DUREREA

3.1. NOIUNI INTRODUCTIVE

Durerea este o reacie nespecific de aprare, ce apare doar n stare de veghe
contient i reprezint un semnal de alarm care anun existena unui proces lezional,
ntr-o anumit regiune a corpului, n acel moment.
IASP (International Association for the Study of Pain) definete durerea ca: o
experien senzorial i emoional, neplcut, determinat de distrugeri tisulare actuale
sau poteniale sau descris n termenii unei astfel de leziuni. Lewis afirma despre durere
c se cunoate din experien i se definete prin comparaie.
Reactivitatea substratului anatomo-lezional este descris de pacieni subiectiv, n
diverse moduri: furnicturi, parestezii, junghi, arsur, neptur, rupere, torsiune,
compresiune, etc. Durerea are i o important component afectivo-emoional, ce poate
modifica sau agrava caracterul primar al durerii de baz.
Producerea i percepia senzaiei de durere se realizeaz printr-un mecanism
algezic ce urmrete mai multe etape:
etapa periferic de recepie n care se produce contactul dintre stimulii algogeni i
nociceptori
etapa intermediar de trasmitere a impulsurilor algogene prin cile sensibiltii
dureroase
etapa de integrare a senzaiei dureroase i uneori fixarea n memorie a acesteia


Hiperalgezia este percepia exagerat a excitaiilor dureroase de intensitate
obinuit, iar hipoalgezia reprezint reducerea sau pierderea sensibilitii dureroase.
Hiperestezia este sensibilitatea crescut la orice tip de stimuli, nu doar la cei
dureroi, iar hipoestezia este scderea percepiei la orice stimul.
Alodinia este senzaia de durere perceput, uneori de intensitate extrem, n urma
aciunii unor stimuli care n mod normal nu sunt dureroi.
Cauzalgia apare de obicei la nivelul palmei sau plantei, fiind o senzaie de arsur
ntr-o zon a pielii determinat de o leziune traumatic parial a nervilor periferici.

3.2. RECEPTORII PERIFERICI AI DURERII
Percepia dureroas este declanat n urma contactului dintre nociceptori i
stimulii algogeni, care pot fi n cazul tegumentului exteroceptivi mecanici, termici,
electrici, chimici sau n cazul viscerelor interoceptivi vasodilataia, vasoconstricia,
traciunea vascular, distensia capsulei organelor parenchimatoase sau a unor organe
cavitare.
Cu toate c nu exist receptori specifici pentru stimulii algogeni, percepia
dureroas se realizeaz cu ajutorul nociceptorilor. Nociceptorul aferent primar este alctuit
din 3 tipuri de neuroni afereni (senzoriali primari, motori i postganglionari
simpatici) care au corpul celular n ganglionii spinali de pe rdcinile
posterioare ale nervilor spinali. Nociceptorii sunt reprezentai de terminaii nervoase
libere i de formaiuni ncapsulate.
Terminaiile nervoase libere sunt prelungiri periferice ale protoneuronilor din
ganglionii spinali sau din omologii acestora din nervii cranieni. Majoritatea terminaiilor
nervoase libere sunt mielinice i doar puine sunt amielinice. Acestea se gsesc difuz,
extracelular, la nivelul tegumentului, fasciilor, tendoanelor, aponevrozelor, muchilor
scheletici, adventicei vaselor i submucoasei viscerelor. Distribuia terminaiilor nervoase
libere predominant la nivel tegumentar comparativ cu viscerele determin o durere
tegumentar foarte bine delimitat fa de durerea visceral care este surd, difuz, greu
de localizat. O caracteristic important a terminaiilor nervoase libere este adaptabilitatea
foarte lent care duce la o persisten n timp a durerii la aceeai intensitate.
Formaiunile ncapsulate declaneaz senzaia de durere doar n cazul unor
stimuli nociceptivi foarte inteni. Acesea sunt reprezentate de urmtorii corpusculi:
Meissner sunt sensibili la atingeri fine, cu frecven joas
Vater-Pacini sunt stimulai de micri rapide de intensitate redus
Golgi-Mazzoni - receptioneaz presiuni mai slabe dect corpusculii Vater-Pacini;
Ruffinii rol n percepia senzaiilor de cald
Krause rol n percepia senzaiilor de rece
La nivelul viscerelor se gsesc nociceptorii silenioi ce nu pot fi activai prin stimuli
mecanici, termici sau n mod spontan. Producerea senzaiei dureroase la nivelul lor are
loc doar n prezena mediatorilor inflamaiei. Totodat endocardul, parenchimul hepatic i
pulmonar nu au receptori pentru durere

