3n Uaponia i -'ina1 H3%I.
@. 2odificri 0n metabolismul calciului> fosforului i magneziului
demineralizri osoase cu apariia osteoporozei.
(. 2odificrile metabolismului energetic
,ntoleran la cldur a 'ipertiroidienilor 0pre(er iarna 3n locul verii1.
eta!olismul glucidic - scade sensi!ilitatea tisular la insulina i este accelerat
meta!olismul insulinei cu agravarea unui dia!et za'arat pree$istent.
eta!olismul lipidic - accelerarea lipolizei2 creterea meta!olizrii i eliminrii
colesterolului. H24I
&. 2odificrile tiroidei. @n 'ipertiroidii aceasta este mrit de volum i prezint
particulariti semiologice 3n raport cu (orma clinic. &precierea volumului tiroidian prin
inspecie i palpare se (ace con(orm clasi(icrii clinice K. din 1552>
gradul 0 - lipsa guii 0tiroida normal1
gradul I - gu palpa!il2 dar nu vizi!il
gradul II - gu vizi!il cu g4tul poziie normal.
I. 2odificri asculttorii i palpatorii> uneori sunt prezente su(luri 0murmur tiroidian
datorat 'ipervascularizaiei tiroidei 3n !oala Graves-JasedoS1 3nsoite sau nu de (reamt
tiroidian. Gua poate (i a!sent 3n unele (orme de tiroto$icoz. odi(icri de compresiune
apar numai 3n cazul guilor mari> :en la deglutiie2 respiraie2 deviaii ale tra'eei i
eso(agului2 tul!urri de (onaie H9I.
;n criteriu de orientare poate (i indicele 7eScastle 3n (uncie de a!sena sau prezena
unora din cele mai (recvente simptome i semne ale !olii JasedoS-Graves. .e (ace un scor
care di(ereniaz 'ipertiroidienii de eutiroidieni H39I.
%&

Ta!el
2.1 .cor 'ipertiroidieni
2.2.# Criza tireoto.ic
Clinic - se asociaz cu un 'ipermeta!olism sever> (e!r2 ta'icardie 0mai mult de 1%< !=min12
agitaie2 vrsturi2 tul!urri de tranzit2 des'idratare. Toate mani(estrile clinice amintite
anterior sunt e$acer!ate.
#araclinic
%'
.imptomul sau semnul Gradul .corul
1. V4rsta pacientului la instalarea !olii 1"-24 ani <
2"-34 ani L4
3"-44 ani L9
4"-44 ani L12
"" i peste L1%
2. Factor psi'ologic precipitant prezent -"
a!sent <
3. Veri(icri (recvente prezent -3
a!sent <
4. &n$ietate anticipatorie prezent -3
a!sent <
". &petit crescut prezent L"
a!sent <
%.Gusa0tiroida palpa!ila1 prezent L3
a!sent <
)..u(lu tiroidian prezent L19
a!sent <
9.*$o(talmie prezent L5
a!sent <
5.+etractie palpe!rala prezent L2
a!sent <
1<.8iperFinezie prezent L4
a!sent <
11.Tremuraturi (ine ale e$tremitatilor prezent L)
a!sent <
crete numrul de glo!ule al!e?
scade 8t?
pro!e (uncionale 'epatice 0crete TG#2 TGK2 !iliru!ina1?
ionogram>
'ipercalcemie?
'iperpotasemie?
'iponatremie?
'iperglicemie.
2.2.5 Elemente de diagnostic
2.2.5.1 Ciagnostic clinic
Joala Graves JasedoS se mani(est clinic printr-o triad patognomonic>
1. semne de tiroto$icoz2 detaliate anterior?
2. semne oculare> privire vie2 strlucitoare2 cu retracie palpe!ral superioar2
asinergie oculo-palpe!ral? o(talmopatia !asedoSian> lcrimare2 (oto(o!ie2 :en
ocular2 toate pe (ondul unei e$o(talmii edematoase.
3. gu di(uz2 omogen2 cu su(lu tiroidian sistolo-diastolic.
Da acestea se adaug> mi$edem preti!ial? acropac'ia? splenomegalie 0rar1? mai (recvent
anemie i leucotrom!ocitopenie.
2.2.5.2 Ciagnostic paraclinic
I. /este directe ale funciei tiroidiene - +,-.
II. /este care e.ploreaz concentraia i legarea &/ 0n s8nge
a1 msurarea concentraiei 'ormonale

T
4
total 0TT
4
1

T
3
total0TT
3
1 AFT
4
2FT
3

!1 msurarea legrii 'ormonilor>
concentraia FT4
III. /este pri)ind impactul metabolic al &/
colesterol seric
enzime serice
%(
timpii sistolici
I1. /este pri)ind mecanismul de reglare a funciei tiroidiene
T.8-ul seric
1. Alte teste
punerea 3n eviden a &c antitiroidieni?
TG seric?
ImagisticA
radiogra(ie simpl?
scintigra(ie tiroidian
ecogra(ie?
-T 0computer-tomogra(ie1
+7 0rezonan magnetic nuclear1

Figura 1.) *c'ogra(ie tiroidian
'iopsie tiroidian.
Valori normale
TT
4
423-11C=dl V ""-14" nmol=l
FT
4
<25-12 9 ng=dl V 112% A 23 pmol=l
TT
3
""- 1"< ng=dl V <29" A 223 nmol=l
FT
3
125 A "2% pg=dl V 3- 92% pmol=l
TJG 1 A 3< Cg=l
Ta!el 2.2 *$plorarea /in vivo/ a (unciei tiroidiene
%)
%IC :radioiodocaptarea tiroidian<
#rincipiu>
se administreaz 1<-3< C-i de ,
131
0T 1=2 V 92<4 zile1 i apoi se msoar radiaiile
emise la 22 % 2 242 49'.
iodul marcat radioactiv va (i captat de tiroid 03n prima (az1 i apoi utilizat 3n
sinteza 8T care vor (i eli!erai 3n s4nge 03n (aza a doua1. +,- este un test !i(azic.
+ezultate>
Valori normale
1" W 9G -la 2'
2" W12G - la %'
4< W14G - la 24
4< W14G - la 49'
@n 'ipertiroidie apare aspectul de /ung'i/ sau /pant de (ug/ datorit (i$rii
precoce i crescute a ,
131
3n primele ore2 urmat apoi de o descretere rapid.

Figura 2.1 +,-
Tiroto$icoze cu nivel sczut> tiroidita su!acut2 tiroto$icoze (actice 2 tiroidita
/painless/.
2.2.5. E.plorarea morfofuncional direct a tiroidei
a< !cintigrama
#rincipiu - utilizeaz /in vivo/ izotopi radioactivi 0 Tc
55
sau ,
123
1 antren4nd o iradiere
%*
varia!il 3n (uncie de izotopul utilizat i de doza administrat. .e 3nregistreaz o imagine a
corpului tiroidian2 prin care putem aprecia (orma2 mrimea i poziia acesteia. +ezultate - 3n
!oala JasedoS-Graves gua apare intens i omogen captant.
b< Echografia - te'nic noninvaziv2 ce poate (i repetat ori de c4te ori este nevoie.
#ermite>
msurarea dimensiunilor lo!ilor
analiza structurii parenc'imului?
@n !oala JasedoS-Graves - 'ipertro(ia tiroidian di(uz cu parenc'im 'ipoec'ogen
c< Ceterminarea anticorpilor tiroidieni
&nticorpi antireceptor T.8 - dintre care &c stimulani 0T.,2 T.a!1
2arDerii acti)itii tisulare a hormonilor tiroidieni
1. J+ 0rata meta!olismului !azal1
speci(icitate redus2 poate (i modi(icat 3n cadrul unor !oli netiroidiene
2. +& 0re(le$ograma ac'itian1
3. *MG
4. Timpii sistolici 0e:ecia2 pree:ecia i raportul lor1
3n 8tO pree:ecia i raportul pree:ecie=e:ecie sunt sczute.
". -olesterolul seric scazut.
%. -alciul seric> normal sau crescut
). -#M 0creatin(os(oFinaza seric1> sczut2 inconstant.
9. F& 0(os(ataza alcalin1> crescut.
5. GGT 0gammaglutamiltranspeptidaza1> crescut.
1<. -orpi cetonici2 glicemia> moderat crescute.
11. *$amenul radiologie al sc'eletului>
tendin la osteoporoz2 mai (recvent articulaia umrului2 coloana
verte!ral2 !azin.
2.2.5.# E.plorarea static i dinamic a a.ului hipotalamo=hipofizar
Cozarea /!&=ului - prezint
valori sczute
valori normale de <21 - 4 C;=ml
%+
2.2.5.5 %olul asistentului medical 0n pregatirea pacienilor hipertiroidieni pentru
e.plorri A
#entru dozrile 'ormonale prelevrile de s4nge se (ac 3ntr-un tu! gol 0prezena
'eparinei poate in(luena rezultatele1.
.e vor da in(ormaii pacientului despre !oal i despre investigatiile la care
urmeaz s (ie supus?
#regatire psi'ic a pacientului pentru 3ndepartarea an$ietii?
#acientul nu tre!uie s (ie nem4ncat 3naintea recoltrii pro!elor pentru dozrile
'ormonale.
6up centri(ugarea pro!elor serul poate (i pstrat la (rigider c4teva zile la 2X- %X -?
pentru o perioad mai mare de timp serul tre!uie congelat la - 2<X -.
.e asigur 3nainte de e(ectuarea scintigramei c pacientul nu este 3n tratament cu
'ormoni tiroidieni i nu utilizeaz produse ce conin iod deoarece e$amenul va (i
compromis prin pierderea capacitii de captare a iodului radioactiv de ctre tiroid.
.e veri(ic cu atenie la pacientele a(late la v4rsta (ertil data ultimei menstruaii
iar atunci c4nd sunt du!ii (acei un test rapid de sarcin. #entru o mai mare siguran
programai pacienta la scintigra(ie 3n prima :umtate a ciclului menstrual.
@naintea e$plorrilor imagistice s asigurai pacientul de caracterul indolor al
acestora.

