Sunteți pe pagina 1din 89

BOLI INFECTIOASE

CURSURI
0
Cuprins
I. Introducere ( forme de manifestare ale procesului infectios, tipuri de imunitate in
bolile infectioase).....................................................................................................2
II. Bolile eruptive
1. Scarlatina ................................................................................................................3
2. Rubeola....................................................................................................................7
3. Bolie eruptive determinate de virusuri din fam.Herpetoviridae
a) Varicela..................................................................................................................11
b) Herpes oster..........................................................................................................1!
c) Herpes virus uman..................................................................................................1"
d) #ononucleoa infectioasa......................................................................................17
e) $nfectia cu %#V.....................................................................................................1&
f) Ru'eola....................................................................................................................2(
)) $nfectia cu virus urlian............................................................................................23
III. Antropozoonoze
1. *eptospiroa...........................................................................................................2+
2. ,ric-ineloa............................................................................................................2.
3. /ntra0....................................................................................................................3(
!. 1ripa......................................................................................................................32
". 2riipel..................................................................................................................3+
IV. Neuroinfectii
1. ,etanosul...............................................................................................................37
2. Botulismul.............................................................................................................!1
3. #enin)ite3 #enin)ita menin)ococica..................................................................!"
!. 2ncefalite3 2ncefalite rabica si alte encefalite.....................................................!.
V. Patologie digestiva- Infectii acute ale treactului intestinal............................"(
1. 2nterocolite acute de caua virala
2. 2nterocolita acuta cu 2.coli
3. 2nterocolita acuta cu Salmonella
!. ,o0iinfectia alimentara stafilococica
". 4ienteria
VI. Hepatite acute virale
1. /.........................................................................................................................""
2. B........................................................................................................................."&
3. 4.........................................................................................................................+!
!. %.........................................................................................................................+!
". 2.........................................................................................................................+"
VII. Infectia cu HIVSI!A.....................................................................................++
VIII. Sepsisul ..........................................................................................................7!
I". #usea convulsiva................................................................................................2
". Adenovirozele.....................................................................................................+
1
5R6%2S7* $892%,$6S
Infectia este conditionata de e0istenta unor a)enti pato)eni, care patrund si se muliplica in
tesuturile or)anismului )ada fiind o forma a competitiei, in care or)anismul uman este
victima.
Boala infectioasa implica pe lan)a preenta microor)anismelor si modificarile induse de
acesta ca raspuns la a)resiune, cu sau fara manifestari clinice.
Boala contagioasatrans$isi%ila este acea afectiune infectioasa, care se poate transmite pe
diferite cai de la o sursa de infectie, indiferent de forma sa de manifestare (aparenta,
subclinica, inaparenta, purtator) la un individ receptiv.
8u se transmit : tric-ineloa, sepsisul sever, botulismul, tetanosul.
20ista triada :
a)entul etiolo)ic 333etiolo)ie
or)anism )ada 333pato)enie
conditii de mediu 333simptomatolo)ie
Procesul infectios este notiunea care poate cuantifica cel mai e0act comple0itatea
fenomenului infectios. 2l poate fi definit ca o interrelatie multipla de tip feed3bac;, intre
a)entul pato)en (microor)anism) si or)anismul )ada (macroor)anism) in conditii variate de
mediu e0tern.
#acula < modificare de culoare in te)ument
5apula < leiune elementara care proemina fata de te)ument
Veicula < e0ista in bolile eruptive, are continut lic-idian, seros, -emora)ic, se
decapeaa si e inlocuita de o crusta care se detaseaa, uneori ramane cicatrice, alteori
te)umentul ramane indemn.
2nantem < =e0antem> la nivelul mucoaselor
9orme de manifestare ale procesului infectios
1. Infectia inaparenta este asimptomatica clinic, dar a)entul pato)en poate fi pus in
evidenta (iolat) orecum si manifestarile imunolo)ice (-epatite acute virale,
poliomielita, rubeola etc.)
2. Infectia latenta este deasemenea asimptomatica determinata de starea de toleranta a
)adei fata de a)entul pato)en. 4e cele mai multe ori in preenta unor factori
favorianti ea devine evidenta clinic ( -erpes, tbc, bruceloa).
3. Infectia localizata se caracterieaa prin multiplicarea a)entilor pato)eni la nivelul
portii de intrare, cu modificari locale si facultativ )enerale (frison, febra) (foliculite,
abcese, ant-ra0).
!. Infectia de focar este o infectie localiata cu evolutie cronica, cu modificari locale
minime asociate uneori cu manifestari )enerale clinice (febra, stare )enerala
influentata, mial)ii) si sindrom inflamator paraclinic ( VSH, 5%R, fibrino)en
crescute). 5ot determina insamantari la distanta (endocardita, septicemii) sau
complicatii prin mecanism imunolo)ic (18/, R//).
". Starea de purtator de ger$en poate fi :
a) /simptomatic (streptococ, stafilococ)
b) %onvalescent ( mai este e0cretor o perioada de timp3febra tifoida)
c) %ronic (-epatita B, bacil dienteric).
+. Boala infectioasa ciclica repreinta modalitatea cea mai frecventa de manifestare a
bolilor infectioase cu evolutie etapiata:
a) 5erioada de incubatie repreinta intervalul de timp intre momentul patrunderii
a)entului pato)en si pana la aparitia primelor semne . 5oate si scurta(3(?3+(? in
to0iinfectia alimentara, stafilococica), lun)a (1.( de ile in HVB). %u cat este mai
scurta cu atat forma clinica este mai severa iar pro)nosticul mai reervat.
2
b) 5erioada de debut, prodromala, de invaie este necaracteristica (cu febra, mial)ii,
cefalee etc.). 7neori preinta semne pato)nomonice : trismus in tetanos, semnul
@oplic; in ru'eola. 2ste etapa in care bolnavul este cea mai bo)ata sursa de infectie.
%u cat este mai scurta cu atat boala este mai severa si pro)nosticul mai reervat (e0
menin)ita menin)ococica).
c) 5erioada de stare este etapa esentiala constituindu3se principalele sindroame clinice
particulare: sindrom febril,di)estiv, respirator, menin)eal, icteric, )an)lionar, -epatic,
eruptiv etc. . 2ste de ordinul ilelor (scarlatina), saptamani (infectia cu VHB), ani
(H$VAS$4/).
d) 5erioada de convalescenta3 de scurta sau lun)a durata consemneaa atenuarea
simptomatolo)iei clinice pana la disparitie, urmata de normaliarea functionala si
morfolo)ica.
Se contureaa tabloul imunolo)ic specific (tipuri de imunitate in bolile infectioase):
imunitate postinfectioasa puternica si de durata in : scarlatina, rubeola, ru'eola,
infectie urliana( subiect care a trecut prin boala nu o mai face).
imunitate slaba, de scurta durata si posibile recidive : febra tifoida, dienterie
bacteriana, eriipel
fara imunitate dupa boala : tetanos, botulism.
$esirea din infectie se realieaa in moduri diferite :
a) Vindecare completa cu restitutio ad inte)rum in caul bolilor infectioase autolimitate:
ru'eola, varicela, scarlatina si a celor corect si complet tratate.
b) Vindecarea clinica insotita de starea de purtator temporar sau cronic,
c) Vindecarea cu sec-ele: poliomielita, -epatite
d) %roniciare : HV%, HVB, bruceloa,
e) 2volutie nefavorabila spre deces, ce poate surveni in conditiile unui dia)nostic
incorect sau tardiv, a unui tratament inadecvat sau a formelor severe (septicemii,
tetanos, menin)oencefalite, -epatite).
Se cunosc afectiuni cu letalitate 1(( B, neinfluentate de tratament : rabia, 52SS, S$4/.
7. Septicemia se realieaa in conditiile unui focar primar la poarta de intrare, a
preentei continue sau intermitente a a)entilor pato)eni si a to0inelor in san)e,
precum si a focarelor metastatice secundare.Sunt afectiuni cu evolutie nesistematiata,
frecvent severa, cu letalitate ridicata.
BOLILE ERUPTIVE
1. S%/R*/,$8/
%uvinte c-eie : febra, an)ina, ciclu lin)ual, e0antem (< leiuni maculare, papule, veicule,
cruste pe te)ument).
4efinitie : Boala infectioasa acuta cu evolutie endemo-epidemica determinata de anumite
serotipuri de streptococ hemolitic de grup A (toxigen) caracterizata clinic prin : febra,
angina, varsaturi, exantem congestiv micropapulos si descuamatie in convalescenta.
Patogenie
Rolul esential in pato)enia scarlatinei il detine to0i)enitatea streptococului (capacitatea sa de
a elabora o e0oto0ina), puterea invaiva si restul ec-ipamentului enimatic ce 'oaca un rol
mai putin important. 20oto0ina , de natura proteica este e0trem de anti)enica (to0ina
eritro)ena 4$%@). 2a este responsabila de aparitia ma'oritatii simptomelor din scarlatina :
aparitia febrei prin actiune centrala, eruptie, enantem, simptomatolo)ie nervoasa si di)estiva.
4oar cei care produc to0ina eritro)ena cu structura proteica intens anti)enica fac scarlatina.
3
$munitatea post3scarlatina are caracter disociat:
a) 5uternica si de durata impotriva to0inei
b) Specifica serotipului de streptococ care a )enerat boala
Sursa de infectie: pacientul cu scarlatina sau purtatorul de streptococ C3-emolitic de )rup /
5oarta de intrare : rinofarin)ele si foarte rar pla)ile c-irur)icale sau leiunile te)umentare.
*a nivelul portii de intrare streptococii se multiplica Dmanifestare locala inflamatorie :
an)ina, adenopatie satelita. ,otodata ei incep sa elaboree e0oto0ina eritro)ena care difueaa
in intre) or)anismul urmand sa apara febra, )returi, varsaturi (faa clinica preeruptiva) si
ulterior e0antemul odata cu instalarea faei eruptive. 20oto0ina actioneaa asupra nervilor
vasomotori si direct asupra capilarelor e0plicand aparitia enantemului si a e0antemului. $n
convaEescenta este caracteristica descuamatia te)umentara ca urmare a actiunii to0inei asupra
straturilor superficiale te)umentare, ce apare la 233 saptamani dupa perioada acuta. $n mod
e0ceptional prin esecul de steriliare al streptococului to0i)en, intre ilele 1!32. de boala de
la debutul bolii poate apare o reactivare a simptomatolo)iei asa numita =scaratina secundara>.
Clinica
$ncubatia : 33" ile
Prodro$ulperioada preeruptiva3 debut brusc,1232! - cu triada clinica : febra inalta,
an)ina, varsaturi F frisoane, ta-icardie.
9ebra este frecvent precedata de frisoane, atin)e valori mari (3&3!( )rade %) fiind insotita
de ta-ipnee, ta-icardie, a)itatie, convulsii la copilul mic.
/n)ina (enantemul) debuteaa cu senatia de uscaciune in )at, de)lutitie dureroasa, aspectul
an)inei este rosu intens =ca flacara> si cuprinde farin)ele posterior, ami)dalele ( sunt
-ipertrofiate, con)estionate si pot avea aspect pultaceu, pseudomembranos, fle)monos sau
ulcero3necrotic), pilierii, lueta, si preinta o linie neta de demarcatie intre palatul moale
con)estionat si restul palatului dur de aspect normal.
Varsaturile pot fi unice sau repetate insotite si de alte manifestari di)estive : )returi, dureri
abdominale.
/denopatia satelita : intotdeauna preenta , latero3cervicala
*imba (ciclul lun)ual) incarcata cu depoite albicioase, va incepe ulterior sa se descuamee
de la varf spre mar)ini si baa formand =V3ul lin)ual>, limba de portelan, lucioasa repreinta
prima faa a ciclului lin)ual. 2volutia ciclului lin)ual nu este influentata de /,B3terapie.
9acies tipic : tipic cu paloare peri3buco3mentoniera, cu con)estia pometilor obra'ilor <
=masca lui 9ilatov>, sau facies3ul palmuit al lui ,rousseau>.
(an)ina virala patrunde si pe palatul dur, con)estia nu este atat de intensa).
Perioada de stareeruptiva & !3+ ile, +37 ile fara tratament
4ebuteaa prin prurit moderat si aparitia eruptiei micro3maculo3papuloasa, con)estiva, aspra
la palpare, pe )at si pe torace cu o evolutie descendenta in 2!3!. -. %uloarea e0antemului
micro3maculo3papulos este intens, rosu, mai bine e0primata la radacina membrelor, in onele
de fle0ie, pe torace si in a0ile, fara sa lase portiuni de te)ument neafectat, cu e0ceptia fetei
(eruptia respecta fata). *a nivelul plicilor de fle0ie a membrelor eruptia ia un aspect
caracteristic de linii ec-imotice (e0travaat san)uin subte)umentar) situate transversal
datorita microtraumatismelor produse de miscarea membrelor (semn descris de 5astia). /cest
semn persista si dupa stin)erea eruptieiDd) retrospectiv al scarlatinei. 2ruptia dispare in
ordinea instalarii.
Gobservatie : $n infectia cu adenovirus eruptia mimeaa scarlatina dar nu respecta fata.
9ata, e0antem absent, se manifesta in continuare aspectul de facies palmuit.
*imba isi continua ciclul printr3o descuamare, de la varf catre baa si pe mar)ini, fiind
complet descuamata la sfarsitul perioadei de stare cand ia aspect de =limba meurie>
(deoarece procesul de descuamare lasa o mucoasa lin)uala rosie prin desprinderea stratului
superficial cu papile lin)uale -ipertrofiate, in relief).
4
/n)ina se manifesta in continuare fiind insotita de adenopatii cervicale si subma0ilare, cu
)an)lionii mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara fenomene supurative.
Semnele )enerale se mentin : febra, persistand inca 233 ile de la introducerea /,B. 4oar in
formele severe, to0ice se mentioneaa modificari cardio3circulatorii cu ta-icardie, asurirea
) cardiace, H,/, colaps, -epatome)alie uneori insotita de subicter, nefrita in focar,
simptome neuro3psi-ice (a)itatie, delir, convulsii, menin)ism) si artral)ii to0ice.
Convalescenta cu parcur)erea faei a $$$3a a ciclului lin)ual cand limba se reepitelieaa
avand o culoare rosie3inc-isa, lucioasa =limba lacuita> sau =limba de pisica>. 4upa 731" ile
de la debutul bolii apare descuamatia fina, furfuracee (ca matreata, faina) initial pe )at si la
pulpa de)etelor,cu scuame cu un aspect furfuraceu la nivelul fetei si lamelar si cu lambouri pe
trunc-i si membre. $n scarlatina tratata precoce cu /,B descuamatia este discreta, in plus
dispare eruptia.
'or$e clinice H dupa intensitatea simptomelor:
1. 9orme benin)ne3 )ravitate usoaraAmedie, ma'oritatea cauilor actuale
2. 9orme oli)o3simptomatice, fu)ace, fara eruptie (scarlatina sine e0ant-ematie) si
forme abortive.
3. 9orme severe : scarlatina =mali)na> cu 2 e0presii clinice :
9orma to0ica (scarlatina albastra Bormann) H manifestari clinice : febra inalta, a)itatie
psi-omotorie, convulsii, e0antem intens, frecvent -emora)ic sau cianotic, epista0is,
-ematemea, varsaturi repetate, miocardita to0ica si colaps vascular.
9orma septica : an)ina ulcero3necrotica Henoc-, adenite cervicale cu evolutie spre
adenofle)moane, septicemie cu metastae septice secundare manifestata prin artrite
septice, menin)ite purulente si peritonita. /ceasta forma corespunde septicemiei
streptococice
Co$plicatii
A. !upa $ecanis$ patogenetic
1. %omplicatii septice (scarlatina septica)
2. %omplicatii to0ice (scarlatina to0ica)
3. %omplicatii imunolo)ice:
a) 18/ difua (e0ista serotipuri de streptococi C3-emolitice nefriti)eni ai caror anti)ene,
in)lobate in %$% se depun la nivelul membranelor baale.)
b) 9ebra reumatismala (/tc cross3reactanti ce actioneaa incrucisat, atat fata de /t)
corpusculare streptococice cat si fata de sarcolema miofibrilelor cardiace si a
sinovialei articulare)
c) 2ritemul nodos
d) 5urpura
/cestea din urma apar mai frevent in ilele 1"32" de boala dupa o perioada de latenta
necesara elaborarii /tc cross3reactanti si a %$% ce se depun pe #B )lomerulara. Se considera
si ai frecvente, incidenta lor nefiind influentata esential de terapia cu penicilina.
B. !upa localizare :
1. %omplicatii 6R* : an)ina pultacee, ulcero3necrotica, pseudomembranoasa,
)an)renoasa, otita medie. Rar: sinuite, etmoidite, mastoidite, rinite purulente.
2. %omplicatii renale : nefropatii scarlatinoase, nefrita precoce, tardiva( 18/
poststreptococica)
3. %omplicatii cardiace si articulare : cardita reumatismala, R//
%ordul scarlatinos < cardita streptococica, miocardita interstitiala( forme to0ice)
Reumatismul scarlatinos tradiv (cu cardita ) si precoce (fara cardita, in perioada acuta
intrainfectioasa).
!iagnostic pozitiv
Se face dupa urmatoarele criterii :
5
4ate epidemiolo)ice : utile in situatia unui conte0t epidemic sau a depistarii unui
contact infectant cu 23" ile inaintea debutului bolii.
4ate clinice : triada de debut (febra, an)ina, varsaturi), aspectul si caracteristicile
e0antemului, ciclul lin)ual si facies3ul 9ilatov.
4ate de laborator :
3-ematolo)ic : leucocitoa, neutrofilie, moderata eoinofilie
3sdr inflamator : VSH, 5%R, fibrino)en, I2 J
3bacteriolo)ic : culturi de e0udat farin)ian atesta preenta streptococului C3-emolitic de )rup
/ (!. -).
3serolo)ic : determinarea /S*6 (valori K 2(( 7Aml ne arata infectie cu streptococ in
antecedente). /S*6 normalAabsenta a)entului in e0udat nu infirma dia)nosticul.
,est de detectare rapida a /t)3carbo-idrat de )rup / (cateva -)
2@1 : prelun)irea 5R
!iagnostic diferential
2ste dia)nosticul diferential al eruptiilor maculo3papuloase.
Se vor e0clude pe criterii clinice si de laborator : ru'eola, rubeola, roeola infantum, ras-3ul
preeruptiv din varicela, eruptiile aler)ice, boala serului, dermitele de contact, e0antemele din
infectia cu 2%H6, %o0sac;ie, adenovirusuri (an)ina palida fara ciclu lun)ual, afecteaa fata),
%#V, 2BV, sdr socului to0ic, sdr @aLasa;i, =scarlatina stafilococica>( eruptia debuteaa in
'urul unei pla)i infectate cu stafilococ, preinta papule mai proeminente, inrealitate mici
puncte de foliculita stafilococica).
Prognostic
$n scarlatina actuala este favorabil, sub tratament fiind urmat de vindecare in &"3&. B din
cauri, prin disparitia complicatiilor septice si a celor to0ice. %omplicatiile imunolo)ice
raman o problema de actualitate in infectia streptocoicca prin incapacitatea terapiei de a
impiedica aparitiei 185S doar cu a'utorul /,B.
#rata$ent
Scopul tratamentului /,B :
Streiliarea focarului primar : Mtransmisibilitatii la cei din 'ur.
/ctiune curativa (reduce perioada de starela 233 ile)
5revenirea complicatiilor mai ales cele septice, ami putin cele imunolo)ice.
1. #asuri i)ieno3dietetice
6bli)atoriu spitaliare +37 ile, iolarea individuala este ideala pentru a se evita infectiile
incrucisate (nu se vor interna niciodata in acelasi salon bolnavi noi3scarlatine rosii cu
convalescenti3scarlatine albe).
Repaus la pat +37 ile, confort termic, re)im alimentar -idro3lacto3a-arat imbo)atit ulterior
cu fainoase, preparate ve)etale si fructe. $)iena mucoaselor este importanta.
2. ,ratamentul etiolo)ic
4oa trebuie a'ustata in functie de )reutatea si varsta copilului si forma clinica de boala:
5enicilina 1 12((((( 7$Ai + ile ("(((( 7$A;)cAi)
#oldamin 12((((( 7$Ai in iua 731!32132. (adult 3(((((( 7$Ai)
/ler)ici la penicilina : 2ritromicina 3(3"( m)A;)cAi 1( ile
,ratament =in fereastra>< intre iua 1(31" paua apoi se reia tratamentul intre iua 1"321.
%laritromicina 1" m)A;)cAi (7," m)N2A;)cAi 7 ile , apoi 7 ile paua, 7 ile).
*a copiii :
O 3 ani se administreaa doar penicilina ,
intre 33+ ani se administreaa si #oldamin +((((( 7 in functie de )reutate iar
K+37 ani : 12((((( 7,
3. ,ratament simptomatic :
/ntitermice (/l)ocalmin, 8ovocalmin, 5aracetamol)
6
/ntiinflamator nesteroid (boala putin severa), steroid (forme severe F antito0ic)
%apilarotone : vitamina %
*ocal : He0oral, tantum verde
!. ,ratament pato)enetic : HSH 1(31" m)A;)cAi
*a copii daca apar convulsii: anticonvulsivante.
".,ratamentul complicatiilor:
33tratamentul specialiat al febrei reumatismale, prin administrarea de benatinpenicilina
(minim " ani sau pana la varsta de 21 de ani, ale)and mereu intervalul cel mai lun)) la care se
asociaa /$8S (forme fara cardita) sau /$S (cele cu cardita).
33tratamentul 18/5S presupune alaturi de penicilina retard o medicatie imunore)latoare,
/$8S sau /$S.
33complicatiile to0ice si septice necesita tratament cu doe mari de penicilina 1,
corticoterapie, cardiotonice, in )eneral masurile aplicate in socul to0i3infectios.

. !"B#$%A
%uvinte c-eie : febra moderata, e0antem, adenopatie
4efinitie: Boala infectioasa acuta virala, benigna in copilarie caracterizata clinic prin
adenopatie, exantem, manifestari catarale discrete (are efect teratogen grav).
(tiologie
Virusul rubeolic, cu un sin)ur tip anti)enic este un /R8 virus ce apartine familiei
,o)aviridae )enul Rubivirus, pato)en doar pentru om cu tropism pentru celulele epiteliale ale
endoteliului si structurile nervoase si limfatice. 2ste un virus mare cu anvelopa lipoproteica
ce preinta spiculi de -ema)lutinina.
Patogenie
Sursa de infectie o repreinta omul bolnav sau cel cu infectie inaparenta. 5oarta de intrare :
mucoasa naala si bucofarin)iana contaminata aero)en (calea de transmitere : respiratorie).
*a acest nivel virusul rubeolic se ataseaa prin intermediul -ema)lutininelor de receptorii
specifici ai celulelor epiteliale, trece in celula unde se multiplica si Dprima viremie.$n urma
acesteia virusul se fi0eaa in structurile limfatice (aici se multiplica pasiv Dadenopatie), se
multiplica si apare a 23a viremie cu fi0area virusului la nivelul endoteliului vascular si a altor
tesuturi. $munitatea postinfectioasa este de lun)a durata, reinfectiile sunt rare, mai frecvente
la cei vaccinati antirubeolic. 2ste posibila persistenta virusului in or)anism, ca viru lent, cu
posibilitatea inducerii 52SS.
Clinic
$ncubatia : 1+317 ile
4ebutulAperioada preeruptiva este insidios, scurt 233 ile, cu un sindrom cataral discret
(rinoree, lacrimare, disfa)ie). 5acientul (copilul) este febril (febra moderata) cu modificari
discrete ale starii )enerale, mial)ii moderate, catar co'unctival, naal, enentem, o con)estie
difua a palatului si cateva one petesiale la nivelul valului. /pare adenopatia
submandibulara , laterocervicala si cea pato)nomonica<occipitala (Fretroauriculara).%atarul
este mai putin intens.
5erioada de stareA eruptiva : 3 ile si asociaa:
a) 2ruptia de tip eritematos maculo3papulos cu elemente eruptive rotunde sau ovalare cu
nuanta ro cu dimensiuni de pana la 1 cm, mar)ini bine delimitate. 2ste catifelata la
palpare, dar nu are tendinta de a conflua iar )eneraliarea se face rapid (cateva ore) ,
dureaa cateva ile (fu)ace) apoi dispare. $ntre elementele eruptive e0ista piele
normala. ,ipic este mai abundenta pe fetele de e0tensie ale e0tremitatilor (spre
deosebire de scarlatina).
b) /denopatia este mai accentuata (poate mima abdomenul acut) si poate persista +
saptamani.
7
c) 9ebra este moderata
d) Starea )enerala este buna
%onvalescenta : dispare eruptia si febra. /denopatia poate persista K 1! ile. 4aca eruptia a
fost intensa apare si descuamatia.
'or$e clinice
1. 9orme inaparente sunt frecvente, in unele epidemii 3(3"(B din totalul infectiilor
rubeolice ceea ce e0plica proportia mare de adulti nereceptivi.
2. 9orme atipice3 fara e0antem
3. 9orme severe3 la adulti cu febra inalta, tulburari di)estivo3dispeptice, cefalee, mial)ii.
Co$plicatii
1. 5rin suprainfectie bacteriana : con'unctivite, rinite, otite, an)ine
2. 1enerate de virus :
a) 5oliartrita rubeolica (mai frecventa la fete) intereseaa mai ales articulatiile mici
(maini, picioare) cu tumefiere dureroasa, impotenta functionala cu durata de 233
saptamani cu evolutie beni)na favorabila.
b) ,rombocitopenia posibil mediata imun asociata cu vasculita virala poate induce
purpura cutanata, micro-emora)ii cerebrale, oculare, renale.
c) 2ncefalita rubeolica apare mai rar decat cea ru'eolica in perioada de stare, cu
pro)nostic reervat ( doar "( B din bolnavi se vindeca fara sec-ele).
d) 52SS de etiolo)ie rubeolica este su)erata de caurile ce preenta /tc specifici
antirubeolici la titruri inalte.
!iagnostic pozitiv
Sumeaa datele epidemiolo)ice, caracteristicile clinice si cele de laborator:
33-ematolo)ic : leucopenie cu limfocitoa si plasmocitoa (in periferie plasmocite
modificate), uneori apare trombocitopenie.
33este importanta iolarea virusului dar se face numai in scop de cercetare
33e0amene serolo)ice (/tc pot fi evidentiati in dinamica) prin : 2*$S/ , $)# J (sunt
semnificativi pentru infectia acuta), -ema)lutinare, reactia de neutraliare, R9%.
!iagnostic diferential
$n perioada de debut este mai dificil si e0clude debutul ru'eolei (mai )omotos), al )ripei
(febra, mial)ii), )uturaiul (fara adenopatie), adenoviroele.
Rubeola trebuie diferentiata de :
3eruptii aler)ice,
3eruptia ru'eolica, din scarlatina, adenoviroe, infectia cu virus %o0sac;ie, 2%H6, #$
3eritemul infectios
3roeola infantum (Herpes virus uman +)
3eruptia eritematoasa se poate intalni in sifilisul secundar, postmedicamentos, eruptii aler)ice.
#rata$ent
9ormele usoare si medii pot fi iolate la domiciliu si beneficiaa de terapie minima :
antipiretice, vitamina %, ,arosin, i)iena mucoaselor si a te)umentelor.
$n formele severe se administreaa corticoterapie : HSH "31( m)A;)cAi 233 ile ( la fel si in
ca de trobocitopenie).
%omplicatiile prin suprainfectie bacteriana necesita antibioterapie dupa iolarea )ermenelui si
testarea sensibilitatii.
2ncefalita rubeolica : terapie comple0a cu depletie osmotica ()lucoa -ipertona, manitol
1)A;)cAi), HSH 1( m)A;)cAi in asociere cu 9enobarbital F asi)urarea aportului caloric,
reec-ilibrare H32 si /3B.
*a copil cu viroa infectioasa nu se administreaa /spirina ,poate sa apara sdr RePe
( encefalopatie, distrofie -epatica, sdr -emora)ipar si nu rar deces)E apare la copilul cu
rubeola tratat cu /spirina.
8
Ru%eola congenitala
Virusul rubeolic este unul dintre virusurile cu proprietati terato)ene importante.
/pare atunci cand se realieaa infectia )ravidei in primul trimestru de sarcina si poate avea
ca reultat moartea fatului, avort spontan sau sarcina poate evolua cu decesul fatului la
nastere.
Patogenie
5rimele etape pato)enice sunt identice cu cele din rubeola copilului, insa in perioada celei de3
a 23a viremii virusul actioneaa asupra placentei si reulta placentita viloasa cu leiuni ale
endoteliului corionului ce va influenta ne)ativ functiile acesteia si cu -ipo0ie fetala.
%oncomitent virusul trece in circulatia fatului determinand or)anopatie prin leiune
citoto0ica directa, in-ibitia mitoelor celulare, leiuni endoteliale vasculare cu -ipo0ie
secundara, leiuni cromoomiale.
88 cu rubeola con)enitala e0creta virusul perioade lun)i de timp (pana la un an). %u cat fatul
este mai mic cu atat boala este mai )rava. 8u este o boala statica , ci evolutiva ( e0. *a 2 ani :
4Q). $n functie de varsta sarcinii la care s3a produs infectia vor aparea diverse malformatii:
a) 6culare: daca infectia a aparut in saptamanile !3+ da sarcina cu microoftalmie,
cataracta, leiuni retiniene
b) /uditive : saptamanile !3. de sarcina cu surditate
c) %V: saptamanile +31( cu stenoa de /5, comunicari intracavitare, tetralo)ia 9allot.
GGGVaccinarea antirubeolica a femeii inainte de a ramane )ravida.
&. Boli eruptive determinate de virusuri din familia 'erpetoviridae
9amilia Herpesviridae
Sunt virusuri -erpetice mari cu /48 dublu spiralat si care infecteaa un spectru lar) din
re)nul animal. %uprinde .( de virusuri /48 dintre care . tipuri pot infecta omul.
Herpesvirusurile umane pot determina infectii latente si sunt repreentate de :
Virusurile -erpetice umane :
a) HSV tip 1 cu patolo)ie supradiafra)matica (leiuni periorale, oculare, encefalita)
b) HSV tip 2 H-erpes )enital cu patolo)ie subdiafra)matica : leiuni cutanate )enitale,
anale, infectii neonatale.
c) ,ip + H roeola infantum
d) ,ip . H sarcom @aposi, limfoame cu celule B
e) VQV3tip 3
f) 2BV (limfoame, #$) 3tip !
)) %#V3 tip "
HSV3urile si VQV sunt dermotrope si neurotrope iar 2BV si %#V pot determina infectii
latente ale *B (limfotrope) si au potential onco)en (odata infectat ramane pentru totdeauna).
Virusurile -erpetice in functie de )ada si proprietatile biolo)ice au fost clasificate in 3
subfamilii :
1. I H cresc rapid si distru) un numar mare de tesuturi,
2. C H cresc incet si doar intr3un numar limitat de tipuri de celule,
3. R H cresc incet sau persista in celula )ada.
#orfolo)ie
Structura :
33anvelopa e0terna trilaminata,
33te)mentul virionului,
33nucleocapsida cu /48 dublu spiralat,
33nucleu ()enom viral, /48, diferite proteine).
9
$n cursul infectiei cu virusurile -erpetice se sintetieaa /tc neutralianti fata de
)licoproteinele anvelopei, /tc care interfereaa receptorii specifici. ,e)mentul virionului este
alcatuit prin asamblarea uneia sau mai multor proteine codate viral cu rol important in
intretinerea ciclului replicativ viral in celula )ada.
Patogenie
Herpesvirusurile produc boala prin 3 modalitati :
4istructie celulara directa : HSV, VQV, %#V
#ediere imuna : infectia cu 2BV, complicatii ale infectiilor cu virusurile -erpetice
(anemie -emolitica, trombocitopenie, complicatii neurolo)ice din varicela si ona oster)
9avoriarea transformarii neoplaice a celulelor infectate : 2BV
#ultiplicarea virusului se face la poarta de intrare (te)ument sau mucoase) in celulele
epiteliale. 5rin multiplicare celulele infectate se lieaa si apoi se initiaa un raspuns
inflamator local (veicule cu perete subtire pe o baa inflamata). /pare si adenopatie
re)ionala. Replicarea virala in continuare poate determina viremie si diseminare viscerala.
4epresia imunitatii celulare este asociata cu cu infectii severe. 4upa infectia primara D
infectia latenta in )an)lionii senitivi. Reactivarea :
333raspandirea in periferie pe calea nervilor senitivi
333virusul a'un)e in epitelii,
333raspandirea locala de la o celula la alta
*imitarea raspandirii este asi)urata prin mecanisme imune celulare si umorale si prin
producerea locala de interferon.
9actorii favorianti pentru recidiva : febra, stres, menstruatia, tulburari di)estive, e0punere la
temperaturi e0treme, traumatisme etc. 6data infectat ramane infectat.
(pide$iologie
Sunt putin reistente in mediu, se pot transmite prin secretii proaspat eliminate de persoanele
infectate (secretii orale, )enitale, respiratorii, san)e) sau prin contact direct cu leiunile
producatoare de VQV, HSV. ,ransmiterea se0uala este posibila pentru HSV, %#VE2BV se
poate transmite si prin saliva, #$< boala sarutului). %#V si 2BV se pot transmite si prin
transfuii de san)e infectat sau prin transplant de or)an provenind de la bolnavi. ,ransmiterea
virusurilor -erpetice este posibila atat in cursul infectiei primare cat si in cursul reactivarii
infectiei latente. ,ransmiterea se poate face prin leiuni acute, transfuii, secretii infectate
( HSV 1 mai ales prin contact cu secretii orale, HSV 2 mai ales prin contact cu secretii
)enitale).
a) (A!)*#%A
%uvinte c-eie : febra, eruptie maculo3papulo3veiculoasa polimorfa in valuri
4efinitie : (iroza infectioasa acuta foarte contagioasa (+ ,-.) determinata de virusul
varicelo-zosterian, caracterizata clinic prin eruptie maculo-papulo-veziculoasa, polimorfa,
generalizata, care apare in valuri, cu evolutie benigna autolimitata.
(tiopatogenie
Virusul varicelo3osterian este un virus /48 care determina varicela ca infectie primara la
indiviii susceptibili si ona oster ca infectie recurenta, localiata. 2ste un -erpes virus,
dermotrop si neurotrop, se )aseste in lic-idul veiculelor si in san)e (viremie). 2ste putin
reistent in mediul e0tern, distrus de caldura. Virusul se replica in celula )ada care preinta
urmatoarele modificari de)enerative: de)enerescenta baloniata, celule multinucleate )i)ante
cu incluii intranucleare eoinofileE se cliveaa stratul epidermic, se aduna lic-id care e
10
transparent apoi tulbure cu aparitia de 5#8, celule de)enerate, fibrina. *ic-idul se resoarbe
reultand o crusta care se detaseaa cu usurinta fara a lasa cicatrici. 5e mucoase veiculele
ulcereaa cu usurinta. %alea de transmitere este respiratorie sau indirecta prin obiecte
contaminate. #ultiplicarea VQV se produce la locul de patrundere si in celulele SR2 apoi in
diferite or)ane si tesuturi. 7rmeaa mai multe valuri de viremie insotite de febra si urmate de
noi pusee eruptive prin diseminarea virusului in te)umente si mucoase. Virusul persista in
or)anism in preenta unui titru crescut de /tc.
Clinic
$ncubatie : in medie 1! ile
5erioada de debutApreeruptiva : 132 ile, la copil apare cu subfebrilitati si scaderea apetitului,
la adult cu febra crescuta, cefalee, mial)ii, apare un ras- (eruptie,eritem )eneraliat,
scarlatiniform). Simptomele pot fi minore la copil si mai bine e0primate la adult.
5erioada de stareAeruptiva : dureaa 731( ile. 2ruptia este precedata de febra (care este
concomitenta cu viremia). Se manifesta cu aparitia :
a) Sindrom eruptiv : initial apare o macula roie care in cateva ore ia aspect de papula
apoi de veicula cu un -alou con)estiv.

