CaPrroLuL 7

P].]! UIiJ U[IJI],I G lJM UJ']] IAJI!

Pneumoni i l e sunt i nf ect t i acut e al e
parenchi mul ut pul monar
al veo ar
gi sau
nt er
stiliaJ
produse
de diver$i agenli infectiogi.
Ele reprezrntd o mportante pfoblema
de senatate
publrca
din caLrza Incidenlet
creqcure norrai t rr I i n. J nd, care ool i mol , smJl Jt Fr
orogi c
$r
d O LLL ral , l or
. arape--
trce legate de cregterea
procentului
de tulpini bacteriene rezislenle Ia antrbiot ce
Pneumoni le
pot
fi impirttte in funclie de modal taiea dobandrrti rntect ei in
pneu
monii comunitare (PC)
$i
pneumonii
nozocomiale
(PN).
AceastS diierenttere subtin aza
nL al i r o. | grrea apat ent d a i rf ecl rei
t sursa) cat . ma, al es o, "prs t orea el rooqrca gi
probleme
e de evolutie
9t
tratamenl pe
care le ridicd in mod curent cele nozocomiale
Pneumaniile
comunitare sunt cele dobandite in alara spilalu ui si cele care debu-
l eazd i n pri mel e
48 de ore dupa moment ul spi i al i zart i . El e survi n a Oact ent t care nu
au l osl spi ra i , , Jl i c- 14 l t e anl er' or debut urui
preLmonrel
Pneumoniile nozocamiale sunt dobandite in timput sp taiizani
oentru o alte boatd
9r
debuteaza 1a mai mult de 72 de ore dupe momentut internar I Ca irecventa, ete
ocupe l ocul do i n cadru i nl ect i i l or nozocomi al e (dupa I nf ect ! rt e uri naf e)
Fi
anl renea
za i nca o mort al i t al e ri dt cat d.
Acest mater al tace o actualizare a strateg ilor de diagnostic
5i
tratament in
pC
ale
adultu ui irnunocompeteal,
conlotm
,,American
Thoncic Sactety . Brnish Thoracic
Society"
9i ,,Societb
de Pneumalogie de Langue Francatse'
EPIDEMIOTOGIE
i n SUA] se i nregi st f eaza anual 4 mi l j oane de cazur de PC
d nrre care 600. 000
(15%)
sunt sprl al i zat e, i ar 75 000 decedeaza. Apar anual 12-15 cazuf i de
po/ l . 000
aduili. Frecventa PC esle mai mare t^n sezonu rece, af andu,se in slransa leoelura cu
epi dem, i , p de
gnpe
! t
al l p vi ro/ e resp. aror. i .
I nct denl a PC care necesi t A spi t al rzare esl e aprec at a l a 258 caz! ri l 10O. OOO l ocui -
tofl, ea crescand la 962 cazuril100.000 penlru gr!pete
de varsta peste
65 de ani.
Mof t al i l at ea med e l a paci enl i i
cu PC nespi l al zat e est e sub t 70, i n t i mp ce l a bol
navi i spi l ai zal i eaest eest i nrat al al l %(5-20%)
PC reprezi nt e a
gasea
cauza dede-
ces i n SUA, ocupand i nsd l ocul i nt ai i n cadf ut morl a i t at I i nduse de bo| i nf ect i oase
Cost ul gl obal
anLral ar i ngr
i i ri i
PC i n SUA est e aprec at t a 4, 4 bi t j oane
g
in Franla2
3 e
inc)den\a anuald a PC este aprectat6 ta 5 12 cazuril1.OOO tocuitori.
ceea ce inseamna 300.000 800.000 cazvi P'tan. Dinire acestea, in aproximativ
130 000 cazuri esl e mpl i cat pneumococul ,
care ramane i nca
pri nci pal a
t l nt e
a ani i
bioticoterapiei enrpirice. Se apreclazd ca unul din
Sase
bolnavi cu PC necesita
spitalizare. lMorta italea este estimate la 6,5%
pentru
PC nespitatizate
Si
2q" pen,fu
PC spi l al i zal e.
76
nf ecl l i de Aacl respi rat or i nf eri or. Cl ni ce, di agnost i c
Si t rat ament
in
IArib
industializate
din Europa.
pC
rcptezinle a cincea cauza de deces, omo
rand 50 60 persoane/]00.000
locuitor /ane.
ETIOTOGIE
Et i ol ogi a PC vari aze mul t i n i uncl i e de numerosi f act ori : aut or, regl une geograf i ce
sezon, varsta, leren, statut irnunitar
sens bllitatea gi
specifjcitaiea tesielor de diao-
' rosr
c
pl rol ogi c
Jt l t zal e el c
l Mal ori t at ea st udi i l e el ect uat e asupra et i ot ogi e se ref erd numai l a
pC
spi t al i zat e,
care reprezi nt a 10% di n l ot al u PC.
I n
pof i da perl ecl
onari i cont i nue a mel odet or de di agnosl i c baci eri ot ogi c, vi ruso-
logic
$i
serologic, et ologia PC ramane necunoscutd
in 30-60% din cazuri. Cauzete
acestui ienomen sunl antibioticoterapta prealabile,
absenta expectorat ei in 20_30%
di n_cazuri
Fi
di l i cul i al i l e i n i zol area unor agenl i t nf ecl i oEi .
ln tabelul 7 L sunI
prezenlale
comparattv date recente din lileralura de specialitale
reteritoare laetiologia PC in SUA (dupaAmefican
Thoracic Society), Anglia (dupe Brilish
Thoracic Soc ety)
S
Franta (dupe
Societe de
pneurnoiie
de Langue Francaise).
Etlologia probabila
a PC in tunctie de vafste
Si
teren este
prezeniatd
schematic t^n
labelele 7.2., 7.3.a
qi
7 3.F. Cunaaglerea etiotogiei reprezinta un criter|u rmportani in
al egerea anl i bi ol i cot erapi ei de
pri ma
i nt ent i e
Tabelul 7.2. Etiologia prababiE
a
pneumanjitot
conunitarc
;n funalte de r;tsta pacentutuf
Copi l <
6 anl
Cooi l >6 ari
Adolescent
Si
Va:r.1"l"l
adul l l anar
Et i ol ogi a probabi t a
Supra nfectie b6cteriane dupa gripe,
rujeotd sau
luse convuls va cu
Hae mop h i I us I n f I u enzae
- Streptococcus pneuman
iae
- Staphylococcus
aureus
Streptococ cus pn
eu non i a e
H ae mo
p
h i I us i n f I uenzae
Baci l i
gram
negat i vl
Pneunoni i l e comuni t are
77
$6
Es$
2. ct
. e. i
$Nxxx
f f,
I
5
<?
zi
5

- SP"
s
s
s
6
!
aH
'i
E
s
6q; : q;
$*xE
9N- r l
s
s
$* l
FSs; r i El
$;
I
s*3El
FE F
i s
8. e
E
$$F;$Fg
8""' I
I
' ! ol
: - Bi i l
:.-s E l
E( t - l
+
PSFI
F
'a
:
E
u,
ri
S
.s
&
S
*
e
{
d
E
s
fr
p
Tabelul 7.3.a. Etiolagia prababile
a
pneumoniilot
comunitare in tunctie de teren6
Et i ol oqi e
probabi l a
Ei i l i sm croni c
It rcor aald"rd
Pneumoni i de aspi ral i e
respi rat ori e croni ca, BPOC St reptocaccus pne
u mo n i ae
Enterobacterii
Staphilococcus aurcus
H ae n op h i lus i nl I uen zae
Moraxella catarrhalis
Stre
ptococ
c u s
pn
eu n on i ae
Klebsiella
pneunoniae
Bacl eri i anaerobe
Pseudomonas aerug i nosa (piocianic)
Asociere de bacili
gram
negativj
9i
bacterii anaerobe
I nf ec! i e HI V Pneumocystis ca nii
Streptocaccus pneumoniae
H ae mo
ph
i I us i nf I uen zae
Pseu d omo nas ae rug i n osa
ipiocianic)
7a Inteclir de tract respirator inferior. Clinicd, diagnostic
$i
tratament
labelul 7.3.b. Categoriile de
pacienti
cele nai expuse divercelot etiologii ate Pe
Et i ol oqi e
probabi l a
Teren
ae Varst a > 65 de ani , et i l i sm, i nf ecl i e HI V
be
I
Adol escenl l sau adul l i i rneri i n col ect i vi t al i
Legi onct l a
I
Va' shi ci . rabagrs^1. el rl rsr.
paro, ogri
asoci are
i m! nodepri mat i . surse de cont ami nare hi droaeri ce
Gri pa Lprde-, e de
g-pa
Pneumocysl oza I ni ecl e HI V cunoscut d, t oxi comani e i . v. ,
,,sexualitate
la r sc
Tubercul oza
I
Et i l i sm, i munodepresi e (Hl V
cort i cot erapi e), medi u
social defavorizat, toxicomanre i v
[,,larea ma]oritate a studiilor elecluate in Europa plaseazd pneumococul pe prjmul
l oc i n el i ol ooi a PCe. Agenl i i et i ol ogl ci i zol at i l n ordi nea t recvent ei sunt
1. Pneurnococ: 30,477"
2. Vi rusLrl : 12, 66%
3 l,,lycal'lasma
pneumoniae
8.09"/"
4 Legionella
pneumophila.
4,80./.o
5. Haen)philus influenzae: 4,57/o
6. Baci i
gram
negat vi : 2, 95%
7. Chalnyd ia
pneumoniae:
2,21o/"
L Coxiella Burnetti 1,81ak
g.
Stafl lococcus aureus : 1,45Y"
Pneumoni i l e comuni t are 79
Ordinea trecvenlei agenlilor eliologici in cadrul PC severe care necesite spila-
lizaree este:
1, Pneumococ: 22, 167o
2. Legionella 10,50%
3. Vi rusuri : 6, 81%
4. Baci l i
gram
negat i vi : 5, 75%
5. Haemoph i I us i nl I uenzae : 3,16k
6. Staphylococcus aureus: 2,75o/a
7. Mycoplasma
pneumoniae:
2,50Yo
8. Chlamydia
pneumoniae
: 2"A
L Coxiella Burnetti: o,16"/.
Conlotm The Sanfard Guide to antimicrobial thercW 20O39l, etiologia PC in SUA
esle sintelizata in bbelul 7.3.c.
Tabelul 7.3.c. Etiologia PC in SLlA3l
Varsta, teren Et i ol ooi e orobabi l e
Nou-nescut
I
Vi rus ci l omegal i c
Virus rubeolic
Vius Heryes simplex
Streptococ
grup
B
Liste a nonocytogenes
E coll
qi
alte enterobacterii
St af i l ococ auri u
Pseudo n on as aer ug i nosa
Chlamydia trachomatis
Si t i l i s
Sugar 1-3 luni Chlamydia t.achomalis
Vi rus si nci l i al respi rat or
Vi rusuri
paragri pal e
t i p 3
Bodetella
pertussis
Pneumococ
St af i l ococ auri u
(rar
Copil: 4 luni 5 ani Virus sincilial respirator
Alle virusuri cu tropism respirator
Mycoplasm a
pneumon
iae (t
ar)
Slalilococ auriu
irar)
Bacil Koch
80 l nf ecl i i de i ract resp ral or i ni eri or. Ct i ni ca, di agnos| c
Ai
t rat amenl
Tabel ul 7. 3.c. (continuare)
Varst a, t eren Et i ol ooi e orobabi l a
Copil ado escenl
(5-15
ar
J
lt|ycoptasna pneumontae
Chlanydia pneumoniae
Baci l Koch
V rusurr gri pal e (decembri e-mart i e)
Al t e vi rusuri cu l rop sm respi ral or
Hanl avrrus
Adul t
]
Fere pal ol ogi
asoci ai el
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
Vi rusuri
Pneumococ (rar)
Fumal ori
-
pneumococ
- H. influenzae
M. catarrhalis
- Pneumococ
- Sl af i l ococ auri u
(rar)
Comd a cool ca:
' Pneumococ
Anaerobi
Enl erobact erri
Tox comani v:
Sl al i ococ auri u
Focare epidemlce: Leg t onella
pneuman
iae
Contact cu
pasari
Chlamydia psittaci
P ne u mococ u | ( S t reptoc oc c u s
p
ne u m o n i ae
)
n era
pre penrc
l i na
pneumococul
era responsabi l de
pest e
80% d n PC unel e
st udi di n ul t i ma decada au sugerat ca i mp i carea
pnel mococut ui
ar f i n scadere.
Acest u f enomen i s au at r bui t unel e expl i cal i i : scaderea cl rc! l at ei
pneumococul ui
in nalure cregterea ponderii
altor agenti etiologici, d licuttat in zotarea
pneumoco
Numeroase al t e st udi au nf rmat i nse i pol eza scederi i i mp i cer i
pneumococul ui .
arel and ca acest a conl i nua sd reprezi ni e agent ul et i ol ogt c cel mai i mport ant . O mel a
ana za recentA. efectuatA in SUA asupra a 7079 cazuri de PC cu etiologie cunoscula
a demonstrat mpl carea
pneumococulriin
4432 cazwi (65%)4. Folosirea metode or
invazive de rco tare a secreli lor bronsice, ut lizarea unor metode moderne de
pre
parare
a
prel evat el or
9
f ol os rea t ehni ci l or de i dent i l care a ant i genel or
pol -
zahar d ce pneLrmococ
ce i n uri na, sange
Si
secrel l i resp rat ori i a condus a cre$t erea
procenl ul u
de
pneumococ
i dent i f l cal i i n PC S-a mai observat cd
pneumococul est e
Pneumonri l e
comuni t are
8l
zol at drn sput a numai l a 50% dl n
pC
care au hemocu t uri pozi l i ve pent ru pneumo
coc4. Pe de at t e part e,
t a 50% di n adul i i sanel osi s_au obl i nut dl n sput e cut t url
pozrr
ve cu pneumococ
pri n
urmare
cul t uri l e di n sput d oi era o
proporl i e
egat e (50%)
de rezuliate fa s pozit
ve
Si
fals negative pentru pneumococ.
l mpl rcarea
st at i t ococul ut i n
pC
cregt e i n t i mpul
9i
dup6 epi demi i l e de
gri pd.
Bacilii gnm
negativi
l mpl rcarea baci l i or gram
nega| vi (BGN)
esl e redusa cu except j a cazuri l or de
mucovrsci doze,
bron$i ect azi
! i
l a
paci enl i l
i munodepri mat i .
Apaf l t i a PC cu BGN (enl erobact eri i ,
pt oci ani c)
esl e l avori zat a
de cot oni zarea
cai l or aerodi gest i ve
super oare cu BGN de orl gi ne col oni ca. Aceast a apaf e i n anumi -
l e condt l i i f avori zant e
ca spi t a i zarea prel ungi t d,
varst a i nai nt at d,
bot i t e severe i ngri
j rl ei n
servt ci ATl , i nt ervenl i i t e
chi rurgi cat e
maj ore, i nt ubaj
a
!
respi ral i a
asi st at a,
ant b ol i cot erapi a prel ungi i e
el i l i smul croni c,
coma. di abel ul zaharat ,
bol l e bronho-
p! l monare
croni ce, i nsul i cl ent a
cardi ace, renal a sau hepat ce, neut ropen
a et c. De a
ni vel ul cei l or aerodt gest i ve superi oare BGN pot
f i usor aspi rat t i n
pul mon.
Chlamyclia pneumoniae
i
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
(Cp)este
impticala in 5-10% d n
pC
ln ultimele decenii t^n SUA s-a observat
o cregtere a mpljca"ii ltlycaplasmei
pneunoni e
\ Mp)
i n PC. l n mod c asi c se const dera ce Mp det ermi ne num; i t 6% di n
PC
Si
ca af ect eazb cU
predi t ecl i e
adu[ ut t anar St ud i e recenl e au arat at ce ea esl e
responsabrl e de t 5% di n t ot al l t al ea pneumoni i l or
9i
ca af ect eaza f i ecvent
S
varst ni ,
c r, ra care produce
Torme severe ce l mpun spi l al zareal . 5 A f osl descri sA aoari t a de
mrc locare epidemice nozocomiale
la varsinicil
5.
Aceasle observal e recenie
a;e m-
pl i ca! i i
l mport ant e
i n at egerea
ant i bi ot i cot erapi ei
de
pri m, i
i ni enl i e Frecvenl a
i nt ecl i ei
cu [ 4p l a adut t est e apreci at d de CDC A{ant a
1SUA1
t a : O Srt OO OO0 t ocurt ort
Anlibioticoterap
a
penlru
I\,4p
Si
Cp difera fala de cea
pentru
restut
aoentitor
el i ol ogrc . Di n pa^arF
esl arF de t abordt or
dt sponi b, t a pert . _
Mp - Co
"r_
asri _. a un
dragnost c et i ol ogi c rapi d, care sa
permi t a
o anl b ot i cot ef api e t i nt i t a
I n SUA, PC prodl se
de 1\ , 4p
$i
Cp au o i nci denl a ci ct i ca cu varf uf t
a i nl ervat
de
4 6 an. Frecvenl a acest or PC est e dependeni e
de i act orl
epi denri ol og ci l ocat i , de
sezon
$r
de reqt unea geogral i c6.
PC vi ral e suni ma f recvent i nt a ni t e t a adl t t
A
sunl severe t a bat rani .
Vi rusuri e
gnpa
e A se af t d pe pri mut
t oc i n ordi nea f recvenl ei . t rnpl i carea t or i n
pC
crest e mul t i n ri mpul
epi demi i t or de
grj pA,
at at
pri n producerea
de
pneumoni i gri pat e,
cat ma a es prl n
apari t i a pneumoni i l or
de supra nj ect re bact eri ane
(st af
l ococ: oneu-
Vi rusuri l e parag pai e
adenovi rusuri t e
$i
vi rusut respi rat or
si nct l i al (VSR)
suni
mai pul i n
mpi cal e. Adenovi rusuri t e
3
I
2j precum
$i
vi rusuri t e paragri pal e
j
Si
3
sunt rmpl i cat e i n apar' t a de
pC
sporadi ce a adul VSR
produce
pC
i n soeci al ] a
copi i , dar
$i
l a bat ran sau i munodeDri mai t .
a2 Infecli de iract resptalor inlerior. Clinica, diagnostic
ar
tratament
lmpl carea altor agenti eliolog c crm at li Chlamydia
psittaci,
Coxietta Buhefti,
Francisella tularensis sau lurgi este dependenta de factorii epidemtotogici tocatl,
speci Ji ci regi uni i
geogral i ce
st udi at e
Bacterille anaelobe (Peptostreptocaccus,
Prevotella, Fusobacte un)rcprczhIa
agenl i i et l oogl c pri ncpai i n pneumoni
l e de aspi ral i e, abcesel e
pul monare
Si
empi emul
pul monar.
Eval uarea i mpl t car I l or i n PC esl e di f i ci l e, di n cauza ri scul ui de
conlaminare a sputei cu bacterri anaerobe d n f ora saprofita bucofaringiana,
In SUA, studiile efectuate
pe pre
evate oblinute
prjn
aspiratie transiraheala au
condus la izolarea de bacterii anaerobe in 20-30% din PC necomoiicates. in Franta
s-au izolat bacterii anaerobe in 25-35% dln PC
Qi
BCA, de obicei in asociere cu
baclerii aerobe. lzolarea de bacter i anaerobe atunge la 80-90% i^n
pneumoniite
de
asoi rat i eT.
I n Romani a n! exi st a st ucl i semn I i cat i ve st at i st i c asupra et i ol ogi ei PC
$i
a
sensrb l rl et r l a ani bi ot l ce a bacl eri l or rmpl rcat e.
PATOGEIIIE
1. Mecani sme de aparare al e cei l or respi ratori i superi oare
Cai l e respi rat ori superi oare di spun de mecant sme de aparare l ocal A,
pri n
care se
opun
propagarri
agenl l or
pal ogeni
cat re
parenchi mu pul monar.
Acest ea
pot
I i
clasif cate asiJel:
a) Mecanisme nespecifice:
. Barierele anatomrce reprezentale de inlegritatea mucoasei
$i
siramtorarea
progresi va
a cei l or respi ral ori j .
. Rel l exul gl ot i c
ai
al l usei .
. Fl ora saprof i t e buconazof ari ng and al cat ui di n: sl repl ococi vrf t dans,
pneumo,
coci, slatilococi nersseni saprofile, Maraxella cab haiis, corynebacterii saproiite,
lactobacrli, bacter r anerobe (Fusobaclerium,
Bacteroides,
peptococi),
candida- Flora
saprofita nhiba proliferarea
bacteriilor
patogene prin:
stnteza onor substanle bacte-
ri ci de sau a unof met abol i t i t oxi ci i compel i l i e asupra st rbs{anl e or nut ri t i ve
9i
asupra
situsurilor de aderare la sLrprafata mucoasei respiralorii stimularea fagociiozet, a
sintezei de antrcorpr
9i
de inlerleron
.
Cl earance ul mucoci l Lar: agenl i r
pat ogen pat runs
i n CRS sunt i ngobal i i n
secrej i i l e mucoase
9i
anl renal i
pri n
mi $cdri l e cl i l or mucoasei respt rat ori i di nspre
i nt eri or spre exi eri or
(cat re
baza l i mbi i ), de unde sunt i nqht l i l i Asl l el sunt el i mi nat e
90% di n
part i cul el e
i nhal at e.
. Fagocl l e e, l i zozi mul g i nt erf eronul di n secret i l l e respi ral ori i i nt ervi n i n apdrarea
nespeci f i ca
b) Mecanisme specifice
. Formal uni l e i ml al i ce l arl ngl ene, al e caror l i ml ocrl e
9i
pl asmoci t e
secret A l gA
9i
l gt M.
. lgA secreiori din secretiile respiratorii, care impiedicA ata9area aqenlilor
pato-
qeni
la suprafala ceiu elor rnucoasei.
Pneumoni i l e comuni t are
83
Unele
panjcule (<10
[m)
pot
scapa de aceste mecanisme de aperare, aiungand
la alveoie, unde sunt iagocilate de macrotagele
alveolare. Apoi ele sunt
"prezentate"
l mf oci l el or sr
pl asno. t el or t ocae.
care vor decl an$a un raspJns i mun spect l i c
At uncr cand dp. rarea l ocal d est e depaSt t e (t nocLl
. ndsrv
bacl el i
. oart e
vi i ul ant e.
def i ci t i munol ogi c), i nt rd i n
j oc
mecani smet e
de aperare si st emi ce. Spt i na esi e Dri mul
l oc de epurare a bact eri i l or aj unse l n sange.
2. Factori tavori zanti
S-au identiticat o serie de facton favorizanli
clasifica!i astfel
Pentru
pneumonii.
Ace9l a
pot
f
a) Factorii favarizan lacall sunt reprezentali de alterarea clearance-ului mucociliar fie
prin
distruclii ale mucoasei, fie
printr-un
obstacol bronsic. Aici se incadreazd tabaoismul
cron,c BPOC bror>,ectaz tle. s enozele brcn5tce benOne sau maligne, nucovrscidoza,
inhalarea de
pulberi
sau
gaze
toxice, inleclii virale repetate, varsta inaintate.
b) Factotii favorjzanli gerela/l
sunt reprezentati de deJicitele imunoJogice: hipo_
sau agamagl obul rnemri , hi po- sau agranul oci t oze,
det i ci t de t gA secret ori i , St DA,
pre
malurilatea, senescenla, etiiismui cronic, malnulritia, diabelul zaharat. ciroza he_
paticd,
tralamentele imunosupresoare (corticoierapia,
chimiolerapia antineoplazicd).
Aproximativ 20% din
pneumonii
apar in absenta unui factor favorizant. Rolut exou-
1e. ri l a krg repre, , rnl a o
p. obl e-a
conrroversal a. accepl at a numat pal t al .
3. Cai l e
pri n
care agenti i patogeni
ai ung ta
pteman
a) lnhalarca adald cu aerul inspiral
a unor microorganisme palogene
exogene,
aceast a f i i nd cal ea cea mai des i mpl i cat e.
b) Aspirarea in
pulmon
odata cu secreliile buconazolaringiene a unor bacterii
endogene di n i l ora saprof i t a orol ari ngi ane, rezul and pneumoni i t e
de aspi rat i e sau de
deglulilie. Acest mecanism este
posibit
atunci cand reflexut
gtolic
Si
at tusei sunt
alterate ca urmare a
pierderii
stdrii de congtienF (anestezii generale,
come, supra-
dozaj de sedat i ve sau neurol ept i ce),
cl i nosl al i smul pret ungi t (bat rani ),
bot i l e respi ra,
l ori r croni ce cu t use i nef i ci ent a; paral i zi i t e
mugchi , or respi rat ori (ai ect i un
ne! rot o
gi ce,
bol ul i sm, di f t er e,
pol i omi el i t e).
c) Diseminarca hematogend in pulmon
a unor
germeni patogeni
ca wmarc a unei
bacl eri emi i .
d) lntroclucetea
accidenb6 in
pulmon
a unot gemeni patogeni prin:
intubalie,
bronhoscopie, traheostomie, punclie
transparielale, interyenlit chirurgicale toracice
sau traumalisme toracice penetrante.
4. Cl asi f i carea anatomoradi ol ogi ca
Di nt re rnul t i pl el e cl asi Ji ceri al e
pneumoni i l or,
cea maj ul i l d est e cl aSi f i carea ana,
t omoradrol ogrca, deoarece l ezi uni l e hi st ol ogi ce
Si
radi ol ogi ce sunt st ri ct l egat e de
agenlul etiolog c.
