la

ANEXA nr.l
H.G. 1016/2009
CERERE
$l
DECLARATTE
pE pRopRIA
RAspuNnr,nt
Pentru acordarea
Indemnizafiei pentru cre;tetrea copilului/stimulentului gi aloca{iei de stat pentru copii
Domnul ui di rect or coordonat or
I. Subsemnata (ul),
Numele gi prenumele
Cod numeric personal
Adresa : Str
Nr. s.
l--l-_loo l-T-l-l
BI
Mun./orag
com:sat
Jude!ul
Telefon
E-mail
Fax
Acrur de identitate
(,.2)
[-T--[l
s"riu
[-T-l-l
^,
Emis de
V6 rog sd-mi aprobafi acordarea*):
-
Indemnizaliei pentru cre$terea copilului
-
Aloca{iei de stat pentru copii
-
Stimulentului pentru cre$terea copilului
Doresc sd primesc aceste drepturi*):
l a domi ci l i u pri n mandat poqtal
I
in cont personal
I
n,
deschis la banca
in cont de card
I
n,
deschis la banca
r)
in cazul cetdfenilor romAni se va specifica tipul de act de identitate
-
B. I .
-
C. I .
-
C. I . P.
'/Pentru
cetf,fenii strdini sau apatrizi.
-
C. I .
-
L. S. T.
-
buletin de identitate
-
carte de identitate
-
carte de identitate provizorie
-
carte de identitate
-
legitima{ie de gedere temporard
-
D.I.
-
document de identitate
*)
Se va marca cu
,,X"
cdsu{a corespunzdtoare
Avdnd calitatea de
.):
-
p6rinte natural
-
pirinte adoptiv
-
persoand care are in incredin{are copil in vederea adopfiei
-
tutore
-
persoand carearecopilulinplasament
-
persoand care are copilul ln plasament in regim de urgen{6
Men{ionez c6, in conformitate cu OUG nr.l48/2005, sunt*)
-
persoandindreptiliti
-
reprezentant legal al persoanei indreptdlite
-
mandatar al persoanei indreptdtite
II. Declar pe propria rispundere urmitoarele:
A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul
1. Numele gi prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act dovedito13
2. Numele gi prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act dovedito13
3. Numele gi prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act dovedito13
fT-[l
Seria
f--T--l-l
*'
f-T-fl
Seria
l--l--l-l
*'
t t l
TT.-n
seria
l--I_-l-l*'
I
B. Referitor la copiii pe care ii am in intre{inere
1. Numele gi prehumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act dovedito13
l--l--l-l
Seria
[-T-]-l
.'
'/
se vor specifica datele inscrise in certificatele de nagtere ale copiilor
Avdnd calitatea de copil.):
-
Natural
-
incredin{at in vederea adopfiei
-
Adoptat
-
Tutelat
-
Dat in plasament
-
Dat in plasament de urgenfd
2. Numele qi prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor3
Avdnd caiitatea de copil"):
-
Natural
-
incredin{at in vederea adopliei
-
Adoptat
-
Tutelat
-
Dat in plasament
-
Dat in plasament de urgenld
3. Numele gi prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act dovedito13
Avdnd calitatea de copil*):
-
Natural
-
incredinfat in vederea adopliei
-
Adoptat
-
Tutelat
-
Dat in plasament
-
Dat in plasament de urgenfd
4. Numele gi prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act dovedito13
Avdnd calitatea de copil.):
-
Natural
-
incredinJat in vederea adopliei
-
Adoptat
-
Tutelat
-
Dat in plasament
-
Dat in plasament de urgenfb
f-l--l-l
seria
f-f-fl
l-T-f-l
seria
l--T--l-l
*
[T]-l
Seria
l-_l--[l
*,
C. Referitor la situa{ia inainte inainte de solicitarea drepturilor-):
Menlionez ci in ultimele 12 luni in anul anterior nagterii copilului am fost am fost in una sau mai multe din situatiile de mai
j os,
dupl cum urmeazi :
a. Salariat/i
Denumire angajator
Cod fiscal
b. peri oade si mi l are:
-
gi-a inso{it solul/sofia trimis/trimisa in misiune permanentd in strf,indtate
-
beneficiar de indemnizafie de qomaj
-
realizare perioade de stagiu de cotizarc in sistemul public de pensii, in
conditiile prevdzute de actele normative cu caracter special care
r eglementeazd concedierile colective
-
concedii medicale gi de indemniza{ii pentru incapacitpLlea temporard de
munc[, cauzatd de boli obignuite sau de accidente in afdra muncii
-
concedii medicale pentru prevenirea imboln[virilor gi recuperarea
capacitdlii de muncb, exclusiv pentru situafiile rezultate ca urmare a unor
accidente de munci
-
concedii medicale pentru maternitate
-
concedii medicale pentru ingrijirea copilului bolnav
-
concedii medicale de risc maternal
-
beneficiar de pensie de invaliditate
-
frecventare, filr6, intrerupere, a cursurilor de zi ale invd{dmdntului
preuniversitar, or ganizat potrivit legii
-
frecventare, frrd intrerupere, a cursurilor de zi ale invdfdmdntului
universitar, or garizat potrivit legii
-
in perioada cuprinsd intre absolvirea cursurilor de zi ale invd{dmdntului
preuniversitar, organrzat potrivit legii, qi lnceperea invifimdntului
universitar, in acelaq an calendaristic
-
in perioada cuprinsd intre incheierea unei forme de invSldmdnt
preuniversitar gi inceperea in acelaqi an calendaristic a unei alte forme de
inv6!6mdnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii,
frecventate fbrb intrerupere
-
in perioada cuprinsd intre incheierea unei forme de inv6{6mAnt
universitar cu sau fard examen de licen{6 sau de diplomd qi inceperea in
acelaqi an, calendaristic a unei forme de inv6f6mdnt universitar, cursuri
de zi, organizate potrivit legii, frecventate ldrf, intrerupere
-
intrerupere a cursurilor de zi ale invlfdmdntului preuniversitar sau, dupd
caz, universitar, din motive medicale, inclusiv starea de graviditate
-
in perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor invd![m6ntului
obligatoriu sau, dupd caz, de la absolvirea cursurilor de zi ale
invifdmdntului preuniversitar, organizat potrivit legii, cu sau fhrd
examen de absolvire, in vederea angajdrii ori, dupd caz,treceriiin qomaj
-
absolvenVd cursuri de zi ale invifdmdntului universitar cu examen de
licenfd sau de diplomd organizat in prima sesiune de licenli
tr
T
c,
d.
