JNC 8 Espaol PDF (Salud, Hipertensin)

Jueves, 19 de diciembre de 2013

PROCESO


El panel de miembros de la JNC 8 fue seleccionado de ms de 400 mdicos
nominados en base a la experiencia sobre hipertensin (n=14), mdicos de
atencin primaria (n=6), incluyendo geriatras (n=2), cardilogos (n=2), nefrlogos
(n=3), enfermeras (n=1), especialistas en farmacologa (n=2), especialistas en
ensayos clnicos (n=6), especialistas en medicina basada en evidencia (n=3),
epidemilogos (n=1), informticos (n=4), y personal que desarroll e implement
guas de prctica clnica en los sistemas de atencin.

El panel tambin incluye a un cientfico del National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), un mdico oficial del National Heart,
Lung, and Blood Institute (NHLBI), y un cientfico de la NHLBI, quien se retir de
la autora antes de la publicacin. Dos miembros abandonaron el grupo a principio
del proceso antes de la revisin de la evidencia debido a nuevos compromisos de
trabajo que les impidieron seguir con la realizacin del informe. Los miembros del
panel declararon cualquier conflicto de inters incluyendo la evaluacin de
estudios en este informe y la relacin con la industria. Aquellos con conflictos se
les permitieron la participacin en los debates, siempre y cuando hayan declarado
sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en los informes de evidencia y las
recomendaciones respectivas a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros
(24%) tenan relaciones con la industria o posibles conflictos de intereses pero
fueron revelados al principio del proceso.

En enero del 2013, las guas fueron presentadas a una revisin externa a cargo
de 20 miembros del NHLBI, todos ellos con experiencia en hipertensin, y a 16
agencias federales. La revisin tambin tuvo expertos en cardiologa, nefrologa,
mdicos de atencin primaria, expertos en farmacologa, revisores (incluidos
ensayos clnicos), bioestadsticas, y expertos en otros campos relacionados. 60
individuos revisaron y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios sobre
la revisiones fueron recolectadas, comparadas y anonimizados. Estos
comentarios fueron revisados y discutidos por el panel sobre la marcha en junio
del 2013 e incorporados dentro de los documentos revisados. (Los comentarios
de los revisores y sugerencias, al igual que las respuestas y las disposiciones por
parte del panel estn disponibles a peticin de los autores.)




PREGUNTAS CLAVES

Esta gua basada en la evidencia se centra en 3 preguntas realizadas por el grupo
elite en el manejo de PA identificadas a travs de la tcnica Delphi modificada. Se
realizaron 9 recomendaciones para estas preguntas. Estas preguntas cubren las
expectativas y los objetivos farmacolgicos de tratamiento de hipertensin, y si
determinados frmacos antihipertensivos o clases farmacolgicas mejoran los
resultados de salud importantes en comparacin con otras clases de frmacos.

1. En los adultos con hipertensin, no iniciar el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo en los valores lmite de PA mejora los resultados de
Salud?
2. En los adultos con hipertensin, el tratamiento con la terapia
farmacolgica antihipertensiva en un objetivo de PA especfico conduce a
un mejor resultado de Salud?
3. En Adultos con hipertensin, dar varios antihipertensivos o frmacos de
diferentes clases difiere en beneficios y daos sobre los resultados de
Salud?


REVISIN DE LA EVIDENCIA


La revisin de la evidencia se enfoca en personas 18 aos con hipertensin e
incluye estudios con el seguimiento antes detallado en los siguientes subgrupos:
diabetes, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial perifrica, falla
cardiaca, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crnica
(ERC), proteinuria, adultos ancianos, hombres y mujeres, raza, grupos tnicos, y
fumadores. Se excluyeron a los estudios con una muestra menor a 100, al igual
que los estudios con periodo de seguimiento menor a un ao debido a que los
estudios pequeos y de corta duracin probablemente no aporten buena
informacin para permitir adecuada interpretacin de los efectos del tratamiento.
Los estudios se incluyeron en la revisin solamente si reflejaban los efectos de las
intervenciones en cualquiera de los resultados estudiados:


1. Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular
(ECV), mortalidad relacionada a enfermedad renal crnica (ERC)
2. Infarto de miocardio, falla cardiaca, hospitalizacin por falla cardiaca,
evento cerebrovascular
3. Revascularizacin coronaria (incluyendo ciruga de bypass coronario,
angioplastia coronaria y colocacin de stent coronario), otras
revascularizaciones (incluyendo de cartida, arterias renales y arterias de
extremidades inferiores)
4. Enfermedad renal crnica en estado terminal (ERCT) (ej: falla renal en
dilisis o necesidad de trasplante), duplicacin de los niveles de creatinina,
disminucin de la tasa de filtrado glomerular.

El panel limito la revisin de evidencia a estudios con diseo ECAs, por estar
sujetos a menos sesgos que otro tipo de diseos y representar a la mejor
herramienta para determinar eficacia y efectividad. La evidencia fue obtenida de
ECAs de publicacin original. Estos estudios fueron utilizados para crear tablas de
evidencia y tablas de resumen usadas para la discusin del panel (ver extras).
Dado que el panel llev a cabo su propia revisin sistemtica mediante revisiones
sistemticas y meta anlisis de publicaciones originales realizados por otros, no
fueron incluidos en la revisin formal de evidencia.