5este cateva ore veicula se ombilic-eaa (se deprima central)E ea are un continut seros,
limpede (ca picatura de roua) ce se tulbura ulterior. Veicula se usuca si se transforma in
crusta ce se detaseaa lasand o ona -ipopi)mentata. 5rimele elemente apar pe corp apoi
eruptia se e0tinde si pe fata si pe membre. 2ruptia este foarte pruri)inoasa. *eiunile
eruptive sunt de ordinul ecilor3sutelor, cu caracter centripet. Sunt bine repreentate pe
trunc-i si radacinile membrelor. 2lementele eruptive sunt separate de te)ument sanatosE
apar si la nivelul pielii paroase a capului, a0ilelor, palme, plante. 6 caracteristica a
varicelei o repreinta si preenta eruptiei la nivelul mucoaselor (buco3farin)iana,
larin)iana, con'unctivala, ano3)enitala). *a acest nivel veiculele se ulcereaa usor, sunt
foarte dureroase si se pot suprainfecta cu )ermeni pio)eni. 2ruptia este plimorfa: valurile
de viremie sunt urmate de tot atatea valuri eruptive si fiecare element poate evolua
individualAparticular : poate trece din macula direct in veicula sau se poate opri in stadiul
de macula sau papula. 5e de alta parte durata de timp in care o macula devine papula si
apoi veicula este deasemenea diferita de la un element la altul ( maculaDveicula in 1 i
S ). $nitial apare macula apoi papula apoi veicula plina cu =picatura de roua>(lic-id clar) apoi lic-idul
devine )alben, se reabsoarbe si se transforma in crusta care apoi se detaseaa si lasa te)umentul normal.
2ruptia debuteaa pe )at F trunc-i, ulterior se )eneralieaaE este important : -aloul con)estiv din 'urul
veiculelor. Veicula este superficiala, seamana cu =picatura de roua>.
b) 9ebra ridicata, ondulanta, e0presia viremiilor repetate
c) Starea )enerala este relativ buna
2volutia spre vindecare survine in marea ma'oritate a caurilor cu imunitate de durata.
5ro)nosticul este bun (e0ceptie : cauri severe, imunodeprimati, cauri complicate
neurolo)ic).
%onvalescenta Hcrustele se detaseaa si apar one -ipopi)mentate.
'or$e clinice
$n functie de caracteristicile eruptiei:
1. 9orma comuna
2. 9orme severe -emora)ice la imunodeprimati :
a) Varicela acneiforma
b) Varicela pemfi)oida (veicule mai mari aparute prin confluarea mai multor elemente)
c) Varicela )an)renoasa (prin suprainfectia bacteriana a eruptiei)
d) Varicela -emora)ica ()rava c-iar letala)
9ormele severe de varicela apar la adulti si se manifesta cu febra inalta, eruptie abundenta,
stare )enerala alterata, c-iar cu aspect de to0emie. *a persoanele imunodeprimate eruptia
11
poate imbraca aspectul -emora)ic cu veicule cu continut san)vinolent, ec-imoe, petesii sau
c-iar necroe cutanate.
Varicela congenitala
/pare prin infectia intrauterina a fatului. $nfectia survenita la )ravida cu apro0imativ " ile
inainte de nastere sau 2 ile dupa nastere determina o infectie pro)resiva la 88 cu
visceraliare mai ales pulmonara. Varicela 88 apare la copii proveniti din mame ce nu au
facut boala ( /tc materni asi)ura un )rad de protectie in primele 33+ luni de viata).
Co$plicatii
%ele mai frecvente complicatii ale varicelei apar prin suprainfectia bacteriana (piodermite) a
leiunilor cutanate si mucoase. 5ot apare astfel abcese, impeti)inari, fle)moane care pot
evolua cu infectie localiata sau in caul unor deficite de aparare imuna pot constitui puncte
de plecare pentru septicemii. ,ot prin suprainfectie bolnavii cu varicela pot preenta otite,
pneumonii, bron-opneumonii etc. /lte complicatii pot surveni prin localiarea e0tracutanata
a virusului:
a) 4e temut sunt complicatiile neurolo)ice : encefalita variceloasa (este o encefalita
demielinianta, cu infiltratii perivasculare si de)enerescenta neuronala.
5acientii preinta clinic : cefalee, varsaturi, febra, convulsii. *a punctia lombara :*%R clar,
-ipertensiv cu cateva eci3sute de limfocite). Ata)ia cere%eloasa *cerebelita variceloasa) este
o complicatie ce preinta febra, mers ebrios, nista)mus, probe de dismetrie poitive, varsaturi
de tip central, tulburari de vorbire.
b) %omplicatii pulmonare : pneumonie intrestitiala variceloasa apare frecvent la adult,
in special cel imunodeprimat cu tuse, cianoa si sindrom de detresa respiratorie acut.
c) %omplicatii oculare, ;eratite
d) Sindrom RePe ( poate apare ca o complicatie a varicelei tratate cu /spirina si consta
intr3o encefalopatie pro)resiva asociata cu distrofie -epatica, veicule cutanate si
sindrom -emora)ipar).
!iagnostic pozitiv
5e baa datelor epidemiolo)ice ( absenta bolii in antecedentele personale, preenta
contactului infectant), clinic (aspectul polimorf al eruptiei) si datele de laborator :
3 -ematolo)ic : limfocitoa, leucopenie,
3 iolarea vurusului ( nu este de u curent),
3 serolo)ic : imunofluorescenta : prin /tc monoclonali se pune in evidenta /t) virale din
veiculeE 2*$S/ : $)# JE R9% si reactia de neuraliare : mai putin folosite.
3citolo)ice : d) citolo)ic ,anc; efectuat pe frotiuri recoltate de la baa unor veicule
recent aparute, colorate cu coloratie 1iemsa.
!ignostic diferential
$ntra in discutie:
2ruptia din pruri)o infantil ( are caracter recidivant, elementele eruptive :veicula
este localiata profund in derm, nu preinta -alou con)estiv, mai abundenta distal,
la e0tremitati si la palpare se simte = ca un dop de sticla>
Sudamina (erup ie cutanatT de veicule mici pline cu lic-id clar, care apare dupT
transpira ii abundente sau Un cursul unor boli febrile. H 4in fr. suda$ina.+
*ues secundar
4iverse infectii cu 2%H6, %o0sac;ie
Herpes oster )eneraliat (pe traiectul unui nerv3eruptie evidenta e traiectul
nervului respectiv, buc-etele sunt uniloculate si pe dermatomul respectiv apar
veicule in manunc-i foarte dureroase. *a cei imunodeprimati se poate
)eneralia.%opilul face varicela (daca face -erpes oster ne )andim la H$VAS$4/)
/dultul face -erpes oster
12
Herpes )eneraliat apare la imunodeprimati cu eruptii veiculoase, dar nu are
aspect )eneral. Serolo)ie : -erpes virus F.
4ermatite aler)ice variceliforme ( sunt mai dure si numai veicule)
4ermatite de contact
Scabia impeti)inata (cruste, caracter nocturn de prurit)
Boala )ura3mana3picior (V. %o0sac;ie, veicule in 'urul )urii, plante , palme)
5emfi)us : veicule mari
$mpeti)o ( stafilococic, strptococic3 veicule cu puroi pe te)ument)
9orma to0ica de infectie cu #enin)ococ Vater-ouse39ridrie;sen. *a copiii
imunodeprimati duce la septicemie. %ocii 1ram H prin distru)ere elibereaa
endoto0ina carea are efecte ne)ative asupra or)anismului : soc, %$4 precoce si
apoi apar petesii care se e0tind Dec-imoe. $n cateva ore : deces. 4oe mari de
/,B pe menin)ococ (%efalosporine )en $$$), -eparina, corticoterapie.
5urpura Henoc-3Sc-onlein ( complicatie imuno aler)ica in infectia cu streptococ,
sindrom inflamator cu /S*6 J)
9ebrele -emora)ice
Ric;etsioele : febra, eruptii petesiale pe te)ument
#rata$ent
Bolnavul cu varicela este iolat la domiciliu 1(31! ile, spitaliandu3se caurile severe sau
complicate.
Re)imul este lacto3-idro3a-arat, atentie la i)iena te)umentelor.
$n formele usoare, medii sunt suficiente masurile de prevenire a suprainfectiilor bacteriene si
calmarea pruritului prin aplicare locala de anti-istaminice.
Simptomatic se administreaa antipiretic ( nu /spirina), anticonvulsivante, sedativ al tusei,
re)im antidiareic.
9ormele severe : /cPclovir (in-iba /483polimeraa) : .(( m) N" A iA! - (se sare o pria
noaptea). $n ca de cerebelita se administreaa:
D /cPclovir iv 1( m)A;)cA.- 1(31! ile,
Dcorticoterapie : HSH 1" m)A;)cAi
D1lucoa -ipertona
D$) specifice la imunodeprimati
DVitamine din )rupul B
GGG Vaccinarea pentru varicela ( omul este sin)urul reervor de virus).
b) '#!/#0 1$02#!
%uvinte c-eie : eruptie maculo3veiculara situata pe dermatoame, durere intensa
4efinitie : (iroza eruptiva cu aparitie sporadica determinata de reactivarea infectiei latente
cu (1( ce se manifesta clinic sub forma unei eruptii maculo-veziculoase si a unor dureri
nevralgice la nivelul unuia sau mai multor dermatoame. #ste contagios.
(tiopatogenie
/)entul caual este VQV care realieaa o infectie persistenta localiata in )an)lionii
nervosi spinali sau cei ai nervilor cranieni. 4upa epuiarea varicelei virusul persista in
structurile nervoase in preenta unui titru crescut de /tc specifici si in anumite circumstante (
in special in conditii de scadere a imunitatii )adei) se reia multiplicarea virusului ce se
propa)a centrifu) pe traiectul nervilor senitivi si eruptia respecta strict dermatoamele. 2ste
un virus dermotrop si neurotrop. *eiunile caracteristice : eruptie maculoasa, con)estiva,
situata pe traiectul unei radacini nervoase senitive (cu fenomene de radiculita, durere
nevral)ica). #aculele se transforma in veicule apoi in cruste care se detaseaa.
13
Clinic
$ncubatia nu poate fi preciata (< reactivarea unei infectii latente).
5erioada prodromala dureaa cateva ile si asociaa simptome moderate ca intensitate :
cefalee, febra, mial)ii difue apoi durere prevestitoare in dermatoamele afectate resimtita ca
senatia de arsura sau intepaturi si -iperesteie cutanata pe traiectul nervului senitiv afectat.
*a 233 ile apare eruptia caracteristica.
5erioada de stareAeruptiva
2ruptia apare pe o arie cutanata delimitata in functie de metamerele ( pot fi interesate 233
metamere) afectate, fiind unilaterala pe traiectul unui nerv senitiv si nedepasind linia
mediana a corpului. $nitial apar macule con)estive usor indurate care apoi devin papule si
apoi veicule multiloculate pe un fond infiltrat, edematiat. 7lterior ona centrala se deprima,
apare crusta si apoi cicatrici depi)mentate central, incon'urate de un -alou brun care poate
persista mai mult timp si deprimate. %aracteristica este dispoitia topo)rafica a eruptiei in
banda sau in centura. /sociat poate preenta febra, durere intensa, tulburari vaso3motorii, de
temperatura locala, de sudoratie. 4upa detasarea crustelor pot ramane cicatrici deprimate.
%onstant eruptia se insoteste de sindrom neurolo)ic, nevral)ie intensa, -iperesteie cutanata,
simptome ce pot persista saptamani sau luni dupa remisiunea eruptiei. 4aca sunt afectate si
%/ ale #S apar si semne motorii (pareeAparaliii).
(volutie, prognostic
2volutia este spre vindecarea leiunilor cutanate in 23! saptamani dar poate persista
nevral)ia, mai ales la bolnavii varstnici.
5ro)nosticul este in )eneral bun, mai reervat la persoanele imunodeprimate.
'or$e clinice
4upa intensitatea si caracteristicile simptomelor
1. 9orme abortive si fruste
2. 9orme cu eruptie -emora)ica, )an)renoasa, necrotica
3. Qona )eneraliata
4upa localiare
1. Qona toracica ( localiarea cea mai frecventa, la nivelul radacinilor nervoase senitive
ale nervilor intercostali).
2. Qona oftalmica (afecteaa ramura oftalmica a nervului tri)emen ) putandu3se
complica cu ;eratita, opacifierea corneei cu cecitate definitiva.
3. Qona auriculara : eruptiaAleiunile localiate la nivelul %/2, timpan sau pavilion.
5acientul preinta paraliie de tip periferic, tulburari ale sensibilitatii in 2A3 anterioare
ale limbii (sindrom RamsaP3Hunt) D>cand mananca plan)e>, tulburari de )ust,
tulburari de ec-ilibru, auditive.
!. Herpes oster crural.
Co$plicatii
5neumonie osteriana
,ulburari di)estive prin paraliie intestinala
$mpeti)inarea prin suprainfectie cu coci pio)eni
%omplicatii nervoase: paree, mielite, cerebelite, encefalite, paraliii de tip
polinevritic.
%omplicatii oftalmice : ;eratita
!iagnostic pozitiv
Se baeaa in special pe aspectul clinic al eruptiei, edificatoare fiind dispoitia topo)rafica a
acesteia. Sunt utile si datele epidemiolo)ice ( varicela in antecedente sau contact anterior cu
bolnvi cu varicela). *aborator : imunofluorescenta : /t) viral din veiculeE cultura din
elementele eruptive, biopsie te)umentara.
!iagnostic diferential
14
2ste mai dificil pentru formele atipice sau suprainfectate in care leiunile cutanate trebuiesc
diferentiate de cele din -erpes, eritem polimorf, infectii localiate cu virusuri %o0sac;ie si
2%H6, aler)odermii.
#rata$ent
$)iena ri)uroasa a te)umentelor si mucoaselor, prevenirea suprainfectiilor bacteriene. $n cel
oftalmic se administreaa tratament oftalmic.
,erapia se adreseaa in )eneral calmarii durerii nevral)ice, utiliandu3se in acest sens
anal)eice, /$8, sedative.
33antial)ice : ,ramadol, /l)ocalmin, 5aracetamol, %arbamaepin, 5re)abalin (*Prica),
1abapentin.
9orme severe, pacient tarat: /cPclovir : !)Ai "37 ile
/dult : /cPclovir F corticoterapie (sindromul dureros este mai putin accentuat si este pe
perioada mai scurta).
c) '#!/#0 ()!"0 "3A4
%uvinte c-eie : eruptie veiculara in buc-ete, recidiva
4efinitie : Boala infectioasa determinata de diferitele serotipuri de virus herpetic uman cu
polimorfism clinic si caracter recidivant datorita persistentei in stare latenta a virusului.
20ista -erpes neonatal cu mama fara nicio leiune te)umentara dar e0cretoare de virus.
Virusul are tropism te)umentar si nervos.
,ipul 1 determina aparitia unor leiuni deasupra diafra)mului iar tipul 2 sub diafra)m.
$nfectia primara
Se produce frecvent la varsta copilariei, la ma'oritatea caurilor este o infectie inaparenta. *a
88 evolutia este severa cu visceraliare si frecvent deces. $) 1 J, $) # M.
Herpesul recidivant
Repreinta reacutiari ale unei infectii latente care evolueaa in preenta unui titru de /tc
specifici. Reacutiarile apar de obicei la acelasi nivel favoriat de anumite conditii.
'or$e clinice
Herpes virus uman tip 1
-. Herpesul la%ial apare la nivelul 'onctiunii cutaneo3mucoase pe un fond edematiat,
indurat , dureros cu veicule multiloculare in buc-ete care se decapeaa, se transforma
in cruste care se detaseaa lasand o ona pi)mentata. *eiunile ulcerative sunt foarte
dureroase si se pot insoti de adenopatie re)ionala.
Herpesul labial recidivant H virusul pastreaa memoria leiunii precedente (apare in acelasi
loc) . 5acientul acua senatia de prurit, arsura care dureaa cateva ore. /pare apoi o macula
con)estiva care apoi devine leiune papuloasa veiculara cu continut limpede dispuse in
buc-et care se ulcereaa si reulta cruste.
.. /ingivo-sto$atita 0erpetica
$ncubatie : !3" ile. 2ruptia apare la nivelul mucoasei bucaleA)in)ivale cu leiuni veiculoase
in buc-ete care se ulcereaa rapid lasand o ona con)estionata acoperita cu un depoit
sidefiu. 5acientul preinta : durere foarte intensa, -alena fetida, -ipersalivatie, tulburari de
masticatie, febra, adenopatie satelita.
1. Herpesul luptatorilorgladiatorului apare la nivelul e0tremitatii cefalice a toracelui
la cei care fac sporturi de contact.
2. Panaritiul 0erpetic0erpesul degetelor ca localiare mimeaa un panaritiu, apare cu
durere e0trem de intensa, veicule in buc-ete, nu se incieaa ( daca se incieaa se
vindeca foarte )reu).
3. 4eratocon5unctivita 0erpetica este manifestare a infectiei primare, debuteaa cu
eruptie de veicule in buc-et pe con'unctiva palpebrala si bulbara si leiuni ulcerative
15
corneene (pot duce la opacifierea corneei si pierderea vederii). Se insoteste de
adenopatie preauriculara.
6. (ncefalita 0erpetica preinta )ravitate e0trema cu : febra, convulsii, afectarea
senoriului, coma, sec-elaritate foarte mare sau nu, rareori deces. %u afectarea lobului
temporal Dleiuni -emora)ice si necrotice.
5unctia lombara: -ematii in *%R
R#8 : leiuni temporale.
*a o encefalita virala de etiolo)ie nepreciata e 6@ sa introducem terapie cu /cPclovir.
7. Herpesul generalizat apare la imunodeprimati respectiv la copilul mic.
Herpes virus uman tip 2
-. Herpesul genital
%alea de transmitere este se0uala, la barbati leiunile sunt mai evidente localiate pe )land,
fata dorsala a penisului, mai rar la niveul scrotului. *a femei leiunile apar la nivelul labiilor,
va)inului si colului. *a -omose0uali pot sa apara leiuni de proctita (secretii anale,
modificari ale scaunului). %aracter recidivant : menstruatie ( contact se0ual).
*a femei poate mima o infectie urinara cu disurie, dureri abdominale, lombare.
84aca avem leucociturie F urocultura sterila ne putem )andi la ,B sau infectie -erpeticaW.
*a un copil cu leiuni de acest tip suspicionam a)resiune se0uala.
2. 9eningita 0erpetica este foarte severa cu lic-id clar, sute de elemente care sunt
1((B limfocite.
3. Herpesul neo-natal este o forma severa. 88 este infectat perinatal prin trecerea prin
canalul de nastere de la mama care preinta -erpes )enital (-erpes )enital la o )ravida
Dceariana) sau in timpul in)ri'irilor date de mama care preinta leiuni floride, mai
rar in timpul sarcinii (daca se produce Dmalformatii severe mai ales in primul
trimestru). Boala evolueaa sever cu insufucienta -epatica, sindrom -emora)ipar,
insuficienta cardio3respiratorie si deces in cateva ore3ile.
!iagnostic pozitiv
Se baeaa pe clinica in marea ma'oritate a caurilor.
4ate de laborator : iolarea virusului, reactii serolo)ice(in dinamica) utile : R9%, reactia de
neutraliare si imunofluorescenta indirecta (/t) virale), 2*$S/ cu dinamica /tc $)#, $)1.
!iagnostic diferential se face cu :
$mpeti)o streptocoic sau stafilococic
2ruptia veiculoasa data de VQV
1in)ivo3stomatita -erpetica trebuie diferentiata de an)ina Vincent, -erpan)ina,
stomatita aftoasa
Herpesul )eneraliat trebuie diferentiat de varicela si ona oster.
#rata$ent
$n -erpesul labial si )in)ivostomatita este foarte importanta i)iena te)umentelor si
mucoaselor H )ar)arisme cu substante deinfectante dar si profila0ia suprainfectiei bacteriene
a leiunilor si favoriarea formarii crustei prin aplicatii locale.
9orme severe : /cPclovir : ! )Ai in " prie " ile .
$n menin)ita, encefalita -erpetica : /cPclovir (Qovira0) iv 1( m) A;)cA .- 21 de ile
( in-iba replicarea virala dar nu este eficient in eliminarea infectiei latente din )an)lionii
nervosi).
$n -erpesul labial recidivant : /cPclovir un)uent, aplicarea se face inaintea aparitiei
veiculelor.
16
Sc-eme de tratament cu /cPclovir asociat cu $soprinosina ( a'uta sistemul imunitar al
or)anismului sa lupte impotriva infectiei virale) 3N2 dra'Ai minim + luni.
Xpraf de ness Dcicatriare mai rapidaW.
d) 3$4$4"*%#$1A )45#*2)$A0A
%uvinte c-eie : an)ina, adenosplenome)alie, febra
4efinitie : Boala infecto-contagioasa, acuta, virala produsa de #B(, caracterizata clinic prin
febra neregulata, angina, adenosplenomegalie si modificari hematologice
caracteristice( hiperleucocitoza cu limfomonocitoza).
(tiologie
2BV face parte din )rupul -erpes3virusurilor (este un virus limfotrop) . 5oseda o
nucleocapsida incon'urata de o anvelopa, )enomul viral este un /48 dublu spiralat.
Patogenie
%alea de transmitere este aeriana si parenterala (transfuii de san)e infectat, transplant de
or)ane). Virusul se multiplica la poarta de intrare si urmeaa o perioada de viremie cu
afectarea unor celule circulante apoi difueaa in tesuturile limfatice ( )an)lioni, splina,
ami)dale).Virusul se )aseste in cantitate mare si in saliva. Receptorii membranari pentru
2BV se )asesc atat pe *B cat si pe celulele epiteliale nasofarin)iene. $nfectia se produce
numai la om si e pe toata viata, acest virus este implicat in pato)enia limfomului Bur;itt,
Hod);in, neoplasm naofarin)ian, leucopla;ia paroasa a limbii ( ca niste spiculi pe mar)inea
limbiiDla imunodeprimati). Xla 2( de ani D#$E la "( de aniD*HW
Clinic
$ncubatia : "37 saptamani. 4ebutul este frecvent brusc cu febra, cefalee, mial)ii, disfa)ie, rar
treneaa cu mial)ii, subfebrilitati.
5erioada de stare ( 23! saptamani)
9ebra ridicata, nesistematiata a'un)e la 3.3!( de )rade % dureaa 1(31! ile, mial)ii,
adenopatii. /pare an)ina, ami)dale -ipertrofiate, con)estionate acoperite de un e0udat bo)at,
confluent c-iar false membrane. 20ista un enantem la limita dintre palatul dur si cel moale,
cateva puncte -emora)ice. 5oliadenopatia este )eneraliata cu )an)lioni mobili neaderenti,
durerosi si nu au tendinta la supuratie.
Splenome)alie preenta, splina este moderat marita in volum, este moale, friabila si la efort
se poate rupe.
Hepatome)alia Yicter.
4easemenea poate e0ista o eruptie eritematoasa )eneraliata de aspect scarlatiniform sau
rubeoliform (frecvent aceasta eruptie este declansata de administrarea de /mpicilinaDbuna
atunci cand este data unde trebuie, nu in an)ina din #$).
%onvalescenta H dispar toate semnele (ultimul fiind adenopatia), dar poate persista
-epatome)alia, astenia. 20ista o forma febrila pura (Zsdr febril prelun)it).
Co$plicatii
5otential onco)en
#iocardita
/nemii -emolitice, aplastice, trombocitopenie
8eurolo)ice : Sindrom 1uilleain3 Barre sau menin)oencefalita
Suprainfectii bacteriene
#ecanice (ruptura splinei)
!iagnostic pozitiv
Hematolo)ic : leucocitoa intensa c-iar reactii leucemoide 3((((3!((((Amm
3
,
+(3&( B mononucleare, trombocitopenie, celule 4oLneP. 9recvent cresterea moderata a
enimelor de citolia si a bilirubinei. /cest virus induce aparitia unor /tc specifici din clasa
17
$) #, $) 1 fata de structurile virale si induce aparitia unor /tc -eterofili indreptati impotriva
-ematiilor de cal sau de oaie.
2tiolo)ic H iolarea virusului din lic-idul de spalatura naofarin)iana.
Serolo)ic :
a. /tc -eterofili (a)lutinine) sunt $) # care a)lutineaa -ematii de oaie si constituie
suportul reactiei 5aul3Bunell. /par dupa 2 saptamani de la debut, mai frecventi la
adulti si adolescenti, copiiiO3 ani nu au /tc de acest tip.
b. /tc specifici fata de 2BV (evidentiati prin reactii serolo)ice specifice):
Atc fata de Atg capsidic viral *VCA+ apar in faza acuta. Sunt Ig 9 care scad apoi
in convalescenta. Atc Ig 9 anti VCA dispar in 2-: sapta$ani si sunt inlocuiti de
Atc Ig / anti VCA care cresc progresiv si persista $ult ti$p.
Atc fata de Atg precoce *(A+ -Atc din clasa Ig9 anti (A apar rapid
Atc fata de Atg nuclear asociat (BV *(BNA+ apar tardiv si persista toata viata
!iagnostic diferential
Se face cu :
$nfectii produse de H$V, %#V, ,o0oplasma )ondii (mononucleoa li;e3 sPndrome)
/denopatii : leucoe, *H, sifilis, ,B
#enin)oencefalite : toate care au lic-id clar
,oate an)inele ulcero3necrotice(cele cu fusospirili preinta adenopatie masiva, strae
to0ica, -alena fetida)
Hepatite acute virale, mai ales la adultul tanar.
,usea convulsiva H predomina accesele de tuse caracteristice
9ebrele cu evolutie prelun)ita din septicemii, ,B%, febre tifoide3paratifoide cu tablou
clinic si biolo)ic caracteristic.
#rata$ent
$olare la domiciliuAspital cu repaus la patin perioada febrila, evitarea efortului fiic prelun)it
si in convalescenta pericol de ruptura a splinii la efort. Re)imul este normocaloric.
$)iena ri)uroasa a mucoaselor, te)umentelor : )ar)arisme, deinfectante farin)iene( )ar)ara
cu apa cu sare vindeca mai repede an)ina).
8u e0ista tratament etiolo)ic.
Simptomatic : antipiretice (/spirina, /l)ocalmin, 5aracetamol, /$8), vitamine (din )r B, %).
$n formele severe cu afectare neurolo)ica, -epatica, complicata cu trombocitopenie:
%orticoterapie : 5rednison (,. H 1 m)A;)cAi 731( ile sau HSH 1( m)A;)cAi cura scurta.
/,B3terapie daca apare suprainfectia bacteriana.

