Sunteți pe pagina 1din 35

Cancerul de col uterin o boala cronica grava, de mare importanta medico-

sociala, cu evolutie foarte severa, mai ales cand este depistata in stadii
avansate.

Importanta problemei rezulta din faptul ca neoplasmul colului uterin
reprezinta una din principalele cauze de deces al populatiei feminine,
ocupand locul al doilea ca frecventa, pe primul loc situandu-se cancerul
sanului.

Cancerul colului uterin insumeaza 44% din totalul neoplaziilor genitale
feminine, fapt ce justifica eforturile depuse pe plan national si international
pentru studierea acestei maladii.
In Romania apar anual aproximativ 2!! de noi cazuri, "#!!-"$!! decese si
peste "# !!! de paciente inregistrate cu cancer de col uterin. Incidenta
cancerului de col in Romania ultimilor ani a fost cuprinsa intre 2",2% o&oooo
'"%%!( si 24,)4 o&oooo '"%%$(, ceea ce situeaza Romania pe locul doi in
*uropa. In acelasi timp Romania ocupa primul loc in *uropa in ceea ce
priveste mortalitatea datorata cancerului de col.
"
Intre "%$" si "%%$ s-a inregistrat o dublare a ratei mortalitatii specifice
datorate cancerului de col 'de la ),%% o&oooo la "+, o&oooo(, in special la
varste cuprinse intre 2# si +4 ani 'crestere continua dar permanenta( 4# si #4
ani, ## si $4 ani 'o tendinta de descrestere a incidentei cancerului de col si o
relativa stationare a evolutiei acestuia(. Rata medie a cresterii mortalitatii
datorate cancerului de col este de !,"# o&oooo pe an.
Colul uterin se poate examina cu usurinta clinic, colposcopic si citologic. In
mod normal, toate aceste investigatii ar trebui sa conduca la descoperirea
maladiei in faze incipiente 'stadiul !(, care sunt vindecabile in proportie de
"!!%. ,in nefericire, la noi in tara depistarea cancerului colului uterin in
stadii curabile este nesatisfacatoare.
-a ora actuala, cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, fiind
recunoscuti, in sc.imb, factorii favorizanti care se pot sistematiza in /
a(factorii ce apartin mediului inconjurator 0
b( factorii ce tin de gazda.
1ajoritatea acestor factori actioneaza complex, concomitent sau succesiv.
2
Factori de risc ce tin de gazda
Rolul factorilor endocrini
Riscul de cancer al colului apare in adolescenta si continua pana in jurul
varstei de #! de ani. 2ceasta sugereaza posibilitatea ca .ormonii
reproductivi sa fie implicati in producerea lui, desi sunt posibile si alte
explicatii. 3rintre acestea, exista si posibilitatea ca anticonceptionalele orale
sa poata influenta cancerul genital.

