Curs 8 Neurologie

- Perechea III (nervii oculomotori comuni)

Date anatomo-funcionale:
Nervi motori, somato-vegetativi.
Originea real: n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale,ventrolateral
fa de apeductul Sylvius. Nucleul de origine se submparte n 5 grupe neuronale, dedicate cte
unui muc!i.
Nucleul Edinger-Westphall: rspunde de funcia parasimpatic a nervilor """.
Muchii enervai:
#usculatura e$trinsec a globilor oculari, 5 muc!i:
%. ridictorul pleoapei superioare
&. drept superior
'. drept inferior
(. drept intern
5. oblic intern )mic*
#usculatura intrinsec )inervaie parasimpatic din nucleul +dinger,-estp!all*:
%. muc!iul ciliar
&. sfincterul irian )fibrele circulare ale muc!iului irian*
Traiect: a$onii se dispun n mnunc!iuri, strbat n direcie postero,anterioar i ventral calota
mezencefalic, nucleul rou, locus niger, piciorul peduncular i ies din trunc!i la nivelul cisternei
interpedunculare )originea aparent*, se dispun ntre artera cerebral posterioar i artera
cerebeloas superioar, trec pe peretele e$tern al sinusului cavernos, ptrund n orbit prin fanta
sfenoidal i se distribuie la muc!ii menionai.
Semiologia leziunilor:
I) Ptoz palperal: cderea pleoapei superioare iar globul ocular este acoperit total sau parial.
II) Straism !ivergent: din cauza deficitului motor al muc!iului drept intern,globul ocular este deviat
spre ung!iul e$tern al fantei palpebrale,sub influena muc!iului drept e$tern,dac acesta este
indemn
III) Diplopie: acuzat numai dac ptoza e incomplet. Se datoreaz strabismului, care face ca a$ele
oculare s nu mai fie paralele. obiectele se vor proiecta pe puncte retiniene asimetrice, deci
imaginile corticale nu se mai suprapun. /par astfel dou imagini, una real, obinut de ctre
oc!iul normal, i una fals, transmis de retina oc!iului afectat, care apare lateral de imaginea
real, de partea opus oc!iului lezat.
I")#i!riaz paralitic: dilatarea accentuat i permanent a pupilei datorit lezrii fibrelor
parasimpatice cu paralizia consecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului,care este
indemn i realizeaz activarea fibrelor radiare ale irisului
,refle$ul fotomotor este paralizat
") Paralizia mi$crilor !e ri!icare $i coor%re a gloului ocular,0la invitaia de a urmri degetul
e$aminatorului n sus i n 1os,de partea bolnav oc!iul rmne imobil n ung!iul e$tern al fantei
palpebrale
2ezarea poate fi uni, sau bilateral.
&ezarea unilateral poate fi:
parial,0deficitul motor intereseaz doar o parte din muc!ii inervai ,n grad de parez
total,0deficitul motor intereseaz att musculatura intrinsec,ct i musculatura
e$trinsec.apare rar izolat.usu.apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni:
- sdr.de fant sfenoidal,0afectarea n.""","3,3" i a ramurii oftalmice a n.3
- sdr.de ape$ orbitar,0afectarea n."",""","3,3,3"
- sdr.de lo1 cavernoas,0aspecte clinice diferite n funcie de localizarea procesului
patologic n sinusul cavernos
- sdr.4arcin,0lezarea tuturor nervilor cranieni dintr,o 5 de baz de craniu
- n afeciunile intranevra$iale lezarea n.""" se asociaz usu.cu afectarea altor structuri
cerebrale,constituindu,se entiti clinice tip altern cu mare valoare localizatoare
- s!r'(eer,0paralizie !omolateral n.""" 6 !emiparez contralateral
- s!r')ene!i*t,0paralizie !omolateral n.""" 6 !emisindrom e$trapiramidal
- s!r.+lau!e
&ezarea ilateral apare usu.n afeciuni pedunculare
1. Polioencealita acut he!oragic "a#et-Wernic$e:
- procese infecioase cu germeni sau virusuri neurotrope, care determin apariia de
focare !emoragice n nucleii oculomotori
- rol favorizant au etilismul cronic,strile de denutriie i carenele vitaminice )mai ales
de tiamin*
- este foarte grav
&. Otal!oplegia cronic progresiv: instalarea insidioas,progresiv a unei oftalmoplegii
bilaterale simetrice,ce duce n final la o paralizie total a globilor oculari
- Perechea IV (nervii trohleari sau patetici)
Date anatomo-funcionale:
Nervi motori somatici'
Origine real: calota mezencefalic, sub coloana ce formeaz nucleul """.fibrele radiculare
ncon1oar apeductul Sylvius,se ncrucieaz cu cele de partea opus i ies din trunc!iul cerebral
de o parte i de alta a valvulei 3ieussens )origine aparent%
+ste singurul nerv cranian care emerge pe partea posterioar a trunc!iului i care prezint o
decusaie integral a fibrelor radiculare.