e) )45#*2)A *" ()!"0 *)2$3#6A%)* (*3()
%uvinte c-eie : sindrom mononucleoic, afectare -epatica, severitate la imunodeprimati.
%#V determina sindroame proteiforme atat la copil cat si la adult. $n fectia este frecventa si
intereseaa o mare parte din populatie, dar boala apare relativ rar. (odata infectat ramane
infectat). Se caracterieaa prin tablou clinic variat cu manifestari clinice plomorfe in functie
de varsta si terenul imun al )adei. $nfectia clinic manifesta apare in copilarie si este severa la
imunodeprimati.
(tiologie
2ste cel mai mare virus si are caracteristica de a fi cel mai oportunist. X%el cu H$V %4! O 2((3
1(( cand devolta o reinfectie sau reactualiare cu %#V Dretinita cu tratament toata viataW.
2ste un virus /48 foarte putin reistent in mediul e0terior.
(pide$iologie
18
%alea de transmitere : sarut, contact se0ual neprote'at, transfuii, transplant de or)ane,
transmitere perinatala prin contactul 88 cu secretia mamei (alaptare)(infectia din timpul
sarcinii Dboala con)enitala).
$vorul de infectie : bolnavul cu infectie manifesta care elimina virusul prin urina, secretii
)enitale, sperma, saliva, lapte, re)asim virusul si in san)ele pacientului. 20cretorul de virus
este pacientul cu infectie con)enitala sau cel cu imunitate compromisa care elimina viusul ani
de ile (prin urina). Receptivitatea este )enerala.
%#V persista in or)anism in stare latenta ( ca si VQV si virusul -erpetic) eliminandu3se
intermitent prin saliva, urina. Scaderea reistentei or)anismului (terapia imunosupresiva
prelun)ita, boli cronice, )raviditatea sau nasterea )poate determina trecerea din forma latenta
in forme clinice manifeste. $nfectia nu confera protectie, virusul persista in or)anism in
preenta unui titru mare de /tc.
2fectul citopatic in culturi este caracteristic : celule -ipertrofiate cu nucleu mare ce contine o
voluminoasa incluie citome)alica, separata printr3un balon de mambrana nucleara realiand
un aspect particular de =oc-i de bufnita> sau de =oc-elari>.
'or$e clinice
1. $nfectia con)enitala
*a 88 infectia se poate realia transplacentar ( infectie con)enitala) si perinatal. 88
preinta stare foarte )rava, eruptie petesiala, -epatome)alie, icter, microcefalie, corioretinita,
crie convulsive, detresa respiratorie, sindrom -emora)ipar, deces in cateva ile sau sec-ele
)rave (de devoltare neuromotorie, intariere mintala, paraliii). %itome)alia (impreuna cu
rubeola si to0oplasmoa) repreinta una din infectiile con)enitale responsabile de
malformatiile 88, cu sec-ele definitive sau c-iar sfarsit letal.
2. $nfectia postnatala
Boala citomegalica a copilului H copii care se infecteaa cu %#V de la mama la fat in timpul
travaliului sau ulterior (in urmatoarele luni), manifestari clinice : pneumonie interstitiala,
-epatita sau tablou de mononucleoa (reactia 5aul3Bunell 3 ). 5oate fi deasemenea si o
reactivare a infectiei latente cu ocaia unor perturbari ale statusului imun manifestate sub
diverse forme, localiari sau oli)osimptomatice : cerebrale (microcefalie, oli)ofrenie),
spasticitate musculara, corioretinita, atrofie spastica, anemii -emolitice, icter, tulburari
)astro3intestinale etc.
Boala citomegalica la adult este mai rara deoarece predomina formele asimptomatice, dar se
poate manifesta ca o stare febrila prelun)ita, tablou de #$, -epatita citome)alica, citome)alia
posttransfuionala. Boala citome)alica poate sa apara dupa transplant de or)ane, la bolnavii
imunodeprimati, uneori realiand forme )rave ce pot precipita decesul.
$nfectia primara apare la persoane serone)ative, iar cea secundara < activarea unei infectii
latente sau reinfectia la persoane seropoitive.
*a pacientii imunocompetenti tabloul clinic este asemanator cu cel al #$ : febra, an)ina,
adenopatii, -epatosplenome)alie (leiuni -epatice Z cu -epatitele virale), F pneumonii
interstitiale, poliradiculonevrita 13Barre, trombocitopenie, anemie -emolitica.
*a pacientii imunodeprimati manifestarile se asociaa cu infectia %#V : retinita cu evolutie
severa, ulceratii 13$, menin)oencefalite, diverse afectiuni endocrine.
!iagnostic pozitiv
8ecesita pe lan)a datele clinice si date de laborator:
a) $n sedimentul urinar se evidentiaa celule mari cu incluiuni nucleare in forma de oc-i de
bufnita
b) $munofluorescenta : /tc monoclonali evidentiaa /t) %#V
c) 5%R: evidentierea fra)mentelor caracteristice %#V
d) Serolo)ic : $) # si $) 1 (uual)
19
%ercetare : iolarea virusului (din san)e, urina, aspirat tra-eal etc.) pe celule fobroblastice
umane.
G 6bs. /tc -eterofili sunt mai putin specifici
#rata$ent
2tiolo)ic : 1anciclovir " m) A ;)cA 12 - 1!32! de ile dupa care p.o 1)A . - toata viata
Vala)anciclovir &(( m) A 12 - 21 ile apoi 3(( m) A i toata viata
Se asociaa $) specifice de u iv, vitamine, antipiretice etc.
%#V este considerat cel mai oportunist dintre v. Herpetice.
f ) !"7#$%A
%uvinte c-eie : sindrom cataral, e0antem, febra
4efinitie : (iroza acuta infectioasa, foarte contagioasa (indice de contagiozitate + ,-.)
caracterizata clinic prin : sindrom cataral, enantem particular, eruptie maculopapuloasa
congestiva generalizata.
Boala acuta foarte conta)ioasa, specifica omului cu evolutie autolimitata, imunitate durabila
si risc de complicatii severe. #orbiditatea a scaut semnificativ odata cu introducerea
vaccinarii obli)atorii antiru'eolice.
(tiologie
Virusul ru'eolic este un /R8 virus din familia 5aramP0oviridae, )enul #orbilivirus.
Structural se descriu : o nucleocapsida care contine o molecula liniara de /R8, invelis
)licoproteic ce preinta o serie de -ema)lutinine si )licoproteine responsabile de :
fi0area virusului pe celulele respiratorii,
patrunderea virusului in celula
inmultire
$n cursul replicarii virale care are loc in citoplasma celulei se sintetieaa si o proteina #
virala care 'oaca rol in asamblarea virionului. Virusul defectiv (care nu poseda) aceasta
proteina # este implicat in etiopato)enia 52SS. Virusul ru'eolic este un virus politrop, avand
afinitate (tropism) pentru celulele limfatice, epiteliale si nervoase.
(pide$iologie
%alea de transmitere : aeriana (picaturile 9lu))e). 5oarta de intrare este repreentata de %/S,
con'unctiva.
Sursa de infectie : omul bolnav (nu e0ista purtatori sanatosi sau reervor e0trauman).
%onta)ioitatea : JJ &( B din contactii familiali receptivi, incepe in perioada prodromala cu
3 ile inaintea aparitiei eruptiei si se mentine !3+ ile de la aparitia acesteia.
2ste potentiala pana la afebriliare.
Receptivitatea este universala, su)arii dobandesc imunitate transplacentar completa !3+ luni
care apoi dispare treptat.
Patogenie
Virusul patrunde la nivelul mucoasei respiratorii si con'unctivale unde se fi0eaa, se
inmulteste intens si are loc prima viremie. /poi virusul se fi0eaa in tesutul limfatic,( circula
odata cu leucocitele) cu multiplicare intensa la acest nivel urmata de a 23a viremie mai
importanta ca densitate virala si durata. 9i0area virusului pe *, si *B pare sa fie responsabila
de depresia imunitatii celulare din ru'eola. 6data cu prima viremie in urma stimularii
anti)enice incepe elaborarea de /tc specifici ce vor fi0a ulterior virusul circulant. Sindromul
eruptiv este e0presia conflictului /t)3/tc la nivelul capilarelor te)umentare.
5erioada de invaie corespunde cu preenta virusului in san)e, tesuturi, secretie naso3
farin)iana. 5rodromul incepe dupa viremia secundara, se asociaa cu necroe epiteliale, cu
formarea celulelor )i)ante in tesuturi.$munitatea postinfectioasa este de lun)a durata ( prin
e0puneri repetate la virus sau prin persistenta acestuia in or)anism).
$n pato)enia 52SS poate intra in discutie :
20
333 sintea necontrolata de proteine virale in creier cu impotenta in elaborarea proteinei # cu
rol ma'or in sintea virionului si aparitia unui virus defectiv
333 raspuns imun ineficient su)erat de titrurile inalte de /tc antiru'eolici in san)e si *%R cu
persistenta virusului.
Clinica
$ncubatia este fi0a : 1( ile (daca se administreaa R3)lobuline in prima S a perioadei de
incubatie se realieaa seropreventia si in a 23a S seroatenuarea sau ru'eola miti)ata3 cu
forme usoare de boala si incubatie lun)a de 2. de ile).
X Ru'eola este foarte aner)ianta< patul ,BW
5erioada prodromalaAdebutApreeruptiva : 33+ ile, dominata de sindromul cataral intens care
cuprinde :
catar naal cu rinoree apoasa, stranut, ra)ade la nivelul narinelor
catar al con'unctivei oculare cu lacrimare, fotofobie, edem palpebral
catar farin)ian cu enantem, reprie de pic-eteu -emora)ic pe palatul moale
catar larin)ian ce determina tuse iritativa (latratoare), disfonie, dispnee
catar tra-eo3bronsic : tuse iritativa (umeda)
catar di)estiv : )returi varsaturi, diaree apoasa.
5ato)nomonic : semnul @opli; (< micropapule albicioase de 133 mm incon'urate de -alou
con)estiv la nivelul mucoasei 'u)ale in dreptul primilor molari. /pare cu 132 ile inainte de
eruptie si mai dureaa 1 i apro0imativ).
9aciesul este tumefiat =plans>datorita edemului palpebral, secretiei lacrimale si a catarului
naal.
5e lan)a sindromul cataral : febra ridicata, adinamie, insomnie, transpiratii, poliadenopatie
nedureroasa si nu rareori sindrom convulsiv.
2nantemul este particular si asociaa pic-eteul -emora)ic de la nivelul valului cu semnul
@opli;.
5erioada de stareA eruptiva : "3+ ile, este dominata de sindromul eruptiv.
#ruptia debuteaa noaptea, retroauricular, la liiera pielii paroase, pe )at, pe fata si este
maculopapuloasa. /pare etapiat, dispare la presiune si este intens con)estiva cu te)ument
catifelat. 2lementele eruptive au !3" mm cu mar)ini dintate, dantelate si tendinta la confluare
formand placarde eritematoase separate de te)ument sanatos. 7neori se )eneralieaa pe
trunc-i, membre. $n final se realieaa aspectul de -arta )eo)rafica.
G 2ruptie catifelata la palpare.
Remisiunea e0antemului : in ordinea in care s3a instalat, in sens cranio3caudal (pi)mentatie
reiduala cafenie o saptamana Ddia)nostic retrospectiv).
Sindromul eruptiv se asociaa cu febra ridicata cu caracter bifaic, adenopatia este mai
accentuata in timp ce sindromul cataral M in intensitate pe masura instalarii eruptiei.
%onvalescenta Mfebra, dispare eruptia, raman niste pete aramii in onele in care eruptia a fost
mai intensa[aner)ie postru'eolica.
G6bs. 6 parte din cei vaccinati fac ru'eola, la unii imunitatea este scurta si necesita
revaccinare, altii sunt neresponsivi la vaccin.
Co$plicatii
5ot fi induse de virusul ru'eolic, prin suprainfectie bacteriana sau mecanism imun aler)ic.
-. %omplicatii respiratorii&
5neumonie interstitiala
Bronsiolita capilara (\) Dinsuficienta respiratorie acuta
Bron-opneumonie bacteriana
21
5neumonie cu celule )i)ante la persoanele imunodeprimate (H$VAS$4/, transplant,
oncolo)ici) evolutie fara eruptie dar apare sindromul de detresa respiratorie care face
pro)nosticul reervat
.. %omplicatii ;R< :
/n)ina eritemato3pultacee
Stomatita
6tita acuta si otomastoidita
Rinita purulenta
Sinuite
5arotidita septica
1. %omplicatii oftal$ologice : blefarocon'unctivita
2. %omplicatii neurologice :
2ncefalita ru'eolica care apare in perioada eruptiva (alterarea senoriului, convulsii,
coma)
*eucoencefalita demielinianta : in perioada de pi)mentatie, evolutie severa, sec-ele
ma'ore
52SS ( panencefalita scleroanta subacuta) : infectia se realieaa cu virus defectiv,
infectia acuta apare mai fecvent la copilul O 2 ani. 4ebuteaa insidios in 'urul varstei de
+37 ani cu tulburari de comportament, de acomodare, de mers cu deficit intelectual,
pro)resiv pana la e0itus (in apro0imativ 3 ani).
!iagnostic pozitiv
2ste aproape e0clusiv din datele epidemiolo)ice si clinice (semnificativ fiind sindromul
cataral, preenta semnului @opli;, e0antemul caracteristic si pi)mentatia posteruptiva).
4ia)nostic de laborator : leucopenie cu limfocitoa.
$n scop de cercetare : iolarea virusului.
Serolo)ic : reactia de neutraliare, R9% (in infectia acuta), H/$, 2*$S/ ( este mai util cu
/tc $) # J), real3time 5%R D/R8 viral. Reactiile serolo)ice necesita recoltare de
serotipuri perec-e la interval de timp, trebuie vol N ! 8 si sunt mai putin utile.
Reactii de imunofluorescenta cu punerea in evidenta a /t) virale (secretie naala,
farin)iana).
!iagnostic diferential
$n faa preeruptiva : infectii respiratorii acute ( )uturai, )ripa, adenoviroe, enteroviroe,
tra-eite, bronsite, adenoidite, tuse convulsiva).
9aa eruptiva :
eruptia din bolile virale : rubeola, #$, enteroviroe, ras-3ul preeruptiv din varicela.
eruptia din bolile bacteriene: ric;ettsioe, lues secundar, scarlatina, septicemii,
leptospiroa
eruptia din bolile paraitare : to0oplasmoa, tric-ineloa
eruptia din bolile cu etiolo)ie variata : sarcoidoa, limfoame
Boala serului si aler)ii medicamentoase.
#rata$ent
,ratamentul formelor necomplicate se face prin iolarea pacientului la domiciliu, cu reapus la
pat in perioada febrila si dieta corespunatoare tranitului intestinal. Se asi)ura confortul
termic, umiditatea incaperii, camere aerisite.
Se pastreaa i)iena ri)uroasa a te)umentelor si mai ales a mucoaselor pentru a evita
suprainfectiile bacteriene ( in acest scop se practica )ar)arisme, se aplica deinfectante,
instilatii naale, un)uente periorificial).
22
#edicamentos :
antipiretice (nu /spirina)
antiemetice
capilarotrope : vitamina %, ,arosin
sedative ale tusei Y anticonvulsivante.
G 8u se administreaa /,B.
$n formele severe : HSH 1" m)A;)cA i.
/tentie la reec-ilibrarea H32 si /3B.
$n ca de encefalita, pe lan)a corticoterapie se administreaa depletive : )lucoa -ipertona
(este neiritanta) , manitol 2( B. ( G ! fiole de )lucoa 33 B F "(( ml ser 1( B).
G Vaccinare cu virus viu atenuat.
g ) )45#*2)A "!%)A4A
%uvinte c-eie : tumefactie parotidiana, localiare e0traparotidiana, febra
(tiologie
Virusul urlian este un virus /R8 care apartine familiei 5aramP0oviridae, )enul
5aramP0ovirus . Virusul are forma rotunda si citopato)enitate directa. %ontine numeroase /t)
specifice )eneratoare de /tc specifici a caror dinamica permite dia)nosticul de certitudine.
(pide$iologie
Sursa de infectie : cei cu infectie inaparenta si persoanele bolnave.
%alea de transmitere este aeriana (prin picaturile 9lu))e) si indirecta prin obiecte proaspat
contaminate. Receptivitatea este )enerala, mai afectati fiind copiii, adultii tineri, rar apare la
su)ar sau varstnic.
Patogenie
Virusul patrunde prin mucoasa rinofarin)iana si con'unctivala, trece in san)e (viremie),
inainte se inmulteste apoi pe calea nervoasa centripeta se propa)a spre S8%. #ultiplicarea
virusului la nivelul nevra0ului este urmata de eliminarea virusului pe cale -emato)ena si
nervoasa centrifu)a spre structurile )landulare ( )lande salivare, lacrimale, pancreas, tiroida,
testicolAovar). Virusul poate traversa placenta cu risc de malformatii in caul infectiei din
primul trimestru de sarcina.
Parotidita epidemica/urliana
4efinitie : Boala infectioasa, transmisibila, caracterizata clinic prin tumefactie parotidiana,
bilaterala (frecvent) insotita de febra, frison, cefalee.
Clinic
$ncubatia : 1!32. de ile cu limite 1233( de ile.
5erioada de debut : debut brutal (1232! - ) cu febra 3&3!( )rade %, cefalee, mial)ii, 'ena la
masticatie, uneori trismus antal)ic.
5erioada de stare : .31( ile cu febra care scade dupa 233 ile. *a e0amenul local preinta:
durere( la palparea punctelor pretra)ial, mastoidian si la nivelul )onionului mandibular),
tumefactie ( a )landei parotide) unilaterala apoi bilaterala asimetrica H aspect piriform al
capului privit din spate.
,e)umentul este intins, lucios, fara modificari de culoare sau temperatura (Zparotidita
septica), nu lasa )odeu, nu crepita (lo'a parotidiana). Santul retromandibular este sters
datorita tumefactiei parotidiene (Z adenopatii de alta etiolo)ie)
20amenul cavitatii bucale : mucoasa 'u)ala este con)estionata si tumefiata, impre)narea
amprentei dentare,con)estia si tumefactia orificiului bucal al canalului Stenon, mucoasa
bucala uscata (-iposalivatie). 2volutia este mai usoara la copil, mai severa dupa pubertate si
la adult (febra J, stare )enerala alterata, localiare e0traparotidiana).
%onvalescenta este scurta, pro)nosticul este favorabil cu vindecare fara sec-ele.
23
Localizari etraparotidiene
$n )eneral apar cam la + pana la 1( ile de la debutul tumefactiei parotidiene, dar pot sa fie si
de sine statatoare.
1. #enin)ita urliana
/par simptomele sindromului mini)ian : cefalee intensa, febra, )returi, varsaturi, fotofobie,
redoarea cefei. *%R este clar, limpede, reactia 5/84] FA3, numar de elemente de ordinul
sutelor pana la 2(((. #enin)o)rama : limfomonocite, )lucora-ia si clorora-ia nu sunt
modificate semnificativ.
2. 6r-ita urliana
6bisnuit unilaterala, infectia poate interesa ambii testicoli, bilateraliarea insotindu3se de
e0acerbarea simptomatolo)iei )enerale. $n caul nerespectarii repausului fiic, la 2(33( B
dintre adolescenti si tineri infectia )landelor salivare este urmata la +3. ile de or-ita.
4ebut cu febra, frison, stare )enerala alterata, durere foarte intensa (Dlipotimie) testiculara
cu iradiere in -ipo)astru, re)iunea in)-inala si lombe. ,esticolul este tumefiat, marit in volum
de 233 N, scrot con)estionat, edematiat, dureros, te)ument scrotal puternic -iperemiat, cald,
infiltrat, nesupurat, are aspect de or-iepididimita.
4upa 33! ile simptomatolo)ia se remite treptat, scade febra paralel cu involutia tumefactiei
testiculare si cu atenuarea pro)resiva a durerii locale. 9oarte rar si numai in cauri de or-ita
bilaterala se poate a'un)e la aoospermie tranitorie sau definitiva.
3. 5ancreatita urliana
9orma clinic manifesta debuteaa brusc cu dureri violente in epi)astru ce iradiaa spre
flancuri si lombe. 4urerea are caracter continuu cu )returi, varsaturi, diaree, febra, frison.
*a copil este destul de rara.
!. 2ncefalita urliana
/re evolutie severa: delir, torpoare, confuie, coma.7neori se soldeaa cu surditate definitiva.
Co$plicatii & suprainfectie bacteriana si )enerate de virus : miocardita, fibroelastoa
endocardica la femei ()rav).
!iagnostic pozitiv
Se baeaa pe date epidemiolo)ice si anamnestice ( provenienta dintr3un focar sau contacti,
absenta in antecedentelor parotidei si a vaccinarii).
%linic3 de cele mai multe ori este suficient ( palparea santului retromandibular, inspectia
canalului Stenon).
*aborator : leucopenie, limfocitoa. 4aca e0ista or-itaApancreatita avem leucocitoa
(eventual cresterea amilaei serice, modificari pasa)ere ale )licemiei).
2tiolo)ic : iolarea virusului din saliva sau *%R : cercetare
Reactii serolo)ice : H/$.
!iagnostic diferential
Se face cu :
5arotidita septica ( formatiune unilaterala, dura cu modificari ale te)umentului,
con)estie, edem, durere foarte intensa la comprimarea )landeiE prin orificiul canalului
Stenon cur)e o secretie purulentaE adenopatie. 5acientul are c-iar o stare septica cu
leucocitoa, neutrofilie F sindrom inflamator. Raspunde bine la /,B.
5arotidita to0ica din uremie, into0icatia cu 5b, H). 6 forma particulara este parotidita
medicamentoasa (fenilbutaona).
2mfiemul parotidian : la suflatori, sticlari3 crepitatii la palparea formatiunii.
*itiaa parotidiana3 mai multe episoade de tumefactie3sialo)rafia evidentiaa calculul
8eoplasm parotidian
24
/lcoolism
5arotidita ,B%
4iverse adenopatii
6r-ita se diferentiaa de : or-iepididimita )onococica, varicocel, bruceloa.
#enin)ita urliana : toate menin)itele cu lic-id clar, menin)ita ,B, toate menin)itele virale,
leptospiroa, sifilis, bruceloa, unele menin)ite fun)iceAparaitare, menin)ita menin)ococica
supraacuta.
#rata$ent
9ormele comune de parotidite se trateaa in conditii de iolare la domiciliu, spitaliandu3se
doar formele evolutive severe sau cu determinari particulare.
$)ieno3dietetic : repaus la pat pe durata perioadei febrile, alimentatie usor di)erabila, fara
e0cese de )lucide si lipide.
5ato)enic : /$8, antal)ice, antipiretice (/spirina, 5iramidon,5aracetamol, /l)ocalmin).
$n ca de menin)ita : internare obli)atoriu si corticoterapie F depletie.
6r-ita urliana este fecventa la tanarul scolarAstudent3 imobiliare in suspensor a testicolelor,
pun)a cu )-eata, /$8 (supoitoare H$ndometacin si pe cale )enerala).
/8,R656Q6686Q2
!" LEPTOSPIRO#A
%uvinte c-eie : febra, mial)ii,afectare -epato3renala
4efinitie: Boala infectioasa acuta care evolueaza cu febra, cefalee, mialgii,frison, semne de
suferinta hepatica, renala si meningiana produsa de leptospire.
(tiologie
1enul *eptospira face parte din familia Spirocetaceae si recunoaste doua specii, fiecare cu
mai multe )rupe serolo)ice:
a) *eptospira interro)ans cuprinde K 2(( de serotipuri pato)ene pentru om
b) *eptospira bifle0a cuprinde toate leptospirele saprofite si nepato)ene pentru om
*eptospirele se preinta ca filamente subtiri(a0iale viibile in #2) cu e0tremitatile indoite
sub forma de carli), sunt strict aerobe, mobile, forma -elicoidala, reista bine in apa
sta)nanta cu pH alcalin(distruse in pH acid).
*eptospirele de )rup A dau boli severe : leptospiroa ictero-emora)ica, iar cele de )rup B
dau forme medii de boala produse de *.canicola, *.pomona,*.interro)ans
4in peretele celular al leptospirelor s3a iolat o endoto0ina de natura
lipopolia-aridopolipeptidica cu proprietati piro)ene si dermonecrotice, aceasta fiind
responsabila de socul endoto0ini0 din formele severe de boala. $n vivo leptospirele induc /tc
specifici de tip evidentiati prin reactia de a)lutinare3lia (R/*) si /tc specifici de )rup, pusi
in evidenta prin R9%.
25
(pide$iologie
Sursa de infectie este animalul bolnavAe0cretor de leptospire( sobolan cenusiu, soarece de
camp, caine , porc, F omul bolnav in a $$3a perioada a bolii cand elimina leptospirele prin
urina). *eptospira poate patrunde prin te)umente, mucoase intacte.
,ransmitere directa prin contact cu urinaAor)anele unui animal infectat, muscatura de
sobolan, infectii nosocomiale.
Boala are caracter profesional : oote-nie, veterinari, instalatori(cei care umbla prin canale).
,ransmitere indirecta: apaAalimente conatminate, imbaiere, inot, canota', surfin), campare in
one mlastinoase.
%ai de patrundere: te)ument intact, prelun) umeit3scaldatE te)ument cu solutii de
continuitateE mucoasa con'unctivala, )enitala.
Receptivitate : )enerala
Patogenie
4upa penetrarea cutaneo3mucoasa leptospirele a'un) in torentul san)uin, se multiplica si
reulta o bacteriemie care dureaa "37 ile < faa septicemica a bolii. /poi se fi0eaa in
rinic-i, ficat, spatiul subara-noidian, miocard, endoteliu capilar < perioada viscerala a bolii in
care apar leiuni specifice si un sindrom -emora)ipar. Se elimina prin urina in a 1(3123a i de
boala. $n formele severe de boala pe lan)a socul endoto0inic, se produce o $R/ or)anica la
care contribuie -ipercatabolismul proteic, efect al mioitei )eneraliate determinate de
leptospire.
<eptospiroza ictero-0e$oragica
3din )rupa / cauata de *.ictero3-aemor-a)iae, sursa de infectie fiind sobolanul cenusiu.
$ncubatia : apro0imativ 1 saptamana.
4ebut brutal : 132 ile cu febra ridicata, frison, -erpes labial( aparitia lui su)ereaa statusul
imun ala pacientului), cefalee, mial)ii foarte intense, con)estie con'unctivala si
pato)nomonic : ,$B$/*1$$.
5erioada de stare : "37 ile cu febra bifaica ,preinta 2 etape:
a) 5erioada septicemica cu febra ridicata, mial)ii, con)estie con'unctivala accentuata,
eruptie con)estiva rubeAru'e3oliforma, tuse iritativa, -epatosplenome)alie.
Sindrom menin)ian,oli)oanurie.
5erioada de afebrilitate dureaa 132 ile apoi trece in :
b) 5erioada viscerala : sindrom menin)ian, cefalee, varsaturi.
GGG Sindromul menin)ian[*%R este clar, usor 0antocrom, numar de elemente de ordinul
sutelor["((Amm
3
( la inceput 5#8 apoi limfocite).
$nsuficienta -epatica acuta Ydistructie -epatocelulara severaE retentie biliara importanta
(Bilirubina J), -epatocitolia moderata (transaminae J moderat).
Sindrom renal : $R/ ( a 23a saptamana de boala)
Sindrom -emora)ipar: se accentueaa ,cu -emora)ii subcon'unctivale, )in)ivora)ii, epista0is.
Se datoreaa trombocitopeniei, capilaropatiei si deficitului factorilor de coa)ulare.
Ymiocardita
%onvalescenta : 23! saptamani, treptat se remit toate acuele, dar uneori vindecarea se face cu
defect.
<eptospiroza cu <. po$ona
3din )rupa B , sursa de infectie : porc, bovine, caine
%linic: febra, cefalee, mial)ii, eruptie con)estiva, uneori icter, tulburari di)estive. 9recvent
apare afectarea menin)iana: menin)ita cu lic-id clar observata mai ales la paitorii de porci<
menin)ita tinerilor porcari. *ipseste sindromul -emora)ipar.
<eptospiroza cu <. canicola
Sursa de infectie este cainele, mai frecventa apare forma pseudo)ripala si tot frecvent apar
complicatii oculare: uveita, iridociclita.
26
<eptospiroza cu <. /rippo-#=p0osa *fe%ra de $lastina+
Sursa de infectie : soarece de camp. $n trecut se numea febra de fan.
/pare la cei care se imbaiaa in ape sta)nante si evolueaa ca o forma pseudo)ripala, uneori
eruptiva.
!iagnostic pozitiv
Sunt importante datele epidemiolo)ice si clinice (polimorfism clinic).
4ate de laborator :
leucocitoa, neutrofilie, VSH J, fibrino)en J,5%RJ
distructie : -epatica cu transaminae J
musculara : %@ J, aldolaa J, *4HJ
B,J pe seama JB4.
*a pacientii cu oli)urie : retentie aotata (uree, creatinina J), -ematii, cilindrii )ranulosi in
urina.
*%R: pleiocitoa moderata.
/lterari ale factorilor de coa)ulare.
4ia)nostic etiolo)ic : in perioada septicemica putem vedea leptospira prin microscopie cu
camp intunecat sau coloratie ar)entica. 4in san)e se poate cultiva pe medii speciale.
$n perioada viscerala poate fi iolata din urina.
#icroscopia si cultivarea 87 au risc de contaminare.
4ia)nostic serolo)ic : 2*$S/: /tc $)# specifici antileptospirotici
Reactii de a)lutinare : macroa)lutinare pe lama : infectie recenta
microa)lutinare
R9% confirma e0istenta leptospirelor dar nu permite identificarea tipului.
R/* precieaa serotipul de leptospira in caua.
!iagnostic diferential
febra J : )ripa, tric-ineloa, septicemia
in perioada viscerala (sdr. $cteric) : -epatite acute virale, an)iocolite
afectare menin)iana: d) diferential al menin)itelor cu lic-id clar (virale, tuberculoasa,
bacteriana decapitata).
Co$plicatii & renale, -epatice, -emora)ice, miocardita (duce la deces).
#rata$ent
$n conditii de iolare in spital. %aurile severe necesita spitaliare in sectia de treapie3
intensiva.
Re)im i)ieno3dietetic implica repaos la pat cu pastrarea i)ienei te)umentelor si mucoaselor,
mai ales. 4ieta in functie de toleranta )astrica . $n formele cu $R va fi -ipoproteica.
2tiolo)ic : 5enicilina 1 !3+ milioane 7Ai 731( ile sau /mpicilina +)Ai 731( ile.
G/tentie la fenomenul Her0-eimer cu eliberare brutala de endoto0ina ce poate duce la soc
endoto0ic si apoi la deces.
*a aler)ici : %otrimo0aol, ,etraciclina 1( ile.
Simptomatic si pato)enic : $n caul $R/ (Hiperpotasemie, acidoa metabolica) se incearca
fortarea diureei cu 9urosemid, #anitol, uneori se a'un)e la -emodialia.
/portul ener)etic se asi)ura prin administrarea de vitamine , )lucoa (boala consumptiva si
apoi alimentatie -ipercalorica).
Vitamina @ pentru corectarea tulburarilor de coa)ulare, uneori masa trombocitara sau san)e
inte)ral.
#enin)ita : corticoterapia cu HSH 1" m)A;)Ai
Reec-ilibrarea H32 se face in raport cu pierderile de electroliti.
27
$" TRIC%INELO#A
%uvinte c-eie : mial)ii, febra, carne infestata
4efinitie: /arazitoza acuta produsa prin infestarea cu larvele nematodului 2richinella
spiralis cu simptomatologie dominata de sindromul de miozita. 0e manifesta prin : febra,
mialgii, fenomene alergice.
(tiologie
,ric-inella spiralis este un vierme nematod mic cu lun)imea de 1,"3! cm , )enul ,ric-inella,
familia ,ric-inelliadae.
(pide$iologie
%iclul biolo)ic al paraitului decur)e inte)ral la aceeasi specie animala: porc , sobolan, urs,
mistret si )ada( in principiu la orice carnivor). 6mul se infesteaa prin consumul ocaional
de carne contaminata si insuficient preparata termic, care contine larvele inc-istate ale
paraitului. /cestea a'unse in tubul di)estiv sunt eliberate sub actiunea di)eranta a sucului
)astric. *arvele se matureaa in intestinul subtire, se acupleaa, masculul se elimina in timp
ce femelele depun mii de larve in celulele superficiale ale epiteliului intestinal. *arvele
patrund in sistemul limfatic (canalul toracic), apoi in circulatia sistemica, traverseaa inima si
plamanii si apoi disemineaa in tot or)anismul si se fi0eaa cu predilectie la nivelul
musculaturii striate (maseter, m.limbii, musculatura e0trinseca oculara, m.cefei,diafra)mul)
dar si miocard. *arvele se inc-isteaa (dar nu in miocard, S8%, pulmon) la nivelul
musculaturii in decurs de apro0imativ 2 luni si se incon'oara de un perete c-istic care dupa
alte 33! luni se impre)neaa cu saruri de %a. *imba si diafra)mul de porc sunt mai intens
contaminate.
Boala are 2 etape : intestinala si septicemicaAviscerala.
Patogenie
2ste comple0a fiind implicate mai multe mecanisme:
#ecanism imun : miolia indusa imun
#ecanism aler)ic : raspunator de o serie de manifestari ale tric-ineloei:
capilaropatia (e0plica -ipoalbuminemia, -ipoproteinemia, trecerea apei in interstitiu,
edemele), eoinofilia, edemele
,eoria to0emica : e0plica cresterea enimelor de citolia, acidoa metabolica,
-ipo;aliemia, scaderea /,53ului.
Clinica
,ric-ineloa este o boala proteiforma cu forme atipice, oli)osimptomatice mult mai frecvent
decat cele clasice, tipice.
2ste dependenta de doa de larve in)erata.
$ncubatia : 232. de ile (731. ile)
$nvaia (etapa intestinala) este prima etapa a bolii caracteriata prin tulburari di)estive
()returi, varasturi, diaree, dureri abdominale nesistematiate), febra, astenie pro)resiva.
5erioada de stare ( invaia musculara) :la !37 ile dupa perioada de invaie
Se instaleaa sindromul de mioita corespunand stadiului de mi)rare al larvelor prin
or)anism cu : mial)ii foarte intense, tumefactia dureroasa a maselor musculare, disfa)ie,
dureri oculare, 'ena la masticatie, mers dificil, eruptii urticariene pruri)inoase rubeoli
3Ascarlatini3forme, febra 3&3!( )rade % , c-iar saptamani de ile (boala foarte consumptiva),
edeme la nivelul fetei mai ales periorbitar, -emora)ii subcon'unctivale.
28
Starea to0ica se intensifica, pacientul preentand : -,/, an0ietate, e0pectoratie -emoptica,
miocardita (ta-icardie, asurirea ) inimii).
%onvalescenta : dispar simptomele enumerate, dar adaptabilitatea la efort se mentine scauta
pe perioade de saptamani3luni, se amelioreaa starea )enerala, corespunand stadiului de
inc-istare a larvelor in musc-i.
!iagnostic pozitiv
2pidemiolo)ic : consum de carne de proc, mistret sau preparate de carne insuficient
prelucrate termic, frecvent si prin administrare de supe de or)ane infestate incluse in -rana
porcilor, supe insuficient fierte. ,ransmiterea interumna nu este posibila.
%linic: febra, mial)ii, tulburari di)estive, edem facial, -emora)ie subcon'unctivala.
*aborator: leucocitoa, neutrofilie, eoinofilie (K"(3+(B din 9*). $n infectia severa
eoinofilia poate fi normala, VSH J, anemie, Jenimelor de citolia
(aldolaa,%@,/S/,A/*/,, Jeliminarii urinare de @).
2*96 : -ipoproteinemie cu -ipoalbuminemie, Jfractiei R
4ia)nostic de certitudine : reactii serolo)ice: 2*$S/, $munofluorescenta, test de precipitare
larvara. $4R la tric-inelina se poitiveaa la 33! saptamani de la debutul bolii.
2@1 : semne de miocardita tric-ineloica
Biopsie musculara cu tric-ineloscopie: numai dupa ile de evolutie si recoltarea se face din :
deltoid, biceps.
!iagnostic diferential
/fectiunile mial)ice cu : )ripa, infectia cu %o0sac;ie, leptospiroa
Stari febrile : septicemii, febra prelun)ita :febra tifoida
,ulburari di)estive : boli di)estive : enterocolite
*eptospiroa, tetanos
/fectiuni neurolo)ice : polinevrita, menin)oencefalita
4ermato3Apoli3mioita
'or$e clinice
1. ,ric-ineloa asimptomatica se deceleaa la un pacient asimptomatic, cu eoinofilie
persistenta in anumite circumstante epidemiolo)ice: consum de carne infestata.
2. ,ric-ineloa abortiva apare in focarul epidemic cu simptomatolo)ie atenuata in care
eruptia poate lipsi, edemul este putin marcat, eoinofilie.
3. ,ric-ineloa severa in care toate semnele de boala sunt intens e0primate, stare to0ica,
cu febra ridicata ce dureaa saptamani, determinare cardiaca, neurolo)ica si
pulmonara. 4ecesul poate surveni prin : miocardita, casectiare pro)resiva,
insuficienta respiratorie, soc infectios.
Co$plicatii
8ervoase : encefalita, menin)oencefalita, paree de nervi cranieni
%ardiace: miocardita
Vasculare: flebite, arterite
Hemora)ii di)estive, pneumonii -emora)ice
#rata$ent
8u necesita iolare obli)atorie in spital, doar formele medii si )rave se spitalieaa.
Re)im i)ieno3dietetic cu repaos la pat pe perioada manifestarilor acute, alimentatie
-ipercalorica bo)ata in )lucide, proteine, saruri de @, %a.
2tiolo)ic: daca paraitoa este dia)nosticata in etapa intestinala : anti-elmintic (8ematocton
.cp) asociat cu pur)ative saline. 4aca paraitoa este dia)nosticata in perioada de stare :
29
/lbendaol 2N!(( m) Ai "37 ile F un pran bo)at in )rasimi (absorbtia /lbendaolului este
favoriata de )rasimi). Reultate bune se obtin si cu 4ietilcarbamaepina (*o0uran) +
m)A;)Ai 1( ile (poate fi utiliata si in formele mai avansate ale bolii deoarece patrunde mai
bine in c-isturi).
5ato)enetic : HSH in primele 33" ile apoi 5rednison 1 m)A;)Ai (1(31" ile duce la
diminuarea febrei, a starii to0ice, a manifestarilor aler)ice, neurolo)ice si cardiace).
%orectarea deec-ilibrelor H32 si /3B, combaterea -ipercatabolismului proteic, administrarea
de //, plasma, anaboliante. /si)urarea aportului ener)etic parenteral.
Simptomatic : antipiretice, antial)ice, sedative, Vit.B, capilarotonice (tarosin)
$n convalescenta: preparate de %a, alimentatie bo)ata in vitamine.
&"ANTRA'UL
%uvinte c-eie : afectari diverse,stare to0ica, )ravitate e0trema
4efinitie : Antropozonoze acuta cauzata de Bacillus anthracis, cu mare polimorfism clinic in
functie de localizare si severitate ridicata. Afecteaza animalele, mai ales ierbivorele, bola la
om avand caracter profesional.Boala se transmite accidental la om.
(tiologie
Bacillus ant-racis este un bacil 1ram ne)ativ, aerob, formeaa spori foarte reistenti in
natura, imobil cu capetele taiate drept, dispus iolat sau in lanturi scurte.Se cultiva pe medii
uuale3pe a)ar coloniile iau aspect de =cap de medua>.
Patogenie
Sporii patrund in or)anism prin te)umente sau mucoase ( di)estiva, respiratorie), sunt
in)lobati in macrofa)e apoi sporii )ermineaa si formeaa formele ve)etative care produc
diverse to0ine. ,o0ina produsa de B.ant-racis este formata din :
9actor $ cu rol edematiant
9actor $$ induce sintea de /tc
9actor $$$ to0ic cu actiune letala.
9actorul $$ se ataseaa la receptorii celulei )ada. 9actorul $ patrunde in celula determinand
cresterea /#5c declansand edemul. %omple0ul factor $$ F factor $$$ distru)e macrofa)ele.
4aca sporii a'un) in )an)lionii limfatici mediastinali )erminarea se poate produce pana la +(
de ile. 4aca e0ista suspiciune profila0ia trebuie sa duree +( de ile.
(pide$iologia
Reervorul de infectie: animale domesticeAsalbatice.
Bacteridia carbunoasa e0ista pe tot )lobul sub forma de spori foarte reistenti, produce
infectia la animale care pasuneaa in one contaminate. Boala apare accidental la om prin
contact cu animalul bolnav, produse contaminate (lana,piele).
Rar forma )astro3intestinala apare prin consum de carne contaminata insuficient preparata
termicE prin in-alare de pulberi cu spori (pielari, prelucratori de lana).
'or$e clinice
1. /ntra0ul cutanat (carbunele cutanat)
9orma cea mai frecvent intalnita a bolii. Se localieaa la nivelul e0tremitatii superioare :
fata, )at, ceafa , trunc-i. 8u se localieaa pe scalp, nas, barbie.
$ncubatie : 233 ile. Se manifesta prin:
a) 5ustula mali)na
*a locul inocularii apare o macula rosie, con)estiva care se transforma in papula pruri)inoasa
apoi veicula cu continut serosan)uinolent care se spar)e spontan si prin )rata' reulta o
crusta nea)ra, o ona de escara (necroa cu escara nea)ra in centru) ce se incon'oara de noi
veicule situate pe edem )elatinos, nedureros < coroana lui %-aussier. Veiculele se
30
transforma in cruste , care se unesc cu escara centrala realiand e0tensia centrifu)a a leiunii.
%rusta in ansamblu este sub nivelul pielii, incon'urata de un edem perileional )elatinos, nu
lasa )odeu, nu este dureros. 5rivita din profil escara are forma lenticulara, este deprimata,
incon'urata de acest edem masiv apoi se detaseaa si pe locul respectiv ramane o cicatrice.
Se asociaa semne )enerale to0ice : febra, stare to0ica, cefalee, mial)ii, adenopatie re)ionala
dureroasa. ,e)umentul este )alben fara con)estie si fara limfan)ita (Z carbuncul, stafilococie)
.
b) 2demul mali)n
2ste masiv, deformant, uneori acoperit cu flictene si ona de necroa, cu te)ument sub
tensiune. 8etratat poate duce la deces in !3" ile prin septicemie si soc infectios.
c) %arbunele bulos
Se caracterieaa prin predominenta flictenelor sero-emora)ice care evolueaa rapid spre
necroa pe un fond infiltrat.
%u tot tratamentul /,B corect efectuat leiunile cutanate pro)reseaa pana in faa de escara,
fara tratament /,B apare decesul in 2( B din cauri.
2. /ntra0ul visceral (carbunele visceral)
a) /ntra0ul respirator
,ransmitere pe cale respiratorie ( sortatori de lana, cei care manipuleaa pieile animalelor).
Vulturii pot elimina spori de antra0 apro0imativ 2 saptamani.
2volutie bifaica cu incubatie 13+ ile, debut nespecific cu febra, dureri toracice, tuse
neproductiva, mial)ii, fara modificari la e0amenul obiectiv respirator. 4upa 233 ile in faa a
$$3a creste temperatura (febra), dispnee J, cianoa, stridor, clinic se manifesta ca o pneumonie
cu tuse si e0pectoratie -emora)ica.
R0. : lar)irea mediastinului, adenopatie paratra-eal dreapta importanta, pleureie -emora)ica.
b) /ntra0ul di)estiv ( carbunele di)estiv)
$ncubatie : 23" ile de la in)estia alimentelor contaminate.
%linic : )reata, varsaturi, dureri abdominale, scaune diareice, san)uinolente, febra.
20 obiectiv : semne de abdomen acut , decesul survine la K "(B.
c) #enin)ita carbunoasa
2ste reultatul bacteriemiei din antra0ul respirator cu *%R -emora)ic si preenta 5#8. 4e
re)ula survine decesul.
3. %arbunele septicemic
2ste forma cea mai severa si poate complica oricare din formele descrise.
Se manifesta prin : stare )enerala alterata, febra ridicata, frison, puls filiform si o diaree
fetida.
!iagnostic pozitiv se pune pe criterii:
33epidemiolo)ice : contact cu animale bolnave sau cu produsele lor (boala profesionala)
33clinic: veicula sau flictena nedureroasa, pruri)inoasa, edem )elatinos, -emora)ie ( din
scaun, sputa, *%R)
33paraclinic : -ematolo)ic cu leucocitoa, neutrofilie, probe inflamatorii F (VSH J)E
33bacteriolo)ic direct din leiunile cutanate, san)e, *%R prin care se pun in evidenta bacilii
incapsulati, 1ram F (risc crescut de contaminare in laborator).
Reactii serolo)ice : 2*$S/ si teste de screenin) rapid care detecteaa e0istenta /t) protector
al bacteridiei.
!iagnostic diferential
%utanat : stafilococia cutanata, edem ^uinc;e, intepatura de insectaE pustula mali)na
cu furunculul antracoid, ectima, -erpes, ona oster, eriipel )an)renos.
Respirator : pneumonie )ripala, tularemie
$ntestinal : to0iinfectii alimentare, dienterie, inva)inatia intestinala, enterocolita
necroanta, abdomen acut.
31
#enin)ita : menin)ita cu *.monocPto)enes, menin)oencefalita ,B%.
#rata$ent
$nternare obli)atorie.
2tiolo)ic : 5enicilina 1 1(312 milioane 7Ai 731( ile sau %iproflo0acina "((m) N2Ai sau
4o0iciclina 1(( m) N2 Ai 731( ile.
Se asociaa cu tratament specific: ser anticarbunos 1((32(( ml (1A2 din doa se inoculeaa
perileional),
%utanat nu se incieaa ci se aplica un tratament ocluivE respirator: %iproflo0acina iv !((
m)A12 - 731( ile.
$n ca de bioterorism se face profila0ia pana la +( de ile si se asociaa cu corticoterapia in
doe mari : HSH 1" m) A;)cAi apoi 5rednison.
20ista si un vaccin anticarbunos care se administreaa celor din armata. (tratamentul cu ser
anticarbunos nu se mai administreaa).
(" )RIPA
%uvinte c-eie: febra, mial)ii, tuse
4efinitie : Boala infectioasa acuta febrila, foarte contagioasa cu evolutie autolimitata
cauzata de infectia cu virus gripal de tip A sau B care evolueaza epidemic cu severitate
variabila aproape in fiecare iarna.
(tiologie
Virusurile )ripale apartin familiei 6rt-omi0oviridae, )enul $nfluena (specia /,B),
#esainfluena (specia %). Virusul este o particula de marime medie ce poseda un invelis. 5e
suprafata particulei se afla depuse, sub forma de spiculi doua tipuri de )licoproteine de
suprafata : Hema)lutinina si 8euraminidaa (anti)ene specifice de subtip cu rol in
infectivitate si producerea de leiuni to0ice). Virusul poseda si anti)ene specifice de tip
(nucleoproteina). $nvelisul viral este compus dintr3un strat dublu lipidic si acopera proteina
matrice # care incon'oara )enomul viral.
#orfolo)ie virala este similara pentru tip, subtip,tulpina.
Hema)lutinina este o proteina e0istenta pe suprafata virionului sub forma unor bastonase ce
confera virusului capacitatea de a se le)a de receptorii specifici ai )adei(de pe membrana
celulara) si de a patrunde in celula receptor. $nduce un raspuns imun protector. 20ista mai
multe tipuri dar sunt importante primele 3.
8euraminidaa este o )licoproteina de suprafata cu forma de ciuperca cu rol in asamblarea
virionilor si iesirea dupa multiplicare din celula )ada prin inmu)urire.
8omenclatura: tipul proteinei interne (/,B,%)E )ada de ori)ine(cand nu e specificatase
subintele)e )ada umana)Eori)inea )eo)raficaEnumarul de ordine al tulpinii iolateE anul
primei iolariE tipul H si 8. (e0.virus )ripal /A%aliforniaA1(A7.AH181.
Boala evolueaa sub forma de epidemie, preponderent in perioada seonului rece cu evolutie
de "3+ saptamani. 5oate evolua sub forma de pandemie cu aparitia unui virus nou: forma
severa care pro)reseaa rapid cuprinand tot )lobul.
#odificarea anti)enitatii )licoproteinelor de pe suprafata particulei virale, adica a H si 8 este
responsabila in parte, pentru continuarea aparitiei epidemiilor de )ripa ce afecteaa populatia
umana. Virusul )ripal poseda capacitatea de a3si modifica anti)enitatea cu aparitia de variante
noi fata de care populatia nu poseda imunitate. /ceasta variatie anti)enica e cea care confera
o circulatie continua a virusului si este un mecanism evolutiv de adaptare pentru asi)urarea
supravietuirii ca specie.
Variatia anti)enica se realieaa prin 2 mecanisme:
1. Variatie minora anti)enic3drift3 modificari minore care apar relativ frecvent si se
realieaa prin mutatii punctiforme in )enele care codifica H si 8
32
2. Variatie ma'ora anti)enic3s-ift se produce prin reasortarea virusurilor animale (porc,
pasare) care asi)ura noile )licoproteine de suprafata si virusurile umane care poseda
)enele necesare replicarii eficiente( determina pandemii sau epidemii mari). 4in
caua e0istentei unei imunitati relativ solide pentru fata de tulpina vec-e si absenta
imunitatii fata de tulpina noua in cadrul populatiei umane, o varianta virulenta noua
(modificata) poate produce boala pandemica.
/cest fenomen se realieaa cand celula receptoare este infectata concomitent cu tulpini
care circula in populatia umana si animala (e0 /sia de S23densitate umana crescuta , contact
nemi'locit cu animalele).
5opulatii cu risc crescut : adult supraponderal, femeia )ravida (uneori duce c-iar la deces).
%alea de transmitere este respiratorie.
Patogenie
,ransmiterea infectiei cu virus )ripal se realieaa de la o persoana la alta prin secretiile
respiratorii continatoare de virus provenite de la bolnav. Virusul se ataseaa la celulele ciliate
ale epiteliului nasofarin)ian (8 scade vascoitatea stratului mucos, descopera receptorii la
care adera H), fuioneaa cu membrana celulei )ada si penetreaa in celula unde se
multiplica. Virusul este eliberat din celula si apoi infecteaa alte celule din vecinatate (poate
duce c-iar la moartea celulei). %iclul replicativ se reia si apare un infiltrat mononuclear si
edem in submucoasa.%a urmare se prodice distru)erea epiteliului ciliat. 5erioada de incubatie
este de 133 ile si se termina odata cu aparitia bolii si a eliminarii de particule virale in mediul
incon'urator. %antitatea de virus e0istenta in secretiile respiratorii si in materialul recoltat de
la nivelul tractului respirator se coreleaa cu severitatea bolii. 4urata e0cretiei de virus
depinde de varsta si dureaa in )eneral 33" ile la adult si K 1 saptamana la copil.
$n timp (in cea de3a 23a saptamana dupa infectie) incep sa apara in serul pacientilor : /tc
indreptati impotriva componentelor interne ale virusului (anti # si anti 85) , dar care nu sunt
neutraliate si /tc anti-ema)lutinina (neutralianti) se pun in evidenta prin reactia de
-ema)lutinoin-ibare (H$RS,). $munitatea din )ripa pare sa fie specifica si durabila de subtip.
(pide$iologie
Sursa infectiei o repreinta bolnavul (inca de la sfarsitul incubatiei si in primele 33! ile de
boala) si purtatorul asimptomatic.
$ncubatia : 132 ile
,ransmitere : aero)ena prin contact direct.
Clinic
4ebutul acutAbrutal este caracteriat de frison marcat, solemn, febra, cefalee, mial)ii (dureri
mai intense la nivelul musculaturii spatelui si a e0tremitatilor3nu se poate rasuci in pat),
alterarea starii )enerale. ,abloul clinic este dominat de cefalee si mial)ii.
/par dureri la nivelul )lobilor oculari, mai ales la privirea in lateral( senatia de arsura, corp
strain), oc-i sticlosi, luciosi. 9aciesul este con)estionat, vultuos.
Semne respiratorii : tuse iritativa, durere retrosternala, arsura retrosternala, rinoree, disfa)ie
intensa, disfonie.
33 9ebra : 3.33&3!( )rade % (virusurile )ripale =se descurca bine = atunci cand temperatura
corpului uman este cea normala./sa ca sistemul imunitar al or)anismului raspunde prin
cresterea temperaturii pentru a impiedica virusul sa supravietuiasca), dupa apro0imativ 3 ile
incepe sa scada, dar uneori reapare semnaland aparitia unei complicatii. 5acientul are aspect
to0ic, te)umente calde, e0istenta unei adenopatii laterocervicale sensibila la palpare.
334ureri de cap =mi)renele> povocate de )ripa sunt cauate de umflarea vaselor de san)e de
la nivelul capului.
338as care cur)e3mucusul repreinta o incercare a or)anismului de a atra)e to0inele =in
capcana> si de a le elimina.
33,useAdureri in )at apar ca raspuns al inflamatiilor %R cauate de virus.
33
339risoanele sunt cauate de contractia rapida a musc-ilor si rela0area lor. 2ste o modalitate a
or)anismului de a )enera caldura, care a'uta la producerea febrei.
334urerile musculare3mesa)erii sistemului imunitar<cito;ine, se imprastie in or)anism ca
raspuns la infectia )ripala. /cesti mes)eri afecteaa celulele musculare ale corpului si
caueaa dureri.
5erioada de stare
#anifestari respiratorii : catar naal aderent, vascos( nas infundat), usturime, uscaciune,
enentem (con)estie difua pilieri, val,lueta), microveicule pe palat, arsura, durere
retrosternala (tra-eita), tuse uscata, sputa vascoasa, aderenta, )reu de eliminat cu striuri
san)uinolente, cianoa, dispnee.
#anifestari viscerale : %V3bradicardie, -,/E renale : micro-ematurie, albuminurieEdi)estive :
inapetenta, )returi, varsaturi, colici, -epatome)alieE -ematolo)ice : leucopenie, limfocitoa,
neutropenie.
,usea, astenia, alterarea starii )enerale pot sa persiste inca 2 saptamani inaintea vindecarii
complete.
%onvalescenta : persista astenia, subfebrilitati, tuse suparatoare, sindrom depresiv
(irascibilitate), receptivitate crescuta la suprainfectii bacteriene. #a'oritatea bolnavilor sunt
complet restabiliti dupa 731( ile.
!iagnostic pozitiv
33epidemiolo)ic : incidenta seoniera, epidemii, focar de infectie
33clinic : debut brusc, febra , sindrom al)ic
33laborator Hetiolo)ic : iolarea virusului din e0udat farin)ian, naal, sputa, secretii tra-eale,
lic-id de spalatura naalaE teste serolo)ice (R9%). 5%R permite detectarea rapida a v. )ripal.
33nespecific: leucopenie, limfocitoa, neutropenie.
!iagnostic diferential
$n caurile sporadice de )ripa apar o serie de probleme de dia)nostic, deoarece o
simptomatolo)ie analo)a sindromului )ripal poate fi produsa de o serie de virusuri si
microor)anisme bacteriene, cum sunt de e0emplu : virusurile para)ripale, adenovirusurile,
virusul sincitial respirator si uneori streptococul C -emolitic cauator al farin)itei
streptococice. 4ebutul din ru'eola, pneumonii, tuse convulsiva.
#ial)ii: tric-ineloa, leptospiroa, %o0sac;ie
9ebra crescuta : sepsis, neuroinfectii
Co$plicatii
-. Pul$onare
a) pneumonia )ripala primitiva
Survine la adultul tanar sanatos anterior, obei, femei )ravide, varstnici cu afectare
pulmonara sau %V. 4ebutul este brusc cu frison solemn, febra inalta, tuse iritativa urmate
rapid de cianoa si semne de insuficienta respiratorie acuta. %learance fara modificari. R0 cu
modificari discrete fara sindrom d condensare. 5acientul preinta o -ipo0ie marcata.%oloratia
1ram si culturile din sputa releva flora normala, banala. /,B3terapia nu este indicata.
b) pneumonia bacteriana secundara
/pare dupa o )ripa clasicaE reapare tusea, febra, e0pectoratia muco3purulenta.
5acientii sunt in varsta sau preinta afectiuni cronice bron-opulmonare, cardiace, metabolice
sau de alta natura.
R0. : arii de condensare (aspect de pneumonie, bron-opneumonie in functie de )ermenul
caual si de severitatea afectiunii pulmonare).
%oloratia 1ram si culturile : stafilococ, pneumococ, -aemop-ilus, terapia /,B tintita este
foarte utila si de re)ula pacientii raspund la masurile terapeutice adecvate.
.. Non-pul$onare
33miocardita, pericardita, poliradiculonevrita, mioita, menin)ita, encefalita )ripala.
34
*a )ravide evolutie severa cu indice de mortalitate ridicat, efect malformativ, avort spontan,
nastere prematura.
33sindromul RePe repreinta o complicatie -epatica si neurolo)ica binecunoscuta a infectiei
cu virusurile / si B. /cest sindrom apare frecvent la copil si in mod e0ceptional la adult.
#rata$ent
2ste diferentiat in functie de forma clinica de boala. 9ormele simple se ioleaa la domiciliu
iar cele severe si complicate se spitalieaa.
$)ieno3dietetic : repaus la pat, dieta trebuie sa asi)ure aportul caloric si -idric corespunator
(GG-idratare).
2tiolo)ic : a fost repreentat de /mantadina care interactioneaa cu proteina #( in-ibitor de
proteina #) si fata de care virusurile )ripale actuale si3au casti)at reistenta
33in-ibitor de 8 : 6seltamivir (,amiflu) 7" m)N2Ai " ile, profila0ie : 7" m)Ai 1( ile
Qanamivir (Relena) intranaal 2N1( m)Ai " ile, profila0ie : " m)Ai 1( ile
Simptomatic : antipiretice, antial)ice, sedative ale tusei ( antitusive : codeina, o0eladin3
prometaina) , /,B numai in caul complicatiei bacteriene, e0pectorante, antiseptice locale.
9ormele severe necesita intubare, ventilatie asistata, o0i)enoterapie, reec-ilibrare H32 si /3B.
5ato)enic: in formele to0ice de )ripa, corticoterapie : HSH, 4e0ametaona.
/,B se administreaa preventiv doar la bolnavii tarati si in tratamentul suprainfectiilor.
6seltamivirul este in-ibitor de 8 care impiedica eliberarea din celula a virionilor noi formati.
$892%,$$ %7 S,R25,6%6% C3H2#6*$,$% 42 1R75 /
(RI>IP(<
%uvinte c-eie : placard con)estiv, febra, recidiva
4efinitie : 0treptodermita acuta caracterizata prin aparitia unei inflamatii circumscrise
(placard) cu tendinta de extensie cauzata de 0treptococul -hemolitic de grup A.
Patogenie
4upa penetrarea printr3o solutie de continuitate (minima sau pla)a evidenta) sau dupa
propa)area de la o infectie rinofarin)iana( focar 6R*) streptococii prolifereaa in limfaticele
dermului producand o dermita acuta caracteriata prin vasodilatatie, edem, infiltratie celulara.
Qona periferica prreinta modificari inflmatorii mai intense3burelet mar)inal, ona activa prin
care se realieaa e0tensia centrifu)aDJ in dimensiuni a leiunii. %entrul leiunii este mai
palid (in centrul placardului modificarile se estompeaa). 7neori edemul este mai masiv
ducand la clivarea stratelor dermului formandu3se flictene. /lteori leiunea se propa)a in
profunime si se devolta o celulita.
Se admite e0istenta unei sensibiliari fata de streptococul beta3-emolitic de )rup / la trecerea
prin boala.,ulburarea cea mai importanta ce se realieaa este afectarea limfatica. 2riipelul
are tendinta sa apara in one cu obstructie limfatica pree0istenta sau edem, de e0emplu dupa
mastectomie.2riipelul produce el insusi obstructie limfatica reultand tendinta la recidive.
Clinica
$ncubatie : 23. ile, asimptomatica
4ebut brusc : 2! - cu frison , febra (3&3!( )rade %), alterarea starii )enerale, cefalee, mial)ii.
Se deceleaa adenopatia re)ionala dureroasa la nivelul )an)lionilor tributari onei in care
apare placardul. *a adult frecvent apar tulburari dispeptice si adenopatia re)ionala dureroasa.
5erioada de stare
/pare placardul eriipelos cu toate caracteristicile inflamatiei acute (rubor, tumor, calor,
dolor). ,e)umentul este rosu viu, lucios, uscat, intins, ri)id(nu se poate plisa), aderent de
35
planurile profunde (la anemici placardul este palid, la cardiaci violaceu). *a palpare :
bureletul mar)inal sau ona activa care proemina si este mai con)estionata.
*ocaliari:
membrele inferioare,
la nivelul fetei : eriipelul fetei are conformatie de fluture si respecta bua superioara,
la nivelul urec-ii (pavilion) : foarte dureros (e0ista tesut la0 unde sa se devolte
edemul, lipsa tesutului celular subcutanat care sa permita devoltarea inflamatiei).
7neori apar flictene cu continut clar sau )albui care dupa decapare sunt inlocuite de cruste
melicerice (=)alben ca mierea>), element util pentru dia)nostic retrospectiv.
Semne )enerale : ta-icardie, cefalee, insomnie, splenome)alie, uneori -erpes labial, oli)urie.
6nicomicoele repreinta poarta de intrare pentru streptococ.
$n caul recidivelor simptomatolo)ia nu e la fel de intensa dar apar modificari trofice
te)umentare.
9actori favorianti : diabet, $V%, microtraumatisme repetate( incaltaminte nepotrivita),
imunitate scauta, ciroa, obeitate, etilism cronic.
%onvalescenta : $n urma tratamentului cu /,B febra scade in 132 ile, placardul retrocedeaa
in cateva ile.
!iagnosticul pozitiv
33pe elementele clinice enumerate
33e0amene de laborator : leucocitoa, neutrofilie, 5%R,VSH, fibrino)en J
Co$plicatii
locale : abcese, fle)moane, celulita, flebita, )an)rene
la distanta: adenite, limfan)ite
)enerale: septicemie, nefrita in focar( pe fond tarat).
'or$e clinice
eriipelul periombilical al nou3nascutului
peri)enital postpartum
bulos
fle)monos
serpi)inos
!iagnostic diferential
eriteme : eritem solar, eritem polimorf
aler)odermite : urticarie, edem ^uinc;e, boala serului
dermite artificiale: dupa aplicare de vopsele de par, diverse pomei cosmetice,
medicamente, plante iritante
eriipelul stafilococic : te)umentele sunt reci (prin tromboe vasculare), culoarea este
livida violacee, sunt preente pustule miliare, lipseste bureletul mar)inal, durerea este
foarte intensa, pro)resiunea este lenta cu tendinta de evolutie in profunime.
stafilococia mali)na a fetei H culoare rosie3cianotica, tumefactie pronuntata, dura, cu
ma0imum de inflamatie central, fara burelet, cu afectarea buei superioare, evolutie
severa cu risc de tromboflebita de sinus cavernos.
ecema acuta3afebrila, lipseste bureletul, nedureroasa dar pruri)inoasa, placard umed
sau cu cruste, eoinofilie.
edem mali)n carbunos : edem e0tins nedureros cu pustula necrotica.
#rata$ent
8u necesita iolare obli)atorie in spitalE iolare la domiciliu. Se recomanda repaus la pat cu
facilitarea circulatiei de intoarcere, in eriipelul membrelor inferioare. Re)imul alimentar este
lacto-idroa-arat al oricarei boli febrile.
*ocal se aplica comprese cu Rivanol 1B
36
2tiolo)ic : 5enicilina 1 3 milioane 7Ai 7 ile urmata de #oldamin (233 administrari ). *a cei
aler)ici se administreaa 2ritromicina 3( m)A;)cAi sau %laritromicina.
Simptomatic : antipiretice, antial)ice, /$8S, corectarea onicomicoei.
,ratamentul eriipelului recidivant, pe lan)a tratamentul /,B se corecteaa factorii
favorianti si asociati, se poate face vaccinarea, administrarea de anato0ina streptococica,
imunomodulante : 4ecaris, $sprinoina.
,ratamentul complicatiilor supurative se realieaa pe cale c-irur)icala sub protectie /,B.
N(UR;IN'(C#II
!" TETANOSUL
%uvinte c-eie : trismus, contractura tonica, sindrom infectios
4efinitie : Boala infectioasa necontagioasa acuta determinata de exotoxina bacilului tetanic
caracterizata clinic prin hipertonie brusc instalata ( contractura tonica a musculaturii
striate), spasme musculare dureroase ( crize de contractura paroxistica) si manifestari
infectioase generale.
Boala nu este imunianta, insa vaccinarea este una din cele mai eficiente, inducand protectie
de peste &.B. /)entul etiolo)ic ramane cantonat la nivelul portii de intrare , producand
to0ina care difueaa in tot or)anismul.
(tiologie
%lostridium tetani
2ste un bacil 1ram poitiv , non3invaiv , strict anaerob ( aspect de =maciuca>, bat de toba,
ac de )amalie si din profil arata ca o rac-eta de tenis), mobil, formeaa spori reistenti la
caldura ( si la fierbere), uscaciune, deinfectante, reista in praf , pamant, bale)ar, pastrand
indefinit capacitatea de )erminare. 9ormele ve)etative sunt distruse de caldura, deinfectante,
/,B (5enicilina, ,etraciclina, 2ritromicina, #etronidaol) si poduc :
,etanospasmina ( metaloproteinaa Qn dependenta responsabila de manifestarile
clinice3 este esential neurotropa, fiind demonstrat insa si tropismul ei pentru fibra
musculara sc-eletica si tesutul renal. /re un lant )reu care mediaa le)area de
receptori celulari si un fra)ment usor care bloc-eaa eliberarea ac R3amino3butiric si a
)licinei)
,etanoliina (-emoliina cu actiune necrotica si cardioto0ica)
(pide$iologie
Reervorul natural: ierbivorele care elimina )ermenii prin fecale
Receptivitatea este )enerala.
,ransmiterea : patrunderea sporilor prin pla)i cutanate , leiuni ale mucoaselor ( orice pla)a
poate fi contaminata cu spori tetanici). Boala nu lasa imunitate si nu este conta)ios
interuman.
Patogenie
5oarta de intrare o repreinta pla)ile profunde penetrante la care orificiul superficial se
crustifica rapid si pla)i anfractuoase cu tesuturi devitaliate, cu corpi straini, -ematoame
(pla)a tetani)ena< orice pla)a murdara cu pamant, fecale in care )ermenii de suprainfectie
deviaa fa)ocitoa si produc anaerobioa : pla)a mica dar profunda E intepaturi profunde
inclusiv infectii nesterile, intepaturi in spini, asc-ie, pla)a e0tinsa cu one mari de tesut
necroat, cu corpi straini( fracturi desc-ise, ulcere de decubit, pla)i impuscate , strivite,
37
arsuri, de)eraturi, pla)i iatro)ene: e0tractii dentare, avort aseptic, suturi c-irur)icale
contaminate cu praf.
7neori pla)a are un orificiu ne)li'abil, postoperator, consumatorii de dro)uri in'ectabile
( sporii se transforma in forma ve)etativa care in conditii anaerobe elibereaa to0ina tetanicaE
aceasta treceAdifueaa prin sistemul limfatic, san)uin, perinervos, la nivelul structurilor
nervoase ( 'onctiunea mioneuronala a motoneuronilor) si in-iba eliberarea
neurotransmitatorilor ( to0ina difueaa la 'onctiunile mioneurale din intre) or)anismul,
centripet spre motoneuronii I din #S, prin san)e, limfaE nervii periferici mai scurti sunt
primii prin care to0ina a'un)e in S8% , reultand contractura maseterilor ( trismus) , a
musc-ilor cefei si ai spatelui.
Blocarea eliberarii neurotransmitatorilor (in-ibitori) D imposibilitatea modularii refle0elor
motorii ca raspuns la stimularea senoriala( motoneuronii sunt eliberati de sub in-ibitie
D-ipere0citabilitate, contracturi )eneraliate ale musc-ilor striati )Dapar contracturi
paro0istice ale musc-ilor a)onisti si anta)onisti.
2ste afectat si S8V : -iperreactivitate simpatica ( in-ibare insuficienta a eliberarii
catecolaminelor de catre suprarenale) cu -ipertermie, ta-icardie sau aritmii cardiace ,
transpiratii profue, labilitatea ,/. ,o0ina odata fi0ata nu mai poate fi neutraliata de
antito0ina( recuperarea functiilor nervoase are loc prin inmu)urirea terminatiunilor nervoase
noi si formarea de noi sinapse).
Clinica
,abloul clinic este determinat de cantitatea de to0ina eliberata si de lun)imea nervului ce
trebuie strabatut pentru a a'un)e la neuron.
$ncubatie : +33( de ile (media de 7 ile3uneori poate fi )reu de calculat), daca este mai scurta
severitatea este mai mare.
4ebutul este brusc in 232! -, cu aceeasi semnificatie ( sub 2 ile Dpro)nostic reervat) si se
caracterieaa prin : paresteii la nivelul portii de intrare, an0ietate, febraE de la
trismus( pato)nomonic) la )eneraliarea contracturii tonice, insomnie, crampe musculare,
disfa)ie.
/erioada de invazie ( 13! ile) :
333trismus ( contractura involuntara a musc-ilor masticatori).
333contractura tonica a musc-ilor cervicali cu e0tindere in 132 ile la musc-ii intre)ii coloane
vertebrale , ai abdomenului si ai membrelor.
/erioada de stare (pana la 3 saptamani) :
a) Sindrom de contractura permanenta a musculaturii sc-eletice
333contractura tonica ( nu cedeaa in somn sau in narcoa, este foarte dureroasa3 dureri
musculare atroce)
333contractura musc-ilor cefei, trunc-iului, spatelui , abdomenului si apoi a e0tremitatilorE se
accentueaa trismusul, nu se mai poate alimenta, apare c-iar si muscatura limbii.
333contractura musc-ilor paravertebrali: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus.
ortotonus.
333contractura musculaturii faciale ( facies tetanica, risus sardonicusDcontractura musc-ilor
mimicii, frunte incruntata, sprancene trase in sus si in afara, ca un ras silit, )rotesc cu
de)olirea dintilor inclestati),
333contractura musculaturii abdominale ( de lemn), intercostale
333contractura musculaturii membrelor ( fle0ia membr sup si -ipere0tensia membr inf)
1eneraliarea contracturii O !. - are un pro)nostic infaust.
b) %ontracturi musculare paro0istice
Sunt contracturi supraadau)ate declansate de diversi stimuli nespecifici, e0teriori ( )omot,
lumina, incercarea de a se alimenta) pe fond de contractura tonica Diolare intr3un salon
samiintunecat, linistit, alimentatie parenterala iv.
38
5reenta, durata si frecventa lor sunt un indice de pro)nostic.
5aro0ismele sunt foarte dureroase, dau an0ietate si cianoa. Se pot produce accidente :
rupturi musculare, lu0atii, fracturi, deinsertii li)amentare,fracturi dentare, spasm )lotic,
limiteaa e0pansiunea custii toracice.
c) #odificari clinico3biolo)ice )enerale
333cunostinta este pastrata, febra ridicata ( dupa deces ramane cald cateva ore)
333tulburari ve)etative( -iperpire0ie, transpiratii profue, ta-icardie, fluctuatii ale ,/,
vasoconstrictie cutanata, tulburari respiratorii),
333tulburari metabolice ( acidoa, des-idratare -ipotona, -iper)licemie, retentie aotata)
333cianoa, ta-icardie, polipnee, transpiratii profue,an0ietate
333sindrom @err (ta-icardie, oscilatii tensionale, e0cretie crescuta de catecolamine) intens
e0primat pe fond de ta-icardie produce variatii bruste si lar)i ale ,/.
%ovalescenta: dispar semnele enumerate, dar o perioada persista astenia musculara
'or$e clinice
1. $n functie de poarta de intrare
a) ,etanosul pla)ilor, dupa ulcere varicoase, arsuri, de)eraturi, e0tractii dentare
b) ,etanosul c-irur)ical (postoperator)Danse necroate
c) ,etanos obstetrical (mama nevaccinata corect: postpartumApostabortum)
d) ,etanosul 88 ( sectionarea cordonului ombilical in conditii de i)iena precara)
e) ,etanosul to0icomanilor
2. 4upa e0tinderea contracturilor
a) 1eneraliat H forma usoara, medie, severa, supraacuta
b) *ocaliat:
Ri)iditate musculara in ona inocularii sporilor (vindecare 1((B)
,etanosul cefalic H dupa o pla)a in ona e0tremitatii cefalice, dupa e0tractii dentare,
suturatii auriculare, perforarea lobului urec-ii) cu paraliie faciala, oftalmople)ie.
,etans frust3la persoane partial imuniate
,etnosul spla-nic H dupa pla)i penetrante, interventii operatorii pe tractul di)estiv,
postabortum.
,etanos -idrofobic[mimeaa rabia
3. 4upa severitate
a) 9orma comuna
b) Supraacut : incubatie " ile, prodromus 12 -, febra foarte inalta, paro0isme subintrante,
spasm )lotic, tulburari %V severe, mortalitate peste .(B.
#etanosul neonatal
5oarta de intrare: bontul ombilical. Su)arul refua suptul ( trismus) avand )ura in =bot de
peste> ( contractura orbicularului )urii), spasme apneiante, cianoa, deec-ilibre H2
ma'ore. 4eces in &(3&" B din cauri.
!iagnostic pozitiv
---epidemiolo)ic: tipul pla)ii, antecedenta vaccinale, ona de provenienta
-33clinic: anamnea, e0 obiectiv ( testul spatulei: la atin)erea orofarin)elui cu spatula se
declanseaa un spasm refle0 al maseterilor, pacientul musca spatula), trismus, sindrom de
contractura, paro0isme
-33laborator : nu e0ista test specific, leucocitoa, neutrofilie, tulburari electrolitice ma'ore.
Hipopotasemie, acidoa metabolica
-33bacteriolo)ic: de la nivelul portii de intrare, se insamanteaa pe medii anaerobe, daca acea
cultura este ne)ativa nu e0cludem dia)nosticul si daca este poitiva dia)nosticul nu este cert.
-33determinarea titrului /tc antitetanici ( titrul protector < (,(17Al Hpentru a verifica daca
vaccinarea a fost corecta)E se iau !( ml de san)e
39
-332#1 este util atunci cand poarta de intrare nu este evidenta.
!iagnostic diferential
a) ,rismusul trebuie diferentiat de contractura maseterilor din :
33eruptia molarului de minte
33fle)mon ami)dalian
33abces dentar
33artrita temporo3mandibulara
33osteita
33lu0atia de mandibula
33parotidite
33an)ineAstomatite severe
b) Sindromul de contractura )eneraliata
33into0icatia cu stricnina ( contracturi )eneraliate paro0istice mai ales ale e0tremitatii,
tulburari psi-ice, delir, febra absenta, lipseste trismusul cu rela0are intre paro0isme),
33into0icatia medicamentoasa ( fenotiaine) reactii distonice frecvente cu torticolis dupa
emetiral, metoclopramid.
33tetanie ( deficit de %a, pacienta cu semnul mainii de mamos poitiv), tetanofobie
33menin)ita, encefalita: nu apare trismus, e0ista modificari senoriale
33rabie, /V% etc.
#rata$ent
6biective :
/nularea sursei de e0oto0ina si neutraliarea to0inei circulante (suprimarea focarului
tetani)en si imunoterapie)
/ntibioterapie adresata bacilului tetanic si )ermenilor aerobi
%ombaterea spasmelor musculare
5revenirea complicatiilor respiratorii si metabolice
8u mai putem actiona asupra to0inei fi0ate la nivelul 'onctiunii neuro3musculare.
$nternarea este obli)atorie cu declarare nominala, debridare lar)a cu e0tra)erea corpilor
straini, e0ciarea tesuturilor devitaliate ( cel putin 2 cm in tesut sanatos) dupa administrarea
serului si sub protectie de /,B, iri)atii cu apa o0i)enata, eliminarea -ematomuluiE pla)a nu
se sutureaa. Se asi)ura permanentiarea cailor respiratorii, uneori intubare, ventilare, alteori
tra-eostomie.
Suprimarea focarului tetani)en( tratament specific):
8eutraliarea to0inei circulante cu $) umana -iperimuna antitetanica 3(((3+((( 7 im
sau
Ser antitetanic 2(((( 7$ (o parte iv restul im dupa testare si desensibiliare)
Vaccinarea /,5/ (," ml H! administrari in iua (3731!33( ( pentru imunostimulare
specifica)
,ratament /,B : 5enicilina 1 ! mil 7Ai 1( ile sau #etronidaol iv "((m)A+- 1( ile
,ratament pato)enetic : asi)urarea aportului ener)etic, combaterea tulburarilor H2 si /,B in
formele severe. %urariare F ventilatie asistataF intubare.
%ombaterea sindromului de contractura prin administrarea de :
33Benodiaepine[a)onisti ai 1/B/, anta)onieaa efectele to0inei se asociaa cu
rela0ante ale m.sc-eletice: Baclofen
334iaepam 2(33(m) D3((3!(( m) ( 1," m)A;)cAi) cu efect miorela0ant, sedativ,
an0iolitic, potenteaa actiunea fenobarbitalului.
40
Se poate asocia 9enobarbital ( atentie la deprimarea respiratorie)
Se asociaa cu Sulfat de #),
Sindrom @err : *abetalol sau #ial)in
-,/: ser fiiolo)ic.
Co$plicatii
33consecintele -ipo0iei
33pneumonii de aspiratie, atelectaii, tulburari respiratorii, tromboe venoase, embolii
33aritmii cardiace, miocardita
33fracturi de coloana, de oase lun)i
33infectii ale pla)ii initiale, ulcer de stress, escare de decubit etc.
(volutie, prognostic
Se evalueaa dupa indicii de pro)nostic : durata debutului, a incubatiei, frecventa si durata
paro0ismelor, febra etc. 2volutia spre ameliorare dureaa 132 luni, scade frecventa si durata
paro0ismelor dupa 1(31! ile si persista starea de rau o perioada lun)a.
$" BOTULIS*UL
%uvinte c-eie : tulburari viuale, paraliii, )ravitate
4efinitie : Boala infectioasa acuta necontagioasa (intoxicatie alimentara) care evolueaza cu
paralizii si tulburari vegetative generate de intoxicatia cu neurotoxina produsa de
*lostridium boltulinum.
(tiologie
%lostridium botulinum este un bacil 1ram poitiv , mobil, strict anaerob, ciliat. 9ace parte din
flora endo)ena a ierbivorelor ( se )asesc in intestinul unor animale) si a pestilor. 9orma
sporulata e0ista peste tot in mediul incon'urator, reistenta la factorii fiici si c-imici. Bacilii
produc to0ine cu structura anti)enica diferita ( notate de la / la 1)E tipurile /,B,2 determina
boala la om. ,o0ina este termolabila ( distrusa prin fierbere in 1( minute iar la 12( de )rade %
in 3 minute). 4oa letala: 1 micro) si 2 este cea mai cunoscuta si mai importanta
neuroto0ina). $nfectia cu /,B Hdupa consum de conserve, le)ume incorect preparate( carnat,
sunca, toba).
Patogenie
,ransmitere :
1. Botulismul alimentar H,o0ina preformata este in)erata odata cu alimentul
contaminat, se absoarbe la nivelul duodenului, 'e'unului, trece in circulatia
san)uina si apoi a'un)e la nivelul sinapselor coliner)ice periferice, inclusiv
'onctiunea neuromusculara.
2. Botulismul pla)ilor H 5la)a contaminata cu spori care )ermineaa si produc to0ina
3. Botulismul infantil H *a su)ari flora intestinala este insuficient devoltata si
permite )erminarea sporilor si producerea de to0ina care este absorbita in
circulatia )enerala.
!. Botulismul prin in-alare H (bioterorism) ,o0ina trece prin epiteliul alveolar in
san)e.
,o0ina botulinica este o metaloproteina Qn dependenta care are 2 lanturi componente si care
patrunde in celula prin endocitoa receptor3mediata. $mpiedica eliberarea /c- la nivelul
sinapselor Dparaliii ale sistemului motor (flasca), disfunctii ale nervilor parasimpatici si ai
)an)lionilor periferici. ,o0ina nu trece prin bariera H32. Senoriul ramane clar. ,ipul de
to0ina 2 e0ista in produsele de peste, crustacee. ,o0ina odata fi0ata pe substrat nu mai poate
fi neutraliata, efectul ei se epuieaa doar odata cu metaboliarea sa. Vindecarea este
reultatul aparitiei de noi terminatii nervoase.
41
Receptivitatea este )enerala si botulismul nu confera imunitate.
Clinica
#anifestarile clinice depind de tipul de to0ina.
%aracteristici :
a) /bsenta febrei
b) Simetria tulburarilor neurolo)ice
c) 9ara deficite senitive, senoriale (e0ceptand vederea incetosata)
d) Senoriul ramane clar
e) Slabiciune, -ipotonie simetrica descendenta
f) /V normalaAbradicardie, fara -,/.
$ncubatia : 12 - H 2 ile ( rareori +3. ile)E incubatia scurta (cateva ore) are pro)nostic sever,
atunci cand se in)era to0ina preformata.
4ebutul este scurt : 123!. - cu semne necaracteristice: senatie de rau, )reata, uscaciunea
)urii, )reata cu varsaturi, dureri abdominale( particulare sunt durerile abdominale epi)astrice,
intense) , diaree tranitorie.
5erioada de stare : 23! saptamani
$ncepe cu tulburari viuale, este afectata acomodarea la distanta, la lumina, apar paraliii ale
musc-ilor oculari e0trinseci, ptoa palpebrala, strabism, diplopie cu simetria leiunilor.
Reactia pupilara poate persista saptamani si luni de ile cu midriaa, vedere incetosata
(abolirea R9#), nista)mus ( dat mai ales de to0ina de tip /) plus astenie, uscaciunea
mucoaselor.
/par paree farin)iene ( disparitia refle0ului farin)ian), tulburari de de)lutitie, disfa)ie,
disartrie, -ipotonia -ipo)losului, paraliii de val, refluarea lic-idelor pe nas, paree periferice,
paraliii ale musc-ilor )atului, membrului superior, inferior, trunc-i, ale musc-ilor
respiratori, insuficienta respiratorie (prin obstructia %RS3 )lota -ipotona are tendinta sa se
inc-ida in inspir F prin -ipotonia diafra)mului.
/fectarea S8V PS :
a) Msecretia lacrimala ( fotofobie, senatie de corp strain)
b) Msecretia salivara ( 0erostomie, limba pra'ita, disartrie, disfonie)
c) Msecretia di)estiva ( constipatie, ileus paralitic, meteorism)
d) Retentie urinara ()lob veical)
e) Hipotermie, alterari de ritm cardiac cu pierderea raspunsului la modificarile posturale
f) Msecretia sudorala : te)umente uscate
%onvalescenta : dispar paraliiile, tulburarile ve)etative, dar pot persista constipatia rebela,
alterarea R9#, astenia.
Botulismul sugarilor
$ncubatie : 333( de ile
Stare : constipatie ( 3 ile fara emisie de scaune), dificultate in alimentare, sta)narea
secretiilor orale, neliniste, tipat slab, letar)ie, atonie )enerala, plans, paraliii ale nervilor
cranieni, tonus sfincterian anal redus. $nsuficienta respiratorie apare la "( B din cauri.
Boala pro)reseaa 132 saptamani, se stabilieaa 233 saptamani dupa care urmeaa
recuperarea.
Botulismul plagilor
$ncubatie : !31! ileE lipseste simptomatolo)ia di)estiva
Stare: aceleasi semne clinice, manifestarile neurolo)ice pot fi preente c-iar daca pla)a s3a
vindecat. 9ebra este e0presie a suprainfectiei pla)ii.
Botulism postinhalare
$ncubatie de pana la 12 - H 3 ile. Simptomatolo)ia este identica cu cea din botulismul
postin)estie.
42
'or$e clinice
1. Botulism alimentar
2. Botulismul pla)ilor (tip /,B)
3. Botulismul su)arilor
!. Botulism de coloniare ( interventii c-irur)icale pe intestinul subtire, B.%ro-n
urmate de deec-ilibre ma'ore ale florei intestinale normale)
". Botulism respirator( bioterorism)
+. Botulism iatro)en: cosmetica F cei care folosesc dro)uri iv.
!iagnostic pozitiv
i. %linic : paraliii ale n.cranieni, uscaciunea mucoasei bucale, midriaa, pierderea
refle0ului de acomodare la distanta, afebrilitate, senoriu clar.
ii. *aborator : iolarea bacilului botulinic din scaun, lic-id de varsatura, aliment
incriminat, pla)i suspecte, lic-id de aspiratie )astrica. %ultivarea se face pe medii
anaerobeE $olarea to0inei din serul pacientului si inocularea la animalul de
e0perienta( intraperitoneal la soareci) care este prote'at cu ser antito0ic /, B sau 2.
5ana nu avem aceasta analia administram ser polivalentE ,iparea to0inei prin teste de
neutraliare la soareci.
2#1 : V%8 normal, amplitudinea potentialului de actiune musculara redusa in ." B din
cauri.
5%R: elementele structurale ale to0inei.
!iagnostic diferential
$n perioada de debut se vor e0clude alte to0iinfectii alimentare, into0icatiile cu ciuperci
(atropinica) , ulcerul perforat, peritonite etc.
$n perioada de stare se e0clud :
a) into0icatiile cu beladona ( midriaa fi0a, tulburari psi-ice3-alucinatii care lipsesc in
botulism, uscaciunea mucoaselor),
b) paraliii postdifterie( intereseaa doar acomodatia fara midriaa,
c) into0icatii cu or)anofosforice, cu %6,
d) poliomielita (febra, paraliii asimetrice),
e) paraliia de capusa,
f) miastenia )ravis (are o evolutie lenta)
)) sindromul 2aton3*ambert, 1uillain3Barre.
#rata$ent
,ratamentul este de dorit sa fie instituit precoce, comple0 si diferentiat, in functie de evolutia
bolii. /stfel in etapa de debut dupa iolare, de preferat in sectia de terapie3intensiva, se
tenteaa evacuarea continutului tubului di)estiv prin spalaturi )astrice, pur)atie, clisme
evacuatorii, pentru indepartarea to0inei. $n caul unei pla)i se efectueaa tratament local.
$n perioada de stare : terapie intensiva, ventilatie asistata cuAfara intubatie.
Specific: Ser antibotulinic trivalent ( /FBF2) sau daca e0ista teste de laborator ser
monovalent 1(((32((( 7$A;). Serul contine antito0ine care neutralieaa doar to0ina libera,
cea fi0ata de'a la nivelul terminatiilor nervoase nu este influentata.
Seroterapia se indica in orice moment al bolii ( to0ina poate persista in san)e pana la 3( de
ile). *a su)ari se administreaa $) umana specifica :"( m)A;)c in pev
5la)i : debridare lar)a, spalare cu apa o0i)enata, 62 -iperbar, 5enicilina 1, #etronidaol.
Se combat deec-ilibrele H32 si /3B, se asi)ura aportul ener)etic si refacerea structurilor
nervoase prin inmu)urire prin administrare de 1uanitidina care favorieaa acest proces
( amelioreaa eliberarea de /c-).
&" *ENIN)ITE
43
%uvinte c-eie : sindrom menin)ean, sindrom infectios, )ravitate
4efinitie : Boli infecto-contagioase acute plurietiologice de gravitate extrema care se
manifesta prin sindrom infectios general, sindrom meningean 8sindrom encefalitic.
I. Clasificare etiologica
1. #enin)ite virale : coriomenin)ita acuta limfocitara, implicate virusuri ca :
enterovirusuri, V.polio, %o0sac;ie, 2%H6,urlian, )ripale, para)ripale,ru'eolic,
rubeolic, 2pstein3barr, -erpetice, %#V etc
2. #enin)ite bacteriene : cu Haemop-ilus ( copil), #enin)ococ(tanar),
5neumococ(adult), Streptococ, Stafilococ, B.@oc-(menin)ita ,B pune probleme de
dia)nostic)
3. #enin)ite fun)ice : %riptococcus, %andida
!. #enin)ite paraitare : ,o0oplasme, 5lasmodii
II. Clasificare in functie de aspectul <CR
1. *%R clar : menin)ite virale, menin)ita bacilara, menin)ite becteriene3 forme to0ice,
menin)ite bacteriene decapitate prin antibioterapie in teren.
2. *%R tulbure : de la opalescent pana la aspectul =in eama de vara> : menin)ite
bacteriene unde celularitatea K 1(((32((( elementeAmm
3
, unele menin)ite virale
( c-oriomenin)ita limfocitara beni)na).
3. *%R purulent: menin)ite bacteriene ne)li'ate
!. *%R -emora)ic : menin)ita carbunoasa, tbc
III. Clasificare in functie de $ecanis$ul de producere
1. #enin)ite primitive : constituie prima si unica manifestare a bolii3 menin)ita
menin)ococica, pneumococica
2. #enin)ite secundare : in cadrul unei boli3 menin)ita urliana sau din ru'eola
#enin)ismul : sindromul menin)ean preent si *%R nemodificat
Reactia menin)eana : sindromul menin)ean preent, *%R cu modificari discrete, apare
secundara unui focar de vecinatate.
9(NIN/I#A 9(NIN/;C;CICA
2ste reultatul unei inflamatii acute supurate a leptomenin)elui si spatiilor subara-noidiene si
este cea mai frecventa forma de manifestare clinica a infectiei menin)ococice.
(tiologie
8eisseria menin)itidis este un coc 1ram ne)ativ aerob cu aspect de boaba de fasole )rupati in
diplo situati intra si e0tracelular. #enin)ococii sunt pato)eni e0clusiv umani, sursa infectiei
este repreentata de purtatorul asimptomatic. 5rincipalii factori de virulenta sunt : pilii de la
suprafata bacteriei ce permit aderarea de celulele epiteliale ale mucoasei nao3farin)iene,
capsula cu structura )licoproteica cu rol de protectie si endoto0ina capabila de a induce
fomele to0ice.
Se transmit pe cale aeriana prin picaturile lui 9lu))e ( prin intermediul pililor se ataseaa de
receptorii specifici de pe membrana celulelor mucoase respiratorii. *a acest nivel se
multiplica si prin aparitia /tc specifici se produce limitarea infectiei la acest nivel). $n
anumite conditii menin)ococul difueaa in san)e (bacteriemie tranitorie), pe cale limfatica
sau de3a lun)ul nervilor olfactivi prin lama ciuruita a etmoidului, insamantand spatiul
subara-noidian producand menin)ita bacteriana.
%onditii favoriante:
33le)ate de microor)anism : serotip si virulenta
33le)ate de macroor)anism: status imun, anumite malformatii ( spina bifida)
33care tin de mediul e0tern : e0punere la temperaturi e0treme
44
33aspect iatro)en : punctia lombara, e0plorari neuroc-irur)icale, ra-ianesteia, infiltratii
paravertebrale cu produs contaminat.
Clinica
$ncubatie scurta : cateva ore pana la 233 ile (incubatie scurta3evolutie foarte severa)
4ebutul este de obicei brusc, brutal cu febra, convulsii, coma
5erioada de stare: 237 ile si se caracterieaa prin intricarea a trei sindroame ma'ore :
menin)ean, infectios, encefalitic.
Sindromul menin+ean
Bine e0primat clinic. Subiectiv apare cefalee in casca ce diminua dupa varsatura (care este in
'et, neprecedata de )reata), fotofobie, bradicardie relativaEaceste simptome releva H$%.
5ato)nomonic pentru su)ar este bombarea fontanelei care poate lipsi in caul asocierii cu
varsaturi repetate si sindrom acut de des-idratare.
%omponenta neuroradiculara a sindromului menin)ean este pusa in evidenta de semnele
menin)eene : redoarea de ceafa, @eni) al trunc-iului si al membrelor inferioare, semnul
sarutului, trepiedului. 5oitia caracteristica a bolnavului in pat este =in cocos de pusca>
orientat cu fata spre coltul intunecat al camerei. 6biectiv apar aceste semne plus reactia
pupilara (la fle0ia capului pe torace), semnul resortului (miscari de pedalare ale membrelor
inferioare).
Sindromul in,ectio-
$mportant : aparitia eruptiei de tip -emora)ic petesial la nivelul membrelor inferioare si al
flancurilor, preenta febrei ridicate, pacient polipneic cu tulburari %V.
Sindromul ence,alitic
20teriorieaa e0tinderea procesului inflamator la nivelul substantei cerebrale , bolnavul
putand preenta : a)itatie, insomnie, tipat encefalitic apoi evolutia cu somnolenta si coma.
5ot apare diverse paraliii ale nervilor cranieni sau paree periferice. %u tratament corect
apare convalescenta : dispar simptomele dar pot apare complicatii si sec-ele (tulburari
olfactive, surditate, retard psi-o3motor cel mai frecvent).
'or$e clinice
1. 9orma comuna
2. 9orma septicemica cu eruptie te)umentara papulo3veiculoasa ( emboli septici, se pot
face culturi), cu determinare articulara, endocardite, abceses cerebrale.
3. 9orma to0ica: menin)ococemia fulminanta: sindrom Vater-ouse39rideric-sen
asociaa e0tremitati reci, cianotice, pacient -ipotensiv, eruptii )eneraliate cu necroe
e0tinse3e0presia %$4
!. 9orma su)arului care debuteaa cu convulsii febrile3 tablou clinic dominat de
tulburari dispeptice, sindrom menin)ean frust3rar F bombarea fontanelei (poate fi
absenta in des-idratarea indusa de tulburari dispeptice).
". #enin)ita decapitata H in caul administrarii anterioare de /,B se modifica atat
tabloul clinic cat si datele *%R( in *%R nu se evidentiaa nimic dar apar anticorpii).
Co$plicatii
5ot surveni consecutiv e0tinderii procesului inflamator supurativ in masa nervoasa, ca urmare
a fenomenelor de cloaonare si de diseminare a )ermenilor:
/bcese cerebrale
%loaonari (orificiile prin care circula *%R se infunda cu depoite de fibrina ducand
la -idrocefalie internaAe0terna)
Hipoacuia, epilepsia, retard psi-o3motor
!iagnostic pozitiv
45
4atorita posibilei evolutii rapide, cu deces in cateva ore, se impune preciarea dia)nosticului
in 3(3+( de minute. $n acest scop se asociaa datele epidemiolo)ice cu cele clinice: debut
brusc cu febra, varsaturi, cefalee, convulsii, semne menin)eene.
Biolo)ic : leucocitoa, neutrofilie, sindrom inflamator.
%onfirmarea implica punctia lombara, *%R se recolteaa pentru bioc-imie, bacteriolo)ie,
B@. 6bli)ator este e0amenul macroscopic care arata un lic-id tulbure, purulent, =in eama de
vara>, -ipertensiv.
*%R recoltat steril se insamanteaa rapid pe mediile de cultura si se efectueaa
bacterioscopia directa , care in apro0imativ 3(? poate confirma dia)nosticul prin evidentierea
cocilor 1ram ne)ativi intra si e0tracelulari dispusi in diplo. 7tila este si evidentierea /t)
microbiene din *%R prin contraimunoelectroforea sau late0 a)lutinare.
$n *%R se evidentiaa : reactia 5andP FFF sau FFFF, )licora-ie mult scauta (( in formele
to0ice), clorurora-ia nemodificata semnificativ, mii sau eci de mii de leucocite.
#enin)o)rama : 1((B 5#8.
$olarea )ermenelui se face si din e0udatul naal, farin)ian, -emocultura.%, si R#8 sunt
utile in formele complicate si pentru depistarea precoce a sec-elelor.
!iagnostic diferential
$n perioada de debut este destu de dificil, simptomatolo)ia clinica fiind asemanatoare cu cea
din debutul )ripei, scarlatinei, to0iinfectiilor alimentare, -epatite acute virale.
6data cu instalarea sindromului menin)ean se parcur) 3 etape succesive:
a) $n prima etapa se elimina menin)ismul ce insoteste boli infectioase severe: )ripa,
pneumonia, an)ina, febra tifoida. %linic simptomatolo)ia este asemanatoare dar *%R
este clar cu constante normale.
b) $n a doua etapa dupa efectuarea punctiei in ca de *%R clar cu celularitate mica se
elimina : reactiile menin)iene, secundare unor otomastoidite cronice supurate, abcese
epidurale, tromboe de sinusuri endocraniene ( cavernos, lateral),
c) $n a treia etapa:
33*%R purulent se diferentiaa de celelalte menin)ite bacteriene:
stafilococica (secundara unei otite suurate sau sinuite),
pneumococica( mai frecventa la adult, pacientul tarat cu etilism cronic, ciroa,
4Q,$R, splenectomiatiE secundar unui focar otic sau pulmonar. 9recvent apar
cloaonari3pneumococul stimuleaa -iperproductia de fibrina si apar mult mai
timpuriu cu mortalitate si sec-elaritate crescuta),
cu )ermeni 1ram ne)ativi, in functie de conte0tul clinic.
33*%R clar sau opalescent ne putem )andi la:
menin)ite tratate in prealabil cu /,B3 nr leucocitelor este de cateva sute, ma'oritatea
mononucleare, culturile si bacterioscopia directa sunt ne)ative. $n aceste cauri este
utila identificarea /t) bacteriene
menin)ite bacteriene forme to0ice cu *%R clar fara reactie leucocitara, fiind o cultura
de )ermeni
menin)ita leptospirotica asociaa mial)ii, sindrom icteric, sindrom -emora)ic, $R
menin)ite virale H)licora-ia si clorurora-ia sunt normale, culturile sunt ne)ative,
sindromul clinic menin)ean este mai estompat
menin)ita bacilara3 debut relativ insidios cu semne de impre)nare tuberculoasa, *%R
este clar cu cateva sute de elemente care pot fi 2(3!( B 5# initial, proteinora-ie mult
crescuta, clorurile si )licora-ia scaute.
menin)ite fun)ice
46
$n perioada de stare se mai poate face d) diferential si cu menin)ita cu Haemop-ilus
influenae care este frecventa la copilul mic, preinta semne de encefalitaE apar
paraliiiAparee cu evolutie deosebit de severa.
#rata$ent
$olare obli)atorie in spital, intr3un salon linistit, intuneric( fotofobie).
,ratamentul etiolo)ic se instituie in ma0im S de - de la internare si este repreentat de :
5enicilina 1 2!(((((( 7$Ai tot la 2 - sau /mpicilina .312 )Ai sau %eftria0ona (pe prim
plan) : 2)A12 - 37 ile.
#enin)ita cu pneumococ : %eftria0ona 2N2)Ai F Vancomicina 2N1)Ai3331! ile
#enin)ita cu Haemop-ilus: #eropenem 3N2)Ai F Vancomicina 2N1)Ai3331( ile
,ratament pato)enetic:
corticoterapie: HSH 1" m)A;)cAi
anticoa)ulant : Heparina "((( 7A!3+ -
corectarea tulburarilor H32 si /3B
combaterea edemului cerebral : #anitol 2(B 1)A;)cAi, 1lucoa -ipertona,
9urosemid (daca nu e0ista altceva)
antipiretice, antial)ice, sedative,anticonvulsivante: fenobarbital 1(32(m)A;)cAi,
diaepam 33" m)A;)cAi
Re)imul i)ieno3dietetic impune repaus la pat, asi)urarea unei i)iene ri)uroase a mucoaselor
si te)umentului, dieta cu alimentatie lacto3-idroa-arata in primele ile, apoi fara restrictii
deosebite.
#enin)ita virala : cea urliana de e0emplu se preinta cu *%R limpede, 5andP F,
menin)o)rama : 1((B limfomenin)ociteE )licocite, monocite de diverse varste, talii.
#enin)ita tuberculoasa : aspect monoton, monomorf.
("ENCEFALITE
28%29/*$,/ R/B$%/ (*$S/)
%uvinte c-eie : pla)a rabi)ena, -idrofobie, mortalitate 1((B
4efinitie: Boala infectioasa acuta cauata de virusul rabic care )enereaa o encefalomielita in
mod invariabil fatal
(tiologie
Virusul rabic apartine )enului *Pssavirus, familia R-abdoviridae. 2ste un virus /R8 cu profil
de =)lonte>care afecteaa neurotransmitatorii. 2l nu isi e0prima foarte bine anti)enele si de
aceea or)anismul il recunoaste cu )reutate.
(pide$iologie
,ransmiterea se face prin muscaturaA)ariere produsa de animlul domesticAsalbatic (vulpe,
lup, mistret) bolnav sau prin manipularea cadavrului animalului bolnav( virusul isi pastreaa
virulenta timp indelun)at)E dupa transplant de cornee, accident in laborator sau se poate
transmite si pe cale respiratorie (pe alte continente : pesteri cu lilieci -ematofa)i). Virusul se
multiplica local, infectand fusul neuromuscular si se propa)a centripet cu o vitea de 3 mmA-
prin intermediul nervilor periferici catre S8% (<8europrobaie).
/paritia bolii depinde de doa infectanta si potentialul rabi)en al portii de intrare3 sediu,
suprafata, profunime. *ocal virusul persista un timp variabil multiplicandu3se in musc-i si
tesutul interstitial apoi se propa)a centripet perinervos la nivelul S8%, de aceea cu cat
inocularea este mai aproape de S8% riscul de imbolnavire este mai mare.*a nivelul
neuronilor motori induce aparitia unor formatiuni pato)nomonice : corpusculi eoinofili
citoplasmatici Babes38e)ri. Virusul se multiplica in S8% si se propa)a centrifu) spre
ma'oritatea tesuturilor. $n S8% virusul interfera cu neurotransmitatorii. Receptivitatea este
)enerala indiferent de varsta sau se0.
47
Clinic
$ncubatia variaa de la cateva ile : 1"3+( pana la ani de ile (c-iar si dupa 1& ani).
/pro0imativ 7"B din pacienti devin simptomatici in primele &( de ile de la e0punere.
4urata depinde de :
marimea inoculului
ona unde este produsa (pla)i la nivelul fetei, e0tremitatii superioare, cele
paravertebral, de la nivelul or)anelor )enitale sunt mai periculoase fiind one bine
inervate, deasemenea pla)ile multiple, profunde)
5erioada prodromala de debut : 23! ile cu semne nespecifice : febra, cefalee, alterarea starii
)enerale, tulburari de personalitate, sensibilitate sporita fata de )omot, lumina si paresteii,
dureri la locul muscaturiisi o -iperesteie cutanata.
5erioada de stare : 33! ile si are 2 etape
1. Rabia furioasa Hperioada de e0citatie, tablou dominat de aerofobie si
-idrofobie( contractura dureroasa a musculaturii farin)elui la orice tentativa de a
in)-iti apa[repreinta e0acerbarea unui refle0 iritativ al tractului respirator). 5e
parcurs evolutia se e0acerbeaa( la auul, vaul apei apare spasmul), pacientul nu
poate sa isi in)-ita saliva care se prelin)e la nivelul comisurilor bucale.
5acientul mai preinta febra (3.3!1 )rade %), -iperacuie,fotofobie, este e0trem de an0ios si
perfect lucid. /par si tulburari ve)etative : aniocorie, midriaa, piloerectie, transpiratii
profue, secretie salivara J, uneori a)resivitate fiica si diverse -alucinatii auditive si viuale.
2. Rabia paralitica (linistita) Hapar praliii la nivelul e0tremitatilor cu caracter ascendent,
pacient somnolent, nu mai preinta -idrofobie. 4ecesul apare prin stop respirator,
tulburari de ritm, $%, in 337 pana la 1( ile de la instalarea simptomelor.
!iagnostic pozitiv
2ste important de evidentiat pla)a, contactul cu un animal care a decedat de rabie
( importanta morfopatolo)ia creierului animalului).
*aborator : modificari nespecifice : leucocitoa, neutrofilie, acidoa metabolica,
diselectrolitemie,*%R cu aspect de menin)ita seroasa, pleiocitoa moderata, celule 1((B
limfocite, cateva eciAmm
3
.
5entru cercetare se face iolare din saliva, *%R si se inoculeaa material bioptic la soarece.
,estul de imunofluorescenta pe material bioptic recoltat de la liiera (ceafa) pielii paroase a
capului. Virusul se concentreaa in foiculii pilosi.
5%R evidentiaa reverstranscriptaa ( si pe material de'a de)radat)
Histolo)ic : corpusculi eoinofili Babes38e)ri mai ales din cornul lui /mon ( post3mortem).
$ma)istica nu se modifica initial, ulterior apare edemul cerebral.
!iagnostic diferential
33toate celelalte encefalite ( -erpetica), delirium tremens, rabiofobia
33poliradiculonevrita ascendenta.
#rata$ent
8u e0ista tratament specific. $n momentul in care boala a debutat pacientul este iolat in
conditii de contentionare cu aport ener)eticE se administreaa sedative, se urmareste si se
incearca reec-ilibrarea H32 si /3B.
Atitudinea practica in fata unei plagi
1. 4aca animalul este sanatos si are antecedente vaccinale si)ure, se practica toaleta
locala cu Bromocept, apa, sapun. 8u se sutureaa si se administreaa /,5/ daca este
caul.
2. /nimalul este sanatos, nu are antecedente vaccinale, dar poate fi tinut sub observatie.
Se incepe vaccinarea antirabica care se opreste daca dupa 1( ile animalul este
sanatos,
48
3. /nimal suspect de rabie, disparut, decedatE pla)ile sunt multiple, profunde situate la
nivelul fetei, e0tremitatilor superioare, ona )enitala sau paravertebral, pe lan)a
vaccinare se incepe seroprofila0ia cu ser antirabic (9avirab3la adult) sau $) specifica
antirabica la copil. Serul nu se inoculeaa in acelasi loc cu vaccinul.
!. /nimal turbat, pla)i profunde,multiple cu localiare periculoasa./ici serul se
administreaa infiltrand ona din 'urul pla)ii muscate.
Vaccinare antirabica : Verorab (pe celule diploide umane). Se fac " inoculari a (," ml im
in ona deltoidiana in iua (333731!32..
Serul antirabic( 9avirab)3 ser ec-in !( 7$A;)c
$) specifica antirabica : im 2( 7$A;)c
Alte encefalite
%uvinte c-eie: sindrom encefalitic, febra, )ravitate
(tiologie
#area ma'oritate sunt virale, transmise printr3un artropod -ematofa)(tantar, capusa)
/rbovirusuri : encefalita ec-ina, de primavara3vara, Vest38eil
2nterovirusuri : 2%H6, %o0sac;ie, V.urlian
Herpetoviridae: -erpes virus, VQV
Clinic
4ebut brutal, pseudoictal dar e0ista si encefalite in care debutul este lent, pro)resiv ( in
encefalite cu B@, infectie cu H$V, %riptococoa). $n functie de structurile afectate( nervoase)
apar semne : piramidale (Babins;i F), e0trapiramidale (mioclonii, tremor, dis;ineii),
convulsii tonico3clonice (localiate, )eneraliate)
/par diverse paraliiiAparee de nervi cranieni.
*aborator : *%R nu preinta modificari semnificativ. $n encefalita -erpetica putem avea
cateva -ematii, in cele paraitare cateva eoinofile.
7til : 5%R arata e0act ce virus este implicat ( dureaa ) E 221, %, ( nu sunt utiliate decat in
leiunile temporale in encefalita -erpetica), R#8.
#rata$ent
%ombaterea edemului cerebralE corticoterapie.
*a encefalita fara etiolo)ie: /ciclovir 1( m)A;)cA.-[21 ile.
$n rabie un sin)ur semn poate domina tabloul clinic.
PA#;<;/I( !I/(S#IVA Infectii acute ale tractului intestinal
$nfectiile )astro3intestinale sunt un )rup de afectiuni de etiolo)ie variata determinate de
bacterii, virusuri, paraiti, precum si de to0inele acestora si care se caracterieaa prin
modificari la nivelul tractului di)estiv.
9actori determinanti in aparitia bolilor di)estive:
1. %are tin de macroor)anism (or)anismul )adei)
a) Varsta ( *a varste mici flora microbiana intestinala nu este inca complet constituita si
permite coloniarea cu )ermeni pato)eni, mucusul intestinal preinta o compoitie
bioc-imica modificata, iar factorii imunolo)ici specifici de la nivelul tractului
intestinal sunt deficitari, ceea ce favorieaa acest tip de infectii, precum si evolutia
lor mai )rava si prelun)ita. *a varste inaintate acesti factori sunt de asemenea
modificati).
b) $)iena personala (cum ma'oritatea acestor afectiuni au calea de transmitere fecal3orala
este importanta i)iena personala pentru a reduce numarul de )ermeni in)eratiE
dienteria<>boala mainilor murdare>)
49
c) /ciditatea )astrica ( ma'oritatea bacteriilor pato)ene nu a'un) la nivelul intestinului
datorita aciditatii sucului )astric, care ii distru)e. %and aceasta bariera este
neutraliata cu antiacide sau pH3ul sucului )astric creste prin in)estie de lic-ide
multe3cum se intampla vara, in )astrita -ipoacida sau alte stari patolo)ice in care
pH3ul sucului )astric este crescut, atat susceptibilitatea cat si severitatea enterocolitelor
creste.)
d) #otilitatea intestinala ( are rol in: 1. 5rocesul de absorbtie a lic-idelor la nivelul
intestinului. $n-ibarea motilitatii intestinale duce la in-ibarea absorbtiei 8a si apeiE 2.
#entinerea distributiei normale a microflorei intestinale. Staa intestinala favorieaa
cresterea e0a)erata a unor bacteriiE 3. 2purarea or)anismului de )ermeni pato)eni prin
eliminarea lor prin scaun.[prin diaree or)anismul incearca sa elimine a)entul
cauator)
e) $munitatea specifica locala ( tulburari ale imuntatii umorale precum si a celei celulare
favorieaa declansarea infectiilor )astro3intestinale, producerea de forme severe,
ducand si la prelun)irea timpului de vindecare si de debarasare de )ermeni).
2. %are tin de a)entul pato)en
a) 2nteroto0ine ( acestea se fi0eaa de receptori de la nivelul mucoasei intestinului
subtire ducand la tulburari functionale ale mecanismului de absorbtie si secretie a apei
si electrolitilor de la acest nivel. /stfel are loc o pierdere masiva de apa si electroliti
prin scaun ducand la des-idratare iotona si acidoa metabolica. #ucoasa intestinala
nu preinta modificari de tip inflamator ramanand intacta. 4e aceea scaunele sunt
apoase, fara mucus, san)e si leucociteE to0ina -olerica produce secretia de apa si
electroliti prin activarea adenilciclaei ce duce la cresterea /#5ciclic intacelular care
duce la activarea protein;inaei / cu cresterea secretiei de electroliti la nivelul
viloitatilor . 2.coli poseda o to0ina termostabila care activeaa )uanilciclaa cu
cresterea 1#5ciclic cu efecte asemanatoare stimularii adenilciclaei. 2nterocolitele
produse de enteroto0ine se numesc enterocolite de model neinvaiv.
b) %itoto0ine produse de diferiti )ermeni pato)eni intestinali actioneaa mai ales la
nivelul intestinului )ros (rectosi)moidian) si sunt responsabile de inflamatia mucoasei
la acest nivel. 1ermenii patrunsi in mucoasa intestinala se multiplica , elibereaa
citoto0inele cu actiune citolitica asupra epiteliului intestinal. *a nivelul mucoasei
intestinale apare o colita ulceroasa iar scaunul preinta elemente patolo)ice ca :
mucus, san)e, puroi, leucocite si celule epiteliale distruse.
2nterocolitele produse prin acest mecanism se numesc enterocolite de model
invaiv( prototipul este dienteria).
c) 8euroto0inele a'unse in or)anism stimuleaa receptorii va)ali de la nivelul tractului
intestinal, care apoi prin intermediul va)ului transmit e0citatia la nivelul centrului
vomei producand varsaturi. 5ot actiona si direct asupra centrului vomei. /stfel de
neuroto0ine pot fi produse de Stafilococ, Bacillus cereus.
d) 2ndoto0ine se )asesc in peretele tuturor )ermenilor 1ram ne)ativi. 2ndoto0ina este o
lipopolia-arida si antreneaa modificari ale metabolismelor intermediare (in febra
tifoida, infectia severa cu 2.coli).
/astroenterite acute
%uvinte c-eie : )returi, varsaturi, diaree, febra
4efinitie : 0unt boli infectioase acute cu manifestari digestive si toxice generale care apar
sporadic 9 epidemic cauzate de ingestia de apa, alimente contaminate cu agenti patogeni sau
toxinele lor.
50
%lasificare
1. 4upa etiolo)ie
a) 2nterocolite de model neinvaiv pot fi produse de : Vibrionul -oleric, 2.coli
enteroto0ic, 2nterobacter, @lebsiella, %lostridium perfrin)ens, Stafilococul auriu si de
urmatoarele virusuri : Rotavirus. 8orLal;, /deno, %alicivirus, 2nterovirus.
b) 2nterocolite de model invaiv pot fi produse de S-i)ella, Salmonella, 2.coli
enteropato)en si enteroinvaiv, ]ersinia enterocolitica, %ampPlobacter 'e'uni, 5roteus,
5iocianic.
c) 2nterocolite sistemice ( Bacilii a'un) in intestinul subtire sau )ros unde se multiplica
patrund prin mucoasa intestinala si apoi prin intermediul limfaticelor locale, a'un) in
san)e producand o septicemie cu metastae secundare si manifestari to0ice sistemice)
pot fi produse de Salmonelle, 2.coli, ]ersinia enterocolitica.
2. 4upa criterii clinice
a) ,ablou dominat de vrsatura : to0iinfectie alimentara
b) ,ablou dominat de diaree : enterocolita acuta
3. 9iiopatolo)ica ( dupa mecanismul de producere)
a) 2nterocolite de model neinvaiv ( a)entul pato)en nu patrunde in celula intestinala ci
contine o e0oto0ina care activeaa )uanilAadenil3 ciclaa cu e0orbtie de
electrolitiDdiaree. Scaunele diareice sunt apoase, voluminoase fara leucocite in scaun
cu des-idratarea pacientuluiE oli)oanuriaD$R/. %ei cu modelneinvaiv raspund bine
la reec-ilibrare H32, nu necesita administrare de /,B si in )eneral au caua tulpini de
2.coli ce produc to0ine asemanatoare cu cele ale vibrionului -oleric. %oprocultura nu
este necesara.)
b) 2nterocolite de model invaiv ( )ermenele leeaa celula intestinala, leiunile sunt la
nivel rectosi)moidian. 5acientul preinta febra crescuta, scaune frecvent reduse
cantitativ, cu leucocite. %oprocultura pune in evidenta Salmonella, S-i)ella, ]ersinia
enterocolitica, 2.coli etc. 4easemenea pacientul mai poate preenta soc to0ic, raspuns
incomplet la terapia de reec-ilibrare si des necesita administrare de /,B)
c) 2nterocolite de model sistemic (apare atunci cand se depaseste bariera intestinuluiE
a)entul pato)en se multiplica local, disemineaa, pot sa apara metastae secundare,
fenomene to0ice sistemice (Salmonella).
(nterocolita acuta de cauza virala
$ncubatie : 1(3!. - , afecteaa mai frecvent su)arul si copilul mic. 5ot sa apara epidemii
-idrice, dar si infectii nosocomiale.
2volutie : 23+ ile
5acientul preinta febra, varsaturi, scaune diareice apoase care pot antrena des-idratarea.
20plorari: coprocultura este inutilaE sunt utile reactiile de imunofluorescenta care pun in
evidenta /t) virale.
,ratament : GGGGreec-ilibrarea per os cu :
Solutii de re-idratare polielectrolitica orala ( 1eSol : 8a%l !), 8aH%63 2,"), @%l
1," ), 1lucoa 2( ))
1plic Hidrasec ( in-ibitor foarte puternic si selectiv al unei enime cu efect
antisecretor3 pulbere la copii, capsule la adulti (3N2 capsAi)) la S l de ceai neindulcit
sau apa fiarta
Smecta( pulbere care fi0eaa a)entul pato)en) 3N2 plicAi
Se asociaa cu $modium( *operamid) H 2 caps initial si apoi cate 1 caps la fiecare emisie de
scaun fara a depasi . capsA i.
51
Re)imul alimentar este foarte important:
333ceai de menta, mustetel fara a-ar
333paine pra'ita, uscata
333brana de vaca dulce
333ciorba mai concentrata in le)ume
333carne de pui fiartaA)ratar
333mancare de ore cu morcov ( mai putin eficienta la adult)
333banane
(nterocolita acuta cu (.coli
,ipuri implicate in infectiile di)estive :
1. 2nteroto0i)en ( produce diareea calatorului)
2. 2nteropato)en (produce diareea copilului)
3. 2nteroinvaiv ( produce un sindrom dienteriform. ,o0ina produsa este similara cu
to0ina S-i)a produsa de S-i)ella dPsenteriae)
!. 2ntero-emora)ic ( produce colita -emora)ica si SH73sindrom -emolitic uremic)
". 2nteroa)re)ativ ( produce diareea cronica)
+. 2nteroaderent ( produce o diaree noninflamatorie a copilului antrenand des-idratarea).
(tiologie
2. coli este un bacil 1ram ne)ativ, facand parte din familia 2nterobacteriaceae.
Patogenie
Boala diareica produsa de 2.coli poate imbraca toate cele trei modele pato)enice ( neinvaiv,
invaiv, sistemic) in functie de factorii de virulenta pe care ii preinta tulpina de 2.coli ce
declanseaa boala. 7n important factor de virulenta consta in capacitatea tulpinilor pato)ene
de a se atasa de receptorii din peretele intestinal, datorita unor proteine denumite adeine,
sitiate in fimbrii sau pili. 7n alt factor important pentru pato)enitatea tulpinilor de 2.coli
consta in capacitatea unora de a produce to0ine. /u fost iolate 2 enteroto0ine:
,o0ina termolabila, care are mecanism asemanator cu a enteroto0inei -olerice cu
activarea adenilciclaei si cresterea /#5ciclic declansand diareea apoasa
,o0ina termostabila ce actioneaa asupra )uanilciclaei cu cresterea 1#5ciclic si
avand aceleasi efecte cu ale to0inei termolabile.
Clinica
$ncubatie : 132 ile. 4ebut brutal cu febra, colici abdominale, diaree cu scaune )albui, fetide,
varsaturi.
Paraclinic
%oprocultura este foarte importanta si esentiala este recoltarea corecta, apoi se efectueaa
antibio)rama.
#rata$ent
Re)im i)ieno3dietetic similar
Reec-ilibrare H32 initiata venos apoi per os
$n formele medii si usoare se administreaa Saprosan 3N2 d'Ai (eubiotic intestinal)E un /,B
util este 8ormi0 (Rifami0ina) se adm 3N2 cpAi actioneaa asupra florei.
Se administreaa /,B in functie de antibio)rama, dar de prima intentie sunt :
9luoro_uinolone : [%iproflo0acina ( 2N"((m)Ai), 8orflo0acina ( 2N!(( m)Ai), /cid
8alidi0ic (!N1)Ai) H in medie pentru " ile
$n formele )rave se administreaa %olistin ( %olimicina) + mil 7Ai diviate in + prie
( actioneaa strict in intestin).
(nterita cu Sal$onella
52
(tiologie : Salmonelele sunt bacili 1ram ne)ativiE reervor de )ermeni e0trauman bo)at (ou
de rata). ,emperatura optima de devoltare este de 37 )rade % dar pot creste si pe alimente
preparate si pastrate la temperatura camerei.
Clinica
$ncubatie : 1233+ - cu debut brusc cu alterarea starii )enerale, astenie, adinamie e0trema,
frison, febra, dureri articulare musculare, colici abdominale, )returi, varsaturi.
5erioada de stare : febra la valori ridicate, dureri abdominale difue, scaune diareice
frecvente, bo)ate cu nuante verui =piure de maare>, fetide. 5acientul preinta )returi,
varsaturi, limba pra'ita datorita des-idratarii ( care se manifesta si prin -,/, pliu cutanat
persistent, pacient incercanat, oc-i infundati in orbita, frecvent oli)oanuric, te)umente uscate)
HiponatremieDdureri musculare
Hipo;aliemieDastenie musculara
HipocalcemieDcrampe musculare
2ste important d) bacteriolo)ic : coprocultura si antibio)rama sunt obli)atorii
#rata$ent
Re)im alimentar similar celorlalte tipuri de diaree,
$mportanta reec-ilibrarea H32 si /3B
$n forme medii, usoare: Smecta, Saprosan, 8ormi0
$n forme severe : 9luoro_uinolone, %olimicina, mai putin /mpicilina si Biseptol
5entru varsaturi : #etoclopramid, 4ebridat
5entru colici : 5iafen, 8oSpa, 5apaverina
/ntipiretice : pentru febra ridicata
#o)iinfectia ali$entara stafilococica
2ste produsa de tulpini de stafilococi pato)eni producatoare de enteroto0ina( e0oto0ine).
/limentele favorieaa producerea de to0ina atunci cand preinta un continut de 8a%l pana
la 12B ( continut crescut de sare). 2ste termoreistenta si nu este distrusa de sucul )astric.
Clinica
$ncubatia este foarte scurta : 3( de minute pana la 33+ - ( datorita faptului ca se in)era to0ina
preformata in aliment ). 4ebutul este brutal cu )returi, varsaturi, colici abdominale. $n
perioada de stare varsaturile se accentueaa sunt preente colicile abdominale si apar
scaunele diareice apoase cu febra ridicata. $n formele severe se instaleaa starea de soc
infectios. *a copiii mici pot apare convulsii, obnubilare, a)itatie. 4urata totala a bolii este de
132 ma0imum ! ile.
#rata$ent
GGGRe-idratare, nu se administreaa /,B
#etoclopramid, 4ebridat, ,riferment, 5iafen(colici), /l)ocalmin, /spirina ( febra)
Din-ibitor puternic al adenilciclaei
!izenteria
(tiologie
Bacilii dienterici fac parte din )enul S-i)ella, familia 2nterobacteriaceae. Sunt bacili 1ram
ne)ativi, imobili, nesporulati, cu -abitat intestinal. %ontin endoto0ina si produc citoto0ina
care la nivelul rectosi)moidului produc leiuni san)erande.
Clinica
$ncubatia : 23! ile. 4ebutul este brusc cu colici abdominale, tenesme, scaune diareice initial
apoase, febra.
$n perioada de stare este preent sindromul de -emocolita : scaune foarte frecvente ( de
ordinul ecilor) in cantitate mica( apro0imativ 1 lin)urita) =sputa dientericului> cu continut
53
afecaloid cu mucoitati, san)e, puroi. #irosul este fad. 9ebra K 3.33& )rade %E tenesmele se
accentueaa si la e0amenul obiectiv in 9$S se deceleaa coarda colica ( ruleaa ca un creion
sub mana).
$n formele )rave apar si semne nervoase : obnubilare, a)itatie.
5erioada de convalescenta : dispar semnele enumerate, pacientul putand ramane e0cretor
temporar de bacil dienteric.
!iagnostic diferential
333alte enterite de model neinvaiv (%ampPlobacter, ]ersinia, 2. %oli invaiv)
333afectiuni neinfectioase : -emoroii, fisuri anale, neoplasm, polipi, inva)inatia intestinala
( copil mic) , infarct intestinal ( meenteric la adult).
9oarte importante sunt coprocultura si antibio)rama.
#rata$ent
5rim plan : /,B : 8orflo0acina 2N!((m)Ai, %iproflo0acina 2N"((m)Ai, /cid 8alidi0ic
!N1)Ai timp de 33" ile.
$n afectiunile produse de Salmonele sensibilitatea produsa apare in 9$4.
4ia)nosticul diferential al enterocolitei acute de model neinvaiv
a) $n)estia de alimente necomestibile (maare fura'era) sau conatminate cu metale )rele
b) Hipertiroidismul
c) 4ebaclu biliar
d) 4iarei din paraitoe
e) Sindromul diareic din S$4/
f) 4iareea provocata de bolnav ( diareea factitia)
)) ,umori care secreta vasopeptide active intestinal
5araclinic
20amenul leucocitelor in scaun diferentiaa enterocolitele de model invaiv de cele
neinvaive
5#8 sunt a%sente in scaun: 5#8 sunt prezente in scaun:
33$n diareea de etiolo)ie virala si paraitara 33diareea invaiva
334iareea prin mecanism enteroto0i)en 33diarea post antibioterapie
33Starea de purtator de Salmonella 33colita ulceroasa si B.%ro-n
%oprocultura stabileste dia)nosticul etiolo)ic. 5entru un dia)nostic corect este necesara
efectuarea a cel putin 3 coproculturi. %oprocultura se recolteaa inaintea administrarii
antibioterapiei. Recoltarea corecta se face din onele de scaun ce contin produse patolo)ice
(mucus, puroi). %oprocultura se insoteste obli)ator de antibio)rama.
H(PA#I#( ACU#( VIRA<(
%uvinte c-eie : -epatome)alie, -epatocitolia, evolutie posibil severa
H25/,$,/ /%7,/ V$R/*/ A
!efinitie & #ste o boala infecto-contagioasa acuta endemo-epidemica manifestata prin
fenomene infectioase generale, digestive si hepatice cu incidenta maxima in copilarie si
adolescenta cu evolutie autolimitata in marea ma:oritate a cazurilor.