2.2.% Ciagnostic poziti)
6atele clinice sunt eseniale pentru alegerea celor mai adecvate metode dintre numeroasele
teste tiroidiene. 6iagnosticul pozitiv cuprinde>
1. &namnez i date clinice 0diagnostic clinic1?
2. -on(irmarea paraclinic a 'ipertiroidiei 0T.82 T
4
- li!er sau total2 eventual T
3
2 +,-1?
3. 6iagnostic etiologic 0scintigrama2 determinarea anticorpilor1.
2.2." /ratament
@n tratamentul 'ipertiroidismului e$ist trei modaliti ma:ore> tratamentul
medicamentos2 iodul radioactiv 0,+&1 i terapia c'irurgical2 (iecare av4nd avanta:e i
%,
dezavanta:e2 indicaii i contraindicaii.H<9I.
2.2.".1 /ratamentul medicamentos
a< Antitroidiene de sintez
6erivai de tiouracil>
etitiouracil 0T;1 0t!V"<mg1
#ropiltiouracil 0#T;1 0t!V2"mg1
Jenziltiouracil 0JT;1 0t!-2"mg1
6erivai de imidazol>
-ar!imazol 0t!V"mg1
etimazol 0t!V"-1<mg1
etilmercaptomidazol 0t!V1<mg1
IndicaiiA
8tO cu 'iper(uncie tiroidian glo!al?
copii2 adolesceni2 persoane su! 4< ani c4nd nu se (olosesc celelalte (orme de
tiroidectomie?
v4rstnici peste %<-%" ani2 cu status mor!id precar?
-ontraindicaii>
gui cu (enomene de compresie
!oli de s4nge> anemie2 leucopenie2 trom!ocitopenie
6oz>
#oate (i administrat 3n mai multe (orme>
a1 atac
T;> "<<-%<< mg=zi 09-12 sptm4ni1
-R> "<-%< mg=zi 09-12 sptm4ni1
!1susinere
T;> 3<<-4<< mg=zi 02-% luni1
-R> 3<mg=zi 02-% luni1
c1 3ntreinere
T; > 2<< mg=zi 024-3% luni1
&-
-R > 1<-1" mg=zi 024-3% luni1
sau -R 2 #T; > 9 cp=zi timp de 4-% sptamani2 iar dup atingerea eutiroidiei2
adugarea a 1<< ug T
4
i meninerea acestui tratament %-12 luni.