Exi st a 4 enl i t a! i anat omoradi ol ogi ce:
a) Pneumaniile alvealarc, lobarc sau segmenlare, care se caracterizeazd
prin:
. Histologic: procesul
infeclios este localizat inlraalveolar, fiind reprezenlat de un
exsudat fibrinoleucocilar limitat la un lob sau un segment
pulmonar.
a4 Inteclii de tract respirator inlerior. Clinice, diagnostic
Ai
tratament
. Radi ol ogi c: opacrt at e omogena, bi ne del i mi l at A l a un l ob sau un seqmenl
pulmonar,
insolita in 50% din cazuri de o reaclie
pteurale
de vecinetate De
obi cei , bronhi i l e
9l
bronhi ol el e nu sunt af ect at e, et e t i i nd vi zi bi l e i n i nt eri orul
opaci t al i i
(bronhograma
aenca).
. Funcllonal: zonele afectale, deqi neaerate, reman
perluzate,
rezultand o hipo-
xemie, care antreneaza o hiperyenlilatie secundard, soldatA cu hipocapnie.
. Agent ul et i ol ogi c cel mai des i mpl i cat est e
pneumococul .
Pneumoni a
pneumo-
cocice reprezintA proloiipulpneumoniilor
alveolare, segmenlare sau lobare.
b) Brcnhopneumoniile sau
pneumoniile
lobularc multiple, care se caracterizeaza
prin:
. Histologic:
procesul
rnfeclios debuleazd la nivetut bronhiotetor termrnale, de
unde se extinde mai intai cetre alveolele invecinate
9i
apoi-pe cale endobronsica
catre alte teritorii alveolare sitlale la distanle de
primete.
ln acest tet sunt atec-
t at i maj mul l r l obul i
pul monari di n
mai mul t i i obi pul monari .
. Radiologic:
.focare
lobulare mu/tiple,, care conslau in opacit5li nodulare, rau
delimilale, uneori cu tendinla la con{luenla, diseminale in mai mulli tobi
pulmo-
nari , ur, - saL brl at eral . care l i nd oeseo
' a
abcedare
Si
necrozd. i n unel e caTuri
locarele lobulare aleturate
pot
forma un btoc comun
(P. pseudolobari).
. Agenl i i et i ol ogi ci sunt de obi cei bact eri i
i i
di nt re acest ea mai des i mpl i cat e s! nt
sl af i l ococul
Si
baci l i i
gram
negat i vi . Mai rar sunt i mpt i cal e vi rusuri : vi rusul
gripal
care la bdlrani
poate produce
o bronhopneumonie edematoasa
Si
hemo-
ragica
$i
virusul sincilial resprrator care la sugar
$i
copilul mjc
poale produce
bronsiolita capilare sau catarul sufocanl
c) Pneumoniile interstiljale cunoscrle anterior sub numele de
-pneumonii
ali,
pice".
Ele se caracterizeaza
prin:
. Histologic: procesul
infectios, reprezenial
de un bogat infilirat
jnflamator
limfo-
plasmocitar
este localizat la nivelul
tesututui
conjunctiv din
peretii
alveotari
Si
sept uri l e i nt erl obul are.
. Radiologic: opaciteli reticulare, hiliobazate, datorate ingroserii desenului
peri-
bronhovascular. Acestea au tosl comparate clasic cLl
"coada
de maturd" sau
"barba
de cal ugar".
. Agent i i et i ol ogi ci cei mai des i mpl i cat i sunt non-bacl eri eni : vi rusuri
Si
i nt ra
bacletii
(Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia
psitaci
i, Chlamydi a
pneumoniae
si Coxiella BuneftiJ.
d) Pneumoniile mixte sau alveolointerstilialein care apare iniliat o atectare inter
stitiala, la care se adauga ullerior cea alveolare, cel maifrecvent
printr-o
suprainfec-
tare bactefiand.
DtAGltoSilG CUMC
Diagnosticul
pozitiv
al unei PC trebuie se cuprinda intotdeauna 2 etape:
' in
prima
etapd,
pe
criterii ciinico,radiologice
9i
biotogice se stabilesie dace
pneumonra
este bacteflana sau non-bacterianA.
in a doua etapa se incearce idenlificarea agentului etiologic
prin
examene bac-
t eri ol ogi ce
$i / sau
serol ogi ce.
Pneumoni i l e comuni t are
Argumenlele clinice in iavoarea diagnosticului de PC sunl: lusea in absenla altor
sefirne de ateclare a ceilor aeriene superioare, febra, lahipneea pesle
25 respiratii/
mrn, l ahi card a
pest e
100/ mi n, ral uri l e crepi t ant e l ocal i zal e
Cl asrc se consi dera ca
pneumonri l e
al veol are
pot
f i di i erenl ral e de cel e nt erst i -
l i al e
pe
cri t eri i cl i ni ce. radi ol ogi ce
qi
bi ol ogi ce
1t abel ul 7. 4. f 0
Prol ot
pu pneumoni i -
l or al veol are esl e
pneumoni a pneumococi cd,
i ar al ce or rnt erst
l i al e
esl e
pneumoni a
cu Mo sau Co.
Tabelul 7.4. Criterii de diagnoslic dilercnlial intrc o
pneumanie
alvealare
i
una interctilial*,
85
Cri t eri i de
di agnost i c
diferential
Cri t eri i cl i ni ce
radiologice
Cri t eri i bi ol ogi ce Leucocitoza cu
Sindrom
Debut
gradat.
..gripal':
- febre moderala
f i i Ci t ri sonet e
- absenl a
j unghi ul ui
tuse seaca intatrva
-
prezenla
semnelor de afeciare
a cailor aer ene super oare
r noree. slranut. od nofagie,
di si on e.
- absenl a srndromul ui cl i nrc de
condensare. Discrel a sau
absenla semnelor obrective.
PC i nt erst i l i al a
Pneumonie rnterstrliala
bi ol ogi c
Nr. normal de leucocrte sau
leucopenie cu rmfomonoclioze
Absenla sau discretia
sindromului inf lamator biologic
Din pacate,
aclualmente aceaste diferentiere este
posibila
numai in 60% din
cazuri . I n rest ul de 407. di n cazuri t abl oul c i nl co, radi ol ogi c est e
put i n
evocal or sau
ingelator8 Acest fapl se exp|cd
prin
aceea ce loale semiologia clinice
9i
radiotogicd
se bazeaze in tola iiate pe
capacitatea de reactie, de aperare a
pacienlului (pe
prezenl a
9r
i nt ensi l al ea reacl i t l or i nf l amat ori i l ocal e
9i
general e).
Tusea
poate
i
psi
in 20 40% din cazui, )at lebta in 20Vo din cazuris. Sindromul
clinic de condensare esle
prezenl
in 15-30% din cazuri. Ralurile crepitante izolate
apar l a 80% di n
paci ent i 5
PC alveolara
Debut brut al cu:
- tebre mare (39 40'C)
lrison puternic
-
iunghi
toracic
tuse cu sputa muco-
purulenla
sau ruginie
- absenla semnelor de
afectare a cailor aeriene
superioare
srndrorn clinic de
condensare pulmonard:
matitale, accentuarea
vibraliilor voca/e, sullu
tubar, raluri crepitante.
Pneumonie lobara
Bronhopneumonie
86 Infeclii de tract respirator interior. Ctinica, diagnostic
ai
tratament
uneori semnele clinice de PC se intricd cu cele ale unor afectiuni asociate ca
BCA, astm bfonsic, cancer bronhopulmonar etc.
Studii recente au aratat ca din
punct
de vedere statistic nici unul din semnele sau
simptomele clinice nu sunl sulicient de sensibile
9i
specilice
pentru
a
permite
dile-
renlierea pneumoniilor
alveolare de cele interstitia|e3.
Radiografia pulmonare
aduce informalii pretioase,
care
pot
ajuta diagnostjcul
d iferential lnlre PC alveolare
9i
interstiliale. Oin
pecate,
uneori njci radiogralja putmo-
nare nu
poate
tran$a diagnosticul.
in fala unui tabiou care asociaza lebra, tuse
Si
opacitate pulmonare
trebuie avute
in vedere
Si
excluse unele cauze non-infeclioase ca: insuficienla cardiace conqes
tjve, colagenozele cu aiectare
pulmonara, granulomatoza
Wegener, sarcoidoza, lim-
fangita carcinomatoase, limfomul cu localizare pLrlmonare, pneumonia
medicamen-
toasa, inlarctul
pulmonar,
aleleclazia
pulmonare,
vasculita Churg Strauss, pneumo,
ni a de hi persensi bi l i zare, pneumoni a
cu eozi not i l e el c.
Prin urmare alegerea antibioticoterapiei initiale este in maioriiatea cazuritor
,,probabilisijca",
bazandu se in special
pe prezenla
sau absenta tactorilor de risc
qi
a cri t eri i l or de oravi t at e.
RADIOGRAFIA PUTMOIIARA
La pac
entii care au necesitat spilalizare
pentru
o PC, radiogra{ia putmonard (fa1a
9i
prolil)
face
pade
din lista de invest gatii
obtigatotii (tabelul
Z.S.P. AcesIe inveslt-
gatii
evalueazd severitatea, complicaliile
9i
patologiile
asociale in vederea stabitirii
conduitei terapeutice adecvate.
coala
nedicale francezd
gi
European Bespiratoty Soclety nu recomand5 efec-
tuarea de rutine a radiografiei
pulmonare
ta
pacientii
cu PC necompticate tratali
ambulatot Ea esle inse indicata in urmatoarele situatiis
ls:
-
prezenla
semnelor de
graviiate
sau a factonlor de rjsc
penlru
forme severei
- evolutie clinicd nefavorabilA sub antibioticoterapia
de
primA
intentie;
- cand se suspecteazd o etiologie
particulara
(pneumocistoza
TBC) sau aparilia
unei compl i cal l i (abces pul monar,
emp em
pl eural )i
cand este
greu
de fdcut distinclia clinice intre o PC
Si
o BCA;
' cand exi sl a un dubi u asupra et i ol ogi ei unei st ari t ebri l e;
- i munodepri mal i i
Si
paci ent i i
i n varst e de
pest e
75 de ani , t a care evol ut i a ct i ni ca
poate
fi inseletoarej
- intectii respiratorii
$i/sau
antibiotjcoterapii recente.
Scoala
medicald americane recomande efectuarea de rutind a radiogratiei pulmo-
nare la toli
pacienlii
cu PC lratali ambulator, apreciind ce rezuttatete acesteia
Oot
nl l uent a oeci zra l erapeul i ca
5.
Fa l reoure ef ect ual a i n pri mel e
24-48 de ore de l a
debul sau imediat atunci cand existd semne de
gravilate
sau cand PC a suruenit la
un sublecl tarat sau imunodeprimat.
Cauzele rezultatelor Gdiolog ice fals n6gative in PC sunt: desh idratarea, neutrope,
nia severa, examinarea
precoce
in
primele
24 de ore de la debut,
pneumocisloza.
In
deshidratarea
9i
neutropenia severa are loc o reducere a intensitelii reacliei inflama,
torii acute
pulmonare.
In 10 30% din cazurjle de
pneumocistoze
nu apar modificdri
radi ol ogi Ce pul monare.
Pneumoni i l e comunrl are
Tabelul 7.5. lnvestigaliile paftclinice
electuate de rutind ta
pacienlii
spitatizati
a7
pentru pn
eum on i i camun i tar
. Radi ograf i e pul monara
. Del ermi narea gazel or
sangui ne
.
Hemograme completa
. Probe bi ochi ml ce
pent ru
eval uarea f uncl i ei renat e
Si
hepat i ce. t onogf amd
. Serol og e HI V (i nt re
15-45 de anl )
. Hernoc! l t uri
. Examen bacleriologic al sputel (frotiu,
culluri)
. Examen al l i chi dul ui pl eural :
ci t ol ogi c, bi ochi mi c (prot ei ne, gl ucozd, pH,
LDH)Si
bacl eri ol ogi c (f rot i u,
cul t uri pent ru
bact eri j aerobe, anaerobe
Si
BK)
Cauzele rezullatelor fals
pazitive
de
pC
sunt inlillratele
pulmonare
non-intectioase
{embol , e
pLi mondra. . rsJf
ct ent a ca' draca gl obal a.
bol i
pul monare
croni Ce et c)
Tomog@fia computeizaq
pulmonateesie
mai sensibila decet radiooratia simole
i r oecet area I nt , rdret o' purl ondf e
t a est e f oart e ul i t a i n di agnost i ca; a unor r; t i i -
trale interstitiale. enrpieme pleurate,
caviteti, adenopatii hjtare sau afecliuni
putmo
nare mul l i f ocal e4. 5
Diagnosticul diferenlia radiologic at PC la imunocompetenli5
este
prezeniat
in
tabelul 7.6_
Tabelul 7.6. Diagnoslicul diferenlial rcdiotogic al PC Ia imunocompetenti
5
Aspect radi ol ogi c
El i ol ooi e
Opacitate focalA
Hae mop h i I u s inl lue n z ae
Mycoplasma ptu
umoniae
Chlanydia pneL
noniae
Staphylocaccus ?ureus
BK
l nf i l t rat i nt erst i l i al
sau mi l i ari t orm Vi rusuri
l,4ycoplasma pft
umon i ae
BK
Fungi palogeni
Adenopat i i hi l are +
I
Vi rusul Ebst ei n Barr
infiltrat interstilial sau segmentar
I
Tularemia
Chlanydia
psiftaci
Mycoplasma pneumoniae
BK
Funor oat ooeni
Caviteti
I Baclerii anaerobe
BK
Fungi patogeni
Baci l i gram negat i vi
Staphylococcus aureus
8a I nf ecl i de t ract resp ral or i ni eri or. Cl i ni ca, dl agnost i c
Ai
t ral ament
ATTE II{VESTIGATII PARACTIIIICE
E e sunl recomandate numai la pacient i spital z ali
penttu
PC
(tabelul22).
Hemograma compl et a
poat e
of eri unel e i nl ormal i i ori ent at i ve.
-
Anemi a suget eazaf e a i nf ecl i e cu Mp
(hemol i za
dat orat a agl ut i ni nel or l a rece)
f re o boal e croni ce asoci al 6 cauzal oare de anemi e, f i e o
pneumoni e
compl t cai a.
- Leucacitaza
\rA.AAAlmm3)
sugereaze et o ogia bacteriana a PC.
- Leucopenia
(<3000/mms)
9
hiperleucocilaza (>25.000imm3)
suni factori de
prognoslic
nefavorabil.
Det ermi narea
gazel or
sangui ne are val oare
prognost i ci :
hi poxemi a (pO2 <
60
mmHg) est e un cri t eri u de spi t al i zare a bol navul ui i n servi ci i de ATl .
DtAclt0sTtc ETl0t0ctc
Di agnosl i cul el i oogi c al une
pneumoni i
est e i n
general
di i i ci l . Conf rrmarea
ei i ol ogi ei unei
pneumoni i s
se bazeaza
pe
cel
pul i n
unul di n ! rm6t oarel e el ement e:
lzolarea unui agent patagen pentru pulnon in prelevate
necontaminale cul ore sa-
prOIla:
henroculture, lichid
pleural,
aspirat lranstraheal sau iransloracrc, melaslaze
septice.
- lzolarea in spute a unui agent
palogen penlru pulnon,
carc nu
poate
coloniza
cdile aeriene superioare sau inferioare in absenta bolii. Mycobacterium tuberculasis,
Legianella,lung
palagent (Histoplasna
capsulatum, Coccidioides immitis, Blasto-
nyces dennatitis, Cryptocaccus neolormans), Strongyloides, virrsurl
gripale,
virusul
sincilial respirator, hantavirusuri, adenovirusur vrrusur Coxsackie, Pneumocystis
carinii, Toxoplasma
gondii,
Wcoplasna
pneunoniae
$i
Chlamyclia
pneumoniae.
Ul t i mi i doi agent i pai ogeni pot l i
rareori i zol at i
Si
de a adLrl t i sanet osi .
- Teste serologice
pazitiyer
evidenlierea anticorpilor speciflci de lip lgM sau creg-
terea de 4 ori a litrulul de anlicorpi specii ci, intre 2 determinari succesive, elecluate
l a i nl erval de 10' 14 zi l e.
Di n
pacal e,
et i ol ogj a ramane necunoscut a l _n 30-60% di n
pneumoni i .
Tesre
A
dispoiib,le
penlrL
diagnosricLlel ologrc al
pC5
sJ.l
prezenlate n labelLtl
/ /
i n
pracl i ca
ambul at ori e curenl d, medi cul are a di spozi l i e cel mul t examenul ci t o
bacl eri ol ogi c al sput ei (l rot i u col oral Gram
9i
cu i uri ).
Examenul ci to-bacteri ol ogi c al sputei expectorate
El este efecluat de ruiina la lotl
pacientii
cu PC spilalizale
ftabelul
7.5
).
Scaala
medicalA ameicaril recomande efectuarea examenului direct al spulei
(f rot
u co orat
gram)
l a t ol L
paci enl i i
cu PC t ral al i amb! l at o( consi derand ce acest a
ar
putea
aduce rapid informatii
prelioase pentru
orientarea antibiotlcolerapiei. Cul
l uri l e di n spul a sunt opt i onal e.
caala
nedicale hanceze
i
European Respiratory Soc/eljl nu recomanda efec-
l uaf ea de rut i ne a examenul u ci t obacl eri ol ogi c2, l 5 al sput ei , a
paci enl i i
cu PC nespi
lal zat aducand urmetoarele motivalir:
. l 0-l ooa o
-
bo' l av cJ PC nL expecroredT;
. 15-30%
di n
pacenl
au f ost t rat al i i n
preal abi l
cu ant i bi oi i ce, f apt care
$ansa
zol ari agenl ul ui el i ol ogi c.
Pneumoni i l e comuni t are
. Rezultate e sunt deseori neconcludente. Existe un Drocent mare de rezullale fals
pozi t i ve,
dat oral e cont ami nari sput ei cu bact eri i di n t l ora saprof i t a buco-f ari n-
giana. Alieori, sputele sunt contaminate cu bacterii exogene in cursul manr-
pular i lor De aceea este abso ul necesara respectarea unor condit i riguroase
de recoltare, transport
si
prelucrare
.lnterpretarea rezu latelor necesild un
personal
de laboralor bine inslruil
9i
o
bund co aborare l^nlre clinician
Sr
medicul de Iaborator
. Unil agenli
palogeni
frecvent rmplicati i^n PC nu
pot
fi evidenliali
pe froliuri sau
medii de cullurd uzuale
/legionella,
Idycoplasna
pneumoniae,
Chlamydia
pneu
moniae, vlrrsrr
).
Examenului citobactefioloqic al sputei este insa recomandal in ambulator2 in
urmet oarel e si t uai i r:
-
Prezenla semnelor de
gravitatei
Evol ut i e nef avorabi l a sub ant i bi ot i cot erapi a de
pri me
j nt ent i e;
- Suspi ci onarea unui agenl et i ol ogi c mai rar i nt al ni t ;
- Paci ent i i munodeDri mal i
Antecedente recenle de rnfeclie bronhopulmonara;
- Spitalizeri
S
/sau antlb oticolerapii repetate.
Recoltarca sputei trcbuie se respecte urmebarele regu
t 2s:
.
Se electueaze drm neala la lrezire-
. Esle
precedata
de o ioalete a cavitatii bucale cu o solulie ugor dezinfectante,
ur. nat e de o cl at re abundeni d cu ser l i zi ol ogi c.
. Se recolieaza secrelr le rezuLlale dupd un efort de iuse. Expectoralia
poate
fi
i ndusd
pri n
i nhai area de aerosol i hi pert oni ci sal i ni sau
pri n krnezrt erapi e.
Aceasta esle foarie Lrt la pentru
deteciarea BK
9i
a Pneumocys s cannii la
bolnavir cafe nu exoecloreaze soontan.
. Alunci cand se suspecleaza fungi
patogeni
sau BK se recomandd efectuarea a
t rei Drel evari
mat i nal e.
. Se efectueaza inaintea oricerei terapii cu antibiotice sau dupe 48 de ore de la
intreruoerea aceste a.
. Sputa trebuie rapid transportale la laborator
9l
examinala in
prrmele
2 5 ore
dupd recoltare.
PretudaPa sputet n taaa?lat parcurye utmaloatee etapd
. Alegerea unui fragment
purulent pentru
efectuarea frcliurilor
9i
culturiLor
. , , Screeni ng ul c t ol ogrc i n vederea conl i rmeri i orgi ni i bronhopul monare a
pro
bei
si
a el l mi ne r probel or
cu aspect de sa| va. El se f ace l a mi cf oscopul opt i c
cu obi ect rvL-rl x100. Cri l eri i l e ci l ol ogl ce
pri n
care se con{i rrn6 ori gi nea bronho_
pul monara
a
probei
sunt
Prezenl a:
-
>25 Dol morfonucleare/camoi
<10 ce ul e epi l el i al e scuarnoase/ camp
(cel ul e
de ori gi ne f arrngi ane).
Pentru BK
S
Legtonella nu este
^ecesar
screenlng-ul citologic. Labofatoarele ra-
porl eaza
ca 10-70% di n
probel e pri mi i e
nu i ndepl nesc cri t eri i l e ci i ol ogi ce di n cauza
unor
gregeLi
de recol l are
9i
mani pul are.
. l,letode rap de de d agnostic drrect:
- examenul microscopic dlleclal spute ,
pe
frotiuri colorale Gram, in irnersie,
cu obiectrvul x100. Acesta olere rapid rezultate care
pot
orrenta aiegerea
89
90 I nl ecl i de t racl respi rat or l nf eri or. Ci i ni ce, di agnost i c
Ai t ral ament
ani i bi ot i col erapi e . Se
pot
ut i i za
9r
al t e col oral i i i n f uncl e de et i ol ogi a
suspeclall
lhbelul24).
evidenlierea acizilor nucleici baclerieri sau virali in secretiile fespiraiorii
pr
nPCR
(polinercse
chaine reactian) se
poale
etectua numaiin laboratoa-
re specializate
pentru:
Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydia
pneumoniae,
I
pai oneLa
BK
. nycoba(re' t
ar' p ce. adel ovi rusur' . hanl avt rusuri . I r SLJA
ea este auiorizatd de cate Food Dtug Administnlion numai
pentru
dlag-
nost l cul i nf ecl i ei cu BK at unci cand f rol i uri l e sunt
poz
i i ver.
- evi denl i erea ant i genel or bact eri ene sau vi ral e i n secret i i l e resprral ori i
pri n:
- rmunot ourescenl a (ant i corpi i munf l uorescent i ) peni ru
ant i gene de l e
gionella,
Pneumocystis carinii,'.iiusuti
gripale, paragripale,
sincllial
resp ralor
sr
adenovirusuT. Aceasta esie o metoda de diagnostic ra
pi d
care nJ esl e acLes b, l e
rJt uror
l aborat oa/ e or I nt erpret area rezl l l -
talelor depinde de exper enla medicului de laboralor.
reaclir imunoenzimatice penlru:
virusuri
gripale, paragripale
lip 1, 2 sau
3, virus sinc
lial
respirator
Si
adenovrrusuri. Sensibililatea acestor les1e
este de
pesie
80%.
- ag utinare lalex sau conlrai.r]uneleclroforeza
penlru
anttgene de
pneu-
mococ (Quellung test) esie acceptata numai in Europa. Ea nu este
ut l i zat a i n SUA di n cauza sensi bi l i t at i i
9j
speci l i ci t al i i duse, a
costului
Si
rezultatelor lardive lnterprelarea rezultatelor depinde mull
de exper enta mediculu de laborator.
.
Cul t uri
pe medi i uzual e
pent ru
bact eri i aerobe
$i
anaerobe. Cand se suspect ea-
za i'nplicarca Legione ei, fungilat, Chlamydiei
pn
sau BK se utilizeazA medii specia e
adecvate. Cuant ficarea bacteriilor in cultura
(cLrltur
cantilative) cre9te acuralelea
di agnosl i cul ui et i ol ogi c. Ef ect uarea anl i b ogramei est e obl i gat ori e
pent ru
bact er a
predorni nant a i n cul t ura
. Sl ud erea concordanl ei di ni re rezul t at e e f rol i uri l or
Si
cul t uri l or.
.
Evidenlierea in urina a arligenelat de Legioneila pneumophila
setogtup 1 esle
accesi bi a unu nl rmar i mi t at de l aborat oare. Ea are o sensi bi l i t at e
(50-60%)
si o
speci f i cl t at e
195%)
si mi l are cul t uri i . Esi e ut i l i zat a mai mul t i n SUA. Se
pot
cercet a i n
uri nd
9l
anl i gene de
pneumococ,
met oda ut i l i zat a ma mul t i n SUA.
lntetpretarea tezultatelar frotiutilor si culturilor lrebu le electuala de un rnedic de
l aooral or
cu erperi enl 6
si
i n sl ransa col aborare cJ cl 1 c arur. i n SUA se aprecraza
cA la
pac;enl
i care nu au fosl tratali in
prealabil
cu aniibiolice, agentul
patogen
al
pneumoni ei poal e
t i i dent i t i cat i n sput a l a 60% di n cazuf . Tef api a ant eri oara cu
anl i bi ot i ce redl ce
Sansa
i zol dri agent ul ui et i ol og c l a 20-30%
penl ru
st af i l ococul
auriu
9i
BGN sau chlar la zero
penlru pneumococ
Ai
Haemophilus influenzae.
Est e sugesl i ve
penvu
di agnost i cul ei i ol ogi c
predomi nanl a
net e a unei bact erri cu
potenlra palogen (pneumococ,
bacil
gram
negativi) atat
pe
trotiurile colorale
gram
cal si i ncul l ur Va oarea di agnost i ca est e maxi rna al unci cand rezul t at el e t rot i uri l or
9i
c. ul l ur l or suni concordant e, evi denl i nd
predom
nanl a acel ei a$i bact eri i .