Traiect: strbate peretele e$tern al sinusului cavernos, apoi urmeaz acelai drum cu """.
&nervea': muc!iul oblic e$tern )mare* , ndreapt globul ocular n 1os i nafar.
Semiologia leziunilor:
Diplopia: mai ales la privirea n 1os i nafar, de partea nervului bolnav )e.g. la coborrea scrilor*.
"maginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale
2ezarea nervului "3 poate fi singular )mononevrit,0diabetic* sau n conte$tul lezrii n."""
7oziia globului ocular nu se modific, dac ceilali nervi oculomotori sunt integri. +$plorarea
motilitii globilor oculari d foarte puine date n leziunile e$clusive de "3 )c!iar deloc*, micrile
comandate prin nervul tro!lear )patetic* fiind foarte bine compensate de micrile comandate prin """
)muc!iul drept inferior* i 3" )muc!iul drept e$tern*. 8iagnosticul de leziune este deci mai mult de
e$cludere, dup eliminarea posibilitii lezrii nervilor """ i 3". +ste relevant e$amenul diplopic efectuat la
oftalmologie.
- Perechea VI (nervii oculomotori externi sau abducens)
Date anatomo-funcionale:
Nervi motori somatici'
Originea real: nucleu voluminos situat n regiunea postero,intern a calotei pontine,
proeminnd pe planeul ventriculului "3. 9ibrele strbat calota i piciorul punii.
Originea aparent: anul bulbo,protuberanial.
Traiect: strbate ung!iul ponto,cerebelos, trece n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera
carotid, iar apoi ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, alturi de """, "3 i ramura oftalmic a
nervului 3.
&nervea': muc!iul drept e$tern :0 mobilizarea globului ocular spre ung!iul e$tern al fantei
palpebrale.
Semiologia leziunilor:
"* Straism convergent,0globul deviat spre ung!iul intern al fantei palpebrale,sub influena
muc!iului drept intern indemn
""* Diplopie: omonim )imaginea fals apare de aceeai parte cu oc!iul bolnav, medial de
imaginea real*. 7oate fi prezent o atitudine particular: nclinarea capului n direcia n care
nu se poate face micarea globului ocular. 2eziunea poate fi uni, sau bilateral, asociat sau
nu cu leziuni ale altor nervi cranieni.
,leziunea poate fi pe traiectul:
,' e-tracereral ,0mai frecvent cu lezarea concomitent a n.""" i "3
sdr."radengo,0paralizia n.3",nevralgia n.3 )afectarea osteitic a vrfului stncii*
sdr.paratrige!inal (aeder,0nevralgia n.3,paralizia n.3",sdr.;laude <ernard,=orner
,apare n procese vasculare i tumorale din zona fosetei ganglionului 4asser de pe faa
antero,superioar a stncii
.' intracereral (intrapontin)
sdr.Millard-"u)ler,0!omolateral paralizia n.3" i a n.3"" de tip periferic.!eterolateral
!emiparez>!emiplegie
)oala *ittle
otal!oplegie nuclear i'olat,0rar
- Mic!rile con"ugate ale globilor oculari
I) Paralizia mi$crilor !e verticalitate:
+% ,dr. Parinaud: n leziunile calotei pedunculare i n cele diencefalo,mezencefalice, cu
imposibilitatea efecturii acestor micri.se nsoete adeseori de paralizia micrilor con1ugate
de convergen
-% ,dr.periapeductal .esten)au!: apare n leziunile substanei cenuii din 1urul apeductului
Sylvius.
- paralizia verticalitii
- nistagmus retractor i dis1unctiv convergent
- pareze pariale de n."""
""* Paralizia mi$crilor !e lateralitate: lezarea centrilor sau cilor care rspund de realizarea acestor
micri determin imposibilitatea privirii cu ambii oc!i spre dreapta sau spre stnga. 2eziunea se afl
de partea opus celei spre care bolnavul nu poate privi. ;nd devierea oc!ilor e nsoit i de cea a
capului, spre aceeai parte, vorbim despre devierea con1ugat a capului i globilor oculari sau deviere
oculocealogir/ caracteristic sindroamelor 9oville:
%. !e tip pe!uncular,0leziune situat deasupra decusaiei pontine
,bolnavul i privete leziunea,0!emiplegie de partea opus leziunii
&. !e tip protueranial,0leziune situat dedesubtul decusaiei pontine
,bolnavul i privete !emiplegia
superior,0leziune deasupra nucleului n.3"" i paralizie 3"" de tip central
inferior,0leziune la nivelul nucleului n.3"" i paralizie 3"" periferic de aceeai parte
cu leziunea
Crizele oculogire )pot fi oculocefalogire*: constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari
)eventual i a capului*, n sus )mai ales* sau lateral. <olnavul e incapabil s influeneze aceast poziie pe o
durat de minim &?,'? minute. ;rizele sunt dureroase i insuportabile. Semnific descrcri
e0trapira!idale asupra centrilor oculogiri supranucleari 1su)corticali%, cu prognostic de gravitate.
