NOTIUNI DE INGRIJIRE

PALIATIVA
An IV
INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
-una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala; in anii 60
recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative.
- Parte integranta a tratamentului- latura psiho-emotionala si
spirituala pe langa aspectele fizice.
- OMS
Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai
raspunde la tratament curativ. Contolul durerii si al
simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt
esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii
vietii pacientului si familiei acestuia

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
Adulti:cancer in faze avansate,unele boli
neurologice,SIDA,insuficiente de organ,
geriatrie
Copii:cancer,malformatii congenitale,
distrofii neuromusculare
progresive,insuficiente de organ,
SIDA,fibroza chistica


INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale.
inlaturarea durerii.
imbunatatirea calitatii vietii bolnavului
terminal.
suportul acordat familiei inainte si dupa
decesul celui drag.
PRINCIPII DE INGRIJIRE
PALIATIVA
Tratament paliativ- cat mai devreme
Pacientul in centrul atentiei, cresterea calitatatii vietii (satisfactia
subiectiva resimtita sau exprimata de individ,echilibru intre asteptari
si realitate
respect individual pentru fiecare pacient: consideratii culturale, etnice
respectarea dorintei pacientului, ingrijire pe cat posibil unde doreste
Familia ca unitate de ingrijire
Parteneriat in ingrijire
Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua
ECHIPA
Pacientul si familia
Medicul
Asistentul medical
Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
Asistentul social
Psihologul
Preotul
Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc
Dieteticianul
Farmacistul
Voluntarul
DUREREA

DUREREA
3040% la pacientii neoplazici la diagnostic, 6585% la cei cu boala
avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de
leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.
International association for the Study of Pain, 1992
Prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este.
Durere totala
simptome fizice + psihologic-emotionale + social + cultural + spiritual.

Durerea in cancer
Etiologie
Invazie tumorala (70%)
Invazie osoasa, obstructii de organ/ducte, ulceratii ale mucoaselor,
obstructie/ invazie vasculara, invazie/ compresie neurala
Asociata tratamentului (>10%)
Proceduri de diagnostic si stadializare
Chirurgie
Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
Chimioterapie (mucozita, nevrita)
Sindroame datorate cancerului (<10%)
Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
Nelegate de boala sau tratament (<10%)


Durerea in cancer
caracter temporal
Acuta Cronica

Debut bine definit insidios
Cauza determinabila indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile

Durerea in cancer
Fiziopatologie
Durere nociceptiva: excitarea
nociceptorilor
Durere somatica
Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului
nervos
DUREREA
Evaluare

cauzata de cancer sau de o alta patologie
constituie un sindrom neoplazic specific
Nociceptiva/ neuropatica/ mixta/
Este/nu insotita de suferinta psihologica,
impact asupra apartinatorilor
DUREREA
Evaluare
Principii de evaluare:
pacientul trebuie crezut intotdeauna
la mai multe focare fiecare durere se evalueza separat
incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta-
orientare dupa observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete,
suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA),
raspunsul la o doza test de analgetic
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii
(PQRST):Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate
Caracteristica durerii, cum e resimtita
Iradierea
Severitatea, intensitatea
Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp

DUREREA
Evaluare
Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale.
Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi
unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale
pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea
durerii).
Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este
mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu
intensitatea durerii.
0 4 = durere usoara
4 7 = durere medie
7 10 = durere severa

DUREREA
Principii de abordare
plan multidisciplinar (durerea totala)
tratament adecvat stadiului bolii
consecventa in tratament
toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie
(tratamente anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)
tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile
obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in
repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al activitatii)
reevaluare frecventa
Durerea nociceptiva

Durerea nociceptiva
Tratament

Etiologic
Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie
Simptomatic
Durerea nociceptiva
Tratament simptomatic
Medicamentos:
Analgetic
adjuvante analgetice (coanalgetice)
Tehnici neurodistructive
Fizioterapie/ relaxare
Durerea nociceptiva
Treptele OMS

DUREREA
Principii de tratament
per os de cate ori este posibil
la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit)
pentru prevenirea reaparitiei durerii
respectand scara OMS
doze individualizate, adecvate
cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor break
trough)
schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie
preveniti asupra efectelor adverse probabile
DUREREA
Scara OMS de terapia durerii
treapta I pana la VAS 4 durere usoara; tratament cu aspirina,
paracetamol, AINS; +/- adjuvante
treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la
tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina,
tramadolul; +/- adjuvante
treapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de
treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/-
adjuvante
Durerea nociceptiva
Analgetice
Non-opioide:
Paracetamol
Acid acetil-salicilic
Opioide minore:
Codeina
Tramadol
Opioide majore:
Morfina
Methadona
Fentanyl
Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide

Produs Cale Doza Durata Efecte adverse
de max (ore)
adm (mg)

Paracetamol O/IV/R 4000 4 rare

Acid O/IV 4000 4 ulceratii GI
acetil-salicilic sangerare GI
Salicylism
Durerea nociceptiva
Opioide minore
Produs Cale Doza Durata Efecte adverse
max (ore)
(mg)

Codeina O/IV 600 4-6 Constipatie
G/V
SR codeine O 600 12 Constipatie
G/V
Tramadol O/IV/R 400 4-6 Constipatie
G
Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs cale Doza Durata
echianalgetica
(ore)
(mg)
Morfina O/R 30-60 4-6
SC/IV 10 4-6
Topic 24
SR morfina O/R 30-60 8-12

Methadone O 20 4-6

IV 10 4-6

Fentanyl TD 0.1 72
O 0.8 2

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Frecvente:constipatia, greata si varsaturile,sedarea si ameteala
Ocazionale
sindrom confuzional
mioclonii
xerostoma
colici biliare
retentie acuta de urina
transpiratii
prurit
depresie respiratorie.
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Strategii de reducere a efectelor adverse:
supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar
respectiv
tratarea efectelor secundare
schimbarea cu alt opioid
reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament
non-farmacologic
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Dependenta fizica = sindrom de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la
administrarea unui antagonist.
Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri,
hipersecretie lacrimala/salivara/ sudorala; simtomele apar la 6 12 ore de
la intreruperea medicatiei (mai repede la administrarea unui antagonist).
Apogeu la 24-72 ore: greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii
Dependenta psihologica= sd psihologic comportamental caracterizat prin
dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect
psihic (euforizant) cat si comportamentul aberant legat de medicament:
cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in
ciuda unor efecte negative.


Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare
indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea
aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei
datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la
efectele adverse.
Mituri opioide majore: depresia respiratorie, addictie, toleranta,
moarte

Durerea nociceptiva
Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul
durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se
asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei
(efectelor secundare) de opioid.antidepresive,
anticonvulsivante,
corticosteroizi,
anestezice locale,
relaxante musculare,
neuroleptice,
psihostimulante,
antibiotice,
analgezice topice,
bifosfonati, etc.

Durerea nociceptiva
Corticosteroizi
Actiune:
Inhibarea prostaglandinelor (edem)
Indicatii:
Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau
nervoasa
Metastaze osoase
Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
Infiltrarea tesuturilor moi
Obstructii vasculare: sindrom de vena cava
Durerea nociceptiva
Corticosteroizi
Medicamente:
Dexamethazona
Metilprednisolon
Efecte adverse:
Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara
Gastrointestinale: sangerari
Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism
Infectii: candidoza orala
Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa
Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze
Durerea nociceptiva
AINS
Actiune:
Inhibarea sintezei de prostaglandine
Indicatii:
Durere osoasa si de parti moi
Febra de boala
Medicamente:
inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati,
oxicami
inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Durerea nociceptiva
AINS

Efecte adverse:



Gastrointestinale: iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare,
eroziuni
Hemostaza: Inhibitia functiilor plachetare
Renale: retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
Hipersensitivitate: reactii alergice
Cutanate: Rash
Hematologice: Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie
Durerea nociceptiva
tehnici neurodistructive
Bloc neurolitic:
Periferic
Plex
Maduva
Cerebral

Durerea neuropatica

Durerea neuropatica
Tratament
Etiologic
Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie
Simptomatic
Analgetice
Co-analgetice:
Anticonvulsante
Antidepresive triciclice
Stabilizatori de membrane
Durerea neuropatica
Anticonvulsante
Actiune: Inhiba descarcarile neuronale spontane si
hiperexcitabilitatea neuronala
Indicatii: Durerea neuropatica cu caracter lancinat
Medicamente:
Carbamazepina
valproat de sodiu
Clonazepam
Gabapentin
Efecte adverse
Greata si varsaturi
Sedare
Ataxie si confuzie
Durerea neuropatica
Antidepresive
Actiune:
Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
Indicatii: Durerea neuropatica cu caracter de arsura
Medicamente: Antidepresive triciclice: amitriptilina
Efecte adverse:
Sedare, somnolenta
Efecte anticolinergice
Hipotensiune ortostatica
Ameteli
Ataxie


Durerea in cancer: concluzii
Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri
conform treptelor OMS

Durerea trebuie tratata in echipa
multidisciplinara
CONCLUZII
Sa nu spui niciodata nu mai e nimic de facut pentru ca
INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA
Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU
INSUTI
Daca fiecare medic si asistenta medicala ar aplica principiile
ingrijirii paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile paliative
specializate ???