(tiologie
Virusul -epatitei / face parte din familia 5icornaviridae, este un virus mic si necapsulat. Se
deosebeste de enterovirusuri, )enul in care a fost initial incadrat prin reistenta timp de o ora
54
la temperatura de F+( )rade %. Virusul -epatitei / reista la tempertura camerei, dar este
omorat la caldura ( prin fierbere este distrus in " minute) si prin clorinarea apei ( 1m) %lAlitru
de apa distru)e virusul in 3( de minute).
%alea de transmitere este fecal3orala, prin in)estie de apa, alimente contaminate (in)estia de
scoici3deversare de de'ecte in ona respectiva).
$mbolnavirea cu un )enotip confera protectie de lun)a durata.
Patogenie
$nfectia naturala cu VH/ se produce pe cale enterala, virusul a'un)and in tubul di)estiv
odata cu apa sau alimentele contaminate in)erate. $n intestin virusul se multiplica, se devolta
o viremie in urma careia virusul a'un)e la nivel -epatic unde are replicare ma0ima ( virusul
poate fi )asit atat in san)e cat si in secretia biliaraE VH/ se )aseste in scaunul pacientilor
incepand din saptamana 23+ de la inocularea orala si persista doua saptamani de la instalarea
simptomatolo)iei -epatitei acute. /ceasta corespunde perioadei de conta)ioitate ma0ima).
Virusul nu are efect citopatic direct ci in urma raspunsului imunolo)ic: celule 8@, celule
,citoto0ice care produc distructia -epatocitara.
4ebutul -epatitei acute coincide cu aparitia anticorpilor anti3VH/ din clasa $)#. $n
evolutia infectiei, odata cu cesterea titrului de anticorpi anti3VH/ se reduce multiplicarea
virala iar celulele infectate devin o tinta pentru 8@ si limfocitele ,citoto0ice activate specific.
/ceste celule elibereaa in urma stimularii, alaturi de limfo;ine, interferon care este
responsabil in mare masura de simptomatolo)ia clinica din prodromul -epatitei virale : febra,
astenie, fati)abilitate, inapetenta, )returi, varsaturi, mial)ii.
/pro0imativ la 132 luni de la debutul -epatitei titrul /tc anti3VH/ din clasa $)# incepe sa
scada, acestia fiind inlocuiti de /tc din clasa $)1 care persisita toata viata. /tc $)1 anti3VH/
confera protectie fata de reinfectie.2ste posibil ca reinfectia cu VH/ sa se produca dar sa fie
localiata la nivelul tubului di)estiv prin interventia anticorpilor din clasa $)/ specifici
sintetiati inca din cursul -epatitei acute.
%onta)ioitate ma0ima : sfarsitul perioadei de incubtie si perioada de debut, scade spre ( in
momentul aparitiei icterului.
Receptivitatea este )enerala si imunitatea este specifica, durabila si persista toata viata.
Clinica
)ncubatia : 1"3!" de ile E se caracteriea prin preenta virusului in scaun si prin perioada de
conta)ioitate crescuta in a doua 'umatate a perioadei.
;ebutul : prodromul (perioada preicterica) dureaa 731( ile si este dominata de manifestari
)enerale de tip infectios si tulburari di)estive .