In SUA se apreciaza ca atunci cand sputa esle corect recoltate
$i
prelucrala,
concordanl a i nl re l rot i u
Si
cul l ura
poat e
at i nge 907o1. Pent ru
pneumoni a pneumoco
cl c6 sens b l i t al ea l rot ! l ui col orat Gram esl e aoreci al A l a 50 60%. l ar soecl f i ci l ai ea
l a oesl e 80Yo1. 5
Pneumonrrl e comuni l are
91
{Jn rezultai negativ la o cultura electuate dintr-o spule care indeptinegte criteriite
ci t ol ogi ce
poat e
excl ude et i ol ogi a st af i t ococi ce
Si
BGN a
pneumoni ei ,
dar nu
poat e
inldtura et olog a
pnelrmocacica
$i
Haenophilus inlluenzael,s.
Pefformanla examenului bacteriologic al spulei croqle
prin
efectuarea culturjlcr
cantitative sau semicanlitative. Sunt semnificative pentru
diagnosticutetiologic rezut-
iatele cu
pesle
107 bacterii/ml
pentru prelev6rile
expuse riscutui contaminarii cu flord
saprofite
Sj,peste
103 bacterii/ml
penlru prebvarile
etectuate
prin
tehnici speciale.
fi/ensaal a comunicat recenl rezultatele
unui studiu asuora utilitetii examenului
bact eri ol ogi c al spui ei i n di agnost i cul et i ol ogi c at
pneumoni i l or
comuni t are. St udi ut a
fost electual
pe
un lol de 1669 pacienli.
Dintre acestia 40% au avut tuse seaca
Si
nu
au
pulut furnrza o
proba
de spute. Din restul de 60% de
pacienli,
jumatale
au recotlat
incorect sputa, care avea aspect de sa ive. Din cei30% de
pacienti
care au recoltat
corecl spuia, numai la i4% s-a identifical o baclerie
predominantd
ia examenul direct
9i/sau
au avul o cultura
pozit
va d n spuid
(in
maiorilatea cazurilor cu
pneumococ).
Per ansambl u nLrma l a 10% di n
paci enl i
s a
put ut
st abt l i un di agnosi i c et i ol ogi c al
PC
pornind
de a examenui bacleriologlc alsputei. Acelagi
procent
a fost intatn t
Si
la
pacientli
bacteriemic . Asliel, din cel 133 bolnavi ca@ au avut o bacteriemie cu
pneu-
mococ, numai la 13 s a regasit acelagi
pneumococ
in sputa.
Examenul bacteri ol ogi c al secreti i l or bronhopul monare
recol tate
pri n
tehni ci speci al e
Recollarea secreliilor bronhopulmonare prin
melode invazive, in scopul eviter i
conl aml ndri i cu bact eri di n l l ora bucof ari ngi ana est e recomadat a i n urmat oaret e
sl t ual i i :
pneumoni i
severe,
pneumoni t
nozocomi al e, pneumoni i
l a i munodepri mat i ,
evolulie nelavorabile sub ant b olicoterapia de
prima
intentie
Si
atunci cand se sus
picioneaze
agenli eliologiai ca Pneumocistis ca nii, Toxoplasma
gondii,
Criptocac
cus neoformans, Legtonella, vtrvs cilomegalic, bacilul Koch.
Tehnicile invaz ve de recoltare a secrettilor bronhopulmonare sunt:
. Asphalia transtrahealA
6TT) 9i
punclia
tlanstrchealesunt rar utitizate din cauza
pos
bilelor accidente
(emlizem
cutanat, hemoragii, abcese
paratraheate,
reacl i va-
sovagale). La adultul senalos, asp iralu I lranstraheal esle steril. La
pacientil
cu BPOC
sau bron$iectaz i, cA le aeriene inferioare
pot
fi colonizate cu baclerii cLr
potenlial
palogen,
chiar in absenla semnelor de infectie respiratorie acutA
.
Aspialia trcnstotacici
ghidata
ecogralic sau tomografic este rar utilizatd, din
cauza compl rca! i i l or
posi bi e (pneumol orax,
hemorag i ). Ea ramane ut i l e i n cazul
opacitetilor
pulmonare
solitare.
. Branhoscopia cu
prelevarea
secretiilor respiratorii direci din cdile aeriene
inferioare. Acesata metoda esie idealA
pentru
decelarea unor bacterii care nu lac
parle
din llora ce colonlzeaza ceile aeriene supetioate: Mycobacte um luberculasis,
Pneumocystis ca nii, Legionella,lungi patageni, virusuri. Penlru deteclia
,,bacteriitor
convenl i onal e" (pneumococ,
st af i l ococ, BGN) cu l uri l e di n secrel i i l e aspi rat e
pri n
i n
t eri orul canal ul ur bronhoscopul ui nu s au dovedi i superl oare cel o. di n sput a expec
torale. Aceastd observatie se explice
prin
faptul ca in timpLrl traverserii ceilor aeriene
superioare canalul inter or al bronhoscopului se contamineazd cu salivd. Tehniciie
folosile actualmente
pentru
a reduce riscul contaminerii bronhoscopLrlui
gi
a cregte
acuratetea rezultatelor examenului bacteriologic sunt:
92 l nf ecl i i de l ract resp rat or i nf erl or Cl i nrca, dragnost i c
$i l rat amenl
-
periaj
d sla
protejat,
cu ajutoru unui cateler telescopic dublu + cultura cantitativa;
- l aval bronhi o oaLveol ar
(LBA)
+ cu t ure cant i t at i va;
-
peri aj
d st al cu cai ei er si mp u + cu l urA canl i t at i vA.
Etectuarea c!lturilor canirtalive creQte
performanla
examenului bacteriologic. Se
aprec aza ca este vorba de o infecl e ia nlvelul cdilor aerlene inlerioare atuncr cand se
deceleaza
peste 10s bacler i/m
penlru periajLrldistal$iinlre
103-104 bacierii/m
peniru
LBA. Valor e situate sub acest
prag
sugereaze numai o contaminare bacleriana a
cailor resplratorii. Cenirifuqarea ichidului de LBA cregte acuralelea diagnosticulu .
Ind catiile acluale ale bronhoscopie sunt: TBC la bolnavii care nu expecioreaza,
pneumosci st oza pneumoni a
cu CMV l a bol navi r t ranspl ant al i medul ar,
pneumoni rl e
l a i munodepri mat i ,
pneumon i l e nozocomi al e (i n
speci al l a
paci enl i i
i nt ! bal i ).
Bronhoscopi a are avanl aj ul ce
permi l e
decel area unor l ezi unr anat omi ce
precurn
Qi et ecl uarea
unor bi opsi i
penl ru
examen hrst opai ol ogi c.
Examenul bacteri ol ogi c al l i chi dul ui pl eural
Se dpreL d/ . cJ 30 )0' " di n
oC
sF rsoreqc de
rovarsat
pl eural
5
Empi emul
pl eural
est e i nl al ni l numai i n 1 2% di n PC, mai al es i n f ormel e severe,
care necesi t d spi i a i zarel , 5
Spatiul
pleural
esle in mod norma sler I lzolarea unei bacterii in reversatul
pleu
ra care i nsol egl e o PC conf rrmd et i ol ogi a
pneumoni er.
Eact eri i l e i zol at e di n empi e-
mel e
pl el rral e
sunt BGN
(25
50%) st ai i ococ auri u
(10 40%), bacl eri i anaerobe
(20-
75%)
Si
pneumococ (5 1s%)r.
i n 5 20% di n empi emel e
pl eural e I ch dul
pl eural
est e st eri l , i ar i n 20 70% di n ca-
zuri i ni ect i a est e ool i mi crobi anai
5.
Puncl i a
pl eural a (t oracocent eza)
se ef ect ueaza numai l a
paci enl i i
spi t al i zal i .
I n empi emul
pl eural
apar urmet oarel e modi t i cdr al e l i chi dul ui
pl eural : pH < 7, 1,
LDH > 1. 000U1/ 1, numer de cel ul e > 25. 000/ ml cu
predomi nanl a
de
pol i nucl eare,
gl ucozd < 60 mg/ dl , aci d l act i c > 5 mmol / l ,
prezenl a
de bact eri i
pe f rot i uri l e Gram
si / sau
cul i uri l , 5.
Un
pH
al ch idulu i
pleural
sub 7,3 este un faclor pred
icliv
penlru
o evolutie favorabila
sLb anl rbi ol ' col e' apre. rr t i ' np ce un
pH
sub
7, -
drL-l a necesrt at ed drenaj u Li
pl eural '
5.
Hemocul tura
Se recomande recol t area a 2 hemocul t uri i nai nt ea i nceperi ant i bi ol i col erapi ei l a
t ol i
paci enl i l spi t a i zal i
pent ru
PC1, s.
Se apreci aza ca i n 25 30% di n PC hemocul t uri l e sunt
pozi l i ve, perml t and
dl ag
nosl i cul el i o ogi c al
pneumon
ei r.
Hemocultura
pozitivd
reprezinE un faclor de
prognostic
nefavorabil
pentru
o PC
Di agnosti cul serol ogi c
Di agnost i cul serol ogi c (di agnosi i c i ndi rect ) const a i n evi denl i erea ant i corpi or
speclfici unui agenl
patogen El este foarte util
penlru
elucidarea eliologiei
pneumo
Pneumoni i l e comun t are
nf l or pf oduse
de agenl i pat ogen
care cresc qreu pe
med i l e de cut ure, f i i nd deci
greu
de izolat
Qi
dentificat: L4ycoplasna pneunontae,
Chlamjdia
pneumaniae
si
Chlamidia psittaci,
Caxiella Burnettigi viusurl cu iroptsm aesplrator
l dent i t i carea ant i corpi l or speci t i ci de t
p
t gM semni i ce i nf ect i e
acut a recent d.
Al ur, i Ldro l aborrroru, ru
arF rd dspol t re t esre serooqt ce ca, p o, l erenl , a/ d
a4l . o' o, r
rg\ l
de cet l qc est e se^
r
' ca. i vd oenl ru di agnosl rc o cre$l e de 4 or at t rJ Ll
de anticorpi tolali intre 2 detefminari succesive, efectuate ta intervat de 2 saptamanr.
I nconveni ent e e dt agnost cul ui serol ogi c sunt ;
. Rezultate lardive, care nu permit
o decizie lerapeutice
tintila.
.
Exi st e ma m! l t e l i puri d t est e serot ogi ce cu sensi bi l i t el t
Qi
speci f i crt el i di f eri t e
Si
rezultate nestandardizate.
. Exisia react i
poz
live incrucr$aie
inlre mai mutlt agenti palogeni.
ln
primo
nfectia cu Chlanydia pneumaniae
anticorpii de tip tgtvt apar dupa 3
sapt emani , i ar ce de t
p
l gc dupa 8 sept amani . Deci , absenl a ani i corpi t or i n
pri met e
sapi amani dupa l nf ect i e nu exc ! de el i ot ogi a cht amydi ana. i n t i mput rei nJect i i t or t i t rul
l gG anl i -Cp crest e rap d. i n l i mp ce t i t r! t l gt \ , , 1 remane neschi mbat .
Heactiile sero ogice penltu
Legjonela
sunt de obtcet negative in timput infectiei
acul e. Uni i aut ori admi ca un t t ru de ant t corp >1/ 256 poat e
f i un cri l eri u Dent ru
di agnost l cu prezumt i v
de l egi onet oze.
93
Tabelul 7 7 Teste de diagnostic etiatogic in pneumoniile
camunitat&
Cuhura
DA
Da"
EL SA
SpltA. ATT,
LBA
Sp!ta
94 I nt ecl i de t racl respi rat or l nf eri or Cl i ni ce, di agnost i c
Si t rai ament
Tabelul 7.7. (cantinuarc)
culura Serolgie
spura,
ELISA
Spura AI, L&A Da I DR PPD
sp!t;, LBA BP DA
9i
RI D'
r i ngi an, LBA, BP
9i
c[,lv
ELI SA
9i
FI A
sange
l gM' 9i l gG
Legendi. LBA aval bronh oloa veolar. BP
-
bopse pumonara ATT
-
asplrat trans-taheat, F
munofLorescenla ndtecl FFc
-
reactede f xae a compementurui Rlo.reacle de imunodnuzie, RA
reaclre de agrurinare. wB wesrein Bot, RIA fad o.immonooqlc assay, HAt reacle de
hemagulinolfh bare, PcR pohnerase chaine acton. cMV
-
v rLs . tomega ic vsR vifus sincilial
resDiraior HE hemaloxil n eoz na
" tesle disoo. bile in Dul ne laboraloare.
Pneumon i l e comuni t are
95
PARTICUTARITATI
ATE PRITCIPATETOR
PI{EUMOI{II
iilTArilrTE iil
pRAcncA
cunrun
PNEUMoNI A
PNEUMococI cA
De$i nci dent a pneumococul ur
i n el i ol ogi a
pC
esi e i n scadere,
penumoni a
mococi ca reprezi nt a i ncd 40 50% di n l oi at ut
pneumoni i t or
bact eri ene.
Sursa de nf ecl i e esi e reprezent at a
de bol navi i
9i
purt et ori i
sdnet osi de
Loc Porl ai Jl I n oooul ar, d gen. rara
vdl aza i rrre 5-25"", f i i nd 1ai
mdre l a
sezonul rece
l i
dupa i nf ecl t l e v ra e ai e cei l or respi rat ori i
suoeri oare.
pneu-
pneumo-
copi i , i n
Pneurnoni i l e pneumococi ce
apar de obi cei sporadi c, at ect and cu oredi l ect i e
t rneri
$i
adul l i i Pneumococl t aj unge i n
parenchi mut put monar pri n
i nhat are
sau
asp rare, conl aq ozi t al ea nt erumanS f i i nd redusa.
Tabl oLl l cl i ni coradl o
ogi c est e cel a unei
pneumoni
l obare, f i i nd
prol ot i DUl acesl ui
t l p de
pneurnoni i
Sunt af ect al i cu predi ecl i e
t obi i nf eri ori (f i gurc 7. 1. ).
Figura 7.1. Pneumonie pneumacocica
a bbulu mediu
Opacitate omogena, de intensitate medie. cu detimitate superioad nete bcizun
arizonlald)
Qi
difuz detimitatd in
jos
i
in afad, cu respectarca
sinusului casto-
diafragmatrc drcpt. Radiogtafia
de
prcfit prccizeaze
bcatizarea ta nivetul tobutui
medtu opacitate de fome fiunghiulad, cu baza la peretele
taracic anteriof verful
orientat sprc hit, cu detimitare ne6 supetioare
Gcizura
aizontatd) gi posterioara
(scizura
int'erjoare)
Evol ul a esi e i n maj ori l at ea
cazuri l or l avorab l a cu condi l i a i nst i t ui rl i
Drecoce a
u, l er anl i bi or cot e' ao, core^l e. Act ual -renl e so aprec, aza co mort al l at ed g
obal a
prl r
pneurfonie pneLJmococ
ca este sub 5%
Factorii de
prognost
c nefavorabil pentru pneumonra pneumococice
sunt: varsiele
ext rerne: hemocul i uri l e pozi l i ve;
at ect area mai mul t or l obi ; l eucopeni ai spl enect omi a
96 l nl ecl l i de l ract respi rat of l nf eri or Cl i nt ca, di agnost i c
Si t rat ament
sau asplen a funcl ona e; prezenla
unei patologii
asociale (BPoc,
diabet zaharat
c roza hepai ca, i nsul i ci enl A
cardi aca): i mpl carea serol i puri l or 3 sau 8 de
pneumo
coc apar
l i a
! nor cornpl i cal t i ext f apul monare.
Deseor bolnav
prez
nta un herpes
perioronazal
ext ns.
Compl i cat I e sunt rar i nt al nrt e
St
pot
f cl asi f cat e i n:
compltcal
pleurcpulmorare: p
eurezie serofibrinoasa (25
50% din cazuri),
pteu
rezi e
purul enl a
l 1-2o/ "
di n cazut ) abces
pu
monar, si ndrom de det rese resprrai orre
acut a a adut ul ul (SDRA)
complicali extrapulmanare artr la. peritonite,
meningtta, pericardila,
endocar,
di t e. La spl enect omi zal i pot
apare i orme sepl i cemi ce l udroat ant e, cu
Soc,
purpura
necrot i ce exi ensrva
gangrena
a exl f emi t et t or CVD. Spt i na are un rol esenl i at i n
l agoci t area pneunococi l or
i ncapsul al i pat run$
i n l orent ul ci rcul at or
BRONHOPNEUMONIA
STAFILOCOCICA
I nci denl a st af l ococul ui auri u i n cadrul
pneumon
i l or bact eri ene est e i n cre$t ere,
vari i nd i nt re 2 10% Ea esl e maxi ma i n cursut epi dernt i l or de
gri pe.
Sunt aiectale mai ales varstele exlreme, surven nd de obicei ca suoraintectie bacte,
r ana o-pa vi'o/e respr.ator'
{grioa ,a o;rar . rJ,eolc la copit. Deseori apare ca
pnFJ.
monie nozocom ala. Caile
prin
care slafilococul alunge la
parenchimul pulmonar
sunt:
aspirarea, inhaarea sau diseminarea hematogend
de la un locar aflat ia distanla de
Slafilococul delerminA de obrcei un lablou de bronhopneumonie, survenjta duoe un
episod de infeclie respiratorie virala. Debutu este brutal cu un sindrom inleclios sever
(febra,
frisoane repelale allerarea marcale a slerii generale),
un sindrom respirator
marcat (dispnee.
cianozd,luse cu expectoralie mucopurulenta) Examenu I obiectiv esie
sarac, putandLr-se
evidenlta multjple focare de condensare
$t/sau sindrom
pleural.
Badiologic, e)(ista ni$le imag ni sugesitve
pentru
etiotog a slafitococica
f/iura
7 2.
i
ligurc 7.3.).
Figun 7.2. Bronhapneumonie stafilococice bttaterata
kab
henatogene)
Apacttali perletice
nultiple, de intensitate medie, avaidate, care, in
evolu e, crcsc in dimensiuni
i
cavjteazA
Pneumon t e comuni t are
Figura 7.3. Abces pulmanat
stafilacacic
Opacitate de intensitate nedie
prezente
h nivelul lobulut superiar drept,
cu un mic nivel hidrcae c
prezent
in regiunea cQntaE a consalidefli
-
pneumat ocel e
sau i magi ni bul oase, cu sau l Ara nl ve I chi di an cu
peret e
f i n, cu
evolulie extensivd, care se
poi
rupe in pleura rezultand un
p
opneumxotorax. Ele apar
mai al es l a copi i
opaci l al i nodu are mul l i pl e cu l endi nl a l a abcedare
(cl ari f l care cent ral a), conl l ua-
r e
I ,
di se1i nar e l mai mu
l i
l ob' pumor 6r i
- emprem
p| ] monar sau
propneumororax precoce
I n bronhopneumoni i e st af l ococi ce surveni t e
pri n
di sem nare hemat ogene l oca
re e l obu are s! nl mul t i pl e
i i
di semrnat e bi l at eral i n ma mul t i obi
p! l monarr
Evol ul i a est e severa chi ar i n
poJi da
t rai amenl u ui anl i bi ot rc corect , morl al i t at ea
f i i nd i nci crescut e. Compl i cal l l e suni i recvent e,
put and
f
pl europu
nronare
(emp
em,
propneumot orax
abcese
pul monare
muf t i pl e, SDRA) sa! exl rapul monare
(endocar-
di t e,
peri cardi t e,
meni ngLt e, ost eomi el t e,
Soc
sepi i c).
PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE
(Baci tut
Fti edtander)
K.
pneumoniaelKp)
este un bacil
gram
negaliv care
poale
i
gesii
in llora saprofrla
a cai l or respi rat or i supef oare l a 1-60% di n
popul al i a general i , mai {recvent l a ba
l rani si l a t arat i
Pneumonra cu Kp esl e de obi cei nozocomi al a al ect and mai al es bol navi i
gravi
di n
sectiile de ATl, cei cu boli cardiorespiratofli cronice. diabet zaharai, clroze hepaiice
sau i munodepres i . Kp aj unge i n
parenchi rnu pul monar pri n
aspi rarea secrel i i l or
nazol ari nqi ene.
Tabl oul cl i ni c esl e ce al unei
pneumoni i pseudol obare
severe, Local i zat d cu
pf edi
leclie a nivelu unu lob superior Ea evolueaze cu srndrom infeclios sever, spula
ge
l at i noase, hemopt oi ca, l endrnt : l a co aps
si
i nsuf rcl ent a f espi rai ori e acut e.
97
98 l nf ecl i de t ract respi rat or i nl eri or. Ct i ni ca, di agnosl i c
at
t rat ament
Radi ol ogl c se remarce
de obt ce o opaci i ai e conf l uent a i nt ensa l a ni vel ul unur
camp pul monar
super or, descrrsd cl asl c cu f i i nd un
. bl oc
negru
pneumoni c, ; poat e
ocupa t enl ori ul rnai mut or segmenl e cu sau f drd l i mi t are l aun l ob
(deseor
del i ml -
iarea este marcala prin
bombarea scizurii inlerlobare)t
evolueaze deseori catre
abcedare
9r
necroza (rnicroc
aritali in nteriorut opacitatii)
$i
se insolegte frecvent de
empiem pleural (figura 7.4
).
Figula 7.4. Pneunania
cu Ktebsiela (btoc
negru pneumonic)
Pacient alcootic cu consalidare extenstve alveotai in tobulsupenor drept, de
tFtenstlata
narc cLr n141na
bonba? oe sctzltd
.nlehoata
Dc$t catactetist;aa
pentru
Klebsietta pneumoniae.
imagtnea aceasta apare rcr
Evolulia esle de obice sevefa. uneori fu minanta cu morlatjtale ridicata
(25_50%l
Co_1p1,
"
l e
' u1.
t o(venl e pJl ar
o
, r
p
eLroo-t ^ onare t abcese. errpi eme SDRA/
cal
Si
exl rapu monare
($oc
endol oxi ni c).
PNEUMONIA
CU HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
@aci tut
prei ter)
Haemophilus influenzae (H
)
este un cocobac I gram
neqat v, deseori capsulat,
capsul a f i nd
pri nci pat ut
f act or de vi rut ent d
Exi st e 6 serot i puri l n f unct i e de ant i ge
rel e caosul d. e. Serol ou b dere' mi nd I nl ecl i , I nvozt ve
Si
severe
Se apreciaza ca 75% din copii
Si
35% din adutli au in itora saprofrle farjngtana tuf
pini
necapsulate de Hi. La bolnavii cu BPOC s-a izotal Hi chiar dtn secretiite bronsice.
Coo, r s"b v; . sl a de 5 ani
l ac
f recvenl i nf ecl i t
seve. e. st st emi ce cu serol i put b
(oronhopneumoni i ,
meni ngi t e, epi gl ot i i e). Acest ea apar de obi cei ca suprai nf ect l i
bacteriene dupa viroze respiralorii. in
lerile
in ca se apl ca vaccinarea sistematica
ant i -H acop l or i nf cl i l esst emi cecuHi
au di sparut . i n Rornani a vacci narea ant i -
Hi esi e opl i ona a
Copi i mar
$
adul l r. carel n t i mp s-au t muni zat conl ra serot i oul ui b. f ac i nt ect i
usoare
-a.
/ d/ . . e
/ ol
l F. b. on$t l e. pnaumol ,
Pneumoni i l e comuni l are
99
Bat rani i , paci enl i i cu
BPOC, i munodepri mat i i f ac
deseori
pneumoni i
sau bronho,
pneumoni i
severe ca suprai nf ecl i l dupa vi roze respi rat ori i .
Tabl oul cl i ni coradi ot ogi c t a copi i r mi ci
9t
bat rani est e cet at unei bronhopneumoni i
severe, cu afeclare
predominante
a lobilor infeflori, cu evolulje spre necroze, abce
dare, empi em
9r
di semi nare hemat ogend.
La adut l i , t abt out ct i ni coradi ot ogi c est e
asernanat or
pneumoni ei pneumococi ce
PNEUMONII CU ALTI BACILI GRAM NEGATIVI
(Pseudamanas
aerugtnosa, Seffatia sp,
proteus
sp, E. coli, Acinetobacter)
Ele suntaproape exclusiv pneumonii
nozocom iale, survenind la bolnavii oravi d in sec-
I ire ATI
{'ntJodt . traheoslorrr/dl
tratali .J
ffuttrpte ant;b,otice) La dcesti
p;cienl,
dparc
o colonizare intense a orofaringelui cu bacili gram
negalivi, de unde sunt usor aspirall,
Dnaunonrrre
c" acesl i bac l i qram
negal i vi t mbraca
aspect ul ct i ni coradi ol ooi c
al
uror bronhopneJmon I sFvere cu lend;nla la abcedare
Sr
necfoza, lelalitatet{itnd
roarle mare.
PI{EUMONIA CU MOBAXELLA
CATAFRHALIS
M catarrhalis este un diplococ gram
negaliv, aerob, apa(inand deseori llore
saprolite nazale a omului El este frecvent impltcat in intecliile bronhopulmonare ale
bornavrl or cu BPOC
pf p(Lmst
i n st 4uzrt et e
9,
ot i t et e copi l ul ui . Se ap; eci dTa c" 80.
95od din lulo
r'le
oe M .d/dffral/s
sunt secretodre de belalactamaze.
PNEUMONI A CU LEGI ONELLA
PNEUMOPHI LA
Leglonella pneumophtla
4p,
este un bacil
gram
negativ mic, cu dezvolare lacul
tativ intracelular6, avand ca habitat natufal apa dutce
Ei
pamantut
umed.
principata
sJ15; de I nl p. , ' e es_e reprel Fnt dt a
de i nst at al i rl e de aer cordi l . oral sau apa
pot a6rt a.
