pg.

1


PROCESO DE ATENCIN
DE ENFERMERA
AL PACIENTE HOSPITALIZADO

NOMBRE: RITA ROMAN CORONADO


1.- VALORACIN:

1.1.- DATOS DE IDENTIFICACIN


Nombres: Fernanda
Apellidos: Crdenas Soto
Edad: 35 aos
Sexo: Femenino
Lugar de origen: Arequipa
Lugar de residencia: Arequipa
Grado de Instruccin: Primaria Completa
Ocupacin Anterior. Obrero de construccin
Estado civil: Casado
Fuente de informacin: El paciente
Fecha de Ingreso al Hospital: 15/11/2011
Fecha de aplicacin del P.A.E: 17/11/2011


1.2.- MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

1.3.- DIAGNOSTICO ACTUAL: Pre eclampsia


A.- SNTOMAS PRINCIPALES:
HIPERTENSION ARTERIAL
EDEMA
PROTEINURIA

1.4.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Padre: 50 aos
Madre: Viva de 52 aos

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Esposo: Paul Pinto Herrera de 35 aos
Hermanos: No tiene
Hijos: 2 aparentemente sanos

1.5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

A.- PRENATALES

Edad gestacional pre termino
La madre si se realiz control prenatal durante el embarazo

B.- NATALES

Nacido de parto distcico
Peso al nacer 1 800 kg.

C.- POST NATALES

Lactancia materna exclusiva
Inmunizaciones aparentemente completa hasta la fecha BCG, HVB
Desarrollo psicomotor aparentemente normal

D.- SOCIOECONOMICOS

Vivienda propia con material rustico
Servicios: Agua, Luz, Desage
Recojo de Basura: Tres veces a la semana Lunes, Jueves y Sbado
Depende econmicamente la pensin de sus hijos

E.- HBITOS NOCIVOS

Alcohol: Solo en compromiso
Tabaco: No
Drogas: Niega
Caf: No
Te: Diario
Mate: A veces


1.6.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Enfermedad de la Infancia: No Refiere
Enfermedad Crnica:
Diabetes Mellitus: Niega
Asma: Niega
ITU: Repeticin 3 episodios en medio ao

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Tuberculosis: Niega
Alergia: Niega
Accidente: Hace un ao refiere cado fractura en el hombro

1.7.- EXAMEN FSICO:

A.- INSPECCIN GENERAL
Regular estado general, exceso de peso con relacin a la talla, piel sonrojada,
mucosas orales conservados.
Se observa los miembros inferiores edematizados, presencia de sed.

B.- SIGNOS VITALES
Temperatura: 37 grados centgrados
Pulso: 100 latidos por minuto
Presin Arterial: 140/90 mmHg (Elevado)
Respiracin: 24 respiraciones por minuto

C.- ANTROPOMETRA
Peso: 78 Kg.
Talla: 1.59 cm.
1.8.- EXPLORACIN FSICO REGIONAL

Piel: sonrojada, spera, signo de pliegue positivo
Cabeza: Normocefala, no se palpa tumoraciones.
Ojos: Simtricos, mviles.
Nariz: Normal, no hay presencia de desviacin del tabique nasal, no hay
presencia de secreciones funcin olfatoria conservada.
Odos: Simtricos de buena implantacin
Boca: Simtrica, mvil, labios delgados, mucosa oral seca, lengua central
mvil, pocos dientes en maxilar inferior, en regular estado de higiene.
Oro faringe: No congestiva
Cuello: Cilndrico, corto, se evidencia latidos arterial poco mvil.
Trax: Simtrico, mvil con la respiracin.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmico, ritmo cardiaco elevado.
Abdomen: Simtrico mvil, presencia de ruidos hidroaereos normales,
debajo del ombligo presencia de incisin quirrgica con apsitos secos.
Urogenital: Normal.
Columna y Extremidades: Columna simtrica, extremidades inferiores
dbiles y edematizados.
Neurolgico: Paciente irritable, palpitaciones rpidas, se encuentra despierto
y orientado, se moviliza de manera inestable.