#odalitati de debut in -epatita virala /:
a) 4ebut di)estiv dispeptic: cu inapetenta (uneori pana la anore0ie), )returi,
varsaturi, epi)asral)ii (distensia capsului 1lisson), modificari ale )ustului
(dis)euie) si olfactive (des intalnit de)ust de a fuma).
b) 4ebut astenic nervos : cu astenie, adinamie, somnolenta ( mai ales
postprandial), cefalee, ameteli
c) 4ebut pseudo)ripal: cu febra, mial)ii, artral)ii,catar al %RS
d) 4ebut pseudoreumatismal: cu durerile articulare sunt fi0e predominant
nocturne fara modificari inflamatorii
e) 4ebut )an)lionar : febra, adenopatie
f) 4ebut colicativ : mimeaa colica biliara, apendiculara.
$nfectia cu VH/ se poate opri in perioada prodromala in formele abortive ale -epatitei /. $n
perioada prodromala, e0amenul obiectiv poate decela -epatome)alie, adeno3splenome)alie
(mai ales la copii). 20amenele de laborator efectuate in acest stadiu pot confirma -epatita
55
virala acuta prin valori crescute ale testelor de inflamatie meenc-imala si ale testelor de
-epatocitolia( ,16,,15).
/erioada de stare : dureaa apro0imativ 1! ile
5rincipalele sindroame care caracterieaa aceasta perioada sunt:
a) Sindromul -epatome)al
20ista o -epatome)alie elstica, moderat sensibila la palpare, suprafata neteda, mar)inea
inferioara rotun'ita. *a copil frecvent se asociaa si splenome)alie.
b) Sindromul icteric
$cter rubiniu, con)estiv, pruri)inos. $ntensitatea si durata icterului este variabila si poate
constitui un indicator al )radului de severitate al bolii ( formele severe se insotesc de un icter
accentuat, formele usoare pot evolua fara icte rsau cu icter discret si de scurta durata, formele
colestatice sunt caracteriate prin persistenta indelun)ata a unui icter intens, etc.).
%oncomitent cu icterul pacientul mai poate preenta febra, urini -ipercrome, scaune
decolorate, -ipocolice. $n -epatita cu VH/ durata icterului este de 23! saptamaniE in formele
colestatice persista mai mult de ! saptamani.
*a copil: facies caracteristic : cu pometi con)estionati si bue carminate, ce contrasteaa cu
paloarea sau icterul te)umentar.
$mportand daca e0ista durere sau nu.
c) Sindrom di)estiv3dispeptic
2ste intens preent in perioada de debut si diminua in momentul aparitiei icteruluiE apar urini
-ipercrome, scaune -ipocolice,icter scleral si te)umentar.
5ersistenta sindromului di)estiv3dispeptic in perioada cu icter repreinta un semn de
)ravitate.
/erioada de declin incepe dupa 1(31! ile de evolutie a bolii prin remisiunea treptata a
icterului ( cel te)umentar dispare primul apoi cel scleral), normaliarea culorii urinei si a
scaunului, reducerea moderata a -epatome)aliei, declinul valorilor bilirubinei serice si a
enimelor de citolia.
/erioada de convalescenta dureaa 233 luni dupa boala acuta timp in care simptomatolo)ia
clinica dispare complet inainte de vindecarea bioc-imica si -istolo)ica a ficatului. 5oate sa
persiste astenia. Suprave)-erea bolnavului se face prin control clinico3biolo)ic lunar in
primele 3 luni de la e0ternare si se continua apoi trimestrial timp de un an.
(volutie si prognostic
$n )eneral evolutia este favorabila si pro)nosticul este bun, dar daca -epatita acuta virala /
survine pe un ficat leat anterior ( ciroa, cancer -epatic etc.) sau pe un teren cu deficit imun
pot sa apara forme severe cu evolutie spre deces.
Valoarea foarte crescuta a transaminaelor nu are valoare pro)nostica, dinamica lo insa are
( ,153/*/, (in citoplasma) are importanta mai mare decat ,163/S/,(in mitocondrie).
$n leiuni -epatice acute ,15 creste la valori importanteE in boli cronice ,16 creste la valori
importante.
Vindecarea se face cu restitutio ad inte)rum dar daca survine la adult care preinta si
comorbiditati evolutia poate fi de luni de ile cu transaminae crescute luni de ile.
'or$e clinice
1) Hepatita virala acuta / icteri)ena
2) Hepatita virala acuta / anicterica[forma cea mai frecventa la copil, este preenta
simptomatolo)ia clinica subiectiva , la e0amenul obiectiv se poate decela
-epatome)alie, c-iar splenome)alie fiind absent doar sindromul icteric. 2volutia este
favorabila, spre vindecare clinica si casti)area imunitatii.
3) $nfectie asimptomatica
!) 9orme severe de -epatita / se manifesta prin intensificarea simptomatolo)iei di)estiv3
dispeptice, accentuarea sindromului neuropsi-ic, aparitia sindromului -emora)ipar :
56
epista0is, )in)ivora)ii, -ematemea, melena, san)erare prelun)ita la locul punctiei
venoase, menora)ii etc. Sindromul di)estiv3dispeptic coe0ista cu cel icteric.
!iagnostic pozitiv
1) 4ate epidemiolo)ice : contact infectant recent in familie sau in colectivitate
2) 4ate clinice : forma de debut, e0amenul clinic obiectiv care releva preenta icterului
si a -epatome)aliei orienteaa dia)nosticul dar nu putem spune tipul -epatitei.
3) 20amenele de laborator utile in perioada de stare a -epatitei virale acute au fost
)rupate in urmatoarele sindroame :
a) Sindrom de inflamatie meenc-imala : se modfica raportul albumineA)lobuline, se
poitiveaa cresterea $) ( in -epatita / poitivarea este precoce), creste fractiunea R
din 2*96.
b) Sindrom de -epato3citolia( d) de -epatita acuta): se poitiveaa prin punerea in
circulatia san)vina a unor enime din celulele -epatice distruse in cursul procesului
-epatitic( enime de citolia). %ele mai folosite in clinica sunt : ,16 sau /S/, si
,15 sau /*/, (,15 are valori mai mari ca ,16)3 valori de 2((33(( 7iinca din faa
preicterica (V.8. (3!( 7$).$n mod obisnuit valorile lor scad in 2333! saptamani
a'un)and in limite normale.
#ai cresc : sideremia, in paralel cu cresterea transaminaelor si alte enime ca : 11,
(R3)lutamil3transpeptidaa), colinesteraa serica Hmar;er indirect asupra reervei
functionale -epatocitare, 9/* (are valori crescute in formele colestatice ale
-epatitelor virale acute si in icterele mecanice). /ceste enime de folosesc mai mult
pentru dia)nosticul diferential al -epatitelor virale acute cu -epatite de alta etiolo)ie.
c) Sindrom icteric (de retentie biliara) : B, crescuta pe seama B4, urina cu 7RB sporit,
pi)menti biliari
d) Sindrom -epato3priv3 pune in evidenta scaderea capacitatii metabolice a ficatului si
este un indicator sensibil al )ravitatii caului.
5rincipalele teste utiliate in clinica sunt testele de coa)ulare prin care se determina timpii de
protrombina, proaccelerina, proconvertina si timpul ^uic;. /re loc alterarea acestor factori ai
coa)ularii care se sintetieaa e0clusiv in ficat prin scaderea sinteei lor ducand la
prelun)irea timpilor respectivi.
!) ,este serolo)ice : dia)nosticul de certitudine al infectiei cu VH/ se stabileste prin
detectarea anticorpilor specifici anti3VH/ din clasa $)#. /cestia se poitiveaa
precoce si mai raman in serul bolnavilor inca 23+ luni de la debut. 4eterminarea
anticorpilor totali anti3VH/ repreentati in principal prin $)1 este utila doar pentru
autentificarea unei infectii cu VH/ in antecedente.
!iagnostic diferential
a) $n perioada preicterica : to0iinfectie alimentara, dis;ineia biliara, )astroduodenita
( in debutul di)estiv3dispeptic), viroa respiratorie, an)ina acuta (in debutul
pseudo)ripal)
b) $n perioada icterica : -epatopatii cronice ( ciroa )E alte -epatite acute virale (B,4,%,2)
precum si cele cauate de alte virusuri cum ar fi : %#V, -erpes virusuri,etc., cu
sepsisul, cu pneumoniile severe, into0icatiile cu tetraclorura de carbon, -epatite to0ice
le)ate de medicamente : 5aracetamol, $oniaida, Rifampicina si ierburi naturiste,
-epatita to0ica, isc-emie -epatica, sindrom H2*5, la copii intra in discutie si icterele
prin deficite enimatica, con)enitale (%ri)ler38a'ar, Rotor, 4ubin3`o-nson, 1ilbert).
#rata$ent
$olare obli)atorie in spital 23! saptamani, cu declarare nominala.
,ratamentul i)ieno3dietetic presupune repaus la pat in clinostatism ( favorieaa circulatia
san)uina -epatica, impiedica staa, reduce c-eltuielile ener)etico3metabolice) in perioada de
stare si in convalescenta imediata.
57
Se recomanda o alimentatie diversificata in principii nutritive ( )lucide, proteine, lipide),
lactate si preparate bine facute termic si este important de evitat alcoolul, condimentele,
alimentatia cu multa celuloa care se di)era )reu, fara sosuri, pra'eli, afumaturi.
,ratamentul medicamentos : vitamine din )rupul B cu rol de coenime, favorieaa
metabolismul in celulele -epatice ramase indemne si care pot suplini astfel functia celulelor
leate.
,ratament simptomatic presupune combaterea :
1returilor si varsaturilor : #etoclopramid, 4ebridat
#eteorismului postprandial :carbune medicinal (1asse0)
%onstipatiei : supoitoare, lactuloa sirop
5entru favoriarea di)estiei : administrare de fermenti di)estivi : ,riferment, %reon,4i)estal
$n formele de icter intens un efect favorabil il are 9enobarbitalul cu rol de inductor enimatic
ce favorieaa metaboliarea bilirubinei.
$n plus aplicatii locale cu /lcool mentolat.
$n formele severe: perfuii cu )lucoa , ,-io)amma( acid I lipoic)
5rofila0ie
Vaccinarea impotriva -epatitei / ( copii, adulti neimuniati)E administrarea de R )lobulina
standard (,(2 mlA;)c (poste0punere)
H25/,$,/ /%7,/ V$R/*/ B
!efinitie & Boala infectioasa acuta endemo-sporadica determinata de virusul hepatitic B cu
potential evolutiv spre hepatita cronica, ciroza hepatica si hepatocarcinom.
(tiologie
Virusul -epatitei B face parte din familia Hepadnaviridae. Virionul complet este alcatuit
dintr3o nucleocapsida sferica ce contine /483ul viral de forma circulara incon'urata de un
invelis e0tern cunoscut ca anti)en de suprafata /t)HBs. $n circulatia san)uina a bolnavilor
infectati pot fi puse in evidenta atat particule virale complete, cunoscute sub denumirea de
particule 4ane, cat si forme incomplete, filamentoase sau sferice, alcatuite doar din invelisul
de suprafata al VHB.
58
(pide$iologie
%alea de transmitere poate fi :
1.5arenterala (administrare de san)e, produse de san)e, tratament in'ectabil, perfuabile) prin
e0punerea mucoaselorAte)umentelor la san)eAfluide biolo)ice infectate.
2.Verticala (de la mama la fat)
3.5erinatala
!.6riontala ( contact se0ual neprote'at cu persoana infectata cu virus B)
".$n'ectare de dro)uri iv
+.$atro)ena ( instrumentar contaminat3rinoscopie, colonoscopie F percin),tatua'e).
Patogenie
6data patruns in or)anism virusul se ataseaa de receptorul specific de pe celula tinta, de
obicei de suprafata -epatocitului. 5rin endocitoa virusul patrunde in celula, )enomul (/483
ul viral) este eliberat din virion si patrunde in nucleu unde se inte)reaa sub forma de %%%3
/48. *a un moment dat acest %%%3/48 serveste ca matrita pentru sintea de /R8 pro
viral. /cest /R8 pro)enomic sub actiunea unei reverstranscriptae este transcris in /48
)enomic. /cest /48 )enomic este asamblat in nucleocapsida matura si este transportat la
nivelul R2 si se inveleste cu componenta de suprafata ( HBs). Virionul matur si particulele de
HBs sintetiate in e0ces sunt transportate in afara -epatocitului.
/pare raspunsul imun mediat celular : *tcitoto0ice si @iller care atacaAdistru) celulele
paraitate si raspunsul imun mediat umoral : diverse clase de anticorpi: /tc anti3HBc, /tc
anti3HBe,/tc anti3HBs (repreinta iesirea din infectie). /cestia au rol in limitarea infectiei,
dar sin)urii /tc protectori ce previn reinfectia sunt /tc anti HBs
8umarul de -epatocite infectate depinde de :
4oa infectanta
5ermisivitatea -epatocitului ( conditionata de factori nutritionali)
9orma de boala (medieAsevera) depinde de numarul de celule infectate si de intensitatea
raspunsului imun.
Virusul -epatitei B nu are efect citopatic direct ci apare in urma actiunii efectorilor imuni
(purtator sanatosAasimptomatic). 7n pacient cu raspuns imun scaut ramane purtator a la lon)
si nu se debaraseaa de virus F forme usoare, cel cu raspuns imun crescut poate face forme
)rave prin raspuns -iperer)ic.
,recerea prin boala confera imunitate durabila.
$nfectia primara autolimitata cu VHB
Hepatita virala acuta cu evolutie autolimitata este cea mai frecventa forma de manifestare a
infectiei cu VHB.
5rimul mar;er serolo)ic al infectiei cu VHB este /t)HBs care poate fi evidentiat la 132
saptamani de la contactul infectant si ramane detectabil timp de +32( de saptamani. 4aca
/t)HBs nu s3a poitivat in ser la cel putin 7 saptamani de la e0punere, infectia va evolua
asimptomatic. 2ste posibil insa ca /t)HBs sa dispara din ser inaintea debutului -epatitei B.
/t)HBe este un alt mar;er precoce al infectiei cu VHB si apare in ser odata cu /t)HBs sau
doar la cateva ile dupa acesta (serurile care conain doar /)HBs (fTrT particule 4ane bi fTrT
/)HBe) nu sunt infectante. 4isparitia /t)HBedin ser precede de re)ula ne)ativarea /t)HBs.
5ersistenta /t)HBs pe durata mai luna de 1( saptamani este un indicator de evolutie posibila
spre croniciare. /t)HBc este localiat doar in interiorul virionului complet si datorita acestei
poitii nu poate fii pus in evidenta liber in ser. /tc anti3HBc de tip $)# insa pot fi detectati la
33" saptamani de la poitivarea /t)HBs c-iar inainte de debutul bolii.
59
4aca evolutia este favorabila se produce seroconversia in sistem e (/tc antiHBe) si in sistem
s (/tc antiHBs care repreinta iesirea din infectie).
$)# anti HBc
Se poitiveaa precoce (util pentru dia)nosticul de infectie acuta), este preent in fereastra
serolo)ica ( <intervalul dintre disparitia /t)HBs si aparitia /tc anti3HBs).
$n formele severe de boala cu fenomene de insuficienta -epatica HBs poate fi absent, dar $)#
anti3HBc este preenta. /re titru crescut si in perioadele de e0acerbare a infectiei cronice cu
virus B.
$nfectia persistenta cu VHB
Se poate manifesta ca porta' cronic de /t)HBs sau ca boala cronica a ficatului. %opiii mici
si su)arii sunt mai e0pusi unei evolutii cronice cu VHB mai ales daca infectia s3a produs
intrauterin. Rata inalta de croniciare a infectiei cu VHB transmisa transplacentar de la mama
la fat ar putea fi e0plicata prin imaturitatea sistemului imun al 88 sau prin toleranta
imunolo)ica a acestuia fata de anti)enele virale. 5e de alta parte, /tc anti HBc de clasa $)1 ai
mamei pot traversa placenta si deci pot bloca /t)HBc e0primat pe suprafata -epatocitelor
883lui oprind astfel actiunea efectorilor imuni specifici.
$nfectia cronica cu VHB ar putea sa apara si ca o consecinta a deficitului de producere al I
si R interferonului. /ceasta ar duce la o scadere a e0primarii anti)enelor H*/ de clasa $ pe
-epatocit. $n absenta acestor anti)ene H*/, celulele ,citoto0ice si 8@ nu pot lia
-epatocitele infectate.
5urtatori sanatosi de /t)HBs
Sunt acele persoane care nu au in ser virioni cu /48 si nici /483polimeraa, iar in celulele
lor -epatice nu au putut fi evidentiat nici /48 viral si nici /t)HBs.
Hepatita cronica cu VHB
$nfectia persistenta, cronica cu VHB poate fi:
Replicativa ( $n ser se evidentiaa /48 porta'ul cronic cu seroconversie tardiva si
concentratii inalte de /tc anti3HBc atat din clasa $)1 cat si din clasa $)#)
8onreplicativa( 9ormele nonreplicative ale infectiei cronice sunt repreentate de
ciroa -epatica si de carcinomul -epatocelularE in aceste forme /48 viral este
inte)rat in )enomul )adei, /tc anti3Hbe si /t) anti3HBs pot fi obiectivati in ser).
E.olu/ia mar0erilor -erolo+ici 1n 2epatita acut3 B
60
Clinica
$ncubatia : 3(31.( de ile (in cursul incubatiei virusul se multiplica intens)
/erioada prodromala,preicterica dureaa apro0imativ 2 saptamani, debutul este mai insidios
decat in infectia cu virus -epatitic /.
4esi bolnavii acua astenie, inapetenta, )returi , tipurile de debut caractersitice pentru
-epatita cu VHB sunt debutul pseudoreumatismal( bolnavii acua artral)ii nocturne si in
repaus, localiate la aceleasi articulatii, deci nu cu caracter saltant ca in R// si fara elemente
inflamatorii la nivelul articulatiilor afectate) si debutul eruptiv (apare mai frecvent la copii si
tineri si a fost descris de altfel sub denumirea de acrodermatita 'uvenila. 2ruptia cutanata este
repreentata de elemente maculo3papuloase, con)estive situate mai ales la nivelul
e0tremitatilor mai les inferioare, reduse numeric).
#anifestarile cutatnate si articulare apar ca o consecinta a depunerii de %$ (alcatuite din
/t)HBs, /tc specifici antiHBs si componente ale complementului seric) la nivelul sinovialei
articulare si a capilarelor cutanate.
/erioada de stare (icterica) dureaa in medie !3+ saptamani
5acientul preinta astenie, inapetenta, )returi care se remit odata cu aparitia sindromului
icteric. 20amenul obiectiv pune in evidenta icterul sclero3te)umentar (sdr icteric) si
-epatome)alia (sdr -epatome)alic cu ficatul uniform mTrit de consistenaT elastica, sensibil la
palpare, suprafaaa este netedT, iar mar)inea inferioarT rotun'itT) cu aceleasi caracteristici ca si
in alte -epatite acute.
8u rareori icterul este intens3 forma -ipercolemica si se poate intinde pe durata mai multor
saptamani3 forma colestatica si poate fi pruri)inos. $n formele )rave de boala ficatul este de
dimensiuni reduse sau se reduce brusc in dimensiuni, icterul se intensifica, devine cenusiu,
intoleranta alimentara este totala si apare sindromul -emora)ipar.
/erioada de declin < se reduce intensitatea icterului, reaparitia culorii normale a scaunului si
urineiE se reduce -epatome)alia. 5ot apare recrudescente ( sdr dispeptic reapare, se
accentueaa -epatome)alia, enimele de citolia pot creste iar)
/erioada de convalescenta Hpoate sa persiste astenia si se poate complica cu recaderi3
reacutiarea bolii (reapare icterul, semnele clinice, cresterea enimelor de citolia si a
bilirubinei).
'or$e clinice
1. 9orma icterica
2. 9orma anicterica ( desi sunt oli)osimptomatice se pot cronicia)
3. 9orma colestatica (cu icter intens verdinic)
!. 9orma -ipercolemica ( valori mult crescute ale bilirubinei)
". 9orma severa ( (,13(," B din pacientii cu -epatita acuta B E se complica cu
insuficienta -epatica precoce in primele ile de la debut sau tardiv in primele 2. de
ile de la debut)
+. 9orme le)ate de varsta :
*a su)ar (mai ales cel eutrofic) apar forme severe cu mortalitate crescutaE la cel cu
malnutritie protein3calorica infectia cu VHB pote evolua asimptomatic cu croniciarea
infectiei
*a varstnic -epatita acuta B care survine pe o afectiune -epatica anterioara poate
evolua sever
61
*a )ravide infectia cu virus B care survine in primele 3 luni de sarcina are indicatie
terapeutica de intrerupere de sarcina datorita efectului terato)en al VHB.
!iagnostic pozitiv
Suspiciunea de -epatita virala acuta B se ridica la persoane care apartin unei anumite )rupe
de risc sau cele e0puse prin contact strans interumanin familie sau colectivitate inc-isa.
2lementele clinice su)estive se pot intalni inca de la debutul bolii : artral)ii, eruptii cutanate
Sindroamele biolo)ice cercetate in -epatita cu VHB :
1. Sindrom de -epatocitolia : cresterea transaminaelor (preponderent ,15 la valori de
ordinul sutelor ( concomitent cresc aldolaa, sideremia)
2. Sindrom de retentie biliara : cresterea B, pe seama celei directe la valori mari si pe
perioada mai lun)a (icter mai intens pe perioade de saptamani3luni) si aparitia in urina
a pi)mentilor biliari
Subicter $cter 9orme colestatice
1,+32," m)B "31"m)B 2(32"m)B
3. Sindrom inflamator meenc-imal : cresterea $), JR in 2*96,
!. G Sindromul -epatopriv3 pune in evidenta scaderea capacitatii de sintea a ficatului, ca
o consecinta a necroei -epatice prin alun)irea unor factori de coa)ulare care se
sintetieaa e0clusiv in ficat: protrombina, proconvertina, proaccelerina si se modifica
timpul ^uic;,
". #ar;eri serolo)ici : primul care se poitiveaa este /t) de suprafata HBs urmat de
/tc $)# anti3HBc./pare ulterior /t) HBe. $)# sunt inlocuiti de $)1 anti HBc
impotriva coreE apar /tc anti3HBe( virus intens replicativ). Seroconversia : apar /tc
anti HBs (iesirea din infectie).
4eterminarea viremiei, /48 pentru virus, determinare cantitativa.Simpla HBs nu a'un)e.
#rata$ent
$olare obli)atorie in spital cu declarare nominala.
Re)imul i)ieno3dietetic este important si reuneste masuri menite sa reduca solicitarea
metabolica -epatica si sa favoriee o buna circulatie san)uina si deci o buna o0i)enare a
celulelor mai ales prin respectarea repausului prelun)it la pat in perioada de stare si evitarea
eforturilor fiice mari in convalescenta.
/limentatia trebuie sa fie ec-ilibrata si sa contina proportional toate principiile nutritive
()lucide, proteine, lipide, saruri minerale, vitamine) si un re)im normocaloric, normosodat.
Se interice consumul de alcool, cafea cacao, ciocolata, adau)are de condimente, sosuri sau
pra'irea alimentelor. 5roteinele se asi)ura din lapte si produse lactate, carne de pasare, vita
sau peste,iar lipidele recomandate sunt cele bine emulsionate si usor asimilabile (ulei ve)etal,
mar)arina, unt,smantana)
,ratament medicamentos : administrare de vitamine din )rupul B care prin rolul de
coenime pe care il 'oaca cresc randamentul metabolic al -epatocitelor ramase inte)re care
astfel pot suplini sarcina metabolica a celulelor leate.7n efect favorabil il are si
administrarea de ,-io)amma (acid alfa lipoic). 9ormele icterice si celecolestatice beneficiaa
de administrare de 9enobarbital ca inductor enimatic (important evaluarea corecta a
senoriului ). 4easemenea de a'utor sunt si fermentii di)estivi : ,riferment, %reon.
5entru prurit : /lcool mentolat aplicat local . 5entru combaterea constipatiei : *actuloa,
clisme evacuatorii, supoitoare de )licerina
62
9ormele severe beneficiaa de aport parenteral cu solutie de 1lucoa cu vitamine, acid alfa
lipoic, acid t-ioptic si daca apare edemul cerebral se administreaa : #anitol , 1lucoa
-ipertona, 9urosemid.
G #onitoriarea )licemiei : -iper)licemie : insulinaE -ipo)licemie: c-iar si 1lucoa 33B
%ombaterea -iperamoniemiei : *imitarea aportului proteic, se faciliteaa evacuarea
intestinului (*actuloa), se combate flora intestinala implicata in amonio)enea.
Se administreaa : 8ormi0 3N2cpAi, /mpicilina in'.!)Ai (in stare avansata) si
amoniofi0atoare : /r)inina Sorbitol in perfuie.
Se administreaa corticoterapie HSH 1" m) A;)cAi
%orectarea tulburarilor H32 si /B :antisecretorii )astrice ( 9amotidina, 6mepraol)
4aca este necesar se administreaa si masa trombocitara, plasma proaspata in sindrom
-emora)ipar intens e0primat.
2tiolo)ic 2ntecavir tb (,"m)Ai H analo) nucleoidic care in-iba R, ( tratamentul modern se
adreseaa R,)
Vaccinarea este cel mai bun tratament( pt B si 4).
H25/,$,/ /%7,/ V$R/*/ ! *!elta+
Virusul -epatitic 4 apartine )enului 4eltavirus si este considerat ai ca un virus defectiv
care necesita preenta componentei de suprafata a VHB pentru asamblarea virionilor, dar nu
pentru replicare. 2ste un virus /R8 foarte mic /t)4 F R, sunt invelite de HBs. Virusul 4
infecteaa numai -epatocitele.
Se transmite parenteral si are efect citopatic direct.
#anifestari clinice
Variaa de la o -epatita acuta beni)na pana la forme )rave si apoi c-iar pana la insuficienta
-epatica si deces.
$ncubatia : 337 saptamani
Se poate realia :
a) %oinfectia : clinic apare o -epatita bifaica cu astenie, adinamie, )reata, icter.2volutia
poate fi severa uneori cu insuficienta -epatica dar cei care supravietuiesc se vindeca.
b) Suprainfectia: inocularea VH4 se produce la un purtator asimptomatic de HBs sau
cirotic sau tara -epatica cu HBs poitiv. 2volutia este severa si frecvent se soldeaa cu
ciroa.
4ia)nostic etiolo)ic determinarea:
/t) 4 care insa dispare rapid din ser
$)# anti virus 4 apar precoce si sunt inlocuiti de $)1 anti 4
Viremiei, a /R83ului VH4 prin 5%R.
H25/,$,/ /%7,/ V$R/*/ %7 V$R7S C
(tiologie
Virus /R8 face parte din familia 9laviviridae, incubatie de 1"31"( de ile si transmitere
parenterala: transfuie de scn)e bi produse de scn)e (factor V$$$, $) i.v.)E se)ual? - (33B si
1132(B la patenerii se0uali ai utiliatorilor de dro)uri i.v. E vertical? - Un cursul sarcinii (13
2B), la nabtere.
Clinica
2ste asemanatoare cu cea din VHB avand insa o perioada de incubatie mai scurta si tendinta
la croniciare mai mare. %iroa -epatica cu VH% nu este o raritate.
63
Se pare ca VH% este implicat si in pato)enia unor anomalii imune cu e0presie clinica:
%rio)lobulinemia mi0ta esentiala, Sindromul S'o)ren sau porfiria cutanea, dar si 18
membrano3proliferative .
Semnele clinice sunt estompate, frust e0primate ( sindrom di)estiv dispeptic moderat
e0primat, icter putin intens si tranitor).
Factori ,a.orizan/i ai pro+re-iei -pre ciroz3
4 consumul de alcool,
3 vcrsta la care se produce infecaia, durata infecaiei,
3 se0 masculinE alte comorbiditTai:coinfecaia cu HVB, H$V, sd. metabolic
!iagnostic
4in punct de vedere biolo)ic transaminaele sunt de ordinul sutelorE seroconversia se
produce uneori si la 3 luni din momentul infectarii ( /tc anti3H%V se poitiveaa tariu).
4eterminarea cantitativa a /R83viral ( ."B croniieaa, 1"32"B evolueaa cu icter).
Viremia poate avea valori crescute si in infectia acuta si in -epatita cronica. 4in punct de
vedere practic este imposibil de determinat saca infectia este acuta sau cronica ( sunt
importante antecedentele, dc a fost dia)nosticat inainte).
#rata$ent
Re)im alimentar
,ratament medicamentos : $nterferon 5e)Plat, Ribavirina, $5(,elaprevir, Boceprevir).
#area ma'oritate a pacientilor sunt depistati in faa de -epatita cronica.
H25/,$,/ /%7,/ V$R/*/ %7 V$R7S (
4enumirea =2> deriva de la modul de cantaminare : enteral
(tiologie
Virus /R8 monocatenar , de forma sferica, fara anvelopa din familia Hepeviridae.
20ista ! )enotipuri :
1 si 2 sunt umane si produc o -epatita epidemica ce se transmite pe cale fecal orala
prin apa contaminata si este apana'ul tarilor in curs de devoltaare ( 20tremul 6rient).
3 si ! sunt virusuri porcine care infecteaa omul accidental, se transmit prin in)estie
de alimente contaminate insuficient preparate termicE apar atat in tarile in curs de
devoltare cat si in cele devoltate.
Clinica
$ncubatia : 33. saptamani, prodrom scurt cu sindrom di)estiv dispeptic si o perioada de stare
de 731! ile. #a'oritatea caurilor evolueaa autolimitat si nu apare croniciare.
4aca infectia survine pe un ficat leat anterior ( mai ales 3,!) e0ista riscul de insuficienta
-epatica si cronicieaa, daca survine la )ravide pot apare forme severe cu e0itus. 5e un ficat
normal )enotipurule 1,2 nu cronicieaa.
()plorari de la%orator
@transaminae : de ordinul sutelor
Jbilirubina
4ia)nostic de cetitudine : J /tc anti 2 din clasa $)# urmate de $)1
#rata$ent
Hepatita 2 raspunde favorabil la tratament cu 5e)$nterferon si Ribavirina timp de 12
saptamani. Se obtine un raspuns virusolo)ic ( alterand clearance3ul viral)
64
IN'(C#IA HIV SI!A