La bsqueda inicial de informacin para la revisin bibliogrfica fue realizada
desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2009. La estrategia de
bsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta est en los extras (ver
extras). Para asegurarse de que no hay grandes estudios importantes publicados
despus del 2009, fueron consideradas 2 bsquedas independientes de Pubmed
y CINAHL entre diciembre del 2009 y Agosto del 2013 que se llevaron a cabo con
los mismo trminos MeSH que la bsqueda original. Tres miembros del panel
revisaron los resultados. El panel limit los criterios de inclusin de la segunda
bsqueda a (1) Importancia del estudio (ej.: ACCORD-BP, SPS3, sin embargo
SPS3 no cumpla con los criterios de inclusin, ya que no inclua participantes
sanos. SPS3 no describi las conclusiones y recomendaciones). (2) El estudio
tenia al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicntrico. (4) El estudio
cumpli con todos los dems criterios de inclusin y exclusin. El alto
requerimiento de participantes (2000) se utiliz debido a la tasa de eventos bajos
observados en ECAs recientes como por ejemplo ACCORD, que sugiere la
necesidad de una poblacin grande para obtener resultados interpretables.
Adems se pidi a los miembros del panel identificar estudios recin publicados
para su consideracin si estos cumplan con los criterios antes mencionados. Los
estudios elegidos fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de
evaluacin estandarizada de NHLBI (ver Extras) y solo se incluyeron si su
calificacin fue buena o favorable.

Un equipo externo de expertos en metodologa realizo la revisin bibliogrfica,
resumi los datos de los artculos en tablas de evidencia y promociono un
resumen de la evidencia. A partir de esta revisin, el panel elaboro sus
afirmaciones y voto con acuerdo o desacuerdo por cada afirmacin. Para aprobar
la evidencia, el panel voto en base a la calidad de la evidencia (Tabla 2). Una vez
identificada todas las afirmaciones de la evidencia para cada pregunta clave, se
revis la clasificacin de la evidencia para elaborar las recomendaciones clnicas,
votar aquellas recomendaciones y establecer la fuerza de recomendacin (Tabla
3). Se realiz un registro de votos de las afirmaciones y recomendaciones (en
forma de "a favor", "en contra" o "abstencin"). El panel trat de llegar a un
consenso con el 100% de participacin, siempre que sea posible, aunque una
votacin mayor a los 2/3 era aceptable, con la excepcin de las recomendaciones
basada en expertos, que requiri una votacin mayor del 75% para ser aprobada


RESULTADOS (RECOMENDACIONES)

Las siguientes recomendaciones estn basadas en revisiones de ECA. Las
Recomendaciones uno a cinco de las preguntas 1 y 2 corresponden a los valores
umbrales de PA y a los objetivos en el tratamiento de PA. Las recomendaciones
6, 7 y 8 de las pregunta 3 corresponde a la seleccin de frmacos
antihipertensivos. La recomendacin 9 es un resumen de las estrategias basadas
en la opinin de expertos para iniciar un tratamiento con antihipertensivos. La
evidencia que respalda las recomendaciones est en los extras (Versin en
Ingls).





Recomendacin 1.

En personas 60 aos, se debe iniciar tratamiento farmacolgico para controlar la
PA sistlica (PAS) de 150 mmHg, o diastlica (PAD) de 90 mmHg y alcanzar
la PAS de < 150 mmHg y de PAD de < 90mmHg.

Nivel del Recomendacin Grado A
Explicacin. En las personas de 60 aos o ms, si el tratamiento farmacolgico
logra una PAS de valores bajos (por ejemplo <140mmHg) y el tratamiento no est
asociado con efectos adversos o perjuicios en la calidad de vida, el tratamiento no
necesita ajustarse.

Opinin de Expertos Grado E

La recomendacin 1 est basada en las afirmaciones 1-3 de la pregunta 2, en la
cual hay evidencia de moderada a alta calidad proveniente de ECAs con
participantes de 60 aos tratados para alcanzar PA < 150/90 mmHg, reduciendo
de esta manera los eventos cerebros vasculares, falla cardiaca y enfermedad de
arterias coronarias (EAC). Tambin hay evidencia (aunque de baja calidad) sobre
afirmacin la 6, pregunta 2, que establece que en este grupo de edad el
tratamiento con un objetivo de PAS <140 mmHg no provee beneficios adicionales
comparando con el manejo de PAS de 140 a 160 mmHg o 140 a 149 mmHg.

El corolario para la recomendacin 1 basada en anteriores guas que evidencian
que hay muchos tratamientos para pacientes hipertensos de 60 aos en
quienes la PAS es comnmente < 140 mmHg. La opinin del panel es que esos
pacientes no necesitan un ajuste en el tratamiento para evitar incremento de la
PA. En dos de los ensayos que proporcionaron evidencia de apoyo para PAS <
150mmHg, el promedio de PAS fue de 143 a 144 mmHg. Muchos participantes en
estos estudios lograron PAS < 140 mmHg con tratamientos farmacolgicos que
toleraron adecuadamente. Otros dos ensayos sugieren que no hubo beneficio con
el manejo de PAS < 140 mmHg, pero los intervalos de confianza alrededor del
tamao de efectos fueron amplios y no excluyeron la posibilidad de un beneficio
clnicamente importante. Por lo tanto el panel incluyo un corolario de
recomendaciones basada en la opinin de expertos donde afirman que el
tratamiento para la hipertensin no necesita ser ajustado si el tratamiento tiene
como resultado una PAS < 140 mmHg y no tiene efectos secundarios o
implicaciones en la salud del paciente.

