USMF N.

Testemianu

Catedra de Propedeutic Stomatologic i Implantologie Dentar
P. Godoroja
Metodele paraclinice de
examinare a pacienilor n
stomatologie i chirurgie oral i
maxilo-facial
ef catedr, dr. n medicin,
confereniar, Nicolae Chele
Examenul paraclinic n chirurgia OMF urmrete
o evaluare ct mai exact a strii locale i generale a
bolnavului n vederea stabilirii unui diagnostic corect.

O parte esenial a acestuia sunt investigaiile de
laborator i examenele complementare.

Datorit lor, putem obine date importante n vederea:
Stabilirii diagnosticului;
Stabilirii atitudinii terapeutice;
Prognosticului i evoluiei bolii.

n acest sens este prezentat examenul paraclinic ce
presupune:
Examene de laborator:
Hemograma (eritrocite, leucocite, formula
leucocitar, trombocite, hemoglobina),
Timpul de sngerare i coagulare
Timpul de retracie a cheagului, hematocritul
Reacia serologic pentru lues
Calcemia
Urea n snge
Glicemia
Examenul sumar de urin
Ionograma.

Examene complementare:
Metode radiologice i radioizotopice:
Examenul radiologic intraoral
Examenul radiologic extraoral:
Scintigrafia
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear
Metode citologice i histologice:
Citologia exfoliativ
Citologia salivar
Puncia citologic
Biopsia

Metode antropometrice
Craniometria
Examenul fotostatic
Examenul modelelor de ghips
Metode fizice
Ecografia
Termografia
Metode combinate
Coloraia intravital
Stomatoscopia
Diafanoscopia

Metode radiologice

Avnd n vedere c chirurgia OMF este
preponderant o chirurgie osoas, examenul
radiologic este o investigaie obligatorie.
Radiografia dentar reprezint o imagine a
dinilor, maxilarului i esuturilor nconjurtoare,
obinut prin expunere la radiaii electromagnetice.
Razele X au capacitatea de a penetra corpul i sunt
absorbite n diferite grade, n funcie de densitatea
esutului. Astfel, structurile dense sunt redate cu
alb, esuturile moi cu nuane de gri, iar cavitile cu
negru, radiografiile aratnd ca negativele unor
fotografii.


Radiografia dentar reprezint o parte
integrant practicii stomatolgice i i ajut pe
medici s descopere problemele care nu
sunt vizibile la o consultaie obinuit:
- carii interdentare sau situate sub obturaii
- fisuri sau alte anomalii n obturaii
- scderi n mas osoas asociate cu bolile
parodontale
- probleme n camera pulpar sau canalul
radicular
- pregtirea i fixarea implanturilor,
aparatelor ortodontice i protezelor;

- radiografiile evideniaz alte anomalii, cum
ar fi chisturi, cancer sau alte schimbri asociate
cu bolile metabolice i sistemice

n privina copiilor, radiografiile dentare sunt
utile pentru a observa dac spatiul cavitii
bucale este suficient pentru ntreaga dentiie,
pentru a observa evoluia dinilor i eventualii
dini impactani.
Tipuri de radiografii dentare

1. Radiografiile dentare intraorale sunt cele
mai utilizate n stomatologie, deoarece ofer o imagine
detaliat a dintelui i permit medicului s observe carii,
rdcina, osul i stadiul de dezvoltare a dintelui. Filmul
n radiografiile intraorale se afl n interiorul gurii.

Radiografie cu film mucat (standartizat)sau Bitewing.
Se evideniaz coroanele dinilor, artnd n acelai timp
dintele de sus i cel corespunztor de jos. Se pot observa
i cele mai ntlnite probleme stomatologice: caria,
tartrul, pierderi n densitatea osoas i boli gingivale.
Pentru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce
filmul n gura pacientului i acesta trebuie s efectueze o
muctur ct mai natural.