%uvinte c-eie : retrovirus, manifestari clinice diverse, evolutie letala
Virusul imunodeficientei umane infecteaa primar celulele sistemului imun si al S8%
reultand deficiente ma'ore prin deficite de aparare celulara si tulburari neurolo)ice
pro)resive ( afecteaa primar limfocitele si micro)liile).
!efinitie: )nfectie cauzata de unul dintre cele doua retrovirusuri (')( =, ')( ), infectie
care determina un spectru foarte larg de manifestari clinice de la starea de purtator
asimptomatic pana la tulburari grave si apoi pana la evolutie letala datorita deficitului imun
celular.
Retrovirusurile cuprind 3 clase :
1. 6ncovirusuri (asociaa patolo)ie tumorala si leucemii),
2. Spumavirusuri(nu se cunoaste patolo)ia indusa la om),
3. *entivirusuri(produc afectiuni cu evolutie lenta ( H$V1, H$V2) .
Starea de latenta este mai indelun)ataE e0ista mai multe serotipuri de H$V ( /,B,%....,H). $n
Romania circula serotipul 9 ca in Qair.
Structura virusului HIV
Virusurile H$V sunt incriminate in producerea S$4/. 2le apar prin inmu)urire la suprafata
celulelor intacte. Virusul preinta:
--forma sferica, anvelopa alcatuita dintr3un strat bilipidic pe care proemina spiculi( 1512(,
15 !1)
33capsida care contine proteina 52! si
33mieul ()enomul) este format din 2 molecule de /R8 de care sunt atasate
reverstranscriptaele
Replicarea : pentru a se fi0a pe celula aceasta trebuie sa posede :
a) Receptori principali ( celule cu %4!, limfocite ,-elper, monocite, macrofa)e
( reervorul principal de H$V), celule *an)er-ans, micro)lia, celule endoteliale
cerebrale, celule dendritice din te)ument, limfocite B, celule ale mucoasei colonului,
retinocitele)
65
b) %o3receptori care sunt receptori pentru c-emo;ine : %d%R! si %%R" (daca nu poseda
acesti co3receptori boala nu se produce). ,ipul de co3receptor c-emo;inic determina
tropismul H$V pentru : macrofa)e ( %%R") , limfocite , (%d%R!)
c) Receptori accesori3 de complement
d) #olecule de adeiune
$nfectia cu H$V se produce in 3 etape :
1) 5rima etapa in ciclul de replicare al H$V este repreentata de absorbtia si penetrarea in
celula )ada. 1licoproteina de anvelopa )p11(A)p12( a H$V este recunoscuta specific
de celulele3 receptori %4! ale celulei )ada. /re loc consecutiv si fuiunea dintre
anvelopa virala si membrana celulei3)ada prin intermediul 15!1 (transmembranara).
2) / doua etapa cuprinde mai multe fae:
a) 5atrunderea materialului viral in citoplasma celulei si =aparenta sa disparitie
temporara> (fenomenul de =eclipsa>),
b) Sintea /483ului dublu catenar prin copierea /R83ului viral initial cu a'utorul
transcriptaei inverse(R,),
c) $nte)rarea /483ului proviral in )enomul nuclear al celulei3)ada se face cu
a'utorul unei inte)rae virala,
3) / treia etapa cuprinde si ea cateva fae:
a) ,ranscrierea provirusului in /R8 )enomic cu a'utorul enimei /R8 polimeraa
apartinand celulei )ada. Se formeaa astfel un /R8m care va mi)ra din nucleul
celulei spre citoplasma,
b) Sintea proteinelor virale, plecand de la /R8m virali
c) /samblarea proteinelor virale si incapsidarea /R8 viral.
/ceasta ultima etapa va conduce la formarea de noi particule virale care vor impin)e spre
e0terior membrana celuleor )ada, e0primandu3se ca un =mu)ure> si apoi se fractioneaa.
9enomenul acesta se numeste =inmu)urire>. 8oile particule virale (virioni) vor trece acum in
spatiul e0tracelular putand infecta alte celule vecine sau indepartate.
4ureaa cat dureaa viata celulei infectate iar daca celula se divide H$V3ul se transmite
pro)enitorilor si ciclul de replicare se reia pe intrea)a durata a vietii or)anismului infectat.
$n stadiile initiale H$V3ul este predominant macrofa)otropic (m3tropic) si nu produce
formarea de sincitiiE in faele avansate predomina H$V3ul limfocitotropic (l3tropic) cu
inducerea aparitiei de celule multinucleate si a sincitiilor.
,rebuie remarcat insa ca, dupa inte)rarea )enomului viral in cel al celulei )ada, acesta
poate persista luni sau c-iar ani de ile fara a3si incepe ciclul replicativEcelula )ada este
infectata )enomic, dar virusul este inactiv. 6 reinfectie cu alt tip de H$V, cu virus 2B, -erpes
66
virus sau %#V si alte semne de activare vor determina replicarea virusului, pana atunci latent
intracelular.
4in punct de vedere terapeutic e0ista in-ibitori :
ai co3receptorilor %%R"
de fuiune
ai R,3lor
ai inte)raelor
ai proteaelor
de maturare
H//R, ( Hi)-lP/ctive/ntiRetroviral,-erapP)3 se asociaa /RV din clase diferite
Qilnic se produc virioni, durata minima a ciclului de viata a H$V este in medie 132 ile.
Rata crescuta a replicarii e0plica faptul ca la o persoana infectata se )asesc variante ale
tulpinii H$V care alcatuiesc cvasispecia. $ntervalul de timp de la eliberarea unor virioni pana
la infectarea celulei tinta si pana la aparitia de noi particule virale : 2 pana la + ile

