Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
V
6
- stng S(V
1
) + R (V
5
) >35 mmHg.
5. infarctul
- ischemia este urmarea reducerii aportului sanguin i are drept semn carasteristic, apariia
undelor T inversate i simetrice (mai ales n derivaiile precordiale)
- leziunea acut sau recent (infarctul miocardic acut) are drept semn principal
supradenivelarea segmentului ST
- subdenivelarea segmentului ST poate aprea n caz de tratament cu digital, infarct
subendocardic, dup efort la un bolnav suspect de ischemie coronarian
- infarctul constituit se traduce pe EKG prin prezena undei Q, care are semnificaie
patologic atunci cnd dureaz peste 0,04 secunde i are o amplitudine mai mare de 1/3 din
nlimea complexului QRS
85
3.3.4. Cateterizare cardiac
cateterizarea cardiac este o procedur diagnostic prin care unul sau mai multe catetere sunt
introduse la nivelul cordului pe calea anumitor vase de snge, n vederea determinrii
presiunii n diferitele caviti cardiace i a saturaiei n oxigen a sngelui arterial i venos;
cateterizarea cardiac se dovedete a fi deosebit de util n stabilirea atitudinii terapeutice
fa de pacienii coronarieni gravi , cu angioplastie coronarian transluminal percutanat
sau bypass coronarian chirurgical (la pacienii cu ateroscleroz);
n timpul cateterizrii cardiace pacientul va fi permanent monitorizat EKG i deoarece
introducerea unui cateter la nivelul cordului poate induce aritmii fatale, echipamentul de
resuscitare va fi ntotdeauna pregtit;
cateterizarea cardiac este de regul asociat cu realizarea unei angiografii, injectarea unei
substane de contrast n sistemul vascular n vederea evalurii inimii i vaselor de snge;
interveniile asistentului medical includ:
- naintea cateterizrii cardiace:
- va recomanda pacientului un post alimentar de 8 12 ore naintea desfurrii procedurii
- va explica pacientului cum se va desfura procedura, preciznd c va trebui s stea ntins pe
o mas dur aproximativ 2 ore
- va ncuraja pacientul s i exprime teama i nelinitea fa de aceast tehnic, ncercnd de
fiecare dat s-l liniteasc i s i insufle ncredere.
- dup cateterizarea cardiac:
- va supraveghea locul de puncie pentru a putea sesiza la timp sngerarea i apariia unui
eventual hematom
- va msura periodic pulsul periferic la nivelul extremitii afectate
- va urmri temperatura i culoarea tegumentelor extremitii afectate
- va observa din timp orice modificare survenit n evoluia pacientului (durere, tulburri de
ritm, bradicardie, hipotensiune articular, etc.) i va anuna medicul
- realizeaz monitorizarea orar a debitului urinar.
3.3.5. Echocardiografia
Echocardiografia este o metod de investigaie neinvaziv ce utilizeaz ultrasunetele i care
poate aprecia forma, mrimea i funcionalitatea structurilor cardiace.
Se descriu mai multe tehnici de echocardiografie:
modulul M monoplan, o singur dimensiune
modulul 2D dou dimensiuni, biplan
metoda Doppler sau Doppler color.
86
Asistentul medical va asigura pacientul c aceast tehnic este sigur i nedureroas. El va fi
instruit c n timpul desfurrii tehnicii va trebui s i schimbe poziia de cteva ori, s respire
linitit i uneori s i in respiraia pentru scurte perioade de timp.
3.4. AFECIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
3.4.1. Cardiopatia ischemic
Cardiopatia ischemic se definete ca fiind afeciunea cardiac ce apare ca urmare a
dezechilibrului dintre necesitile de irigare ale miocardului i posibilitile de irigare ale vaselor
coronariene.
Conform O.M.S. se descriu dou mari categorii de afeciuni:
1. cardiopatia ischemic nedureroas sau asimptomatic:
tulburri de ritm sau de conducere,
moarte subit,
insuficien cardiac de etiologie ischemic.
2. cardiopatia ischemic dureroas
angina pectoral
infarctul miocardic acut.
Cauzele cardiopatiei ischemice sunt:
a. bolile coronarelor (cea mai frecvent ateroscleroza)
b. bolile valvulare (stenoz mitral, stenoz aortic)
c. bolile de miocard (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv)
d. bolile congenitale de cord (anomalii ale vaselor coronare).
ANGINA PECTORAL
angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri paroxistice i senzaie de
presiune n regiunea anterioar a toracelui, urmare a reducerii fluxului sanguin coronarian,
ceea ce determin reducerea aportului de oxigen ctre miocard;
angina pectoral apare de regul n contextul prezenei aterosclerozei vaselor coronariene;
factorii cel mai frecvent implicai n declanarea unei crize de angin pectoral sunt:
- exerciiile fizice
- expunerea la frig
- prnzurile copioase.
Manifestri clinice
Durerea
- este localizat retrosternal
87
- are caracter de apsare, de greutate sau este cu caracter constrictiv
- de regul este singura manifestare clinic dar este suficient pentru a sugera diagnosticul.
Diagnostic
- se bazeaz pe evaluarea datelor clinice i a istoricului pacientului
- nregistrarea EKG poate fi util diagnosticului diferenial cu alte afeciuni cardiace.
Tratament
- tratamentul medicamentos al pacientului cu angin pectoral vizeaz reducerea necesarului
de oxigen al miocardului dar i creterea aportului de oxigen
- se pot administra:
nitroglicerin
beta blocani (propranolol)
blocani ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem)
-tratamentul chirurgical vizeaz revascularizarea miocardului prin bypass al arterelor coronare sau
angioplastie percutanat translumenal (PTCA).
Particularitile procesului de nursing
- asistentul medical va supraveghea ndeaproape activitatea pacientului coronarian, urmrind
identificarea factorilor ce preced i precipit declanarea unei crize anginoase;
- n momentul sesizrii iminenei crizei de angin pectoral, activitatea pacientului va fi
redus la minimum, viznd reducerea necesarului de oxigen pentru miocard;
- pe baza datelor culese prin aprecierea i evaluarea pacientului i a funciei cardiovasculare,
asistentul medical va formula diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza
activitatea de ngrijire.
DIAGNOSTICE DE
NURSING
ITERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
durere legat de ischemia
miocardic
anxietate legat de frica de
moarte
prevenirea durerii
- pacientul va fi nvat s evite activitile ce pot
declana angina pectoral: exerciiile fizice,
expunerea la frig, emoiile puternice;
- asistentul medical va sftui pacientul s evite
administrarea medicamentelor fr prescripiie
medical, n special a celor ce pot determina
creteri ale frecvenei cardiace i tensiunii
arteriale.
reducerea anxietii
- pacienii cu angin pectoral au de regul un
puternic sentiment de fric de moarte;
- petrecerea a ct mai mult timp cu pacientul
88
lipsa de cunotine legat de
natura suferinei cardiace i
metodele de prevenire a
complicaiilor
lips de cooperare cu echipa
medical legat de
neacceptarea modificrilor
necesare ale stilului de via.
reprezint unpas foarte important n reducerea
acestui sentiment de team.
explicarea pentru pacient a naturii suferinei
cardiace i a modalitilor de prevenire a
complicaiilor
educaia pentru sntate a pacientului cu angin
pectoral
Educaia pentru sntate a pacientului cu angin pectoral
reducerea activitilor zilnice ale pacientului, fiind permise doar cele ce nu necesit consum
energetic crescut i nu se nsoesc de disconfort toracic, dispnee, fatigabilitate
alternarea perioadelor de activitate cu cele de odihn
asigurarea suportului emoional n timpul perioadelor stresante
evitarea meselor copioase, se recomand mese mici sub raport cantitativ, de mai multe ori pe zi
evitarea buturilor ce conin cafein pot produce tahicardie i precipita un episod de angin
pectoral
evitarea oricrui efort fizic n primele dou ore dup mas
evitarea medicamentelor pentru slbit, decongestionantelor nazale sau a oricror medicamente
ce pot determina tahicardie
renunarea la fumat
evitarea expunerilor la frig (mbrcminte corespunztoare pe timpul iernii)
managementul eficient al crizei de angin pectoral:
- pacientul va fi nvat s poarte tot timpul cu sine nitroglicerina, n recipiente de sticl
colorat bine nchise;
- nitroglicerina va fi inut ntotdeauna la ndemn;
- nu se recomand deschiderea fr motiv a recipientului cu tabletele de nitroglicerin;
- dac nu sunt folosite timp de 5 luni, tabletele vor fi nlocuite cu altele proaspete;
- dac tabletele de nitroglicerin sunt proaspete ele pot determina o senzaie de arsur atunci
cnd sunt aezate sublingual;
- pacientul nu va nghii saliva pn cnd tableta nu este complet dizolvat;
- uneori este necesar administrarea a 2 3 tablete de nitroglicerin pentru reducerea senzaiei
de disconfort toracic.
89
3.4.2. Pericardita
Pericardita se definete ca fiind inflamaia pericardului, i poate fi o afeciune primar sau
apare secundar n contextul altor afeciuni medicale sau chirurgicale.
Cauzele percarditei:
cauze nespecifice sau idiopatice;
infecii: bacteriene (streptococ, stafilococ, meningococ), virale, micotice;
colagenoze (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid);
reacii imune, alergii
afeciuni ale structurilor subiacente (infarct miocardic acut, afeciuni pleurale sau pulmonare);
procese neoplazice (metastaze sau tumori pericardice primare);
radioterapie;
traumatisme toracice;
afeciuni renale (uremia)
tuberculoza.
Manifestri clinice
simptomul caracteristic pericarditei este durerea (localizat pe o suprafa extins a regiunii
precordiale, cu intensitate variabil, durat lung uneori mai multe zile, diminu sau dispare
cu vindecarea procesului inflamator sau cu acumularea lichidului n cavitate);
semnul caracteristic pericarditei este frectura pericardiac.
Diagnostic
diagnosticul se bazeaz de regul pe manifestrile clinice, prezena semnelor i simptomelor
caracteristice;
nrgistrarea EKG poate fi util pentru diagnosticul diferenial.
Tratament
principalul obiectiv n managementul unui pacient cu pericardit este identificare cauzei n
vederea administrrii terapiei adecvate;
principala complicaie ce poate aprea este tamponada cardiac (compresia cordului prin
presiunea lichidului acumulat n sacul pericardic);
pacientul va fi aezat n pat i se recomand repaus absolut pn se reduc febra, durerea toracic
sau frectura pericardic;
se pot administra: analgetice (mialgin, morfin), antiinflamatorii (antiinflamatorii nesteroidiene
sau corticosteroizi), antibiotice utile n tratamentul pericarditelor infecioase.
Particularitile procesului de nursing
asistentul medical are un rol important n evaluarea unui pacient cu pericardit:
ea identific semnele i simptomele specifice,
90
urmrete evoluia acestora n timp,
supravegheaz permanent starea general a pacientului,
comunic medicului orice schimbare survenit n evoluia acestuia.
asistentul medical va formula diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza activitatea
de ngrijire.
DIAGNOSTICE DE
NURSING
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
durere legat de inflamarea
pericardului
posibila apariie a scderii
debitului cardiac legat de
restricia contraciei
miocardice
reducerea durerii
- pacientul va rmne la pat sau n fotoliu, n
funcie de preferinele acestuia
- poziia poate avea un rol important n reducerea
durerii precordiale, se recomand poziia n
eznd cu trunchiul uor aplecat nainte
- pe msur ce durerea i frectura pericardic
diminu i dispar, se recomand reluarea treptat,
progresiv a activitilor zilnice.
meninerea unui debit cardiac adecvat
- n condiiile acumulrii de lichid n sacul
pericardic exist riscul apariiei tamponadei
cardiace, situaie n care rolul asistentului medical
este foarte important
- monitorizarea atent a strii generale a pacientului
cu urmrirea semnelor vitale permite identificarea
din timp a semnelor premonitorii instalrii
tamponadei cardiace: hipotensiune arterial,
zgomote cardiace din ce n ce mai asurzite,
turgescena venelor gtului.
!!! Medicul va trebui anunat imediat.
3.4.3. Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este definit prin totalitatea semnelor i simptomelor care exprim
incapacitatea inimii de a asigura un regim circulator adecvat necesitilor organismului, este n
principal un sindrom fiziopatologic i mai puin unul clinic.
Schematic insuficiena cardiac poate fi clasificat astfel:
insuficiena cardiac stng
insuficiena cardiac dreapt
insuficiena cardiac global.
Insuficiena cardiac stng:
- se mai numete insuficiena ventricular stng
91
- se definete prin scderea debitului n sistemul arterial aortic i staz (hipertensiune i
hipervolemie) n sistemul venelor pulmonare
- are drept form principal de manifestare clinic dispneea.
Insuficiena cardiac dreapt:
- se mai numete insuficien ventricular dreapt
- se definete prin scderea relativ a debitului din sistemul arterei pulmonare i staz
(hipertensiune i hipervolemie) n sistemul venelor cave
- manifestrile clinice includ:
hepatalgia i hepatomegalia de staz
cianoza
turgescena venelor jugulare
edemul cardiac
hidrotorax.
Insuficiena cardiac global:
- cuprinde asocierea fenomenelor de insuficien ventricular stng cu cele de insuficien
ventricular dreapt.
Managementul pacienilor cu insuficien cardiac
Obiectivele tratamentului pacienilor cu insuficien cardiac sunt:
- asigurare repausului necesar pentru a prentmpina suprasolicitarea cardiac
- creterea forei i eficienei contraciei miocardice prin aciunea agenilor farmacologici
- evitarea acumulrilor excesive de lichide n organism prin terapie diuretic, diet iodihn.
Terapia farmacologic include:
- glicozide cardiace
digitalice (cresc fora de contracie a miocardului i reduc frecvena cardiac)
diuretice
asigur excreia de ap i sodiu
nu sunt necesare dac pacientul rspunde adecvat prin mbuntirea strii generale la
reducerea activitii, digitalice, regim alimentar hiposodat
diureticele se recomand a se administra dimineaa pentru ca diureza s nu interfere cu
repausul nocturn al pacientului n timpul nopii
n timpul terapiei cu diuretice se recomand efectuarea periodic a ionogramei n
vederea evalurii nivelului sodiului i potasiului
- vasodilatatorii
asigur reducerea rezistenei la ejecia sngelui din ventriculul stng
se poate folosi nitroprusiatul de sodiu.
Asistentul medical va evalua starea general a pacientului cu insuficien cardiac urmrind:
92
respiraia
activitatea inimii
starea de contien a pacientului
aspectul extremitilor
debitul urinar orar.
n urma aprecierilor fcute, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza
crora i va organiza activitatea.
DIAGNOSTICE DE
NURSING
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
reducerea toleranei la efort
legat de oboseal i
dispnee secundare reducerii
debitului cardiac
anxietate legat de dispneea
secundar oxigenrii
inadecvate
alterarea perfuziei periferice
legat de staza venoas
recomandarea repausului pentru pacientul cu
insuficien cardiac
este important asigurarea repausului fizic i
emoional
poziia recomandat pacientului cu insuficien
cardiac este de semieznd cu trunchiul ridicat la
30 45
0
(capul i tunchiul ridicate pe una sau
dou perne).
deoarece pacienii cu insuficien cardiac nu au
posibilitatea de a-i menine o oxigenare
adecvat, ei devin anxioi, dispneici i nelinitii
de regul n timpul nopii
se pot dovedi folositoare: ridicarea capului pe
dou perne, lsarea luminii aprinse, prezena unui
membru al familiei
se poate obine prin exerciii fizice moderate, zilnice.
Educaia pentru sntate a pacientului cu insuficien cardiac
pacientul cu insuficien cardiac va trebui s-i modifice stilul de via n raport cu
resursele sale biologice
pacientul va respecta programul de odihn i va evita situaiile stresante
va respecta tratamentul medicamentos prescris
regim hiposodat cu evitarea exceselor alimentare
va cunoate i nva s identifice din timp semnele ce indic o agravare a disfunciei
cardiace:
- creterea n greutate
- pierderea aptitului
93
- dispneea de efort
- tusea seac iritativ, persistent
- miciuni frecvente n timpul nopii.
NTREBRI
1. n criza de angin pectoral pacientul prezint:
a. dureri precordiale
b. hipertensiune arterial
c. dispnee de repaus.
2. Factorii de risc pentru apariia afeciunilor cardiovasculare includ:
a. hipertensiune arterial
b. fumatul
c. hipolipidemia.
3. Durerea din angina pectoral:
a. poate iradia n umrul i membrul superior drept
b. se asociaz frecvent cu dispnee i senzaie de ameeal
c. cedeaz la administrarea de nitroglicerin.
4. Durerea din sindromul de ischemie periferic cronic:
a. apare la mers
b. cedeaz n repaus
c. se accentueaz n repaus.
5. Palpitaiile apar la bolnavii cu:
a. distonie neurovegetativ
b. hipertitoidie
c. hipertensiune arterial.
6. Caracteristicile cefaleei din hipertensiunea arterial sunt:
a. localizare occipital
b. asocierea cu acufene i fosfene
c. asocierea cu vrsturi explozive n jet, nepercedate de grea.
94
7. Examenul obiectiv al pacientului cu tromboflebit evideniaz:
a. cordon venos dureros
b. tegumente roii, calde
c. tegumente marmorate, reci.