Mientras el panel llegaba a un acuerdo para catalogar a la evidencia para la
recomendacin 1 como de alta calidad, el panel fue incapaz de llegar a una
decisin unnime para PAS <150 mmHg. Algunos miembros recomendaron
continuar los objetivos de la JNC 7, donde la PAS es < 140 mmHg para personas
mayores de 60 aos basado en la opinin de expertos. Se concluy que la
evidencia fue insuficiente para aumentar el objetivo de PAS de < 140 a <150
mmHg en grupos de alto riesgo, tales como personas afro descendientes, con
ECV (Enfermedad Cardiovascular) incluido evento cerebro vascular, y aquellas
con mltiples factores de riesgo. El panel acord que es necesario ms revisin
bibliogrfica para identificar objetivos ptimos de PAS para pacientes con PA alta.

Recomendacin 2

Las personas < 60 aos, deben iniciar el tratamiento farmacolgico con PAD 90
mmHg para alcanzar una PAD <90 mmHg.

Para edades de 30 a 59 aos, Recomendacin del Fuerza - Grado A

Para edades de 18 a 29 aos, Opinin de Expertos - Grado E


La recomendacin 2 est basada en evidencia de alta calidad proveniente de 5
ensayos sobre PAD (HDFP, HIPERTENSION-STROKE COOPERATIVE, MRC,
ANBP y VA COOPERATIVE) que demostraron mejorar los resultados en adultos
de 30 a 69 aos con HTA.

El inicio del tratamiento antihipertensivo es con PAD 90 mmHg para alcanzar
PAD <90 mmHg con el fin de reducir eventos cerebro vascular, falla cardiaca, y
mortalidad (pregunta 1, afirmaciones 10, 11, 13; pregunta 2, afirmaciones 10).
Adicionalmente el panel encontr evidencia para apoyar la PAD <90 mmHg,
debido a que no hay beneficios con una PAD 80 mmHg, o 85 mmHg
comparado con una presin 90 mmHg, informacin basada en el estudio HOT,
donde los pacientes fueron aleatorizados para 3 grupos sin una diferencia
estadsticamente significativa entre resultados primarios y secundarios (pregunta
2, afirmacin 14)
En adultos < 30 aos, no hay ECAs de buena o mala calidad que evalen los
beneficios de tratar PAD elevada (pregunta 1, afirmacin 14). En ausencia del tal
evidencia, la opinin del panel fue que en adultos <30 aos, los objetivos de la
PAS debe ser similares a las objetivos en la personas de 30 a 59 aos

Recomendacin 3


Las personas <60 aos, deben iniciar el tratamiento farmacolgico con PAS 140
mmHg, para lograr PAS <140 mmHg


Opinin de expertos - Grado E

La recomendacin 3 est basada en la opinin de expertos.

Mientras hay evidencia de alta calidad que apoya los objetivos de PAS en
personas 60 aos (Ver la recomendacin 1), el panel encontr poca evidencia
de ECAs de buena o mala calidad para lograr objetivos de PAS en personas
menores de 60 aos. En ausencia de tal evidencia, la recomendaciones del panel
sobre el tratamiento de PAS 140 mmHg para lograr una PAS <140 mmHg est
basado en varios factores.

Primero, en ausencia de ECAs que comparen la actual PAS estndar de 140
mmHg con cualquier valor mayor o menor en este mismo grupo, no hubo razn de
fuerza para modificar la actual recomendacin. Segundo, en estudios de PAD que
demostraron un beneficio de PAD <90 mmHg, muchos de estos estudios en los
que, los participantes mejoraron los valores de PAD <90 mmHg probablemente
tuvieron mejoras en la PAD <90 mmHg con tratamiento. No es posible determinar
si los beneficios en estos ensayos fueron debidos a PAD o PAS o ambos.
Tercero, dada la meta recomendada de PAS < 140 mmHg en adultos con
diabetes o enfermedad renal crnica (recomendaciones 4 y 5), un objetivo de PAS
similar para las personas menores de 60 aos puede facilitar la implementacin
de esta gua.

Recomendacin 4

En personas 18 aos con ERC, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con
una PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y
PAD < de 90 mmHg.


Opinin de Expertos - Grado E
Basado en los criterios de inclusin usados en la revisin de ECAs, esta
recomendacin se aplica para personas menores de 70 aos con un estimacin
de TFG (Tasa de Filtrado Glomerular) o medidas de TFG menores 60
mL/min/1.73m2 y en cualquier edad con albuminuria definida como albumina/g de
creatinina mayor de 30 mg en cualquier valor de TFG.

La revisin 4 est basada en las afirmaciones 14 y 17 de la pregunta 2. En
adultos menores de 70 aos con ERC, la evidencia es insuficiente para
determinar si hay un beneficio en la mortalidad, en la salud cardiovascular o en la
salud cerebrovascular con antihipertensivos para lograr una PA baja (por ejemplo,
<130/80 mmHg) comparados con objetivos de PA menores de 140/90 mmHg
(pregunta 2, afirmacin 15). Hay evidencia de calidad moderada que no muestran
beneficios desacelerando la progresin de la enfermedad renal tratando la PA con
objetivos bajos (por ejemplo <130/80 mmHg) comparado con objetivos de PA
menores a 140/90 mmHg (pregunta 2, afirmacin 16).

Tres de los ensayos que cumplieron con los criterios de inclusin abordan los
efectos de la terapia antihipertensiva para modificar la TFG o el tiempo para
desarrollar ERT (enfermedad renal estadio terminal), pero solo uno de los
ensayos abordo los puntos importantes de la enfermedad cardiovascular. Las
diferencias de los objetivos de PA en dos estudios (AASK y MDRD) fue la
utilizacin de una presin arterial media y objetivo diferente para cada edad. Y
utilizar solamente los valores de PAD (Estudio REIN). Ninguno de los ensayos
mostr que el tratamiento con un objetivo ms bajo de la PA (por ejemplo,
<130/80) redujera significativamente la condiciones de enfermedad renal o
cardiovascular comparado con los objetivos de PA menores a 140/90 mmHg.

Los pacientes con proteinuria (<3g/24 horas) en el posterior anlisis del estudio
MDRD evidencio beneficios en el tratamiento de PA <130/80 mmHg, y est
relacionado solamente con efectos renales. Aunque el anlisis posterior de
informacin de estos y otros estudios sugiere beneficios con objetivos de PA
bajos relacionando niveles bajos de proteinuria, este resultado no fue visto en
anlisis principal de AASK o REIN-2 (pregunta 2, afirmacin 17).

Basada en la evidencia disponible el panel no realizo una recomendacin para PA
en personas de 70 aos o ms con TFG <60mL/min/1.73m2. La ecuacin de
estimacin de TFG comnmente utilizada no fue desarrollada en un nmero
importante de personas mayores de 70 aos y no han sido validadas en adultos
mayores. Ningn resultado en los ensayos revisados por el panel incluy un
nmero importante de pacientes mayores de 70 aos con ERC. Adems los
criterios de diagnstico para ERC no consideran la relacin de la edad con la
funcin renal como un componente de estimacin de TFG. Por lo tanto, a la hora
de sopesar riesgos y beneficios de un objetivo bajo para las personas de 70
aos con TFG inferior a 60mL/min/1.73m2, el tratamiento antihipertensivo debe
ser individualizado, teniendo en cuenta factores tales como fragilidad,
comorbilidad, y albuminuria.

Recomendacin 5

En las personas 18 aos con diabetes, se debe iniciar el tratamiento
farmacolgico con PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg para lograr una PAS <
140 mmHg y una PAD < 90 mmHg


Opinin de expertos - Grado E
La recomendacin 5 est basada en las afirmaciones 18-21 de la pregunta 2, que
estn dirigidos a los objetivos de PA en adultos con diabetes e hipertensin. Hay
evidencia de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, SYST-Eur, y UKPDS) que el
tratamiento para una PAS <150 mmHg mejora la salud cardiovascular y
cerebrovascular, y disminuye la mortalidad (ver pregunta 2, afirmacin 18) en
adultos con diabetes e hipertensin. No hay ECAs que comparen el tratamiento
con objetivo de PAD menor de 140 mmHg comparado con un objetivo mayor (por
ejemplo, <150 mmHg) para mejora el estado de salud con diabetes e
hipertensin. En ausencia de evidencia, el panel recomienda un objetivo de PAS
<140 mmHg y una PAD <90 mmHg basada en la opinin de expertos, acorde con
los objetivos de la recomendacin 3 para las personas menores de 60 aos con
hipertensin. Lograr los objetivos de la PA en la personas menores de 60 aos y
en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementacin de
guas. Esta recomendacin para una PAS <140 mmHg en pacientes con diabetes
es tambin apoyado por en el ensayo ACCORD-BP, en donde el grupo de control
tiene efectos similares comparando objetivos bajos.

El panel reconoce que el ensayo ADVANCE prueba los efectos del tratamiento
para lograr una PA baja en eventos micro vasculares y macro vasculares en
adultos con diabetes quienes fueron incrementando el riesgo de ECV, pero el
estudio no cumpli con los criterios de inclusin porque los participantes fueron
elegidos independientemente de PA, y no hubo una aleatorizacin del tratamiento
con objetivos de PA.

El panel tambin reconoci que el objetivo de PAS <130 mmHg es comnmente
recomendado para adultos con diabetes e hipertensin. Sin embargo este objetivo
bajo de PAS no es apoyado por ningn ECA que haya aleatorizado a los
participantes en dos 2 grupos en los cuales el tratamiento haya sido iniciado con
PAS < 140 mmHg o en grupo de tratamiento donde el objetivo de PAS fuera
menor de 140 mmHg y que la evaluacin de los efectos de PAS baja tenga
importantes resultados. Solo un ensayo comparo un tratamiento de PAS <140
mmHg con objetivos ms bajos y la posterior evaluacin de los efectos, este es el
estudio ACCORD-PP que comparo el tratamiento con una PAS <120 mmHg y una
PAS <140 mmHg. No hubo diferencias en los resultados primarios tales como:
muerte cardiovascular, infarto de miocardio que no produjo muerte y evento
cerebrovascular que no produjo muerte. Tambin no hubo diferencias en
cualquiera de los resultados secundarios excepto en la reduccin de evento
cerebrovascular. Sin embargo, la incidencia de evento cerebrovascular en el
grupo tratado con PA <140 mmHg no fue ms bajo de lo esperado, as la
diferencia entre evento cerebrovascular que produjo muerte y la que no en los dos
grupos fue solamente de 0.21% por ao. El panel concluye que los resultados de
ACCORD-BP no proporciona evidencia para recomendar un objetivo de PAS
<120 mmHg en adultos con diabetes e hipertensin.

De la misma forma el panel recomienda objetivos de PAD en adultos con diabetes
igual que los objetivos del resto de la poblacin (<90 mmHg). A pesar de que
existen recomendaciones a favor de que adultos con diabetes e hipertensin
deben ser tratados para lograr una PAD < 80mmHg, el panel no encontr
suficiente evidencia para apoyar esta recomendacin. Por ejemplo, no hay ECAs
de buena o mala calidad con resultados primarios o secundarios de mortalidad
pre-especificados que compare el objetivo teraputico 90mmHg con un objetivo
menor que este (afirmacin 21).