6urata tratamentului>
24-3% luni 0dup ,onescu1?
;rmrirea>
control !ilunar al (ormulei leucocitare2 tratamentul se 3ntrerupe c4nd>
numrul leucocitelor Y4.<<< i al granulocitelor Y"<G
numrul leucocitelor i #7 procentual este sczut?
control clinic i 'ormonal 0dozare T
3
2 T
4
i T.81?
controlul (unciei 'epatice?
doi ani dup oprirea tratamentului pentru a surprinde posi!ilitatea recderii.
b) Iodul
c4nd este necesar o ameliorare rapid a tiroto$icozei?
preoperator2 3n pregtirea pentru intervenia c'irurgical 0)-21 zile 3nainte1.
#osologie>
ca soluie saturat de iodur de potasiu sau Dugol (orte 0)<<-9<< ng=zi1
c< 2edicaia ad4u)ant
Jlocanii Q Aadrenergici 0propranololul1
+reprate de litiu
od de aciune
inter(er conversia T4 3n T3?
scad eli!erarea 8T?
au aciune imunomodulatoare
(lucocorticoizi
od de aciune>
scade secreia T.8?
&$
crete capacitatea de in'i!are a deiodrii peri(erice a T4 Zn T3.
8ipnotice2 sedative2 tranc'ilizante.
6igitalice - pentru insu(iciena cardiac2 (3!rilaie atrial.
agneziu - ma:oritatea pacienilor au 'ipomagnezemie.
2.2.".2 %adioiodoterapia
Folosirea iodului radioactiv realizeaz o radioterapie intern electiv i activ asupra
esutului tiroidian2 ce are drept rezultat distracia i in'i!area reproducerii celulelor tiroidiene
H11I. +adioterapia este recunoscut ca (iind un tratament ideal al tiroto$icozei2 (iind
considerat simpl2 sigur2 ie(tin i e(icient la ma:oritatea pacienilor. &ceast terapie poate
(i aplicat tuturor categoriilor de pacieni e$cept4nd (emeile 3nsarcinate si care alpteaz.
-ontrar credinei generale aceast (orm de terapie poate (i aplicat i copiilor i
adolescenilor.
2.2.". /ratamentul chirurgical
@n tratamentul c'irurgical mortalitatea i mor!iditatea s-au redus mult2 datorit utilizrii
&T.2 a !eta!locantelor i a iodului sta!il - soluie Dugol. 3naintea interveniei c'irurgicale este
recomanda!il o pregtire preoperatorie cu &T. asociate cu 'ormoni tiroidieni2 pentru
ec'ili!rarea glandei 3n vederea atingerii statusului eutiroidian.
@n !oala JasedoS i G7T se practic o tiroidectomie total a parenc'imului 'iperactiv
reprezentat di(uz sau nodular.
Tratamentul c'irurgical o(er rezultate e$celente 3n peste 5<G din cazuri2 ma:oritatea
su(erinelor clinice2 3ntre care tul!urrile cardiace ma:ore pot avea o evoluie spectacular2
dispr4nd rapid i de(initiv.
-omplicaii>
'ipoparatiroidie prin legarea paratiroidelor 3n timpul actului c'irurgical?
lezarea nervilor recureni 0uni=!ilatreal1 cu apariia dis(oniei ?
criza acut tiroto$ic prin lipsa pregtirii preoperatorii?
&%
accentuarea unei o(talmopatii pree$istente2 nesta!ilizat terapeutic?
'ipotiroidie imediat sau tardiv?
recidive 0"-1<G1.
2.2.".# /ratamentul crizei tiroto.ice
#ropranolol iv.> 1-2 mg sau 4<-9< mg din % 3n % ore per os
.e mai pot administra i &tenolol 2" mg din 9 3n 9 '2 sau etoprolol "< mg din 12 3n l2 '.
@n caz de insu(icien cardiac sever sau astm i aritmie se adminsitreaz Verapamil iv. "mg.
&T. 0pe sond gastric sau supozitoare1>
#ropiltiouracil 0#T;1 1% t! prima priz2 apoi 4 t! la 4 -% ore sau -ar!imazol
0-R12 12-24 t!
,od- Dugol imi. iv la 9' sau 7a,3< mg iv sau ,podate sau &cid iopanoic.
8emisuccinat de 'idrocortizon 1<< mg iv din % 3n % ore 0 sau #rednison 9<-
1<< mg=zi1
-lorpromazin 2" mg iv la 4 '
+eec'ili!rare 'idroelectrolitic
.edare cu Feno!ar!ital
K$igen2 diuretice2 digitalice
&nti!ioterapia previne in(ecia.
2.2.7 +rognostic
*voluia !olii Graves este varia!il. Da unii pacieni !oala evolueaz (r remisiune2 iar
alii evolueaz 3n cicluri de remisiune i recderi de durate varia!ile2 iar ali pacieni pot avea
un singur episod de !oal.
+emisiunea apare (recvent la pacienii tratai cu &T. 0"<G1.
6up tratament c'irurgical i radioterapie remisiunea apare la 5<G din cazuri.
2. Adenomul to.ic
&&
&denomul to$ic este un adenom 'ipersecretant de T
3
i T
4
. &ceste leziuni de!uteaz su!
(orma unui nodul (ier!inte2 a crui dimensiune crete lent i in'i! gradat cellalt lo!
tiroidian. #acientul tipic are peste 4< de ani2 raportul (emei=!r!ai (iind de %-9=1.
.imptomatologia este speci(ic tiroto$icozei2 o(talmopatia (iind a!sent 3ntotdeauna. Da
e$amenul clinic se remarc o (ormaiune nodular de o parte2 de cealalt parte esutul tiroidian
(iind redus.
.tudiile de la!orator relev un T.8 sczut2 iar nivelul seric al T
3
este marcat crescut2 T
4
este de o!icei la limita superioar a normalului.
Tratamentul const 3n administrarea de &T. urmat de tratamentul cu iod radioactiv sau
lo!ectomie unilateral. ,odul radioactiv este pre(erat 3n nodulii mici2 3n cazul nodulilor mari
(iind pre(erat c'irurgia.
Pesutul tiroidian e$tratumoral 3i reia (uncia dup distrugerea adenomului to$ic
0c'irugical sau cu iod radioactiv12 dup !locarea lui cu &T. sau dup administrarea de T.8
e$ogen H11I.
2.# (ua multinodular to.ic
G7T este una dintre (ormele clinice cele mai (recvente de tiroto$icoz. Gua
comport at4t zone autonomizate 'iper(uncionale c4t i zone ne(uncionale. *ste (recvent 3n
zonele endemice2 cu gui vec'i2 multinodulare. .e consider a (i a doua cauz ma:or de
tiroto$icoz2 dup !oala JasedoS.
2.4.1 #atogenie
G7T reprezint o adaptare a tiroidei la anumii (actori care scad capacitatea de
sintez 'ormonal2 (actorul patogenetic cel mai important (iind de(icitul de iod din anumite
regiuni2 de regul muntoase 0patogenie geoclimatic1.
ani(estrile tiroto$icozei sunt rar (lagrante. -oncentraiile plasmatice ale T4 i T3 pot (i
crescute la limita superioar a normalului2 T.8-ul sczut (iind uneori singura modi(icare
prezent H3<I.
Tratamentul este acelai ca 3n oricare tiroto$icoz> &T. adminstrate inaintea aplicrii
celorlalte tipuri de tratament2 pregtitor2 terapia cu iod radioactiv2 c'irurgical. Tratamentul
c'irurgical este important 3n cazul guilor compresive. -4nd c'irurgia este contraindicat2
c'iar i simptomele o!structive semni(icative pot (i uurate de o terapie cu iod radioactiv
&'
adecvat H22I.
2.#.1 %olul asistentului medical 0n 0ngri4irea pacienilor cu hipertiroidie
8ipertiroidiile severe se pot 3nsoi de> delir2 agitaie e$trem2 'alucinaii motiv
pentru care tre!uie supraveg'eat comportamentul pacienilor cu atenie
#entru prevenirea 'ipotensiunii ortostatice 0la pacienii care iau propranolol1 se
s(tuiesc pacienii s nu se ridice !rusc din pat i tre!uie controlat periodic tensiunea
arterial.
6ac pacientul are (e!r se anun de 3ndat medicul2 pentru c poate (i de!utul
unei complicaii e$trem de severe 0criza tireoto$ic1.
.oluia Dugol se ia 3n amestec cu lapte sau suc de (ructe pentru prevenirea
tul!urrilor gastro-intestinale. &cest amestec se va administra cu paiul.
Da cei a(lai 3n tratament cu antitiroidiene de sintez se avertizeaz asupra
(enomenelor datorate leucopeniei> (e!r2 in(lamaia ganglionilor2 in(ecii 3n s(era K.+.D.
Tratamentul tre!uie 3ntrerupt imediat i pacientul se va prezenta la medic.
*rupiile cutanate pot (i semn de alergie la antitiroidienele de sintez.
#acienii sunt s(tuii s ia medicaia antitiroidian 3n timpul meselor pentru
evitarea tul!urrilor 3n s(era digestiv.
&tenie la medicamentele utilizate 3n mod o!inuit de pacieni . .iropurile pentru
tuse conin de o!icei iod.
6up tratamentul cu iod radioactiv pacientul va evita contactul cu alte persoane
pentru c4teva zile datorit radioactivitii.
8ipotiroidia post tiroidectomie total i post radio-iod necesit tratament cu
'ormoni tiroidieni toat viaa. .e avertizeaz pacienii asupra acestui (apt
+espectarea controalelor periodice este prima condiie pentru o !un evoluie a
!olii at4t la cei a(lai 3n tratament medical c4t i la cei operai sau care au primit iod
&(
radioactiv.
Capitolul III +articulariti ale hipertiroidiei la copil
/iroto.icoza 0n perioada neonatal i copilrie
ulte aspecte ale tiroto$icozei 3n perioada neonatal i copilrie sunt similare cu cele
ale adultului dar prezint i caracteristici speci(ice v4rstei. JasedoS-ul neonatal este pro!a!il
cel mai !un e$emplu de tiroto$icoz mediat de anticorpi stimulatori tiroidieni 0T.&!12 !oal
ce descrete cu (iecare timp de 3n:umtire a anticorpilor transmii transplacentar. ;nele
mani(estri clinice sunt caracteristice 3n perioada neonatal2 iar managementul lor imediat este
(oarte important pentru a 3mpiedica e(ectele tiroto$icozei asupra dezvoltrii .7- i sistemului
osos. @n copilrie apar aspecte particulare asupra creterii i dezvoltrii sc'eletului.
K(talmopatia2 dei o!inuit2 poate (i rar la (el de grav ca la adult2 iar mi$edemul localizat
este e$trem de rar.
Joala JasedoS la copii este 3n mod o!inuit tratat cu antitiroidiene pe perioade
nede(inite2 dar este acceptat din ce 3n ce mai mult i tratamentul cu iod radioactiv la orice
v4rst.H%I H34I
.1 /iroto.icoza neonatal
Tiroto$icoz neonatal este destul de rar 3nt4lnit din cauza incidentei :oase a
tiroto$icozei 3n sarcin 0 1-2 cazuri la 1<<< de sarcini1 i din cauza (aptului c tiroto$icoza
neonatala devine evident la 1 din )< de cazuri de sarcin cu tiroto$icoz. Joala este de o!icei
datorat pasa:ului transplacentar a T.&! 0T.8 receptor Astimulating anti!odO1 de la o mam
cu !oala Graves activ sau inactiv.
Da ma:oritatea copiilor !oala JasedoS neonatal se rezolv spontan 3n 3-12
sptm4ni2 c4nd dispar anticorpii materni din serul copilului.
&)
.1.1 +atogenie
-ele mai multe cazuri de tiroto$icoz neonatal pot (i e$plicate prin trecerea
transplacentar a T.&! H")I. +ecent s-a raportat c predicia tiroto$icozei neonatale este mai
e$act dac se dozeaz at4t T.&! c4t i imunoglo!ulina in'i!itorie care leag T.8 0TJ,T1.
K (orm mult mai rar de !oal JasedoS apare (r asocierea unei !oli tiroidiene la
mam i persist o perioad mult mai mare de timp pentru a putea (i e$plicat prin pasa:ul
transplacentar al T.&!. @n aceste cazuri e$ist o inciden crescut de !oal tiroidian la ali
mem!rii ai (amiliei2 i pro!a!il !oala rezult din producerea de ctre copil a T.&!.
.1.2 Clinic
.u(erina (etal tiroidian poate (i indicat de ctre>
,storic (amilial cu de(ecte ale meta!olismului tiroidian sau de(ecte ale a$ului
'ipotalamo-'ipo(izar la copii nenscui.
&dministrarea matern de medicamente care pot compromite (uncia (etal
tiroidian.H13I
,ntrauterin2 tiroto$icoza se poate mani(esta prin ta'icardie 0[1%<!atai=min1.
Frecvena cardiac medie atinge apro$imativ 14< !ti= minut 3ntre 21- 3< de sptm4ni de
gestaie i 13" !ti=minut 3ntre sptm4nile 31- 4< de sarcin. ,ntervalele normale curent
acceptate ale (recvenei cardiace se situeaz 3ntre 12<- 1%< !atai = minut 3n ultimile 1"
sptm4ni de sarcin.
edicamentele antitiroidiene administrate mamei normalizeaz !tile cordului (etal
3n apro$imativ 2 sptam4ni. Tratamentul 'ipertiroidismului (etal se (ace prin administararea a
1"<-3<< mg zilnic a unui medicament antitiroidian. 6oza se a:usteaz prin internri la
interval de 1-2 sptm4ni pentru a menine !tile cordului (etal la o (recven de 14< !ti pe
minut.
6oza medicamentului antitiroidian (olosit poate (i scazut progresiv2 intind ctre o
doz de )"-1<< mg 3n apropierea termenului sarcinii. @n circumstane rare2 anticorpii materni
3mpotriva tiro$inei pot produce 'ipertiroidism la (t i nou-nscut i pot complica
interpretarea testelor (unciei tiroidiene.
Tiroto$icoza la nou nscui se mani(est prin irita!ilitate2 ta'icardie2 'ipertensiune2
de(icit 3n greutate2 tiroid marit i e$o(talmie.
Da natere greutatea este o!inuit sczut2 naterea put4ndu-se declana prematur.
&*
7ou- nscutul poate (i microce(al2 are 'iper(agie dar c4tig greu 3n greutate.
a:oritatea au e$o(talmie i gu. .imptomele apar (ie intrauterin2 (ie la natere (ie la
1< zile dup natere2 c4nd medicaia antitiroidian matern dispare.H9I
.1. Ciagnostic si tratament
6iagnosticul tre!uie con(irmat prin dozarea TT
3
2 FT
4
i T.8.
7ivelul T.8 este sczut.
Tratamentul tre!uie instaurat imediat.
.e administreaz>
#T; "-1< mg=Fgc=zi2 la 9 ore
etimazol <2" - 1 mg=Fgc=zi2 la 9 ore 3n cazurile severe se administreaz
#ropranolol 2 mg=Fgc=zi.
.e poate utiliza soluie Dugol 012% mg iod=ml1 1 pictur 09mg1 la 9 ore. 3n
cazuri e$trem de grave se administreaz corticoterapie pentru in'i!area
secreiei acute de 'ormoni2 iar 3n cazul insu(icienei cardiace se administreaz
6igo$in.
#rogresul imens 3nregistrat 3n te'nologie i 3n medicin au pavat calea ctre o nou
a!ordare a (tului ca i pacient. @m!untirile 3n ecogra(ia (etal2 6oppler2 permitivitatea i
sigurana o(erite de ctre cordonocentez ne o(er date noi despre dezvoltarea i meta!olismul
(etal. Terapia (etal via medicamentele administrate transplacentar sau prin instilaii ale
lic'idului amniotic sunt 3n zilele noastre de uz comun2 iar c'irurgia i terapia genic (etal
sunt a!ia la 3nceput. 6is(uncia tiroidian a (ost una dintre primele patogenii 3ndelung studiate
la (t.
,mposi!ilitatea de a msura 3n lic'idul amniotic nivelurile T.8-ului ai a concentraiei
iodotironinei pentru a putea re(lecta (uncia tiroidian (etal a (cut la 3nceputuri ca munca i
e(ortul depus sa (ie (rustrant. @n mod curent2 tiroida (etal poate (i msurat prin
ultrasonogra(ie iar date privind (uncia tiroidian pot (i culese cu a:utorul cordonocentezei
3ncepand cu cel de-al doilea trimestru al sarciniiH13I