3.3. CILE DE TRASMITERE
Calea aferent este reprezentat de 3 tipuri de fibre:
fibrele A mielinizate (, , , ) cu un diametru de 2-16 i o vitez de conducere de
10-120 m/sec., transmit impulsuri pentru durerea primar, ascuit, cu durat mic
fibrele B mielinizate sunt vegetative preganglionare i transmit sensibilitatea
dureroas visceral
fibrele C nemielinizate cu diametrul <1 i vitez de conducere de 1-2 m/sec.
intensific stimulii nocivi conducnd impulsuri pentru durerea ntrziat, surd,
profund i persistent.
Aferenele primare au axoni: mielinizai cu diamerul mare A, care transmit excitaii
referitoare la atingeri uoare, vibraii sau modificri ale presiunii de apsare, axoni
mielinizai cu diametrul mic A ce reacioneaz la stimuli inteni i axoni nemielinizai C.
Cile aferente au 3 staii:
protoneuronul senzitiv situat n ganglionul spinal sau n omologul su din nervii
cranieni i trimite majoritatea prelungirilor dendritice n lamina a II-a i a III-a
(substana gelatinoas a lui Rolando), unde este situat al doilea neuron; totodat
proiecii ale protoneuronului pot face sinaps n cornul anterior cu motoneuroni dnd
natere unor reflexe medulare (reflexul de flexie al minii la contactul cu nu obiect cu
suprafaa fierbinte)
deutoneuronul senzitiv din cornul posterior al mduvei spinrii i trimite axonul n
regiunea anterolateral formnd tractul spinotalamic contolateral care se divide n:
tractul neospinotalamic (lemniscus medial) ce conduce durerea primar mpreun cu
aspectele senzoriale ale acesteia: calitatea, durata, intensitatea, localizarea i tractul
paleospinotalamic (extralemniscal) ce conduce durerea lent contribuind totodat la
percepia emoional negativ a durerii; de asemenea, fibre ale tractului spinotamic pot
ajunge n substana cenuie periapeductal formnd un punct de contact ntre cile
ascendente i cele descendente
neuronul al III-lea se afl la nivelul talamusului n nucleii ventrali posterolateral i
posteromedial pentru tractul neospinotalamic i n nucleii intralaminari pentru tractul
paleospinotalamic.
Sensibilitatea dureroas de la nivelul extremitii cefalice este condus spre cortex
prin mai multe sisteme, cel mai important fiind cel trigeminal. Acesta are protoneuronul
reprezentat de componenta senzitiv a trigemenului din ganglionul Gasser, deutoneuronul
se gsete n nucleul senzitiv al trigemenului, iar al treilea neuron se afl n nucleul ventral
al talamusului, formnd tractul trigemino-talamic.
Proiecia cortical a sensibiltii dureroase se face n aria parietal ascendent
cmpurile 3,1,2. De asemenea stimulii sunt trimii i la nivelul ariei prefrontale de asociaie
i integrare i la nivelul sistemului limbic (girusul cingulat).
Fiecare protoneuron contacteaz mai muli deutoneuroni ce primesc fiecare la
rndul lor stimuli convergeni de la mai muli neuroni primari afereni. n urma multitudinii
de impulsuri, provenite att de la nivel tegumentar ct i de la nivelul viscerelor i
structurilor musculo-scheletale, ctre acelai deutoneuron, apare fenomenul de durere
iradiat (proiectat/raportat/referit). Aceast durere este resimit la distan de focarul
stimulat. Localizarea eronat a percepiei dureroase are loc datorit inervaiei senzoriale,
a viscerelor dintr-un dermatomer, n care coexist cu segmentele nervoase, musculare i
ariile cutanate. Cel mai frecvent ntlnim n prectica medical durerea iradiat n
cardiopatia ischemic (durerea de pe traseul nervului cubital stng) i n colecistit
(durerea din umrul drept).
La nivelul deutoneuronului din cornul posterior al mduvei are loc o prim selecie a
influxurilor senzitive conform Teoriei porii de control. Teoria se bazeaz pe un
mecanism neuronal endogen, prin care deutoneuronul funcioneaz pe principiul unei
pori, care se poate deschide permind propagarea impulsului nervos (chiar amplificarea
acestuia) sau se poate nchide determinnd blocarea sau diminuarea intensitii
impulsului nervos. n procesul de selectare a influxurilor nervoase, prin trasmiterea sau
blocarea lor, un rol important l au interneuronii (neuroni intercalari). Aceti neuroni sunt
localizai presinaptic, ntre locul de legtur de la nivelul terminaiilor nervoase ale
protoneuronului cu deutoneuronul. Totodat ei elibereaz opioide endogene (enkefaline
i endorfine) substane analgezice ce blocheaz eliberarea de substan P (mediatorul
dintre protoneuron i deutoneuron), avnd astfel efect inhibitor aupra stimulilor afereni
presinaptici. Acest efect inhibitor este activat de fibrele aferente presinaptice cu diametrul
mic A i C, care scad frecvena de descrcare neuronal, inhib celulele din substana
gelatinoas i deschid poarta lsnd durerea s treac. Totodat, efectul inhibitor este
suprimat de fibrele aferente presinaptice cu diametrul mare A, care cresc frecvena de
descrcare neuronal i nchid poarta, scznd percepia durerii.
Aciunea stimulului nociceptiv determin, la nivel local, att stimularea receptorului
periferic, ct i declanarea unei reacii tisulare de tip inflamator cu eliberarea de
substane algogene. Aceste substane au rol n stimularea i creterea sensibilitii
receptorilor periferici i sunt reprezentate de:
ionii de potasiu i hidrogen ce sunt eliberai n urma lezrii tisulare i scad pragul
sensibilitii dureroase, la locul impactului dintre neciceceptor i stimul
acidul lactic care determin durerea acut ischemic, din efortul muscular intens,
criza de angor
bradikinina ce are efect puternic algogen
prostaglandinele i leucotrienele (E, F) care poteneaz efectul algogen prin
sensibilizarea terminaiilor nervoase la alte substane algogene
substana P ce este o tahikinin, produs de protoneuroni i eliberat la nivelul primei
sinapse ce produce vasodilataie, edem, activarea receptorilor silenioi i eliberarea
de histamin din mastocite i de serotonin din trombocite.
Calea descendent reprezint un circuit de modulare a durerii ce intervine n
procesul de inhibiie a acesteia prin conexiuni la nivelul hipotalamusului, mezencefalului,
bulbului i controleaz neuronii spinali ce transmit durerea.
Aceast cale este alctuit din fibre nervoase ale tractului reticulospinal ce aparin
neuronilor din: substana cenuie periapeductal Locus Coeruleus, formaiunea
reticulat a trunchiului cerebral, nucleul mare al rafeului. Tractul reticulospinal coboar n
cornul dorsal, unde moduleaz semnalele anti-nocicepie, prin eliberarea
neurotransmitorilor, de tipul noradrenalin, la nivelul Locus Coeruleus, serotonin, la
nivelul nucleului mare al rafeului.