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1.9.- DIAGNOSTICO MEDICO:

A.- ACTUAL
Pre eclampsia

1.11.- TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO

VIA DE ADMINISTRACION

gentamicina
ceftriaxona c/d 12 horas

IM
EV


2.- DATOS

1. DATOS OBJETIVOS.-
Se observa presencia de edema en miembros inferiores.
Control de T: 38C
Presenta sangrado vaginal
P.A: 140/90 mmHg
Proteinuria

B. DATOS SUBJETIVOS.-
Refiere dolor intenso y se observa facies de dolor.
Refiere dolor de cabeza intenso


2.1- VALORACIN POR DOMINIOS:

DOMINIOS


DATOS DEL PACIENTE
DOMINIO 12
CONFORT
Refiere dolor intenso y se observa facies de
dolor.
DOMINIO 2
NUTRICION
Paciente presenta edema en miembros
inferiores
DOMINIO 11
SEGURIDAD - PROTECCION
T 38C.

DOMINIO 12
CONFORT
Refiere dolor de cabeza intenso

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DOMINIO 4
ACTIVIDAD - REPOSO
Sangrado vaginal
DOMINIO 9
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA
AL ESTRES
Temor y preocupacin


3.- DIAGNOSTICO


DATOS
SIGNIFICATIVO

PROBLEMA

FACTOR
RELACIONADO

MANIFESTACIONES

Refiere dolor
intenso y se
observa facies de
dolor.
Dolor bajo el
vientre
agentes lesivos facies dolorosas
Paciente presenta
edema en
miembros
inferiores
Exceso de
volumen de
lquidos

compromiso de
los mecanismos
reguladores
Presencia de edema y
alteracin de la presin
arterial.

T 38C.

Hipertermia
Aumento de la
tasa metablica
T 38C.

Refiere dolor de
cabeza intenso
Dolor agudo
(cefalea)
agentes lesivos
biolgicos
Facies dolorosas.
sangrado vaginal Perfusin
tisular
inefectiva
hipovolemia sangrado vaginal
Temor y
preocupacin
Ansiedad
cambio en el
estado
de salud
temor y preocupacin

pg. 6

4.- PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS CUIDADOS DE ENFERMERA
FUNDAMENTO
CIENTFICO
1.-Dolor bajo el vientre
R/C agentes lesivos
evidenciado por facies
dolorosas





















La paciente lograra
disminuir el dolor























1. Valorar la intensidad del
dolor viendo las escalas de
dolor.



2. Valorar y registrar los datos
de dolor y sus
caractersticas:
sitios, tipos, frecuencia y
duracin.



3. Administracin de
analgsicos indicados.




4. Brindarle comodidad y
confort.

5. Monitoreo de de funciones
vitales
1. Las escalas de valor
permitirn contar con
una base para valorar
los cambios en la
intensidad del dolor y
cuantificar las
interversiones.
2. El valorar y registrar
los datos del dolor
permitiendo evaluar
y aliviar los tipos de
dolor y sus orgenes.

3. Los analgsicos
disminuyen el
umbral del dolor
provocando el alivio
o la ausencia del
dolor
4. La comodidad
disminuir el dolor.
5. Monitorizar los
signos vitales nos
ayudara a detectar a
tiempo alteraciones.

pg. 7

2.-Exceso de volumen de
lquidos R/C compromiso
de los mecanismos
reguladores evidenciado por
presencia de edema y
alteracin de la presin
arterial.







Paciente ser capaz
de
mantener el
intercambio
adecuado de
sustancias
entre la clula y la
sangre.









Colocar sonda Foley N14, con
bolsa colectora.

Control de diuresis cada hora
Medir los aportes y prdidas con
presin.
Observar caractersticas de la
diuresis.
Control de Balance Hdrico y
electroltico.
Pesar a la paciente cada da.
Elevacin de miembros inferiores a
20.
Administracin de diurticos

Con la presencia de la
sonda foley nos permitir
valorar la eliminacin de
lquidos (orina)
El control de BH nos
permitir evidenciar la
adecuada funcin del
sistema excretor.

- La elevacin de miembros
inferiores permite el
adecuado retorno de la
presin sangunea

3.-Hipertermia R/C
aumento de la tasa
metablica evidenciado por
T 38C.