Calea de transmitere este aerodigestiv6,
contagiunea interumana fiind redusa.
Boala apare sporadrc sau in mici focare epidemice (spitale,
hotelufl), de obicei in
sezonul cal d. Sunt af ecl al i mai at es bet rani i , al coot i ci i , f umat ori i , brcngj t i ci i croni ci
5i
i munodepri mal i i non Hl v.
Cl i ni c, i nl ect i a cu Lp
poat e
i mbrdca di t eri t e l orme ct rni ce: f orme asi mDt omat j cei
f ebra de Ponl i ac (s ndrom pseudogri pat f dra pneumoni e):
boat a l egi onari t or
.
ln baala legionaritor
dupe o incubalie de 2-10 zite debutut este de tip
pseudogripal
(febre, lrlsoane, cefalee, fera rinofaringite). in
perioada
de slare tabloul ctinic esie
compus dinr febre discordanta cu
pulsul,
alterarea stdrii generale,
tuse iniljal seaca,
apor cu expecioratre niinimd mucoasa. Deseori evolulia esle severe cu insuficienta
respiratorie acutd qi
SDRA
(dispnee
Si
cianozd marcate). in 25 75% din cazuri aoar
mani f est al
. xl raoL, monare
care
pol
l t evocat oare
penl r, ' l
d, agnost t c: di gesi i ve
(diaree, greata
varset!ri)t neurotogice (confuzie,
obnubilare, comd)j renate
{protejnu-
ne, insuiicienta renalA
acute); hepatice (cilotize
hepatic5 moderatd + icter); muscu
l are (mi al gi i
mi o i za).
100 l nf ecl ri de t racl respi ral or i nl eri or Cl i ni ca, di agnost i c
Si l rat amenl
Radi ol ogi c, se remarce un aspect de
pneumoni e
l obara, nesi sl emat i zat a, care se
exl i nde l a a
l i
l obi
{deseori
bi l at eral ) Reacl i a pl eural a
est e deobi cei
prezent a.
B ologic
I
bioch mic se observd eucoc loza moderatd cu limlopenie; valori crescute
a e: ALAT, CPK, uree, creatin nai hLponatremie; hipofosiatemie; hematuriet proleinurie.
Evol ul i a est e sevef e i n absenl a t rat ament ul ui , cu morl al i t al e cupri nsa i nt re 15-
2570. Aceast a crest e mu t i n cazul pne! moni i l or
nozocomi al e cu Lp. Conval escent a
esl e l unga, put and
apare receden dupa opf i rea l . at ament ul ui . Compl i cal i l e sunt
f recveni e, put and
f i
pul monare (empem,
abces) sau ext rapi rl monare
i i nsl f i c
enl d
renal a acut a,
Soc,
C VD, coma).
PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE (Asentut
Eaton)
Mycoplasma pneumoniae (l',|p)este
un micrcoryanism altat ta
granila
dinlre bac
t er i
I
vl rusuri . l ps t de
peret e
ri g d cu al i ni t at e crescut d
pent ru
mucoasa respi ra
t or e unde oroduce l ezi un di si ruct ve
Pneumoni i l e c! I \ , 4p reprezi nt e pesi e
50% di n
pneumoni i l e
i nt ersi i l i al e
Al
pane
t a
20% di n t ot al u pneumoni i l or.
I ! {p del erm nA f recvenl i nl ect l i al e cei l or respi rat ori i s| r
perl oare (rl nof ari ngi t a.
s n! zi t e, t i mpani t e bul oase)
Si
mai rar
pneumon
i . Ea al ect ea
26 cu
preci i l ecl i e
copi i dupe varst a de 5 ani adol escenl i qi t i neri i . i nf ecl i a cu Mp sur-
v ne i n mrci l ocare epi demi ce i n col ect i vi t al i e de copi i
Si
t i neri , mai al es i n sezonul
rece Cal ea de t ransmrl ere est e aerogena. dar cont agi ozi t at ea est e redusa,
Di n
puncl
de vedere cl i ni coradi ol og c
pneurnon
a cu l \ 4p esl e
prol ot i pul pneumo-
n i or i nt erst
! i al e,
de$; deseori ea evol ueaze cet re o
pneumoni e
al veol o-i ni erst i t i al a
(mrxt a).
Parl i cul ari t dl i l e cl i ni ce al e
pneuf i roni ei
cu Mp sunt : i ncubat t e cupnnsa i ni re
1-5sapl amani prezenl a
t i mpan t ei bul oase
9i
hemoragi ce poat e
sugera et ot ogi a N, 4p;
prezenl a
mani l est dri l or ext rapu monare medi at e munol ogi c (depunere
de compl exe
anl i gen ant corp i enomene aut o mune)
Radi ol ogi c se remarce i nl i l t ral e rel i cu o-nodu are, hi i obazal e uni sau bi l at eral e
Bareorl apar opaciiali obare, segmentare sau reversat pte!rat (figura 7.5.).
Figura 7.5 Pneunonie cu
lr'lycop las m a
pn
e u n on i ae
(Agentul
EaIan)
lnfi ltralie bi latercla h i liobazale,
cu Iendinle la consolidarc
segmentare b nivelul labului
inferior s6ng
9i
minime rcaclie
pleurale
laErobazaE stenge.
Aceste aspecte sunt
greu
de
difercnliat de cele din
pneumoniile
vhale
Pneumoni l l e comuni l are
101
Bi ol ogi c se consi ai e: l eucoci t oza cu neut rof i l i e i n 50% di n cazuri i VSH mul
cresculd;
prezenla
aglutin nelor la rece i^n 50-70% din cazuri, care este evocatoare
pent ru
di agnost i c l a un l i t ru mai mare de 1/ 64; react i i i al s
pozi l i ve pent ru
si l i l i s.
Evol ut i a esl e beni gni
Qi
aut ol i mi t ant d, dar vi ndecarea spont ane se
produce
ent ,
ln 2-4 saptarnan . Anlibioticoterapta grebesle
vindecarea. Convalescenla este unga
Compl i cal i i l e sunt rar i nl al ni t e. El e pot
f i cl asi f i cai e i n:
Pl europul monare: SDRA,
pl eurezi
j
serof l bri noase
- Exl rapul monare: hemat ol ogi ce (anemi i hemol i t i ce
dat orat e agl ut i ni nel or l a rece,
pLrrpura
Vomboci t openi ca): neurol ogl ce (meni ngi t e,
encef at i t e, m et i l e l ransverse,
neuropai i i
peri f eri ce)i
cut anat e (ent em pol i mod pana
l a si ndrom St evens-Johnson,
eri t ern nodos, erupl i r vari al e); cardi ace (mi o-
sau
peri cardi t e); art ri t e;
renai e
(gt ome-
ru onef ri t e); di gest i ve (hepat i l e, pancreal i t e)i
si ndrom f ebri l prel ungi t
cu sau i ara
hepat ospl enomegal re.
PNEUMONI I CU CHLAMYDI I
Chl amydi i l e sunt mi croorgani sme af l al e l a
grani t a
di nt re bact eri i
$i
vi rusuri , care
poseda pereie propriu
Sl
care sunl intoldeauna,,parazite" inlrace u are. Ele sunl
'impaiite
in 3 specii dislincle: C. tnchomatis care determtne trahomut
9i
unete boti
venerice (limlogranulomaioza
veneriana Nrcolas Favre urelrile, rectite)i c,
pslAacl
Si
Ch.
pneumoniae
$ulpina
Twar) care
produc pneumon
i inlerslillale
Si
infeclii de ce
res0rrat ori i
C
psittaci
arc rezetvar av ar reprezenlat de:
peser
exotice (papagal
,
canari)
gi
pAsari
domest ce
(ral e,
curcani porumbei , gei nl ).
Pesdr l e l ac l orme usoare de boa i
(anorexi e,
di aree)
Qi
el i nri nd chl amydi i
pri n pene
9i
l ecal e. Omul se i nl ect eaza acc -
denta
prin
inhalarea de
praf provenil
d n
penele pesarilor
bolnave sau aer contaminat
cu reslufl de fecale aviare.
Boala are caracler pfofes
onal, afectand
persoanele
care vin in conlact cu
pasdri.
Boala transmisd de
papaga|
se numegte
pstlacozi,
iar cea transmisa de alte
pasari
se cheama ornibze. Iransmilerea interumane esle exceotionala.
C.
psittaci
deletm.a un tablou clin c de
pne!monie
inelerstiliala cu urmaroare e
part i cul ari l el i :
i ncubal e cupri nse i nt re 1-2 sepl dmani debut
pseudogri pat
cu cet at ee
nt ense, care mi meaze o ment ngi t d; mi al gi i i nl ense i n cent uri ; angi net mani f est eri
ext rapul monare
pri n
dl semrnare sangui ne
Si vascul i i a
mul t i vi sceral d; spl enomegal i e.
C.
pneunontae (Twar) are rezervor uman
Sitransmitere
interumana
pe
cale aeria-
nA. Ea determina frecvenl infectii ale cailor respiratorii superioare sau inferioare
Si
mai rar
pneumoni i
i nt erst i l i al e i nsol i t e de angi ne
Si
cu evot ul i e t renani d.
Radi oi ogi c, i ni l i al apare un aspect de
pneumoni e
i nt erst i t i al e, i ar dupd o sapt Ama,
nd pot
apare una sau fiiai multe opaciteti sistemalizate, cu aspecl de,,geam mat"
carc al eal eaza de obi ce l obi i mi j l ocl i . Aspect ul radi ol ogi c sugereazd o
pneumoni e
mixiS alveolo interst
tiale.
Biologic se constatd deseori o crestere a t trului ALAT.
Evolulia este de ob cer trenantd, cu convalescenla
prelungite.
Existe lorme uEoare
pseudogripa
e
9i
forme severe
pseudolrfoidice
care netraiate au o mortalitate ridicaia
102 I nl ecl i i de t ract respi rat or i nf eri or Cl i ni cd, di agnost i c
Si
t rat amenl
Complicalil e
poi
fi
pulmonare
(insui cient6 respiratorie
acutd)
Si
extraputmonare
pri n
di semi nare sangui ne (peri cardi t e
mi ocardi t e, meni ngi t e, encet al i t e,
pot i radi cu
lonevrile, hepatoneff rte).
PNEUMONIA
CU COXIELLA BURNETTI
/Febra ol
Coxie a Burnetti (Cb)
este atagata famitiei Rickettsiilor, care sunt niste microor
gani sme
at l ai e i a
grani l a
di nt re bact er i 9i vi rusuri , parazi l e
i nt racel ul are, t ransmi se
la om
prin
inlepdturile unor artropode. R ckettsiile
produc
boli febrite cu atectare
vasculara, stare trfice
gi
exantem. Cb se deosebegte de rickettsii prin
urmatoarele
caractere: este rareori transmtsa prin
nlermed ul artropodelorj este foarie rezistenla
i r medru err. rror: edl I , a Wet
l
F,
x est e
-egar
va.
Sursa de inlecl e este reprezentate de bovrne, ovine, Caprine sau rozetoare.
Aceslea lac boli usoare, uneori asimptomalice, soldate cu avort sau sterilitate. Omul
se infecleaze accidental pe
cale aeriana (aer
sau
praf
contaminat), digestiva
(lapte
contarninal) sau cutaneomucoase (contact
direct cu animalul bolnav). Omul are o
suscept i bi l i t at e l a i nt ecl i cu Cb superl oara an ma el or,
Sr
de mul l e ori , cazul de boal d
umana esle revelalor
penlru
existenta unu focar animal ignorat.
Boal a are caract er
prol esi onal ,
at ecl and mai al es agri cul t ori i , vel eri nari t , zool eh-
ni 9t l i , i ngri l i t ori i de an mal e
gi
est e mai f recvent a i n medi u rl rl at . Ct i nt c, Cb
produce
un t abl ou de
pneumoni e
I nt erst i l i al d cu urmat oare e
part i cul ari t el
: i ncubat i e cupri nsa
i nl re 10-20 zi l e; debut
pseudogri pal
cu l ebra, cei al ee, mi al gi i
Si
art rat gi i i nt ensei si h-
drom respirator discret (tuse
seaca); evolulie trenantat hepatosplenomegatie.
Radi ol ogi c se const at d un aspect de
pneumoni e
nt erst i l i at e pe
f ondul unui aspect
de
(geam
mat, al inlregu ui parenchim.
Uneori apar opacitali sistemaiizaie
,,vetoa-
se" sau
.eaclii
pleufale (figura 7.6.).
Figura 7.6. Febra
e
OpaciEti de intensitate slabe situate
prcdoninent
in
perile
a cempurilor
pulmonare.
cu aspect de
geam
maL Padiogrcfiile
executate la interval cle 7 zile
ataq evolulia indelungat;d a infiltrctelor, cu regresie ten6
$i
progresive
de Ia
pe ferie spre centru, cu
pestarca
aspectului de
geam
mat
Pneumoni i l e comuni t are
103
Biologic se obserud deseori o cre$tere a titrului ALAT.
Evolutia este spontan favorabila in 8-15 zile, antibioticele
gfabind
vindecarea.
Uneori infeclia capate o evolutie trenante manilestate fie
prin
hepatitd cronice
granu-
lomatoase, fie
pr
n endocardild subacuta cu hemoculluri negative
Si
cu vegelalii mici.
Prognosticul endocardilei dep nde de
precocitalea
diagnosticului
9i
tratamentului.
Complicalille sunt rare, liind reprezentate de meningile, encefalite,
pericardite
sau mi ocardi l e.
PNEUMONI I LE VI RALE
Ca frecvenlA, virusurile feprezinte a doua cauza de
pneumonie
inlerstiliala dupa
M.
pneumoniae,
dar ttec
pe primul
loc in cursulepidemiilor de
gripa.
Vi rusuri l e cel e mai f recvent i mpl i cat e sunt :
La sugar
Si
copi l : vi rusul si nci l i al respj rat or; adenovi rusur;
(t i p
7); vi rusuri
paragri pal a(t i p
3); vi rusuri
gr pal e;
vi rusul ruj eol i c.
La adullul irnunocompetent: virusuri
gripale.
- La bet ranl : vi rusuri gri pal e
Si
paragri pal e;
vi rusul si nct i al respi rat or.
- La
paci enl i i
cu i munodepresi e cel ul arei vi rusul ci t omegal i c, vi rusuri l e herpes
si mol ex si vi rusul vari cel ozost eri an.
Vi rusuri l e aj ung i a pul mon pri n propagarea
l or di n carl e respi rat ori i superi oare
caire bronhiole (bronsiolite) qi
catre intersiitiul
pulmonar
Si
alveole. Rareori, la imu-
nodepri mal i vi rusuri l e aj ung l a
pul mon pe
cal e hemat ogeni .
Vi rusuri l e
produc
un t abl ou cl i ni coradi ol ogi c de
pneumoni e
i ni erst i l i al a cu evol u
l i e
de obi cei l avorabi l e, cu excepl i a sugari l or, bet rani l or, rmunodepri mal i l or. Ace$l i a
tac de obicei lorme severe, bronhopneumonice, cu rnsuticienld respiratorie aculd
Asdel, virusur e
gripale poi provoca
la varstele extreme,
gravide
Si
la bolnavii cu
BPOC o forma severa de bronhopneumonje edematoase
Si
hemoragice cu insulicienta
respiratorie acula sevefa
(igura
7.7.).Virusul sln iliai respirato( virusul
paragripal
3
9i
adenovirusul 7
pot
detemrna la sugari brongjolite capilare suiocanle (cata.
sufocant).
Virusul ruieolic delermina la copiii imunodeprimati o formd severe de bronhopneumonte
cu celule
giganle (figuta 7.8.).
Epidemia de
pneumonie
atipica (sindfom
acul respLrator sever - SARS) izbucnitd
in Asia in iarna anului 2002 a demonstrat ce exrsta
perrnanent
riscul apariliei unor
noi tulpini de virusuri cu lropism respirator, care
pot
antrena o morbiditate
gi
o
mortalitate importante. De aceea este necesard pedectionarea
unor tesle de diag-
nostic rapid, care se
precizeze
cat mai repede agentul etiologic implical. Pentru gripd
s-au
pus
recent la
puncl2
tesle d diagnostic rapid: Flu OIA (Thermo Biostar, Boulder
CO)
9i
Ouick Vue
(Ouindel,
San Diego, CA). Ele utilizeaze
prelevate
nazale sau
faringiene
9i
au o sensibilitaie de 65'/o, rcspecliv 92ak
9i
o speciticitate de 100%,
respectiv 63%4.. Alte 3 tesle de diagnostic rapid in
gripe
se afld in curs de evaluare:
Directigen FluA Directigen Flu A+8, Zstat Flu. lntroducerea acestor teste in
practica
curenta ar
putea permile:
detectia rapide a unei noi epidemiii reducerea
prescriptiilor
9i/sau
a duratei antibioticolerapieii cregterea
prescripliilor
de antivirale.
104 l nt ecl i de t racl respi rai or i nf eri or C| ni ca, di agnost i c
ai t ral ament
Or ce
pneumonie
virala se
poate
suprainlecta baclerian cu stafilococ,
pneumococ
sau H. influenzae, rnai aLes la varstele extreBre
Si
la
pacien{ii
cLr bolt cardiorespira-
l ori i croni ce.
Figuft 7.7.
Pneumone g pale
Opac i ti4l i d i luze (a I veoL E
ex s u dalve ecle m ataas e)
de intensitale slab;d
(aspect
vabs) o entate
Pe
r i bran hova s c u I are, c u
u$or aspect stiat datoral
cordoanelor hilare ce le
strebal situate in ambele
campuri
pulmonare,
cu
reaclie pleura6
la baza
stangd
Figuru 7.8.
Bronhopneumonie in
bronhapneumonice
prcdominant
in drcapta,
pe lond de infiltrclie
inlerstiIiala pe
hilafi
bilateraE
i
paftcardiace
dreapq, cu minime
reacl ie pl
eu ra ld bazald
CRITERII OE SPITATIZARE iII PIIEMOl{IItE COMUIIITARE
i n t al a unei PC di agnost i cat e, cl i ni ci anul t rebui e sa anal i zeze semnet e de
gravi t a,
te
Sr
factor I de r sc
peniru
a
putea
incadra
pacientul
in una dtn urmitoarele 4 cate-
gori i r paci ent
care neces t aspi t a| zarei n servcl i ATl , paci enl l care
t rebui e spi i al i zat i
1c5
Pneumoni i l e
comunl l are
l+:::Jl
il'J,ffi'jii::i:ii#*:
"raror'
dar
neces''1a
o supraveshere
H*HH#frfr:!+Hffi#ffi"ffi
##pd$#lqigatfrtffi
$ffi
*]$i,{
"
"i',::lif:f:"i,T:",,rj',1
illiil'"
oo"n"'o''u
'p'|tari7al'|
oentrLr
anr'b'oticoterap'e
parei Gi at a
s
' t rot ' t ouzare
conl rnua
-.
. ,
-^^. , ^-^, , t o
. . mLni t ap
t
: l",
ii
"
) )" )-
)
" "
"'
"
syg!![
Nr.
puncte
Fact ori de
ri sc
i;ctori
demografici
-
Versta:
-
Barbat
Varsta
tn anl
Varsta
in anl
, 10
+10
-
CotectivitAi
inchise
Comorbiditati:
- Neopl azl l
_
Heoat oPat l l
_
l ns! f
l cl enl A
car dl acA
congesl l va
Boal a
cer ebr ovascul ar a
+30
+20
+10
+10
+10
Boala
renalar
r',r
'-.air"X";;1;;'r?"Jiil',I;rg
+20
+24
+20
+10
-
Eiliulnf
'esPi'atorie
'
ooimin
-
TA sl st ol rca
< 90
mmHg
-^"^
-
TemPerat ura
<35"c
sau>4u
u
-
ii""i,"nia
"r'o'"-
'tzstrn'n
l,tJitrci
i liJogi""-5i
radiologicel
_
PH
ar t er
al
</ Jr
+30
+20
+10
+10
+10
+10
-
Na
< 130 mmovl
- Gl t cemi e
> 14 mmol / l
-
Hematocrlt
< 30%
-
PaO2
< 60
mmHg
,
Epan'$ament
Pleural
106 nl ecl i i de l ract resp rat or i nf eri or. Cl ni ca, di agnost i c
Ai t ral ament
Tabelul 7.8.b. Clasilicarca
pacienlilor
cu
pneunonii
comunitare in 5 clase de risc,
in lun.lie de scotul Finetl
Cl asa de ri sc Scor Fi ne
(Nr punct e)
Ni vel Mortalitate Tratament
Cl asa I Mc o,1-o,4./. Ambulator - tratamenl
per
os
Cl asa l l
s7A
Mi c 0,6-0,7"/. Ambulaior - traiament
per
os sau
parenral
Cl asa l l l 71
- 90 l Vi c 0, 9-2, 8% Amb{.rlaior sau
Spitalizare de scurld durata
- tratament parenleral
Cl asa l V 91 - 130 Iroderat 8,2-9,30/. Spi l al i zare -
lratament
parenteral
Cl asa V > 130 [,lare 27 31% Spitalizare -
tralament
Parenleral
Acesle scoruri au lost calculate in urma unor studii eJectuale asupra
pacientilor
cu PC spi t al zat i El e nu au l osl i nca val i dat e
prn
sl udi i
prospect i ve real i zat e
Si
asupra
pacl enl i l or non spl t al i zat i .
Exi sl e
9i
al l i f act ori de care medi cul l rebui e sa
t i ne
seama cand anal l zeaze
necesi t at ea spi l al i zdr i cum ar f r: compl anl a
paci ent ul ui , posi bi l i t at ea
Si
cal i t at ea
i ngri j i ri i l a domi ci i u
precurn
Qi
condi l i e soci oeconomi ce. Pri n urmare cl i ni ci anul
t rebui e sd ut i l i zeze scorul F ne ca l act or ori enl at l v si nu dect si v i n st abi l i rea condui t el
lerapeutice in PC
ln fiqura 7.9. esle
ptezentat
un algofitm decizional
prin
care se analizeaze necesi-
latea spita izerii PC coniorm ultimei Conferinle de Consens a
,,Soclet6
de Pathologie
tnfecteltse de lanque ttancatse
\SPlLf/
din septerbr e 2000'! Coroborand acest
arbore decizionalcu scorLrI Fine se vor distinge 4 categotii de sllua!.ii (tabelul7.9.)11
14:
. Adu
1i
aparent sdnelo$i, fdrd semne de
graviiate
9
fdre comorbidilali, care vor
putea
fi lratat ambulalorl
. Adul t i cu comorbi di t al i , dar f ara t act ori de ri sc, care
pol
l i t ral at i ambul at or;
. Adulli care tfebuie spitalizali in seclii non-ATl;
. AduJli care trebLrie ntefnati in servicii ATl.
Tabelul 26. Critetii
pentru
evaluarca necesiElii spitalizetii in PC
ft 14
Pacienti care trebuie soitalizati
urgent i n servi ci i de Ai l 12
. Tahipnee > 30/min
. PaO"/ Fi O, <
250 mmHa
. Pacrantr c'are impun ve-nlilal e asistata
.
Pneumoni e mul l i l obare sau bi l al eral e
sau extinderea taliei opacitalii radiolo
gice
cu > 50% in 48 de ore
. $oc (TA
s si ol i cd < 90 mmHg sau TA
di asl ol i cd <
60 mmHg)
. Pacienti care necesita tatamenl vaso
presor pentru
mai mull de 4 ore
.
Diureza orare < 20 ml/ord sau diureze in
4 ore <
80 ml /ord, in absenla unei alte
cauze de i nsuf i ci ent a renal a acul a
Pneumonl i l e com! ni i are 1Al
Tabelul 7.9. (conlinuare)
Paci ent i care t rebui e spi l al i zat i
in seclii non-ATl
Paci ent i care nu t rebui e spi t al i zat i ,
dar care necesita o supraveghere
9i
un t rat amenl
part i cul ar
Pacienli care NU trebuie spitalizati
Pacienli cu sefine de
gavitate
Si/sau
. Afectare recenta a slariide con9l enla
(dez-
orientare temporospallala stupor. come)
. Anomalri severe ae semne or vitale: TA
si st ol i ca
< 90 mmHg. AV > 120i m n Rat a
respiratorie
> 30,'min
.
Hi poxi e art er al a:
pO2 < 60 mnrHg
. Compl i cal i i r empl em. art r t a sept i ca
meni ngi l a, endocardi t a
. Anomalirbioog ce recenle Na < 130 mmoLl
hematocrit
<
30%. neutlofrle < 1 cmrmm3
creat i ni nA
> 2, 5 mg, di .
. Comorbi di t at neop azri bol r renal e sau
hepal ce, i nsuf i ci enl a cardrace conges'
tlva, bol cefebrovasculare
. Pneumoni e de asprral re
. Obst acol bronsi c subi acenl cunoscut
. Paci enl i i i ncadral i i n cl asa l l numa di n
cauza varstei sau a uner singure
comorbi di t al i sau a une si ngl re modi l
carr cl i ni ce sau bi ol ogrce
. Resl ul
pac
enl rl or d1n cl asa 1l + pac
enl i r
di n cl asa l l
penvu
care anl i bi ot i col era-
pi a
oral a est e nsul i ci enl a necesi l end o
anl i b ot i col erap e i nj ect abi l a
(l a
domi -
ci l u sau scuda sp t ai zari
. Pacienli cu varsta < 50 de anl
. Pacienti fari comorbad ilali: neoplazr i, insu-
licienle cardiaca cofgestiva boald cere'
brovasculard. toale renala, boala hepatica
. Pacienli FARA anomalii clinice: afectarea
stari de congtienld, tahicardie > 125/min,
tahrpnee
>
3CUmin, TAsistolice < 90 mmHg,
temperalure < 35'C sau > 4O'C
r 08 I nl ect i i de Aad respi rat or i nf eri or. Cl i ni cd, di agnost i c
$i
t rat ament
:
e
8
s
E
.s
s
!)
e
9
N
;
.2
E
I
_!
