CEREREPRIVINDSTABILIREASUMEIREPREZENTNDTIMBRUL

DEMEDIUPENTRUAUTOVEHICULE

Subsemnatul/Subscrisa...................................................................................................................
(numele i prenumele persoanei fizice/denumirea contribuabilului), cu domiciliul fiscal n
localitatea............................................,str.........................................................nr......,bl........,
sc. ......, ap. ......., judeul/sectorul ........................................, avnd C.N.P./C.I.F.
............................................., n temeiul prevederilor art. 4 din Ordonana de urgen a
Guvernuluinr.9/2013privindtimbruldemediupentruautovehicule,solicit/solicitmcalculul
sumei reprezentnd timbrul de mediu pentru autovehiculul categoria ........, marca
................................................................, tipul/varianta ......................................................,
echipat cu motor cu aprindere prin scnteie/cu aprindere prin comprimare, fabricat n anul
............, avnd serie asiu/numr de identificare .............................................................numr
de omologare...................................................., seria crii de identitate .................
...................................
Anexez/anexm,ncopieioriginal,urmtoareledocumente:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Solicitantul/Reprezentantullegalalcontribuabilului,
......................................................
(numeleiprenumele)

Semntura
.............................
L.S.
.............................
Data
.............................

cod14.13.02.50/c