In "%$+, 4o5d socoteste sarcina si nasterea ca un factor posibil de risc, nu
atat prin factorul local, traumatic cicatricial, care poate lipsi, ci mai mult prin
stimularea .ormonala legata de evolutia sarcinii. 3incus, in "%$), a indus un
cancer al colului uterin cu metilcolantren. *l considera ca estrogenii au
in.ibat rata carcinogenezei.
In "%$$, 6aminetz75 desprinde concluzii absolut opuse, sustinand ca
estrogenii au un efect de promovare a displaziei.
In acest context, trebuie apreciat rolul anticonceptionalelor 'progestativo-
estrogenice( in eventuala potentare sau inducere a carcinogenezei. 8tudii pe
loturi mari de bolnave '1elamed si colab.-"%$%, Ribbo, 6eebler si 9ied-
"%)"( nu au adus date convingatoare.
8e considera ca la bolnavele cu cancer al colului uterin este mai frecvent
intalnit un grad de intarziere in instalarea menopauzei, de unde rezulta o
+
prelungire relativa a perioadei de activitate genitala si mai ales a perioadei
premenopauzei, perioada de furtuna .ormonala, care ar putea fi incriminata
in pregatirea terenului pentru aparitia cancerului invaziv.
Rolul varstei
1ajoritatea studiilor epidemiologice sunt unanime in a considera ca
repartizarea cancerului cervical pe grupe de varsta urmeaza o curba
ascendenta incepand cu decada 2!-2% de ani, cu un maximum in decada 4#-
#4 de ani, dupa care descreste ceva mai lent decat a urcat.
Rolul factorilor genetici-familiali
In ceea ce priveste factorul familial, anumite studii ':ilsen-Clemensen-
"%#)0 ;arvard si ;auge-"%$+( arata ca nu a existat coincidenta cancerului
cervical la gemene si nici o implicatie posibila a unui factor familial.
2numite studii arata ca modificarile genetice pot aparea mult inaintea celor
.istologice, ceea ce ar putea permite, teoretic, deplasarea precocitatii
diagnosticului pana la nivel subcelular cromosomial. In ultima vreme s-a
reusit sa se stabileasca fizionomia unor <tipuri de populatie< cu un risc
crescut de imbolnavire ' .ig. ris7 population( , notiune de mare insemnatate
pentru organizarea economica si eficace a profilaxiei, depistarii si a
diagnosticului precoce in cancerul colului uterin.
4
Rolul fumatului
In "%)), 9in7elestein a apreciat ca fumatul poate fi una din cauzele
cancerului colului uterin. ,e atunci, legatura dintre fumat si cancer a fost
constant observata. 8tudiile recente evidentiaza aceasta legatura,
independent de comportamentul sexual. 8ituatia este plauzibila, intrucat
componenti ai tutunului cu un inalt nivel de mutagenicitate au fost gasite in
mucusul cervical, sugerand un eventual mecanism biologic in aparitia
acestui tip de cancer.
Dieta
:umeroase studii au evidentiat rolul protector al vitaminei C fata de
cancerul colului uterin 'Romne5 si 4asu-"%#(. 1arsc.all si colab. au esuat
in gasirea acestui efect dar, in sc.imb, au evidentiat rolul protector al beta
carotenului. -a =ecc.ia si colab. au determinat o asociere inversa intre
continutul de beta caroten si cancerul colului. 2lti cercetatori au gasit
asociatii inverse intre concentratiile de retinol in sange si aceasta maladie. 2
fost, de asemenea, stabilit un efect protector al acidului folic impotriva
cancerului colului uterin.
#
Imunosupresia
2 fost remarcata o frecventa mai ridicata a neoplaziei intraepiteliale
cervicale la femeile care au primit medicatie imunosupresiva dupa un
transplant renal. >aptul ca imunosupresia creste sau nu riscul de cancer al
colului uterin ramane inca neclar pentru acest moment.
Factori de risc locali - genitali
Fiziologici - antecedente obstetricale - CCU asociat cu sarcina
?eoretic, gravidele, la care examenul cito.ormonal este obligatoriu, ar trebui
depistate cu leziuni incipiente de CC@. Insa, fie ca nu se practica un examen
sistematic, fie ca evolutia unei leziuni maligne este extrem de rapida la
gravida, se poate explica prezenta unor cancere invazive la femeile gravide
la varste mici de sarcina.
*volutia in cursul sarcinii a CC@ este nefavorabila, asocierea c.imioterapiei
si in special cu cisplatin ar putea imbunatati prognosticul CC@. :u numarul
nasterilor este cel care creaza o situatie de risc, cat mai ales calitatea scazuta
a asistentei la nastere. >actorul de risc legat de puerperalitate consta deci in
eventuale rupturi si dilacerari ale colului neobservate si nesuturate, cu atat
mai mare cu cat nasterea survine la varste mai tinere, cand aparatul genital
$
feminin nu a ajuns la deplina maturitate. 2vorturile nu se coreleaza cu
numarul de cazuri de CC@.

Patologici - stari precanceroase cervicale - displazii severe
A -eziuni traumatice / rupturi ale colului uterin la nastere,
nesuturate,cicatrizate vicios cu producerea unei infectii cronice sau unei
spine iritative mecanice. 2mbele pot avea ca urmare efecte proliferative. ,e
aici, necesitatea controlului colului uterin imediat dupa nastere si suturarea
eventualelor leziuni.
A -eziuni inflamatorii / cervicitele acute, dar in special cele cronice 'erozive,
ulcerate, ulcero-vegetante, scleroase( reprezinta leziuni precanceroase.
Inflamatia cronica reprezinta o spina iritativa si totdeauna o arie de fixare in
exces a estrogenilor, ceea ce favorizeaza .iperplazia si .ipertrofia, existand
pericolul aparitiei CC@.
A -eziuni distrofice / displaziile, discutate pe larg intr-un capitol urmator.
A -eziuni tumorale benigne / sunt considerate a fi stari precanceroase polipii
cervicali mucosi si fibrosi. 3olipul mucos este un adenom, localizat la
nivelul mucoasei endocervicale. ;iperplazia mucoasei endocervicale poate
interesa teritorii mai intinse, realizand adenomatoza cervicala difuza. 3olipul
fibros este o tumora fibroasa 'musculo-conjunctiva( cu localizare initial
uterina, ulterior cervicala 'polipul fibros intracavitar(, fie localizat initial
cervical 'polipul colului uterin(.
Brice formatiune polipoida descoperita la examenul clinic trebuie extirpata
c.irurgical, urmata apoi obligatoriu de c.iuretaj al bazei de implantare sau&si
)
c.iuretaj asociat endocol-endocorp care sa permita diagnosticul diferential
intre un polip malignizat si un cancer de endometru, forma vegetanta.
In concluzie, starile precanceroase ale colului uterin 'numite astfel deoarece
nu este vorba de un cancer incipient, ci de leziuni ce favorizeaza aparitia
cancerului si care numai ocazional urmeaza aceasta transformare( sunt
reprezentate de toata patologia colului, indiferent de natura lor, motiv pentru
care 2burel a propus denumirea de leziuni de atenta supraveg.ere - -28.

2natomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin/

Diagnostic clinic
Examenul clinic
*ste principalul factor care desc.ide calea tuturor celorlalte mijloace de
investigare a colului uterin. In anumite conditii, examenul clinic poate trezi
suspiciunea unei leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declansand
astfel intregul mecanism al mijloacelor de stabilire a diagnosticului.

Examenul clinic ginecologic este o investigatie complexa, care urmareste
depistarea precoce a CC@ sau c.iar a leziunilor precursoare. 3ractic acest
examen presupune/
1 !namneza - va avea in vedere urmatoarele elemente de suspiciune/
A varsta/ exista fara discutie o varsta de risc pentru CC@, care se situeaza
intre 4!-#! de ani0
A antecedente familiale de CC@0
A antecedente personale obstetricale/ numarul sarcinilor si al nasterilor la o
varsta foarte tanara, numarul avorturilor, etc0
A varsta menar.ei, debutul activitatii sexuale, varsta la prima casatorie,
casatorii multiple0
A antecedente patologice/ infectii locale 'tric.omonas, c.lam5dia, infectii
virale, etc.(0
%
A antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu0
A examinari profilactice oncologice 'clinice, citologice, colposcopice(0
A simptome deosebite din sfera genitala/ sangerari anormale pe ale vaginala,
spontane sau la act sexual0 leucoree si caracterul acesteia0 durere pelvina,
simptom tardiv in CC@.
" Examinarea pe masa ginecologica. *xamenul vaginal digital combinat
cu palparea abdominala, examenul vaginal cu valve.
# Examinarea rectala$
% Prelevarea de secretii pentru examenul citologic0
& Colposcopia - prezinta o evaluare imediata0
' (iopsia - in cadrul leziunilor suspecte0
) Inspectia mamara si palparea .

2namneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu
risc de a dezvolta o neoplazie cervicala*
A risc scazut/
A femei fara activitate sexuala0
A folosirea contraceptivelor0
A femei la care s-a practicat .isterectomie totala0
A varsta mai mare de $! de ani0
A femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice in
timpul vietii.
A risc mediu/
A femei cu activitate sexuala0
A femei cu avorturi si&sau nasteri multiple0
"!
A femei care prezinta ectropion persistent.
A risc crescut/
A viata sexuala inceputa precoce 'sub 2! de ani(0
A parteneri sexuali multipli0
A casatorii multiple0
A nivel social scazut, igiena sexuala defectuoasa.

?oate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta
clinicianul spre o investigatie mai detaliata. ,in examenul clinic obiectiv,
vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie si
reprezinta prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari. Brificiul
extern al colului poate fi examinat cu oc.iul liber. -a nulipare are un aspect
punctiform, in timp ce la femeile care au nascut apare ca o fanta
transversala.
3rin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului
'eritroplazia(, fara a avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi
intalnita la femeile care au nascut si la cele care folosesc contraceptive orale
.ormonale. 3entru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este necesara
realizarea examenului citologic si colposcopic. 8uspectam o leziune
canceroasa in cazul sangerarii la atingerea exocolului cu spatula.
Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu oc.iul liber, fiind
caracterizate prin cresteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la
nivelul exocolului. -ocalizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face
""
predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la femeile in varsta
necesita o recoltare de tesut 'c.iuretare, conizatie(.
Brice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, c.iar si in absenta unui test
3apanicolau atipic. 3alparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul
carcinomului intraepitelial si in stadiile precoce de carcinom.
In procesul de carcinogeneza cat si in evolutia ulterioara a bolii canceroase
au fost depistate o serie de stadii succesive, punandu-se problema daca nu
cumva este posibil ca inaintea neoplaziei sa apara anumite leziuni
precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice.
In vederea intelegerii secventei leziunilor, trebuie precizate caracteristicile
morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului
uterin/
A +iperplazia reactiva apare in urma unor conditii iritative0 intregul epiteliu
este ingrosat, frecvent apare .iper7eratoza si para7eratoza, fara anomalii
citologice0
A +iperplazia celulelor bazale/ celulele stratului bazal sunt .iperactive si
formeaza o zona care este bine demarcata de stratul intermediar0 celulele
bazale sunt dispuse in ung.i drept fata de suprafata0
"2
A proliferarea si +iperplazia celulelor de rezerva situate intre celulele
cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala, se pot instala pe
suprafata cervixului, ca in eroziune sau in jurul glandelor endocervicale. In
stadiile initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua randuri de celule
poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu
nuclei ovali si cromatina fina0 in stadiile tardive, numarul celulelor de
rezerva sporeste si apar mai mult de trei randuri. 3entru a defini aceasta
situatie se foloseste termenul de .iperplazie.
A ,etaplazia/ termen prin care se intelege sc.imbarea de forma.
1etaplazia se intalneste ca transformare a unui tesut bine diferentiat, adult,
de un anumit tip, intr-un alt tip de tesut bine diferentiat, ca raspuns al unor
situatii normale. >enomenul trebuie diferentiat de .eterotropia de dezvoltare
sau .eteroplazia, in care tesutul normal este generat in urma unei erori de
diferentiere. 1etaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului
uterin0 in aceasta forma, epiteliul cilindric este inlocuit cu epiteliu
pavimentos. 1etaplazia pavimentoasa este o continuare a .iperplaziei
celulelor de rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei0 se
pot forma punti intercelulare si in timp ce elementele celulare profunde se
orienteaza in ung.i drept fata de membrana bazala, cele superioare se
orienteaza in paralel cu suprafata.
1etaplazia pavimentoasa se poate prezenta sub doua forme/
A incompleta - peste celulele de rezerva .iperplaziate, dispuse pe mai multe
straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse in strat continuu sau discontinuu0
"+
A completa - epiteliul cilindric este inlocuit printr-un epiteliu pavimentos.
:oul epiteliu formeaza placi neregulate de celule scuamoase, cu stratificare
incompleta. >ormarea epiteliului metaplazic incepe initial sub un strat
celular columnar. *xista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare.
@na din teorii are in vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala,
care completeaza stratul celular columnar 'cilindric(, dar este si capabila de
o diferentiere scuamoasa in conditiile stimularii ei. B teorie mai noua se
refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si
care va fi considerata ca un raspuns fiziologic normal la sc.imbarile
inconjuratoare. *ste totusi mai putin stabila decat epiteliul scuamos si poate
deveni locul neoplaziei.
*ctropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar si metaplazic
poate fi considerat zona de transformare. 2sa cum s-a aratat anterior,
rezultatul frotiului cito-diadnostic anticipeaza diagnosticul
anatomopatologic.
A Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpig.ian, cu cresterea
numarului de celule de tip bazal. 3erturbari mai mult sau mai putin grave ale
diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult
sau mai putin marcate. 2ceste anomalii celulare si ar.itecturale se produc in
tesuturile adulte, in faza de reparare. ?ermenul de displazie a fost creat
pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin.
*le pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se
mai multe grade de displazie, de la " la +. ,istinctia intre formele de
displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila.
:umeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea intre
"4
displazie si carcinom. ,e aceea Ric.art propune termenul general de
neoplazie cervicala intraepiteliala, CI: - cervical intraepit.elial neoplasia.
Displazia usoara 'CI: I( se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate
in "&+ profunda a epiteliului. 8tratificarea celulara este pastrata si exista
mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent.
Displazia moderata 'CI: II( intereseaza 2&+ din grosimea epiteliului. 8e
pot pune in evidenta mitoze tipice si rar atipice. 8tratificarea se mentine la
suprafata.
Displazia severa 'CI: III( - modificarile celulare si de dispunere afecteaza
toata grosimea epiteliului. ,e multe ori, acest stadiu este confundat cu
carcinomul in situ. 3olaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse
dezordonat. :ucleii sunt .ipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si
atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ. In
straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor
din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentand un marcat
asincronism nucleo-citoplasmatic. 1itozele sunt prezente si in celulele
dispuse in stratul superficial.
?oate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent in
clasificarea 3apanicolau, astfel/
B18

RIC;2R?

3232:ICB-2@

,isplazie usoara

CI: I

Clasele II-III

,isplazie moderata CI: II Clasele III-I=
"#

,isplazie severa

CI: III

Clasele I=-=



In anul "%%" a fost propusa clasificarea (et+esda care propune o
terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata/
A ,escrierea modificarilor benigne 'infectii cu tric.omonas, fungi, virusuri(0
A ,escrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea,
,I=0
A 1odificari anormale ale celulelor epiteliale/
A 28C@8- celule scuamoase atipice0
A -8I-- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus0
A ;8I-- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad inalt.
A 2lte neoplasme.
Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea/
A -8I-- analog cu CI: I si modificarile celulare asociate cu ;3=0
A ;8I- - analog cu CI: II si CI: III.
?oate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla,
expediativa, ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formelor
incipiente ale CC@, avand nu numai o ridicata valoare intrinseca, dar fiind in
"$
acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic
prezumptiv si indeosebi al colposcopiei. ?otusi, certitudinea diagnostica este
realizata exclusiv de catre examenul .istopatologic, ceea ce reclama
efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.
Examenul colposcopic
Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul
colposcopului, ce mareste imaginea de "!-4! de ori.
>azele examenului colposcopic/
A examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical0
A examinare fundurilor de sac vaginale0
A examinare peretilor vaginului si a vulvei.