.1.# +rognostic
&+
Da ma:oritatea nou-nscuilor 3nsntosirea este rapid2 tratamentul put4nd (i
a!andonat dup c4teva luni2 copilul rm4n4nd eutiroidian. Da puini pacieni !oala poate
evolua de la % luni p4n la c4iva ani.H3%I
. 2 /iroto.icoza 0n copilrie
6ei e$ist di(erene 3n mani(estrile clinice i strategiile de tratament2 patogenia !olii
JasedoS 3n copilrie este aceeai ca i la adult.
-azurile de !oal JasedoS su! " ani sunt rare. .e 3nt4lnete o cretere progresiv a
incidenei pe parcursul copilriei2 cu un peaF 3ntre 11 si 1" ani. +aportul (ete=!iei devine
32"-%=1. a:oritatea copiilor cu JasedoS au un istoric (amilial de !oal tiroidian
autoimun. Da copii !oala JasedoS se poate asocia cu alte !oli endocrine autoimune precum
dia!et za'arat si !oala &ddison. .e mai poate asocia cu !oli autoimune nonendocrine precum
D*.2 artrita reumatoid2 vitiligo2 #T, i anemie pernicioas. @n plus !oala JasedoS apare 3n
mod (recvent la copii cu trisomie 21.H34I
.2.1 Clinic
-opii cu !oala Graves sunt in mod o!inuit diagnosticai datorit unei lrgiri a glandei
tiroide2 pierderii 3n greutate sau a sc'im!urilor comportamentale.
Tiroida marit2 poate (i cea care cauzeaz dis(agie sau di(iculti ale 3ng'iirii !olului
alimentar. 6e o!icei2 copii 3ncep s (ie distrai 3n timpul orelor de curs2 s ai!a pro!leme cu
somnul i dese sc'im!ri ale comportamentului. &dolescenii pot raporta prurit2 cdere
temporar a prului 2 precum i su!ierea (irului de pr2 sc'im!area culorii pielii2 palpitaii
iar la (ete se poate 3nregistra amenoree. 6e asemeni 2 sunt comune simptome ca diareea
(ulminant sau intolerana la caldur. #acientul poate avea un istoric (amilial important
pentru !oala Graves sau pentru alt !oal autoimun a tiroidei.H<5I
.imptomatologia este similar cu cea a adultului. *$cept4nd pierderea 3n greutate i
(i!rilaia atrial celelalte semne i simptome ale tiroto$icozei se 3nt4lnesc la (el de (recvent
ca i la adult. 3mpotriva multitudinii semnelor prezente la momentul diagnosticrii2 muli
copii au prezentat mani(estri speci(ice tiroto$icozei cu c4iva ani 3naintea sta!ilirii
diagnosticului.
6e!utul tiroto$icozei poate (i !rusc sau lent. #acienii prezint> irita!ilitate2 palpitaii2
apetit crescut2 astenie (izic2 scdere 3n greutate.
-u e$cepia semnelor oculare2 simptomele pot (i nespeci(ice. K!oseala i
&,
sl!iciunea muscular apar 3n %<-)<G din cazuri. -a i la aduli2 la copil !oala Graves poate
aprea 3n asociere cu miastenia gravis sau cu paralizia periodic. #ot apare> tul!urri de
somn2 intoleran la cldur2 gu2 tremur.
.emnele oculare 3n !oala Graves la copil sunt varia!ile2 dar o(talmopatia Graves sever
este mult mai puin comuna la copii dec4t la aduli iar e$o(talmia malign este virtual
necunoscut. H<5I
.2.2 Ciagnostic
6iagnosticul se pune pe !aza semnelor clinice i a dozrilor 'ormonale. TT
4
2 FT
4
2 TT
3
i
FT
3
sunt crescute2 3n timp ce T.8 este sczut. &&T sunt detecta!ili la peste 5<G din cazurile
de tiroto$icoz. .cintigra(ia i +,- sunt rar necesare pentru sta!ilirea diagnosticului.
.2. /ratament
Tratamentul tiroto$icozei tre!uie s (ie direcionat spre reducerea ratei secretorii a
'ormonilor tiroidieni i dac este posi!il ctre !locarea e(ectelor to$ice produse de 'ormonii
circulani. -ele 3 metode disponi!ile pentru reducerea secreiei 'ormonilor sunt> a!laia
total sau su!total a glandei tiroide cu iod radioactiv2 tiroidectomie su!total i !locarea
sintezei tiroidiene a 'ormonilor cu a:utorul medicamentelor.
.2..1 /ratamentul cu A/!
@n viziunea prognosticului pe termen lung al !olii Graves la copil2 Dippe i
cola!oratorii.H2)I consider c cei mai muli (actori (avorizeaz astzi tratamentul cu &T. pe
termen lung i anume>
aceste medicamente pot duce la o remisiune permanent care s nu mai
necesite nici o terapie?
sunt !ine tolerate?
nu sunt asociate cu 'ipotiroidism permanent care s necesite o terapie pe toat
durata vieii pentru un pacient care se presupune c va tri )<-5< ani.
6oza iniial de #T; variaz de la 3<< la %<< mg zilnic 01)" mg=m
2
sau 4-% mg=Fg1 3n
doze repartizate la %-9 ore. @n relaie cu (olosirea #T;2 F6& 0Food and 6rug &dministration1
a emis un semnal de avertizare 3n special 3n ceea ce priveste e(ectele secundare. &u (ost
'-
identi(icate 32 de cazuri 0 22 adulti si 1< copii 1 cu leziuni 'epatice asociate (olosirii de #T;.
#rintre cazurile pediatrice a (ost semnalat un caz ce s-a soldat cu deces si alte % cazuri au
necesitat transplant 'epatic. &ceste rapoarte sugereaz un risc crescut pentru to$icitate
'epatic asociat (olosirii #T; 3n comparatie cu T; 0 " cazuri de leziuni asociate din care 3
s-au soldat cu deces1. 6in aceast cauz2 #T; este considerat un &T. de linia a doua2 (olosit
doar 3n cazul alergiei la T; sau (emeilor 3nsrcinate 3n primul trimestru de sarcin.H32I
Da copii i adolesceni &T. sunt 3n general administrate pentru minimum 1-2 ani2 iar
la copiii de v4rste mici ele pot (i administrate timp de c4iva ani p4n ce se a:unge la
adolescen.
.2..2 Chirurgia pentru boala (ra)es 0n copilrie i adolescen
6eoarece tratamentul primar al pacienilor tineri cu !oala Graves este terapia cu
&T.2 se pune pro!lema dac i c4nd este indicat o terapie de(intiv ca2 c'irurgia sau iodul
radioactiv.
V4rsta medie a copiilor i adolescenilor cu !oala Graves la care este indicat
c'irurgia este de 14 ani2 cu limite 3ntre )-19 ani i raport F=J de %=1.
Alte indicaii de chirurgieA
mrirea tiroidei 3n timpul tratamentului medicamentos?
istoric cu /t'Oroid storm/?
insu(iciena tratamentului medical primar i copii (oarte mici care dezvolt
'ipersensi!ilitate la tratament medical?
cazurile moderate sau severe de tiroto$icoz 3n timpul sarcinii?
pacieni cu !oala Graves care dezvolt un nodul solid ce ridic suspiciuni de
carcinom H15I.

Complicaii postoperatorii>
paralizia nervului laringeal recurent?
'ipoparatiroidism secundar?
'ipertiroidismul permanent i recurent?
'ipotiroidism - dependent de caracterul radical al c'irurgiei?
incidena cancerului la pacienii tineri cu !oala Graves nu a (ost
crescut (a de
'$
cazul pacienilor tinerii cu gu multinodular2 unde variaz 3ntre <23-1%2%G.H3%I
@n special la copii (oarte mici2 neadaptarea la tratamentul su!stitutiv cu 8T va duce la
o in(luen negativ 3n dezvoltarea mental2 a creterii i !ene(iciilor colare H32I.
.2.. /ratamentul cu iod radioacti) 0n boala (ra)es la copii
Terapia cu iod radioactiv s-a dovedit a (i e(icient i relativ sigur 3n 'ipertiroidia
datorat !olii Graves la copil. ;nii o pre(er ca prim intenie 3n timp ce alii o pre(er ca o
alternativ 3n cazul eecului tratamentului cu &T.. 6oza este de o!icei calculat 3n aa (el
3nc4t s livreze "<-2<<C-i,
131
=g de esut tiroidian2 dup (ormula H2)I>
greutatea tiroidian estimat0g1 $ "<-2<<C-i,
131
captarea (racional de ,
131
3n 24'.
@ntr-un raport 3n care doza standard a (ost de 2<<0$-i=g tiroid2 99G din copii au
devenit eutiroidieni dup o doz de iod radioactiv2 5%G dup o a doua doz2 iar 5)G dup o
a treia H2)I. -onsecina ma:or a terapiei cu iod radioactiv este 'ipotiroidia. &pare la
apro$imativ 1<-2<G din pacieni 3n primul an dup tratament2 i la apro$imativ 3G 3n
(iecare an ce urmeaz2 3n aa (el 3nc4t ma:oritatea copiilor devin 'ipotiroidieni 3n (inal.
@n trecut rezerva principal (a de tratamentul cu iod radioactiv la copii era
concentrat 3n :urul riscului oncogen al iodului radioactiv i deteriorrii genetice. #rintr-un
studiu s-a demonstrat c incidena carcinomului tiroidian la adulii care au primit ,
131
nu a
(ost di(erit de cea a celor care au primit tratament c'irurgical sau cu &T.. Totui copii care
au primit iod radioactiv tre!uie supraveg'eai pe parcursul vieii in eventualitatea apariiei
cancerului tiroidian.
. Adenomul to.ic 0n copilrie
&denomul to$ic este neo!inuit 3n copilrie si adolescen. Funcionarea tiroidei la
pacienii cu noduli tirodieni este varia!il2 ma:oritatea lor (iind eutiroidieni. +ar nodulului
autonom (uncionali au (ost asociai cu 'ipertiroidism clinic.
7odulii mici nu produc tiroto$icoza2 dar cei cu diametru peste 3 cm o pot (ace.
Da pacienii tineri cu adenom to$ic care produce tiroto$icoza c'imic si clinic se
recomand o intervenie c'irurgical timpurie sau tratamentul cu iod a!lativ.
Da pacienii cu mutaii la nivelul genei receptoare a T.82 cu tiroto$icoza ce poate (i
controlat cu &T.2 dar (iind o condiie impus pe toat durata vieii i cu riscul dezvoltrii
'%
unei gui multinodulare2 se ia 3n calcul o terapie a!lativ timpurie.