E
i
E
E
E
E
.!
!
E
E
s
E
E
' ; gg
: i i >
o. gs1
q: o
x =o
i E9=
. o?nEH
i i F3=
E: PE
-
; : : _9; i
! 8: EE"
5 i a 3
. I
Pt r E
3
; E 9F
! e . E 3e;
*u 3 B 0 9
! I si s F
i 6 69 e. 9 o
Eg: +: i
; . k 9 i i 9 d
, i i ; - : : f
c
N
o.-
t
5
P
!l
E. =
! ;
q
o99
6
H ; EE . . :
Gp
E=
A! i f i
c9E
: ' 0
-
E
E. : 6
* e
a: 6
i Et : Rs. {6et
gi !
q o
- : o
o;
! = n _ :
!
:
E; i Ei g: i I i ; Ei E
: ; ; 383; : EF3HB3
; t ni 5F
p5; g; FFg
i -
-
:
+, i 9- ?17
-\
r\
E
.9
E
Pneumoni i l e comuni l are
TRATAMEI{T
1. REZISTENTA LA ANTIBIOTICE A PRINCIPALELOR
BACTERII IMPLICATE i N PC
l nai nt e de a di scut a despre sl rat egi i l e de ant i bi ot i col erapi e i n
pC
am consi derat
utiia o
punere
la
punct
asupra stad Lrlui actual al rezistentei la antibioiice
pentrLr
p' rnc
oal el e bacl en'
. np. ' cal e
i n
Fr' ol ogra
PC
' 1.1.
Rezi stenl a l a anti bi oti ce a
pneumococul ui
Rezistenla
pnelrmococului
la antibtoiice a fost semnalala ince din anul 1940
pentru
suilamide, in anii 1960-1970
penlru
tetracicline
9i
dupd 1980 pentru penicitine.
a) Betalactamine
Scederea sensi bi l i t al i j pneumococul ui
l a
peni ci l i na
c se dat oreazi reduceri i
at j ni t al i i
pent ru penl ci l
na a mol ecul el or
t i nt d
di n
pe. ei el e
bact eri an
(PBP peni ci t i n
binding
prote
n). Aceasla modificare atecleaze intreaga familie a betataclaminetor,
dar C[,ll variaze in funclie de moleculd. lmipenemut, majorilatea cetalosporinetor
i nj ecl abi l e de
general i a
a l l l a
Si
amoxi ci l i na sunt act i ve asupra
pneumococul ui
cu
sens bi l i t ai e di nri nuat e l a peni cl i na (PSDP).
Cef al osporl net e oral e (cu
excepl a
cel podoxi mei ) nu sunl acl i ve oe PSDP.
Cenirul de relerinlA
pentru pneumococ
din FfanlalT imparte tutpinite de
pneu
mococ i n l uncl i e de sensi bi l i t al ea l a
peni ci l i na
G i n:
. Tul pl ni sens bi l e
(PSP)]
CMI < 0, 1 mg/ l
. Tul pi ni cu sensi bi l i i at e di mi nuda (PSDP),
care l a randut t or se i mparl i n:
- l ul pi nr cu sensi brl i l at e i nl ermedi are (PSI P):
CMI
=
0, 125-1mg/ l
' l u pi nr rezi st ent e l a
peni ci l i nd (PRP):
CMt > 1 mg/ l
Sensi bi l l t at ea
pneumococul ut
l a
peni ci l i na
c est e t est at e f i e
pri n
ant i bi ogramd
di f uzl met ri ca cu drscuri de oxacl l i ne (1 pg)1, 17, t i e
pri n
det ermi narea CMt t a peni ci l
ne
f ol osi nd met oda di l ul i t or.
Facl ori i de ri sc
peni ru
o l nf ecl i e cu t ul pi ni PRP sunt :
- varstele exlreme
- lmunooepresra
spi t al i zare i n ul l i mel e 3 l uni
tratament cu belalactamine in ullimele 3 luni
pneumoni i
sau i nf ecl i i de cai respi ral ori i superi oare i n ul t i mi i ani
-
pneumoni e
nozocomi al a
-
prezenla
a ce
putin
2 din urmatorii factorii de
gravitale:
-
patolog
i asocrate severe
varsta peste
75 de ani
leucopenie sub 5 ooo/rnm3
- stare de
Qoc {TA
sistolicA < 90 mmHg, hipoperiuzte
periierice)
- afeclare mullilobare.
Anlibloticele active /r vi,.o asuDra luloinilor PSDP sunt:
109
I l 0 i nJecl i i de t ract respi ral or i ni eri or. Cl i ni ce, di agnost i c
Si
l rat arnent
- Bet al act ami ne: amoxi crl i na, cel ol axi ma, cef t ri axona
Sr
i mi penemul . Peni ci l i na G
l n doze marl (150
000 200. 000 Ul / kgl z
)
sau amoxi ci l i na 3
g/ zi ,
admi ni st rat e
pe
cal e
parenterala pol
realiza concentrali serice mai marjde 2 mg/i
pentru
mar rnulte ore.
Anchete largl efectuaie in Franta, precum
Si
studii
pe
modele experimentale de
pneumonie penumococicA
au dernonslrat ca amoxicilina
per
os 3
g/zi
este activa
asupra PRP (C[,4] =
4 mg/l)26
27.
-
pent ru
t ul pi ni l e de
pneumococ
cu CMI l a
peni ci l i na
>
2 mg/ l : cel ol axi ma, cef t f i -
axona, carbapenemel e,
gl i copept i del e (vancomi ci na,
t ei copl ani na), l l uoroqui nol onel e
anl i pneumococi ce,
pri st i nami cl na
l i nezol i dul .
Tul pi ni l e PRP au un
procent
mai mare de f ezi st enl a l a al i e ant i bi ol i ce f at a de PSP:
alte betalaciam ne, macrolide, ietracic ine covrmoxazol, cloramfenicol. Se aprecraze
ca 75% di n t ! l pi ni l e PRP sunt rezi sl ent e concomi t enl l a cel
pul i n
3 ant i bi ot i ce16.
Rezistenla
pneumococului
la
penic
lin6 nu se coreleaza cu rezistenta la rifam
pi ci na,
l l uoroqui nol one,
gl i copept i de
9i
si nergi st i ne.
Utilizarea asocierilor de betalaclam ne cu nhibilori de betalaclamaze nu are nlcl
o ut i l i t a{e i n i nf ecl i i l e cu l ul pi ni PSDP sau PRe deoarece i n mecani smui de rezi st enl a
nu intervin belalactamazele.
TLl pi ni l e PSDP aJ o repa/ l rl i e
gpograrrca
hel erogena r4 Eu. opa. ni vel ul de re, , i s.
tenta cregte de la Nord la Sud, de la sub 3% in Scandinavia la
peste
30% in Franla
9i
Spania (figura 7.n.f2. fulpinile rezistente sunt mull mai frecvent intalnite in
Spania, Franta
Si
Grecia fate de Auslria, Anglia, Germania
9i lerile
scandinave.
Figura 7.10. Distribulia
geografice
a rczjstenlei
pneumococului la
penicilina
in Europd2
I {3%
Xr - . r o%
*:
ro
.
lr0 %
l :
30 e'
Pneumoni i l e comun t are
111
i n SUA, l enomen! l de rezi sl enl a a
pneumococul ui
l a
peni ci l i nA
s a dezvol i at ceva
' ndi l d. z L oa dt
' r
Eu' opa
prFdor' . and
n urr -rd oecada. i n 1994 s-a raport at Jn
procenl
de 24% tulplnj PSDP, din car,o in 10% aveau Cl\,,11
peste
2 mg/m1l. Un studiu
recent a aratat ca nive Lrl de rezislenla la
penicillne
a crescul de la 5,6% in 1992 la
24, 7% i n 2AA1 l ar l a eri t romi ci na de a 6, 4o/ . h2A, gyo. Exi st a vari al i mari de t a un
st at l a al t Lrl
pent ru peni c
l i nAn vel ul de rezi st enl e vari aza i nt re
' 10, 3-29, 5%,
i ar
pent ru
macro i de i nl re 16, 2 39, 2%35
l n As a, rez sl enl a
pnel mococul ui
l a
penl cl l i na
are rnari vari al i l de l a o
Fra
l a
alla : Coreea 70% lndia I
,3%t
V elnam - 907"_ Aceste rezultate trebuie interpretate
cu
grija,
deoarece numarul de lulpini studiate din liecare
tara
a fosl redus36.
ln Fomania s-au efecluat
panS
in prezent
studii izotaie
9i
rcstranse asupra
sensi bi l t el i i l a anl i bi ot i ce a
pneumococi l or
Maj ori l at ea st udi i l or au anal i zat l ut pi ni
de
pneumococ
i zo al e di n hemocul t ul sau LCR. l Jn sl udi u ret rospect i v real i zat i n
1999 asupra sensi bi i t el i l a ant i bi ot i ce a 237 t ul pl nl de
pneumococ
i zol at e di n i ni ecl i l
i nvazi ve de l a pacl ent i nt ernal i i n cel e doud Spi t al e de Bol i I nf ecl i oase di n Bucuregt i
a evi dent i at urmat oarel e:
- 30, 4% drn t u
pi ni
erau rezi sl ent e i a Peni ci l l ne (pri n mel oda di f uzi met ri ca)i
- 11. 5"" di n l . l p.
. r a-
t a. , sl e, l t e l a t r t r omi ci na
15. 2% di n l ul p n ef au rezi st ent e l a Tel raci cl i na;
25, 3% d n t ul pi n erau rezi st ent e a Col ri moxazol i
- 5, 5% d n t u
pi ni
erau rezi sl ent e a Cl oramf en col l
- 1T, 8% drn t u
pi ni
erau rezi si eni e l a Fl uoroqui nol one
11. 8' ,
d, r ' L
prni
e du rez srerre l a Fl i l arrpt r t rr.
Nu au exrst al t ul pi ni rezi st ent e l a Cel al ospori nei e de
general i a
a 3-a i n Romani a
sunl necesare sl ud r ampl e, mul i i cent ri ce i n care sa f i e i ncl use at at t ul pi ni de
pneu-
mococ i zol al e di n i nl ecl i nvazi ve, cal
Qi
t Ll l pi ni i zol al e de l a ni vel f ari ngi an, ot i c sau
di n sput a.
b) Alte antibiotice
Rezistenla tulpiniior lnvazive de
pneumococ (provenile
din hemoculturi) a crescut
progresiv
intre 1987 199714 pentru
majoritatea antibioticelor:
letracic ina: de la 20% ln 1987 la 22,8k in 1997:
- eri t romi ci nd: de l a 18% i n 1987 i a 31. 7% i n 1997;
cl oraml en col de l a 5% i n T987 a 10, 1% i n 1997;
cotrimoxazol: de la 107o in 1947 h 26,2% in 1997
Rezisienta lulpinrlor non- nvaz ve de pneumococ
a crescut spectaculos intre 1984,
'199616
pentf
u malortatea anttbioliceior:
- t et rac c i n5: de l a 25% i n 1987 t a 33% i n 1996;
- eri t romi ci ne: de l a 20% i n 1984 l a 51% i n 1996;
colrimoxazol de la 10% in 1984 la 42% in 1996.
Propo(i a de t ul pi ni rez si enl e esl e mai mare l a copi i l al a de adul l i 16:
er t romi ci nar 48% l a copi i
$i
30% l a adul l i ;
cot ri moxazol :
. 10o/ ;
l a copl i
$i
28% l a ad! l l i ;
t el raci cl i na 28% l a cop i $i 21% l a adul
' |
12 Infeclii de tract respirator inferior Clinice, diagnostic
ai
tratament
Rezi st enl a l a macrol i de, cot ri moxazol
qi
t et raci cl i ne est e mai mare l a t ul pi ni l e
PSDP] 6:
' eri t romi ci na: 31%
peni ru
t ul pl ni l e PSP
qi
de 67%
pent ru
PSDP;
colrimoxazol: 16% pentru PSP
S
62%
peniru
PSDP;
- tetracic|ner 19%
pentru
PSP
Si38%
pentru
PSDP;
- cloramfenicol 8%
pentru
PSP
Fi
48%
pentru
PSDP.
Datele furnizate in 1999 de catre
,,Observatoires
Regionaux du Pneumocoque"32
din Franla, care supravegheazd 300 de sprtale, sunt sintetizate in tabele 7.10.,7.11,
7. 12.
$i 7. 13.
Au fosl studraie 5.192 lulpini izolate de la copii sub varsia de 16 ani
Si
11.564
tulpini izolate de la adulti. Originea
pneumococilor
izolati in 1999 a variat in functie
de varsla oacientrlor astfel:
- la copii au
predominat
originea pulmonara (31%), otice (29%)
9i
hemocullura
\ 8%);
- la adulli a
predominat
originea
pulmonara
(660/0)
9i
hemocultura (23%).
La copil, cu exceplia rilampicinei, sensibilitatea lulpinilor de
pneumococ
variazd
in iunclie de lipul
prelevat!lui.
Procenlul de tulpini rezistente este inioideauna mai
mare in
puroiul provenit
din weche
(tabelul
7.10.f2.
Tulpinile cu inalld rezistenle la amoxiciIna sunt
pulin
frecvenle, indiferent de tipul
prel eval ul ur.
La adull, indiferent de natura
prelevatului (inclusiv
hemocultura) rezistenla
pneu-
mococuiui este crescute
penlru:
erilromicind, tetraciclind, colrimoxazol
Si
cloram-
lenicol
(tabelul
7. 1 2.F2.
Tabelul 7.10. Rezistenla (l+n) la antibiotice a
pneumococilot
izolati
de la copii in l99e
Eritromicina lolrimoxazolletraciclin6RilampicinaCloramfenicol
Hemoculture
ln
=
424)
50,2% 43,3% 30, 1. / " 0, 3/ . 29,6%
PLrroi otic
(n =
1 519)
73,2% 55,4yo 40,64/o 4,4./. 34.k
Sput d (n=1. 623) 66% 50,7"/" 36% o,7./c 24,3.k
Alie
prelevate
(n =
1. s63)
64,2% 47,3"/. 33,6% 1, 24k 25.9v"
LCB (n =
113) 56,3% 43,2% 32,6% o29,6"/.
Toi al l ul pi ni
lestate
(n =
5192)
65v. 54,4c/o 36, 1% o,70/. 29,10k
Pneumoni rl e comunrt are 113
Tabelul 7.fl. Sensibilitatea la
penicilina
G, amoxiciline
i
cefataximA a tulpinilot de
pneumococ
izolate de la copii, in Pge2
Tabelul 7.12. Rezistenla (l+B) la antibiottce a
pneunococilor
izolali
de la aduti in 19992
Peni ci l i na G {%)
Amoxi ci l i ne (%) Cet ot axi mA (%)
Hemoculturd
(n =
424)
31,7
10, 1
41, 8
19, 1
1, 9
21
t 5, l
0
15, 1
Puroi ot i c (n =
1519)
. l +R
45, 5
18, 1
63, 6
34,2
2, 4
37
26.7
0. 5
27. 2
Sputa
(n =
1623)
36,8
'17,4
54,2
30, 8 21. 6
34, 3 22. 4
Alte
prelevate (n =
1563)
31, 1
13,2
44.3
241 177
2, 4 06
26. 5 18, 3
LCR (n =
113)
. l +R
32
9
4l
19. 6 19, 6
2. 6 0
22, 2 19, 6
Tolal tulpini leslate (n =5192)
36, 9
15, 8
52,7
28. 6
2. 4
21, 3
o, 7
22
Legendr: L= rnlermed ar sensib
;
A =
rez slent
Eritromicine Cotrimoxazol TelraciclinaRilampicineCloramlenicol
Hemocul t urd
(n =
2696)
42,6V" 36,8% 26 6./. o 4o/o 24"/.
Puroi olic
(n=332)
58, 9% 42,37a 33,2% o, 4% 33v.
spuli
(n =
7723) 49,4./. 38, 9% 31,20k o,4% 22. t %
Alte
prelvale
(n =
718)
4A, A% 31, 6% 27, 1% 4, 1% 14,4"/.
LCR
(n =
199) 52,4./a 35% 30, 5% 2av.
Tot al t ul pi ni
teslate (n=11564)
47 A"/" 37,9"/. 29,9% 0, 4% 22,7./o
L-a adui l upi ni l e cu rez st enl a i nal t e l a amoxl ci i ni
Ei
cel ot axi ma sunl rare i n-
di l erent de
pf e
eval , nedepagi nd 1, 8% pent ru
amoxi ci l i na
91
0, 5%
pent ru
cef ot axi md32
Di n LCFI nu s' au i zol ai t ul oi ni cu rezi st enl a i nal l a l a amoxi ci l i nd sau cei ot axi md.
Tabelul 7.13. Sensibi tatea la
penicilina
G, amaxiciline
i
cefataximd
I nt ecl i i de t racl respi rai or l nf erj or. Cl nl cd, di agnosl i c
Si t rat ament
Hemocul t ura (n=2696)
Pur oi ol i c
( n=
332)
. i +F
- - , -
_.
Sp! 14
( n=7723)
Al l e prel eval e (n=718)
LcR (n= 199)
Total tulpin teslate (n=11564)
Legendi l= ntermediar sensib : A
-
rez stent
ln 2001, datele furn zate de
,,Observalaies
Regionaux du Pneumacoque' din
Franl a au l ost
Sr
mai al armanl e. Au l osl st ud at e 5 S04l ul prnl de
pneumococ,
di nl re
care 557o aveau sensibi tate diminuate la
penlc
Lina, iar d ntre acesta 147" aveau
rezi st enl d i nal t d. La copi
procent ul
de l ul pi ni cu sensi bi l l t at e dl nri nuat e l a
penl cl l i na
af ost deTl % i ar l aadul de46%. Di ni er i ci r e, numai 3, 6%di nt ul pi ni l ecusensr bi i -
i al e di mi nual a l a
pen
ci i l ne aveau rezi st ent A i nal t e l a amoxi ci l i na
$i
0, 37o aveau re
zrst enl a i nal t a l a cel ol axi ma. I n f uncl i e de varst d
I
t i pul
prel evat ul ui , ni vel ul de rezi s-
tenta la macfolide variazlinlrc 4O-77"A,la telracicl ne intre 28-44%, iar la colrimo'
xazol i nt re 31-54% Nu s-au i nregi st rat l ul pi ni rezi st ent e l a vancomi ci nd3T.
Rezul l al e e unui sl ud u3s rnt ernal ronal mul t i cenl ri c (PROTEK)
el ect ual i nt re 1999'
2000 asupra rez si enl ei
pneumococu
ui l a
peni ci l
na
qi
macrol i de sunl schemal i zat e
in figura 7.11.
i
figura 7 12.
a tulpinitor de
pneumacoc izalate de la adulli, in Ege2
Peni ci l i na G (%)
14,7
0, 3
15
Amoxi ci l i na {%
26. 6
10. 6
372
20,7
0, 8
32. 6
12.4
454
24. 3
1, 8
307 23
10. 7 31, 5
41. 4 24, 5
23. 2
9. 3 1, 2
17. 7
29, 1
101
39, 8
Pneurnoni i l e cornun l are
I . i 5e,
]::r:l:l da lt r?o
"n
ffi
oami :ot"
f f i
r *x
Figura 7 ll. Prevalenla pneumocacului penicilino
rezistent in lumde
c) Fl uoroqui nol one
Scoala
medicale francezell
aorcc aze ca:
Pef l oraurna e<t 6 i ndct t va
op oneLmococ.
- Of l oxaci na
Si
ci prol l oxac na nu suni f ecomandat e i n l eraD a
pC
Dneumococi ce
di n cauza
propri ei al i l or
l armacocrnet i ce
9i
a C[ , , 1t cupri nse i ni re 1 2 mg. / t .
Di nt f e qui nol onel e
no
, , ant i pneurnococi ce, , i n Frant a sunt comerci al i zat e sDar-
f l oxacrna, l evof l oxac na, l omef l oxaci na gi
moxi f l oxaci na. Mai ori t at ea st ud i l or ef ec-
luate
pane
acum au demonsiral ca fluoroqu nolone e antipneumocooce al] elicaci
t at e egal A sau comparabi a cu cef l ri axona
9i
amoxi ci l na23. 24. 25. Al egerea or i n l era
pi a
PC l rebui e sa
l i na
seanra
$i
de
posi bi t el e
ef ect e e adverse, di nt f e care redut abi t d
est e t orsada varf Lrri l or (ECG)
cu ri sc de nroart e subi t a
pent ru
rnomenl e e sunt i ndi
cat e
penvu
cazl rri e i n care anl i bi ot i cot erapra ni l i a a s a sol dat cu un eAec, i n
pC
sprl a i zat e dat ori t e prezenl ei
t act or l or de ri sc
S
/ sau de
gravi t at e
SL
t a
paci ent i i
sen-
si bl l i zat i l a bet al act ami ne. un st udi u recent a arat at supe ori l at ea evol l oxaci nei
(500 mg x 2/zi) versus ceftriaxone in PC spitatizate23. Se discuta posib
itatea reco-
mandari de prl ma
I nt en! e a l evof l oxaci nei t a
paci enl i i
sp l al i zal i
pent ru
pC
cu t act ori
de risc dar IAre laciori de
gravitate.
Nici un studiu efeciual
pane
acum nu a demon
st rat super or t at ea f i uoroqui nol onel or noi (monot erapi e)
j n
t ral ament ul
pC
severe
spi t al i zat e i n serv c r de ATl .
I nf ecl i de t ract respl rat or i nl eri or. Cl i ni cd. di agnosi i c
a
vat ament
l . r s. r $
ae x; x' ;
lrlrr::: d 15.r 20 %
ffi#
"30$
Figura 7. 12. Prevalenla
pneunocacului
eritramtcino-rczistent in lundg
I n SUA sunt avi zai e l roval l oxaci na, sparl l oxaci na. moxi l l oxaci na, l omel l oxaci na,
l evof oxaci na
Ei
gat i l l oxac na.
Slud i e /, vlvo
Si
i, vlllo au demonstrat se eclarea rapida de tulpini rezislente a
noi l e qul nol one ant i pneumococi ce, care ar
put ea
i ml l a i n vi i t or ut i l i zarea l or i n
t ef api a PC.
In Hong Kong s a demonstrat apanlia de lu
pini
rez slenie la levotloxacina
(5,5%)
qi l a i rovaf l oxaci na (2, 2%) dupe numai cat eva l un de ut i zare a acest orare. Un st udi u
ef ect uat i n 2000 i n Hong Kong a arat at ca 14% di n t ul pi ni e de
pneumococ sunl
rezi st ent e La f l uorqui no one, dar el e raman sens bi e l a t e i t hromi ci na,
qui nupri st i n/
da JoDri st l n si i nezol i dao
$
in Canada s-a observat creslerea
procenlului
de
pneumococi rezislenti la fluo-
roquinolone in para
el cu uiilizarea acestora in terap a PC Astfel, un sludlu4r electuat
in 2001, a aratal ce din 474 tulplni de
pneumococ
zalale 5.4'k sunt rezistenle la
c
prof i oxaci ne, 0, 65% l a l evol l oxaci na, 0, 65% l a moxrt l oxac ne
$i
0. 4% i a gat i f l oxa-
c na.
Hardi ng3a a raport at ca di n cel e 10. 000 t ul p nl de
pneumococ i zol at e i n SUA i n
i arna 2000-2001, 0, 8% sunt rez st ent e a l evol l oxaci n, dar reman sensi bi l e l a i el i t hf o
m ci na. Ni ve ul de rezi st enl a l a l evof l oxaci na esl e redus, vari i nd i nl re 0 8, 57",
procen-
t el e cel e mai mari i nreqi st randu-se i n Hong-Kong. Se rnpune i nsa o moni l ori zare
al enl a a f enomenul ui de rezi st enl a a
pneumococ! l ur l a no l e f uoroqui nol one.
Pr ncrpal ul f act or de ri sc penl ru
dobandi rea rezi st enl e
pneumococul ur
l a f l uoro
ou nolone este tratameniul orealab I cu o molecu e d n aceasta clasa. Proceniul de
l ul pi ni rez st enl e esi e mai mare l a varst n c. Se recomanda evi t area f l uoroqui nol o-
nel or i n l rat ameni ul de
pri ma i nt enl e al
pneunon
r or comun t are at unci cand
paci
ent ul a
pri rn
I recent o
qui nol ona pent ru
o al t e I ni ect i e.
Pneumoni i l e comuni t are
' t 17
In concluzie, se
poaie
spune ca alegerea aniibjoticolerapiei iniliale
pentr!
o
pC
pneumococrcS
t rebui e ghi dat 6
dupa
preval ent a
l ocat a a rezi sl ent ei
pneumococut ui
t a
ant bi ol i ce.
1.2. Rezi stenta l a anti bi oti ce a Haemophi l us i nfl uenzae
Haemophilus influenzae
fHl)
a dezvoltal mutttpte fezistenle ta an|biotice datorite
expuner i Hi Cl n f l ora comensal d l a ant l bi ot i ce.
hi est e i n mod nat ural rezt st ent l a l i ncosami de
{l i ncomi ci na,
cl i ndami ci na)
si
macrol i de e cu 16 at omi de carbon
(j osami ci na
mi decami ci na, spi rami ci ne).