Miocloniile oculare ritmice: sunt mioclonii continue, cu frecvena de @?,A?>minut, care apar n le'iunile
triunghiului olivodentoru)ric. /par frecvent n cadrul sdr.mioclonic velo,palato,faringo,laringo,oculo,
diafragmatic
- Motilitatea intrinsec! pupilar!
Date anatomo-funcionale:
8efiniii:
- #idriaz: diametrul pupilar peste (,5 mm.
- #ioz: diametrul pupilar sub & mm.
- /nizocorie: diametrele pupilare sunt inegale. are ntotdeauna o e$plicaie )nu
trebuie negli1at* dac apare bruscB
#otilitatea intrinsec a globilor oculari este asigurat de:
1. Muchii irieni:
a* ;irculari )iridoconstrictori*: determin mioz. au inervaie parasimpatic prin fibre
motorii vegetative din nucleul +dinger,-estp!all, transportate de ctre oculomotorul
comun )"""*.
b* Cadiari )iridodilatatori*: determin midriaz. au inervaie simpatic prin fibre motorii
cu originea n centrul ciliospinal <udge, situat n mduv ntre ;D i 8%,subordonat
nucleului pupilo,dilatator din !ipotalamus
&. Muchii ciliari: sunt rspunztori de acomodarea cristalinului.
- funcioneaz sub forma unor sincinezii vegetative fiziologice asociate micrilor
oculare somatice e$trinseci voluntare sau automatico,refle$e,depinznd de
ec!ilibrul simpato,parasimpatic i de factori din segmentele cele mai nalte ale
SN; ce asigur sentimentele,starea psi!ic,gndirea
- E1ocul pupilarF G modificri alternante,nentrerupte,ale strii de contracie a
muc!ilor irieni i ciliari )se!nul -un$e : dispariia 1ocului pupilar, semn
patognomonic pentru sc!izofrenie. hippusul pupilar const n e$agerarea 1ocului
pupilar : o succesiune de dilatri i ngustri pupilare rapide fr legtur cu
e$citaii periferice, pozitiv n coreea acut, scleroz multipl, alte afeciuni cu
rsunet neurologic*.
/-amenul motilitii pupilare:
I) 0efle-ul fotomotor: bolnavul este aezat cu faa la lumin, acoperindu,i,se oc!ii. dup %?,
%5 secunde se descoper fiecare oc!i pe rnd, urmrindu,se mioza.
II) 0efle-ul !e acomo!are (convergen): bolnavul, aezat cu faa la lumin, urmrete degetul
e$aminatorului care se apropie i se deprteaz de rdcina nasului.
III) 0efle-ul consensual: se acoper un oc!i i se urmrete pupila celuilalt, care va face mioz
la descoperirea oc!iului acoperit, respectiv midriaz la acoperirea lui.
Patologia pupilei:
"* S!r' +lau!e )ernar!-1orner: apare n leziunile cilor simpatico,pupilodilatatoare esp.la
nivel cervical
- anizocorie prin mioz !omolateral
- enoftalmie
- ptoz palpebral parial
""* S!r' Parfour-!u Petit: este un sindrom de e$citaie a simpaticului cervical
- midriaz unilateral
- e$oftalmie
- lrgirea fantei palpebrale
III) S!r' 2rg3ll-0oertson:
- anizocorie
- neregularitatea conturului pupilar
- abolirea refle$ului fotomotor, dar conservarea celui de acomodare,convergen
- caracteristic tabesului, dar apare i posttraumatic, n scleroza multipl etc.
I") S!r' 2!!ie:
- pupilotonie )lentoarea reaciilor pupilare la lumin i convergen*
- abolirea CHI la m.i.