Radiografie retroalveolar periapical.
Aceasta ofer o imagine a intregului dinte, de la
coroana pn la rdcin i osul n care aceasta
este ancorat. Radiografia ajut medicul s
identifice unele dintre cele mai comune probleme:
caria, abcesul dentar, modificri n densitatea
osului, boli gingivale, starea lucrrilor de
restaurare, prezena tartrului, dini impactani sau
fisuri. Filmul este amplasat n interiorul gurii,
fiind inut fie de un dispozitiv special, fie de
degetul pacientului.



Periapicale

Radiografie ocluzal - maxilar i
mandibular. Acest tip de radiografie
este mai mare dect primele dou si
evideniaz localizarea i dezvoltarea
dinilor. O radiografie ocluzal cuprinde
ntreaga arcad, fie cea superioar, fie cea
inferioar. Este utilizat pentru a vedea
dinii care nca nu au erupt, fracturi de
maxilar, chisturi, abcese i obiecte strine.
Ocluzale
2. Radiografiile dentare extraorale
sunt efectuate cu filmul in afara cavitatii bucale si au
dimensiuni mult mai mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar
si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii.
Radiografiile extraorale contin mai putine detalii si sunt utile
pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia dintilor cu maxilarul
si oasele fetei.


Radiografie panoramica sau Ortopantomografie.
Radiografia panoramica ofera imaginea intregii danturi si a
maxilarului pe un singur film. In timpul procedurii,
mecanismul se roteste in jurul capului, in timp ce pacientul este
complet nemiscat. Acest tip de radiografie capteaza imaginea
unor locuri mai greu accesibile, cum ar fi maselele de minte
sau articulatiile temporo-mandibulare. Desi pune foarte bine in
evidenta fracturile mandibulare si alte afectiuni in aceasta zona,
imaginea panoramica nu este eficienta evaluarea densitatii
osoase si a cariilor.


OPG

Proiectii cefalometrice sau Teleradiografii
de fata si profil. Acest tip de radiografie
evidentiaza intregul craniu si este folosita
pentru a examina dintii in legatura cu maxilarul
si profilul pacientului, fiind posibile
msurtorile unor unghiuri i raporturi
antropometrice. Este utilizata n special de ctre
medicii ortodoni.



Teleradiografie

Salivografie sau Sialografie. Reprezinta
evidentierea glandelor salivare intr-o
radiografie, cu ajutorul substantelor de
contrast (liposolubil sau hidrosolubil) ce se
instilieaz prin orificiul exterior al glandelor,
cu ajutorul unui cateter sau ac special fr
vrf. Salivografia permite diagnosticarea
unor afectiuni specifice glandelor salivare
sialoze, afeciuni inflamatorii, litiaz
salivar, tumori ale glandelor salivare, boala
Sjogren, etc.
Sialografie
Tomografie computerizat dentar.
Este o metod de investigaie radiologic ce
permite reprezentarea grafic a unor seciuni
sau planuri tomografice ale corpului cu ajutorul
unui computer care prelucreaz valorile de
absorbie a unui fascicul de raze Roentgen ce
exploreaz, n diferite incidene, aceste seciuni
anatomice. Cel mai important avantaj a TC este
c poate evidenia cu claritate structurile
tisulare, normale i patologice, cu opacitate
redus fa de razele Roentgen i cu densitate
apropiat ntre ele, cum sunt prile moi.

Valorile de absorbie, captate se senzori i
prelucrate de computer, sunt reprezentate fie
numeric, fie grafic, prin transformare ntr-o
variaie de tonalitate (diferite grade de gri sau
de alte culori), n conformitate cu o scal
cromatic, atribuind o culoare pentru o
anumit densitate. TC are i dezavantaje:
Rezoluia insuficient a leziunilor situate n
muchi;
Obligativitatea injectrii unei substane de
contrast pentru vizualizarea vaselor;
Artefacte mari datorate obturaiilor de
amalgam sau coroanelor metalice mari.

TC
Arteriografia carotidian prin puncie
direct a arterei carotide externe sau prin
cateterism retrograd pe calea arterei
temporale superficiale i introducerea unei
substane radioopace triiodat. Este indicat
n malformaiile i tumori vasculare, tumori
ale maxilarelor i glandelor parotide,
anevrisme arteriovenoase.