8. Electrocardiografia poate furniza informii cu privire la:
a. tulburrile de ritm i de conducere
b. dezechilibrele hidroelectrolitice
c. prezena infarctului miocardic acut.
9. n cazul monitorizrii continue EKG a unui pacient internat ntr-o unitate de terapie intensiv,
electrozii vor fi schimbai:
a. la fiecare 12 ore
b. n fiecare zi
c. la dou zile.
10. Factorii cel mai frecvent implicai n declanarea unei crize de angin pectoral sunt:
a. exerciiile fizice
b. mesele copioase
c. dieta hipersodat.
11. Educaia pentru sntate a pacientului cu angin pectoral vizeaz:
a. renunarea la fumat
b. restrngerea la maxim a activitilor fizice
c. cunoaterea regulilor de administrare a nitroglicerinei.
12. Tabletele de nitroglicerin vor fi nlocuite cu altele dac sunt mai vechi de:
a. 1 lun
b. 3 luni
c. 5 luni.
13. Durrea precordial poate aprea n:
a. afeciuni cardiace
b. afeciuni digestive
c. afeciuni osteoarticulare.
95
14. Cauzele hipotensiunii arteriale ortostatice includ:
a. hipovolemia
b. terapia diuretic excesiv
c. hipervolemia.
15. n tratamentul unui pacient cu pericardit se pot administra:
a. antibiotice
b. antimicotice
c. antialgice
16. Insuficiena cardiac dreapt se manifest clinic prin:
a. dispnee
b. edeme
c. hepatomegalie.
17. Insuficiena cardiac stng se manifest clinic prin:
a. dispnee
b. circulaie colateral la nivelul abdomenului
c. tuse sea, iritativ.
18. Turgescena venelor jugulare apare n:
a. insuficiena cardiac dreapt
b. insuficiena cardiac stng
c. hiperhidratare.
19. Terapia cu diuretice este indicat la pacienii cu:
a. insuficiena cardiac dreapt
b. hipertensiune arterial
c. arteriopatie obliterant cronic.
20. Semnele de agravare a disfunciei cardiace la pacientul cu insuficien cardiac sunt:
a. creterea n greutate
b. tusea seac iritativ
c. apariia insomniilor.
21. Pentru pacientul cu insuficien cardiac sever se recomand poziia:
96
a. decubit lateral stng
b. decubit dorsal
c. semieznd sau eznd.
22. Regimul alimentar recomandat unui pacient cu insuficien cardiac sever va fi:
a. hiposodat
b. hipoglucidic
c. hipolipidic.
23. Valoarea tensiunii arteriale este determinat de:
a. debitul cardiac
b. volemie
c. vscozitatea sngelui.
24. Mica circulaie include:
a. aorta
b. artera pulmonar
c. venele pulmonare.
25. Echocardiografia este util pentru diagnosticul:
a. valvulopatiilor
b. cardiopatiei ischemice nedureroase
c. blocului atrioventricular grad II.
26. nainte de efectuarea echocardiografiei se recomand:
a. post alimentar 12 ore
b. oprirea tratamentului cardiologic
c. explicarea motivului pentru care se realizeaz aceast explorare.
27. Cateterismul cardiac:
a. apreciaz presiunile din cavitile cordului
b. gradul de saturaie n oxigen a sngelui din cavitile cordului
c. este indicat chiar i la pacienii cu tulburri severe de coagulare.
28. Durerea din cardiopatia ischemic dureroas cedeaz la:
a. nitroglicerin
97
b. repaus
c. analgetice antiinflamatorii nesteroidiene.
29. Pericardita se manifest clinic prin:
a. dureri precordiale neinfluenate de poziie
b. dureri precordiale ce se amelioreaz atunci cnd pacientul st n poziie eznd cu toracele
aplecat anterior
c. frectur pericardic.
30. Cauzele cardiopatiei ischemice includ:
a. stenoza mitral
b. diabetul zaharat
c. ateroscleroza.
98
RSPUNSURI
1. a
2. a, b
3. c
4. a, b
5. a, b
6. a, b
7. a, b
8. a, b, c
9. b
10. a, b
11. a, c
12. c
13. a, b, c
14. a, b
15. a, b, c
16. b, c
17. a, c
18. a, c
19. a, b
20. a, b
21. c
22. a, c
23. a, b, c
24. b, c
25. a
26. c
27. a, b
28. a, b
29. b, c
30, b, c.
99
4. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI
SAU DEFICIENE ALE APARATULUI DIGESTIV
4.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
aparatul digestiv este alctuit din totalitatea organelor care au ca funcii principale digestia i
absorbia principiilor alimentare, dar i eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor
ingerate;
din punct de vedere anatomic aparatul digestiv este alctuit din tubul digestiv i glandele anexe;
tubul digestiv are o structur unitar, fiind alctuit din patru tunici: mucoas, submucoas,
muscular i adventice;
cavitatea bucal
reprezint segmentul iniial al tubului digestiv
intervine i n respiraie, sensibilitatea gustativ, articularea sunetelor
este situat dedesubtul cavitii nazale i naintea vestibulului faringian
arcadele alveolo dentare mpart cavitatea n dou compartimente distincte:
vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu zis
conine organe specializate: limba (cu rol n masticaie, deglutiie, vorbire,
sensibilitatea gustativ, termic, dureroas) i dinii (cu rol n masticaie i
pronunarea unor consoane).
faringele
este un conduct musculo membranos, situat naintea coloanei cervicale
reprezint o rspntie a cilor respiratorie i digestiv, fcnd legtura dintre fosele
nazale i laringe, precum i dintre cavitatea bucal i esofag.
esofagul
conduct musculo membranos ce servete la tranzitul bolului alimentar din faringe
n stomac
strbate gtul, toracele, diafragmul i se termin n abdomen.
stomacul
este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv
are forma literei ,,J cu dou fee (anterioar i posterioar), dou margini sau
curburi (marea i mica curbur) i dou orificii (cardia prin care comunic cu
esofagul; pilorul prin care se asigur continuitatea cu duodenul)
100
din punct de vedere structural, topografic i funcional se descriu dou poriuni
distincte:
- poriunea vertical fornix (camera cu aer)
- poriunea orizontal format din antrul i canalul piloric pn la nivelul
orificiului piloric
mucoasa gastric prezint glandele gastrice cu rol important n secreia sucului
gastric ce intervine n procesul de digestie.
intestinul subire
este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 5 m)
se ntinde de la pilor pn la valva ileocecal, unde se continu cu intestinul gros
se descriu trei poriuni distincte:
- duodenul poriunea iniial, fix a intestinului subire cu form de
potcoav, ce cuprinde n concavitatea sa capul pancreasului
- jejunul i ileonul reprezint poriunile mobile ale intestinului subire, ce
ocup cea mai mare parte a cavitii abdominale fiind dispuse sub forma a
14 16 anse
mucoasa intestinului subire prezint vilozitile intestinale ce mresc mult suprafaa,
favoriznd procesul de absorbie.
intestinul gros
este ultimul segment al tubului digestiv
i se descriu mai multe poriuni:
- cecul segmentul situat sub valva ileocecal i care prezint apendicele
vermiform
- colonul ce prezint patru segmente (ascendent, transvers, descendent,
sigmoid), ce formeaz un cadru n jurul masei anselor jejunoileale
- rectul ultima parte a intestinului gros ce e termin cu canalul anal care
se deschide prin anus.
glandele anexe ale tubului digestiv sunt: galndele salivare, ficatul, pancreasul
- glandele salivare - sunt: parotide, sublinguale, submaxilare
- au ca rol principal secreia salivei ce intervine n digestia bucal i
formarea bolusului alimentar.
- ficatul este cel mai mare viscer al organismului i este situat n partea dreapt a etajului
supera mezocolic, imediat sub diafragm n loja hepatic
- are un rol primordial n procesele metabolice ale organismului dar prezint i o
secreie exocrin: bila ce se elimin n perioadele digestive n duoden
- din punct de vedere anatomic ficatul prezint dou fee:
101
a) superioar (diafragmatic) mprit de ligamentul
falciform n lobul drept i lobul stng
b) inferioar (visceral) la nivelul creia se disting: patru
lobi (drept, stng, anterior i posterior), vezica biliar, hilul
hepatic (locul prin care intr i ies din ficat artera hepatic,
vena port, vasele limfatice i cele dou canale hepatice)
- unitatea structural i funcional a ficatului este lobulul hepatic
- lobulul hepatic are form piramidal i este constituit din celule hepatice
(hepatocite), capilare i canaliculi biliari
- bila, produsul de secreie al hepatocitelor, ajunge prin intermediul cilor biliare
intra- i extrahepatice n duoden (n timpul perioadelor digestive) sau n vezicula
biliar (n perioadele interdigestive).
- pancreasul este o gland mixt, situat retroperitoneal, napoia stomacului, avnd o poziie
transversal
- i se descriu trei poriuni distincte: cap, corp, coad
- secreia exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, colectat n dou canale
mari: canalul principal Wirsung ce se deschide n duoden mpreun cu coledocul
i canalul accesor Santorini ce se deschide n canalul Wirsung sau duoden
- secreia endocrin este reprezentat de doi hormoni importani: insulina i
glucagonul.
Digestia este procesul prin care constituenii alimentari sunt degradai pn la compui
simpli, lipsii de specificitate (aminoacizi, glucide, lipide( ce pot traversa mucoasa tubului digestiv
pentru a participa la procesele metabolice ale organismului.
Aceste transformri sunt rezultatul aciunii sistemelor enzimatice din sucurile digestive, n
timpul progresiunii lente a coninutului alimentar de-a lungul tubului digestiv.
Se disting:
a) digestia bucal caracterizat prin masticaie (prelucrarea mecanic a alimentelor solide i
semisolide cu formarea bolului alimentar) i deglutiie (procesul prin care
bolul alimentar format n cavitatea bucal, strbate faringele i esofagul
ajungnd n stomac)
- ncepe procesul de digestie sub aciunea secreiei salivare.
b) digestia gastric - n stomac alimentele sufer importante modificri fizico chimice sub
aciunea sucului gastric
c) digestia intestinal este etapa cea mai important n care sub aciunea combinat a
sucurilor pancreatic, intestinal i a bilei se produce digestia propriu-zis,
102
iar produii simpli rezultai sunt resorbii pn la valva ileocecal n
proporie de peste 90%.
Resturile alimentare nedigerate sau nedigerabile mpreun cu lichidele ingerate sau secretate
de glandele digestive i mucusul constituie materiile fecale ce vor fi eliminate prin actul defecaiei.
4.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE
APARATULUI DIGESTIV
n evaluarea pacientului cu simptomatologie gastrointestinal, asistentul medical va respecta
etapele clasice ale procesului de nursing urmrind:
- stabilirea istoricului suferinei actuale;
- identificarea semnelor i simptomelor specifice;
- interpretarea rezultatelor investigaiilor clinice i paraclinice.
Prin analiza i sinteza datelor colectate, asistentul medical va identifica problemele actuale sau
poteniale ale pacientului, stabilind diagnosticele de nursing pe baza crora va ntocmi planul de
ngrijire.
4.2.1. Istoric
Prin discuia cu pacientul asistentul va urmri identificarea datei i modului de debut al
suferinei actuale, cu precizarea simptomelor digestive i a evoluiei acestora n timp.
Multe dintre simptomele digestive sunt manifestri secundare ale unor boli extradigestive, ca
de exemplu: boli cardiovasculare, renale, endocrine, sau pot fi rezultatul unui regim de via i
munc inadecvat.
Anamneza va fi folosit i pentru a obine informaii cu privire la:
- obiceiurile alimentare (regim alimentar vegetarian, regim restrictiv autoimpus),
- consum excesiv al unor substane toxice (alcool),
- stilul de via necorespunztor (sedentarism, stres, suprasolicitare nervoas).
4.2.2. Manifestri clinice
1. Anorexia
este o manifestare clinic ce const n pierderea senzaiei de foame i a apetitului.
foamea este fenomenul elementar organic prin care se asigur refacerea pierderilor
energetice, calorice, structurale ale organismului.
apetitul este un fenomen elementar senzorial olfactiv urmrind satisfacerea gustativ i nu
neaprat nevoia organic de a mnca.
anorexia poate fi:
103
a) total (inapeten)
b) selectiv (numai pentru anumite alimente, de exemplu pentru carne n
neoplasmul gastric)
c) condiionat (reducerea ingestiei alimentare impus voit de teama durerii legate
de actul alimentaiei)
d) mental (ce apare n bolile psihice).
!!! Se impune diferenierea anorexiei de saietatea precoce ce apare n unele boli digestive
(neoplasm, gastrite, tulburri de motilitate).
cauzele anorexiei sunt numeroase:
a) afeciuni digestive organice (ulcer, gastrite, hepatite cronice)
b) infecii acute i cronice
c) toxice, exogene (alcool, fumat), endogene (uremie)
d) boli psihice (depresie, psihoz)
e) stri fiziologice particulare (sarcina);
n evaluarea unui pacient cu anorexie asistentul medical va urmri obinerea de informaii
cu privire la durata, fenomenele asociate, condiiile de apariie i evoluie a anorexiei;
ngrijirea pacientului cu anorexie necesit cointeresarea membrilor familiei n vederea
asigurrii suportului emoional i ndeprtrii factorilor psihosociali nocivi.
2. Disfagia
este definit ca dificultatea de a nghii, descris frecvent ca senzaia de ncetinire sau oprire
a bolului alimentar pe traiectul esofagian;
este simptomul caracteristic i comun suferinelor esofagiene;
disfagia poate aprea prin perturbarea mecanismului neuromuscular de control al deglutiiei
(accident vascular cerebral) sau prin modificri organice (cancer) sau funcionale (achalazie)
ale esofagului;
de obicei disfagia apare n contextul clinic sever al neoplasmului esofagian cnd bolnavul
descrie iniial dificultate la deglutiie pentru solide, pentru ca ulterior aceasta s apar i la
ingestia de alimente semisolide i chiar lichide;
este important diferenierea disfagiei de senzaia de ,,nod n gt sau ,,globus histericus
ce apare la isterici sau nevrotici.
3. Greaa
se definete ca fiind senzaia dezagreabil asociat cu repulsia fa de alimente precedat de
anorexie i urmat de regul de vrsturi;
cauze:
a) afeciuni neurologice (tumori cerebrale, migrene)
b) afeciuni ale aparatului vestibular
104
c) afeciuni digestive (abdomen acut chirurgical, stenoz piloric)
d) afeciuni cardiovasculare (insuficien cardiac congestiv)
e) afeciuni renale (insuficien renal cronic)
f) sarcin
g) medicamente, substane toxice.
4. Vrsturile
se definesc ca fiind evacuarea n exterior, pe gur, a coninutului gastric i intestinal;
asistentul medical va identifica:
a) momentul apariiei vrsturilor n raport cu actul alimentar (postprandial precoce
suferine biliare, postprandial tardiv stenoz piloric, ulcer duodenal);
b) aspectul lichidului de vrstur (alimentar, bilios, hemoragic);
c) consecinele asupra strii pacientului (deshidratare);
d) frecvena vrsturilor (ocazionale migren, ru de micare, repetate stenoza
piloric, incoercibile intoxicaii grave);
cauzele vrsturilor:
afeciuni digestive:
a) urgene abdominale: peritonit, ocluzie intestinal
b) boli digestive: ulcer gastric i duodenal, stenoz piloric.
afeciuni extradigestive:
a) sarcin (primele trei luni)
b) afeciuni neurologice i ORL (migrene, tumori cerebrale)
c) boli metabolice i endocrine (acidoza diabetic, hiperazotemie)
d) infarct miocardic
e) medicamente (Digoxin, antibiotice)
f) afeciuni psihiatrice
g) afeciuni infecioase acute.
!!! Dac se exclude orice suferin organic i funcional, vrsturile vor fi considerate psihogene,
i pacientul necesit ngrijire i supraveghere adecvat din partea asistentului medical, deoarece
acestea se asociaz frecvent cu tulburri ale comportamentului alimentar i inducerea voit a actului
de vrstur de ctre pacient.
5. Durerea abdominal
durerea abdominal reprezint una dintre manifestrile clinice cele mai frecvente ale
patologiei abdominale, neavnd ntotdeauna legtur cu tubul digestiv;
n evaluarea unui pacient cu durere abdominal, asistentul medical va urmri cteva repere
precise:
a) momentul apariiei acesteia (durere acut sau cronic);
105
b) modul de instalare (subit perforaie, pancreatit);
c) evoluia durerii (continu peritonite, n pusee colic biliar, ocluzie
intestinal);
d) localizare i iradiere;
e) factori ce o amelioreaz sau agraveaz;
f) fenomene asociate (oprirea tranzitului intestinal, disurie, hematurie, etc.).
principalele cauze ale durerii abdominale acute sunt (Bennett, 1986):
a) apendicita acut
b) ulcerul gastric i duodenal perforat
c) colica biliar
d) ocluzia intestinal
e) pancreatita acut
f) diverticulita acut.
o durere abdominal cronic ce dateaz de ani de zile, denot fie o severitate redus, fie o
toleran individual crescut i de regul apare n contextul unei tulburri funcionale i nu
al unor modificri structurale, organice.