Capitolul I1 Cazuistic personal
#.1 !copul lucrrii
Tiroto$icoza 3n copilarie i adolescen este o !oal relativ rar 2 ea (iind datorat 3n
cea mai mare parte !olii JasedoS- Graves.
Joala apare 3n general la o populaie predispus genetic2 patogenia autoimun (iind
demonstrat.
6atorit e(ectelor pe care e$cesul de 'ormoni tiroidieni 3l are asupra esuturilor si
organelor a(late 3n cretere 2 lucrarea de (a 3i propune >
studierea semnelor i simptomelor care apar cel mai (recvent 3n
mani(estarea !olii la copil?
in(luena 'ipertiroidiei asupra dezvoltrii staturo- ponderale i asupra
dezvoltrii psi'ice a copilului?
metoda de tratament adecvat la copil i evaluarea e(icienei
terapeutice 3n (uncie de metoda aleas.
#.2 2aterial i metod
Ducrarea cuprinde un studiu clinic-statistic retrospectiv al cazurilor de tiroto$icoz la
pacienii cu v4rste 3ntre 4 si 15 ani internai 3n -linica de *ndocrinologie ,ai pe o perioad
de 14 ani 0155%-2<1<1.
Dotul de studiu cuprinde 4) de pacieni.6in cele 4) de cazuri de 'ipertiroidism2 4<
09"G1 sunt (ete i ) !aieti 01"G1. +aportul (ete=!aiei (iind %>1.
6in cele 3 (orme clinice de tiroto$icoz urmrite 0G7T2 &T2 JGJ1> !oala JasedoS
este cea care a(ecteaz cele mai multe cazuri A 35 de cazuri din care 34 (ete 09)21)G1 i "
!aiei 012293G12 G7T- " cazuri din care 3 (ete 0%<G1 i 2 !aiei 04<G1 i &T A 3 cazuri
0toate (ete1.
'&
Cistribuia pe etiologie i se.
.e$ JGJ G7T &T Total
Feminin 34.<< 3.<< 3.<< 4<.<<
asculin ".<< 2.<< - ).<<
Total 35.<< ".<< 3.<< 4).<<
Etiologia tiroto.icozei la copii i adolesceni
6istri!uia pe grupe de v4rst i se$ 0lu4nd 3n considerare v4rsta de de!ut a !olii1 este
reprezentat 3n ta!elul urmtor>
''
Cistribuia pe grupe de )8rst i se.
Grupe de v4rst Fete #rocent Jaiei #rocent
<-4 ani <.<< <G <.<< <G
"-5 ani 3.<< %239G <.<< <G
1<-14 ani 5.<< 15214G 1.<< 2212G
1"-15 ani 29.<< "52")G %.<< 122)%G
Total 4<.<< 9"21<G ).<< 14295G
%epartiia pe grupe de )8rst i se.

'(
6istri!uia raportat la mediul de provenien
Fr#./#nc0 P#rc#nt
Va!id
P#rc#nt
C/1/!ati"#
P#rc#nt
Va!id Urban
&*2--

*,2--

*,2--

*,2--
R/ra! $-2-- %$2-- %$2-- $--2--
Tota! '*2-- $--2--
$--2-
-


+epartiia 3n (uncie de nivelul de instruire
')
6isti!uia pacienilor raportat la mediul de provenien

*,3
%$3
Urban
R/ra!
Fr#./#nc0 P#rc#nt
Va!id
P#rc#nt
C/1/!ati"#
P#rc#nt
Va!id 4r5dini5 &2--
$$2-- $$2-- $$2--
Cic!/ 6ri1ar '2--
$'2-- $'2--
%(2--
Cic!/
7i1na8ia!
$$2--

%$2--
%$2--
')2--
9t/dii 1#dii

,2--
$*2-- $*2--
)&2--
Lic#/ $-2-- %-2-- %-2-- +&2--
9t/dii
6rof#iona!#
*2--

*2--

*2--
,-2--
N#6#cificat &2--

$-2--
$-2-- $--2--
Tota! '*2-- $--2-- $--2--
+aii obligatori 0n conduita pacientului cu (C/
*$aminarea clinic cu aprecierea gradului de mani(estare a
tireoto$icozei i a gradului de mrire a glandei tiroide
&precierea gradului de a(ectare a organelor i a sistemelor 0cord2 sistem nervos2
sistem digestiv1
&lctuirea sc'emei de investigaii paraclinice i instrumentale
+articularitile (C/ la copii
*valuarea complicaiilor G6T
Formularea diagnosticului.
.ta!ilirea tacticii de tratament.
onitorizarea pe termen lung
'*
+epartiia 3n (uncie de nivelul de instruire
$$3
$'3
%$3
$*3
%-3
*3
$-3
4r5dini5
Cic!/ 6ri1ar
Cic!/ 7i1na8ia!
9t/dii 1#dii
Lic#/
9t/dii 6rof#iona!#
N#6#cificat
#.2.1 Ciagnostic clinic
6iagnosticul clinic de 'ipertiroidism a (ost pus pe !aza semnelor si simptomelor clasice2
dintre care>
!ubiecti)A scdere ponderal2 transpiraii 2 palpitaii 2 nervozitate2 irita!ilitate?
9biecti)A e$amen local 0gu12 tremurturi2 tegumente calde i umede2 ta'icardie
sinusal2 la!ilitate psi'ic2 valorile J, 0 relaia dintre talie i greutate1.
#.2.2 Ciagnosticul paraclinic
#entru con(irmarea diagnosticului 3n cazurile studiate s-au e(ectuat urmtoarele
e$plorri paraclinice>
A. /este funcionale
.-au dozat 3n principal iodotironinele active T
3
si T
42
'ormonal tireotrop 0T.81 care
reprezint cel mai !un indicator al (unciei tiroidiene.
Dotul studiat este 'eterogen (iind alctuit din pacieni la care au (ost dozai toi 'ormonii i
pacieni la care nu a (ost dozat nici unul.
6ozrile 'ormonale au (ost (cute prin metode radioimunologice2 valorile normale
(iind 0 pro(.dr.*.R!ranca1>
T
3
V<25-2Cg=l 0121" A 3nmoli=l1
T
4
V "< -12< Cg=l 0%" A 11" nmoli=l1
&ceste valori sunt crescute 3n 'ipertiroidism.
'. E)aluarea morfologic a tiroidei i a metabolismului iodului
%adioiodcaptarea :%IC< crescut a con(irmat diagnosticul de 'ipertiroidism.
Echografia i scintigrafia tiroidian au (urnizat date re(eritoare la mor(ologia
tiroidei. @n plus ec'ogra(ia a permis calcularea volumului tiroidian 0 util in
guele di(uze1 2 di(erenierea leziunilor solide de cele c'istice si aprecierea
gradului de ec'ogenitate al esutului tiroidian 0'ipoec'ogenitatea (iind
caracteristic mecanismelor autoimune1.
'+
C. 2arDeri ai impregnarii hormonale
arFerii mai des utilizai 3n clinic i variaiile lor 3n 'ipertiroidism sunt>
Valori normale 8ipertiroidism
-olesterolul 12"-224G .cade.


C. 2arDerii autoimunitii tiroidiene
&nticorpi antireceptor T.8 0T.8-+1 i anticorpi antipero$idaz 0T#K1.
E.amene suplimentare
E.amen psihiatric
E.amen psihologic
#.2. Eficiena terapiei
6in cele trei modalitai ma:ore de tratament 0 &T.2 ,
131
2 c'irurgie1 s-au (olosit >
&ntitiroidiene de sintez 0&T.1
,ntervenia c'irurgical 2 la care s-a asociat tratamentul ad:uvant > sedative2
!eta!locante2 tonicardiace2 su!stituie cu 'ormoni tiroidieni 0 cazuri de 'ipotiroidie
aprute dup tratamentul cu &T. sau tiroidectomie1.
2odaliti de tratament aplicate 0n cazul lotului studiat
odalitate de tratament JasedoS
Graves
G7T &denom to$ic
&T. 32 %92<9 G 2 423"G -
-'irurgie ) 14295 G 3 %239G 3 %239G