Arteriografia carotidian

Scintigrafia este o metod de investigaie care
folosete izotopi radioactivi ce se pot localiza ntr-
un esut sau organ, ntr-o concentraie diferit fa
de esuturile din jur. Radiaiile emise sunt captate
de o camer de scintilaie, care permite realizarea
unei hri scintigrafice a regiunii examinate.
Radioizotopii astfel utilizai se numesc indicatori
i ei pot fi pozitivi, cnd concentraia lor n zona
afectat de un proces patologic este mare, sau
negativi, cnd concentraia lor estwe mic. Pe
scintigrafiile obinute, procesul patologic apare ca
o zon n care indicatorul nu se fizeaz, numit
zon rece sau ca o zon n care indicatorul se
fixeaz, numitp zon cald.

n sfera OMF examenul scintigrafic se
utilizeaz pentru investigarea modificrilor
morfologice i funcionale ale glandelor salivare i
ale oaselor maxilare. Cu ajutorul acesteia se pot
depista precoce tumorile i metastazele acestora,
chiar dac acestea nu se pot vizualiza pe
radiografie.

Rezonana magnetic nuclear este o metod
recent de investigaie, bazat pe recepionarea
impulsurilor electromagnetice de spin sau a densitii
protonilor cu ajutorul unei instalaii supraconductoare,
care lucreaz ntr-un cmp magnetic intens.
Aceast metod realizeaz imagini n planuri
multiple, facilitnd evaluarea raporturilor anatomice ale
tumorilor cu prile moi, inclusiv cu elementele
vasculare de vecintate, fr s fie necesar injectarea
unei substane de contrast. Sunt evidente o bun
capacitate de discriminare tisular i o mare sensibilitate
pentru detectarea esutului tumoral.
Cu toate aecstea, RMN este nc puin utilizat din
cauza preului mare a instalaiei i un grad de
discomfort pentru pacient, care trebuie s stea imobil un
timp ndelungat.

RMN

Metode citologice.

Citologia exfoliativ se bazeaz pe
recoltarea prin raclare a celulelor ce se
desprind de pe suprafaa mucoaselor, i n
special a leziunilor ulcerate, expunerea
acestora pe lame de sticl pentru
examinarea la microscop. Pe baza acestei
metode se poate orienta diagnosticul
leziunilor superficiale, diagnosticul
precoce al tummorilor maligne.


Citologia salivar se efectueaz din
sedimentul obinut prin centrifugarea
salivei recoltate, prin cateter, din glandele
parotide sau submaxilare. Acest sediment
este etalat pe lam pentru a fi examinat la
microscop. Aceast metod permite uneori
diagnosticul diferenial ntre tumorile
maligne i alte afeciuni ale glandelor
salivare.

Puncia citologic (citologia de aspiraie) se
utilizeaz prin diagnosticul leziunilor profunde.
Materialul celualr este recoltat cu ajutorul unui
ac subire introdus n masa formaiunii. Se pot
folosi trocare ce au dispozitive de prindere care
recolteaz mici fragmente de esut ce pot fi
ulterior examinate histologic.

Prin puncie, dup
aspiraie, se apreciaz
macroscopic coninutul:
snge, puroi, secreie
chistic. Se indic n cazul
unor tumori pline sau a
unor tumori chistice, n
cazul adenopatiilor,
sinuzitelor maxilare,
abceselor, adenitelor etc.
Biopsia este metoda care ofer cea mai mare
exactitate comparativ cu alte investigaii ce se pot
efectua n vederea precizrii diagnosticului.
Biopsia este strict necesar pentru stabilirea
diagnosticului tumorilor maligne i pentru
alegerea metodelor de tratament. Fragmentele
trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
S fie recoltate dintr-o zon semnificativ
din punct de vedere patologic, evitndu-se
poriunile necrozate ale tumorii;
S cuprind att esut tumoral, ct i esut
sntos din jur;
S fie suficient de voluminoase.