3.4. EVALUAREA DURERII
Durerea poate fi att un element benefic fiind unul dintre cele mai importante
semnale de alarm prin care se face sesizat prezena unei afeciuni, ct i un element
agresiv, n situaiile cele mai frecvente care poate determina n unele cazuri manifestri
ocogene.
Evaluarea durerii este un proces complex ce ocup un rol important att n etapa
de diagnostic clinic ct i n cea de terapie, fiind o metod de studiu a eficienei
tratamentului, dar i de control a agenilor analgezici noi. Modalitile de evaluarea sunt:
subiective, prin metode scalare (metode unidimensionale) i metode cu chestionare
(metode bidimensionale)
obiective, pe baza semnelor clinice i paraclinice.
Scala verbal bazat pe aspectul descriptiv calitativ, doar al intensitii durerii,
caracteristic strii de moment fr o asociere emoional (de tipul deprimant,
insuportabil), are urmtoarele nivele de durere: absent, uoar, medie, puternic
(intens), foarte puternic (forte).
Scala numeric ofer pacientului posibilitatea de a i cuantifica durerea, de la 0 la
10. Cifra 0 reprezint absena durerii, iar cifra 10 intensitatea maxim a durerii.
Scala analog vizual este cel mai utilizat test unidimensional pentru msurarea
durerii i aprecierea efectelor terapeutice. Este reprezentat de o rigl de 10 cm, la capete
avnd indicate n scris lipsa durerii i, respectiv durerea sever. Pacientul indic cu mna
gradul intensitii durerii pe care o acuz, ntr-un punct corespunztor de pe scal a crei
valoare nu o vede ns. Sunt descrise 4 nivele: nivelul I durere uoar (pn la 3 cm),
nivelul II durere uoar-medie (3-5 cm), nivelul III durere medie (5-7 cm), nivelul IV
durere sever (7-10 cm).
Scala pictural prezint pacientului diferite expresii faciale desenate, dintre care
acesta are posibilitatea de a o alege pe cea care i apreciaz intensitatea durerii.
Chestionarul McGill sau chestionarul durerii (MPQ McGill Pain Questionnaire)
este utilizat pe scar larg fiind o metod de evaluare bidimensional, cantitativ i
calitativ a durerii. Chestionarul prezint 20 de grupuri de cuvinte care caracterizeaz
durerea fiecare prin 2 pn la 5 cuvinte. Primul cuvnt din grup are valoarea 1, al doilea 2,
al treilea 3, etc. Grupurile 1-10 msoar durerea senzorial, 11-15 durerea afectiv,
grupul 16 durerea evaluativ i grupurile 17-20 permit o evaluarea a diverselor forme de
durere. Pacientul va alege din fiecare grup de cuvinte pe cele care definesc percepia sa
dureroas. Prin nsumarea valorilor cuvintelor alese se calculeaz scorul de analiz a ratei
intensitii durerii (Pain Rating Intensity Score). De asemenea se mai poate calcula scorul
de intensitate actual a durerii (Present Pain Intensity Score). Chestionarul are inclus i
o figur anatomic pe care bolnavul poate localiza topografic durerea.
Indicele de invaliditate al durerii (Pain Disability Index) urmrete evaluarea
durerii n relaie cu unele aspecte ale vieii cotidiene din 7 domenii precum: activiti
casnice i familiale; activitile de recreere; via social; activitile profesionale; via
sexual; igien; nevoi personale i elementare. Fiecare domeniu este notat de la 0 la 10,
cifra 0 reprezentnd un nivel funcional satisfctor, iar cifra 10 activiti diminuate sau
sistate de durere.
Inventarul multidimensional pentru durere (West Haven Yale Multidimensional
Pain Inventory WHYMPI) cuprinde 60 de ntrebri ce analizeaz impactul durerii din
punct de vedere psiho-social, comportamental i al gradului de implicare n activitile
cotidiene.
Alte chestionare folosite sunt: inventarul multifazic de personalitate Minesota, testul
Dallas, testul Screening de asistare funcional, etc.
n mod experimental, evaluarea durerii se poate face, n cazul persoanelor
sntoase, n urma contactului cu agenii patogeni, determinndu-se urmtorii parametrii:
pragul durerii reprezint durerea minim perceput la 50% din subiecii testai, dup
aplicarea unor stimuli cu intensitate minim
tolerana la durere este capacitatea unui organism de a suporta o anumit
intensitate i durat a stimulilor algogeni, fiind punctajul maxim de suportare a durerii
ordinea sensibilitii la durere este diferena dintre tolerana la durere i pragul
durerii
necesarul de medicament analgezic pentru suprimarea senzaiei dureroase
diferena limit este dat de cele mai mici intervale sau trepte ce se pot stabili n
producerea durerii
n completarea evalurii percepiei dureroase se urmresc i modificrile vegetative
asociate: cardio-circulatorii (frecven cardiac, tensiune arterial) respiratorii (frecvena i
amplitudinea micrilor respiratorii), tegumentare i pupilare. Aprecierea intensitii durerii
se face i pe baza observrii mimicii, poziiei i geamturilor pacientului.

