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OBRA / PROYECTO / INSTALACIN:
RESPONSABLE DIRECTO:
NOTA: De marcar N/A, se deber considerar no llenar las siguientes columnas.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INSPECCIONADO:
INSPECCIN DE EPP
FORMATO
CODIGO
VERSIN
F. ELABORACIN
F. APROBACIN
SSOMA.FOR.051
01
01/02/2013
01/02/2013
MES DE APLICACIN:
DNI:
CARGO:
OBSERVACIONES
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Zapato de Seguridad Caa Alta
Guantes de Cuero Cromo
Mangas de Cuero Cromo
Escarpines de Cuero Cromo
Zapato de Seguridad Punta Acero
Zapato de Seguridad Dielctrico
36
02
03
04
05
37
30
31
32
33
Impermeable
26
27
29
Guantes Hilo
01
17
18
19
28 Guantes de Hilo Nitrilo
Guantes de Kevlar
Guantes Dielctricos
Guantes de Badana
Lentes de Seguridad Claros
Respirador Doble Via Cara Completa
Respirador Doble Via Media Cara
Mascarilla con Vlvula
Mascarilla descartable
Orejeras
Traje Descartable
Tapones Auditivos de Silicona
Careta de Soldador
Careta Facial
Googles
Sobrelentes
Lentes de Seguridad Oscuros
Tapones de Espuma
Guantes de Cuero Pesado
Chaqueta Cuero Cromo
Mandil de Cuero Cromo
Barbiquejo
Tafilete
Casco de Seguridad
Chaleco
Pantaln Jean
Polo Manga Larga
Uniforme (Pantaln / Chaqueta)
SI NO ESTADO
CONDICIONES DE USO, MANTENIMIENTO,
ADECUACIN
SI NO SI NO SI NO SI NO
EPP BSICO
EPP ESPECFICOS / COMPLEMENTARIOS
06
07
08
22
23
09
10
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REALIZADA POR: