II.

Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului, reprezentnd
suma ncasat de persoana ndreptit, conform prevederilor art. 2 alin. (1) lit. a)- c) i alin. (2)
din Instruciuni:

Nr.
Crt.

LUNA

1.

Luna______________ anul ______________

(luna naterii copilului)

2.

Luna______________ anul ______________

(luna anterioar, lunii naterii copilului)

3.

Luna______________ anul ______________

(luna a 2 a anterioar, lunii naterii a copilului)

4.

Luna______________ anul ______________

(luna a 3 anterioar, lunii naterii copilului)

5.

Luna______________ anul ______________

(luna a 4 a anterioar, lunii naterii copilului)

6.

Luna______________ anul ______________

(luna a 5 a anterioar, lunii naterii copilului)

7.

Luna______________ anul ______________

(luna a 6 a anterioar, lunii naterii copilului)

8.

Luna______________ anul ______________

(luna a 7 a anterioar, lunii naterii copilului)

9.

Luna______________ anul ______________

(luna a 8 a anterioar, lunii naterii copilului)

10.

Luna______________ anul ______________

(luna a 9 a anterioar, lunii naterii copilului)

11.

Luna______________ anul ______________

(luna a 10 a anterioar, lunii naterii copilului)

12.

Luna______________ anul ______________

(luna a 11 a anterioar, lunii naterii copilului)

Tip venit
(salariu net,
indemnizatie somaj,
indemnizatie
concediu medical)

Venit realizat
(salariu net)
-valoare-

salariu net

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv
declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu
nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe propria rspundere c datele i informatiile
prezentate corespund realitii.

....................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)

Denumire angajator/instituie_______________________
Sediu angajator/institutie__________________________
Nr. O.R.C. ____________________________
Cod Fiscal____________________________
Telefon /fax___________________________

ANEXA 2
la Ordinul 68/2009

ADEVERIN
nr. .............../.................

Se adeverete prin prezenta c doamna/domnul.................................................................................

CNP ....................................... domiciliat /domiciliat n localitatea.......................................................
str. ...................................................... nr. ................ bl. ........................ sc. ......... et ......... ap.............
sector/judet.................................. avnd calitatea de............................................................................ n
instituia noastr de la data de ....................................................................
I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea
copilului :
- n perioada de la .................................... pn la ................................... a beneficiat de indemnizaie de
maternitate
- la data de .................................. se mplinesc 42 de zile din concediul de luzie
- n perioada de la .................................... pn la ................................... a beneficiat de indemnizaie
pentru creterea copilului
- ncepnd cu data de ................................................. se aprob concediul pentru creterea copilului
- a realizat venituri profesionale supuse impozitului pe venit, dup cum urmeaz:
de la (zi/lun/an) ...................................... pn la (zi/lun/an) ...........................................
________________________________________
Se va completa de ctre fiecare angajator institutie care atest una din situatiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12 luni
Se va trece calitatea persoanei De ex salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/ determinat, omer pensionar de invaliditate
Aceast rubric NU se va completa n cazul persoanelor care solicit recalcularea cunatumului indemnizatiei pentru cresterea copilului
Se completeaz pentru fiecare lun din cele 12 n care persoana a avut calitatea menionat