En el estudio HOT, frecuentemente citado para apoyar objetivos de PAD
menores, los investigadores compararon un objetivo de PAD 90mmHg versus
objetivos 80mmHg. El objetivo menor fue asociado con una reduccin en los
resultados de ECV (pregunta 2, afirmacin 20), pero esto fue un anlisis post hoc
de un subgrupo pequeo (8%) de la poblacin de estudio que no fue
anteriormente especificada. Como resultado, la evidencia fue calificada como de
baja calidad.
Otro estudio comnmente citado para apoyar objetivos de PAS baja es el estudio
UKPDS, que tuvo un objetivo de PA 150/85 mmHg en un grupo de tratamiento
ms intenso comparado con objetivos 180/105mmHg en un grupo con
tratamiento menos intenso. En el estudio UKPDS no se vio que el grupo con
objetivos de PA baja estuviese asociado con una tasa poco significativo de evento
cerebrovascular, falla cardiaca, diabetes relacionada con estos puntos
mencionados y muerte por diabetes. Sin embargo, la comparacin en el estudio
UKPDS fue un objetivo de PAD < 85mmHg versus <105 mmHg; Adems, no es
posible determinar si el tratamiento para objetivos de PAD <85 mmHg mejoren los
resultados comparado con el tratamiento en PAS <90mmHg. Adicionalmente,
UKPDS combino objetivos de PA diastlico y sistlica (combinando PAD con
PAS), de esta manera no se pudo determinar si el beneficio fue debido a una PAS
baja, PAD baja o ambas.

Recomendacin 6

En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial
antihipertensivo debe incluir diurticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales
de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA)

Recomendacin moderada Grado B

Para esta recomendacin, solamente fueron revisados ECAs que compararon una
clase de medicacin antihipertensiva con otra clase de medicamentos
antihipertensivos y posteriormente evaluaron los efectos. Los ECAs controlados
con placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la evidencia revisada fue aportada
por los principales ensayos de hipertensin controlados con placebo, incluyendo 3
ensayos financiados por el gobierno federal. (VA Cooperative Trial, HDFP, and
SHEP) que fueron esenciales para demostrar el tratamiento de la hipertensin con
medicamentos antihipertensivos en eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
y/o morbilidad en general. Todos estos ensayos usaron diurticos tipo tiazida
comparados con placebo o usaron cuidados generales como terapia bsica. La
evidencia adicional sobre la reduccin de riesgo por disminucin de la PA
proviene de ensayos que compararon -bloqueantes versus placebo y BCC
(Bloqueador de los canales de Calcio) vs placebo.

Cada una de las 4 clases de medicamentos propuestas por el panel en la
recomendacin 6 produjo efectos comparables con mortalidad cardiovascular,
mortalidad cerebrovascular y mortalidad en general, y los resultados renales con
una excepcin: la insuficiencia cardaca. Inicialmente el tratamiento con diurticos
tipo tiazida fue ms efectivo que el tratamiento con BCC o IECAs (pregunta 3,
afirmacin 14 y 15), y el IECA fue ms efectivo que un BCC (pregunta 3,
afirmacin 1) para mejorar los resultados de falla cardiaca. El panel reconoce que
mejorar los resultados de falla cardiaca fue un importante hallazgo que debe ser
considerado cuando se seleccione el frmaco como terapia inicial. El panel
tambin admiti que la evidencia apoya el control de la PA, en lugar de un agente
especfico para mejorar el control de PA, como la informacin ms relevante para
esta recomendacin.
El panel no recomend -bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensin
porque en uno de los estudios el uso de -bloqueantes resulto en una alta tasa de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular
comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran
medida por un aumento en los accidentes cerebrovasculares (pregunta 3,
afirmacin 22). En el otro estudio se compar un -bloqueador con los frmacos
de la recomendacin 4, los -bloqueadores actuaron de forma similar a los otros
frmacos (pregunta 3, afirmacin 8), la evidencia fue insuficiente para una
resolucin.

Los -bloqueadores no fueron recomendados como frmacos de primera lnea
porque en un estudio sobre el tratamiento inicial con un -bloqueador tuvo un peor
resultado cerebrovascular, resultado cardiovascular y falla cardiaca en
comparacin con tratamiento inicial con un diurtico (pregunta 3, afirmacin 13).
No hubo ECAs de buena o mala calidad que compare el seguimiento de las
cuatro clases recomendadas: agentes con bloqueadores 1- (ej: carvedilol),
vasodilatores -bloqueadores (ej, nebivolol), agonistas centrales 2adrenrgicos
(ej, clonidina), vasodilatores directos (ej, hidralazine), antagonistas de los
receptores de aldosterona (ej, espironolactona), agentes que agotan los
receptores adrenrgicos neuronales (reserpina), y diurtico de asa (ej,
furosemida) (pregunta 3, afirmacin 30). Por lo tanto, esas clases de frmaco no
son recomendados como terapias de primera lnea. Adems, no se identificaron
ECA elegibles que comparen un diurtico versus ARA, o un IECA versus un ARA.
El estudio ONTARGET no fue elegible por que la hipertensin no fue requerida
para la eleccin del estudio.

Similar a la recomendacin para poblacin general, esta recomendacin aplica a
otras personas con diabetes por que los ensayos incluyen participantes con
diabetes que no muestran diferencias en los principales resultados
cardiovasculares o cerebrovasculares de los de la poblacin general (pregunta 3,
afirmacin 36 a la 48).