-impii examenului colposcopic/
A primul timp/ colposcopia directa simpla. 8e limiteaza la examenul colului,
fara pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata.
A al doilea timp/ examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-
+%. *ste timpul esential al examenului colposcopic.
A al treile timp/ testul -a.m- 8c.iller 'badijonarea colului si vaginului cu
solutie -ugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat(.
")
!specte colposcopice normale*
A *piteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-
pozitiva0
A *piteliu cilindric - apare ca o zona rosie catifelata, cu contur net0
A Cona de transformare normala - apare ca o supafata neteda, roz-palida,
usor stralucitoare.
!specte colposcopice anormale .displazice/*
-eziunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des in zona de
transformare. Cu ajutorul acidului acetic diluat, aceasta zona atipica ia mai
multe aspecte caracteristice in prezenta leziunilor intraepiteliale.
A *piteliul acidofil 'alb-acetat( - reprezinta zone acoperite sau nu cu 7eratina
si cu sau fara alte alterari evidente ale patului capilar.
A -eucoplazia '7eratoza( - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu
margini reguate sau neregulate, dar precise. *a poate reflecta infectia
benigna cu ;3=, dar si existenta unui CI:.
A 4aza de leucoplazie 'zona punctata( - termenul este folosit pentru a indica
aspectele produse de vizualizarea perpendiculara a capilarelor intraepiteliale.
A 1ozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale 'tabla
de sa.(, de culoare alb-galbuie, incadrate de linii rosii, continue sau
punctate, care se intretaie sub forma de retea, reprezentand vase pline de
sange.
A Cone iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie
-ugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. In %!%
din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne.
"
A =ase atipice 'cu aspect verucos( - ele vor prezenta variatii mari de calibru
si directie, cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de
carcinom.
A 2specte colposcopice maligne/
A *piteliu alb, dens, dupa testul la acid acetic0
A -eucoplazie verucoasa, multipla, ulcerata0
A 4aza de leucoplazie grosolana, ombilicata0
A 1ozaic proeminent, sticlos, neregulat0
A Cona iod-negativa, necaracteristica0
A *xistenta vaselor sinuoase, largi, neregulate, adesea in spirala.
2vand in vedere toate aceste aspecte ale leziunilor elementare, rezultatul
examenului colposcopic poate fi clasificat astfel*
0rupa I* aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse
aspecte de colpita0
0rupa II * aspecte de leziune benigna/ ectopia, zona de remaniere, unele
aspecte de colpita difuza sau focar.
0rupa III* aspecte de leziune displazica/ zona de remaniere atipica,
leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele
formatiuni exofitice.
0rupa I1* aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate/
desen vascular atipic, formatiuni exofitice.
Importanta colposcopiei * indica cand, unde si cum trebuie efectueta o
"%
biopsie. *a permite divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne
si leziuni suspecte, de biopsiat obligatoriu, restrangandu-se considerabil
numarul biopsiilor necesare diagnosticului. ,e asemenea stabileste zonele
precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari morfologice,
permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune 'biopsie
tintita(.
Cu toate aceste avantaje, colposcopia prezinta o serie de limite*
A :u permite decat un diagnostic prezumptiv, dar face acest lucru cu o
acuratete care, pentru formele incipiente depaseste !%0
A :u poate vizualiza endocolul, inconvenient major in situatiile in care
jonctiunea exo-endocol s-a retras in canalul cervical.
2creening-ul - depistarea precoce a CCU
:otiunea de metoda de diagnostic se refera la latura organizatorica a
depistarii 'triaj, screening(, presupunand activitate larga, de masa.
3rin depistare se intelege testarea unei populatii asimptomatice in scopul
stabilirii suspiciunii existentei unei anumite boli. 2cesta inseamna
2!
selectionarea 'screening-ul( din cadrul unui grup de populatie a unui numar
restrans de cazuri, la care se ridica suspiciunea unei neopazii mai mult sau
mai putin incipiente.
-ocalizarea superficiala a neoplaziei si existenta unui test de mare
sensibilitate, care este examenul citologic, fac prin excelenta posibila
depistarea precoce 'in stadiile !-II( a CC@.