',



#. %ezultate i discuii
&u (ost studiate >
(-
AT9
C:ir/r7i#
-
(
$-
$(
%-
%(
&-
&(
'asedo* (ra)es
AT9
C:ir/r7i#
AT9
C:ir/r7i#
-
-,(
$
$,(
%
%,(
&
GMNT
AT9
C:ir/r7i#
ani(estrile clinice ale 'ipertiroidiei 0 la copii i adolecenti1?
*$plorrile paraclinice i rezultatele lor?
etode terapeutice aplicate i e(iciena lor.
#..1 Consideraii generale
6in studiul lotului de 4) de pacieni au reieit urmtoarele>
,ncidena 'ipertiroidiei este mai mare la se$ul (eminin (aa de se$ul masculin2
similar grupului de v4rst adult.
+epartiia cazurilor pe grupe de v4rst arata o (recven mai mare a apariiei
!olii la pu!ertate dec4t 3n copilrie. &st(el din cei 4) de pacieni 2 1< cazuri
02122)G1 aparin grupei de v4rst 1<-14 ani2 34 cazuri 0)2234G1 aparin grupei
de v4rst 1"-15 ani i doar 3 0%239G1 cazuri aparin grupei de v4rst "-5 ani.
&ceste date sunt comparabile cu statisticile din literatura de specialitate H92 5I.
.e o!serv 2 ast(el2 prezena unui procent mare de cazuri cu v4rsta cuprins 3ntre 1"-15 ani
0)2234G1.
*ste !ine de precizat i (aptul c diagnosticul corect ar (i putut (i 3nt4rziat prin (aptul
c prinii au nesocotit simptome precum irita!ilitatea2 an$ietatea2 tul!urri de ritm somn-
veg'e2 pun4ndu-le pe !aza 22 v4rsteiE i a modi(icrilor comportamentale ce apar odat cu
pu!ertatea i adolescena.
-a i etiologie a 'ipertiroidiei se constat un procent mare al !olii JasedoS -
Graves 09225) G1 2 ceva mai sczut al guii multinodulare to$ice 01<2%3G1 i un procent mic
al &denomului to$ic 0%239G1 H5I.
#..1 2anifestri clinice
($
!emne si simptome ale hipertiroidiei ?r.
cazuri
+rocent din total cazuri
.cdere ponderal 1% 342<4G
2anifestri cardio)asculare
6ureri precordiale
#alpitaii
4
19
92"1G
39225G
2anifestri respiratorii
senzaia de nod 3n g4t
dispnee
1<
1<
21.2)G
2122)G
2anifestri neuropsihice
agitaie psi'omotorie
insomnie
irita!ilitate
tul!urri de memorie
depresie
12
%
11
"
4
2"2"3G
122)%G
2324<G
1<2%3G
92"1G
Alte manifestri
astenie
intoleran la cald
transpiraii
acroparestezii
dureri la nivelul coloanei cervicale
anterioare
11
9
2%
)
"
2324<G
1)2<2G
""231G
14295G
1<2%3G
(%
(&
2anifestri cardio)asculare
$+3
+%3
6ureri
precordiale
#alpitaii
loanei\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\\\\
\\\
(-3
(-3
.enzaia de nod
3n g4t
6ispnee
2anifestri respiratorii

('
2anifestri neuropsihice
&$3
$)3
%,3
$&3
$$3
6epresie
Tul!urri de memorie


,nsomnie
,rita!ilitate
&gitaie psi'omotorie
Alte manifestri
,3
$%3
$'3
$,3
')3
D/r#ri !a ni"#!/!
Co!oan#i c#r"ica!#
ant#rioar#
Acro6ar#t#8ii
Into!#ran5 !a ca!d
At#ni#
Tran6iraii
9rdinea celor mai frec)ente manifestri clinice 0nt8lnite
!emne fizice gasite
.emne (izice 7r. cazuri #rocent din total
Ta'icardie 3"2<< )424%G
*$o(talmie 142<< 252)9G
8T& )2<< 14295G
Tegumente palide 2 reci2 umede 1)2<< 3%21)G
Tremurturi 1%2<< 342<4G
-reterea 3n volum a tiroidei 312<< %"25"G

Krdinea semnelor (izice 3nt4lnite
((
@n ordinea (recvenei 2 mani(estrile clinice su!iective i o!iective sunt>
1. ta'icardie
2. creterea 3n volum a tiroidei
3. palpitaii2scdere ponderal
4. intolerana la caldur
". astenie
%. e$o(talmie2 palpitaii2 tremurturi2 senzaie de nod 3n g4t
). dispnee2 insomnie
9. agitaie psi'omotorie2 irita!ilitate2 depresie2 tul!urri de memorie.
&ceste date comparate cu datele din literatur 0Krgiazzi si cola!.2 R!ranca1 H2<2 39I2
unde ta'icardia este pe primele locuri2 urmat de scderea ponderal2 astenie 2 transpiraii2
tremurturi2 putem concluziona c mani(estrile a(late pe primele locuri corespund ca
(recven 2 di(erenele care apar put4nd (i e$plicate prin numrul de pacieni 2 v4rsta de
de!ut2 semnele i simptomele de la internare 0 in4nd cont c unii pacieni nu s-au prezentat
3n clinic de la de!utul simptomatologiei1.
&naliza distri!uiei taliei la prima internare a celor 4) de cazuri arat c ma:oritatea
pacienilor s-au 3nscris apro$imativ 3n culoarul creterii normale 3n momentul diagnosticului2
sau 3ntre -16. i L 16..
Analiza distribuiei taliei
()
6istri!uia taliei 7r.cazuri #rocent din total cazuri
-1 6. 3 %239G
0-1 6.1 A 0L 16.1 23 49253G
L 1 6. 1< 2122)G
L2 6. ) 14295G
L 3 6. 4 92"1G
@n ceea ce privete J, 0G=T
2
12 29 pacieni 0"52)9G1 erau 3n limite normale2 14 pacieni
0252)9G1 erau su!ponderali iar " pacienti 01<2%3G1 erau supraponderali.

#.. E.plorri paraclinice
Cozri hormonale
6in cei 35 pacieni cu JGJ2 T.8-ul s-a dozat la 31 pacieni2 T
3
la 5 pacieni iar T
4
la 32
pacieni.
6ozri 'ormonale la pacienii cu JGJ
T.8 T
3
T
4
-rescut " - 13299G % - %%2%%G 29 A 94294G
7ormal 11 - 3<2""G 3 - 33233G " - 1"21"G
.czut 2< - ""2""G - -

Cozri hormonale la pacienii cu '('
(*

Da cei " pacieni cu G7T s-au dozat T.8-ul2 T
3
si T
4
6ozari 'ormonale la pacienii cu G7T
T.8 T
3
T
4
-rescut - 3 %<G " 1<<G
7ormal - 2 4<G -
.czut " 1<<G - -
Cozri hormonale la pacienii cu (2?/
(+

#acienilor cu &T li s-au dozat T.8-ul care este scazut si T
4
care este crescut.
Cozarea AA/
Da 2< din cei 35 pacieni cu JGJ s-au dozat i decelat anticorpi antitiroidieni anti - Tg i
anti-T#K .
Echografia
Toi pacienii au (ost e$plorai ec'ogra(ic2 aceast metod (iind neinvaziv i uor de
practicat. @n urma e(ecturii ec'ogra(iei tiroidiene s-au o!inut rezultate de valoare cu
importana ma$im 3n sta!ilirea diagnosticului de 'ipertiroidie la copii si adolesceni.
@n cazurile de JGJ s-au o!inut imagini ec'ogra(ice revelatoare pentru acest diagnostic>
'ipertro(ie tiroidian di(uz cu parenc'im 'ipoec'ogen2 aspectul 'ipoec'ogen (iind
caracteristic patologiei tiroidiene autoimune.
Tre!uie totui s se in seama de (aptul c la copii tiroida normal este uor
'ipoec'ogen2 iar la pacienii la care valorile T
3
2 T
4
2 +,- nu erau crescute este important
coro!orarea datelor paraclinice cu cele clinice pentru sta!ilirea diagnosticului.
@n cazul pacienilor cu G7T si &T ec'ogra(ia a evideniat prezena nodulilor
'ipo='iperec'ogeni i a precizat mrimea i poziia acestora 3n raport cu lo!ii tiroidieni.
%adioiodocaptarea :%IC<
(,
+,- s-a e(ectuat la 3" 0 )424%G1 pacieni din cei 4) cuprini 3n lotul de studiu. 6atele
o!inute sunt cuprinse 3n urmtorul ta!el>
%IC
+,- 7r.pacieni #rocente din nr.pacieni
-rescut 29 9<G
7ormal ) 2<G
.cintigrama tiroidian s-a e(ectuat la 2" cazuri i a (ost pozitiv pentru 'ipertiroidism 3n
toate cazurile2 pacienii av4nd tiroida marit ca volum 2 cu (i$are intens si omogen a
radioiodului.
@n cazul pacienilor cu G7T se descriu zone circumscrise 'ipercaptante2 altern4nd cu
zone circumscrise 'ipo sau acaptante2 toate pe un (ond normo sau 'ipercaptant.
@n cazul pacienilor cu adenom to$ic2 scintigrama a relevat un aspect cu nodul
'iper(i$ant cu in'i!iia complet a esutului tiroidian e$tranodular i cu valori +,- crescute
la % i 12 ore.
2arDerii periferici
&ciunea peri(eric a 'ormonilor tiroidieni a (ost apreciat prin dozarea colesterolului i
prin e(ectuarea *MG-ului.
)-
Colesterol
+ezultatele o!inute 3n urma dozrii colesterolului total seric sunt cuprinse 3n urmtorul
ta!el >
-olesterol 7r. pacieni #rocent din nr.pacieni
-rescut 3 %239G
7ormal 5 15241 G
.czut 3" )424%G