Paciente ser capaz de
mantener una
temperatura corporal
entre los rangos
normales






Control de funciones vitales.
Administra antipirticos
segn prescripcin medica


Medios fsicos con paos tibios
Disminuir cobertores

Vigilar el control de la
temperatura por medio de la curva
trmica
Con el control de las
funciones vitales
evidenciamos si el
organismo se encuentra en
buenas condiciones.

Los medios fsicos
disminuyen la temperatura
corporal por evaporacin y
vaso dilatacin
Los antipirticos actan en

pg. 8



















el nivel de termo regulador
del hipotlamo
-La temperatura permitir
una mejor valoracin del
paciente


4.- Dolor agudo (cefalea)
R/C agentes lesivos
biolgicos evidenciado por
facies dolorosas.












Paciente ser capaz de
disminuir el dolor de
cabeza









.

Valoracin de la intensidad y las
caractersticas del dolor.
Monitoreo de funciones vitales.
Brindar comodidad
Utilizar tcnicas distractorias
- Coordinar con el medico para
posibilidad de realizar exmenes
auxiliares.
Administracin de los analgsicos
indicados.




La valoracin de las
caractersticas del dolor nos
ayuda a tener un probable
diagnostico.
- El confort y la comodidad
ayuda a que nuestro
paciente sienta menos
intenso el dolor.
- Las funciones vitales nos
permiten ver los cambios
ocasionados
a
nivel
interno del organismo

5.-Perfusin tisular
inefectiva R/C hipovolemia
evidenciado por sangrado
vaginal.

Paciente lograra mejorar
el aporte de oxigeno
disminuyendo el
sangrado.

Administrar trasfusin sangunea


Canalizar va perifrica

La transfusin sangunea
nos ayudara a la reposicin
de sangre perdida
La va endovenosa
permite la hidratacin y

pg. 9
































Hidratacin de la va parenteral






administracin de frmacos
del paciente
La infusin venosa es el
mtodo mas eficaz para
una hidratacin rpida.
La soluciones endovenosas
actan aportando
los Lquidos y electrolitos
necesarios para un
equilibrio
hidroelectrolitico para que
las clulas vivan i
funcionen adecuadamente

6.- Ansiedad relacionada
con cambio en el estado
de salud evidenciado por
temor y preocupacin.








Paciente ser capaz de
manejar su ansiedad










Valoracin de nivelas de
ansiedad.
Aplicacin d medios de
distraccin.
Aplicacin de apoyo emocional
y relacin teraputica.
Coordinar con el medico la
posibilidad de la
administracin
de ansiedad.
Orientacin para manejo de
ansiedad
Existen necesidades
psicolgicas y
psicosociales
que pueden considerarse
comunes a todas las
personas
y para los cuales es
preciso
que haya cierto grado de
satisfaccin si se quiere
conservar el equilibrio
psicologa y psicosocial
del
individuo

pg. 10

5.- EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES

FECHA EJECUCION RESULTADOS ALCANZADOS
18/11/2011
Valorar la intensidad del dolor
viendo las escalas de dolor.
Valorar y registrar los datos de dolor
y sus caractersticas:
sitios, tipos, frecuencia y duracin
Administracin de analgsicos
indicados.
Brindarle comodidad y confort.
Monitoreo de de funciones vitales
La paciente logra disminuir el dolor con ayuda de los
analgsicos administrados.
18/11/2011
Colocar sonda Foley N14, con bolsa
colectora.
Control de diuresis cada hora
Medir los aportes y prdidas con presin.
Observar caractersticas de la diuresis.
Control de Balance Hdrico y electroltico.
La paciente disminuye el edema en las piernas y
disminuye progresivamente la P.A: 120/90

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Pesar a la paciente cada da.
Elevacin de miembros inferiores a 20.
Administracin de diurticos


18/11/2011
Control de funciones vitales.
Administra antipirticos
segn prescripcin medica
Medios fsicos con paos tibios
Disminuir cobertores
Vigilar el control de la
temperatura por medio de la curva
trmica
Registra una T de 37.2 a 37.5C
18/11/2011
Valoracin de la intensidad y las
caractersticas del dolor.
Monitoreo de funciones vitales. Brindar
comodidad
La paciente haber disminuido el dolor de cabeza.