6. Hemoragiile digestive
hemoragia digestiv superioar reprezint pierderea de snge la nivelul tubului digestiv
superior i se manifest clinic prin hematemez i melen sau sindrom anemic n cazul
hemoragiilor oculte;
hematemeza este exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse la nivelul tubului
digestiv superior. Sngele eliminat poate fi rou, rou-brun cu cheaguri, sau n za de cafea,
modificrile depinznd de timpul ct sngele a stagnat n stomac i de prezena acidului
clorhidric;
melena este exteriorizarea prin scaun a hemoragiei digestive sub forma clasic de scaune
negre, moi, lucioase, ca pcura;
hematochezia (rectoragia) nseamn pierderea de snge puin sau deloc modificat pe cale
rectal. n mod normal reflect sngerri la nivelul tubului digestiv inferior;
caauzele hemoragiilor digestive superioare:
a) ulcer gastroduodenal
b) gastrit sau duodenit eroziv
c) varice esofagiene
d) esofagit eroziv
e) tumori maligne sau benigne
f) hemangioame.
interveniile asistentului medical n cazul unui pacient cu hemoragie digestiv superioar.
106
a) evaluarea clinic rapid a parametrilor hemodinamici (se vor determina frecvena pulsului,
tensiunea arterial, se vor inspecta atent tegumentele i mucoasele pentru depistarea
semnelor de oc);
b) se recolteaz snge pentru hematocrit, numr de trombocite, indicii de coagulare, uree, grup
sanguin, Rh;
c) pacientul poate fi aezat n poziie Trendelenburg pentru ameliorarea irigaiei cerebrale,
asigurnd protecia mpotriva pericolului de aspiraie a refluxului coninutului gastric
hemoragic mai ales la pacienii cu contiena alterat i reflexele diminuate;
d) se pregtesc dou ci venoase periferice sigure (branul) i se instituie perfuzia cu soluii
cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer);
e) montarea unei sonde de aspiraie:
- instalarea unei sonde de aspiraie furnizez date importante pentru stabilirea diagnosticului
i a conduitei terapeutice;
- aspirarea de snge din stomac n prezena unor rectoragii permite diagnosticul de hemoragie
digestiv superioar;
- aspirarea de snge proaspt indic o hemoragie activ;
- reapariia sngelui dup ore sau zile indic recidiva hemoragic;
- lavajul nazogastric faciliteaz endoscopia, permite aprecierea gravitii hemoragiei i la
pacienii cu ciroz previne apariia encefalopatiei:
- se recomand folosirea pentru lavaj a lichidelor reci asociate cu
substane vasoconstrictoare (adrenalina),
- se recomand folosirea pentru lavaj a dou recipiente, unul pe stativul
de perfuzie, iar cellalt sub nivelul pacientului, legate ntre ele i cu
sonda de aspiraie printr-un tub n ,,T,
- clamparea succesiv a recipientului de josi apoi a celui nalt asigur
un lavaj simplu i eficient.
la pacienii cu hemoragie digestiv superioar (HDS) prima procedur de diagnostic unanim
acceptat este endoscopia;
obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Hemostaza poate fi temporar
sau definitiv i se poate realiza medicamentos, endoscopic sau chirurgical.
Hemoragia digestiv inferioar reprezint pierderea de snge la nivelul tubului digestiv
inferior fa de ligamentul Treitz;
cauzele hemoragiilor digestive inferioare:
a) hemoroizi,
b) fisuri anale,
c) diverticuloz,
107
d) polipi,
e) neoplasm rectal sau colonic,
f) rectocolit hemoragic.
tueul rectal este o eplorare obligatorie la toi pacienii cu hemoragie digestiv inferioar;
hemoragiile oculte sunt hemnoragii digestive cronice ce nu sunt diagnosticate dect n
prezena consecinelor lor, cel mai adesea anemia feripriv sau n urma unor aciuni de
depistare activ(screening-ul de depistare a cancerului colorectal).
7. Constipaia
poate fi un simptom al unor boli gastrointestinale, extradigestive sau o boal propriu-zis
(constipaia idiopatic) i reprezint stagnarea timp ndelungat a materiilor fecale n intestin;
clasic constipaia se definete ca fiind eliminarea a mai puin de trei scaune pe sptmn,
reduse cantitativ i cu consisten crescut, asociate cu dificultatea defecaiei i senzaia
evacurii incomplete;
poate aprea n:
a) colon iritabil
b) tratament cu izoniazid, atropin, codein
c) tumori abdominale: megacolon,dolicocolon
d) obstrucia colonului prin fecalom
e) leziuni inflamatorii ale colonului.
8. Diaree
se definete clasic ca fiind evacuarea prea rapid a unor scaune prea lichide (Roux i
Ryle,1924);
cauzele sindromului diareic:
a) toxiinfecii
b) diaree funcional (emoii, stri conflictuale)
c) regim alimentar necorespunztor (alimente reci sau alergice)
d) colon iritabil
e) rectocolita ulcerohemoragic
f) maldigestia prin tulburri enzimatice.
9. Meteorism abdominal
excesul de gaze reprezint una dintre cele mai frecvente manifestri clinice gastrointestinale;
balonrile, eructaiile, flatulena, greurile sau crampele abdominale sunt atributele
producerii de gaze intestinale;
sindroamele gazoase reprezint un complex de simptome funcionale ce definesc
disconfortul gastrointestinal n absena unui substrat organic decelabil;
sindroamele gazoase se pot datora:
108
a) unor deprinderi: mestecatul de gum, fumatul
b) consumul de buturi gazoase, de glucide neresorbabile sau parial resorbabile,
legume, fasole, prune
c) administrarea de medicamente (narcotice, anticolinergice)
d) tulburri neuropsihice (nevroze anxioase)
e) chirurgie abdominal.
interveniile asistentului medical n ngrijirea pacientului cu flatulen:
a) combaterea deprinderilor necorespunztoare (mestecatul de gum, fumatul)
b) pstrarea igienei bucale
c) autoeducaie n cazul eructaiei cronice
d) administrare de anxiolitice pe daurat limitat de timp
e) n flatulen excesiv se recomand restricii alimentare n funcie de toleran (diet
cu coninut sczut de legume, fructe, lactoz).
4.2.3. Examen obiectiv
n evaluarea pacientului cu afeciuni digestive un rol important l are corelarea informaiilor
obinute din discuia cu pacientul cu datele obiective obinute prin examenul fizic.
1. Inspecia
poate evidenia:
- tipul constituional (astenic n ulcerul gastric)
- starea de nutriie (scdere important n greutate neoplasm)
- aspectul i culoarea tegumentelor (icter suferin hepatic sau biliar)
- aspectul abdomenului (abdomen mrit de volum cu circulaie colateral ciroza
hepatic).
2. Palparea abdomenului
ofer informaii importante cu privire la posibile afeciuni abdominale;
prin palpare se apreciaz gradul de sensibilitate al unor puncte dureroase abdominale,
element util n orientarea diagnostic;
contractura muscular abdominal este semnul unei suferine acute cu sindrom de iritaie
peritoneal.
3. Percuia abdominal
poate evidenia:
- sonoritate normal
- hipersonoritate (meteorism, ocluzie intestinal)
- motilitate (tumori abdominale, ascit).
109
4. Ascultaia abdominal
n mod normal se percep zgomote intestinale date de activitatea peristaltic a intestinului;
absena zgomotelor intestinale (silenium abdominal) poate aprea n ocluzia intestinal.
4.3. EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI DIGESTIV
Explorrile paraclinice ale tubului digestiv includ tehnici complexe radiologice i echografice,
endoscopice, ce pot implica folosirea anumitor substane de contrast. n general, asistentul medical
are un rol educativ i suportiv extrem de important pentru pacient. Pacienii ce necesit aceste teste
sunt de regul anxioi, vrstnici i au un grad important de dependen.
Pregtirea pentru explorrile paraclinice ale tubului digestiv presupun restricii alimentare,
administrare de laxative, antiemetice, acestea fiind uneori dificil de tolerat de ctre pacienii tarai,
determinnd de regul perturbri ale ststusului volemic i echilibrului hidroelectrolitic, cu
repercursiuni asupra strii generale a pacientului. Asistentul medical trebuie s cunoasc aceste
aspecte pentru a le putea identifica, preveni i corecta n mod eficient.
n plus, multe dintre aceste explorri implic perioade lungi de ateptare pentru pacient, fie n
vederea nceperii testului, terminrii acestuia sau cunoaterii rezultatelor. De aceea asistentul
medical are ndatorirea de a explica pacientului algoritmul i importana tehnicii n stabilirea
diagnosticului, a schemei terapeutice i a planului de ngrijire.
1. Explorarea esofagului
examenul radiologic:
- se poate face pe gol n vederea identificrii corpilor strini;
- se poate face cu substan de contrast pentru evidenierea leziunilor morfologice sau
studiul peristaltismului;
- examenul radiologic va fi fcut n timpul deglutiiei i ntre deglutiii.
examenul endoscopic:
- este principala metod de diagnostic n patologia esofagian dar poate fi folosit i n
scop terapeutic (ndeprtarea corpilor strini, sclerozarea varicelor esofagiene);
- endoscopia este metoda esenial de diagnostic pozitiv, stadializare i terapie a
varicelor esofagiene.
2. Explorarea stomacului i a duodenului
explorarea radiologic (tranzitul esogastroduodenal)
- presupune administrarea substanei de contrast (tranzit gastric baritat);
- pregtirea pacientului presupune post alimentar, de cel puin 6 8 ore i deoarece
fumatul poate stimula motilitatea gastric, asistentul medical va interzice pacientului
s fumeze n dimineaa examinrii;
110
- examenul permite evidenierea modificrilor morfologice ale stomacului (hernie
hiatal, neoplasm gastric, ulcer gastric).
examenul endoscopic
- este metoda de elecie n elplorarea morfologic a stomacului;
- aportul diagnostic esenial fa de examenul radiologic este dat de posibilitatea
evidenierii leziunilor ce nu se vd radiologic i a biopsiei regiunilor;
- permite manevre terapeutice (hemostaz, poliectomie, extragerea corpilor strini).
3. Explorarea intestinului subire i a intestinului gros
examenul radiologic (prnzul baritat)
- reprezint investigarea prin opacifierea cu substan de contrast a intestinului gros;
- examenul este dificil, ndelungat, greu de tolerat de ctre pacient.
irigografia
- este un examen n dublu contrast ce const n insuflarea unei cantiti suficiente de
aer n colonul umplut n prealabil cu bariu , pentru a realiza o parietografie bun;
- se pot evidenia chiar leziuni de 0,5 cm, ceea ce permite identificarea neoplaziilor;
- este contraindicat n sindromul ocluziv.
rectosigmoidoscopia
- permite explorarea cu ajutorul rectosigmoidoscopului a anusului, rectului i a unei
poriuni din sigmoid;
- pacientul va fi pregtit printr-o clism evacuatorie efectuat n seara dinaintea
examenului.
4. Colonoscopia
examen endoscopic ce permite vizualizarea mucoasei intestinului gros, valvei ileocecale i
ileonului terminal;
presupune o pregtire special a ntregului colon i se poate face n scop diagnostic, dar i
terapeutic (electrocauterizarea polipilor, electrocauterizarea hemostatic, injectare de
citostatice);
este contraindicat n caz de peritonit acut, ileus paralitic, suspiciune de perforaie,
sarcin, infarct miocardic, lips de cooperare a pacientului.
4. Explorarea ficatului
A. explorare funcional
1. teste de citoliz se caracterizeaz prin:
creterea transaminazelor - TGP, TGO
- creterea nivelului transaminazelor apare n leziunile hepatocitare, mai frecvent n
leziunile acute dect n cele cronice;
111
- gradul creterilor enzimatice reflect caracterul acut i gradul de extensie al injuriei,
dar nu caracterizeaz funcia hepatic sau prognosticul;
- scderea nivelului transaminazelor n ciroza hepatic nu reflect recuperarea ci o
capacitate sczut a hepatocitelor de a sintetiza aceste enzime avnd un prognostic
sever.
creterea enzimelor hepatice specifice (LDH, alcool dehidrogenaza)
sideremia (normal 90140g/100ml) crete n hepatite, indicnd permeabilizarea membranei
hepatocitare.
2. sindromul hepatopriv
indic reducerea parenchimului funcional i/sau suferina hepatocitar
albuminemia
- valoarea normal 3,5 5 g/100ml
- scderea sub 3,5g% indic scderea sintezei hepatice i apare mai degrab n
hepatopatiile cronice dect n cele acute.
colinesteraza seric
- valoarea normal 150 280 M/ml
- scderea colinesterazei serice confirm scderea albuminei i se datoreaz scderii
sintezei hepatice, indicnd severitatea i extinderea leziunii hepatice.
timpul de protrombin (timp Quick)
- valoarea normal 14 16 sec
- cretere n disfuncia hepatic sau obstrucia biliar
- n insuficiena hepatic se coreleaz cu gradul encefalopatiei hepatice
- dac timpul de protrombin nu se normalizeaz dup administrarea de vitamina K
nseamn c afectarea hepatic este sever.
fibrinogenul
- valoarea normal 200- 400 mg %
- scade n ciroza hepatic avansat
- are semnificaie prognostic.
3. sindromul de colestaz
indic tulburri n captarea, transportul i excreia pigmentului biliar
bilirubina
- valoarea normal a bilirubinei totale mai mic de 1 mg%
- concentraia seric reflect eficacitatea prelurii i excreiei hepatice raportat la rata
produciei de bilirubin
- creterea bilirubinei conjugate indic o disfuncie a parenchimului sau ductelor
biliare
112
- creterea bilirubinei neconjugate indic hemoliz crescut.
acizii biliari serici
- determinarea acestora este mai precis n caracterizarea funciei hepatice i mai sensibil
dect dinamica concentraiei bilirubinei sangvine.
fosfataza alcalin
- normal 15 35 uniti/l
- este eliberat de sistemul hepatobiliar, tractul intestinal, os, placent
- pot aprea creteri moderate n steatoza hepatic, hepatom, metastaze hepatice.
4. sindromul imunitar
este caracterizat de creterea gamaglobulinelor determinate electroforetic (valoarea normal
este de 1,1 1,4 /100ml
apare n hepatitele cronice i ciroza hepatic prin hiperstimularea celulelor formatoare de
anticorpi de ctre antigenele intestinale
imunoelectroforeza poate evidenia:
- creterea Ig G n hepatita cronic mai ales n cea cu virus B
- creterea Ig A n cirozele alcoolice
- creterea Ig M n cirozele biliare primitive.
5. testele de disproteinemie
testul Tymol
- valoarea normal 0 4 uniti
- crete n hepatitele cronice i ciroza hepatic
electroforeza
- evideniaz creterea gamaglobulinelor i 2-globulinelor
identificarea antigenului Ag HBs i AcHBs
anticorpi antinucleari hepatite cronice active
anticorpi antimitocondriali ciroza biliar primitiv
fetoproteina n carcinomul hepatic.
B. explorarea morfologic a ficatului
echografia
- explorare imagistic cu ultrasunete ce permite aprecierea dimensiunilor, conturului i
structurii ficatului, diferenierea formaiunilor intrahepatice:
- solide (tumori, metastaze, hemangioame)
- lichide (chiste, abcese)
- semisolide (tumori necrozate)
- este o metod neagresiv, relativ ieftin, repetabil fr riscuri
113
- poate identifica tumori solide intrahepatice chiar cu dimensiuni de 1 cm, dar nu poate
diferenia o tumoare benign de una malign.
tomografia computerizat
- este o metod radiologic de explorare a tubului digestiv, cu o rezoluie foarte bun,
permind identificarea unor structuri cu dimensiuni de civa milimetri.
puncia biopsie hepatic
- permite realizarea examenului histologic al ficatului
- poate fi dirijat direct (laparoscopie) sau indirect (scintigrafie, echografie)
- permite identificarea caracterului activ al hepatitelor cronice sau cirozelor hepatice n
vederea stabilirii atitudinii terapeutice.
xplorarea cilor biliare
colangiografia intravenoas
- explorare imagistic a cilor biliare ce se bazeaz pe opacifierea acestora dup
injectarea substanei de contrast (Pobilan)
- este contraindicat la pacienii cu insuficien renal, hiperbilirubinemie important,
insuficien renal.
-
4.4. BOLILE APARATULUI DIGESTIV
4.4.1. Ulcerul gastric i duodenal
- ulcerul se definete ca fiind un defect al mucoasei gastrice sau duodenale care depete n
profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de infiltrat de tip inflamator acut sau cronic.
Fiziopatologie
- mecanismele fiziopatologice capabile s explice s explice apariia ulcerului nu sunt
complet elucidate
- se presupune c este vorba despre un dezechilibru ntre factorii agresivi, ulcerogeni (acidul
clorhidric, pepsina, refluxul duodenogastric) i factorii ulceroprotectori, factorii de aprare
(secreia de mucus, bicarbonatul, prostaglandine, celulele epiteliului gastric, microcirculaia
sangvin)
- alterarea mecanismelor fiziologice de agresiune i aprare se produce sub influena factorilor
externi pe un teren predispus genetic
- infecia cu Helicobacter pylori a fost implicat recent n patogenia leziunii ulceroase.