@n screening complet are o durata de + ani.
8creening-ul citologic este foarte valoros, dovada scaderea importanta a
morbiditatii si mortalitatii in tarile in care s-a aplicat aceasta metoda de
depistare in masa.
3entru realizare acestei actiuni/
A 8e verifica cartografia populatiei feminine0
A 3opulatia feminina se imparte in/
A >emei incluse in testare0
A >emei ce nu prezinta interes0
A >emei ce refuza examenul
Recoltarea se poate face/
A -a domiciliu0
A Incitare prin scrisori0
A -a locul de munca0
A In cadrul examenului oncologic sistematic0
2"
A -a femeile ce se prezinta la consultul ginecologic pentru diferite probleme
'sarcina sau alte afectiuni(.
3entru evitarea refuzurilor s-au incercat metode de autocorectare, urmata de
trimiterea prin posta la laboratorul de citologie 'metoda folosita de Institutul
Bncologic din Cluj-:apoca(. 8-au obtinut rezultate bune, %!% din frotiuri
putand fi interpretate.
Insa metoda screeningului citologic prezinta limite/
A Rezultate fals negative posibile0
A Rezultate fals pozitive0
A ,isconfort psi.ic al femeilor supuse acestei actiuni de depistare 'frica de a
nu depista o afectiune maligna(.
In ceea ce priveste intervalul dintre frotiuri, Raportul 9alton "%" propune
ca/
A >rotiurile se incep la primele contacte sexuale si se fac doua frotiuri la cel
mult un an interval0
A 8e continua apoi anual pana la +! de ani0
A Intre +!-$! de ani se face cate un frotiu la + ani0
A ,upa $! de ani, daca nu s-au constatat elemente patologice, femeile pot fi
rec.emate mai rar.
C.iricuta considera ca acuratetea examenului citologic este foarte mare
incat, in anumite conditii, se poate renunta la biopsie si totusi sa se
stabileasca un diagnostic .istologic anticipat, cu acuratete de peste %%. In
acest scop se recolteaza trei frotiuri la interval de 2-+ saptamani, si daca
toate sugereaza aceeasi leziune 'ca, de exemplu, o displazie usoara(,
22
confirmata eventual si de colpomicroscopie, se poate avea aproape "!!%
certitudine ca diagnosticul a fost exact. In lucrarea intitulata Cericograp.5 as
an adjunct to c5tologic screening, elaborata de Draduate ;ospital of
3.iladelp.ia in "%%+, se arata utilitatea cervicografiei, ce maximalizeaza
potentialul testului 3apanicolau. Cervicografia poate fi folosita ca o unealta
de triaj pentru femeile cu risc la infectiile cervicale cu ;3=, cum ar fi
femeile cu antecedente de condilomatoza vulvara. Cervicografia nu poate
inlocui insa testul 3apanicolau in programele de detectie, dar poate mari
valoarea screening a acestuia, cand se folosesc impreuna.
B alta lucrare, elaborata de Centrul de 8tudiu si 3reviziune Bncologica ,
>lorenta, Italia in "%%+ si intitulata ?esting Cervicograp.5 and Cervicoscop5
as 8creening ?ests for Cervical Cancer evalueaza sensibilitatea
cervicografiei si cervicoscopiei pe o serie, in mod consecutiv. >emeile cu
citologie anormala 'atipie sau leziune mai severa si&sau cervicografie sau
cervicoscopie anormala(, au fost evaluate colposcopic. Cele trei metode au
fost comparate potrivit cu coeficientul de pozitivitate.
Concluzii* testul screening 3apanicolau are o sensibilitate suboptimala.