Macrol i del e cu 14 at omi de carbon (cl ari t rcmi ci na,
di ri t romi ci na, eri t romi ci na
$i
roxi t roml ci na)
i i
cu 15 at omi de carbon (azi t rornrci na)
sunt moderat act i ve asupra Hi ,
Idrd a se inregrstra pand
acum o rezistenlS
dobandite. Vatorite CI\,4t sunt de
j-8
mg/l
pent ru
ef i t f omi ci na
Si
cl ari t romi ci na
Si
de 0, 25-4 mq/ l pent ru azi i romi ci na.
Azi Hi est e i nconsl ant sens b I l a ami nopeni ci l i ne, l et raci cl i ne
9i
col ri moxazol .
Procentul de lu
plnl
Ht secfetoare de betalactamaze ln Franta14 este cuonns intre
' 0 . O"o
cu o -red, e oe 35o"
$i se df l a I nv-o
cont i nua cregt ere. Pri n acest mecani sm
se i nst al eaze rezi sl enl a l a ami nopeni ci l l ne (ampi ci t i na,
amoxi ci t i n), carboxi peni ci l i ne
(t i carci l i ne)
$i
urei dopeni ci i ne (azl ocl l i ne, pi peraci l i ne).
Eet al acl amaza secret at a de
Hi este codilicata TE[4]
Si
hidrol zeazA
preferenlial penicitinete.
Cefatosporinete sunl
pul
n alectale de secrel a de betalaclamaze a Hi. Enzima TEJ\,41 este inhibal, de
acl dul cl avul ani c mol rv
pent ru
care acest e l ul pi ni sunt sensi bi l e l a asoci erea amoxi -
ci l i na-aci d cl avul ani c.
Rezislenla la afirp c llna a Hi, rapodatd in Fran!a14 ta adult este de 29,2%
pentru
t ul pi ni l e i zol al e dl n secrel i i l e brongi ce
9i 23, 6%
penl ru
cel e i zol at e di n hemocu[ ura
Rezi st enl a a al t e ant i bi ot i ce a Hi est e eval uat a act ual ment e i n Franl a620 a:
l ei racrc i na: 97. pent ru
i ul pi ni l e i zol at e dt n secret ri bronsrce
- cl oramf eni co : 2, 5% pent ru
l ul pi ni l e i zot at e d/ n secret ri l e bronsi ce
' cot ri moxazo| 147. penl ru
t ul pi nl i zol at e di n secrel i i bronsi ce
I
11% pent ru
cel e t zol at e di n hemocui t uri
- macrol i de: 27% di n t ul pl ni l e i zol at e di n secf el i i bron$ ce
Rezistenla la beia actamine
prin
alterarea
proteine
or
linta
dln
peretele
bacterian
a aperul dupa anii 1980
9i
afecteaza aciualmente 7 7% d n lutptn te de Hi38. Aceste
l ul pi ni se mai numesc
$t
t ul pi ni bet al acl amazo-negat i ve rezi sl enl e t a ampl ci l i nd. Et e
nu sunt sensi bi l e l a asoci erea amoxt ci l i n6 aci d cl avul ani c.
Un studiu efectual in Europa intre 1999 2000 asupra rezislentei la antibiotice a
bacl eri i l or i mpl i cat e i n i nf ecl i i l e comuni l are de t ract respi ral or t nf eri or a aret al cd
'12,2%
d n lulpinile de Hr sunt secreloare de betalactamaze. Procente mai mari s-au
l nregi st at i n Turcra (50%) Frant a (26 8%), El vel l a (17, 9%)
9j
Angt i a (14, 6%)33.
1.3. Rezi stenta l a anti bi oti ce a Moraxel l ei catarrhal i s
Dupa ani i 1970 a crescut al armanl
procent ul
de t ul pi ni de Moraxel l a cat af rhal i s
(N4c)
secretoare de beialactamaze Acesta este evatuat actualmente in Franta2l ta 60,
80% Enzi mel e
produse (BRO 1, -2, -3) hi drol i zeaze mai al es
peni ci t i net e
9i
mai
pul
n
cef al ospori nel e2r El e sunt i nh bat e de aci dul cl avul ani c, mol i v
penl ru
care l ul pi ni l e
de I Vc secrel oare de bet al acl amaze sunt sensi bt l e l a asoci erea amoxi ci l i ne, aci d
cl avui ani c.
I t a nf ecl ri de l racl respi rat or i nf eri or.
Ct t nt ca, di agnost i c
Si t rat ament
^ln
SUA se apreciazd cd 86% d n tulp nite de I\,4c sunt secretoare de betatactama
ze-..
Fel mi ngham a raport at ca 92 8% di n t ul pi ni l e de Mc i zol al e i nl r un st udt u mut t i
cenlric european intre 1999 2000 au lost betatactamazo,pozitive33.ln Turcia sj ttatia
proceniele
de rez slente au atins 100%.
' L4.
Rezi stenta l a anti bi oti ce a al tor bacteri i
Nu s au raporlat pand
acum cazuri de rezistenle aE chlamydiei pneumonjae
a
antibrolice. Au fost descrise recent cateva cazuri de rezistentd ale Mvcoalasnel
P
ne u mon i ae I a fi act olidel4
2. ANTIBIOTICOTERAPIA
DE PRIMA INTENTTE i N PC
Traianrentul anlibiotic
precoce
este esenliai, deoarece oflce rnterziere a acestuia
conduce la cresterea morlalitatii prin
Pc se apreciaza ca o anlibioticoterapie adec_
vat a , l cl i rui l d I n pnmel e
I ore duoa sp al . Tdre condi l i ol eaz; prognosl i cul
Jnet
pC.
I n PC ant l bi ot i cot erapi a
de
pri ma
i nt enl i e est e
' empi ri cd, , ,
Ji i nd i nst i t ui t e
pe
cri -
t eri de
proorbi . i rdl e.
l a' a a asl epl d
. ezLt t at ere
e)(anenel cr oact eno' ogi ce. pent ru
a
nu i nt arzi a debul ul t f at amenl ul ui
ant i bi ot i c.
Anl i bi ot cot erapi a i ni t i al e i n PC rdmane enrpi ri ca di n urmat oaret e cauze:
et i ol ogi a PC ramAne necunoscut A i n 30-50% di n cazuri
i nu
exi st a cri t ert i ct i ni co
radi ol ogi ce predi ct l ve pent ru
o anumi t A et ol ogi e)l
- i n 30% di n PC, l abl oul cl nrco radi ot og
c n! poat e
di {erent t a o
pneumoni e
al veo-
l ara de Lrna i nt 6rsi i t i al e:
- nu exi st A un anl i bi ot c care se acopere t ot spect rul e| ol ogi c al
pCi
o(amenul bacteflo og c a sputei ofera rezultate tardive
st
deseofl neconcludenle.
Exista inca mari dilerenle de la o
tar5
ta atta in ceea ce
privesle
antibioiicoleraDia
nrl i s, a I n PC nesprl al i , , dt e Ast l e, t a ni vel i nt ernal i orar
e\ rsl a r; rret oase ohrdL de
anr' o. ol rcore' dpre I n PC. el abot at e de dt vers6 com, l ere oe erpert r. Acesl ea i u t o
baza
dai el e di n l i l erat ura de speci al i t at e (rezut t at et e
t ri at ur' t or ct i ni ce), experi enl a ct i ni cA,
epi demi ol ogi a rezi st ent ei l a ant l bt ot i ce i n regi unea geograt i ca
respecl i va, precum
Si
costurile anlibiot celor. Acesle ghiduri
Vebuie permanent
fevizuite in iunclie de mo-
di f i ci ri l e surveni l e i n rezi sl enl a bact eri ana
Qi
de rezLrl at et e t ri al uri l or c] i ni ce.
$coala
medicale lranceza considere ca 80% din
pC
documentaie bacteriolooic.
ale adullulJ fara
raclo
de flsc sJnt orodJse de
pneu.noLoc.
lvlyr-optasmd p;eu-
moniae
i
Chlamydia
pneunoniae.
Ptitl urmare ace$li 3 agenti etiotogici reprezinia
pri nci pal el e
l i nt e
al e ant i bi ol i col erapi e de
pri ma
i nt ent i e2.
prezent a
f act ori t or de ri sc
sau de
gravilale
impun insa targirea spectrului anlibacterian ceve slafitococ
$i
BGN.
Atai
Scoala
medicald lranceze cat
9i
cea american5 considere c6 alegerea anti-
bioticoterapiel iniliale in PC trebuie sa
tina
seama in
primut
rand de varsta
pa,
cientul!i, prezenla
faclorilor de risc (patologii
asociate)
si
a facloritor de gravitate.
ln tabelul 7.11. sunlptezentati principatii
iactori de care Vebuje se se
tine
seama
I n al egerea anl i bi ol i cot erapi et empi ri ce.
Pneurnoni l e conrunrl are
119
2.1. Stral egi a francezd
de anti bi oti coterapi e
empi ri ce i n
pC
A 6-a Conf eri nt A de Consens i n ant i bt ol i coi erapi e a Soci et el i i de
pat ot ogi e
l nf ect oase de Li mba Francez5 (SPI LF)
di n sept embri e 2000 a f dcut cat eva modi f j cdri
l a recomandaf l e cel el de a
, 1-a
Coni eri ni e de Consens di n 1991.
SPI LF di f erenl i aza 4 cat egori i de paci enl
cu
pC,
pent ru
care
propLrne
st rai egri
terapeutice difer ie
2.1.1. Adnft aparent sanatos, fara semne de
gravitate,!].al
ambulator
ltabetut7.15.)
Ant i bi ot / cel e de pri ma
i nl enl i e sunt amoxi ci l i na sau macrot i del e:
.
Pent ru un
pac
ent i n verst a de > 40 de ani , cu o
pneumoni e
f ranca l rebui e obl i -
gal or
u al es un ani i bl ot i c act rv pe pneumococ.
De pri me
i nl enl i e est e amoxi ci l j na
per
os, i n doze mari , 3
g/ zi
l i mp de 7-10 zi l e. La acest e doze ea est e ac| va i ncl usi v pe
l ul pi ni l e de
pneumococ
cu senst bl l i t at e i nl ermedi ara
l a
peni ci l i ne,
dar est e i nact i ve
pe
lulpinile rezistente la penic
tina
$i
pe
agenli etiotogici intracetulafi (Mycoptasma,
Chlanydia, Legionella)
. Pent ru un
paci ent
i anar (<40
de ani ) cu o
pneumoni e
, , beni gne, ,
cu at ura al i pi ca
se ai ege de
pf l m6
nt enl i e un macrol i d, pent ru
7 2t de zi l e. Macrol i del e recomandal e
i n Franl a i n PC sunl : eri t romi ci na, cl ari l rom ct na
9i
roxi t romt ci na. El e sunt act t ve
pe
agent ri el i ol og ci nt racel u ari
S
pe
60 80% di n t ut pi ni t e de
preumococ.
. Penvu paci enl l i
sensi bi t t zat i t a bel al act ami ne de pri me
i nt ent i e sunt l l uoroqu
no onel e anl rpne-mococ. . e , FO-AP):
spar' l o, (dc 1a.
revo, l o(acrna,
ro\ i f l oxact na.
Dupa 48-72 de ore se f ace o reeval uare c i n ca,
prl nci pal ul
cri l eri u urmeri t {i i nd
curba i ebri l e. Exi sl a 3 si t uat i i dt st rnct e:
. Evol ut i e cl i ni ca f avorabi t e: se cont i nu6 ant i bi ot i col eraoj a i nt t i at e.
. Evol ul i e cl i nl ca nel avorabi t d: se i mpune schi mbarea anl i bi ot i cot eraoi ei i ni t i al e.
Exi st a 3 oosi bi t ei l :
- Asocierea amox ciltnei cu un macfolid Aceasta asociere acopere agentii etio_
logici intracelulari
1
nclusi\ Legionelta) gi pneumococut.
- l nl ocui rea amoxi ct l i nei cu un rnacrol i d sau i nvers.
- Inlocurrea amoxicilinei sau a macrolidului cu o Fe-Ap in monoterapie,
prisli_
nami ci ne sau l el i t hromi ct nd
Scoal a
f rancezd propune
o dj versi f i care a cl asel or de
ant i bi ot rce recomandal e pent ru
PC i n vederea l t mi t dri i expansi uni i f enomenui ui de
rezi st enl a bact er ana t a bel a aci ami ne
$i
macrol i de.
Tabelul 7.14. Factorii de care sd se
ltne
seama in alege@a anlibiotrcaterapiei emphice
Varsta
Facl ori de ri sc (pat ol ogi l
asoci at e)
Fact ori de gravi l at e
Epi demi ol og a bacl eri and t ocat el
. Frecvenl a pri nc pa
t or agent el i ot ogi ci i n
pC
. Sensi brt l l at ea pne! mococu
ui i a ant rbi ol i ce
Tabl oul cl i n co radi ol ogi c + rezu i at u examenul ui mi croscopi cdi rect at sput ei i Gram)
Toleranla, electe adverse toxiciiate, sensibi izare la unele anttbiotice
I nt eracl i unr medi camenl oase
Condi l i i l e economt ce l ocal e
120 I nf ect i de t ract respi ral or i nf eri or. Ct i ni ca, d agnost i c
Ai
t rat amenl
.
Evol ul i a t renant d mpune et ect uarea radi ograf i ei pul monare.
Ori ce agravare
rapi da ri npLrne sp t al zarea gi
eveni ual reconst derarea dt agnost i cul ui
Tabelul 7.15. Antibiottcotercpia
enprice Ia un aduft cu
pneumonie
camunibre,
feta senne de gravilate,
lratat ambulator
Antibioticoterapia de
pri ma
i nt ent i e
Absent a amel i orari i
la 48 de ore
>40
de ani Amoxrcl l i nd p. o,
1 g
x 3/ zi
7-1O zi l e
Macrolid (inJocuire
sau asociere)
FQ AP
Pri st i nanri ci na p. o
2-4
g/ zi
Tel t hromi ci na 800 mg/ zi
<40 de ani
al ure at i pi ci
l\,4acrolide (cu
exceplla
azrVom ci ner)
721 ze
Amoxi ci l l na (l nl ocui re
sau
asocrere]
FQ-AP
2. 1. 2. Adul t cu pat ol ogi i
asoci at e, f ara semne de
gravi t at e,
t rat at ambul at or
(tabelul7.16
)
Ai Ci se i ncadreaze varst nrci i , paCl enl i r
t aral i cu
pal ol ogi i
asoci at e sau cu i Tnuno-
depresi e
9i
cazuri l e de PC surveni t e dupa
gr pa
Ace$t i paci enl i
au de obi cei o si mp-
tomatologte care nu impune spitaltzarea
I
pot
1i tratali per
os. uneori este necesara
o scurte spita|zare
pentru
evaluare.
Spectrul anl bioiicoterapiei empirice trebuie sa cuprinda obtigatoriu:
pneumococul,
gGN
(Klebsiella pneumoniae,
E. coti)
9i
stafitococu auriu. Legionella pneumaphita
trebule vizala in urmaioarele circumstante: varstnic
,
iumelori, bolj cronice renale sau
hepaltce, imunodepreste
celulare, votaj recent, reparalii recente la lnstalatiile
de apa
potabjla
sau aer conditionat prezenla
unui focar absenla bacteriitor pe
lrotiut cotorat
Gram, absent a raspLl nsul ui t ef apeul i c l a bet al acl arni ne.
Anl i bi ot l cul de
pri me
i nt ent i e est e amoxi ci t i na-act d
ct avul ani c (3 g
amoxi ci l i nt zi )
timp de 7-10 zi e Ca a tefnative se
propune
cetlr axona 1g/zi sau cefotaxima 1
g
x 3/zi.
I n Franl a, cef t ri axona est e si ngura cef al ospor nd nj ect abi l e de
generat i a
a 3-a
aul ori zat a
penl rU
uzul ext rasoi t al i cesc.
Cand se suspecteaze Legionella pneunophila
sau alt agenti tntracelulari se
recomanda asoci erea arnoxi ci l i net , aci d cl avul ani c f e cu un macrol i d, f i e cu oi l oxacr,
na
Aternat ve posibile pot
I FQ AP in monoterapie sau asoc erea de ceilriaxona cu
macrol d Trebuie avut in vedere ca unele tulptni de Klebsiella
pneumoniae
sunt re,
zi sl ent e l a amoxrc l i nA aci d cl avul ani c.
At!nc cand se suspecteazd o
pneumonie
de inha alie se opteaza
pentru
amoxr-
ci l i nb ac d cl avul ani c I ni ect abi l .
AceQlr pacienl
trebuie bine supravegheati ambu ator ar la 48 de ore trebuie efec,
l uat un b l ant cl i ni c l n caz de evol ut i e nel avorabrl a se compl et eaza gol uri l e
di n spec-
l rul ant baci ef i an al ant i bi ot i cot erapi ei de
pri mA
t nt enl i e. Spi t at i zarea devi ne obt i ga
tofle atuncr cand survine o agravare rapide
PneLl monl i e comuni t are 121
Tabelul 7.16. Anlibioticotetapia emptricA la un adult cu
pneumonie
comunibte, cu
pablogii
asociate, dar fate semne de
gravitate (versh peste
65 de ani
gi/sau
patologii
asociate
$i/sau
etilisn cronic)
Ant i bi ot i cot erapi a
de
pri ma
i nt ent i e
Allernativa
Caz
general Amoxrc i i na aci d cl avu ani c
1gx3/ zi , P. o
Cefiriaxona 1 g/zl Lv. sau i.m.
sau cefolaximd 3
g/zi
Suspi ci une de
Legi onel oza sau
. 11
agenl i i nl racel ul arl
Amoxi c l i nS-aci d cl avul ani c
1gx3/ zi , po. +Macr ol i d
Amoxi cl l i nd + of l oxaci nA
Ceftriaxond 1
g/zl
sau cefotaxima 3
g/zi
+ macrol i d
FO AP
po
Suspi ci une de
de i nhal at i e
Amoxi ci l i nA aci d cl avul ani c
1gx3/ zi
par ent er al
Celviaxona 1 g/zi i.v. sau Lm.
sau cefotaxima 3
g/zi
+ [,letronidazo]
I
Ant i bi ot i col erapi e
I
de pri ma
i nt ent i e
2. 1. 3. Paci ent cu
pneumoni e
comuni t ari spi t al i zal i n servi ci i de medi ci na
internd
(tabe
lul 7. 1 7.
)
Pri ncl pi i l e ant i bi ol rcot erapi ei de
pri me
i nt enl i e sunt si mi l are cu cel e expuse a
situa!ia
precedenta
Spitalizarea are avantajul ca asigure o supraveghere atenle,
faciliteazd calea
parenteralA
9i
corecleazd dezechiiibrele aparute.
Tabelul 7 17. Antibioticotenpia empirice la un
pacient
adult cu
pneumonie
camunibra, care tmDune sDita zarca intrun serviciu de nedicine inrctne
Caz
general
Susp ci une de
l egi onel oza sau
agent rnt racel ui ar
Suspi ci une de
de i nhal at re
Cand se suspecleaze o inleclie cu o tulplna de PSDP se opteaza de la incepul
pent ru
o cel al osporrna de
generat i a
a l l l a i nj ecl abi l a (cei t ri axone sau cel ot axi me). I n
caz de egec se recomande asocierea vancomicrna 2
g/zi
+ imipenem
(Tienarn) 2 4
g/zi. utilizarea in aceaste s tua! e a FQ-AP in monoterapie esle controversale.
Al t ernat i va
Ceftriaxona 1
g/zl m. sau iv.
Cel ot axmal gx3/ zi , . m.
sau l . v.
Amox c l i ne-aci d cl avu ani c
1 g x3/ zi , p. o. + macrol i d
Amoxi crl i ne + of l oxaci na
CefiriaxonA 1 g,
sau
Cei ot axmd I
g
x 3/ zi , Lrn.
saur v +Macr oi d
FQ AP p. o.
sau i nj ect abi l
Ceftlaxone 1 g/zi
sau
Cef ot axi ma l gx3/ zi ,
i.m. sau i.v. + lvlelronidazol i.v.
Amox cl l i na aci d cl avul ani c
1gx3/ zi , p. o.
Amoxi ci l i na aci dcl avul ani c
T
gx3/ zi parent eral
' 122
I nl ecl i i de t racl resprrat or nf eri or Cl i nl ca, di aqnost i c
Si t rat amenl
2. 1. 4. Paci ent i cu
pneumoni i
comuni t are severe spi t at i zat i i n servi ci i ATl
Itabelul
7.18
)
In aceste cazuri este obligator e recoltarea de
produse palologice pentru
examen
bo'
re' ol og. '
_ci nl ea
, l ceperi i arr b ol | co_e. aprer.
Se to osesc de a inceput asocieri de antibiotice
pe
cale
parenterale,
care sa aco
pere
un spect ru cat mal l arg. Cel e mai recornandat e asoci eri sunl : amoxi ci l i na aci d
clavulanic sau cefalosponne de
generalia
a 3,a (cellriaxoni,
cefotaxima) cu macro
l i de sau f l uoroqui nol one (of l oxaci ne.
ci prol l oxaci na sau FQ-AP).
La
paci enl i i
cu nst abi l i l al e hemodi nam cA, a care exi si a vari at i i l armacoct net i ce
se recomanda creqi erea dozel or de amoxt c i naaci dcl avul ancl al -T, 59/ 4, 6ore, l . v
Caad se suspecteaza Legionella pneunophila
se recomande adaugarea rifam
pi ci ne
saLr a l nur macTo rd sau a une
q!
nol one. Exl i nderea ut l i zari i f l uoroqui nol o
nelor no in ierap a
pnelrmon
i or cu Legionella pneumophila
a condus la o scadere
semnificativa a mortal tetii acestora
Paci enl r t rebure eval uat zl ni c, i ar ant bl ot i cot erapi a se ai ust eaza dupa rezu t a
l el e exarnene or bact eri ol ogi ce
Tabelul 7.18. Anlibioticaterapta enpiica la un pacient
cu
pneumonie
comunlata
carc inpune spitaltzare in servicij de ATI
Amoxl c l i na
cel ol axi md
I
g/ zr
sau
qut no
one
- aci d c avul an C i . v. sau cef t ri axond
I g x 3/ zi + macrol i de i nj ect abi l e sau
oiloxac na, c
prolloxacin6
sau
nl ecl abi l e
l dem + Ri f ampi ci na
Anl i bi ot cel e
pe
care SPI LF l e conl rai ndi ca i n t erapi a empi ri cd a PC sunt :
- Tetraciclinele srnl inacliue pe
Legionella pneumoprla,
stalilococul auriu, maio
rl al ea BGN
Sr
pe
22, 8% di n
pneumococl i
i zo al i di n hemocul t ur (1997).
Cot moxazoluleste inactlv
pe
agentii intracelularl qi pe
cel
p!1ln 25% din
pneu
mococl i i zol al di n hemocu t uri . E esl e i nsd de pri ma
I nt ent i e i n
pneumoci st oza pul
monara surveni t a l a
paci enl i i
l nf ect at Hl V.
- Celalasporinele de
generata
/r sunt tnconslant aclive pe pneumococ gi pe
BGN
Celalosponnele orcle de
generclia
ll
$i
lll. srnt inconslant active
pe
bacter ite
Gram
pozitive.
Cefuroxim-axetrL, celpodoxim proxeti giceloliam
hexetil suni active /,
yt ro
asupra l uLpi n l orde pneumococ
cu sensi bi l i l al e nt ermedi ar6 a
penci l i na,
dar
penlu
afi elicace
jn
vivo ar irebui crescuie dozele peste
timiia toterabititalti. E e sunl
i nact ve asupra
pneumococi l or
rezi st enl i l a
peni c
l i na.
ln Franla au fost avizate recent 2 noi antibiotice care
pot
reprezenta alternative
i nt eresant e penl ru
t rat amenl ul de
pri nra
i nt enl i e al PC de
gravi t at e
medi e
t el i l hrom ci na
i l
mox f oxac na.
-
Tel i t hromi ci na
(t )
T esle
primul
reprezentant al unei noi clase de antibiotjce numite ketolide. Ea este
comercializata in Europa
$i
SUA sub numeie de Ketek
Si
a fost lansata de catre La
lroratoarele Aventrs
Caz
general
Sr"o-"* d"
Legi onel oza sau
agent i i nl race ul ari
Pneumoni rl e comuni t are
123
Soectru antibacterian
Spect rul ani i bact eri an at T cupri nde maj ori l at ea agenl i t or ei i ot ogi ci ai i nl ecl i i t or
de t ract resoi rat or rnf eri or
Speci i l e bact eri ene consi derat e sensi bi l e sunl :
pneumococul
sensi bt l sau rezi s_
lenl la Penicil na G sau etiltofiicine, Steptococcus pyogenes,
Streptococcus
agalac-
arae, sl rept ococi de grup
C
$i
c st repl ococ i i vi ri dans, si al i l ococut auri u sensi bi t sau
rezistenl la eritromicind pnn
anecanism I\,lLS inducltb)|, Moraxe
a catarrhatis, Leaia-
nclla
pneumoon,ta
Chlamt dla onpumontac Mycoptasna pneumontae
Spec i e moderat sensibl e sunt Haemophilus
jnfluenzae.
Speci i l e rez sl enl e sunt t sl al i t ococul auri u
rezi st enl l a eri l romi ct na prrn
mecani sm
consl i t ut rv, ent erobacl eri i . pi oci ani c
aci net obact er,
Apari l i a de t ul pi ni rezi sl enl e t a T,
pr] n
mut at i i spont ane est e rara. Act ual ment e
ni vel ul de rezi sl enl a al
pneumococul Ll i
l a T esl e sub t %
Si
nu exj si a rezi st ent a i ncru-
ci Sat a i nl re T
Si
al l e cl ase de anl i bi ot t ce.