Celula infectata cu HIV este distrusa prin&
--formare de pori in membrana citoplasmatica urmare a inmu)uririi virionilor
33acumulare intracitoplasmatica de /48 viral neinte)rat
33lia celulei infectate de catre limfocitele ,citoto0ice specific activate
4in punct de vedere al raspunsului imun mediat umoral apar anticorpii specifici: initial $)#
apoi $)1 impotriva 15 de suprafata anti1512(, anti 15 !1E anticorpi anti proteina 52!
4in punct de vedere al raspunsului imun mediat celular : celule 8@ (natural;iller), limfocite
%4., limfocite citoto0ice cu tendinta de a limita e0tinderea infectiei prin lia celulelor
infectate.
Virusul se va atasa si va patrunde in celule, unde sub forma de =provirus>, va intra intr3o
perioada de latenta temporara luni de ile. 5rin contactul cu celulele circulatorii ale sistemului
imunocompetent se elaboreaa /tc al caror titru va putea fi determinat dupa cca .312
saptamani de la infectare3 seroconversia. #etoda de depistare a /tc este de tip 2*$S/.
(pide$iologie
,ransmiterea se face:
a) Se0ual ( prin act se0ual neprote'at -etero sau -omose0ual )
,ransmiterea se face prin celulele infectate din lic-idele )enitale si este facilitata de e0istenta
unor boli cu transmitere se0uala . ,ransmiterea de la barbat la femeie este mai frecventa decat
invers. /ceasta rata a transmiterii se coreleaa cu incarcatura virala plasmatica.Rata este
conditionata si de stadiul evolutiv al bolii in care se afla subiectul (primoinfectia[rata de
transmitere este de 1(((0 decat in faa asimptomatica). Relatiile se0uale (indiferent)
faciliteaa transmiterea (conta0tele oro3)enitale nu sunt lipsite de risc).
b) 5arenteral
5rin administrarea de san)e, produse de san)e. 4oa infectanta pentru H$V este de (,1 ml
san)e ( prin comparatie cu Hepatita B care necesita (,((((!ml de san)e)
c) Vertical (de la mama la fat)
Variaa intre 113+(B, dar poate fi redusa la 3B daca mama urmeaa tratament /RV, daca
naste prin ceariana, nu alapteaa si nou3nascutul urmeaa tratament profilactic cu /RV.
67
d) 8osocomial
e) 5rin transplant de or)ane
f) ,ransfuii
)) $nseminare artificiala

$ntre iua ( si iua 11312 e0ista o fereastra V$R7S6*61$%/ (nu avem nicio modalitate de
evidentiere). 4in iua 11312 se poate decela /R83ul H$V plasmatic. 4in iua 1!31" se poate
determina anti)enul 52! in timp ce in iua 2(321 se pot determina anticorpii anti3H$V prin
2*$S/. $ntervalul de timp intre iua 1132( este fereastra S2R6*61$%/. 4in iua 2.32& se
deceleaa anticorpii anti H$V prin Vestern Blot ( pune in evidenta anticorpii indreptati
impotriva 15 de suprafata cat si impotriva proteinelor interne ale virusului).
4in punct de vedere practic subiectii cu 2 teste 2*$S/ poitive sunt testati prin Vestern Blot.
4aca si acesta se poitiveaa se efectueaa masurarea celulelor %4!, %4., respectiv se
determina viremia ( au importanta pentru stadialiare si atitudine terapeutica)
Clinica
Incu%atia : 23! saptamani cu limite cuprinse intre "31"( de ile. 4urata ei depinde de calea
de transmitere (parenteral3mai scurta,se0ual3mai lun)a, de doa infectanta, de virulenta
tulpinii3H$V2 mai bland, pe perioade mai lun)i, 93forma )rava, de capacitatea de raspuns a
persoanei infectate).
Pri$oinfectia ( Sdr.retroviral acut mononucleoa3li;e sau flu3li;e)
4ureaa 731! ile, pacientul preinta febra, adenopatie, an)ina, eruptie, poate sa devolte
menin)ita, poliradiculonevrita, mial)ii, artral)ii, cefalee, anore0ie, )returi.
,oate aceste simptome retrocedeaa spontan
$n aceasta perioada conta)ioitatea este ma0imaE anticorpii anti H$V prin 2*$S/ sunt
ne)ativi dar dia)nosticul poate fi stabilit prin determinarea viremiei plasmatice si a
anti)enului 52!.
Perioada de latenta clinica
2ste asimptomatica,transmisibila, dureaa luni3pana la ani de ile (K1( ani)E 2*$S/ si
Vetern Blot: poitive
68
Infectia HIV si$pto$atica
5acientul preinta febra prelun)ita, transpiratii, scadere in )reutate, diareeK1 luna,
candidoa rebela la tratament, leucoplaAie paroasa a li$%ii, poliadenopatii ( multe )rupe
)an)lionare prinse3 mai mult de 2 )rupe e0train)-inale, tendinta de a creste in volum (K1cm),
persistenta de luni de ile)E -erpes recidivant
Perioada de SI!A
2ste dominata de infectii oportuniste, diverse cancere, encefalopatie H$V, =Lastin)
sPndrome> . Simptomatolo)ia se datoreaa deficitului de aparare imuna celulara si
-ipersensibilitate.
/fectarea S8% , consecinta faptului ca H$V afecteaa primar celulele sistemului imun si pe
cele ale S8% ( *a nivelul S8% : menin)ita, encefalita, sindrom convulsiv, paraliiiAparee,
tulburari neuro3co)nitive cu evolutie spre dementa). #ai apar accidente vasculare,
neoplasme( adult tanar) la nivelul S8% (limfoame)3H/84
(Hiv/sociated8euroco)nitive4isorders).
#anifestari -ematolo)ice : anemie, trombocitopenie cauata de actiunea propriu3isa a
virusului si prin mediere imuna.
/fectare )astro3intestinala prin infectii oportuniste si patolo)ie tumorala : criptosporidioa,
salmoneloa,dureri abdominale, )reauri bi vTrsTturi, diaree prelun)itT sau recidivantT, infecaii
oportuniste, tumori Un orofarin)e, esofa), stomac, intestine bi tract biliarE
leiuni pancreatice, -epatice prin reacaii secundare /RV.
/fectare cutaneo3mucoasa: mai ales candidoele rebele la tratament: dermatita seboreica,
ulceratii repetate la nivelul cavitatii bucale, leucopla;ia paroasa a limbii, -erpes oster
)eneraliat, sarcom @aposi (in fae avansate).
/fectare pulmonara : pneumonii repetate, infectia cu 5n.'iroveci, %riptococcus neoformans,
,B%, infectii cu micobacterii atipice.
/fectare cardio3vasculara : cardiomiopatie dilatativa, -ipertensiune pulmonara, frecvent
endocardite.

$nfectia H$V evolueaa spre S$4/ in 1( ani :
*on)3term survivor[pacient care supravietuieste 1(31" ani de la infectia initiala
*on)3term survivor non3pro)ressor[infectia nu pro)reseaa in absenta terapiei cu /RV
( fara modificari imune, nivel plasmatic scaut al viremieiE raspuns imun celular si umoral
normal, rTspuns imun specific faaT de H$V puternic, ar-itecturT normalT a aesutului limfatic)
*ate3presenter[pacient dia)nosticat in fae foarte avansate de boala
69
5acienti sero3discordanti[pacientul preinta semne de boalaE partener sero3ne)ativ
(prevenirea infectiei la partener)E orice leiune cutaneo3mucoasa faciliteaa transmiterea
virusului.
Clasificarea infectiilor cu HIV *la adulti+
1rupa / : infectie H$V documentata, cuprinde:
primoinfectia,
infectia H$V asimptomatica
adenopatia persistenta )eneraliata
1rupa B: manifestTrile clinice sunt datorate infecaiei cu H$V sau scTderii imunitTaii celulare
sau manifestTrile clinice sunt evolutive sau necesitT asistenaT medicalT.
33cuprinde o serie de manifestari le)ate de scaderea imunitatii : candidoa bucala,
vulvova)inala, febra , diaree (K1 luna), leucopla;ie paroasa bucala, Herpes oster recidivant,
neuropatie periferica.
1rupa % : cuprinde micoe diseminate (%riptococoa), retinita cu %#V, pneumonie
recurenta, leucoencefalopatie multifocala pro)resiva. 5reinta infectii severe cu virusuri
-erpetice : esofa)ita, rectitaE sindrom @aposi, pneumonii cu 5n 'iroveci , ,B pulmonar si
e0trapulmonar frecvent cu micobacterii tipice, to0oplasmoa cerebrala si =Lastin) sPndrome>
$n functie de numarul limfocitelor %4! :
1. *imfocite %4! K "(( celuleAml
2. *imfocite %4! intre 2((3!&&celuleAml
3. *imfocite %4! O 2(( celuleAml
Se determina raportul %4!A%4. (V.8. intre (,.333,!1)
%riterii clinice : /,B,%
%riterii de laborator: 1,2,3
%4!Aml / B % ( tot ce este in clasa %, tot ce
este simptomatic necesita
tratament )
e "(( /1 B1 %1
2((3!&& /2 B2 %2
f2(( ( tot ce este 3 , indiferent
/ sauB, necesita tratament)
/3 B3 %3
Patogenie
$n primele 2! - la locul inocularii se produce infectia celulelor dendritice din te)ument sau
mucoase. $n urmatoarele 2!3!. - celulele infectate mi)reaa, a'un) in vasele limfatice si in
)an)lionii re)ionali, aici se multiplica intens si mi)reaa in toate structurile limfatice.
Viremia plasmatica reflecta productia de virus din or)anele limfoide. $n aceasta infectie
apare : leucopenie, limfopenie, deficite calitative si cantitative ale limfocitelor , %4!, $4R la
tuberculina ne)ativ c-iar daca pacientul preinta ,B%.
Se produce o activare policlonala a limfocitelor B cu -ierproductie de imuno)lobuline care
sunt ineficiente ca functie anticorpica ba c-iar uneori sunt indreptate impotriva structurilor
proprii. Se activeaa sistemul monocito3macrofa)ic, se declanseaa o cascada a cito;inelor
proprii inflamatorii cu : cresterea interferonului, $*+, ,89.
!iagnostic
2pidemiolo)ic : populatie la risc (puscariasi, prostituate etc. )
%linic : simptomatolo)ie clinica (/,B,% H etape)
*aborator : leucopenie, limfopenie, anemie, trombocitopenii, fractiune )amma crescuta, VSH
crescut, alterarea raportului albumineA)lobuline
70
detectarea anticorpilor anti H$V (ferestrT serolo)icT): 2*$S/, Vestern Blot.
anti)enul p2!E
acidul nucleic viral (5%R3 /R8 H$V)E
determinarea cantitativT a /R8 H$V (UncTrcTtura viralT)E
limfocitele %4!, raportul %4!A%4..
#rata$ent
6biectivele terapiei /RV
1) %linic[prelun)irea duratei de viata, imbunatattirea calitatii viett, reducerea
morbiditatii si mortalitatii le)ate de H$V
2) Virusolo)ic[reducerea incarcaturii virale durabile sub limita detectabilitatii
3) $munolo)ic[restaurarea imunitatii, pastrarea functiei imunitare
!) 2pidemiolo)ic[rreducerea transmiterii infectiei cu H$V
$nitierea terapiei cu /RV
33Se face la cei :
simptomatici ( clasa %),
asimptomatici (dar nivel %4! O 3"( elementeAml sau %4! K"(( elementeAml, dar
preinta asociate infectii cu virus B,%, diverse neoplaii, sarcina, afectare renala)
asiptomatici in sensul ca nu au simptome definitorii pentru H$V ( varsta K"( ani,
viremie K 1(
"
copiiAml) si scaderea rapida a valoriilor %4! in dinamica ( valori %4!
mici se asociaa cu mortalitate crescuta)
$n terapia /RV avem doua elemente importante:
1. %omplianta ( < modul in care pacientul respecta indicatiile terapeutice referitoare la
boala saA re)im alimentar, mod de viata, administrarea medicatiei)
4efinitie : 3odul in care comportamentul unui pacient coincide cu planul de ingri:ire a
sanatatii sale
2. /derenta ( < pacientul care este constient de importanta administrarii medicatiei in
doele si intervalele prescrise)
Clase de ARV&
1. Clasa in0i%itorilor de R# sunt :
338uecleoidici : Qidovudina (/idotimidina)3primul descoperit, *amivudina( *amivudine
,eva3medicam )eneric cu Qeffi0), /bacavir (Qia)en)
338on3nucleoidici : 2faviren (Sustiva, Stocrin), 8evirapina
2. Clasa in0i%itorilor de proteaza sunt:
33/taanavir, 4arunavir, *opinavir
33Ritonavir[frecvent prescris la H//R,, nu atat pentru activitatea sa farmaceutica ci pentru
ca in-iba o enima ce metabolieaa alti in-ibitori de proteaa se da in asociere cu acestia (cu
/taanavir) avand efecte foarte bune (de amplificare) : @aletra (*opinavir F Ritonavir)
penetreaa si in S8%
3. Clasa in0i%itorilor de co-receptori CCR3: #araviroc (%elsentri)
!. Clasa in0i%itorilor de fuziune : impiedica fuiunea virusului cu celula )ada :
9ueon( e0clusiv in'ectabil3 capabil de a bloca virusul H$V sa infectee celulele %4!
sanatoase, iar cand este asociat scade cantitatea de H$V din san)e si poate creste
numarul de celule %4!)
". Clasa in0i%itorilor de integraza : impiedica inte)rarea /483ului proviral in celula
)ada : Ralte)ravir
+. Clasa in0i%itorilor de $aturare : Bevirimat
71
*ocul de actiune al claselor de medicamente:
!eactii adverse : ma'oritatea dau tulburari di)estive : )reata , diaree, varsaturi, anore0ie, icter
(/taanavir), /bacavir la un anumit H*/ determina o eruptie care poate mer)e pana la
necroa buloasa.
!eactie tipica : $R$S ($muneReconstruction$nflamatorPSPndrome)[%linic apare a)ravarea
parado0ala a unei infectii pree0istente in ciuda tratamentului efectuat sau demascarea unei
infectii oportuniste oculte.
Se administreaa corticoterapieE pentru prevenirea $R$S se efectueaa o evaluare corecta si
completa a pacientului si se trateaa initial infectia oportunista inaintea initierii tratamentului
/RV.
)nteractiuni medicamentoase : $n-ibitorii de proteaa nu se administreaa concomitent cu
Rifampicina
$n )eneral se administreaa asociat : 7n in-ibitor de R, 8ucleoidic cu unul 8on3nucleoidic
si un in-ibitor de proteaa sau 7n in-ibior de R, cu un in-ibitor de proteaa si un in-ibitor de
inte)raa.
Profila)ia poste)punere
,rebuie initiata in primele ore de la accident, nu dupa !. -. Sc-ema de profila0ie se
adapteaa in functie de tipul de e0punere ( te)ument penetratAinte)ru, )arieturaAintepatura
profunda cu un ac de serin)aA)amalie), etapa bolii in care se afla pacientul care este sursa
infectiei (primoinfectia3viremie foarte mare, perioada de latenta)
Se administreaa : 4aletra **opinavirFRitonavir) .B.cpzi C
Co$%ivir* Qidovudina F *amivudina) .B-cpzi ti$p de - luna
4upa accident trebuie investi)at daca preinta infectie cu virus B,% iar daca transmiterea a
fost se0uala pentru B,S (V4R*, secretii)
Reistenta este data de rata mare a replicarii virale, rata mare a mutatiilor si turnover3ul mare
al celulelor infectate etc.
72
Co$plicatii
*ipodistrofia (redistribuirea tesutului )rasos, facies emaciat, ceafa de bion, redistribuirea
)rasimii abdominale)
Sarcopenia ( topirea maselor musculare)
$nflamm3a)in) ( boala nu se vindeca, speranta de viata este asemanatoare cu cea a
serone)ativilor, inflamatia este responsabila de imbatranirea accelerata a pacientilor cu H$V)
Sistemul limfactic atasat tubului di)estiv repreinta un mare reervor
Sistemul limfactic Hfibroa, afectarea celulelor stem
H$V3ul actioneaa direct asupra celulelor endoteliale si reulta un Sindrom #etabolic
reistent la insulina
4upa H//R, nu e0ista potential re)enerativ, e0ista inflamatie cronica
/sistam la o serie de co3morbiditati non3infectioase in cadrul unui proces de mbatranire
precoce ( F fra)ilitate : scaderea activitatii fiice si a motricitatii)
$n S8% nu infecteaa direct neuronii ci are drept tinta micro)lia (macrofa)ul din S8%).
S(PSISU<
%uvinte c-eie : S$RS (sindrom de raspuns inflamator sistemic3 Sistemic $nflamtorP Response
SPndrome), )ravitate e0trema
!efinitie & 0epticemia este o boala acuta infectioasa aciclica foarte severa cu manifestari
septice si toxice, mono- sau pluriviscerala cu o mare varietate etiologica.
%omponente :
1. 5oarta de intrare
2. 9ocar initial se constituie ca urmare a patrunderii )ermenelui in or)anism si care poate
fii situat la nivelul portii de intrare sau la o distanta oarecare de aceasta.
3. 2pisoade de bacteriemie (calea de propa)are a )ermenilor de la nivelul focarului
primar in torentul san)vin, care duce la realiarea bacteriemiei care poate fii directa in
caul bacteriemiilor de cateter sau indirecta prin intermediul circulatiei limfatice sau a
unei tromboflebite septice)
!. 9ocar septic secundar, uneori e0ista si o tromboflebita satelita (determinarile
secundare sau metastatice se realieaa ca urmare a bacteriemiei, prin insamantarea
)ermenilor la nivelul diferitelor tesuturi si or)ane situate la distanta de focarul primar)
". 9enomene to0ice )enerale
+. 2volutie )rava cu mortalitate crescuta
S$RS semnifica raspunsul inflamator sistemic la o serie de a)resiuni severe. /cest raspuns
se manifesta prin 2 sau mai multe dintre urmatoarele conditii:
a) Valori ale temperaturii K3. )rade % sau O3+ )rade %
b) 9recventa cardiaca K&(bAmin
c) 9recventa respiratorie K2(respAmin
d) 8umar de leucocite K 12(((Amm
3
sau O !(((Amm
3
sau preenta in periferie a peste
1(B forme imature
S$RS poate apare si in arsuri, traumatisme, pancreatita, infectii etc.
S25S$S < S$RS F o infectie suspicionata sau dovedita
S25S$S S2V2R < disfunctii de or)an ( -,/, oli)urie, obnubilare, trombocitopenie, acidoa
metabolica etc.)
S6% S25,$% < sepsis sever cu -,/ (,/S nu depaseste &( mmH)), in ciuda reec-ilibrarii
lic-idiene adecvate sau necesita administrare de vasopresoare siAsau inotrope pentru
73
mentinerea ,/. Se complica cu $nsuficienta #ultipla de 6r)an ( #6S9< #ultiple 6r)an
SPstem 9ailure).
2valuarea riscului nosocomial SC;R CAR9(<I
/. %ontact cu sectorul sanitar:
-. 9ara contact
.. %ontact fara proceduri invaive
1. %ontacte repetate cu proceduri invaive
B. ,ratament antibiotic
-. 9ara /,B
.. %u /,B in antecedente
%. %aractersiticile pacientului
-. ,anar fara comorbiditati
.. Varstnic cu comorbiditati
1. 5acient imunodeprimat (S$4/, B56%, tratament imunosupresor, diverse neoplaii)
Procalcitonina
2ste un precursor al calcitoninei si un mar;er al inflamatiei care difera de ceilalti mar;eri ai
inflamatiei35%R, $*.
%resterea apare in procese infectioase, dar si in situatii non3infectioase : arsuri, traumatisme,
afectiuni )rave ale microcirculatiei (J nivelul infectios DJ nivelul valorii procalcitoninei).
8e a'uta la dia)nosticul de etapa pentru sepsis si are importanta in monitoriarea pacientului
cu sepsa. ,impul de in'umatatire este de apro0imativ 2! -.
4eterminarea 5%, ne a'uta la:
i. stabilirea dia)nosticului de sepsis si diferentierea de infectiile viraleE
ii. evaluarea severitatii sepsisuluiE
iii. evaluarea evolutiei sepsisului
iv. initierea si monitoriarea antibioterapiei.
Valori PC# Interpretare
O (." n)Am* 1. 5robabilitatea unei infectii sistemice
este foarte redusa.
2. Riscul de pro)resie catre un sepsis sever
este foarte mic.
3. $nfectiile localiate nu pot fi e0cluse
deoarece acestea se pot insoti de valori
74
scaute ale 5%,.
4. 4aca determinarea a fost efectuata la O
+ ore de la evenimentul declansant
testul va trebui repetat dupa +32! ore.
e (." si O 2 n)Am* 1. 6 infectie sistemica (sepsis) este
posibila, dar e0ista si alte conditii
asociate cu aceste valori ale 5%,.
2. Riscul de pro)resie catre un sepsis
sever este moderat.
3. 5acientul va fi atent monitoriat, iar
testul va fi repetat dupa +32! ore.
e 2 si O 1( n)Am* 1. 5robabilitatea unei infectii sistemice
este mare in absenta altor caue
cunoscute.
2. Riscul de pro)resie catre un sepsis sever
este mare.
e 1( n)Am* Raspunsul inflamator sistemic este important,
datorat aproape in e0clusivitate unui sepsis
bacterian sever sau soc septic.
#erapia anti%iotica si rezistenta %acteriana
%-iar si utiliarea corecta determina reistenta bacteriana iar e0cesul si erorile de conduita
accelereaa mult acest proces.
5remia terapiei initiale adecvate este dia)nosticul corect de sindrom. $nitierea terapiei este
efectuata dupa )-iduri localeAre)ionale F situatia clinica.
$nainte de initierea terapiei cu antibiotice se recolteaa toate produsele biolo)ice care prin
prelucrare ulterioara vor duce la elucidarea cauei sepsisului ( san)e, urina, *%R, lic-id
pleural, lic-id din pustulaAveicula, secretie din pla)a).
20ista febra le)ata de antibiotice ( febra medicamentoasa) dar si prin intreruperea /,B
inainte de eradicareaAsteriliarea focarului.
7se
#isuse
/buse
20ista un interval de 33" ile pentru raspuns la administrarea /,B (sepsis) fata de
corticoterapie la care raspunsul apare in 2!3!.- ( afectiune de sistem).
GGG2sential:
3332ste terapia /,B necesara\
333%e si cum administram\
/le)erea sc-emei : 33 dia)nostic de sindrom : ce )ermeni sunt mai frecvent implicati\
33 profilul local de reistenta
33 particularitatea caului33severitate
()ermene : membrana celulara are porine)
9ecanis$e de rezistenta dezvoltate de ger$enii /ra$ D
1. 5ierderea porinelor altereaa patrunderea /,B prin membranele celulare
2. Secretia de C3lactamae in spatiul periplasmic implica de)radarea C3lactaminelor
75
3. %resterea e0presiei pompei de eflu0 transmembranar face ca /,B sa fie eliminat din
celula ( astfel inactiveaa: #eropenem, ^uinolone,/1Q, ,etraciclina, %loramfenicol)
!. 5reinta enime care modifica /,B astfel /1Q si %iproflo0acina sunt inactivate
". #utatii ale locusurilor tinta impiedica /,B sa se fi0ee pe locul de actiune ( in-ibitia
/483)iraa in cadrul ^uinolonelor)
+. #odificarea riboomilor Dimposibilitatea le)arii /,B (,etraciclina, /1Q) si
imposibilitatea in-ibarii sinteei proteice.
7. #utatiile care apar in structura *5Q astfel ca polimi0inele nu se mai pot fi0a pe tinta.
5roblema reistentei la /,B este complicata si de reducerea ritmului de descoperire si de
devoltare de noi /,B. *a acest fenomen au contribuit :
4escoperirea de noi compusi
%osturi de capital ridicate
,impul necesar pentru realiarea unui medicament nou
%resterea comple0itatii realiarii studiilor clinice definitorii
$n)ri'orarea le)ata de scaderea lon)evitatii medicamentelor datorita emer)entei
reistentei bacteriene.
4eescaladarea in infectiile bacteriene siAsau micotice sistemice
$nitial se foloseste o sc-ema de /,B cu spectru lar) pe un interval scurt. $n acest interval se
identifica a)entul pato)en cauator si se initiaa o antibioterapie tintita.
$nfectieDSepsisDSepsis severDSoc septic B.continua
33Hiper3AHipo3termie
33,a-icardie F proces presupusAconfirmat DS25S$S
33,a-ipnee GG
33*eucocitoa sau *eucopenie
$nfectie Sepsis Sepsis sever
/mo0i F in-ibitori de C3
lactamaa
EE (rtapene$ EE I$ipene$9eropene$
(difrenta $mipenem3
#eropenem : #eropenem
traverseaa bariera H32)
5enicilina /1Q /1Q
/mpicilina Y 9luoro_uinolone 9luoro_uinolone 1 $V
/mo0icilina %efalosporine 1 $$$A$V %efalosporine 1 $$$
76
S
$
R
S
( %efepim, %efpirom)
EE A$o)i-clavulanat %3anti5s (%efalosporine anti
5seudomonas)
*ineolidA Vancomicina
60acilina g3lactamiFin-ibitori de C3
lactamaa
#acrolide
/1Q *ineolidAVancomicina
9luoro_uinolone #acrolide
%efalosporine 1 $$A$$$
#acrolide
Clasificarea infectiilor
IN'(C#II C;9UNI#AR( F IN'(C#II N;S;C;9IA<(
G G G
IN'(C#II C;9UNI#AR( IN'(C#II N;S;C;9IA<(
G G
1ermeni cu sensibilitate la /,B M #SR/
posibil pastrata 13ne)Apo posibil 13ne) #4R:
#4RY2SB* F
8on3fermentativi
5iocianic, /cinetobacter