Electrocardiograma
Trasele *MG e(ectuate pacienilor lotului au decelat la 3" pacieni 0)424% G1 o
ta'icardie sinusal 0 F- [ 5< =min1 2 (r a se evidenia alte semne *MG de a(ectare
cardiac.
E.amene suplimentare
E.amenul psihologic s-a e(ectuat la 25 pacieni 0%1 2)< G1.
+ezultatele acestui e$amen au (ost >
)$
Colesterol
)3
%-3
*'3
Cr#c/t
Nor1a!
9c58/t
5 pacieni (r tul!urari psi'ice 0 312<3G1
12 pacieni cu sindrom nevrotic pe (ond somatogen 04123)G1
9 pacieni cu tul!urri de memorie si randament colar sczut 02) 2"9 G1.
.e remarc ast(el un procent crescut al sindromului nevrotic pe (ond somatogen 2
acesta in(luen4nd comportamentul pacientului 3n (amilie i 3n societate .
E.amenul psihiatric s-a e(ectuat la 3" 0)4 24% G1 i a evideniat >
13 pacieni cu an$ietate si la!ilitate emoional 03) 214 G1
1) pacienti cu personalitate cu elemente psi'astenice 049 2") G1
" pacieni cu tendine paranoide 0 14229 G1.
.
)%

.e remarc (aptul c 'ipertiroidia aprut 3n copilrie i adolescen are un impact
crescut asupra (ormrii personalitii 2 put4nd duce la tul!urri de comportament.
#..# Eficiena terapiei
Tratamentul aplicat celor 4) de pacieni cuprini 3n lotul de studiu este redat in
urmtorul ta!el >
Tratamentul aplicat
odalitate de
tratament
JasedoS -Graves G7T &denom to$ic
&T. 32 %92<9 G 2 423"G -
-'irurgie ) 14295 G 3 %239G 3 %239G
Total 35 9225)G " 1<2%3G 3 %239G
#acienilor din lotul studiat nu le-a (ost aplicat terapia cu iod radioactiv 0terapie de
elecie 3n rile occidentale 1 datorit e$perienei reduse la noi 3n ara 0 la copii1 i (aptului
c la ,ai nu e$ist unitate radionuclear de tratament pentru tiroid .
/erapia aplicat pacienilor lotului
)&
*voluia !olii su! tratament cu &T.
.tatus JGJ G7T
*utiroidian 9.<< - 2"G "<G
&meliorat 1<.<< - 3122"G "<G
.taionar 12.<< - 3)2"G -
+ecidiv 2.<< - %22"G -
E)oluia bolii sub tratament cu A/!
)'
*voluia !olii su! tratament c'irurgical
.tatus JGJ G7T & T
*utiroidian 4229"G - -
&meliorat - 3 - 1<<G 1<<G
.taionar - - -
+ecidiv 2 - 29.")G - -
8ipotiroidie 2 - 292")G - -
E)oluia bolii sub tratament chirurgical
)(
edicaia ad:uvant (olosit ?
sedative> 6iazepam2 +udotel
Q- !locante > #ropranolol 2 K$prenolol
soluie Dugol 2 aplicat preoperator
'ormoni tiroidieni A terapie de su!stituie 3n cazul apariiei 'ipotiroidiei.
#.# %olul asistentului medical 0n 0ngri4irea pacientului cu /iroto.icoz
))
A. +reoperator
1. Ciagnostice nursing
&n$ietate legat de evoluia i consecinele a(eciunii?
Dipsa de cunotine re(eritoare la prevenirea a(eciunii2(actorii de risc2diagnostic
precoce2investigaii paraclinice i tratamentul !olii?
Teama determinat de e(ectele secundare a medicaiei speci(ice?
2. 9biecti)e nursing
+educerea an$ietii?
#acientul s 3neleag simptomatologia !olii2msurile de prevenire i tratament?
*$plicarea modului de administrare a medicaiei i a e(ectelor adverse ale
acesteia?
#romovarea i e$plicarea importanei evitrii suprasolicitrii (izice i psi'ice?
. Inter)enii nursing
@ncura:area pacientului s-i e$prime temerile2 s pun 3ntre!ri.K !un
comunicare (avorizeaz sta!ilirea unei relaii de 3ncredere ce contri!uie la
reducerea an$ietii i a stresului.&c'iziionarea de cunotine permite
reducerea temerilor i (avorizeaz modi(icarea comportamentului.
-unoaterea (actorilor de stres permite luarea msurilor speci(ice de eliminare
a acestora?
*$plicarea necesitii respectrii regimului igieno-dietetic i a tratamentului
medicamentos?
.e evalueaz cunotinele pacientului despre a(eciune i tratament2coninutul
dietei2 antecedentele (iziologice i patologice2consumul de sare iodat in
(amilie i activitatea (izic depus?
.e vor da in(ormaii pacientului despre !oal i despre investigaiile la care
urmeaz s (ie supus?
K(erirea in(ormaiilor necesare pacientului prin> (olosirea unui voca!ular pe
3nelesul acestuia 2 alegerea momentului c4nd pacientul este odi'nit i interesat
s primeasc in(ormaii2 s nu se depeasc timpul de 2< - 3< min2 linitirea
pacientului re(eritor la posi!ilitatea tratrii a(eciunii?
)*
6eterminarea pacientului s accepte un e$amen medical comple$?
*vitarea supra3ncalzirii 3ncperilor?
.e urmrete aspectul tegumentelor i a oc'ilor pentru depistarea rapid a
eventualelor complicatii?
.e evit !ile cu ap rece sau (ier!ini
.e e(ectueaz e$erciii (izice
&port 'idric corespunztor 01- 2 l=zi1.Dipsa aportului lic'idian duce la des'idratare
cu creterea v4scozitii sanguine i reducerea aportului sanguin ?
.e urmrete diureza?
surarea pulsului2 respiraiilor2 T& i a temperaturii corpului?
A. +ostoperator
1. Ciagnostice nursing
&n$ietate legat de evoluia i consecinele a(eciunii?
+isc de 'emoragie 3n timpul interveniei ?
+isc de trom!oem!olism postoperator?
+isc de in(ecie legat de incizia c'irurgical?
#otenial de des'idratare?
,ncapacitatea de a-i e(ectua igiena personal?
,ncapacitatea de a-i asigura eliminrile?
#ierderea demnitii i a autonomiei?
2. 9biecti)e nursing
+educerea an$ietii?
6epistarea rapid a s4ngerrii?
#revenirea trom!oem!olismului ?
#revenirea in(eciei?
&sigurarea 'idratrii pacientului?
&sigurarea unei igiene corespunztoare?
&:utarea pacientului 3n satis(acerea nevoii de eliminare?
)+
eninerea demnitii i autonomiei pacientului?

. Inter)enii nursing
*$plicarea procedurilor ce sunt (cute la nivelul 3nelegerii pacientului.
;n pacient !ine in(ormat particip la recuperarea postoperatorie mai e(icient?
6eterminarea T.&.2 pulsului2urmrirea aspectului tegumentelor. 8emoragia
poate (i depistat prin s4ngerare vizi!il2 'ipotensiune arterial2ta'icardie.
odi(icrile de la nivelul tegumentului pot indica prezena ocului
tegumente palide2 umede2 reci?
.e urmrete locul punciei pentru a se o!serva dac e$ist s4ngerri sau s-a
(ormat un 'ematom? .e urmresc alte s4ngerri epista$is?
*$aminarea plgii operatorii pentru decelarea semnelor i simptomelor
in(eciei? roea2 tume(acie2 durere2 secreii purulente2 (e!r?
.c'im!area pansamentului respect4nd regulile de asepsie?
surarea (unciilor vitale 3n special a temperaturii 0 la 2 ore1.#ire$ia indic
prezena unei in(ecii?
&dministrarea anti!ioticelor prescrise 3n scop pro(ilactic?
&sigurarea unui aport corespunztor de lic'ide2 parenteral sau oral dup
apariia zgomotelor intestinale?
&:utarea pacientului 3n e(ectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii
!ucale?
&:utarea pacientului s utilizeze plosca2urinarul sau s se deplaseze la
toalet..e asigur con(ortul pacientului 2 asigurarea intimitii.
,mplicarea pacientului 3n plani(icarea 3ngri:irilor i luarea deciziilor2previne
sau minimalizeaz posi!ilitatea apariiei sentimentului de inutilitate 2crete
stima de sine i sentimentul de autocontrol?
),