Helicobacter pylori este o bacterie spiralat i ciliat ce se deplaseaz cu uurin n gelul
mucusului gastric i posed un boga echipament enzimatic ce i confer patogenitate
- infecia cu Helicobacter pylori determin o hipoclorhidrie tranzitorie cu risc crescut de
apariie a leziunii ulceroase
114
- fumatul prelungete evoluia ulcerului, crete rata recurenei ulcerului, predispune la
complicaii (hemoragie, perforaie) i poate determina rezistena la tratament
- alimentaia nu influeneaz ulcerogeneza, nu exist nici un aliment capabil s produc
ulcerul dar o diet echilibrat poate influena evoluia i prognosticul pacientului ulceros
- alcoolul poate favoriza ulcerogeneza prin inducerea cirozei hepatice
- stresul acut induce leziuni ale mucoasei gastrice cu apariia ulcerului de stres i gastritei
hemoragice acute
- stresul cronic constituie un factor patogenic ulcerogen i se asociaz cu modificri de
personalitate la pacienii ulceroi (hipocondri, dependeni)
- antiinflamatoriile au un rol evident n apariia leziunii ulceroase acionnd prin amplificarea
agresiunii clorhidropeptice i inhibarea mecanismului de aprare.
Manifestri clinice
- pacienii prezint un sindrom dispeptic ulceros caracterizat prin:
1. durere
- cu apariie ciclic n legtur cu mesele (n ulcerul gastric durerile apar precoce,
postprandial, 30 minute 1or; n ulcerul duodenal durerea apare tardiv postalimentar,
mbrcnd aspectul de foame dureroas sau noaptea trezind pacientul din somn n jurul
orelor 1, 2)
- caracterul durerii este variabil: arsur, senzaie de apsare, senzaie de gol
- durata este de 30 60 minute i cedeaz dup ingestia de alcaline sau alimente
- legat de durerea din boala ulceroas se voebete de mica periodicitate (alternana perioadelor
dureroase cu cele de linite din timpul mesei) i marea periodicitate (incidena crescut a
episoadelor dureroase primvara i toamna cnd se schimb de regul regimul alimentar).
2. greuri i vrsturi acide
3. scdere n greutate (2-3 kg) aprut ca urmare a alimentaiei deficitare legat de teama durerilor
- uneori prima manifestare clinic a bolii ulceroase este dat de apariia unei complicaii
(hemoragie, perforaie, stenoz).
Diagnostic
-se bazeaz pe datele clinice i investigaiile paraclinice (examenul endoscopic i examenul
radiologic):
- radiologic ulcerele se manifest ca un plus de substan de contrast ce se iese din
conturul gastric, este net delimitat, este nconjurat de pliuri ce converg
- endoscopic se evideniaz craterul ulceros de diverse forme i dimensiuni, acoperit
de o membran alb sidefie de fibrin
- evidenierea Helicobacter pylori este util pentru justificarea terapiei antimicrobiene.
115
Complicaiile bolii ulceroase sunt:
- hemoragia
- perforaia
- penetraia
- stenoza.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
- dispariia simptomelor clinice
- vindecarea ulcerului (a leziunii morfologice)
- prevenirea recidivelor
- prevenirea complicaiilor
- tratamentul complicaiilor
- aceste obiective pot fi atinse prin recomandarea i respectarea unui regim de via adecvat i
utilizarea antiulceroase. Complicaiile de regul se trateaz chirurgical
- tratamentul medicamentos al ulcerului gastric i duodenal include:
1. antiacide (dicarbocalm, ulcerotrat)
- sunt indicate n tratamentul ulcerului gastric i duodenal n perioada activ, dar i pentru
prevenirea recurenelor n perioada de risc
- durata tratamentului este de 4-6 sptmni
- se administreaz la 1 or i 3 ore dup mas pentru a neutraliza acidul clorhidric
postalimentar
2. medicamente antisecretorii
- anticolinergice (gastrozepin R) se indic preferenial n ulcerul duodenal chiar dac se
asociaz cu reflux gastroesofagian
- antagonitii receptorilor H
2
(cimetidina i ranitidina) asigur inhibarea secretiei de acid
clorhidric pentru o perioad lung de timp (luni sau ani) i favorizeaz popularea bacterian
a stomacului i segmentelor subiacente
- inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol) ce au de asemenea ca efect reducerea
secreiei de acid clorhidric
3. medicamente protectoare
- medicamente ce acioneaz prin mecanisme diferite avnd capacitatea de a proteja
structurile barierei mucoasei gastrice fa de factorii exo sau endogeni (sucralfat,
prostaglandine, bismutul coloidal)
4. medicaie antibacterian
- scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei Helicobacter pylori
116
- se recomand asocieri medicamentoase: DE Nol +Amoxicilin, DE Nol + Tetraciclin +
Metronidazol
Particularitile procesului de nursing
- de la nceput asistentul medical va explica pacientului c boala ulceroas este o problem medical
ce poate fi inut sub control, dar se poate atepta la remisiuni i recurene
- asistentul medical va explica pacientului c un rol important n tratamentul bolii ulceroase l are
modificarea stilului de via:
va recomanda renunarea la fumat explicnd pacientului c astfel este favorizat vindecarea,
reducerea numrului recidivelor i complicaiilor
reducerea consumului de alcool ndeosebi n perioadele dureroase i mai ales a buturilor ce
provoac hiperaciditate:vinurile albe, berea
interzicerea utilizrii aspirinei i antiinflamatoriilor nesteroidiene
la pacienii cu poliartrit reumatoid, spondilit anchilopoietic, la care aceste medicamente
sunt absolut necesare, vor fi administrate obligatoriu n asociere cu protectoare gastrice
dieta va fi normal cu excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor ce provoac
dureri (piper, ardei, mutar, murturi, castravei, mere)
- activitatea asistentului medical va fi organizat pe baza diagnosticelor de nursing stabilite:
1. Diagnostic de nursing:
lips de cunotine legat de manifestrile i atitudinea caracteristic suferinei ulceroase
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
acumularea de
cunotine legat de
prevenirea i
managementul
crizei ulceroase
aprecierea nivelului de cunotine al pacientului i
dorinei acestuia de a nva;
furnizarea informaiilor necesare legate de terapia,
evoluia i prognosticul bolii ulceroase, avnd grij s
foloseasc termenii adaptai nivelului de nelegere al
pacientului, alegnd cu grij momentul discuiei cu acesta
i limitnd explicaiile la cel mult or;
reasigurarea pacientului c boala ulceroas este de fapt o
problem de sntate ce poate fi tratat i controlat n
mod eficient.
2. Diagnostic de nursing:
durere legat de iritarea mucoasei gastrice i spasmul musculaturii gastrice
117
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
ndeprtarea
durerii
administrarea medicamentelor prescrise: antiacide,
antisecretorii, protectoare gastrice
recomandarea evitrii medicamentelor iritante gastrice
evitarea de ctre pacient a alimentelor iritante gastrice:
cafea, alcool
recomand pacientului s respecte un aport corespunztor
de lichide
nva pacientul s mnnce ncet, mestecnd bine
explic pacientului importana unui orar clar al meselor i
gustrilor
sftuiete pacientul s renune la fumat.
3. Diagnostic de nursing:
anxietate legat de teama apariiei unei suferine acute
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
reducerea
anxietii
ncurajeaz pacientul s-i exprime ngrijorarea , teama i
s ntrebe ori de cte ori are nelmuriri
explic pacientului motivele respectrii planului
terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic, dietetic,
stil de via
ajut pacientul s identifice situaiile stresante i ncearc
s-i explice necesitatea depirii acestora.
Pentru o evoluie favorabil pacientul cu boal ulceroas trebuie s neleag corect situaia sa,
s cunoasc factorii ce i pot agrava sau ameliora condiia.
Asistentul medical are un rol important n educaia pentru sntate a pacientului, proces ce va
include urmtoarele repere:
1. medicaia:
- pacientul trebuie s cunoasc medicamentele pe care le va lua la domiciliu (denumire, doza,
ritm de administrare, efecte secundare)
- pacientul trebuie s cunoasc medicamentele ce trebuie evitate (aspirina, antiinflamatoriile
nesteroidiene)
2. diet:
- evitarea meselor abundente
- respectarea unui orar precis al meselor i al gustrilor
- evitarea alimentelor iritante: ceai, cafea, alcool
118
3. fumatul
- oprirea fumatului
4. odihna i reducerea stresului
- cointeresarea familiei n asigurarea unui climat confortabil pacientului cu boal ulceroas,
cu perioade de odihn zilnic
5. prevenirea i recunoaterea complicaiilor
- hemoragie (paloare tegumentar, confuzie, tahicardie, dispnee)
- perforaie (durere abdominal sever, contractur muscular, vrsturi)
- obstrucie piloric (greuri, vrsturi, distensie abdominal, durere)
6. necesit controlul medical periodic avnd n vedere c boala ulceroas poate prezenta recurene.
4.4.2. Ciroza hepatic
- ciroza hepatic se definete prin existena unor leziuni difuze ce asociaz fibroza extensiv cu
nodulii de regenerare, anomalii structurale ce dezorganizeaz arhitectonica normal a ficatului;
- leziunile sunt rezultatul necrozei hepatocitare, ciroza constituind etapa final, ireversibil n
evoluia unui numr mare de afeciuni hepatice nsoite de inflamaie cronic.
Fiziopatogenie
- n apariia cirozei hepatice au fost implicate mai multe cauze:
1. alcool
2. hepatitele virale tip B, C, D
3. boli metabolice: hemocromatoza, mucoviscidoza
4. boli biliare: obstrucii biliare intra sau extra hepatice
5. obstrucia venelor hepatice
6. medicamente i alte substane toxice.
- cirozele hepatice se produc prin persistena aciunii factorilor etiologici i prin activarea sistemului
imun, ceea ce are ca rezultat necroza hepatocitar, distrugerea parenchimului hepatic, reacia
mezenchimal inflamatorie i sclerozant, procesele regenerative nodulare.
Manifestri clinice
A. etapa asimptomatic
- ciroza hepatic este descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen clinic, echografic sau de
laborator ce evideniaz o hepatomegalie ferm, nedureroas.
B. etapa simptomatic
- se manifest prin semnele insuficienei hepatocelulare i cele ale hipertensiunii portale.
I. Manifestri clinice ale insuficienei hepatocelulare
1. manifestri cutanate
119
- icter (nsoit de urini hipercrome i uneori prurit)
- stelue vasculare localizate la nivelul feei, membrelor superioare i toracelui
- eritroza palmar sau plantar
2. modificri ale fanerelor
- hipocratism digital
- unghiile albe
3. manifestri endocrine
- amenoree
- sterilitate la femei
- hipogonadism la brbai
- ginecomastie
- reducerea pilozitii
4. manifestri cardiovasculare
- tahicardie
- scderea tensiunii arteriale
- creterea debitului cardiac
5. encefalopatia hepatic
- stadiul I flopping, tremor, ntrerupere brusc i scurt a tonusului muscular
- stadiul II sindrom confuzional, activitatea psihic ncetinit
- stadiul III com mai mult sau mai puin profund, fr semne de focalizare, cu crize
convulsive
factori declanatori ai encefalopatiei sunt:
- hemoragia digestiv superioar
- dezechilibrele hidroelectrolitice provocate de diuretice
- infeciile bacteriene i n particular infecia ascitei
- administrarea de medicamente psihotrope n special barbiturice, benzodiazepine, opiacee.
II. Manifestrile hipertensiunii portale
- hipertensiunea portal se definete prin creterea presiunii n vena port peste 15 mm col Hg, sau
prin creterea gradientului presional porto-cav peste 5 mm col Hg
- hipertensiunea portal se manifest prin:
a) splenomegalie nsoit de fenomene de hemoragipare, anemie i susceptibilitate la infecii
b) circulaia venoas colateral cu apariia clinic a unei circulaii venoase periombilicale n
,,cap de meduz
Examenul fizic
- volumul ficatului poate fi normal, sczut sau crescut, uneori ficatul poate fi nepalpabil din cauza:
a) grosimii peretelui abdominal,
120
b) unei ascite abundente,
c) sau a atrofiei organului.
Explorri biologice
1. sindrom bilioexcretor crete fosfataza alcalin
2. sindrom hepato citolitic cretere uoar a transaminazelor TGP, TGO
3. sindrom inflamator - cresc gamaglobuline
- crete Ig A n cirozele alcoolice
- crete Ig M n cirozele biliare primitive
- crete Ig G n cirozele virale
4. sindrom hepatopriv scade fibrinogenul
- timpul de protrombin este prelungit
- scderea albuminemiei
- anemie prin caren de acid folic, hipersplenism, hemoragii
oculte digestive
- trombocitopenie
Examene imagistice
1. examen endoscopic
- este indispensabil n cazul suspiciunii de ciroz hepatic
- permite aprecierea consecinelor hipertensiunii portale asupra circulaiei venoase i mucoasei
tractului digestiv superior
- poate evidenia:
- varice esofagiene
- leziuni ale mucoasei gastrice (eroziuni, gastropatia congestiv, ectaziile vasculare).
2. echografia
- permite aprecierea modificrilor parenchimului hepatic i a semnelor de hipertensiune portal
(splenomegalie, ascita, ngroarea peretelui vezicular ce capt aspect de dublu contur).
3. rezonana magnetic nuclear
- permite o bun vizualizare a vaselor hepatice dar nu este necesar n mod obligatoriu n practic.
4. puncia biopsic hepatic
- este indispensabil deoarece diagnosticul de ciroz hepatic este un diagnostic histologic.
Evoluie. Complicaii
- evoluia bolii poate fi variabil i este determinat n primul rnd de precocitatea i gravitatea
complicaiilor datorate insuficienei hepatocelulare, hipertensiunii portale, supraadugrii unui
carcinom hepatocelular
- complicaiile hipertensiunii portale sunt:
1. hemoragia digestiv superioar prin ruptur de varice esofagiene
121
2. complicaii pulmonare ale hipertensiunii pulmonare
3. complicaiile ascitei: peritonit spontan, sindromul hepatorenal.
Tratament
- are urmtoarele obiective:
1. sevrajul alcoolic n cirozele alcoolice
2. evitarea medicamentelor hepatotoxice
3. tratamentul ascitei:
- repaus la pat
- puncie evacuatorie a ascitei
- regimul desodat
- administrarea de diuretice (spironolacton, furosemid)
4. tratamentul inflamaiei lichidului de ascit se face conform examenului bacteriologic
i antibiogramei, empiric se poate administra Augumetin, Ciprofloxacin.
Particularitile procesului de nursing
n ngrijirea unui pacient cu ciroz hepatic asistentul medical va urmri stabilirea istoricului
afeciunii actuale identificnd factorii favorizani (consumul ndelungat de alcool) dar i
aprecierea strii fizice i mentale a pacientului;
asistentul medical va evalua capacitatea pacientului de a desfura o activitate, de a se ngriji
singur;
va aprecia relaiile pacientului cu membrii familiei sale, explicndu-le acestora c ciroza
hepatic este o suferin cronic, afeciune ce printr-o atitudine terapeutic adecvat poate fi
ncetinit sau oprit n evoluia sa, dar nu este reversibil;
planificarea interveniilor asistentului medical n ngrijirea pacientului cu ciroz hepatic se va
face pe baza diagnosticelor de nursing.
1. Diagnostic de nursing:
toleran sczut la activitate legat de oboseal i scdere n greutate
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
creterea tonusului
i a
capacitii
pacientului
de a desfura
anumite activiti
diet cu proteine cu valoare biologic crescut
suplimente de vitamine (vitamina A, complex de vitamine
B,vitamina C, vitamina K)
ncurajeaz i susine pacientului n timpul desfurrii
activitilor fizice a cror intensitate va fi crescut
progresiv.
122
2. Diagnostic de nursing:
modificarea temperaturii corporale (hipertermia) legat de procesele inflamatorii ce apar n
ciroza hepatic
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
meninerea
temperaturii
organismului
n limite normale
msurarea repetat a temperaturii
asigurarea unui aport corespunztor de lichide (prin febr
crete deshidratarea)
mpachetri reci sau pung de ghea n cazul
temperaturilor foarte crescute
administrarea antibioticelor conform recomandrilor
medicului
evitarea expunerilor la infecii
repaus la pat n timpul perioadelor de hipertermie (reduce
rata proceselor metabolice)
3. Diagnostic de nursing:
afectarea integritii tegumentelor legat de apariia edemelor
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
meninerea i
mbuntirea
integritii tegumentelor
i protecia
esuturilor edemaiate
regim dietetic hiposodat
monitorizarea atent a integritii tegumentelor
modificarea frecvent a poziiei pacientului n pat
cntrirea zilnic a pacientului i realizarea bilanului
hidric intrri ieiri
ridicarea extremitilor edemaiate
prevenirea escarelor (masajul punctelor de presiune i
susinerea acestora cu ajutorul unor colcei de cauciuc,
ndeprtarea lenjeriei de pat, ndeprtarea frimiturilor i a
resturilor alimentare din pat.
4. Diagnostic de nursing:
lezarea integritii tegumentelor legat de apariia sindromului icteric i compromiterea
statusului imunologic
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
mbuntirea
integritii tegumentelor
aprecierea intensitii sindromului icteric i identificarea
prezenei senzaiei de prurit ce poate atrage dup ea
apariia leziunilor de grataj
123
i reducerea
la minim a iritaiilor
cutanate
asigurarea proteciei tegumentelor prin respectarea
normelor de igien (bi cu spun cu glicerin, urmate de
masaj cu uleiuri emoliente)
toaleta unghiilor.