#SR/- stafilococ auriu meticilinorezistent
/. neg 9!R- bacterii gram negative rezistente la multiple antibiotice
9!RH (SB<- rezistente la multiple antibiotice 8 betalactamaze cu spectru extins
/ntibioticoterapia Un func ie de valoarea scorului %armeli


$nfectii comunitare D $nfectii asociate in)ri'irilor medicale h $nfectii nosocomiale


M M M
/mpicilina 2rtapenem $mipenemA #eropenem
77
$nfectii asociate
asistentei
medicale
%armeli 1 %armeli 2
%armeli 3
/mo0iAclav /1Q /1Q
9^3*evoA#o0i po Y9^3*evoA#o0i poAiv 9^ 1$V3 #o0i iv
%1 $$A$$$ %1 $$$A$V %1 $V anti 5s
#acrolide %3anti 5s %1 $V:%efepim, %efpirom
g3lactami F $.C3lacatmae *ineolidAVancomicina
(/mo0iAclav SR, 2S) #acrolide
*ineolidAVancomicina
#acrolide
$n concluie :
$n 1,2 dam /,B =a le)ere>
$n 2 este corect sa dam /,B la care )ermenii si3au pastrat sensibilitatea si pt )ermenii
1 H si 2SB* : 2rtapenem
$n )eneral cei mai buni sunt 2rtapenem si $mipenem si nu se initiaa tratament cu
/mpicilina,
4upa tratament indelun)at cu /,B poate apare o infectie fun)ica.
%e sa folosim in terapia de deescaladare\
Sepsis sever: %arbapenemi, 9luoro_uinolone, C3lactamine, /1Q, *ineolid
Sensibilitatea la /,B : 2rtapenem 1((B, $mipenem &7B, /mi;acina &1B,..,/mpicilina 31B
S25S$S
$ncubatia : 33! ile, dar poate fi si de ordinul orelor
4ebut brutal cu frison solemn, cefalee, mial)ii, adinamie severa
5erioada de stare cu tratament : 233 saptamani
a) 5reinta simptome, semne care tin de focarul septic initial: furuncul te)umentar,
tromboflebita, adenopatie satelita
b) Semne care sunt e0presia descarcarii )ermenilor in san)e : perioada de bacteriemie
care se repeta de 23! NAi : ascensiune febrila, ta-icardie, -,/, secuse musculare,
adinamie e0trema, alterarea starii )enerale
c) Semne le)ate de starea de to0emie: ta-ipnee, respiratie superficiala, sindrom de
detresa respiratorie, icter, -epatome)alie, oli)oanurie, $R/,%$4, tulburari ale
senoriului, stare confuionala
d) Semne le)ate de metastaele septice secundare : in sepsisul stafilococic aspect de
=mie de paine>, bron-opneumonie, metastae septice te)umentare, cerebrale,
(endocardita3ne uitam la patul un)-ial).
#odificari -ematolo)ice : anemie, trombocitopenie, sindrom -emora)ipar, leucocitoa cu
neutrofilie ( cu devierea la stan)a a 9*).
,ratament corect condus aduce pacientul in stare de convalescenta
GG 6bli)ativitatea continuarii tratamentului /,B 731( ile dupa afebriliare pentru a preveni
ecloarea, desteptarea unor focare profunde nesteriliate inca.
(pide$iologie
-- 5olispitaliati, cei care provin din /,$, care au avut interventii c-irur)icale abdominale,
uro3)enitale,pacienti e0pusi unor procedee invaive : cateterisme etc.
33 %omorbiditati : 4Q, nefropatii cronice, pacienti varstnici
33 5acienti cu H$VAS$4/ ( imunodeprimati), cu c-imioterapice
(tiologie
331ermeni 1ram H producatori de C3lactamae cu spectru e0tins
33Stafilococ #RS/
33/cinetobacter, 5iocianic etc.
!iagnostic de la%orator
78
33Sindrom inflamator : VSH, 5%R,9ibrino)en J
332*96 : I2 J
33$mportanta 5%, (procalcitonina) : diferentierea bacterian de viral, )radarea severitatii,
conducerea tratamentului /,B, momentul intreruperii tratamentului.
GG33Recoltarea tuturor produselor biolo)ice pentru cultura, insamantare
33*ate0a)lutinarea si %ontraimunoelectroforea :
avanta' : pun in evidenta componentele bacteriene in timp scurt (min3-) c-iar si dupa
/,B3terapie.
deavanta' : nu avem su)estii pentru sc-emele de tratament
332nimele de citolia, Bilirubina J
33Retentie aotata, frecvent acidoa metabolica
332co abdominal, %,,R#83pe se)mente care ne intereseaa, R0 toracic, R0 oase,
articulatiiE2@1
3320aminare interdisciplinara ( 6R* la copil, )inecolo)ic la femeie)
8u se initiaa tratamentul /,B pentru febra, sindrom inflamator
%lasificarea Bolilor $nfectioase in functie de necesitatea instituirii /,B3terapiei:
1. B$ care nu necesita tratament /,B : viroe necomplicate prin suprainfectie bacteriana
si enterocolite acute de model neinvaiv
2. B$ care necesita tratament /,B care poate fi instituit fara testarea c-imiosensibilitati :
infectia streptococica (an)ina, scarlatina, eriipel), difteria, tetanos,bruceloa, sifilis,
infectia cu %-lamidii, #Pcoplasme, Ric;etsii
3. B$ care necesita tratament cu /,B care se instituie obli)atoriu dupa testarea
c-imiosensibilitatii : ma'oritatea septicemiilor, menin)ite, endocardite, infectii
urinare, infectii biliare, pneumonii bacteriene si enterocolite acute de model invaiv
!. B$ care necesita tratament /,B si la care este necesara testarea c-imiosensibilitatii in
dinamica
(Sepsis3e0clusiv iv si dupa un nr de ile se face sLitc- im).
Re)uli de baa in utiliarea /,B in sepsis
1. ,ratamentul /,B trebuie instituit cat mai precoce inaintea aparitiei tulburarilor
metabolice, functionale, structurale
2. ,ratamentul trebuie condus tintit in functie de antibio)rama si pana la sosirea ei in
functie de criteriile de ma0ima probabilitate
3. Se adminitreaa parenteral in doe bactericide
!. Se controleaa in dinamica eficienta si eventualele efecte nociveAadverse ale /,B
(Reacta Her0-eimer)
". ,ratamentul se continua 731( ile dupa afebriliare pentru a preveni desteptarea
unor focare profunde care nu au fost steriliate
+. ,ratamentul /,B se coreleaa obli)atoriu cu tratamentul c-irur)ical, pato)enetic (
Se corecteaa deec-ilibrele H32, /B si insuficienta de or)an H(dopamina,
reec-ilibrare, administrare de cortion, solutie de electroliti),se combate to0emia,
%$4.)
7. 8u se utilieaa bacteriostatice ( nu in infectiile severe)
.. 8u se initiaa tratament in mod empiric.
/lternative practice:
1. 8u se cunoaste etiolo)ia, starea )enerala este profund alterata, nu se poate temporia
caul, nu e0ista date clinico3anamnestice care sa su)eree etiolo)ia probabila:
#rtapenem =g9zi -au )mipenem -,>g9?h -au 3eropenem =g9@h a-ociat cu :
79
(ancomicina =g9=h
7rmeaa deescaladarea :
/enicilina 6 = mil. "9zi A $xacilina ?g9zi asociat cu 6entamicina B-mg9zi dupa care
urmeaza verificarea prezentei diurezei si valorile C seric
2. 8u se cunoaste etiolo)ia, stare )enerala profund alterata, nu se poate temporia, dar
e0ista date clinico3anamnestice care su)ereaa etiolo)ia probabila:
a) date care pledeaa pentru sepsis3ul stafilococic (cei care au initial un focar primar
te)umentar sau osteoarticular, devolta multiple metastae septice mai ales
pulmonare: bron-opneumopatii satfilococice). $nitial stare )enerala buna, febra cu
oscilatii mari, te)umentele sunt calde, diurea pastrata, rareori %$4,$R/
5e plan biolo)ic : leucocitoa masiva, neutrofilie intensa, acidoa moderata
%inezolid ?--mg9=h ( 1Dboxid foarte bun pe 3!0A) sau (ancomicina =g9=h
$xacilina ?g9zi A 6entamicina B-mg9ziEin lipsa de altceva
;e rezerva : *lindamicina ?-- mg9@h ( frecvent se complica cu enterita acuta cu
*lostridium difficile), !ifampicina, %incomicina, 5luoroFuinolone, Biseptol.
b) date clinico3anamnestice ce su)ereaa sepsisul cu 1ram 3 :
33pacienti tarati, imunodeprimati, cu suferinte viscerale de fond, cei care vin din /,$,
interventii operatorii in sfera di)estiva, uro3)enitala, cei cateteriati, sondati, cei ventilati
33stare )enerala alterata, te)umente reci, umede, e0tremitati cianotice, polipnee acidoica,
icter, -epatome)alie, oli)oanurie. 7neori apare $R/, %$4
33paraclinic : leucocitoa moderata, GGGleucopenie
33frecvent le)at de in)ri'irile in sistemul de sanatate
*eftriaxona Gg9zi sau 3oxifloxacina (Avelox) B--mg9zi sau Ampicilina ?g9zi asociat cu :
6entamicina B-mg9zi A Biseptol ?cp9zi
c) sepsisul cu caracter plurietiolo)ic
33aerobi 1ram F, 3, precum si anaerobi
33starea clinica deosebit de )rava, pacient a)itat cu polipnee superficiala, cianoa piramidei
naale, a e0tremitatilor, icter, -epatome)alie, -ematurie, oli)oanurie, frecvent devolta
$R/,%$4.
33e0ista semne de suferinta de or)an : pelviperitonita, ileus paralitic
33persista cordonul de tromboflebita uteroane0iala ( mar;er al manevrei abortive )
33,/ scade rapid, starea de soc se constituie rapid
*eftriaxona Gg9zi A 3oxifloxacina B--mg9zi A 3etronidazol =,> g9zi
M M M
9lora banala(stafilococ) 1ram 3 : 2.coli /naerob 1ram H )enul Bacteroides
)n !omania : /enicilina 6 = mil "9zi A $xacilina ?g9zi A 3etronidazol =,>g9ziA Biseptol
?cp9zi
$n concluie :
33%ultura cu stafilococ care se poitiveaa in 2! - poate fi contaminata cu stafilococi de pe
te)ument ( cel care a recoltat, recoltare incorecta etc.)
33/ntisepticele se administreaa pe te)umente si mucoase
33B@ este insensibil la 5enicilina
332ritromicina este )reu tolerata di)estiv
331entamicina nu patrunde bariera -emato3encefalica
33/socieri de /,B : ,aocin, ,imentin, 7nasPn, Sulperaona, /u)mentin
33Stabilirea sc-emei de tratament se face pe baa : )reutatii corporale, particularitatile
infectiei, starea functionala a rinic-iului, reducerea efectelor adverse, dar asifurari efectelor
poitive ( %iproflo0acina interfera la copil cu cartila'ele de crestere iar la batrani poate
provoca ruptura spontana de tendon a-ilean)
80
332ste important de tinut cont de: calea de administrare, intervalul intre doe, durata
tratamentului, situatiile speciale ( )ravide, 88, su)ar mic, $R etc.), reactiile adverse ( )rave :
Sindrom Stevenson3`o-nson)
#US(A C;NVU<SIVA
4ef. BoalH infecto-contagioasH acutH a copilului cu evoluIie de cJteva sHptHmJni
(tusea de =-- de zile) cu tuse spasticH, Kn accese paroxistice - predominant nocturne,
cianozante, emetizante.
(pide$iologie
3 boalT endemicT, evolueaT Un mici epidemii la interval de 23" ani
3 incidenaT le)atT de receptivitate,
3 receptivitate de la nabtere,
3 conta)ioitate 3 .(3&(B Un familie,
3 2"3"(B Un colectivitTai.
(tiologie
Bordetella pertussis (bacilul Bordet31ean)ou3 a)entul etiolo)ic principal al bolii)
Bordetella parapertussis,
adenovirusuri, virusul sinciaial respirator, virusuri para)ripale etc.

Bordetella pertussis & cocobacil 1ram ne)ativ, aerob, imobil, dimensiuni Untre (,"31 im.
5e mediul de culturT, dar bi in vivo , )ermenii primar iolaai, aflaai Un faa $ (colonii S),
Ubi modificT morfolo)ia bi structura anti)enicT bi Ubi pierd pato)enitatea treccnd Un faele $$$ si
$V (colonii R).
'actori de virulenI?:
3 aglutinogene :"-ema)lutinina filamentoasa
3 toxina termolabilH dermonecroticH
3 toxina termostabilH ( endoto0ina *5Q) este anti)enicT, piro)enicT si cu rol Un formele
to0ice de boalT.
3 toxina pertusis afecteaT activitatea bactericidT a fa)ocitelor, este unul dintre cei mai
importanai factori de virulenaT ,responsabilT de limfocitoT cu rol imuno)en " anticorpi
protectori
3 adenilat-ciclaza invazivH H reduce activitatea fa)ocitarT,
3 citotoxina trahealH H afecteaT activitatea cililor vibratili.
Patogenie
calea de transmitere " aero)enT.
in-alare " )ermenii aderT la epiteliul bron-iilor bi bron-iolelor " se multiplicT "
reacaie inflamatorie localT " necroa epiteliului respirator " motilitatea cililor vibratili
in-ibatT, secreaia de mucus este stimulatT.
e0udatul mucopurulent din bron-iole " one de atelectaie sau de emfiem
simptomatolo)ia neurolo)icT 333prin acaiunea to0inei pertussis
333prin -ipo0ie.
#a%loul clinic
Incu5a/ia 3 731! ile (ma0im 21 ile).
Perioada de de5ut (perioadT cataralT) dureaa 132 sTptTmUni, are conta)ioitatea cea mai
mare si preinta rinoree, tuse umedT, frecventT, rezistent? la $edicaIie . 9ebra poate lipsi
sau este moderatT si starea )eneralT este bunT.
81
6biectiv 3 stetacustic pulmonar 3 raluri bronbice.
Perioada de -tare (convulsivT) 3 23! sTptTmcni.
3 Uncepe cand tusea devine spasticT, Un accese paro0istice, cianoante, emetiante bi
predominant nocturne.
Accesul de tuse
!"aura (doar la copii mai mari)
3presimairea de cTtre copil a declanbTrii accesuluiE
3acesta devine nelinibtit, an0ios bi Ubi Untrerupe 'oculE
3Unaintea accesului propriu is apare un inspir brusc, adinc, suspinat

$"acce-ul de tuse propriu3is
3 ("31() secuse e0piratorii e0ploive,
3 pauT prelun)itT Un e0pir foraat "faciesul devin con)estionat sau cianotic.
3 inspir adcnc, prelun)it, )omotos, comparat cu bieratul mT)arului (tuse mT)TreascT) sau
cu ccntatul cocobului.
*a su)ar, inspirul )omotos poate lipsi, fiind Unlocuit de apnee prelun)itT Un cursul cTreia pot
surveni convulsii (tuse convulsivT).
3secusele e0piratorii
3pauele Un e0pir foraat
"se repetT de mai multe ori Un timpul unui acces
" copilul e0pectoreaT (3 e0pectoraaia 3filantT,vcscoasT, )reu de eliminat,
asemTnTtoare albubului de ou)
3accesele de tuse se pot finalieaa cu vTrsTturi
" pot determina 3des-idratarea si denutriaia bolnavului.
Jn accesul de tuse:
3 faciesul con)estionat (c-iar cianotic Un accesele prelun)ite)
3 oc-ii lTcrimeaT
3 con'unctivele -iperemiate uneori cu micro-emora)ii
3 salivaaia abundentT
3 limba proiectatT Un afarT bi cu vcrful orientat Un sus
3 se pot produce ulceraaii ale frcului lin)ual (la su)arul de + luni
care are doar 2 incisivi inferiori)
Jn perioada de stare &
3 faciesul este tumefiat
3 edeme palpebrale
3 uneori petebii la nivelul pomeailor
3 Un urma efortului repetat de tuse pot sT aparT: epista0is ,prolaps de mucoasT analT , -ernii,
pneumotora0 .
8umTrul de accese de tuse Un 2! de ore
3 !3. (Un formele uboare)
3 pcnT la 3( (Un formele severe)
/ccesele se declanbeaT:
3 spontan
3 stimuli durerobi
3 apTsarea 3 pe peretele farin)ian posterior
3 pe cartila'ele larin)iene.
Con.al-cen/a
- scurtarea si rTrirea acceselor de tuse
3 dispariaia vTrsTturilor
82
3 Un convalescenaT bi UncT apro0imativ + luni 3 orice intercurenaT respiratorie "redebteptarea
tusei spastice, Un accese
3 Un absenaa tratamentului bi Un urma formelor severe, prelun)ite "sec-ele: bronbiectaii,
emfiem pulmonar, astm bronbic
Co$plicaIii
*a su)arii distrofici
-pneumonii
-bronhopneumonii - tusea pierde caracterul de tuse spasticT
3 stare )eneralT alteratT
3 febrT
3 dispnee
3 polipnee
3 bTtTi ale aripoarelor naale
3 cianoT
3 insuficienaT cardio3respiratorie acutT
4ia)nosticul se precieaT clinic si radiolo)ic.

Ence,alita pertu-i-
3 cea mai )ravT complicaaie
3 dupT 33! sTptTmcni de la debutul bolii
3acaiunea combinatT
3 -ipo0iei din cursul acceselor
3 efectele neuroto0ice ale to0inelor pertussis
3 micro-emora)ii Un substanaa nervoasT
3 mecanism imunolo)ic
/par : 3somnolenaa, obnubilare (c-iar comT), convulsii, tulburTri vasomotorii
(te)umente palide, marmorate, reci, -ipersudoraaie), paree, paraliii
2voluaia este mai severT bi pro)nosticul mai reervat cu cct vcrsta copilului este mai micT.
!iagnostic pozitiv
4 date epidemiolo+ice 6
3 provenienaa din focar de tuse convulsivT
3 absenaa vaccinTrii specifice sau vaccinare incompletT
4 date clinice 6 3copil cu stare )enerala bunT ,afebril
3tuse rebelT la tratament Un accese paro0istice, cianoante, emetiante,
predominant nocturne.
3date de la5orator
3 leucocitoT marcatT (2(3+(.((( leucAmmj cu *i < +(3.(B)
3 iolarea Bordetellei pertussis din e0udatul farin)ian sau sputT
3 testele serolo)ice (R9% bi reacaia de a)lutinare) se poitiveaT doar din sTptTmcna a treia
(corespunTtor crebterii titrului de anticorpi specifici)
3radio)rafia pulmonara este mai importantT Un preciarea complicaaiilor pulmonare
!iagnostic diferenIial
Ln perioada cataralH
3 catarul din ru'eolT
3 infecaiile cu adenovirusuri
3 virusuri para)ripale
3 virus sinciaial respirator.
Ln perioada de stare
3 larin)ita acutT (tuse spasticT, lTtrTtoare la copiii cu disfonie sau afonie)
3 adenoiditele cronice (tuse umedT, mai frecventT dimineaaa, facies adenoidian)
83
3tusea iritativT prin compresie mediastinalT produsT de adenopatii mediastinale, tumori ,
-ipertrofie de timus.
(voluIie Ki prognostic
Formele u7oare 7i medii au evoluaie favorabilT
20cepaie pot face su)arii mici, care, c-iar Un absenaa unor complicaaii patente, pot
rTmcne cu sec-ele neurolo)ice dacT au preentat -emora)ii Un substanaa cerebralT.
Formele -e.ere
3bron-opneumoniile sau encefalite , pot evolua nefavorabil, pro)nosticul fiind
reervat atct imediat cct bi prin sec-elele tardive neuropsi-ice sau respiratorii.
#rata$ent
3 iolare la domiciliu 1( ile sub tratament antibiotic,
3 se interneaT Un spital su)arii bi copiii sub 2 ani bi formele complicate.
2ratamentul igieno-dietetic
3 iolare Un camere bine aerisite, corect UncTlite
3 alimentaaie bo)atT repartiatT Un mai multe mese (cu repetarea alimentaaiei dupT vTrsTturi
pentru a evita des-idratarea bi denutriaia copiilor).
2ratamentul etiologic
3 ampicilinT (1(( m)A;) corpAi3 . ile preferabil i.m.).
3 eritromicinT (3(3"( m)A;) corpAi)
3 alte macrolide ( claritromicina 1" m)A;) corpAi)
3 cotrimo0aol (1( m)A;) corpAi).
2ratamentul patogenetic Mi simptomatic
3 clorpromainT (2 m)A;) corpAi)E anti-istaminice (romer)an, fener)an)
capilarotonice (vitamina %, %a, tarosin).
2ratamentul complicatiilor
Bronhopneumonia
3 antibiotice aintind atct )ermenii 1ram F bi cei 1ram 3
3 corticoterapie
3 tonicardiace, o0i)enoterapie.
#ncefalita pertussis
3 corticoii (HSH 1(32( m)A;) corpAi)
3 depletive (soluaie -ipertonT de )lucoT, manitol)
3 anticonvulsivante (preferabil diaepamul deoarece fenobarbitalul poate
induce in-ibiaia centrului respirator)
5rofila0ie
3adminsistrarea vaccinului 4,5 conform sc-emei #S prin medicii de familie

Reactii adverse
3reacaii induse de vaccin,
3reacaii potenaate de vaccin
3locale: durere la locul inocularii
3sistemice: convulsii febrile
encefalita post vaccinalT ( poate apare la copii cu tulburTri neurolo)ice pree0istente)

8oi tipuri de vaccinuri
3fra)mente imuno)enice
3to0ina pertussis prelucrata
3-ema)lutinina filamentoasa
3pertactina
3sunt mai puain reacto)ene
84
3e0emple: 528,/#$d H 4,5 acelularF polioF Hib
,2,R/d$# H 4,5 acelular F polio
$89/8R$d H 4,5 acelular F -epatita B
A!(N;VIR;>(<(
!efintie & 0unt boli infectioase, contagioase,exista > serotipuri de adenovirusuri, cu
manifestari clinice polimorfe si evolutie acuta sau latenta
(tiologie
Adenovirusurile: H /48 virusuri cu invelis e0tern ( capsida) 3 -e0oni , pentoni, fibreE
proteine interne, potential onco)en .
5ato)enie
infectia litica
3 in celulele epiteliale
" moarte celulara " eliberarea virusului
infectia cronica
3 in celulele tesutului limfatic ( ami)dalite, adenoidite)
3 infectie inaparenta
transformarea onco)ena
3 /483ul viral este aparent inte)rat si replicat in /483ul celulei )ada
3 nu se produc virioni infectiosi
3 poarta de intarare: 3 respiratorie, con'unctivala , di)estiva
3 in functie de tropism se localieaa pe diferite or)ane si tesuturi
#a%loul clinic
3 polimorfism clinic
3 "(B forme inaparente
3 forme severe la pacientii cu deficit al raspunsului in $)/
3 incubatia H 33" ile
3 forme clinice :3 forme respiratorii si forme e0trarespiratorii

5ormele respiratorii:
1. $/%RS:
3 angina: debut brusc, febra 3.33&%, disfa)ie ,cefalee, farin)e difu con)estiv , veicule pe
valul palatin ,adenopatie cervicala
3 rinita: febra , obstructie naala, rinoree
3 laringita: febra ,disfa)ie ,tuse latratoare iar la copilul mic 3 dispnee inspiratorie cu tira',
corna'
3 traheobronsita: arsuri retrosternale, tuse, raluri sibilante siAsau ronflante.
2. $/%R$:
3 pneumonia interstitiala:
-1(32(B din infectiile respiratorii cu adenovirusuri
- confirmata prin e0amen radiolo)ic
3 sec-ele: bronsiectaii, bronsita obstructiva ,fibroa interstitiala
3 sindromul de tuse convulsiva
- dia)nosticul diferential cu tusea convulsiva data de B. 5ertussis H clinic imposibil
3 serolo)ia (R9%) precieaa dia)nosticul
3. $nfectii respiratorii latenta 3 faringita si adenoidita cronica
85
5ormele extrarespiratorii
1. Con5unctivita si Aeratocon5unctivita
3 poate fi sin)ura manifestare a infectiei cu adenovirus
3 con'unctivita: senatie de iritatie (knisip in oc-i>), con)estive, edem con'unctival
3 ;eratita: fotofobie intense, ulceratii supeficiale
2. 'e%ra faringo-adeno-con5unctivala
3 con'unctivita
3 adenopatia cervicala
3 farin)ita
3. Bolile fe%rile
3 de tip pseudogripal - febra, cefalee, mial)ii, dureri in )lobii oculari
3 de tip eruptiv H e0antem ru'eoliformArubeoliform
!. Afectiuni digestive
3 sindroamele acute abdominale
3 limfadenita meenterica 3 simuleaa apendicita acuta
3 inva)inatie intestinala-ipertrofia sistemului limfatic al peretelui intestinal
3 diareea acuta - poate sa apara in focare epidemice
". Cistita acuta 0e$oragica H predominant la baieti
+. Infectiile SNC (menin)ite, encefalite)
3 *%R clar
3 caracteristicile unei menin)ite virale
7. Afectarea 0epatica: -epatita acuta virala icteri)ena
.. Infectia siste$ica
3 la imunodeprimati
3 poate fi letala
3 multiple afectari or)anice 3 pneumonie , -epatita, nefrita tubulara
Co$plicatii
3 suprainfectii bacteriene :3 otita ,ami)dalita ,bronsita purulenta ,pneumonie mi0ta



Prognosticul
3 in )eneral favorabil
3 pneumoniile si bron-opneumoniile la copilul mic pot fi letale
3 sever la imunodeprimati
!iagnostic pozitiv
3 epidemiolo)ic H epidemii sau focare epidemice
3 clinic 3 farin)ita ,con'unctivita ,adenite
3 laborator 3 iolarea adenovirusului din:
lic-id de spalatura naofarin)iana
sputa
ve)etatii adenoide
secretie con'unctivala
fecale
3 serolo)ic H R9% H titrul anticorpilor crescut de ! ori
in dinamica
3 2*$S/, R$/, H/$
!iagnostic diferential
1. /l formelor respiratorii
86
3 alte viroe respiratorii ()ripa, -erpan)ina)
3 pneumonii interstitiale de alte etiolo)ii
3 tusea convulsiva
3 larin)itele
3 tra-eobronsitele de alta caua
2. /l formelor cu e0antem
3 ru'eola
3 rubeola
3 mononucleoa infectioasa
3 infectiile cu virusurile 2%H6, %o0sac;ie
3. /l con'unctivitei adenovirotice
3 con'unctivita difterica
3 sindromul Reiter
3 con'unctivita cu virusul 8eLcastle
3 con'unctivitele bacteriene (purulente)
#rata$entul
3 simptomatic
3 pato)enic
3 87 e0ista tratament specific
3 antibioticele 3 doar in suprainfectiile bacteriene
9ICR;CURSURI
87
88