Los siguientes puntos importantes deben tenerse en cuenta. Primero, mucha
gente va a requerir un tratamiento con ms de un frmaco antihipertensivo para
lograr el control de la PA. Si bien esta recomendacin solo se basa en la eleccin
del frmaco para el tratamiento inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4
clases es buenas como agentes complementarios (recomendacin 9). Segundo,
esta recomendacin es especfica para los diurticos tipo tiazida: clortalidona y
indapamina; esto no incluyen a los diurticos de asa o a los diurticos
ahorradores de potasio. Tercero, es importante que los medicamentos sean
dosificados adecuadamente para mejorar los resultados similares a los vistos en
los ECAs (Tabla 4).
Cuarto, los ECAs que fueron limitados a especificar poblacin sin hipertensin,
tales como aquellos con enfermedad de la arteria coronaria o la insuficiencia
cardiaca no fueron revisados para esta recomendacin. Por lo tanto la
recomendacin 6 debe ser aplicada con precaucin en estas poblaciones. Las
recomendaciones para las personas con enfermedad renal crnica son tratados
en la recomendacin 8.

Recomendacin 7

En la poblacin afro, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o BCC

Para la poblacin afro: Recomendacin moderara Grado B

Para los pacientes afro con diabetes: Recomendacin dbil Grado C

Recomendacin 7 est basada en la afirmacin de la pregunta 3. En los casos en
los que la evidencia para la poblacin afro era la misma que para poblacin en
general, las recomendaciones para la poblacin en general se aplicaron para las
personas afro. Sim embargo, hay algunos casos en los que la poblacin afro tuvo
resultados diferentes a la poblacin general (pregunta 3, afirmacin 2, 10 y 17).
En estos casos, se desarrollaron recomendaciones diferentes.

Estas recomendaciones se derivan de anlisis de un predefinido subgrupo de
datos de un nico ensayo grande (ALLHAT) que tuvo una buena calificacin. En
ese estudio, un diurtico tipo tiazida mostr ser ms eficaz en mejorar los
resultados cardiovasculares, cerebrovasculares o ambos comparando a los
subgrupos tratados con IECAs en los pacientes afros, que incluyo un nmero
importante de participantes diabticos y no diabticos. (Pregunta 3, afirmaciones
10, 15 y 17). Por lo tanto, es recomendable un diurtico tipo tiazida ms que un
IECAs en pacientes afros. Aunque los BCC fueron poco efectivos comparado con
los diurticos en la prevencin de falla cardiaca en el subgrupo afro (Pregunta 3,
afirmacin 6, 8, 11, 18 y 19). Por lo tanto los diurticos tipo tiazida y los BCC son
recomendados como terapia de primera lnea para la hipertensin en pacientes
afros.
El panel recomienda un BCC ms que los IECA como tratamiento de primera
lnea en pacientes afros porque haba un riesgo mayor del 51% (riesgo relativo,
1.51; 95% IC, 1.22-1.86) de accidente cerebrovascular en el estudio ALLHAT con
el uso de un IECA en la terapia inicial versus un BCC (pregunta 3, afirmacin 2).
Los IECAS tambin fueron poco efectivos en la reduccin de PA en pacientes
afros comparado con los BCC (pregunta 3, afirmacin 2). No hubo resultados en
los estudios que cumplieran con los criterios de elegibilidad al comparar los
diurticos o los BCC versus un -bloqueador, ARA, u otros inhibidores del sistema
renina-angiotensina en los pacientes afros.

La recomendacin para pacientes afros con diabetes es ms dbil que la
recomendacin para la poblacin general por que los resultados de la
comparacin entre el uso inicial de un BCC con el uso inicial de un IECA en
personas afros con diabetes no fue reportada en cualquiera de los estudios
elegibles para la revisin de la evidencia. Por lo tanto, esta evidencia fue
extrapolada para los pacientes afros del estudio ALLHAT con 46% de
participantes con diabetes. El apoyo adicional proviene de un anlisis post hoc de
los participantes afros en el estudio ALLHAT que cumplieron con los criterios del
sndrome metablico, el 68% de los cuales tenan diabetes. Sin embargo ese
estudio no cumpla con los criterios para esta revisin, ya que fue un anlisis post
hoc. Esta recomendacin no cubre tampoco a los personas afros con ERC
(Enfermedad Renal Crnica), que se abordan en la recomendacin 8.
Recomendacin 8

En las personas de 18 aos de edad con ERC e hipertensin de inicio (o de
posterior aparicin) el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA
para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los pacientes con ERC e
hipertensin independientemente de la raza o el estado de diabetes.
Recomendacin Moderada Grado B
La evidencia es moderada (pregunta 3, afirmacin 31-32) y seala que el
tratamiento con un IECA o ARA mejora los resultados renales para pacientes con
ERC. Esta recomendacin aplica para pacientes con ERC con o sin proteinuria.
Los estudios utilizaron IECAs y ARA y mostraron resultados de mejoras renales
en ambos grupos.

Esta recomendacin est basada principalmente en los resultados renales porque
hay poca evidencia a favor de los IECA o ARA para resultados cardiovasculares
en pacientes con enfermedad renal crnica. Ni los IECAS ni los ARA mejoran los
resultados cardiovasculares en los pacientes con ERC en comparacin con un -
bloqueador o BCC (pregunta 3, afirmacin 22-34). Uno de los ensayos (IDNT) no
demostr mejoras en los resultados de falla cardiaca con un ARA comparado con
los BCC, pero este estudio se limit a poblacin con nefropata diabtica y
proteinuria (pregunta 3, afirmacin 5). No hay un ECA en la revisin de la
evidencia que compare directamente los IECAs con ARA para cualquier resultado
cardiovascular. Sin embargo, ambos son inhibidores del sistema renina
angiotensina y han demostrado tener efectos similares en los efectos renales.
(Pregunta 3, afirmacin 31-32)

La recomendacin 8 se dirige especficamente a las personas con enfermedad
renal crnica e hipertensin y se ocupa de los posibles beneficios de los
mecanismos especficos sobre los resultados renales. El estudio AASK observo
beneficios de un IECA en los resultados renales en paciente afros con ERC y
provee evidencia adicional que apoya el uso de IECA en esta poblacin. Adems
estudios que apoyan el beneficio de las terapias IECAS o ARA no cumplen los
criterios de inclusin ya que no se limit a pacientes con hipertensin. Los
inhibidores directos de la renina no estn incluidos en las recomendaciones
porque no hubo estudios que demuestren beneficios en los resultados renales y
cardiovasculares.