5. Diagnostic de nursing:
alterarea strii de nutriie (mai puin dect necesarul organismului, legat de anorexie i
disfunciile gastrointestinale
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
mbuntirea
statusului nutriional al
pacientului
va ncuraja pacientul s consume alimente i suplimente
nutritive
va recomanda pacientului evitarea alcoolului
va sftui pacientul s respecte normele de igien a
cavitii bucale
va administra medicamentele prescrise pentru greuri,
vrsturi, diaree sau constipaie
va ncuraja aportul lichidian corespunztor i efectuarea
exerciiior fizice la pacientul cu constipaie
va supraveghea apariia manifestrilor clinice sugestive
pentru hemoragia digestiv superioar.
6. Diagnostic de nursing:
risc crescut de alterare a strii generale, legat de hipertensiunea portal i metabolizarea
deficitar a medicamentelor
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
reducerea
riscului alterrii
strii generale
urmrirea scaunelor pentru culoare, consisten i aspect
supravegherea pacientului urmrind evoluia
manifestrilor clinice i apariia strilor de anxietate,
slbiciune, team, nelinite
supravegherea hemoragiilor oculte
observarea manifestrilor hemoragice: echimoze,
epistaxis, gingivoragii, peteii
supravegherea funciilor vitale
administrarea vitaminei K conform indicaiilor medicului
supravegherea atent a pacientului n timpul episoadelor
de sngerare
administrarea de lichide reci per os atunci cnd
sngerarea s-a oprit
n vederea prevenirii manifestrilor hemoragice asistentul
medical va recomanda pacientului s-i sufle cu blndee
124
nasul (prevenirea epistaxisului), s foloseasc pentru
periajul dentar o periu ,,soft (pentru evitarea
gingivoragiilor), aplicarea compreselor reci cu scop
hemostatic.
7. Diagnostic de nursing:
modificarea statusului volemic cu exces de lichid legat de apariia asciteii formarea
edemelor
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
restabilirea
statusului
volemic
restricii de sodiu i lichide
administrarea de diuretice, potasiu i suplimente proteice
conform prescripiilor medicului
realizarea bilanului hidric intrri ieiri
n condiiile unei ngrijiri corespunztoare, urmare a interveniilor eficiente ale asistentului
medical, la pacientul cu ciroz hepatic se va constata:
1. abilitate de a desfura anumite activiti fizice
implicare n activitile de meninere a igienei personale
creterea tonusului fizic i psihic
2. creterea aportului nutriional
cretere n greutate fr s creasc ascita sau edemele
diminuarea perturbrilor gastrointestinale i a anorexiei
evitarea alcoolului
cunoaterea alimentelor i lichidelor ce sunt permise sau interzise
3. tegumente i mucoase integre fr leziuni sau senzaie de pruriz, fr echimoze sau hematoame
4. mbuntirea statusului mintal, cu orientare spaiotemporal i fa de propria persoan, nivel
normal al amoniacului seric i capacitate de a se integra n cadrul propriei familii.
4. 4 . 3. Neoplasm gastric
Neoplasmul gastric este una dintre cele mai frecvente forme de proces cariochinetic ce apare
de regul n jurul vrstei de 40 de ani, i doar ocazional la vrste mai tiner.
Frecvent se localizeaz la nivelul pilorului sau antrului i n 95 % din cazuri este vorba despre
un adenocarcinom.
Dieta pare s fie un factor important n apariia procesului neoplazic, conservanii alimentari i
regimul srac n legume i fructe crescnd ritmul de apariie al acestuia. Ali factori de risc pentru
125
apariia neoplasmului gastric sunt bolile inflamatorii cronice ale stomacului, anemia pernicioas,
aclorhidria i posibil ereditatea.
Prognosticul este rezervat, majoritatea pacienilor prezint deja metastaze n momentul
diagnosticului.
Manifestri clinice
- n stadiile incipiente neoplasmul gatric este de regul asimptomatic
- n stadiile evolutive avansate apar manifestri digestive nespecifice:
- indigestie
- anorexie (uneori anorexie selectiv pentru carne)
- scdere n greutate
- dureri abdominale
- constipaie
- anemie
- greuri i vrsturi.
Diagnostic
- examenul fizic de obicei furnizeaz puine date, n general tumora gastric nefiind palpabil
- examinarea radiologic urmat de examenul endoscopic i/sau citologic fiind testele de baz n
stabilirea diagnosticului
- deoarece apariia metastazelor nsoete frecvent neoplasmul gastric manifest clinic, de regul se
impune i un examen CT (tomografie computerizat) pentru evaluarea pacientului pe ansamblu.
!!! Dispepsia ce dureaz mai mult de 4 sptmni la o persoan cu vrt mai mare de 40 de ani,
impune ca obligatorie examinarea radiologic a pacientului.
Tratament
Singura modalitate terapeutic eficient n neoplasmul gastric este ndeprtarea chirurgical a
tumorii. Dac tumora va fi ndeprtat ct ea este strict localizat la nivelul stomacului, pacientul se
poate vindeca. Dar de cele mai multe ori el este diagnosticat ntr-o faz terapeutic depit, cnd
nu se mai poate face dect o operaie paleativ sau leziunea este inoperabil.
Intervenia chirurgical este de obicei gastrectomia subtotal n localizrile antro-pilorice i
gastrectomia total pentru localizrile proximale sau cu extindere mare.
n cancerul gastric inoperabil se indic chimioterapie, radioterapie i tratament simptomatic.
Particularitile procesului de nursing
n evaluarea pacientului cu neoplasm gastric asistentul medical va urmri:
- stabilirea istoricului suferinei actuale,
- identificarea obiceiurilor aimentare
- aprecierea statusului nutriional al pacientului
- stabilirea condiiilor de via i munc .
126
important este aprecierea relaiilor pacientului cu membrii familiei sale n vederea identificrii
principalelor surse de suport emoional ce vor fi valorificate n timpul perioadei de ngrijire
n urma evalurii pacientului, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza crora
i va organiza activitatea de ngrijire:
1. anxietate legat de ateptarea interveniei chirurgicale
2. alterarea strii de nutriie, mai puin dect necesitile organismului, legat de
anorexie
3. durere legat de prezena i extinderea procesului tumoral
4. depresie, legat de prognosticul rezervat al afeciunii neoplazice
5. lipsa de cunotine legate de modificrile de comportament i stil de via pe care le
presupune afeciunea actual.
Obiective:
1. reducerea anxietii
2. mbuntirea statusului nutriional
3. calmarea durerilor
4. acceptarea diagnosticului i adaptarea comportamentului i stilului de via la situaia
dat.
OBIECTIVE
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
reducerea anxietii
mbuntirea statusului
nutriional
calmarea durerilor
asistentul medical va ncuraja pacientul s-i exprime
nelinitea, teama, ngrijorarea i chiar revolta fa de
diagnosticul i prognosticul bolii
va ncuraja membrii familiei s asculte i s manifeste
nelegere fa de momentele dificile, de nesiguran ale
pacientului
asistentul medical va ncuraja modificarea
comportamentului alimentar cu mese mici i
repetate, neiritante gastric
se vor administra suplimente de vitamine i fier
asistentul medical va realiza zilnic bilanul hidric
intrri ieiri i va cntri pacientul, pentru a putea
aprecia scderea, meninerea sau creterea n
greutate
pacientul va fi atent monitorizat n vederea
identificrii manifestrilor deshidratrii (sete,
mucoase uscate, pliu cutanat lene, tahicardie)
se vor administra antiemetice conform indicaiilor
medicului.
127
suport psihologic
asistentul medical va administra analgetice conform
indicaiilor, dar un rol deosebit de important l are
cointeresarea pacientului n controlarea senzaiei
dureroase (modificarea poziiei, asigurarea unui
mediu linitit i confortabil, restrngerea vizitelor) i
metodele nefarmacologice de ameliorare a durerilor
(masaj, aromoterapie, meloterapie).
asistentul medical va ajuta pacientul s-i exprime
ngrijorarea i teama fa de suferina actual
pacientul va fi ncurajat s-i exprime nelinitea n
modul su personal
pacientului i se va rspunde onest la toate ntrebrile i
va fi implicat n stabilirea deciziilor terapeutice
de multe ori pacientul are nevoie de momente de
intimitate, cnd poate s plng i dorete s fie
singur; acestea este necesar s fie respectate!
este important suportul emoional din partea echipei
medicale, dar va fi respectat personalitatea
pacientului i relaia acestuia cu familia.
Educaia pacientului cu neoplasm gastric n vederea ngrijirii la domiciliu
asistentul medical va explica pacientului c sunt necesare cel puin 6 luni de la momentul
interveniei chirurgicale (rezecie gastric parial) pn la reluarea unui regim alimentar
echilibrat
este foarte important respectarea perioadelor de odihn, controlul medical periodic, respectarea
modificrilor recomandate legat de stilul de via.
4. 5. SUPORTUL NUTRIIONAL
- disfunciile tubului digestiv atrag dup sine o perturbare a procesului de digestie, ceea ce n esen
determin imposibilitatea organismului de a primi principiile alimentare de baz adecvate
necesitilor sale metabolice;
- n astfel de situaii devine o prioritate iniierea suportului nutriional ca i etap esenial a schemei
terapeutice de ngrijire a pacientului cu suferin digestiv;
- capacitatea de a te alimenta i de a te hidrata corespunztor are un rol simbolic n sistemul nostru
de valori;
- perspectiva de a nu mai fi capabil s te hrneti singur i de a fi nevoit s recurgi la metode
artificiale de nutriie, determin un dezechilibru al nevoilor fundamentale ale individului i este
perceput de acesta ca fiind o metod terapeutic extrem cu implicaii emoionale semnificative;
128
- asistentul medical va trebui s cunoasc i s neleag aceste aspecte atunci cnd ngrijete i
urmrete evoluia unui pacient cu afeciuni digestive;
- suportul nutriional poate fi administrat astfel:
1. suplimente orale
2. enteral (gastric, jejunal)
3. parenteral (periferic, central)
4. combinat.
- dac aportul nutritiv oral este imposibil sau insuficient, soluia cea mai potrivit este nutriia
enteral care respect fiziologia tubului digestiv;
- nutriia parenteral se impune mai mult ca o soluie adjuvant atunci cnd calea enteral nu
permite administrarea suportului nutriional.
Avantajele nutriiei enterale:
1. previne atrofia vililor intestinali prin aportul lumenal de substane nutritive
2. menine funcia de barier a mucoasei intestinale
3. previne translocaia bacterian
4. amelioreaz funcia imun cu profilaxia infeciei i a sepsisului
5. profilaxia ulcerului de stres
6. reduce colonizarea cu microorganisme patogene
7. este mai ieftin dect nutriia parenteral.
Contraindicaii ale nutriiei enterale
1. absolute:
- ischemie intestinal
- abdomen acut
- ileus mecanic
2. relative:
- ileus paralitic
- reziduu gastric important, peste 1 200 ml/zi
- vrsturi incoercibile
- diaree sever.
Cile de acces enteral:
- sonde
- stome.
1. Sonde de alimentaie
- alegerea sondei de alimentaie (lungime, material, diametru, numr de lumene) depinde de locul de
administrare (gastric, jejunal) i de statusul pacientului.
A. Sonda gastric
129
- se recomand de rutin
- se poate folosi att pentru administrarea continu ct i n bolus
- se folosesc sondele cu diametru ct mai mare pentru administrarea produselor nutritive dar
i pentru drenarea coninutului gastric (CH 14-16, 1 CH = 0,33 mm).
B. Sonda jejunal
- este indicat la:
a) pacienii cu reziduu gastric crescut i risc de aspiraie
b) pacienii ce prezint alterarea motilitii gastrice (parez gastric n diabetul zaharat)
c) pacienii cu pancreatit
- se recomand doar n administrarea continu a produselor nutritive.
2. Strome
- gastrostomia per cutanat endoscopic indicat pentru suportul nutriional de lung durat
(peste 20 zile)
- jejunostomia per cutanat endoscopic plasarea tuburilor sau cateterelor jejunale se face
intraoperator la aproximativ 20 cm de unghiul Treitz, poziia cateterului va fi verificat
radiologic.
Pentru administrarea dietelor enterale se folosesc sisteme de infuzare alctuite din pungi de
volum mare, 1-2 litri, conectate prin tubulatur special la nutripompe peristaltice cu debit fix (1-3
ml/min.) sau cu debit variabil (0,01 15 ml/min.) precum i dispozitive de agitare pentru
meninerea omogenitii soluiilor.
Pentru nutriia enteral se folosesc mai multe tipuri de soluii nutritive:
a) dietele integrale
- se obin prin mixarea alimentelor proaspete folosindu-se ca materii prime laptele natural sau
praf, ou crude, ulei de oia, iaurt, smntn, zahr, miere i unele preparate lichide
- coninutul caloric este 1-2 kcal/ml
- se administreaz dup ce sunt nclzite la termostat 37
0
C timp de 3-4 ore.
b) diete monomerice
- sunt alctuite din aminoacizi mono sau oligozaharide i au coninut de lipide
- valoarea caloric 1 kcal/ml
- se absorb n totalitate n absena secreiilor enzimatice digestive.
c) dietele polimerice
- conin proteine, hidrai de carbon, lipide (peste 30% din valoarea caloric)
- valoarea caloric 1-2 kcal/ml
- au osmolaritate redus.
Aspecte practice ale alimentaiei pe sond
pe sonda nazogastric sau gastrostom se prefer alimentarea n bolusuri.
130
Avantaje
- se pstreaz ritmicitatea fiziologic (300 500 ml la 3 4 ore=
- nu necesit dispozitive speciale de infuzare
- scade riscul contaminrii bacteriene.
Dezavantaje
- intoleran mai frecvent la cei cu sindrom de malabsorbie
- crete riscul aspiraiei pulmonare.
pentru sondele transpilorice se recomand administrarea continu cu ajutorul nutripompei:
- se ncepe prin testarea toleranei digestive cu soluie Gesol (glucoz 40g, NaCl 2,5g, KCl
2,5g, NaHCo
3
1,5g, H
2
O 1 000ml)
- apoi se introduce soluia enteral n ritm de 50 ml/or, crescndu-se acest ritm dac tolerana
este bun, cu cte 25 50 ml/h, la fiecare 24 ore.
Monitorizarea pacienilor cu nutriie enteral
asistentul medical va urmri:
a) clinic
- distensia abdominal
- zgomotele intestinale
- frecvena, consistena, culoarea i volumul scaunului
- manifestrile pacientului: balonare, grea, vrsturi, dureri abdominale
b) paraclinic
- uree
- glicemie
- transaminaze
- proteinele
- lipidele
- colesterolul
- glicozuria.
Complicaiile nutriiei enterale
- sonde prea groase ( pot aprea senzaia de disconfort, esofagita, eroziuni esofagiene i
gastrice)
- malpoziia sondei ( n cile aeriene, n cavitatea peritoneal)
- obstrucia sondei (se previne prin splarea sondei cu 10 20 ml de ap la 6 8 ore sau ori de
cte ori se impune)
- perforaia gastric sau intestinal
- refluxul gastroesofagian i bronhopneumonia de aspiraie
apare mai frecvent n cazul sondelor nazsogastrice
131
se poate preveni prin:
- poziie semieznd (35 40
0
)
- verificarea poziiei sondei i aspirarea reziduului gastric nainte de fiecare
admministrare (reziduu peste 150 ml amn administrarea alimentelor cu 2
ore
- evitarea soluiilor cu osmolaritate mare.
- sindromul diareic poate aprea datorit unei formule inadecvate (osmolaritate mai mare de
600 mOsm) sau unei rate de administrare prea mare:
prevenirea colonizrii bacteriene se face utiliznd tehnici aseptice i administrarea
profilactic de antibiotice
- complicaii metabolice (hiperglicemie, dezechilibre ionice).
Eficacitatea nutriiei enterale este influenat de :
- precocitatea instituirii acesteia
- folosirea unei tehnici corecte
- folosirea unei diete corespunztoare
- monitorizare adecvat
- msuri de ngrijire specifice.
Un suport nutriional adecvat mbuntete prognosticul pacientului sporind ansele de
supravieuire i recuperare ale acestuia.
Asistentul medical are un rol important bine delimitat i esenial n instituirea nutriiei
enterale. Ea trebuie s respecte algoritmul de desfurare al tehnicii innd cont de particularitile
bio-psiho-sociale ale pacientului pe care l ngrijete.
S nu uitm c n esen ,,a te hrni, a avea o bun nutriie reprezint una dintre cele 14
nevoi fundamentale ale fiinei umane, conform modelului conceptual al Virginiei Henderson, i c
este adevrat c ,,a mnca poate reprezenta una dintre bucuriile de baz ale vieii, c poate fi un
eveniment social, motivul pentru care ne dm jos din pat dimineaa, sau chiar idealul n via al
unora dintre noi, dar totodat poate fi i punctul de sprijin n momentul greu ncercat al suferinei.
Trebuie doar s ne amintim s mncm pentru a tri, i nu s trim pentru a mnca.
NTREBRI
1. Anorexia selectiv pentru carne apare specific n:
a. neoplasmul gastric
b. ulcerul gastric
c. ulcerul duodenal.
2. Prin disfagie se nelege:
132
a. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele solide
b. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele lichide
c. senzaia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.
3. Vrsturile ce apar postprandial precoce nsoite de gust amar i cefalee sugereaz:
a. suferine biliare
b. ulcer duodenal
c. stenoz piloric.
4. Interveniile asistentului medical n cazul unui pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS)
includ:
a. monitorizarea funciilor vitale
b. aezarea pacientului n poziie Trendelenburg chiar dac este cu stare de contien
alterat
c. montarea sondei urinare.
5. La un pacient cu hemoragie digestiv masiv exteriorizat prin hematemez i melen se impune
recoltarea urmtoarelor analize:
a. hemoleucogram
b. grup sanguin, Rh
c. VSH, fibrinogen.
6. Lavajul nasogastric la un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) se face cu:
a. lichide reci i substane vasodilatatorii (adrenalin)
b. lichide reci i substane vasoconstrictorii (adrenalin)
c. lichide la temperatura camerei.
7. Lavajul nasogastric la un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) i ciroz hepatic:
a. este contraindicat
b. faciliteaz examenul endoscopic
c. previne apariia encefalopatiei hepatice.
8. Examenul endoscopic la pacientul cu hemoragie digestiv superioar (HDS) activ:
a. este contraindicat
b. are valoare diagnostic
c. poate avea valoare terapeutic.
133
9. Regimul alimentar recomandat pacienilor cu flatulen se caracterizeaz prin:
a. coninut sczut de legume
b. coninut sczut de lactoz
c. coninut crescut de legume.
10. Contractura muscular abdominal este semn de:
a. hemoragie intern
b. iritaie peritoneal
c. ocluzie intestinal.
11. Valoarea crescut a transaminazelor (TGP, TGO) semnific:
a. suferin hepatic acut
b. suferin hepatic cronic
c. steatoz hepatic.
12. Timpul de protrombin (Quick):
a. crete n disfuncia hepaticv
b. crete n disfuncia pancreatic
c. are valoarea normal de 14 16 sec.
13. Echografia abdominal:
a. permite aprecierea structurii ficatului
b. identific formaiunile tumorale intrahepatice
c. poate diferenia o tumoare benign una malign.
14. Factorii favorizani ai apariiei ulcerului gastric includ:
a. fumatul
b. consumul exagerat de alcool
c. folosirea repetat a unguentelor cu fenilbutazon.
15. n ulcerul duodenal durerea:
a. apare postprandial precoce
b. apare postprandial tardiv
c. trezete bolnavul din somn n timpul nopii.
134
16. Complicaiile bolii ulceroase sunt:
a. hemoragia
b. perforaia
c. dispepsia.
17. n tratamentul ulcerului gastric se pot administra:
a. antiacide (dicarbocalm, diclofenac)
b. antisecretorii (cimetidin, ranitidin)
c. protectoare gastrice (sucralfat).
18. n tratamentul ulcerului gastric se pot administra urmtoarele medicamente:
a. antibitice (amoxicilina, metronidazol)
b. laxative
c. preparate cortizonice.
19. n ciroza hepatic principalii ageni eztiologici implicai sunt:
a. alcoolul
b. virusul hepatic A
c. medicamentele hepatotoxice.
20. Manifestrile clinice ale cirozei hepatice includ:
a. icterul
b. eritroza palmar
c. ginecomastia
21. Contraindicaiile nutriiei enterale includ:
a. ischemia intestinal
b. ischemia miocardic (infarct miocardic acut)
c. ischemia cerebral (accident vascular cerebral).
22. Nutriia enteral este indicat la:
a. pacienii cu ocluzie intestinal
b. pacienii cu neolasm gastric
c. pacienii cu neoplasm rectal.
135
23. Prevenirea refluxului gastroesofagian i a bronhopneumoniei de aspiraie la pacienii cu sond
nasogastric se face prin:
a. meninerea pacientului n poziie decubit dorsal
b. pensarea sondei nasogastrice timp de 3 4 ore de 3 ori/zi
c. meninerea pacientului n poziie eznd (35 40
0
).
24. Prevenirea obstruciei sondei nasogastrice se face prin:
a. aspiraia activ a sucului gastric
b. splarea sondei cu 10 20 ml de ap ori de cte ori este nevoie
c. administrarea de medicaente prochinetice (metoclopramid).
25. n supravegherea unui pacient cu nutriie enteral asistentul medical va urmri:
a. distensia abdominal
b. zgomotele intestinale
c. gradul de contien al pacientului.
26. La un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) investigaia diagnostic de elecie este:
a. gastrofibroscopia
b. examenul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat)
c. echografia.
27. Hipersplenismul aprut la pacienii cu ciroz hepatic determin:
a. anemie
b. leucocitoz
c. trombocitopenie.
28. La pacienii cu ciroz hepatic examenul clinic evideniaz:
a. splenomegalie
b. circulaie venoas colateral periombilical
c. varice hidrostatice la nivelul membrelor inferioare.
29. Stenoza piloric se manifest:
a. vrsturi postprandiale precoce
b. vrsturi postprandiale tardive
c. scdere n greutate.
136
30. Melena indic:
a. fisura anal
b. hemoragie digestiv superioar
c. hemoroizi.
137
RSPUNSURI
1. a
2. c
3. a
4. a
5. a, b
6. b
7. b, c
8. b, c
9. a, b
10. b
11. a
12. a, c
13. a, b
14. a, b
15. b, c
16. a, b
17. b, c
18. a
19. a, c
20. a, b, c
21. a
22. b, c
23. c
24. b
25. a, b
26. a
27. a, c
28. a, b
29. b, c
30. b
138
5. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR
CU AFECIUNI SAU DEFICIENE
ALE APARATULUI RENAL
5.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Aparatul urinar este alctuit din:
rinichi
ci urinare (calicele mici, calicele mari, bazinet, ureter, vezic urinar, uretr)
Rinichii
sunt organe pereche situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare;
rinichiul asigur eliminarea substanelor nevolatilecontribuind la menineea n limite
constante a volumului i concentraiei electrolitice a lichidelor organismului;
prin secreia de renin, contribuie la reglarea tensiunii arteriale;
unitatea morfofuncional renal este nefronul alctuit dintr-o capsul i un tub urinifer lung
(aproximativ 15 mm) cu structur i calibru diferite;
mecanismul de formare a urinii cuprinde 3 procese fundamentale:
a) ultrafiltrarea glomerular se obine ultrafiltratul glomerular (urina primar) ce are o
compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine;
b) reabsorbia tubular - este procesul prin care sunt recuperate anumite substane utile
organismului din ultrafiltratul glomerular, meninndu-se astfel homeostazia lor plasmatic;
c) secreia tubular asigur eliminarea substanelor strine organismului sau proprii acestuia
(ioni de K
+
, acid uric).
miciunea este reflexul prin care este eliminat urina acumulat la nivelul vezicii urinare;
reflexul miciunii este declanat de distensiavezical, impulsurile ajung prin fibre aferente la
centrul sacrat parasimpatic al miciunii de unde se descarc impulsuri care prin fibre ale
nervilor pelvici produc contracia musculaturii vezicii i relaxarea sfincterului intern al
colului vezical.
5.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU SUFERINE RENALE
5.2.1. Istoric
n discuia cu bolnavul viznd obinerea datelor anamnestice legate de istoricul suferinei
renale este important ca asistentul medical s folosesasc un limbaj adaptat la nivelul de
cunoatere i nelegere al pacientului, contientiznd sentimentul de disconfort sau
139
stnjeneal pe care acesta l poate avea atunci cnd povestete despre simptomele
genitourinare.
se vor adresa ntrebri intite urmrind identificarea modului de debut i evoluie al
suferinei actuale:
Durere?
- localizare
- caracter
- iradiere
- durat
- severitate
- asociere cu miciunea
- factori declanatori sau amelioratori
Febr? Frisoane?
Tulburri de miciune?
Modificri de culoare i aspect ale urinii? Hematurie?
Urineaz frecvent n timpul nopii?
A mai avut alte suferine renale n trecut? Infecii urinare? La ce vrst?
n familie au fost alte rude cu suferine renale?
Ce alte suferine mai are pacientul: hipertensiune arterial, diabet zaharat, alergii?
Istoric de boli cu transmiterew sexual?
A fost expus unui mediu cu substane toxice?
A urmat un tratament n ultima perioad?
prin stabilirea istoricului asistentul medical va evalua nu numai prezena sau absena semnelor i
simptomelor urinare, ci i statutul psihosocial i nevoile educaionale ale pacientului
el va aprecia nivelul de anxietate al acestuia ncercnd s-i lmureasc nenelegerile, legate de
lipsa de cunotine, afectarea sntimentului de intimitate i nivelul de acceptare socio-cultural.
5.2.2. Manifestri clinice
Manifestrile clinice ale suferinelor renale sunt extrem de variate exprimnd complexitatea
efectului disfunciei renale asupra organismului pe ansamblu i pot fi grupate astfel:
I. Manifestri clinice generale
sunt nespecifice,
includ:
- alterarea strii generale
- astenie fizic progresiv
140
- scderea apetitului, grea, tlburri ale tranzitului intestinal (alternana constipaie
diaree).
II. Manifestri clinice locale
1. durerea
n afeciunile renale este determinat de obicei de obstrucia cilor urinare i distensia
consecutiv a capsulei renale;
n funcie de localizare i modificrile fiziopatologice ce o determin, se disting:
a) durerea lombar
- poate aprea spontan sau provocat, uni sau bilateral
- prototipul durerii lombare unilaterale este colica renal (nefretic) ce este
caracterizat de dictonul: ,, colica nefretic este frenetic. Colica renal este
produs de angajarea unui calcul n cile urinare i are urmtoarele caracteristici:
apare brusc, adesea dup efort fizic
are intensitate crescut, adesea cu paroxisme
iradiaz n regiunea antero-inferioar a abdomenului i rdcina coapsei
este apiretic (prezena febrei indic asocierea unei infecii urinare).
b) durerea peritoneal sau hipogastric
- apare n suferinele uretrale, vezico-prostatice i uretro- anexiale
c) durerea funiculo- scrotal (nevralgia testicular) apare de obicei n leziuni ale cordonului
spermatic testicular, epididim.
2. tulburrile de miciune
- reprezint modificrile de frecven, ritm sau emisie a urinii;
a) polakiurie
reprezint creterea miciunilor pe parcursul unei zile, fr a fi ns modificat cantitativ
diureza fiziologic
poate aprea n infecii, afeciuni ale tractului urinar, boli metabolice, hipertensiune sau
secundar administrrii unor medicamente (furosemid)
b) miciunea imperioas (tenesme vezicale)
reprezint senzaia imperioas de miciune urmat de nevoia de a urina imediat
apare n litiaza vezical, cistite, tumori, boli neurologice (mielite).
c) disuria
reprezint dificultatea n eliminarea urinii nsoit sau nu de durere
miciunea este prelungit cu scurgere lent, neregulat
apare n afeciuni ce intereseaz sfincterul vezical i musculatura vezicii urinare, modificri
patologice ale uretrei, cistite, litiaz renal, adenom de prostat, boli neurologice (scleroza n
plci)
141
d) nicturia
reprezint creterea cantitii de urin eliminat n timpul nopii cu inversarea raportului
nictemeral (n mod normal 2/3 din diurez se elimin n timpul zilei)
e) retenia de urin
reprezint situaia n care pacientul nu-i poate evacua vezica
cauzele reteniei de urin:
1. cauze neurologice: leziuni cerebrale, hemoragii cerebrale
2. traumatisme renale pelviene vertebrale
3. cauze generale: stri febrile, boli caectizante
4. cauze locale: uretrale (stricturi, neoplasme), vezicale (cistite), renale (pielonefrite acute),
extraurinare (fibrom uterin), pelviperitonite).
!!! Retenia de urin reprezint o urgen urologic, distensia vezical foarte mare poate duce la
instalarea strii de oc i necesit evacuarea instrumental (sonda urinar), cistostomie.
f) incontinena urinar sau pierderea involuntar de urin
se definete ca fiind pierderea involuntar i incontient prin uretr a urinii coninute n
vezic
incontinena urinar poate avea cauze urinare, neurologice, psihogene.
!!! Enurezisul reprezint o form particular de incontinen urinar ce const n pierderea
involuntar i incontient de urin (noaptea), observat mai ales la copii. La aduli enurezisul apare
n special la femei ( stress -,,incontinence) i reprezint mici pierderi de urin la tuse, strnut, efort
fizic mare.
3. tulburrile de diurez
- tulburrile de diurez caracterizeaz modificarea cantitii normale de urin ce se elimin n 24 ore
- tulburrile de diurez includ:
a) poliurie
reprezint creterea volumului de urin, mai mult de 2 litri pe 24 de ore
apare n diabetul zaharat, diabet insipid, afeciunile renale cronice, secundar administrrii
unor medicamente (diuretice) sau urmare a unui aport lichidian crescut.
b) oliguria i anuria
oliguria reprezint scderea volumului de urin eliminat n 24 ore la valori cuprinse ntre
100 i 500 ml.
anuria reprezint scderea diurezei sub 100 ml/24 ore
oligoanuria constituie de fapt o form important i serioas de manifestare a disfunciei
renale urmare a unor afeciuni urinare sau extraurinare. Depistarea i suprimarea la timp a
cauzei oligoanuriei previne deteriorarea renal, o limiteaz sau o face ireversibil, n caz
contrar leziunile renale odat constituite sunt ireversibile;
142
cauzele oligoanuriei pot fi clasificate astfel:
- cauze prerenale
toate situaiile clinice ce evolueaz cu hipotensiune arterial produc oligoanurie
,,funcional n sensul c rinichiul nu este afectat (oc hipovolemic, traumatisme,
boal diareic acut cu deshidratare sever
- cauze renale
afeciuni ce perturb procesul de filtrare glomerular (intoxicaiile cu metale grele,
acid oxalic, necroz tubular acut)
- cauze postrenale
obstrucii extrinseci sau intrinseci ale tractului urinar (litiaza renoureteral, adenomul
de prostat, neoplasmele pelviene).
c) hematuria
hematuria reprezint eliminarea de urin amestecat cu snge ce provine din rinichi sau cile
urinare
clinic se descriu dou forme de manifestare:
- macroscopic (vizibil cu ochiul liber)
- microscopic (evideniat la examenul de laborator)
reprezint un semnal de alarm pentru diagnosticarea unei afeciuni severe: neoplasm al
tractului genitourinar, glomerulonefrit acut, tuberculoz renal
hematuria mai poate aprea n:
- traumatismele aparatului urinar
- terapia anticoagulant
- explorrile endoscopice
d) proteinuria
reprezint trecerea proteinelor plasmatice (albumine sau globuline) n urin
apare n majoritatea suferinelor renale acute sau cronice
n mod normal, fiziologic, urina nu conine proteine n cantiti semnificative, decelabile
prin tehnicile uzuale de laborator.
5.2.3. Examenul fizic
Disfunciile renale determin o perturbare a echilibrului fiziologic i metabolic al ntregului
organism, i ca urmare examenul fizic va urmri identificarea modificrilor generale i locale ale
pacientului.
1. Inspecia
poate evidenia paloarea tegumentar (anemie, uremie), edemul renal, dar i modificri
locale (bombarea regiunii lombare n hidronefroz sau tumori renale).
143
2. Palparea
poate determina mrimea i mobilitatea rinichilor;
rinichii sunt palpabili doar atunci cnd sunt mobili, ptozai, mrii;
rinichiul mrit apare n hidronefroz, pionefroz, cancer renal, flegmon perinefretic, rinichi
polichistic;
la brbai se impune ca obligatoriu tueul rectal ce poate identifica prezena adenomului de
prostat, cauza frecvent a dificultilor de miciune la pacienii vrstnici.
3. Percuia
durerea aprut la percuia regiunii lombare cu marginea cubital a minii (semnul Giordano
+) apare n litiaza renal, glomerulonefrita acut, pielonefrita acut.
4. Ascultaia
poate identifica prezena unor sufluri la pacienii cu stenoze severe ale arterelor renale.