Farmacactne ce
Absorlrlia digest va este rapide
I
bund, ea nefiind inituentate de administrarea
concomrtenla de alrmente. T mput de injumata! re este de 10 ore. T este metabotizata
hepatic la nivelul CYP 450, prlnc pata
izoenzime imptcale fiincj Cyp3A4. Etim narea se
iace atat
pe
cale renaa cat
$i
b are. Concentrat ile tjsulare reman net suoerioare
prJqLl u
deser\ oi | | l dl e t t nv
t o, pet v. l p
i nci pal el e bacrer. i
i rpl i cat e
I n t rf e^l rl e de
racl resoir.ror nre1o .
.l-
dr
5'
,a 24 de ore dupa admtltskared
De cale o,ala a 800 mo
oe
-
ba se conL. t l . adzd' oart e
b ne i r arboret e
resoi rat o.
Numeroase t r al uri cl i ni ce au dovedi t dej a ef i caci t at ea T i n t erapi a pneuanoni
l or
pneumococ
ce
(rnci us
v cu PSDP) gi
a
pneumoni i l or
cu
germeni
i nt racel ul ari Nl ve ul
de vi ndecare cl i ni ca
9i
bact ef ot ogi ca est e de
pesl e
90%. Ef i ct ent a t e i t hromrc nei a
l osl eval uai a i n sl ud I dubl u orb care au dovedi t ca ea are o ef t cacl l at e si mt ard cul
amoxrci l i na, amoxi ci l rna cl avul anat ,
cef uroxi me axet t l , cl ari t romi ci na. t rovaf l oxaci na
Telilhromicina a tost av zata in Franla, in ma te 2002, ca attefnativa in tratamen
t ul de pri me
i nt ent e a PC u$oare
9i
de gravi t at e
medi e, t a
pacrent ri
sub varst a de 65
de ani
Si
f ara l acl ori de ri sc
Doza recomandale penlru pacienlii
in varsta de
peste
j8
ani esle de 800 mq, in
ori . / a Jnrca zrl ni , d. ri mp de 7 07t e L' cdci . a-ea
$
t ot p arl r
T
nL du
, o9l
1ca sl J-
dl at e a copi i sub vArsl a de 12 ani
I n af ara PC. Ta mai l osl av zat e i n Franl a ca at t ernal ve pent ru
t rat ament ut de pri me
rnlenlie al sinuzrlele acute
gi
acutizarile de bron$ite cron ce simple sau obstructive.
T esle contraindicate in urrneloarete situal i: hrpersensibilizare ta telithromicine
sau
macrolrde;
prel!ng
rea rntervaiulu
Q-T
(congenitaa
sau dobandiie); sarctnai lactalte.
- Moxi f l oxaci na
(M)
M este o 8 metoxiqurnolona care /,
yir.o
este foa e activ5 asupra principa
ilor
agent i et i o ogi cl ai PC, t ncl usi v asupra
pneurnococul ut
cu sensi bi l i t at e di mi nuat e l a
peni ci l i na
Si
a ce ui rezi st ent l a macrol i de. Ea est e comerci al i zat d sub numel e de
Ave ox sau lzilox iBaverJ.
124 I nl ecl i de t ract respi ral or i nl eri or Cl i ni cd, di agnosl i c
Ai
t rat ament
Spec lr u I a n I i bacte I i a n
Speci i l e bacl eri ene consi deral e sensi bi l e46
47
sunl :
Bacl eri i
gram pozi l i ver
st af i ococ auri u met i ci l no' sensi bi l , st rept ococ agal ac-
t i ae, sl rept ococ m l l i eri
$i
mi l or, pneumococ (i ncl usi v t ul pi ni l e rez st ent e l a
peni ci l i ne
5
macrol de), strepiococ
grup
A
Bacteri
gram
negalive: M. catarrhalis
ltulpini
belalaclamazo
pozilive
$i
betalac'
tamazo-negative), enterobacler cloacae E. coli, H. inlluenzae(lulpini betalactamazo-
pozil
ve
9i
betalactamazo-negal ve), H parc influenzae, Klebsiella oxj'toca, Klebsiella
- Bacter i anaerobe: Fusobacterium sp, Peptostteptococcus sp, Prevotella sp.
- Bactefi inlracelulare: Chlanydia
pneumoniae,
Coxiella Bunetti, Legionella
pneu
mo
ph
i I a, Myco
pl
as ma
pn
e um an i ae.
Speci i l e bact eri ene rezi sl enl e l a l \ l sunt : sl al i l ococul auri u met i ci l i no-rezrst ent ,
burkholderia cepacia,
pseudornonas
aeruqinosa,
pseudomonas
fluorescens, sleno-
trophomonas maltophil a46,47.
Prevalenta rezislentei dobandite la [4 esle evaluatda6aT actualmente la:
- sub T70 oenlru oneumococ
- 0 107o oentru enterobacter c oacae si E co,
sub 1%
penau
H. influenzae
2 13"/" aenltu Klebsiella Dneumoniae.
Farmacocinelice
Absorblia digest va esle raprda
!itolala,
b od spon bilitatea fiind de 91%. M nu este
metabo izala la nivelul citocromuluj P450 Ea este excfetatd
pe
cale renale
sl
bilare
(fecala)
sub lorma activa. Timpul de injumatatire este de 12 ore, ceea ce
permite
ad m in istrarea intr-o singura
prizazllnica. Distributia tisulara
9i
intracelulare este buna.
Cont orm recomanderi l or AFSSAPS di n 200143. M esl e i ndi cat a i n:
a) Bronsi l el e croni ce acui zat e
.
Tratamenl de
prim6 intenlie in bron9itele cronlce obstructive aculizaie:
cand
pacrentul
a avul
peste
4 episoade de acuiizare in anul
precedenl;
-
- in
prezenta
insufic entei respiraiorii cronice
. I n caz de esec l a ant i bi ol i col erapi a de
pr
ma i nt eni i e.
Schema recomandaid este de 400 mg/zi (1 lableler'zi), timp de 5-10 zile.
b) Pneumoni le comun tare (cu exceplia lormelor severe)
. Trat ament de
pri me
i nl enl i e l a
paci enl ri
cu f act ori de ri scl
.ln caz de e$ec la antibioticoierap ia de
prima
intentie la
pacienliilara
lacioride risc
Schema recomandate esle de 400 mg/zi iimp de 10 zile.
AFSSAPSaS eticheteazd ca factori de risc urmetoareie 2 siluatii:
fie prezenta a cel
pu1
n 2 din urmelorii faclori: varsie
peste
65 de ani; comorbi-
diteli asoc ate
(diabet
zaharat dezechilibrat, insuficienld renale, insuficjenle respi'
rat ori e, BPOC i nsut i ci ent a cardi acA congest i vA, spi t al i zari i n ul i i mul an,
paci enl i
i n
st i t ul i onal i zal i , et i l i sm, drepanoci t oze).
-
lie prezenla
a un factor de risc din urmetorii: imunodepresie
(corticoterapie pre-
lungita in ultime e 6 luni, SIDA, splenectomie); agenti eiiologici la risc (pneumonie post-
gripale
sau de deglutitie,
pneumonie la un bolnav cu obsvuclie bronsice subiacente).
Pneumoni i l e comun t are 125
c) Si nuzi l e acut e bact eri ene corecl documenl al e
. Tral ament de
pr
me nt enl e i n s nuzrt el e f ront al e ei moLda e
$i
sf enoi dal e;
. I n caz de e$c a t erapi a de
pri me
rnt en! i e i n srnuz l e e maxr are dupa documen-
t are bacl eri o ogi ca
$i
radi ol ogi cA.
Schema recomandatd este de 400 mg/zi, timp de 7 zr e
M est e cont rai ndi cal e i n urmel oarel e si l ual i r:
hi persensi b l i zare cunoscut A l a moxi l l oxac nA sau l a qu nol one
sarc na sau al apl are;
copl i
Si
ado escenl i i n
per
oada de cre$l ere;
- anl ecedent e de t endrnopal i e l a i l uoroqurnol one;
- al ungi re congeni i al d sau dobandi l e a rnt erval ul ui O-T drse ecvo t emi i (hi popo
t asem e), bradi cardi e, i nsuf i ci enl a cardi acd sl anga cu reducef ea kacl i e de ej ecl i e,
anlecedente de tulbLrrerr de ritm; in asociere cu alle med camente care
pre
ungesc
nt erval ul O T:
l nsul i ci ent a hepat ca severa, ci t ol i za hepat i ca (pest e
5 ori normal ul );
- i nsui i ci ent e renai e cu cl earance l a creat i ni na sub 30 ml mi rrl 73 m2.
2.2. Strategi a ameri cana de terapi e empi ri ce i n PC
Recamanda'lle lnfectious Diseases Society of Anerlca din 2000 sunt s nletizate in
tabelul 7 19 ln absenta zoler i agentului etiologic, alegerea anlrbLot cului trebuie sa
I
na seama de urmatoarele variab le: varsta pac
entulu
,
severitatea PC, patologiile
aso
ciate inloleranla sau etectele adverse la unele anlibiotice. medrcalir concomitenle etc.
Tabelul 7.19. BecomandArib lnlectiaus Diseases Sactetv af America Denlru
trutamentul enpiic al PC la imunacompetenti
(2000P1
Ant i bi ot i ce de I Al t ernat i ve
i md i nt enl i e
PC l ral al e ambul dl o l vdrrol , de SLsprcrune de
p. "u-o(oc
Fl uoroqurnol one" rezi sl ent l apeni cl l i na:
Doxi ci l i n5 Fl uoroqui no one"
Susp ci une de
pneumoni e
de aspi ral i e:
Amoxi ci I na-cl av! l anat
PC spi t al zare Bera acl ami ne"' '
oC
severe spi t al . zare
-
Al r:
macrol d Eri t romi ci na sau Az t f omi ci na sau
Fl uorooui nol one"' Fl uorooui noone"+
(monol erapi e)
Cef ot ai i masauCef t ri axona
Sensibi izare la betalactamine:
Fl uoroqui nol one" + cl i ndam
j ci nd
Pneu. non e de aspi ral e:
Fl uoroqui nol one + cl i ndami ci ne
Amoxi ci l rne-cl avul anat
'
Macratide: Aznrcn icina, Clatitrcmicine Eitunicina
"
Fluoraquinatane: Levotloxacine, Spanbxacine, Ga floxacina, ltloxitloxacine
"' Betataclatuine: cefalaspanne
genetalia
a ll-a (cefatdina,
cefltiatona) Anoxicihne-clavutanal
126 I nt ecl i de t ract respi ral or i nf eri or
Ct i ni c6, dl agnost i c
Si
t rai ament
Aiunci cand in ambulator se suspicioneazd
o
pC
cu
pSDp
se recomanda
aleqerea
Lner
! O
i ar aruncr cano se sJspt ci onpaza o
p4eumoni e
de aspi rat i e se
p, et era; mo
xi ci l i na-cl avul anat Pent ru adLrl t ut t anar (17 40 ani ) de
pri ma
i nt enl i e est e doxi ci t i na.
Penlru PC spiializale, la care se suspicioneazd
pseudomonas
aeruoinasa se
recomarda al eqerea une, a di r urral oJrere asoct eri j
t i carcrl i nd sau pi peraci l i na
saLl Lmi penem sau meropenem sau cef epl m
pl l l s
n' a! rol i d
o l l Loroqurnorona
cu Ln a1] t nog, cozrd t amrhaLt na. l oo' arni ci n; ).
Pseudomonas aeroginasa esle lrecvenl implicat in
pneumoniile
care survin la
pacrenl i
cU mucov Sci dozd sau bronQi ect azt i
l n
pneumoni
l e de aspi ra! i e se
pref era
amoxi ci l i ne-cl avul anal
i n monot erapi e sau
asoci erea unet FQ cu met roni dazol
sau cl i ndami Ci nA, i n caz de sensi bi l i zare l a bet a-
l acl ami ne se recomanda al egerea unei FQ asoci al d sau nu cu cl i ndami ci na.
Recomanda|te din 1999 ate British Thotacic Societysu trfezenlalein tabetut7.2O.
labelul 7.20. Recomanderib Brit9h Tharactc Society de tratament em1iic
tn PC ate ddutlttar tmunocampetenll
Terapi a de
pri m-
i
Paci ent i
Macrol i d
Ci cJi ne
. nespi t al l zat l
. <60 de anl
. fdra i asoc ate
Paci enl i :
. nesprt al i zal i
. >60
de anr
Pacienli
. nespi l al i zat i
. fdra palol
Celalosporine de gen 2" 1 l acrolid
Amoxiciline-clavulanat + [racrolid
Cel al ospori ne de
gen
2' i l \ racrol i d
Amoxicilina-clavulanat + lracrolid
Cefalosporine
de
gen
2 sau 3 + I\racrolid
Amoxicilina-clavulanal + I\.4acrolid
Paci enl i spi t al l zat
i n 2000, CDC2e a revi zui t
ghi duri l e
de anl i bi ot i cot erapi e i n
pC,
f acand urmdt oa
rele recomanderi
a) Adul t i (pest e
18 ani ) cu PC nespi t al i zat e:
> Antibloticoteftpie
de
primd
intenlie: macjotide
' Azi t romi ci na
500 mg/ zi ,
p. o.
- Clarilromicind 500 mg x Zzi, sau 1 gtzi, p.o.
.
Fluoroquinolone anti-pneumococice:
' Gat i l l oxaci nd p. o. :
400 mg/ zi
Levof l oxacl ne p. o. :
500 mg/ zi
- l,loxilioxacin p
o.: 400 mg/zi
. Cetalospor ne de
generalia
a 2 a:
Pneumoni i l e comuni i are
Cef podoxi me proxet
I
p
o. : 2OO mgx2t zi
Cel prozi
p
o. : 500 mg x 2/ zi
' Cef uroxi m axet I
po
: 250 500 mg x2l zi
. Amoxi c l i na-ca vul anat p
o : 500/ 125 mg x 2/ zi
. Doxi ci c i na p
o 100 mg x 2/ zi
. Telithrorn cine
p.o
800 mg/zi
Dural a anl i bi oi col erapi ei poat e
vari a i nt re 7-14 zj t e. Se i a i n di scuj re opr rea ant i ,
bi ol i cot ef api ei dupa 3' 5 zi e de al ebr l i t at e.
b) Adul t i cr. r PC spi t al i zat e
> Antibiotiaterapie de
ptine
inEntie:
.
Cef al ospori ne de general i a
a 3-a i . v. + macrol i d sau f l uoroqui nol one ant i -pneu
- cef al ospor ne de general : a
a 3-a: cef t ri axone i . v. 1 2
g/ zi
eri l | oni 1; b 20
. ' l g
L9 zr. i r 4 ori Te
p. o
- azi t romi cl ne 500 mg/ z,
p. o.
- I uoroqu noi one ant i -pneumococi ce (a se vedea subpunct ul a).
> Altenative pentru pacienlii
spitatizaliin servicll.4llj celatosporine generalia
3
+ macrol i d sau f uoroqu nol one anl i -pneumococl ce:
- cei a ospori ne
general
a 3: cef t azt di ma i v: I g
x 3/ zi
macrol i d: azi i romi cj n 500 mg/ z,
po
- l l uoroqui nol one ant i pneumococt ce (vezi
subpunct ul a)
c) Adul t i cu PC spi t al i zat e, non-neut ropeni ci , care au necesi t at vent i t at i e
mecani ca
> Antibloticote rap ia de ptine
inEnlie Itebuie se acopere Colitorm i i,
pneumococu
I
9i
anaerobi Se recomande una d n urmei oarel e asoci eri :
i m penem (r v. , 500 nrg a 6 ore) sau meropenem (i . v. ,
1
g
t a 8 ore) + ct i ndanri ci na
-
pen
ci l l ne ant i
pse\ . rdomonas (t i carc
t i na-aci d ct avuLani c Lv. , 0, 1
g t a 4 ore sau
pi peraci l
na t azobact am i v. , 3 375 g l a 4 ore) + ami nogt i cozi d ant i -pseudomonas (t o-
brami crna . v. , 5 mg/ kg/ z
)+
cl i ndami ci na;
cet al ospoi ne ant
pseudomonas
(cei t azi di md
i . v
,
2 g t a 8 ore) + ami nogt i cozi d
anl i
pseudomonas (t obraml c
na) + cl i ndam ci nA;
-
pen
ci l rne anl i pseudomonas
+ ci prof l oxaci na sau l evof l oxaci na;
- cef al ospor nde de
general i a
a 4, a + cl i ndami ci nd;
- cef Fpi ^1; v 2ql a12or c, ci r ddr r cna,
- cel pi r omi I v 29, a 2ar c, Lt r ndamr cr r a.
daca se suspecleaza leglbnella pneumaphilase
rccomanda o asociere de iluorc
quino
ona
(gat
Iloxacine, levol oxac ne, moxifloxacine, trovaltoxacina) + azivomicina;
peni ru pneumococi
rez st enl i l a
peni Ci l i na
se
poat e
apel a l a: vancomi ci nd,
ga-
t i f l oxaci ne, l evof oxaci nd, t rovaf l oxaci nd, l i nezo i d (i . v.
sau
p. o.
600 r
I
t a
j 2
ore).
d) Neul ropeni ci cu PC spi l al i zat e
La schemel e enumeTal e a
punct ul
c) se adauga vancomi ci na cand se susp c o
neazA i nl ecl i e cu
punct
de
pl ecare
cal et er venos Sau cand se suspi ci oneaze un
pneumococ
rezi sl enl l a peni ct l i ne.
127
't28
I nl ect i de t racl respi ral or i nf eri or Cl i ni cd, di agnost l c
$i
t rat amenl
Di nt re t l uoroqui nol onel e ant i -pneumococi ce, i n SUA se ut i l i zeazd mai f recvenl
gat rf
l oxaci na
$i
l evof l oxaci na.
Gat i t l oxaci na
(G)
c este o 8-metox fluoroqu nolond, care spre deosebire de ciprofloxacina are o ac-
l i vi t at e anl i bact eri and de 2I ori mai mare asupra bacl eri i l or
gram pozi t i ve (st af i l o-
coci, slrepiococi, enterococi), bacleri lor anaercbe
(Clostridium,
Bacteroides)
9i
a
bacterirlor cu dezvoltare inlracelulara. Ea
pislreazd
o bund activitate asupra bacte-
ri i l or
gram
negat i ve, aceast a f i nd i nse mai redusa decat a ci proJl oxaci nei .
G se
poal e
admi nLsl ra
per
os sau i . v
,
are t i mp de i nj umel dl i re de I ore, se admi
nlstreazd 1 daie
pe z
,
doza zilnica li nd de 400 mg.
Trialur le clinice comparative efectuate
pana
acum au aratat ca in PC,
gatitlo-
xaci na are o el i crenl a cl i ni ce
9i
bacl eri ol ogi ce si mi l ard cu a cl ari t romi ci nei , l evof l o
xacrnei
q
cel l ri axonei
Electele adverse sunt rareofi semnalate,
pe primul
loc ailandu-se
greata,
vdrselu-
Levofloxacina
(L)
L este o 4 lluoroquinolona disponibild atat ln Europa cat
9i
i^n SL,A ca
preparat per
os
(tablete
de 500 mg) sau i.v. (flacoane
de 500 mg), sub numele de Tavanic
{Aventis).
Ea are un spect ru ant i baci eri an si mi l ar
gal i f l oxaci nei ,
f i i nd act i va
pe
maj ori l ai ea
agenl i l or et i ol ogi ci ai PC, ncl usi v
pe pneumococi i
rezi si enl i l a
peni ci l i ne
$i / sau
ma'
crol i de.
Bi odi sponi brl rt at ea dupa adf f i n st rarea oral a
esl e de 6
/
o e
pern, l a, l d
adl rrr srrdrea i nt r. o
predonri nant
renal a.
at i nge 100%, t i mpul de i nj umet dl i re
si ngura
pri ze
zi l ni ce. Excrel i a est e
. Pneumoni le con-run tare:
- de
pri nrA
l nt enl e l a
paci enl i l
cu f acl ori de ri sc;
- i n caz de e$ec l a ant i bi ot l cot erapi a de
pri me
i nt enl i e.
. Bron9 tele cronice acutizate:
- de
pri ma
i nt enl i e l a
paci enl l i
cu f act ori de ri sc sau
-
i n caz de egec l a anl i bi ot i cot erapi a de
pri me
i nt enl i e.
. Si nuzi t el e acut e;
. I nJecl i i l e
pi el i
Si l esut uri l or
moi ;
. l ni ecl i i l e uri nare i nal i e sau comp| cat e.
Trialurile c inice comparative electuate in PC au arelat ce L are o eficiente clinica
9
bact eri ol ogi ce si mi l are cu a cef l ri axonei , cef uroxi m axet i Jul ui
qi
eri t f omi ci nei .
Eiectele adverse suni rar semnalate, fiind benigne
$i
pasagere: greala,
varsaturl,
dt aree.
3. ANTIBIOTICOTERAPIAPC CU ETIOLOGIE CUNOSCUTA IN
Alunci cand se cunoa$te agentul etiologic al
pneumoniei
antrbioticoterapia se va
face
lintit
Recomanderi)e lnfectious Diseases Soctety ol America
(2AAO)
rclet toarc
la anlibioiicoleraDia lintite in PC sunt orezenlale in tabelul 7.21.51.
Pneumoni i l e comuni t are 129
Tabelul 7.21. fratanentul antibiotic al PC in funclie de agentul
patogen
(dupd
lnfectious Diseases Saciety ol Anetica, 20)0fl
S-"*".."i*
( Mc<2r gl m)
2islent la
peniciirna Fluo.oqu nolone"
S.
pneumoniae
Vancomlc na
( Ml c> 4
l l q/ ml )
A@obi
Doze oenlru .lect r severel
Pen cirine G 0 5.2 MU .v
Cef t i eonal 2ELv r a6oe
p.
c L.a 15:! TMP SMX
23qle efllromicina 25ele
c ndamiqna6%,celotdime
2% doxcc na6%, l evo.
I oxacrn -:; vancom cina
0%.
lcDc
20!3)
rezrstenla a
penicilna
e$e
der ni pr
n ri,4lo > 4
|q/.nl
bazala
pe
n vee ser ce
i.itrt p.eumococice
non.
A egere
pe
baza anl bio
lmipenem/meropeneml
Facl or i de. sc
l enl r u
r ezl s
leda
a.rmile regiuni geo
gral ce. cop i, munodepri-
mali anubiolicoleraple
cronica, coLecliviiali inchi-
se. calebri internationale.
Seolipur re2lstente maiore:
6A. 68 14, 19A, 19F.23F
(c nc sau
sase
slnt rncluse
30- 40"; d. l ! pni sunl
cee mar mule t!
p
n slnl
:ro"/.
dn turor,lMt
ClindamiclnctNrperbae
MetronidazoluL nu ar lreb!
lolosit in monolerapie. Ate
anlibolice (in afara de
pen
ci i ne, c ndam i ci ne
Si
ml r o
nidazol) n! au tosl sludiate
Ceia osporine: Ceiep me.
rmepe.em/mercpenemr
TMP.SMX
130 I nf ecl i de t ract resp rat or i ni eri or Cl i ni cd, di agnosl i c
$i
t rat ament
Tabelul 7.21. (canlinuare)
Vancom c nd crirdamrcina
Tr,1P SlvlX, tluoroqL nolone'
sens bl larea a metci na
esle
Prezenla
a:90% di.
lu
pinile
cornunilare
9i60
70% din cee nozocomiae
Necesih leslare /n
yllro
A2lreonam imipened bela
aclam ne + nh bitoride
Sunl fecesare lesle de
\m nog cozde + azirconam
m
pe.em
sau .rprolroxacin
Sunl necesare lesle de
F loroq! no one e s!.1
super oare erit|o.r c neipe
Doza in
liak
deefilrom c ne:
4 g/z .v
;
p.o
dupa amello
rare (2 g/zi)pana a2 3 sap
Eritomicina Cloramienco
TMP' SMX Doxic cl ne saL mifocic ina
Terapra trebuie incepula in
prime
e4 de ore de ladebul
Ose lam vir!
Sizanamiv
ru
s!.t el cie.te pevitusll
Pneumonr l e comunrl are
131
Tabelul 7.21.
lconttnuarc)
Ganccov r + Foscar net
VG sau C dolovir
R bavi f . a ( 33
mg/ kg i v,
apoi 16 mg/kg la 6 ore rlmp
de4 2i e. apo 3 mg/kg ta I
or e l r mp de3 2l e) , i n cur s
"
Carbapefth m p.ncm
TMP SMx kmel op. n sul l h:ra:azD C.tnazotl
i n 2000 CDCae a revrzui t ghi duri e
de ant i bi ot i cot erapi e i n
pC
cu et i ot ogi e
cunoscul ; , l ; c; -o r' n at oo. e6 e\ oTanoari
> Pent ru pneumococul
peni ct
i no. sensi bi l :
- aTo,
i l
- ; af o/ r
. r
- a
p
o.
- macro i de (azi t ron-r
ci na. ct ari t romt c na, di ri t romi ci ne, eri t romt ci na)
peni ci l i ne
G v
- cand hemoculturi e sunt negalive doza recomandata
este de
j
I\4U a
.1
ore
cand hemocutiurile
sunt
pozttive
doza creste la 2 I\rU ta 4 ore
doxi ci l i na
- cei a ospof i ne oral e: cef uroxi me, cef t i doren, cef podoxi me
cet prozi l cei di nl r
- cel al osponne parent eral e
de general
a a 2-a sau a 3, a: cel uroxi me cel t rraron
cefotoxim, cefep me
' t el i t hrom
ci ne
- cl i ndami ci na
t Peni ru pneumococul
cu n vel i nal t de rezi st enl a l a pen
c I na
t l uoroqui nol one ant pneLrmococi ce
i . v. : gal i f l oxact ne
evof t oxaci n. moxl oxa-
cine, irovaf oxacinA
- cetatospor ne
parenterale
de
generalia
a 3,a
' vancomi ci ne i v 1 ri f anrpi ci na
' cl r ndami ci ne
- I nezoi d
; Pentru H inf uenzae betalactamazo negat vl
- ampl c l i na i v. , amoxi ci l t nA p. o. ,
corrrraoxazol
- azrt romi crna c ar t romi ci ne
- doxi ci cl i ne
> Penlru H. inlluenzae beta actamazo-poztliv.