Biopsia se poate realiza prin:
Aspiraie cu ac subire. Aceast metod
pune la dispoziie un diagnostic citologic ce
permite clasificarea leziunilor n urmtoarele
categorii: infecioase, tumorale benigne,
tumorale maligne, leziuni specifice
Forajul bioptic. Aceast metod const n
incizia fragmentului de examinat i
indroducerea unui burghiu de foraj, care
rotindu-se scoate n afar tesutul de cercetat n
form de cilindru. Acest esut se pstreaz n
lichid special pn a fi examinat microscopic.


Biopsia incizional const n extirparea unui
fragment dintr-o tumor mai mare, pentru a
fi complet extirpat, necesit o chirurgie
extins, mutilant sau operaia nu mai poate
fi efectuat, diagnosticul histopatologic fiind
necesar pentru un tratament radio-
chimiterapeutic.
Biopsia excizional. Se extirpeaz n
totaliate tumora
Biopsia prin chiuretaj este folosit pentru
leziunile profunde, exteriorizate i uneori
pentru leziuni vegetante sau ulcerate.



Examene antropometrice
Craniometria const n identificarea
anumitor repere anatomice bine stabilite
numite puncte antropometrice - i
efectuarea unor msurtori cu ajutorul
compasurilor. Acestea se compar cu datele
standard, trecute n tabele, care in cont de
vrst, sex i tipul antropologic.

Examenul fotostatic este folosit
ndeosebi n chirurgia ortognatic,
apreciindu-se pe fotografii de fa sau
de profil. Abaterile de la normal sunt
evideniate prin trasarea unor planuri pe
fotografie, din anu,ite puncte
antropometrice i aprecierea fa de
acestea a limitelor masivului facial i a
prilor moi.

Examenul modelelor de ghips se poate face
pe modele separate sau montate n
articulator, ndeosebi n chirurgia anomaliilor
dento-maxilare. Pe modele se poate aprecia
locul unde acionat factorii disarmonici,
gradul de disarmonie i tot pe modele se
poate planifica intervenia chirurgical,
stabilindu-se locul osteotomiilor, mrimea
fragmentelor osteomizate i rezultatul
obinut.
Metode fizice
Ecografia. Tehnica permite vizualizarea
unor organe interne cu ajutorul
ultrasunetelor. ECG este folosit i n
imageria intervenionala pentru a dirija
gesturile punciei sau biopsiei. n blocul
operator, ea poate ghida explorarea
chirurgical, datorit simplitii i a calitii
sale de a nu vtma, ecografia este adesea
primul examen practicat pentru stabilirea unui
diagnostic.





Termografia sau termoviziunea
computerizat este o metoda de diagnosticare
de ultima or, neinvaziv, neduntoare nici
pentru pacient nici pentru medic, cu o acuratee
comparabil cel puin cu celelalte metode de
diagnostic imagistic, prin care se pot descoperi
peste 150 de boli. Termografia se bazeaza pe
detectarea cresterii circulatiei vaselor de sange
si schimbarile metabolice asociate cu aparitia si
cresterea tumorilor.



DE CE TERMOGRAFIA?
Termografia este singura metod de diagnosticare
care permite descoperirea afeciunilor grave (cancerul)
ntr-o faz foarte incipient, furniznd posibilitatea de a
interveni mult inainte ca tumora sa se dezvolte
iremediabil.
Este singura metoda imagistica care evidentiaza
afectiunile tiroidiene in mod direct (hipotiroidie,
hipertiroidie, gusa nodulara, cancerul de tiroida).
Nu exista nici un contact cu corpul pacientului, nu
iradiaza, investigatia fiind rapida si nedureroasa.
Este un procedeu foarte confortabil si care nu
produce nici un risc pacientului, putandu-se efectua
oricand, fara a avea efecte secundare.