5.3. EVALUAREA FUNCIEI RENALE
5.3.1. Examenul de urin
este un examen de rutin cuprins n screening-ul de baz al evalurii oricrui pacient
examenul de urin include:
- culoarea i claritatea
- mirosul
- aciditatea (pH ul) i densitatea specific
- identificarea prezenei proteinelor, glucozei, corpilor cetonici (proteinurie,
glicozurie, cetonurie)
- examenul microscopic al sedimentului centrifugat n vederea identificrii globulelor
roii (hematurie), leucocitelor, puroiului (piurie), bacteriilor (bacteriurie).
examenul de urin este obligatoriu n urmtoarele situaii:
a) istoric al urmtoarelor simptome: disurie, polakiurie, incontinen urinar, lombalgii
b) istoric de afeciuni ce pot perturba funcia renal: boli renale, colagenoze, diabet zaharat,
expunere la nefrotoxice
c) elemente sugestive identificate la examenul fizic: febr de origine neprecizat, edem
generalizat, icter, mrire de volum a prostatei.
recoltarea probei de urin
se recomand ca proba de urin s fie recoltat la prima miciune a zilei
deoarece atunci urina este mai concentrat i cresc ansele identificrii
eventualelor modificri patologice
144
proba va fi recoltat n containere curate ce vor fi protejate mpotriva
contaminrii bacteriene i deteriorrii chimice
probele vor fi pstrate la temperaturi sczute imediat ce sunt recoltate
(meninerea probei la temperatura camerei o vreme mai ndelungat
perturb rezultatele testului)
examinarea microscopic va trebui realizat n cel mult jumtate de or de
la momentul recoltrii (ntrzierea duce la distrugerea elementelor celulare
i perturbarea rezultatelor testului)
culturile de urin trebuie nsmnate imediat, dac acest lucru nu este
posibil, proba de urin va fi conservat la temperatura de 4
0
C.
recoltarea urinii pe 24 de ore
mai multe teste analitice cantitative folosesc ca prob de lucru urina
recoltat n intervalul de 24 de ore
aceasta se obine astfel: pacientul este instruit s-i goleasc vezica urinar
la o anumit or (7 a.m.), aceast cantitate de urin se arunc urmnd a
colecta urina eliminat n urmtoarele 24 ore (vezica urinar a pacientului
va fi golit la nceperea i terminarea testului)
n funcie de testul ce urmeaz a se efectua, urina va fi pstrat la
temperatur sczut sau se vor aduga anumite substane conservante.
examenul bacteriologic al urinii
se face din urin proaspt recoltat pentru a reduce ct mai mult
contaminarea cu flora microbian saprofit de la nivelul uretrei i organelor
genitale externe, prelevarea urinii se face dup o prealabil toalet
amnunit
urocultura se realizeaz prin nsmnare pe medii solide
urina normal conine pn la 10 000 germeni/ml (flor microbian
saprofit)
bacteriuria, mai mult de 100 000 germeni/ml urin este patologic i indic
prezena unei infecii urinare.
5.3.2. Examenul sngelui n afeciunile renale
ureea sangvin
- valoarea normal 20-40 mg%
- valorile crescute ale concentraiei ureei sunt determinate de:
145
- factori prerenali (perturbri ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului n sensul
modificrilor de concentraie, volum i compoziie ale compartimentului lichidian al
organismului)
- factori renali (glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal acut i cronic)
- factori postrenali (uropatii constructive)
creatinina sangvin
-valoarea normal 0,6 1,3 mg%
-creterea peste 3 mg% semnific afectare sever a funciei renale cu agravarea prognosticului
evolutiv al pacientului
acidul uric
-valoarea normal 3-5 mg%
-poate crete n afeciunile renale (creterea valorii acidului uric se face paralel cu scderea funciei
renale) sau n bolile extrarenale (gut, leucemie, sepsis sever)
pH-ul sanguin
-valoarea normal 7,3-7,4
-n afeciunile renale se constat de regul instalarea unei acidoze metabolice
proteinele serice
-electroforeza poate evidenia modificri ale proteinelor serice, astfel n sindromul nefrotic -scad
proteinele totale i albuminele i cersc -globulinele, nglomerulonefrita cronic scad albuminele i
cresc -globulinele.
5.3.3. Examenul echografic
poate evidenia modificri structurale ale aparatului urinar (tumori, malformaii, obstrucii)
examenul echografic este o tehnic neinvaziv ce nu necesit o pregtire specific a pacientului
datorit eficienei i lipsei efectelor nocive asupra pacientului, echografia a nlocuit alte teste
diagnostic impunndu-se ca prim alegere n explorarea imagistic a aparatului urinar.
5.3.4. Explorri radiologice ale aparatului urinar
EXPLORRI
RADIOLOGICE
ALE APARATULUI URINAR
CARACTERISTICI
Radiografia renal simpl
- permite explorarea imagistic fr substan de contrast
a aparatului urinar evideniind conturul i poziia
rinichilor, prezena calculilor radioopaci renali, ureterali,
vezicali
146
Pielografia
- explorare imagistic a aparatului renal ce folosete o
substan de contrast (odiston 30%, iodura de sodiu 10%)
administrat prin cateterism ureteral sub control
cistoscopic
Urografia
- explorare morfofuncional a rinichilor i cilor urinare
secundar administrrii unei substane radioopace
hidrosolubile administrat intravenos (odiston 30, 60, 75
%)
Cistografia
- metod de explorare imagistic a vezicii urinare
efectuat prin radiografie simpl vezical (dup
evacuarea vezicii urinare) sau radiografia vezicii urinare
dup administrarea unei substane de contrast (iodur de
sodiu 10 20 %, 200 250 ml) administrat cu seringa
Guyon pe sonda urinar Nelaton.
Arteriografia renal
- metod de explorare a aparatului renal folosind o
substan de contrast administrat pe cale arterial, renal
sau femural.
5.3.5. Explorrile endoscopice
cistoscopia endoscopic
- este o metod de explorare a aparatului urinar ce permite vizualizarea direct a uretrei i a vezicii
urinare;
- de regul, nainteaefecturii tehnicii se va administra un sedativ pacientului;
- cistoscopia se poate realiza sub anestezie topic local la nivelul uretrei, combinat cu o sedare iv
(diazepam);
- la pacienii greu cooperani se recomand anestezie locoregional (rahianestezie sau anestezie
general).
5.4. BOLILE APARATULUI URINAR
5.4.1. Infeciile tractului urinar
reprezint colonizarea cu germeni microbieni a tractului urinar cu sau fr manifestri
clinice;
infecia poate fi localizat la nivelul vezicii urinare (cistit), uretrei (uretrit), sau rinichiului
(pielonefrit);
n mod normal tractul urinar este steril cu excepia zonei de vecintate a meatului urinar;
factorii de risc pentru apariia infeciilor urinare includ:
147
- inabilitate sau incapacitate de golire complet a vezicii urinare,
- imunodepresia,
- manevrele instrumentale ce vizeaz tractul urinar (cateterizare urinar),
- diabet zaharat, sarcin, suferine neurologice.
infeciile tractului urinar pot fi:
a) necomplicate (apar de regul la tineri i femei fr alte probleme de sntate asociate)
b) complicate, mai frecvent la brbai, de regul secundare unei modificri structurale i
funcionale a aparatului urinar
c) recurente (caracterizate prin alternarea episoadelor simptomatice cu cele asimptomatice).
incidena infeciilor urinare este mai crescut la femei, ca urmare a particularitilor
anatomice ale aparatului urogenital feminin;
microorganismele cele mai frecvent implicate n infeciile urinare sunt:
- Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella,
Pseudomonas
la brbai incidena infeciilor urinare este mult mai sczut i de regul apariia acestora
indic o modificare structural sau funcional a tractului genitourinar;
principalul microorganism este Escherichia coli.
Manifestri clinice
principalele simptome ce evoc infecia urinar sunt: polakiuria, disuria, febra, dureri
lombare, modificarea aspectului urinii;
infecia urinar este asimptomatic la 30% dintre bolnavi;
exist anumii pacieni care asimptomatici fiind au totui risc crescut de a dezvolta o infecie
a tractului urinar i ca urmare necesit efectuarea unui examen de urin: femeile de vrst
sexual, gravide, persoane ce au suferit investigaii instrumentale (cistoscopie), cei operai
pe cile urinare, purttorii unei sonde urinare.
Investigaii paraclinice
principalul examen paraclinic necesar diagnosticului infeciei urinare este examenul de urin
cu evidenierea unei bacteriurii semnificative, peste 100 000 bacterii/ml de urin recoltat.
!!! Condiii de recoltare corect a urinii:
- recoltarea se face din mijlocul jetului urinar din urina de diminea la o persoan care
nu a urinat de cteva ore, dup toaleta riguroas a organelor genitale externe;
- se recolteaz circa 50 100 ml de urin dup eliminarea primilor 10 12 ml;
- recoltarea de urin se poate face i prin puncie suprapubian, metod sigur de
obinere a urinii vezicale utilizat n caz de infecie cu germeni neobinuii, uretrite;
148
- la o persoan ce nu a urinat de cel puin 4 ore, dup palparea globului vezical i
dezinfecie cu alcool iodat se va face puncia vezicii urinare la 1,5 2 cm deasupra
simfizei pubiene, cu un ac de puncie lombar;
- recoltarea urinii la purttorul de sond urinar se va face dup dezinfecia local, prin
puncionarea sondei n poriunea sa iniial;
- nu se va recolta urin din punga de drenaj unde bacteriile se multiplic.
analiza urinii se va face imediat dup recoltare sau dac acest lucru nu este posibil, proba de
urin va fi conservat la 4
0
C (urina este un bun mediu de cultur i meninerea timp de
cteva ore la temperatura camerei duce la multiplicarea germenilor).
Prostatita acut bacterian
reprezint colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic.
PROSTATITA ACUT
BACTERIAN
PARTICULARITI
Clinic
- febr cu frisoane
- dureri sacrate i perineale
- senzaie de miciune imperioas
- polakiurie
- nicturie
- disurie
Paraclinic
- leucocitoz
- piurie
- hematurie microscopic
- germenele poate fi identificat prin urocultur.
Tratament
a) msuri generale:
- repaus la pat, hidratare, analgetice,
antitermice, antiinflamatorii, laxative
b) msuri specifice
- antibiotice selectate conform antibiogramei
sau pn la sosirea rezultatelor se poate
ncepe antibioterapia cu Biseptol,
cefalosporine, sau fluorchinolone.
Cistita
se definete ca fiind un sindrom clinic determinat de infecia mucoasei vezicale (hemoragii,
edem, ulceraii superficiale) foarte frecvent la femei, rar la brbai.
CISTITA
PARTICULARITI
149
Clinic
-se manifest prin: polakiurie, piurie, durere la miciune;
-uneori se poate asocia hematuria terminal;
-n mod obinuit febra lipsete din tabloul clinic al cistitei,
apariia sa putnd fi legat de un episod de pielocistit sau
pielonefrit datorat refluxului vezico-uretro renal.
Paraclinic
-sumar de urin cu densitate normal, leucociturie (piurie),
hematurie, bacteriurie;
-uroculturi pozitive.
Tratament
a) msuri generale:
- cldur local, antialgice, antispastice
b) msuri specifice
- antibiotice dup urocultur, cu antibiogram
- se pot administra: Biseptol, Ampicilin, Acid
nalidixic.
Pielonefrita acut
reprezint infecia acut a cilor intrarenale i a parenchimului renal.
PIELONEFRITA ACUT
PARTICULARITI
Clinic
- debut brutal de la ctev ore la cteva zile, caracteristic este
asocierea febr (39 40
0
C) cu frison, durere lombar, piurie
- stare general modificat
- manifestri digestive asociate (grea, vrsturi, astenie,
ileus paralitic)
- oligurie
- manifestri cardiovasculare (hipotensiune arterial,
tahicardie).
Paraclinic
- leucocitoz, anemie moderat, VSH crescut;
- examenul de urin: piurie, bacteriurie, cilindrurie
leucocitar, proteinurie (sub un gram/24 de ore);
- urocultura urmat de antibiogram orienteaz tratamentul
antibiotic;
- hemocultura se recolteaz n plin frison i evideniaz
prezena germenilor cauzali;
- explorrile imagistice evideniaz:
a) radiografia renal simpl arat mrirea de volum a
rinichilor i eventuale opaciti (litiaz renal sau
ureteral)
b) urografia poate decela modificri ale sistemului
pielo-caliceal
c) echografia se efectueaz de rutin putnd aprecia
150
parenchimul renal, starea de dilataie a cilor urinare
superioare, prezena litiazei radiotransparente.
- tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt
utilizate n stabilirea diagnosticului etiologic i evaluarea
modificrilor parenchimului renal
Tratament
- depinde de forma clinic i cea evolutiv
a) msuri generale:
- repaus la pat 7 10 zile
- regim alimentar normosodat i normocaloric
- glucide i lipide fr restricii, proteine
diminuate n caz de oligurie, retenie azotat
- hidratare per os i la nevoie parenteral
- cldur n regiunea lombar
- reglarea tranzitului intestinal
b) tratament medicamentos
- antibioterapie n funcie de datele oferite de
urocultur cu antibiogram
- antitermice, analgetice.
c) tratament chirurgical
- dezobstrucia cii urinare sau eradicarea cauzelor
obstructive extraurinare, cel mai frecvent genitale.
Particularitile procesului de nursing
Organizarea procesului de nursing se va face respectnd etapele principale:
aprecierea statusului general al pacientului:
- stabilirea diagnosticului de nursing;
- planificarea obiectivelor i ntocmirea planului de ngrijire;
- implementarea i aplicarea planului de ngrijire stabilit;
- evaluarea rezultatelor obinute.
aprecierea strii generale a individului se va face innd cont de:
- prezena manifestrilor clinice;
- identificarea factorilor de risc;
- evaluarea stilului de via, nivelului de igien i nivelului cunotinelor pacientului.
prin analiza i sinteza datelor obinute asistentul medical va identifica problemele de
sntate ale pacientului stabilind diagnosticul de nursing:
a) durere i disconfort legate de infecia i inflamaia uretrei, vezicii urinare, sau a altei
structuri a tractului urinar
b) cunotine insuficiente legat de factorii predispozani ai infeciilor urinare, identificarea i
prevenirea recurenelor, terapia farmacologic adecvat.
aciunile asistentului medical vizeaz:
151
1. diminuarea senzaiei de disconfort i durere prin:
- administrarea antibioticelor conform indicaiilor medicului;
- administrarea de antispastice i analgetice;
- aplicarea de cldur local;
- creterea aportului hidric per os (vor fi evitate lichidele cu efect iritant asupra vezicii
urinare ceai, cafea) i la nevoie parenteral;
- recomandarea pacientului de a urina frecvent, la 2-3 ore, cu golirea complet a
vezicii urinare, astfel reducndu-se staza urinar i prevenindu-se reinfecia.
2. educaia pacientului n vederea respectrii msurilor de prevenire a infeciilor urinare:
- meninerea unui nivel corespunztor de igien a zonei perineale;
- miciuni frecvente n timpul zilei i naintea orei de culcare pentru a preveni
supradistensia vezicii urinare;
- aport hidric zilnic de 2-3 litri dac nu exist contraindicaii legate de probleme de
sntate asociate;
- recunoaterea semnelor de infecie urinar i prezentarea n ct mai scurt timp la
medic;
- instruirea pacientului cu privire la recoltarea corect a probelor de urin necesare
examenelor de laborator;
- respectarea tratamentului antibiotic recomandat de ctre medic.
5.4.2. Pielonefrita cronic
- se definete ca fiind infecia bacterian a pelvisului renal, tubilor uriniferi i a esutului interstiial,
cu localizare uni sau bilateral;
- cauza principal a pielonefritei cronice o reprezint refluxul vezico-ureteral;
- n mod obinuit pacientul cu pielonefrit cronic prezint manifestri ale infeciei urinare doar n
condiiile acutizrii infeciei cronice.
Manifestri clinice
- n general manifestrile clinice sunt nespecifice:
- oboseal, astenie
- cefalee
- scderea apetitului
- sete excesiv
- poliurie
- scdere n greutate,
152
- tabloul clinic poate fi variat de la infecii urinare cu simptomatologie tears sau de tip cistic la
manifestri severe n formele ce evolueaz cu oc toxico-septic i oligoanurie pn la sindrom de
disfuncie organic multipl.
Tratament
- stabilirea schemei terapeutice implic:
a) evaluarea strii de funcionalitate renal
b) evidenierea prin examene paraclinice a cauzei favorizante (reflux vezicoureteral, obstrucie,
etc.)
c) izolarea germenilor responsabili (uroculturi, hemoculturi)
d) tratament antibiotic conform antibiogramei
e) terapie de echilibrare hidroelectrolitic i acidobazic
f) terapie de susinere vital n cazurile grave, protezare respiratorie, dializ.
Evoluia pacientului cu pielonefrit cronic este trenant i dificil, aproape fr excepie se
ajunge la stadiul insuficienei renale cronice.
5.4.3. Glomerulonefrite acute
- glomerulonefritele acute sunt afeciuni inflamatorii glomerulare de etiologie multipl ce apar pe
glomeruli indemni i se manifest clinic cel mai frecvent printr-un sindrom nefritic acut (hematurie,
proteinurie, edeme, hipertensiune arterial cu sau fr insuficien renal);
- din punct de vedere evolutiv se consider c o nefropatie glomerular este acut dac se remite n
cel mult 6-12 luni de la debutul acesteia;
- persistena anomaliilor urinare peste aceast perioad orienteaz spre o cronicizare a
glomerulonefritei acute;
- cea mai frecvent form a glomerulonefritelor acute o reprezint glomerulonefrita acut difuz
poststreptococic (streptococul hemolitic);
- glomerulonefrita acut mai poare fi determinat de alte cauze infecioase (bacterii, virusuri,
parazii) sau neinfecioase (lupusul eritematos sistemic, nefropatia cu Ig A).
Manifestri clinice
- debutul este adesea brutal cu:
- hematurie
este de regul macroscopic
poate reprezenta prima sau unica manifestare a unei suferine
glomerulare acute
nu exist sindrom nefritic acut fr hematurie
- edemul renal
este alb, moale, pufos i nedureros
153
este expresia hipervolemiei (este dependent de oligoanuria iniial i nu
de nivelul proteinuriei)
instalare rapid brutal
regresie spontan dup vindecarea leziunilor glomerulare
- hipertensiunea arterial
mecanismul de producere este retenia hidrosalin
se amelioreaz i dispare odat cu regresia leziunilor glomerulare
- tulburrile de diurez
uneori n perioada iniial poate aprea oliguria tranzitorie urmare a
reteniei de ap i sare
dac boala debuteaz anuric i oliguria persist, prognosticul este
nefavorabil
- insuficiena renal
de regul este minim i numai rareori prezint valori mari necesitnd
epurare extrarenal
!!! n glomerulonefrita difuz acut poststreptococic debutul este precedat cu 1 4 sptmni de o
infecie streptococic localizat cel mai adesea la nivelul ractului respirator superior (amigdalite,
laringite, bronite), cutanat (erizipel, impetigo), reumatism articular acut.