El panel sealo los potenciales conflictos de inters entre esta recomendacin
para el uso de IECAS o ARA en personas afros con ERC e hipertensin y las
recomendaciones para el uso diurticos o BCC (recomendacin 7) Qu pasa si
la persona es afro y tiene ERC? Para contestar esta pregunta el panel se bas en
la opinin de expertos. En los pacientes afros con ERC y proteinuria, un IECA o
ARA est recomendado como terapia inicial debido a la mayor probabilidad de
progresin a enfermedad renal terminal. En pacientes afros con ERC pero sin
proteinuria la terapia inicial de eleccin es poco clara e incluye un diurtico tipo
tiazida, BCC, IECA o ARA. Si un IECA o ARA no es usado como frmaco inicial,
posteriormente puede aadirse un IECA o un ARA como frmaco de segunda
lnea. Debido a que la mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica e
hipertensin requerirn ms de un medicamento para lograr una buena PA, se
prev que un IECA o un RA se utilicen, ya sea como tratamiento inicial o como de
segunda lnea, adems de un diurtico o un BCC en pacientes afros con ERC.

La recomendacin 8 se aplica a los adultos de 18 aos con ERC, pero no hay
evidencia para apoyar el tratamiento con inhibidores del sistema renina
angiotensina en aquellas personas con ms de 75 aos. Aunque el tratamiento
con IECA o ARA puede ser beneficioso en personas mayores de 75 aos, el uso
de una tiazida o BCC es tambin una opcin para personas con ERC en este
grupo de edad.

El uso de un IECA o un ARA aumentara el nivel de creatinina srica y puede
producir otros efectos metablicos as como hipercalemia particularmente en
pacientes con disminucin de la funcin renal. Aunque el incremento en los
niveles de potasio y creatinina no siempre requiere ajuste del medicamento, el
uso de inhibidores del sistema renina angiotensina en las personas con ERC, y en
algunos casos, puede requerir una reduccin en la dosis o suspensin por
razones seguridad.

Recomendacin 9

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es alcanzar y mantener la
presin arterial en valores ptimos. Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de
un mes de tratamiento, es necesario aumentar la dosis del frmaco inicial o aadir
un segundo frmaco de una de las clases de la recomendacin 6 (diurtico tipo
tiazida, CCB , IECA o AR) . El mdico debe continuar evaluando la PA y debe
ajustar el rgimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA
objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos, aadir un tercer frmaco de la lista
proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo
de PA no se puede alcanzar utilizando slo las drogas en la recomendacin 6 a
causa de una contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicamentos
para alcanzar los objetivos de presin arterial, pueden ser utilizados
antihipertensivos de otras clases. La remisin a un especialista en hipertensin
puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede
alcanzarse mediante la estrategia recin mencionada o si el manejo del paciente
es complicado y requiere consulta adicional.
La recomendaciones 9 fue desarrollado por el panel en respuesta a una
necesidad de una mayor orientacin para la aplicacin de las recomendaciones 1
a 8. La recomendacin 9 se basa en las estrategias utilizadas en los ECA que
demostraron mejores resultados en los pacientes, los conocimientos de expertos,
y la experiencia clnica de los miembros del panel. Esta recomendacin se
diferencia de las dems recomendaciones por que no fue desarrollada para
responder alguna de las 3 preguntas. En la figura esta un algoritmo que resume
las recomendaciones. Sin embargo, este algoritmo no ha sido validado sobre la
base de resultados de mejora en los pacientes.

Cmo deben los mdicos valorar y combinar los frmacos recomendados
en este informe?
No hay ECAs (Ensayos controlados aleatorios) y por lo tanto el panel se bas en
la opinin de expertos. Tres estrategias (Tabla 5) se han utilizado en los ECA
sobre el tratamiento de la PA, pero no se compararon los frmacos entre cada
uno de los grupos. Basndose en la evidencia revisada para responder las
preguntas 1 a la 3, no se conoce si una de las estrategias tiene mejor resultado
cardiovascular, cerebrovascular, renal o mortalidad por todas las causas en
comparacin con estrategias alternativas. Es probable que no haya ECAs bien
diseados que comparen estas estrategias con efectos favorables en la salud.
Puede haber evidencia de diferentes estrategias que logren una PA adecuada o la
mejora de la adherencia, pero esos resultados intermedios no se incluyeron en la
revisin de la evidencia. Por lo tanto, cada estrategia es una estrategia de
tratamiento farmacolgico aceptada que se puede adaptar sobre la base de las
circunstancias individuales, las preferencias del mdico y del paciente, y la
tolerancia de frmaco. Con cada estrategia, los mdicos deben evaluar
peridicamente la PA, fomentar los cambios de estilos de vida (si amerita) y la
adherencia a las intervenciones basadas en la evidencia, y ajustar el tratamiento
hasta lograr el objetivo de PA y mantenerlo. En la mayora de los casos, ajustar el
tratamiento significa la intensificacin de la terapia mediante el aumento de la
dosis de frmaco o mediante la adicin de frmacos al rgimen. Para evitar la
complejidad innecesaria en el presente informe, el algoritmo de manejo de la
hipertensin (Figura) no define explcitamente todas las posibles estrategias de
tratamiento de drogas.