Colposcopia este cunoscuta a mai fi sensibila decat citologia, dar folosirea ei
ca test screening nu este posibila datorita costului si complexitatii sale.
8creening-ul prin cervicografie a fost sugerat ca un compromis, aceasta
metoda fiind mai putin costisitoare.
In Romania, desi testele screening se efectueaza in unele clinici ginecologice
si in cele de planning familial, majoritatea femeilor nu au fost niciodata
2+
examinate cu regularitate, sau c.iar deloc. ,e cele mai multe ori, majoritatea
testelor screening sunt facute fara a utiliza metode moderne sau
corespunzatoare, ceea ce determina o eficienta si o eficacitate redusa a
testelor 'metoda Diemsa utilizata pe scara larga in Romania nu poate folosi
criterii moderne de diagnostic, printre altele si sistemul 4et.esda(.
*xista putine informatii utile estimarii acoperirii populatiei feminine prin
testele screening efectuate dupa "%%!. @n studiu national condus in "%%+ de
catre Institutul pentru Bcrotirea 1amei si Copilului in cooperare cu C,C-
@82, indica o acoperire de "#-2#% prin teste screening a populatiei
feminine. In "%%), in cadrul 9or7s.opului 8colii *uropene de Cancer , care
a avut loc in Romania in 3oiana 4rasov, au fost prezentate rezultatele unui
studiu national, care au indicat o rata medie de examinare asupra femeilor
din Romania de ),4% 'cu diferente de la o zona la alta de !,#-")%(. 3robabil
ca acest ultim studiu este mai aproape de realitate, rata de "#-2#% fiind
supraestimata datorita fenomenului de supra-declarare. In ambele cazuri,
examinarea nu a fost sistematica si a fost facuta in exclusivitate de medici
ginecologi.
C.iar in cazurile in care testul este efectuat si indica prezenta unor anomalii,
exista o lipsa a circuitelor standardizate si a unui sistem informational, care
face ca numai detectarea unui nou caz sa fie urmarita, prin investigatiile
necesare si tratament0 in acest caz, detectarea timpurie nu este sufucienta
pentru a influenta prognoza pacientei.
;uman 3apillomavirus
A ;3= este agentul etiologic al carcinomului scuamos al colului uterin.
A =irusurile ;3 'peste "") serotipuri( au structurE genomicE asemEnEtoare,
2,: dublu .elix cu )!!-)%!! perec.i de baze inconjurate de o capsidE.
24
A =irtual toate cazurile de cancer de col Fi precursorii '%%,)%( conGin 2,:
viral.
A #!H!% dintre femei vor fi infectate cu ;3= pe parcursul vieGii
panE la #!% vor fi infectate cu un serotip oncogenic de ;3= aceste infecGii
sunt de obicei asimptomatice
8erotipuri oncogenice
A ;3= colonizeazE mucoasele sau epiteliul cutanat Fi induce .iperplazie,
ducand la formarea de papiloame la locul infecGiei.
I "# tipuri clasificate ca ;3= oncogenice
- tipurile "$ Fi " peste )!% din cancerele de col
- alte tipuri inalt oncogene 'in ordinea descrescEtoare a prevelenGei(/ 4#, +",
++, #2, #, +#, #%, #$, #", +%, $, )+ Fi 2
I ?ipurile ;3= cu risc scEzut condiloame genitale&CI:"
- %!% condiloame genitale tipuri $ Fi ""
- alte tipuri cu risc scEzut/ 42, 4+, Fi 44
*voluGie naturalE
A *ste necesarE o breFE la nivelul mucoasei cervicale '2! microni(
A ,upE o infecGie acutE cu ;3= infection, existE mai multe posibile
urmEri clinice/
A ". InfecGie viralE latentE cand genomul viral devine stabilizat ca Fi un
episom neintegrat Fi rEmane in celula gazdE fErE modificEri clinice
sau morfologice ale epiteliului scuamos. 3acienta nu prezintE clinic
nici o simptomatologie dar este purtEtoare de virus demonstrabil
prin te.nici de tipare 2,:.
A 2. InfecGie activE, manifestatE prin proliferare epitelialE cu formarea
unor papiloame benigne.
A +. =irusurile inalt oncogenice asociate cu leziunile de grad inalt se
2#
integreazE in genomul gazdei Fi scapE de sub controlul proliferErii
prin sinteza unor oncoproteine.
- A 4. =indecare cu eliminarea totalE a virsului '"-2 ani(
3rogresia cEtre cancer de col
I;3=( ajunge la membrana bazalE prin mici defecte ale mucoasei.
I3rimele gene virale *", *2, *4, *#, *$ Fi *) devin exprimate Fi 2,:-ul
viral se replicE.
In straturile superioare ale epiteliului devin active Fi genele tardive care duc
la sinteza proteinelor -" Fi -2 care vor forma capsida viralE.
I=irionii vor fi eliminaGi din nucleu.
2natomie patologicE
Carcinomul scuamos reprezintE se clasificE dupE gradul de diferenGiere.
?umorile bine diferenGiate sunt aproximativ #%
?umorile moderat diferenGiate reprezintE #% din tumorile
scuamoase
?umorile nediferenGiate sunt cam "!%