- Perechea " (nervii trigemeni)
Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi'
Trige!enul sen'itiv:
- protoneuron n ganglionul 4asser )dispus n foseta #ecJel de pe faa antero,superioar a
stncii temporalului*
- dendritele protoneuronilor formeaz trei ramuri, care sunt de fapt nervi de sine stttori:
1. nervul otal!ic 1ra!ura &%
2. nervul !a0ilar superior 1ra!ura &&%
3. nervul !andi)ular/ co!ponenta sen'itiv 1ra!ura &&&%
, a$onii protoneuronilor formeaz un trunc!i comun unic )nervul 3 propriu,zis*, care strbtnd
ung!iul pontocerebelos ptrunde n protuberan, mprindu,se n trei rdcini:
%. ascendent scurt, terminat n nucleul trigeminal superior din locus caeruleus
&. ori'ontal, terminat n nucleul trigeminal pontin
'. descendent, strbate bulbul i se termin n mduva cervical
/ceti nuclei terminali conin deutoneuronii senzitivi, ai cror a$oni dau natere fasciculului
Kuintotalamic, care dup ce se ncrucieaz parial ader la panglica Ceil, unde contacteaz numeroase
cone$iuni cu substana reticulat i cu alte formaiuni din trunc!i. 9asciculul se termin n nucleul ventral
postero,median talamic, unde se gsete al treilea neuron. 7roiecia cortical se face n ariile ', %, &
<rodman.
Ariile inervate senzitiv i traiectul ramurilor:
%. nervul oftalmic:
- scalp, de la nivelul frunii pn la verte$
- pleoap superioar
- rdcina nasului
- con1unctiv i cornee
- bolta foselor nazale
- meninge frontale
- sinus frontal i sfenoidal
- celule etmoidale
,iese din orbit prin fanta sfenoidal i trece prin peretele e$tern al sinusului cavernos.
,are ataat ganglionul ciliar )vegetativ*, care conine fibre simpatice i parasimpatice pupilare.
&. nervul ma$ilar superior:
- pleoapa inferioar
- aripa nazal
- regiunea malar
- regiunea temporal anterioar
- buza superioar
- mucoasa gingiilor superioare
- palatul dur
- dinii superiori
,intr n craniu prin gaura rotund mare. /re ataat ganglionul senopalatin )vegetativ*, care
conine fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale.
'. nervul mandibular:
- buza inferioar
- partea posterioar i inferioar a obrazului
- tegumentele tmplei
- brbia
- gingii i dini inferiori
- planeul bucal
- limba n cele &>' anterioare )sensibilitate termic,tactil i dureroas* )inervaie
senzitiv, nu senzorialB*
,intr n craniu prin gaura oval. /re ataat ganglionul otic )vegetativ*, cu fibre parasimpatice
pentru parotid.
,este nerv mi$t,coninnd i fibre motorii
Trige!enul !otor:
- originea real n nucleul masticator din punte
- ieind din punte se altur nervului 3 senzitiv, a1unge n ganglionul 4asser, de unde intr n
constituia ramurii inferioare )nervul mandibular*, prin care se distribuie la muc!ii masticatori.
/-amenul clinic:
I) 4uncia senzitiv: sensibilitatea superficial )tactil, termic, dureroas* pe teritoriile
tegumentare i mucoase inervate.
II) 4uncia motorie:
- inspecia regiunii masticatorii
- urmrirea ridicrii, coborrii, proiectrii nainte i retraciei mandibulei poate decela o
eventual scdere a forei musculare a ridictorilor mandibulei )pacientul strnge o spatul
ntre dini la nivelul premolarilor, iar e$aminatorul ncearc s o scoat*
- se pot evidenia uneori spasme, mai ales pe ridictorii mandibulei : tris!us, care poate
semnifica descrcri e$trapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori n conte$t infecios
))ru0is!ul const n apariia unor crize de trismus n somn, care pot fi e$presia unui conte$t
epileptic*
0efle-e:
,' +orneean, con5unctival: trigeminofaciale,mucoase
.' #aseterin: trigeminotrigeminal,miotatic.
III) 6ulurri trofice:
+% .eratita neuroparalitic: apare n lezarea ramurii oftalmice, i duce la apariia unor ulceraii
corneene. +ste frecvent dup zona zooster oftalmic.
-% 4e!iatroia progresiv a eei 1sdr. Parr#-(o!)erg%,0leziuni progresive ale n.3
I") 6ulurri vegetative: denot de regul suferina ganglionilor vegetativi ataai ramurilor
trigeminale.
A) ,dr. 5harlin-4arris 1nevralgia na'ociliar%: crize dureroase la nivelul orbitei, globilor
oculari, 1umtii mediale a pleoapei, cu iradiere spre aripa nasului, nsoite de rinoree
abundent apoas
B) ,dr. ,luder-(a!adier 1nevralgia senopalatin%: crize dureroase la nivelul orbitei profunde,
parial n globii oculari i la baza nasului, cu iradiere spre ma$ilarul superior, regiunea
zigomatic, nsoite de congestia tegumentelor i mucoaselor de aceeai parte,rinoree
abundent
C) ,i!patalgia acial: dureri la nivelul unei !emifee, de obicei continue, cu durata de zile,
sptmni, sub form de dureri localizate imprecis, iradiate spre ceaf, cu caracter penibil,
nsoite de roeaa tegumentelor i !ipertermie facial.