3.5. SIMULARE EXPERIMENTAL Inhibarea reflex a activitii cardiace la
broasc (experimentul lui Golz)
Scopul lucrrii: demonstrarea participrii unor organe la suferina altora, pe baza
inhibiiei reflexe a activitii lor.
Materile necesare: broasc, planet, bisturiu, foarfec, pens chirurgical, ace cu
gmlie, vat, cronometru
Tehnica lucrrii cuprinde urmtoarele etape:
se decapiteaz brosca n spatele globilor oculari, fr s se lezeze bulbul rahidian
unde se gsesc nucleii vagali
se fixeaz broasca n decubit dorsal pe planet, cu ajutorul acelor cu gmlie
se ndeprteaz plastronul sternal, pentru a putea observa contraciile cardiace
cu un cronometru se fac 3-4 determinri ale frecvenei contraciilor cardiace, stabilindu-
se o medie a acestora
se aplic apoi pe abdomen o lovitur uoar cu coada unui bisturiu sau se comprim
uor o ans intestinal cu o pens sau se realizeaz o traciune a mezenterului.
Rezultatele obinute n urma aplicrii unuia dintre stimulii nocivi se constat fie o
scdere a frecvenei cardiace, fie chiar oprirea temporal a cordului. Se va nota ntr-un
tabel frecvena contraciilor pe o coloan nainte de excitaie i pe alt coloan dup
excitaie, precum i durata acestora.
Interpretarea rezultatelor: Stimulii nociceptivi induc repercusiuni att local, la
nivelul organului lezat, ct i la distan asupra altor organe i sisteme funcionale ale
organismului. Aciunea agenilor patogeni la nivelul receptorilor abdominali produce
scderea frecvenei contraciilor cardiace sau chiar oprirea activitii cordului, datorit unui
mecanism nervos. Implicarea mecanismului nervos n producera stopului cardiac este
evideniat prin distrugerea cilor nervoase medulare, urmat de aciunea stimulului
nociceptiv care nu mai produce oprirea activitii cardiace. Se constat o participare a
organelor la suferina altor organe, datorit unor interrelaii funcionale create ntre
acestea prin centrii refleci viscero-viscerali de la nivel medular. Aceste reflexe
nociceptive viscero-viscerale determin rspunsul unitar al organismului n diferitele stri
de boal, prin activarea ntregului arsenal de resurse de care acesta dispune.