Concluzii
Joala JasedoS-Graves este de departe cea mai (recvent (orm de 'ipertiroidie la
copii 09)G 3n cazuistica noastr1
&(ectarea este preponderent la (ete 0 raportul (ete=!aiei (iind %=11
6e!utul 'ipertiroidiei are loc 3n general 3n perioada pre i postpu!ertal2 (iind mult
mai rar 3n copilrie.
.imptomele clinice cele mai (recvent 3nt4lnite sunt > ta'icardie 2 gu2 scderea
ponderal2 transpiraii 2 intoleran la caldur2 mani(estri neuro-psi'ice2 e$o(talmie2
palpitaii i tremurturi.
*$amenele psi'ologic i psi'iatric au relevat o pondere crescut a pacieniilor cu
an$ietate i la!ilitate emoional2 sindrom nevrotic pe (ond somatogen2 a pacienilor cu
personalitate cu elemente psi'astenice 2 a tul!urrilor de memorie cu randament colar
sczut i o (recven mai sczut a tendinelor paranoide.
*$o(talmia la copii este mai puin sever dec4t la adulii cu 'ipertiroidie i
regreseaz lent su! tratament.
Terapia de prim intenie 3n 'ipertiroidia la copii i adolesceni este cea cu &T.
0)<G1 2 av4nd rezultate satis(ctoare2 doar 2 pacieni prezent4nd recidiv.
Tratamentul c'irurgical a (ost aplicat la 3<G dintre pacienii lotului.
Tratamentul cu iod radioactiv este (oarte e(icient 3n a (ace pacientul eutiroidian2 dar
nu poate (i e(ectuat 3n -linica de *ndocrinologie ,ai2 motiv pentru care lipsesc
statisticile 3n acest sens.
&pariia unei 'iper(uncii tiroidiene 3n perioada de cretere i dezvoltare2 de
comportamentele ce necesit o investigare atent2 cu asigurarea psi'oterapiei 3n
cazurile pro!lem alturi de tratamentul speci(ic al 'ipertiroidiei.
*-
Bibliografe
1. Jartalena D.2 +o!!ins U. - 22 T'Oroid 'ormone transport proteinsE . -lin. Da! ed. 15532
13>"93
2. JrooF -'arles G.6. A 22 -linical #ediatric *ndocrinologOE . 3
rd
*dition 2 2<<1 A
JlacFSell .cience 2%>421
3. -arrasco 7. A 22 ,odide transport in t'e t'Oroid gland ]. Jioc'im . Jiop'Os &cta 1553 2
11"4 > %"
4. -'aFra!arti J. - 22 +adio-iodine 07a,
131
1 t'erapO in 'Opert'OroidismE. Uournal o( t'e
,ndian edical &ssociation 2<<12 55 0111 > %42-".
". -oculescu . - 22 *ndocrinologie -linicE 2 *ditura edical 2 Jucureti 155"2 p%2-%3
%. 6el!ert &.Fis'er A 22T'Oroid #'isiologO in t'e perinatal period and during c'ild'oodE A
in DeSis *. Jraverman 2 +o!ert 6. ;tiger 22Nerner and ,ng!ar^s A T'e t'Oroid ]2 %
t'
edition 2
*ditura UJ Di##incott et comp2 15512 99> 12<) -121%
). 6el!ert &.Fis'er 2 &nnete Grueters 22 6isorders o( t'e t'Oroid in t'e neS!orn and in(antE
in .perling 22#ediatric *ndocrinologOE 2 3
rd
*dition2 2<<9 2 % > 155- 221.
9. 6el!ert &. Fis'er 2 &nnete Grueters -22 T'Oroid 6isorders in -'ild'ood and adolescenceE
in .perling 22#ediatric *ndocrinologOE 2 3
rd
*dition2 2<<9 ) >22)-245
5. 6emet . . Kzmen J.2 6eveci &.2 JoOdava ..2 &diguzel 8.2 &Odemir K. A 226epression
and an$ietO in 'Opet'OroidismE. &rc'ives o( medical researc' 2<<22 33 0%1 > ""2-%
1<. 6illman N.8 A 22 T'Oroid 'ormones and t'e 'eartE. 155% 2 15>1-11
*$
11. 6o!rescu 6 .- 22 Farmacoterapie ]. *ditura edical2 Jucureti 2 1591
12. 6umitrac'e -.2 ,onescu J.2 +anetti &. A22 *ndorinologie2 elemente de diagnostic i
tratament E . *ditura 7aional 2 155)
13. Fagraeus 6.U'onson +.- 22 ,mmunologOE . 15)"2 4"2 34"
14. Fierro 72 Gonnella -.2 #itropaulo D.2 orreli &.2 6i -ola G.2 6^*rmo G.2 21.Galassi G
U+.2 Galassi G. - 22 &trial (i!rillation and 'Opert'Oroisism > results a(ter t'OroidectomOE .
Giornale di c'irurgia 2 2<<2 2 23 011-121 > 431 -3
1". FoleO U.+.T.#.2 -'arron .2 - 22 +adioiodine treatment (or Graves diseaseE. *$p -lin
*ndocrinol 6ia!etes 155)2 1<" >%1- %"
1%. Francis .. Greenspan2 62 F&-# > 22 T'e tOroid glandE in Greenspan F.. 2 Gardner
6.G.2E Jasic _ -linical *ndocrinologOE %
t'
*dition 2<<<2 ) >2<4- 21< 2 213- 21)2 242-249.
1). Ganog F.N. A 22 +evieS o( medical p'OsiologOE2 *d `,, 2 Dange ed. #u!.2 Dos&tlos2
159" 2 214-21".
19. Granner 6.M. A 22 T'e T'Oroid 8ormonesE in 8arper^s +ev. Jioc'.2 Dange ed #u! 2
Dos&tlos2 *d `` 159"
15. Greuters &.- 22 6iagnostisc'e und operative .trategein !ei *ndoFrinen *rFonFungenE. U
155< > 34"-349
2<. Gunsar F.2 ailmaz ..2 Jor ..2 MumanFlioglu M.2 -etinFalp ..2 Ma!alaF T.2 KuOetmiz K &
A 22 *((ect o( 'Opo- and 'Oeprt'Oroidim on gastric mOoelectrical activitO ]. 6igestive
6iseases _ .ciences 2<<32 49 041 )<%- 12.
21. 8iguc'i T.2 .ato' T.2 aoFozec'i 8.2 MataOama ,.2 7is'ioFa M.2 - 22 #alpe!ral edema as a
cutaneous mani(estation o( 'Opert'OroidismE. Uournal o( t'e &merican &cademO o(
6ermatologO 2 2<<3 2 49 041 >%1)- %15.
22. 8uOsmans 6.&.M.-.2 8ermus +...2 -orstens F 8 .2 et al.- 22 Darge2 compressive 2
*%
goiters treated Sit' radioiodineE. &nn ,ntern ed2 1554? 121 >)")- )%2
23. MaFusc'a 2 +and N.2 Dec'an +.. A 22T'Orotorpin A releasing 'ormone 0T+81 gene
e$pansion in t'e 8Opot'alamic paraventricular nucleas is dependente upon (eed!acF
regulation !O !ot' triiodt'Oronine and t'Oro$ine ] . *ndocrinologO 15522 13<? 294"- 29"<
24. Monno 7. - 22 .creening (or t'Oroid diseases in an iodine su((icient area Sit' sensitive
t'Orotropin assaOs2 and serum t'Oroid anti!odO and urinarO iodide determinationsE . -lin.
*ndocrinol. 392 2)3- 2912 1553.
2". Dec'an +. 2 N ; #.2 UacFson ,..6 A et. &l. 22 T'Orotropin releasing 'ormone
precursor2 c'aracterization in rat !rain ]. .cience 159%2 231> 1"5-1%1
2%. Deont'ardt U .2 8ezmann N +. A 22 T'Oroid disease and t'e sFinE . 6ermatologic
-linics 2<<22 2< 031 4)3- 91
2). DevO N.U.2 .c'umc'er #.2 Gupta . A 22 Treatment o( c'ild'ood Graves diseas > a
revieS Sit' emp'asis on radioiodide treatment ]. -leve U ed 1599 ? "">""- 3)3
29. DeSis *.Jraverman2 +o!ert 6.;tiger A 22 ,ntroduction to t'Oroto$icosisE in ] Nerner an
,ng!ar^s A T'e t'Oroid ]2 t'e %
t'
ed. UJ Dippincott et comp 2 1551 3< > %4"- %4%
25. arcisz -.2 UonderFo G.2 MuFarez *.2 - 22 -'anges o( arterial pressure in patients Sit'
'Opert'Oroidism during t'erapO ] edical .ciens onitor 2<<22 9 0)1 > -+"<2- )
3<. #opa V. - 22 7eurologieE . *ditura 7aional 155)
31. #reda -. - /Tiroida 3n *lemente de nursing 3n endocrinologieE *ditura /Gr. T.#opaE
;..F. ,ai2 2<<5 ? p35-%5
2. %obert E @err, Er> 2.C.> Coauthor:s<A 6,nne 6ipton 6e)itsD,> 2C>
***.emedicine.com> Graves 6isease- #ediatrics2 &pr 232 2<1<
33. .'imizu T.2 Modine ..2 7o' U.a.2 .ugino M.2 ,to M.2 7aFazaSa 8.2- ] 8OpertOroidism and
t'e management o( atrial (i!rillationE . T'Oroid 2<<2 2 12 0%1
*&
34. .tep'an la Franc'i2 .cott 8. endel A 22 Graves 6iseas in t'e neonatal period and
c'ild'oodE in DeSis *.Jraverman 2 +o!ert 6. ;tiger ]Nerner and ,ng!ar^s- T'e t'Oroid ]
%
t'
*dition2 *ditura UJ Dippicott et comp2 15512 5< > 123)-124"
3". Teodorescu V. A ]Fiziologia i (iziopatologia sistemului endocrinE.15952 34)-3%2
3%. T'i!ault 8.2 -lausse oOsoulier 6.2 Jraunner +.- ]Traitment de lhyperthyroidie de
lenfant par des anti thyroidiens ]2 &n #ediatr0#aris 1 15532 4< 2 nr %2 341-34)
3) . T'omas - G.2 +ulliedger A ]&nnE 15912 vol 1 2 )%5-))<
39. Volpe +. A Graves disease in DeSis *.Jraverman 2 +o!ert 6. ;tiger ]
Werner and Ingbars The thyroid ] 2 %
t'
edition2 ed. UJ Dippincott et comp2 15512 31>%49-
%""
35. Nestp'al ..8 A 22 .easonal variation in t'e diagnosis o( Graves diseaseE. -lin
*ndocrinol 15542 41 >2)-3<
4<. aamada 2 +adovicF ..2 Nondis(ord F.* A et.al. 22 -loning and structure o( 'uman
genomic 67& and 'Opot'alamic -67& encoding 'uman prepro-t'rOrotropin-realising
'ormoneE. ol *ndocrinolog 2 155< 2 4>""1-""%
41. R!ranca *.2 Gluc J. - 22 Tiroida 3n *ndocrinologie A G'id de diagnostic i tratament
3n !olile endocrineE2 su! redacia *use!ie R!ranca2 *ditura #olirom2 ,ai 2<<92 p.%9-1<%
*'