Autoritatea competent: DIRECIA DE SNTATE PUBLIC NEAMT

Nr. ....... din ...........

CERERE
Subsemnatul(a), CONSTANTIN MARICEL , cu domiciliul n localitatea ADJUDENI, judeul
NEAMT, str. PRINCIPALA NR.1. nr. ...., bl./sc./et./ap. ..........., posesor/posesoare al/a BI/CI seria
NT nr. 183591, eliberat de POLITIA ROMAN la data de 05.08.2011, n calitate de
ADMINISTRATOR, al SC LONDYS S.R.L. cu sediul n SAT.ADJUDENI, COMUNA
TAMASENI, JUDETUL NEAMT, telefon 0768158280, fax ................................, nmatriculat la
registrul comerului sub nr.J27/1250/2005, avnd codul fiscal nr. 17889987 din 2005, solicit
ASF/dpr, ASF/evaluare, Certificare, Notificare privind respectarea legalitatii la normele de igiena si sanatate publica

pentru
RESTAURANT ........................................................................................................................,
situat la (adresa): SAT.ADJUDENI, COM. TAMASENI, JUDETUL NEAMT..............................,
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN): RESTAURANTE, 5610.............................................,
i structura funcional:
..
... ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........ .
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) hotrrea judectoreasc de nfiinare;
e) declaraia privind deinerea legal a spaiului;
f) chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/consultan nr. ......... din data
de .................., n valoare de ............... lei.

Data (completrii) .................................

Semntura ..............................