,upE tipul de carcinom
A Dradul de diferenGiere coreleazE cu rata de supravieGuire
A 3entru tumorile bine diferenGiate procentul la # ani este de
)4.#%
A 3entru tumorile moderat diferenGiate $+,)%
A 3entru carcinoamele nediferenGiate scade la #".4%.
A 2proximativ "#% la 2!% din cancerele cervicale sunt
adenocarcinoame.
A 2parent, nu existE nici o diferenGE intre supravieGuirile dupE
un carcinom scuamos sau dupE un adenocarcinom.
A ;istologia adenoscuamoasE este asociatE cu o
2$
supravieGuire mai redusE. 8upravieGuirea este corelatE cu
adancimea invaziei in stromE Fi cu mErimea totalE a tumorii.
,upE numErul de ganglioni
A 3entru pacientele tratate c.irurgical, supravieGuirea este direct
legatE de numErul Fi localizarea ganglionilor metastazaGi.
A :umErul de ganglioni implicaGi creFte odatE cu stadiul bolii.
A :egativitatea ganglionilor pelvini Fi paraaortici, pentru toate
stadiile de boalE determinE o supravieGuire generalE la # ani de
)#.2%.
A Danglionii pelvini pozitivi scade supravieGuirea la 4#.$% iar riscul
de recurenGE este direct legat de numErul de ganglioni implicaGi.
A RecurenGa este de +#% cu un singur ganglion implicat, #%% cu doi
ganglioni Fi $%% cand sunt metastazaGi mai mult de trei ganglioni
pelvini.
A Cand sunt pozitivi Fi ganglionii paraaortici rata de supravieGuire la
- # ani este intre "#% Fi 4#%.
2denocarcinom@- in situ '2I8( reprezintE inlocuirea epiteliului glandular
endocervical prin celule inalte, cu stratificare nuclearE, .ipercromatism,
neregularitEGi Fi activitate mitoticE crescutE.
A 2proximativ #!% din femeile cu 2I8 au Fi o leziune scuamoasE
intraepitelialE concomitentE 'CI:(.
A B problemE este cE 2I8 sunt de multe ori multifocale.
A -a femeile tinere se poate tenta o conizaGie cu bisturiu rece Fi urmErire
atentE.
A 3entru pacientele care nu mai doresc copii, se practicE .isterectomia
simplE.
2)
A -a toate pacientele la care nu se poate asigura o urmErire susGinutE se
indicE .isterectomie totalE simplE.
2denocarcinomul de col uterin
ReprezintE intre"!% Fi "#% din toate neoplasmele invazive ale
colului.
A >actorii de prognostic sunt ca Fi in cazul carcinomului scuamos/ mErimea
tumorii, adancimea invaziei Fi gradul .istologic.
A 8e considerE cE este ceva mai agresiv dec carcinomul
scuamos dar faptul se datoreazE probabil unui diagnostic
mai tardiv.
A ?ratamentul este condus dupE aceleaFi principii.
C2RCI:B1@- C@ C*-@-* 1ICI
*ste similar altor carcinoame cu celule mici neuroendocrine
care pot fi situate in alte zone 'plEmani(.
8unt foarte agresive Fi dau metastaze precoce.
?ratamentul local c.irurgical este adesea ineficient, se
recomandE c.imioterapie in asociere Fi radioterapie.
Cancerul bontului vaginal
In principiu se practicE .isterectomie totalE Fi nu subtotalE.
*voluGia canceruluieste aceeaFi.
1etodele de diagnostic Fi stadializarea sunt aceleaFi.
8tadiile precoce se trateazE cu trac.electomie cu sau
fErE limfadenectomie funcGie de volumul tumorii.
4olile avansate se trateazE cu radioterapie.
:u se pot pune surse intracavitare.
2
- 8e poate folosi colpostat sau iradiere externE.
C34-RI(U5I! PER234!6!
1 R36U6 FR3-IU6UI CER1IC3-1!0I4!6 I4 DEPI2-!RE!
PREC3CE ! C!C4CERU6UI DE C36 U-ERI4
1etodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si dignosticul
cancerului genital feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce
prezenta noplaziei, c.iar in absenta unor date clinice concludente
2%
2spectul normal al colului uterin este de mucoasE netedE lucioasE. *xistE o
micE zonE de vagin ce coafeazE colul pe aceastE piesE de .isterectomie.
Brificiul colului e mic, rotund, tipic pentru o femeie nuliparE. Brificiul
capEtE formE de gurE de peFte dupE una sau mai multe naFteri.
+!
1ucoasa vaginalE adultE normalE are aspect cutat la femeia Jn perioada
fertilE, aFa cum se vede pe partea stKngE. Colul uterin a fost desc.is pentru a
se evidenGia canalul endocervical care duce la segmental uterin inferior la
partea dreptE a imaginii, unde aspectul este mai eritematos pKnE la nivelul
orificiului colului determinat fiind de inflamaGie cronicE.
EPI-E6IU6 43R,!6 !6 C36U6UI
+"
!spect macroscopic de carcinom scuamos de col uterin
!lt aspect macroscopic de carcinom de col uterin
+2
C!RCI43, 0I0!4- DE C36 U-ERI4
E7-E42I! PE61I48 ! C!4CERU6UI DE C36 U-ERI4
++
6E9IU4E PRE4E3P6!9IC8 ! C36U6UI :E x 1;
h
C!RCI43, 2CU!,32 DE C36 U-ERI4 CU 934E DE
<ER!-I4I9!RE
+4
+#