in perioade de 60 de zile de la absolvirea cursurilor de zi ale
invdldmdntului universitar, or ganizat potrivit legii
in perioada cuprinsd intre absolvirea cursurilor de zi ale invdldmdntului
medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de licen[d gi
inceperea reziden!iatului
concediu lard platd pentru a participa la cursuri de formare gi
perfec{ionare profesionald din inifiativa angajatorului sau la care acesta
gi-a dat acordul, organizate in condifiile legii
contract individual de muncd in strdindtate, pe baza acordurilor
guvernamentale bilaterale lncheiate de Romdnia cu alte state sau in baza
prevederilor Regulamentului Consiliului (CEE) 1 40811971
intrerupere temporara a activitAlii, din ini!iativa angajatorului, fdri
incetarea raportului de muncd, pentru motive economice, tehnologice,
structurale sau similare, potrivit legii
militar in termen/termen redus/ concentrat, mobilizat sau in prizonierat/
efectuare serviciu militar pe bazh de voluntariat
beneficiar al indemnizafiei pentru cregterea copilului ln vArstd de pdnd Ia
2 ani, respectiv 3 ani in cazul copilului cu handicap
beneficiar al concediului qi indemnizaliei pentru cre$terea copilului cu
handicap cu v6"rsta cuprinsi intre 3 gi 7 ani, potrivit Iregii nr. 44812006
privind proteclia gi promovarea drepturilor persoandlor cu handicap,
republicat[, cu modific6rile ulterioare
am realizat venituri din activiti{i independente
am realizat venituri din activitS{i agricole
D. Am benefi ci at de i ndemni zal i e dematerrl i tate oo[l *u
[l
de l a ............... Ia............................
f--l
Am benefi ci at de i ndemni zal i e pentru cregterea copi l ul ui OOL_l *U
Ll
de l a ............... 1a............................
E. Declar cI mi ocup de creqterea gi ingrijirea copilului, ci acesta locuiegte impreunl cu mine gi cI nu este incredin{at sau
dat i n pl asament unei al t e persoane ori unui organi sm pri vat aut ori zat sau servi ci u publ i c.
F. Declar cI mI oblig ca in termenul previzut de Ordonan{a de urgenfl a Guvernului nr. 148/2005 privind susfinerea familiei
in vederea cre$terii copilului aprobatl cu modificiri qi completiri prin Legea nr.712007, cu modificirile pi completirile
ul t eri oare, si comuni c i n scri s pri mi ri ei ori ce modi f i care a si t ua(i ei mel e cu pri vi re l a cregt erea gi i ngri j i rea copi l ul ui sau l a
realizarea de venituri profesionale care poate conduce la incetarea/suspendarea /modificarea drepturilor.
CunoscAnd prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul in declara{ii, respectiv declararea necorespunzltoare a
adevl rul ui f 5cut l unui organ sau i nst i t ul i i de st at se pedepseqt e cu i nchi soare de l a 3 l uni l a2 ani sau cu amendi , decl ar pe
proprie rispundere cI datele gi informa{iile prezentate corespund realitltii.
Data Semnbtura solicitantului
III. DECLARATIE A CELUILALT PARINTE (SOT/SOTIE AL/A PERSOANEI SOLICITANTE)
L Subsemnata (ul )
Numele gi prenumele
Cod numeric personal
Adresa: Str.
BI Nr. s..l-T-loo
l--T--l-l
Sector
l-l
Mun./orag
com:sat
Judeful
Telefon
E-mail
Fax
Acrul de identitate(r)
[-T--l-l
s".iu
l-T-lill*'.
Emis de
Declar urmdtoarele'):
Beneficiez de indemnizafie pentru cregterda copilului
Nu beneficiez de indemnizalie pentru cregterea copilului
Beneficiez de indemnizalie de maternitate
Nu beneficiez de indemnizafie de maternitate
Beneficiez de stimulent lunar
Nu beneficiez de stimulent lunar
Cunoscf,nd prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul in declarafii, respectiv declararea necorespunzhtoare a
adevl rul ui fhcuti unui organ sau i nsti tufi i de stat se pedepsegte cu i nchi soare de l a 3 l uni l a 2 ani sau cu amendl , decl ar pe
propri e ri spundere ci datel e gi i nforma{i i l e prezentate corespund real i tl {i i .
Data Semndtura solicitantului