Metode combinate
O alt metod paraclinic utilizat este coloraia
intravital cu albastru de toluidin 1%; Richard (1955),
Niebel (ChicagO) Lamarche (MontpellieR). Metoda
se bazeaza pe afinitarea acestei substante pentru nucleii
celulelor si,mai ales, pentru nucleii in mitoza.
Intensitatea coloratiei este direct proportionala cu
densitate, marimea si faza de diviziune a nucleilor, deci
cu gradul de malignitate. In cazul leziunilor
maligne,coloratia se mentine si dupa 24 ore de la
aplicare si nu se decoloreaza nici dupa aplicarea unei
solutii de acid acetic. Metoda are avantajul ca este
foarte usor de realizat si ofera posibilitatea de a delimita
anumite leziuni de epiteliul normal, indicand , in acelasi
timp, zonele ce trebuie suspicionate.

Stomatoscopia este o metod de vizualizare
a cavitii bucale cu ajutorul unui instrument
asemntor unui microscop. Acesta permite
printr-o marire a imaginii de 20-30 de ori,
unn diagnostic de finee al unor leziuni ale
mucoasei bucale. Poate oferi date importante
de diagnostic n ceea ce privete leziunile de
debut ale cancerului mucoasei bucale.

Transiluminarea (diafanoscopia) Const n
examinarea bolnavului ntr-o camer obscur,dupa
introducerea unei surse puternice de lumin n
cavitatea bucal.
La persoanele sanatoase fata apare
luminata,colorata in tonuri de roz,cu aspect
simetric bilateral.Daca sinusul maxilar este ocupat
de o secretie purulenta sau de o tumora,partea
afectata este mai opaca.In acelas mod apar vizibili
calculii salivari sau corpi straini.
Pentru examinarea dintilor,sursa de lumina se
plaseaza pe fata lor orala.Dintii vitali prezinta o
coloratie roz omogena,in timp ce dintii devitalizati
si cariile interproximale apar de culoare inchisa.


Investigaii de laborator
Examenele de laborator vor completa examenul
clinic general iar probele de laborator cel mai des
utilizate n practica chirurgical OMF sunt:
Hemograma (nr. eritrocitelor)
Valori normale 4,3-5,7* 10
9
Cel/l
Numrul poate fi crescut n:
Poliglobulia primitiv i secundar
i poate scdea n:
Anemii posthemoragice, hemolitice, aplastice
Tratament cu hemostatice


Hemoglobina este un test
obinuit pentru
diagnosticul unei anemii
sau policitemii.
Valori normale:
Brbai 130-150 g/l
Femei 120-140 g/l
Hematocritul are valori normale 0,39-
0,49%.
Variaii patologice:
Este crescut n:
Hemoconcentraii, deshidratare,
poliglobulie, arsuri mari
Este sczut n:
Hemodiluii
Leucocitele 4,5-9* 10
9
Cel/l
Formula leucocitar normal
Neutrofile nesegmentate 1-5%
Neutrofile segmentate 40-68%
Eozinofile 0,5-5%
Bazofile 0,1%
Limfocite 19-37%
Monocite 3-11%
Neutrofilia apare patologic n:
Infecii generale i locale, tumori
maligne, pneumoniii, stri alergice.
Eozinopenia apare patologic n:
Intoxicaii, debutul bolilor infecioase
Bazofilia apare patologic n:
Unele tumori maligne, leucemie
granulocitar cronic, intoxicaii cu
plumb
Limfocitoza apare patologic n:
Leucemia limfatic cronic, TBC
Limfopenia apare patologic n:
Boala Hodgkin, infecii acute, dup
corticoterapie
Monocitoza apare patologic n:
Unele boli infecioase, parazitoze, unele
hemopatii, boala Hodgkin





















































































Hemostaza
Nr. de trombocite 150-400 10
9
Cel/l.
Variaii patologice:
Cretere n stri posthemoragice,
avitaminoza C
Scdere n leucemie mieloid cronic,
trombopenii
Timpul de sngerare este normal 1,5-4
minute i nu se consider patologic dect dac
depete 5 min
Timpul de coagulare ntre 6-12 minute.