- amoxi ci i na cl avul ani c
132 I nf ecl i de t raci respi rat or i ni eri or Cl i ni ca, di agnost i c
Qi
t rat amenl
- cef a ospori ne oral e de
general i a
a 2-a sau a 3 a
- cefa ospofine
parenteraie
de
generalLa
a 3-a
I l uoroqui nol one
- azi l romi c na, cl ari t romi ci nd
l el t hr omi ci nd
; Penl ru Legi onel l a
pneumophi a:
azi l romi cl na i . v sau l evot l oxaci nd i . v. sau l rovat l oxaci na i . v. + Ri f ampi ci na
> Penlru I\,4oraxella catarrhalis:
- amoxi ci l i na-cl avul an c
- celalosporine orale de
general
a a 2-a sau a 3-a
- celalosporine
parenlerale
de
generalia
a 2'a sau a 3 a
- macrot oe
- t el i t hrom ci ne
f l uoroqui nol one
dox ci l i na
Posologla pentru princlpalele
ant b ot ce uti izate in PC esle
prczenlale
in tabelul 7.22
Tabelul 7.22. Posolagia penttd pt;ncipatele
antrb;olice ut,li,,ale in PC
DCI Denumi ri comerci al e Dozalzi
l a adul t
Doza
pe
kg/zi
l a copi l
NT
pri ze
Arno\ c na Arno^ l. Osoarnor 30 50-100 mo 2-3
Augment i n 1, 539
1- 3
g
40 50 mg
25-50 mg
3
gen. l l l i nj ect :
. Cef l r i axone
.
Ceflazidinr
Cefotaxrm, Claioran
r g
3cl
50 rng
50 mg
50 mq 3
. Er lrorn c ne Erl l romi ci na prop
on
Kl aci d, Kl aci d SB, From d
Zithromax, Sumamed
1-3 glzi
0, 5-1
g
0. 2s-0, 5
q
30 mg
15 mg
(dupa
3 an
)
3
2
l
Si ner qi st i ne
50 mg 2-3
Pneumoni i l e comunrl are
133
Tabelul 7.22. (cantinuare)
Ci cl i ne
Doxi c na, Vi br ami ci na
Ci proi l oxac n, Ci pri nol
Denumi ri comerci al e
Gal i l l oxaci n'
Oi ocel
Tel i t hromi ci na
'Nu sunt in.egistrate in Ronenia
Doza
pe kgtzi
l a copi l
Convaindl-
de 8 ani
1, 1, 5 g
400 mg
0, 5 1g
0. 2 0. 3 g
400 rng
400 mg
400 mg
Cont rai ndi -
de 15 ani
Cont rai ndi
cata sub varsla
de 12 ani r
Dural a anl i bi ot cot erapi er l n PC vari aze i n f uncl i e de agent ut
pat ogen
raspunsul
la lratament, pre?en1a paiolog
ilor asoctate sau a compllcatiiJor,
Pneumoni i l e bacl er ene i ncl usi v
cea
pneumococrca
i rebui e t rat at e i ncA cel
put
n
72 de ore dupA di spanl a f ebrei .
ln prer.rjonia
cr Chtamydia pneunoniae
s-au cilal rccader i atu nc cand tratamen
t ul cu er t rom ci nA esl e mai scurt de 3 sapt Amani sau cel cu t ei rac c i na ma scurl de
2 saplern an i . Porn ind d e la acesle ob setyalii
,
Anerican Tharac ic Society a rccoman
'
orel ungi rea ant bi ot cot erapi ei cet
pl t i n
2 sept emani pent ru pneumon
a cu Crl a
?
pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae,
Legionella
pneumaphl/a
si
la rmuno-
rnall
lltromtcina poate
fi uiil zata pe perioade
mai scurie deoarece are iimo de iniu_
; r e l Jr g.
S-a demonstrat cd inlocuirea caii de adrntristrare inieclabile
cu cea oralA reduce
costur le ingrljirli PC. Aceasta este recomandata atLrnci cand dupe 3 zite evolutia ctinica
esl e
rdvorab
a
i d.
p. . renl ul
esre sl ab, , hp-od namrc
Si
poat e i nghi ! i medt cament e.
4. EVALUAREA RASPUNSULUI LA TERAPIA ANTIBTOTTCA
Eval uarea raspuns! l ui a i rai ameni l rebut e sa
l t nd
seama de urmat oarel e el emen-
t er evol ul i a cl i ni ca
i i
rad ot ogrcd, seve t al ea bot i i , f acl ori i de t eren
Si
agent ul
pat o-
134 I nf ecl i de i ract respi rat or i nl eri or. Cl i ni ce, di agnost c
$i
t rat ament
De obicei o PC lratata corecl cu anlib otice evolueaze cdtre: delervescenld lermi
cel n2 4 zi l e di m nuarea l eucoc t ozeri n 4 zi l e rezo ut i a i magi ni i radi ol og ce
pana
i n
zi ua 30 ea
pui and f i ma enl a dupe varst a de 50 de ani (pana l a 13 sdpl amani ). I n
20' 30% di n cazuri ra ur l e
pot pers
st a
pana i n z ua a 7-a
lt\
pneunonQ pneumocactce:
- f ebra d spare i n med e dwe2, 5 zl e de a debut ul t erapi ei . La varsi ni ci
9i
l a cei
cu bacleriem i
pneumococice
febra se rem te dup 6-7 zile;
- hemocullurlle se neqaliveaza dupa 2 z lel
- examenul bacteriologic al sputei se negat veaza dupa 24-48 de ore;
-
f ezo ul i a radi ol ogi ce depi nde de f act or i de i eren
9i
de severi l al ea
pneumoni e
.
La t i nerl i ant eri or s6net o$i modi l cari l e radi ol ogi ce d spar i n medi e dupa 3 sept a-
mani . La varst ni ci , l a cei cu
pat ol ogi i
asoc at e (al cool i sm, BPOC)
Si
l a cei cu
pneu-
moni i ext i nse acesi i nl erval aj unge l a 13 sapi emanr i n
pesi e
50% di n cazuri .
ln
pneumonia
cu Legianella;
- febra disoare in medie duoa 5 zl e
' modi f i cari e radi ol ogi ce di spar i n medi e dupa 11 sapt emani .
in pneumonia cu Mycoptasma
pneumontae:
febra se rem te in medre dupa 1 2 zile
modi f l ceri e radi ol ogi ce di par i n medi e dupa I 2 sepl eman .
ln
pneumonia
cu Haemaphylus int'luenzaetebn dispare in2 4 zile.
in Dneumonia cu Pneumacvstis cannit
f ebra se remi t e dupa 6 zi l e;
-
modi f i cel b radi ol ogi ce di spar dupa 5 I sapl emani .
At unci cand f ebra
$i
si mpt omat ol ogi a resp rat ore
persl st e
mai mui t de 3 5 zi l e
dupe i nl t i erea t erapi ei ant i bi ot ce se consi derd ca
paci ent ul
nu respunde f avorabi l l a
t erapi a i ni l i al a.
Cauzele acestui raspuns nelavorabil sunt m!ltiple
9i
pot
fi srstematizate asliel:
1. Diagnastic incorec! de PC. In acest caz medicultrebuie sd se
gandeasce la o
aJect are
p! l monare
non-i nf ecl i oasa: i nsJf c enF cardi aca congest i ve, embol i e
pul
monara, aleleclazie, sarcoidoza, neoplasm bronhopulmonar,
pneumonie
de iradiere,
pneumonie postmedicamentoasa,
vasculita sindrom de detrese respiralorie acuie,
bol i i nf l amat ori i
pul monare
2. Diagnostic corect de PC. In acest caz firedicul trebuie sa caute cauza insucce-
sul ui l i e i ^n t act ori i de l eren, 1e i n ant i bi ot l c, f i e l n agent ul
pat ogen.
. Faclatii de teren:
- t act ori l ocal i : obst ruct i i brongi ce neopl azi ce sau non-neopl azi ce
(corpi
st rai nl )
apari t i a unor compl i cal i i : empi em, abces
pul monar,
sepsi s
-
respuns i nadecvat al
gazdei (i munodepresj e,
bol i asoci at e)
. Faclarli ega\i de antibiotic:
- t erao a ant i bi ol i cd a f ost i nsl i t u t a t ardi v
' eroare i n al egerea empi ri cd a ant i bi ot i cul ui
nerespectarea
poso
ogiei
{doze,
inlerval de adnirn strare)
-
probl eme
de compl i anF
- aparilia electelor adverse
inleracl uni medicamentoase negalive
- ant i brol i cul nu
pat runde bi ne l a l ocul i nf ecl rei : abcese
pul monare,
empi em
Pneumonri e comuni i are 135
. FacIa(ii \ega\i.le agentul
patogen:
- agentipatogen care nu respund la antibiot coterapia antibacteriane instituitaem-
pric:
^,lycobacterium
tuberculoslE lungi, virusuri, nocatdia, Chlamydia
psittaci,
Coxiella Burnetti. Pneunocystts carin i i,
pneumacoc
mulllrezistent la antibiotice.
Atltudinea terapeLrlica peniru pacienl
i cu PC care nu raspund la antibioticoie-
rapl a empi ri ca t rebui e sa cupri ndal
. l dent i f care agent u ui et i ol ogi c
a
a sensl bi i t el i i l u a ant i bi ot i ce
pr
n recot t area
secrelrilor respirator i prin metode invazive sau
prin
aplicarea unor melode de labo-
rator specifice
pentru
uni agenli palogeni
Din
pecale,
examenul bacleriologic etec
tuat dupa anlibiotrcolerapie are multe rezultate ials negalive
9i
lals
pozitive (coloni
zarea l raci u ui resprrat or cu anumrt e bact er i secundar ant i bi ot i cot erapi ei ).
. Excluderea cauze or de afectare
pulmonara
non inlectioasa prin:
bronhoscopie,
bi opsi e
pul monara,
l omogral e compul eri zat d
pul monara,
angj ogral i e
pul monara
(cand
se suspect eaza embol i e
pul monara).
. Di agnost i carea unor compl i cat t i ca abcesLl l
pul monar,
empi emul
pul monar
et c.
Prognosi cul PC deplnde
pe
de o
pane
de agentut etiologic, iar
pe
de alte
parte
de
teren. Factorii de
prognoslic
nefavorabil in PC sunt expuqi in tabelul 7.23.
ldupe
Anencan Thoractc Sacrctv)
Tabelul 7.23. Factori de
prognostic
nelavorcbilin pneumonitle
comunitare
Varsla st e 65 anr
Pat o oqi i asoc al e Diabet zaharat, nsuficienta cardiaca congestivd, insuficien-
t a rena d, hepat opat ri croni ce, al cool i sm, spi t al i zare i n ! l t i
mul an, i mu resi e, neopl azj i
Frecven{e respiralorie peste
30/min
TA s stolice sub 90 mmHg
TA diastolica sub 60 mmHg
Febra
peste
38,3'C
Tulbureri de conslienla
Extinderea extrapulmonara a iniecliel
paracl i ni ci
(meni ngi l ; ,
art nl e sept i
Numdr de leucocite sub 4OOO/mm3 sau
peste
30.000/mm3
PaO2 sub 60 mmHg
Relenlie azotata
Radi o ogi c: al ect are mul t i l obar5, ext ensi e rapi de sau
atectare
pleuralA
Hemalocril sub 30%
Ag-"n1i et i o ogi ci Stre ptoc
occ u s
pne
u m o n i ae
I\,lodalitatea
prin
PC variazA in tunctie de agenluleliologic astlel:
pneumon i pneumococrce
care au impus spitalizatea: \A-2OaL
-
pneumonri pneumococi ce
cu bact eri emi e: 20-3070
136 I nl ecl i i de t ract resp rat or i nt eri or. Cl i ni ca, di agnosl i c
ar
t rat ament
. Legianella: 15-25%. un studiu efectlat in SUA
pe
6_757 cazwi de PC cu le,
gionella a arelaI o s.edere semnilicative a mortalitalii de la 26% in 1985 la 9,8% in
1998. Aceaste scadere a mortalitdli se datoreaza
probabil
utiIzerii
qu
nolonelor in
Vat amenl ul emprf l c al l egi one ozel or44.
. Mycaplasma
pneumaniae:sub
1a/.
. Bact eri i anaerobe: 2 syo
. BGN: 35-60%
. Haemoph ilus t nf luenzae ; 7L
. Pneumocystis carinii: 17L
PBOFITAXIA PIIEUMOI{IItOR GOMUIIITARE
Vacci nul anti gri pal
I n ani cu epi denri mari de
gri pe i ncrdent a PC est e mul l crescut d, at at
pri n
pneumoni i grl pal e,
cat
9i
pri n pneumoni i de
suprai nf ecl i e bact eri and.
De aceea se recomande vaccinarea ant
gr pala
anuala a
persoane
or cu rsc cres
cul
penvu
l orme severe
$i
coanp i cat e de
gr pd, precum
9i
a
personal ul ui
medi cal .
St udi i e de renl ab l i l at e au demost rat c6 vacci narea ant i gri pai e esl e mul l mai
avantaloasd economic decat lratarea iormelor severe
9i
complicate de
gripA.
I n Roman a ex si a vacc n ant i gri pal sub d f eri l e denumi rl comerci al e: Vaxi grl p,
Fl uari x. I nf uvac
Vacci nul ant i Dneumococi c
ln SUA s a demonstrat cd vaccinul anlipneumococic cu 23 valenle antigenice
(Pneumo 23) prev ne i n pesl e 60% di n cazurl apari l i a de
pneumoni i
severe bacl eri e
mice la adullii munocompetenli. Efrcacitatea acestuia scade cu varsta
Si
la imu-
nodeori mat .
S a demost ral exrst enl a un! ef ect snergcal vaccrndri i ant i gri pal e
$i
ant i pneu-
mococi ce l a
pac
enl i l munocompet ent i ,
pest e
65 de ani , cu af ec{runi respi rat ori i cro'
T CF. ACeSI Oere' r. rr consrd
a
s^aoerea nu-arJl J' dp sprl al zar'
5'
a morl al i ral r2s.
l ndi cat i rl e vaccrnu ui ant i oneumococ c sunl :
- subi ect i cu varst a
pesl e
65 de anr, l n specral cei care t rei esc i n azi l e de bi t rani
- sub ecli munocompeienli cu
pato
ogii asoc ate ce rmpun spitalizeri {recvente
(di abet zaharat , BPOC, i nsuf i c enl e respi ral ori e croni ca, i nsuf i ci ent i cardi ace, l eren
al cool o-t abagi c);
- spleneciomrzatr, bolnavi cu drepanocitoza sau sindrom nelroiic
bol nav care au bre$e osl eomenl ngee.
I nf ect i rl e rec d vanl e a e cai l or aef ene superi oare, ot i t el e
si
si nuzi t el e nu repf ezi n
t a i nd cal i L oenl ru vacci narea ant i oneumococi ca.
Vacdnu este conlraindicat inainlea varstei de 2 ani.
l n Romanra exi sl a vacci n ant i pneumococi c cu 23 de val enl e ant i geni ce
(Pneumo
23).
Pneumon re comuni t are
Eibliografie:
1 Banleft JC, Bleinan FR, Mandel LA. Connunity-acquied
pneunonja
in adutts:
Guidettnes tot L4anagenent Clinical lntectious Diseases, t99A: 26: 811-e3A.
2 Leaphante P Prise en chalge des infectians respnabircs basses communautaircs. La
Prcsse Medicate, sept 1998t 27
-
suppt nr 4: 5 9.
3 Gehanno
P
Leophonte P. tnt'ections des voes rcspnabies hautes et basses. Editions
PIL 1997, Abbat France
-
Divispn Phamacje; 7 315.
4. Ftne MJ et all. PrognDsis and oDtcome at
patients
with cannunity,acquircd
pneumonia.
JAMA 1995; 274 134.
5 Gorbach sL, Bartlelt JG, Faragas [4, Haner HD Guidetines fot diaonasis and trcatnenl
o'
ntarous
o,s-c-es 1999 JJ/.
6. APPIT (Assaciatian
des Prct'esseurs
de
pathotogie
intectieuses
et tropicale). Italadies
tntectteuses
-
guide de traitenent. 6-ene editian 1999 50 57.
7. Dubreutt L Place des bacteries anaerobies dans la pathotogie
rcspiratoirc
cammunautatrc. La Prcsse Medicale, sept 1998;27 suppt l, t)-It.
8. Mayaud C Conclujte
pranque
devant une
pneumopathie
cannunautaire. La
presse
Mpd,ca,.. o-.
199
,
26.-
-t
40
rg r
ta
/
9 Huchan G el al Managenent
of aduft cannunity acquned bwer respnabrv lracl
infections. Eu. Resp B 1998:8:61, 391-126.
14. Fine MJ et a]
pr.tgnasis
of patients
haspitatized with connunity-acqunect
pneunonta
Am J Med 199a;88:
e,r)
1N,8N
11. Fine MJ et at A prediction
rute to tdentit'y totr risk
parents
with communitv acauied
pneunonia. N Engl J lied 1997: 336: 243-25A.
12. Niedetnan tds et al. Guidetines tot initial managenent of adufts wjth connunity
acquned pneunania:
djagnasts, assessnent of severity and initiat antinicrobiat te.aDv
Ametican Thoracic Society An Fev Fespit Dis 1993: t4A: 141A 1126.
13 Fine AllJ et at Hospilatization
decision in patentswith
canmunity acquircd
pneuno.B
a
ptaspecttve
cohott sludl/ An J Med 1990: A9: 713
14. Prise en charye des infections des vaies respiratoires basses. Bension cte ta tV ene
Canterence de therapeutique anti-infectieuse de ta Socjete de Dathotoote
tnlect,cusc
do
.dnaLc .an.
atsF
tcPtt
r. llpd Mdt t?teLt sppl 2ooa. ,ot 3a
h. g
r6o-.ao
15 Huchon G et al. Gutdetines for managenent
af aduu conmunity-acqure.l tower
respnabry tract infections Eur BespitJ 1998t 11:986-991
16 Delvalez FoDsel Concept inhibiteut et bacteries .jes int'ections resprctaies basses: ce
que
nous appotte I epldenioloqie. La Presse Medicate, sept 199a 27 suDpl n. 1: 59.60
17. Geslin P. Cente Natianat de Bet'ercnce des
pneunacacques
rcpott d'actjvne tgg7.
18. Conmunique 1999 du Aanite t'rancais de I'antibiograne.
19. Ho PL et al. Eneeence of ftourcquinotone rcsistance anong nulete resistant stains
of Strcptococcus pneDnoniae
in Hong-Kang Antinicrab Agents Chenother 1999, t3: B0- t3t?.
20 Debetnat HD Bappan ctu centrc de Etercnce des Haemophitus influenzae. Med Mat lnt
1998 28 940 946.
21. Quentin C Bacteries prcductrices
de beta.tactanases et autrcs bacteies: tesquettes
p.endre
en canpte et
quant
? Le point
de vue du nErcbiotogtste. La
presse
Medtcate, sept
1994:27 suppl nt 1: 12 13
22 WnghtPW Pneunonia dDe to l4araxela catathals Semtn Bespi tnfed BAg:,1:40 t6
23. Narby SR A canpatative study ot levo axacin and cet'triaxane in the trcatnent af
hasptlalized
patients
w)th pneunonia
Scantl J tntect Dts
pqA:
30: 397-406
24. Ttenahercs F lravaflDxacina versus high doses anoxicjtin (1 g x 3 daity) in the
lrea nent al connDnny acquired bactenat pneunonia.
Eur J ctin Mictobtot tnt'ect Duis 1998
138 I nl ecl I de t ract respi ral or i nl eri or Cl i ni c6, di agnosi i c
$i
t rat ament
25. Aubier lt4.Once daily spa oncin versus high tiosage amoxicilin in the !rcahenl of
connuniry acqurcd, suspecled
pneonacoccat pneunonia in aclults. Clin lnfect Dts 1998t 26:
1312-1320.
26. Bedos JP et al Experience cliniqDe du tranenent
par
lanoxiciline des
pneunanies a
pneunocoque de sensibilite dininuee a la penicirne. Med et Mal lnfect 1997t 27: 58 67
27 Proth L et al Developnenl ol new expennenlal nodel of
penicillin
rcsistanl
Streptococcus
pneunoniae pneunania
and anaxtcilin trcatmenl by teptoduclng hunan
pharnacokinelics Antimtcrob agenls Chenothet 1999, 10: 2481'2492.
28 Nlchol KL The aditive benetts of influenza aftl
pneunacaccal vacctnatans duting
influenza seasons anang elderly
percons
wnh chronjc lung disease. Vaccine 1999; 17: 91'93
29. Danawitz GB, Mandel GL Acute
pneunania.
Chapter 57. ln: Mandel GL, Benett JE,
Dolin B. Principtes and
pnctice af infectious diseases. Fifth edtion, 2000: n7 743.
30. Arana V Pneunanti acute infeclioase ln: Boli lnfectiaase
-
curc univercltar. Vo!. 2. Sub
ledaclia Prct. Dt M Chiotan Ed. Shik 1998, 158 193.
31 GttbertDN. Maeleting RC, Sancte MA The Sanforcl Guide ta antinicrcbiat therary 24n3.
32. Suruetlance de la sensibilile au\ anlibioliques des
pneumocaques
isoles en siluattan
pathogene
en France en 1999 abservatarcs regionaux du
pneunacoque: rappatt dactivne
1999: BEH n.33,2AA1 155-159.
33. Roussel Devallez 1. Evolulton al anltbioilc rcsistance in Streplacaccus
pneunoniae in
France lran 1gg5-lgsg. lth Eurcpean CaDgtess af Chenatherapy and lnt'eclion ParE. France,
34. Harding 1 Prevalence al t'luotuqutnolone rcs)slance anongst S
pneunoniae
isolaled in
the uSAduring thewintet af20oa-2001. c2 650:4ld lCAAc, san Diego, UsA,27-30 sept 2a02.
35 Blasset BS Corelations ol anttntcrcbial resislance anang S.
pneunoniae in lhe USA
l20ot
2OO2): TBUST sutvetttance. C2 1621: a lChAC, San Diego, USA, 27 30 sept 2002.
36 Song J \4acralide and ttuaraquinatone .eststance anong tnvastve
pneunococcal
isotates han) Asta, Countnes. C2 1622: 12n.1 |CMC. San Dtego, USA, 27'30 sept 2402.
37 Cattte. B et al Fesislance ot chntcat S
pneunaniae
in Fance in 2001 2'1636: 4!d
ICMC, San Diega USA 27 3A sept 2002
38. Fehinghan D. Prcvalence ot anttbottc .estslance anong Eurcpean respmtary ttact
pathogen (1999,12000).
C2 685 |1st ICAAC, Chtcago 16-19 dec 2001.
39 Beinen BB woddwde sutveillance olantibiotic rcsElance among clinical isolates ol S
pneunontae
du ng 1999/2AA0 C2 692. 41sI IC/AC Chicago, 16-19 dec 2001.
10. Mafttssey I Molecular characletizalion af fl@roquinolon+esistant Strcptococcus
pneunoniae PBOTEKT 2aa0 isotates trcn Hang Kong. C2 703.11s'|CAAC, Chicago. 1619dec
2001
11. weiss K. lncrcasing rcststance ot S
pneunontae to ciprcflaxacin in the Ouebec,
Canada C2 7a7 !1st ICMC, Chicaga, 16 19 dec 20A1.
42. Bruinsna N Penicntin non-susceptibte S.
pneunoniae
in Europe
(1999 2001): Besuts
fron EARSS
(European
Antnnicobat Besistance Sutvetttance Ststen). C2 1621, 4?o ICAAC,
San Diego (USA). 27 30 sept 2002
13 Mensa A. Uset'utness ot sputum
(Sp)
auudng ta sevetty ol connunity acquhed
pneunonta
assessed using PQRr-score. L-981 4!o |CAAC, San Diega
(USA),
27 3A sept
2002
41. Besser BE. Trends in Legionnaires disease, 1980 1998 dectining noftality and netr
patterns
of diagnosis L 87s. 41st lCl"AC, Chicaga, 16 19 dec 2001
15. Hawksworth AW Clittcal evaluation of two rapid diagnoslic lesls tor inlluen2a H-1586.
4ts1 tcAAc chicago. 16 19 dec 2a01
16 Debarah C Maxnbxacin: a rcview of ns satetv Drofile based onwo dwide clin ical lr ials.
rodal s therapeuic t.ends 18
(3):
205-223,2000.
Pneumoniile comunitare 139
47. Bergagne-Be.ezin E. Place de la nditla(acine en therapeutique cles intections
rcspiatoires. Antibiotiques -
jou.naldes
agents antl-infectieux, moz; 4: 57i4.
48. Reconnandatians AFSSAPS 2OO1: exacetuations de Uonchite chrcnique/sinuzite
atgues de IadufiP. MMt nov 2001. lol 31. suWL 4.
49. Gilben ND. fhe Santotd - Guide antinicrcbial thetaDu mo3.
50. M. Podani, td. Chiotan, V. Anna, E. Mitrache, M. Pand. Sensibilitatea la antibiotice a
Dneunococilor invazivi in Bucutegti, in 1999. Postet la RICAI, Patis, clecdnbrie 2000.
51 . Baftlett JG. Pocket book af inlectious disease therapy, 2004, 251 .