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Utilizar tcnicas distractorias
- Coordinar con el medico para posibilidad
de realizar exmenes auxiliares.
Administracin de los analgsicos
indicados.
18/11/2011
Administrar trasfusin sangunea
Canalizar va perifrica
Hidratacin de la va parenteral
Objetivo en proceso
18/11/2011
Valoracin de nivelas de
ansiedad.
Aplicacin d medios de
distraccin.
Aplicacin de apoyo emocional y
relacin teraputica.
Coordinar con el medico la
posibilidad de la administracin
deansioliticos.
Orientacin para manejo de
ansiedad
La paciente disminuye su preocupacin, logra entablar
dialogo con la enfermera y por ello se le brinda apoyo
emocional.


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6.- AUTO EVALUACIN DEL PROCESO


ASPECTOS A EVALUAR

Logros obtenidos, decisiones obtenidos

DE LA VALORACIN

Los logros obtenidos fueron con xito gracias a la informacin brindada y
colaboracin del paciente.

DEL DIAGNOSTICO



Los logros fueron positivos pudimos relacionar los diagnsticos con los
problemas que presentaba el paciente.

DE LOS OBJETIVOS E INTERVENCIONES
REALIZADAS


Se realizo un plan de cuidados que super los problemas que presenta el
paciente relacionado a su malestar.


DE LA EJECUCIN





Se realizo teniendo en cuenta los principios cientficos de cada actividad a
realizar tuvo secuencia sistemtica y se logro resultados positivos a favor de
el paciente y satisfactorios para quien ejecuto el plan de cuidados.


DE LA EVALUACIN


Se pudo ejecutar la mayor cantidad de actividades logrando as el bienestar
del paciente.


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7.- REGISTRO DE ENFERMERIA





Refiere dolor intenso.



Se observa facies de dolor.


Dolor bajo el vientre R/C agentes lesivos evidenciado por facies dolorosas


La paciente lograra disminuir el dolor


Valorar la intensidad del dolor viendo las escalas de dolor.
Valorar y registrar los datos de dolor y sus caractersticas:
sitios, tipos, frecuencia y duracin
Administracin de analgsicos indicados.
Brindarle comodidad y confort.
Monitoreo de de funciones vitales





La paciente logra disminuir el dolor con ayuda de los analgsicos administrados






Rita Romn Coronado
U.A.P

pg. 15
























pg. 16














pg. 17


1.- FICHA DE RESUMEN DE LA PATOLOGIA DEL PACIENTE


1.-DEFINICION
Es una afeccin del embarazo en la cual se
presentan hipertensin arterial y protena en la
orina despus de la semana 20 (finales del
segundo trimestre o tercer trimestre) de
gestacin.

2.- CAUSAS
La causa exacta de la preeclampsia no se conoce. Las posibles causan abarcan:
Trastornos autoinmunitarios
Problemas vasculares
Dieta
Genes
La preeclampsia se presenta en un pequeo porcentaje de embarazos y los factores de
riesgo abarcan:
Primer embarazo
Embarazos mltiples (gemelos o ms)
Obesidad
Edad mayor a 35 aos
Antecedentes de diabetes, hipertensin arterial o enfermedad renal
3.- SINTOMAS
Con frecuencia, una mujer diagnosticada
con pre eclampsia no se siente enferma.
Los sntomas de preeclampsia pueden
abarcar:
Hinchazn de manos y cara/ojos
(edema)