Por ltimo, los miembros del panel sealan que en situaciones especficas, un
frmaco antihipertensivo puede ser reemplazado con otro si se percibe que no es
eficaz o si hay efectos adversos.
LIMITACIONES

La evidencia basada en guas para el manejo de la HTA en adultos no es una
gua completa y tiene un alcance limitado debido a la revisin de la evidencia
enfocada en abordar las 3 preguntas especficas (Tabla 1). Los clnicos a menudo
atienden a pacientes con numerosas comorbilidades u otros temas relacionados
con la HTA, pero la decisin debe centrarse en las 3 preguntas que se consideran
relevantes para los mdicos y los pacientes. Se pensaba que la adherencia al
tratamiento y los costos del tratamiento iban ms all de esta revisin pero el
panel reconoce la importancia de ambos temas.
La revisin de la evidencia no incluyo estudios observacionales, revisiones
sistemticas o meta-anlisis y el panel no llev a cabo su propia meta-anlisis
basado en los criterios de inclusin especificados previamente. Por lo tanto, la
informacin de este tipo de estudios no se incorpor en las afirmaciones o
recomendaciones. Aunque esto puede ser considerado como una limitacin, el
panel decidi centrarse solamente en los ECA, ya que representan la mejora
evidencia cientfica y porque hay un gran nmero de estudios que incluyeron un
gran nmero de pacientes encontrados con los criterios de inclusin. Fueron
excluidos ECAs que incluan participantes con PA normal. En los casos en que no
estaban disponibles ensayos de alta calidad o la evidencia era dbil o inexistente,
el panel se bas en ensayos de calidad media, conocimientos de literatura de los
miembros del panel ms all de los ECA revisados, y la experiencia personal para
hacer recomendaciones. La duracin del proceso de desarrollo de esta gua una
vez terminada la bsqueda sistemtica pudo haber conducido a perder estudios
publicados despus de la revisin. Sin embargo se realiz una bsqueda puente
hasta agosto del 2013, y el panel encontr informacin extra que pudo haber
generado cambios en las recomendaciones.

Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular fue mayor que el actual, por lo tanto, el tamao del efecto puedo
haber sido sobreestimado. Adems se excluyeron los ECAs que incluyeron a
participantes pre-hipertensos o sin hipertensin. Muchos estudios se centraron en
PAD, mientras los participantes tambin tenan elevada la PAS por lo que no fue
posible determinar si el beneficio de los ensayos se estableci por una reduccin
del PAD o PAS o ambas. Adems, se vio limitada la capacidad de comparar
estudios de diferentes periodos de tiempo por las diferencias en el diseo o las
tcnicas de anlisis.
Mientras que los clnicos utilizan el costo, la adherencia y los datos de
observacin para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones se deben
basar siempre en los beneficios de los pacientes. Los ECA son el Gold estndar
para esta evaluacin y por lo tanto son la base para la elaboracin de estas
recomendaciones clnicas.
DISCUCIN

Las recomendaciones basadas en ECAs de esta gua difieren de las
recomendaciones de otras guas que se utilizan actualmente (Tabla 6). Por
ejemplo, la JNC 7 y otras guas recomiendan el tratamiento para reducir la PA en
pacientes con diabetes y ERC basados en estudios observacionales.
Recientemente varios documentos de apoyo como los de la Asociacin
Americana de Diabetes han planteado los objetivos de presin arterial sistlica a
los valores que resultan ser similares a las recomendaciones de esta gua
basadas en ECAs. Otras guas como la de la Sociedad Europea de Hipertensin o
Europea de Cardiologa tambin recomiendan un objetivo de PA <150 mm Hg,
pero no est claro la edad corte donde se aplique este objetivo de PA
especficamente. Este panorama modificable es comprensible dada una clara
evidencia de ECA en muchas situaciones clnicas.

Es importante tener en cuenta que esta gua no ha vuelto a establecer la
definicin de HTA. El panel cree que es razonable la definicin basada en una PA
de 140/90 mmHg establecida en la JNC7. La ocurrencia casual y el riesgo de PA
tienen una relacin lineal, pero no se ha establecido el beneficio de tratar niveles
bajos de PA con frmacos antihipertensivos. Para todas las personas con
hipertensin, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de peso, y
el ejercicio regular no se puede subestimar. Estos cambios de estilos de vida
tienen el potencial de mejorar el control de la PA e incluso reducir la necesidad de
medicamentos. Aunque los autores de esta gua no llevaron a cabo una revisin
de evidencia sobre los estilos de vida en los pacientes que tomaban y no tomaban
medicamentos antihipertensivos. Apoyamos las recomendaciones del grupo de
trabajo del 2013 sobre los estilos de vida.

El panel ofrece recomendaciones a los mdicos basndose un anlisis de lo que
se sabe y no acerca de los lmites mximos de la PA, los objetivos de tratamiento
y las estrategias de tratamiento farmacolgico, para lograr las recomendaciones
basadas en ECAs. Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto del
criterio clnico, y las decisiones sobre el cuidado se deben considerar
cuidadosamente e incorporar las caractersticas clnicas y las circunstancias para
cada paciente de forma individual. Esperamos con el algoritmo facilitar la
aplicacin mdica de estas recomendaciones. La base slida de la evidencia
debe informar las medidas de calidad para

tratamiento de pacientes con hipertensin.