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Aumento de peso
o ms de 1 kg (2 libras) por semana
o repentino en un perodo de 1 a 2 das
Nota: se considera normal que se presente algo de hinchazn en los pies y los tobillos con el
embarazo.
Sntomas de pre eclampsia ms severa:
Dolores de cabeza que son sordos o pulstiles y no desaparecen
Dolor abdominal que en su mayor parte se siente en el lado derecho, debajo de las
costillas. El dolor tambin se puede sentir en el hombro derecho y se puede
confundir con acidez gstrica, dolor en la vescula biliar, un virus estomacal o el
beb pateando.
Agitacin
Disminucin del gasto urinario, no orinar con mucha frecuencia
Nuseas y vmitos (signo preocupante)
Cambios en la visin: prdida temporal de la visin, sensaciones de luces
centelleantes, auras, fotosensibilidad, manchas y visin borrosa
4.- PRUEBAS DE LABORATORIO
El mdico llevar a cabo un examen fsico y solicitar pruebas de laboratorio. Los signos de
preeclampsia abarcan:
Hipertensin arterial, por lo regular superior a 140/90 mm/Hg
Protena en la orina (proteinuria)
El examen fsico tambin puede revelar:
Hinchazn en manos y cara
Aumento de peso
Se harn exmenes de sangre y orina. Los resultados anormales abarcan:
Protena en la orina (proteinuria)
Enzimas hepticas ms altas de lo normal
Conteo de plaquetas inferior a 100,000 (trombocitopenia)
El mdico tambin solicitar exmenes para ver qu tan bien coagula la sangre y para
supervisar la salud del beb. Los exmenes para vigilar el bienestar del beb abarcan
ecografa del embarazo, cardiotocografa en reposo y un perfil biofsico. Los resultados de
estos exmenes le ayudarn al mdico a decidir si es necesario sacar al beb
inmediatamente.

pg. 19

Las mujeres que comenzaron su embarazo con una presin arterial muy baja, pero que
tuvieron una elevacin significativa en dicha presin arterial necesitan vigilancia cuidadosa
en busca de otros signos de pre eclampsia.
5.- TRATAMIENTO
Si el beb est lo suficientemente desarrollado (por lo regular 37 semanas o despus), es
posible que el mdico necesite sacarlo para que la pre eclampsia no empeore. Usted puede
recibir diferentes tratamientos para ayudar a inducir el parto o puede ser necesaria una
cesrea.
Si el beb no est totalmente desarrollado y usted tiene pre eclampsia leve, la enfermedad
con frecuencia puede manejarse en casa hasta que su beb tenga una buena probabilidad de
sobrevivir despus del parto. El mdico probablemente recomendar lo siguiente:
Descansar en cama en la casa, acostndose sobre el lado izquierdo la mayor parte o
todo el tiempo
Tomar vasos de agua extra al da y consumir menos sal
Asistir a controles con el mdico con ms frecuencia para verificar que usted y su
beb estn evolucionando bien
Tomar medicamentos para bajar la presin arterial (en algunos casos)
El tratamiento puede involucrar:
Medicamentos administrados por va intravenosa para controlar la presin arterial,
al igual que prevenir convulsiones y otras complicaciones
Inyecciones de esteroides (despus de 24 semanas) para ayudar a acelerar el
desarrollo de los pulmones del beb
Posibles complicaciones
La pre eclampsia se puede convertir en eclampsia si la madre tiene convulsiones. Se pueden
presentar complicaciones si el beb nace prematuramente.
Puede haber otras complicaciones graves para la madre, incluyendo:
Problemas de sangrado
Separacin prematura de la placenta desde el tero antes de que el beb nazca
(desprendimiento prematuro de placenta)
Ruptura del hgado
Accidente cerebro vascular
Muerte (rara vez).
6.- PREVENCION
Aunque no hay una forma conocida de prevenir la pre eclampsia, es importante que todas
las mujeres embarazadas comiencen el cuidado prenatal de manera temprana y lo

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continen durante el embarazo. Esto le permite al mdico detectar y tratar afecciones como
la preeclampsia con prontitud.
El cuidado prenatal apropiado es esencial. En cada chequeo del embarazo, el mdico
revisar su peso, presin arterial y orina (a travs de un examen con tiras reactivas en
orina) para evaluarla en busca de preeclampsia.
Como con cualquier embarazo, una buena alimentacin prenatal llena de vitaminas,
antioxidantes, minerales y los grupos bsicos de alimentos es importante. Igualmente, es
esencial disminuir los alimentos procesados, los azcares refinados y suspender la cafena,
el alcohol y cualquier medicamento no recetado por un mdico. Hable con su mdico antes
de tomar cualquier suplemento, incluyendo preparaciones herbarias.







FUENTES BIBLIOGRAFICAS

Fuentes Web
http://es.scribd.com/doc/18222930/Trabajo-monografico
http://www.geosalud.com/embarazo/Preeclampsia.htm
http://www.preeclampsia.org/get-support/our-stories?gclid=CK-
27_35yKwCFQen7QodHElZsA