Tratament
- principalele obiective ale tratamentului sunt.
a) prezervarea funciei renale i tratarea prompt a complicaiilor aprute.
- dac se suspecteaz existena unei infecii streptococice se indic antibioterapie (Penicilin);
- repausul la pat este ncurajat pe toat durata fazei acute pn cnd aspectul urinii se limpezete,
valorile serice ale ureei i creatininei se normalizeaz, hipertensiunea arterial se remite;
- aspectul urinii poate fi folosit ca i ghid al stabilirii duratei repausului la pat, deoarece activitatea
excesiv poate accentua proteinuria i hematuria;
- dieta hipoproteic se indic atunci cnd apar insuficiena renal i retenia azotat;
- dieta hiposodat este indicat cnd pacientul prezint hipertensiune, edeme i insuficien cardiac
congestiv;
- carbohidraii sunt folosii ca principal surs de energie, asigurnd reducerea catabolismului
proteic;
- administrarea de fluide se va face n funcie de statusul volemic al pacientului, apreciat prin
efectuarea zilnic a bilanului hidric intrri ieiri;
- n condiiile unui tratament corespunztor diureza se restabilete la 1 2 sptmni dup apariia
primelor simptome;
- edemul i hipertensiunea arterial se remit progresiv n concordan cu leziunile glomerulare;
154
- proteinuria i hematuria pot persista cteva luni;
- principalele complicaii ce pot aprea includ:
encefalopatia hipertensiv
insuficiena cardiac congestiv
edemul pulmonar ;
- n cazul glomerulonefritelor rapid progresive se iau n consideraie i alte atitudini terapeutice:
corticoterapia, plasmofereza, epurarea extrarenal;
- rolul asistentului medical intervine n principal n educarea pacientului cu privire la atitudinea pe
care acesta va trebui s o adopte dup apariia glomerulonefritei acute:
vom explica pacientului necesitatea msurrii repetate a tensiunii arteriale i a recoltrii
urmtoarelor analize: proteinurie, nivel seric al ureei i creatininei;
vom nva pacientul s se prezinte la medic ori de cte ori apar simptome ce indic o
accentuare a disfunciei renale (oboseal, greuri i vrsturi, diminuarea eliminrii de
urin);
- orice infecie va fi tratat prompt.
5.4.4. Insuficiena renal acut
- reprezint scderea brusc, sever, aproape complet i potenial reversibil a funciilor renale,
asociat cu imposibilitatea meninerii homeostaziei proceselor metabolice dependente de aceste
funcii,
- insuficiena renal acut se produce pe rinichi ce prezentau anterior o activitate funcional
nealterat i are ca principal manifestare clinic apariia oligoanuriei;
- cauzele insuficienei renale acute pot fi clasificate astfel:
a) prerenale
hipovolemia (hemoragie, deshidratare)
ischemia (intervenii chirurgicale pe aort sau vasele renale)
ocul septic
b) renale
necroza tubular acut prin mecanism ischemic
ageni nefrotoxici (aminoglicozide, ageni chimici tetraclorura de carbon, metale -
Hg)
glomerulonefrite acute
pielonefrite acute
c) postrenale
obstrucii ale tractului urinar: calculi, tumori, hipertrofia prostatei, stricturi.
- se descriu 3 faze clinice ale insuficienei renale acute:
155
a) perioada de oligurie
- volumul de urin este cuprins ntre 400 600 ml pe 24 de ore
- se constat o cretere a concentraiei serice a elementelor eliminate de obicei pe cale
renal (uree, creatinin, acid uric, K
+
, Mg
++
)
- dureaz aproximativ 10 zile.
b) perioada de diurez
- se constat creterea progresiv a diurezei ceea ce indic recuperarea filtrrii
glomerulare
- dei volumul de urin poate atinge nivelul normal, testele de laborator indic nc
semne de disfuncie renal
c) perioada de recuperare
- testele de laborator evideniaz mbuntirea funciei renale
- poate dura 3 12 luni.
Manifestri clinice
- instalarea insuficienei renale acute perturb funcionarea normal a mecanismelor reglatorii renale
cu consecine asupra funcionrii ntregului organism pe ansamblu;
- se constat alterarea strii generale a organismului cu:
manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree
manifestri cutanate: tegumente i mucoase palide, uscate secundar deshidratrii
manifestri respiratorii: dispnee moderat n caz de acidoz
manifestri neuropsihice: astenie fizic i psihic, dureri i crampe musculare, fasciculaii
musculare, hiperreflectivitate osteotendinoas
manifestri urinare: oligoanuria.
- examenele de laborator evideniaz:
a) retenie azotat
- este elementul caracteristic pentru insuficiena renal acut
- nu exist o relaie direct ntre nivelul reteniei azotate i gravitatea manifestrilor
clinice
- retenia azotat depinde nu numai de suprimarea funciei renale ct i de intensitatea
catabolismului proteic.
b) tulburri hidroelectrolitice
- hiperhidratare celular
- hiperpotasemia (hiperpotasemia mai mare de 6 7 mEq/ l reprezint unul din
elementele majore pentru instituirea dializei extracorporeale)
- hiponatremia produs prin hemodiluie
- hipocloremia apare n special la cei cu vrsturi abundente.
156
c) tulburrile de echilibru acidobazic
- acidoza metabolic apare prin lipsa de excreie a ionilor de hidrogen, catabolism
azotat crescut i pierderi digestive (scderea pH ului sanguin sub 7 este
incompatibil cu viaa).
Tratament
- dat fiind complexitatea etiopatogenic a insuficienei renale acute tratamentul adecvat presupune
determinarea formei de insuficien renal acut i stabilirea stadiului evolutiv;
- obiectivele tratamentului sunt:
1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut
2. restabilirea i mbuntirea funciei renale
3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic
4. prevenirea i combaterea complicaiilor.
1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut
cauzele postrenale pot fi eliminate prin ndeprtarea chirurgical a obstacolului sau
asigurarea drenajului urinar (sonde vezicale, sonde ureterale, nefrostomie per
cutanat)
cauzele prerenale rspunztoare de instalarea ischemiei ca mecanism patogenic al
insuficienei renale acute pot fi prevenite i corectate prin asigurarea unui debit
cardiac optim:
- corectarea hipovolemiei prin administrarea de snge sau
produse de snge, soluii perfuzabile, coloide sau cristaloide
- mbuntirea contractilitii miocardice prin folosirea de
substane inotrop pozitive (dopamina, dobutamina)
- reducerea rezistenei vasculare periferice prin folosirea
substanelor vasodilatatoarii (nitroglicerin, nitroprusiat de
sodiu).
se vor evita medicamentele cu aciune nefrotoxic (antibiotice, chimioterapice,
substane de contrast) n special la pacienii cu suferine renale preexistente;
tratamentul focarelor septice cu potenial de generalizare prin drenaj chirurgical i
antibioterapie intit dup antibiogram;
neutralizarea i ndeprtarea substanelor toxice exogene prin splturi gastrice
repetate, administrarea de antidot, diurez osmotic, purgative;
alcalinizarea urinii n cazul hemolizelor acute posttransfuzionale sau intoxicaiilor
exogene n vederea mpiedicrii precipitrii la nivelul tubilor renali a hemoglobinei
sau toxicului (sulfamide, etilenglicol).
2. restabilirea i mbuntirea funciei renale
157
prin limitarea reabsorbiei tubulare pasive a filtratului glomerular dup ameliorarea
fluxului sanguin renal i optimizarea circulaiei intrarenale se constat diminuarea
modificrilor patologice, morfologice ale nefronilor i restabilirea funcionalitii
renale;
cu acest scop se administreaz diuretice: furosemid, manitol.
3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic
echilibrul hidric presupune un bilan strict al aportului n condiiile imposibilitii
eliminrii renale de ap i electrolii;
n stabilirea bilanului hidric se va ine seama de:
- apa endogen, n mod normal evaluat la 300ml/24 ore dar care poate crete
n strile hipercatabolice pn la 1 500 1 700 ml/24 ore;
- pierderile prin:
- perspiraie insensibil (15 ml/kg corp)
- extrarenale (vrsturi, drenaje, aspiraii, fistule)
- diurez (dac exist)
- febr aproximativ 500ml/24ore pentru fiecare grad ce
depete temperatura de 37
0
C, dar trebuie inut cont de
efectul antipiretic al ureei.
n forma anuric a insuficienei renale acute aportul mediu de lichide se limiteaz la
aproximativ 600ml/24 ore;
aportul de electrolii va fi strict supravegheat prin aprecierea necesarului i a
pierderilor:
- hiponatremia necesit tratament lichidian judicios conform bilanului;
- hiperkaliemia va fi corectat n cazurile severe prin dializ peritoneal i
hemodializ.
acidoza metabolic datorat catabolismului proteic necesit administrarea de
bicarbonat de sodiu 8,4%;
aportul caloric la bolnavul critic cu insuficien renal acut este de 30 40 kcal/kg
corp/zi necesar diminurii catabolismului proteic.
4. prevenirea i combaterea complicaiilor
apariia insuficienei renale acute detrmin tulburri majore ale homeostaziei
organismului cu potenal crescut de apariie a complicaiilor, mai rapid la pacienii
hipercatabolici i mai lent la cei nonoligurici cu funcie renal rezidual;
complicaiile infecioase:
- reprezint cea mai frecvent cauz de deces n insuficiena renal acut;
158
- cel mai des ntlnite sunt pneumonia, infeciile tractului urinar, infeciile cateterelor,
unturilor, fistulelor arteriovenoase;
- msurile profilactice includ:
- depistarea tuturor focarelor septice prin examene radiologice,
echografice, C.T.
- respectarea riguroas a msurilor de asepsie i antisepsie la
nivelul locurilor de puncie, cateterelor, unturilor, fistulelor
arteriovenoase
- evitarea cateterizrii uretreale dac nu este absolut necesar.
Particularitile procesului de nursing
- asistentul medical are un rol deosebit de important n ngrijirea pacientului cu insuficien renal
acut:
identific suferina primar a pacientului ce a dus la apariia insuficienei renale acute prin
anamnez, colectarea datelor;
monitorizeaz pacientul n vederea identificrii potenialelor complicaii;
particip la instituirea tratamentului de urgen al dezechilibrelor hidroelectrlitice;
apreciaz progresul pacientului i rspunsul acestuia la tratament;
asigur suport fizic, emoional i psihologic.
- dezechilibrul hidroelectrolitic poate reprezenta o condiie amenintoare de via itocmai de aceea
implicarea asistentului medical n stabilirea bilanului hidric intrri ieiri este foarte preios;
- respectarea msurilor de asepsie i antisepsie este absolut necesar n mod particular la pacienii
cu suferin renal;
- ngrijirea i protejarea tegumentelor reprezint un aspect important al interveniei asistentului
medical n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal acut care de regul prezint semne de
deshidratare sau edeme (masajul punctelor de sprijin, schimbarea poziiei pacientului la intervale
regulate, toaleta local i general a pacientului).
5.4.5. Insuficiena renal cronic
insuficiena renal cronic este stadiul final al disfunciei renale i reprezint deteriorarea
progresiv i ireversibil a funciei rinichiului cu alterarea homeostaziei metabolice i
hidroelectrlitice a organismului i instalarea uremiei (sindrom caracterizat prin creterea
cantitii de uree i ali produi azotai );
cauzele insuficienei renale cronice pot fi:
- glomerulonefrita cronic
- pielonefrita cronic
- hipertensiunea arterial necontrolat
159
- leziuni ereditare (rinichi polichistic)
- afeciuni vasculare
- obstrucii ale tractului urinar
- afeciuni renale secundare unei boli sistemice (diabet zaharat)
- infecii
- medicamente nefrotoxice.
dializa i transplantul renal se impun ca msuri necesare pentru meninerea vieii n
ngrijirea unui pacient cu insuficien renal cronic.
Manifestri clinice
uneori instalarea insuficienei renale cronice este brusc, dar de regul pacienii prezint
unul sau mai multe simptome:
- oboseal i astenie
- cefalee
- stare general alterat
- manifestri gastrointestinale
- anorexie, greuri, vrsturi, diaree
- tendin la sngerare
- confuzie mintal
- reducerea secreiei salivare
- sete
- gust metalic gur
- diminuarea simului olfactiv i gustativ;
instituirea precoce a tratamentului poate ameliora simptomatologia, astfel aceasta se
accentueaz i se amplific deoarece disfuncia renal are repercursiuni asupra bunei
funcionri a ntregului organism;
progresiv pacientul devine din ce n ce mai puin cooperant, este dispneic i prezint
manifestri neurologice: com, convulsii, spasm muscular;
n absena tratamentului adecvat prognosticul este rezervat.
Tratament
principalul obiectiv terapeutic n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal cronic este
prezervarea funciei renale i meninerea homeostaziei mediului intern al organismului un
timp ct mai ndelungat;
vor fi identificai factorii etiologici i cei reversibili (de exemplu obstrucia) vor fi tratai;
deteriorarea funciei renale implic modificri ale regimului alimentar, viznd controlul
aportului proteic, lichidian (bilanul hidric intrri ieiri), de sodiu (bilanul de sodiu intrri
ieiri), restricie de K
+
;
160
restriciile proteice se impun deoarece ureea, creatinina, acidul uric i acizii organici ce
rezult din catabolismul proteic, se vor acumula rapid n snge, n condiiile disfunciei
renale (scade eliminarea lor renal);
se recomand proteine cu valoare biologic crescut ce conin aminoacizii eseniali (produse
lactate, ou, carne);
aportul de lichide permis este de 500 600 ml mai mult fa de diureza pe 24 ore;
aportul de sodiu i de potasiu va fi determinat n raport de concentraia acestor electrolii n
snge i n urin;
este necesar un supliment de vitamine deoarece dieta hipoproteic nu asigur necesarul de
vitamine al organismului;
hipertensiunea arterial va fi corectat prin controlul volumului intravascular i
administrarea de medicamente antihipertensive;
acidoza metabolic poate impune administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4% sau instituirea
dializei;
apariia manifestrilor neurologice impune n cazul convulsiilor administrarea de Diazepam
sau Fenitoin;
apariia anemiei impune administrarea eritropoietinei recombinate (Epogen);
disfuncia renal cronic impune utilizarea unor metode de epurare extrarenal:
1. epurare extracorporeal:
- hemodializ
- hemofiltrarea (arteriovenoas, venovenoas)
- ultrafiltrarea secvenial
- hemodiafiltrarea
2. epurare intracorporeal
- dializa peritoneal
- dializa intestinal.
hemodializa este o metod de epurare extracorporeal prin care se ndeprteaz toxinele din
sngele uremic i se restabilete echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic, dar nu sunt
asigurate funciile endocrine i metabolice ale rinichiului normal;
hemodializa const n punerea n contact n afara organismului prin intermediul unei
membrane semipermeabile a sngelui uremic cu o soluie apoas de electrolii asemntoare
plasmei (soluia de dializ);
sngele pacientului extras prin introducerea unui cateter special de hemodializ ntr-o ven
central ajunge printr-un sistem tubular la nivelul dializorului i apoi se ntoarce la pacient;
161
tubulatura prin care circul sngele poart numele de circuit extracorporeal (poriunea care
pleac de la bolnav la dializor se numete linie arterial, cea care se ntoarce de la dializor
la pacient se numete linie venoas);
dializa peritoneal const n introducerea n cavitatea peritoneal a unei soluii ce conine
electrolii i diferite concentraii de glucoz, formndu-se astfel o ascit artificial care este
rennoit de aproximativ 4 ori pe zi n varianta continu, ambulatorie a dializei peritoneale;
schimburile au loc la nivelul membranei peritoneale.
Particularitile procesului de nursing n timpul dializei peritoneale
1. asigur confortului pacientului n timpul procedurii
- asigur confortul fizic al pacientul:
- masajul punctelor de presiune,
- suportul pacientului n timpul schimbrii poziiei n pat,
- asigur i susine n poziie eznd i semieznd pentru
scurte peioade de timp.
- informeaz pacientul cu privire la tehnica dializei peritoneale i desfurarea acesteia
- asigur suport psihologic adaptat la nevoile pacientului.
2. asigur infuzia i drenajul lichidului peritoneal
- dac drenarea nu se realizeaz corespunztor mobilizm pacientul de pe o parte pe
alta, verificm eventualele rsuciri, ndoiri ale tubulaturii
- !!! niciodat nu tragem de cateter
- respectarea condiiilor de asepsie n timpul schimbrii i golirii containerelor cu
lichid
- monitorizm tensiunea arterial i pulsul la fiecare 15 minute n timpul primului
schimb i apoi din or n or
- monitotizm temperatura pacientului la fiecare 4 ore.
3. monitorizarea pacientului urmrind statusul hidroelectrolitic, greutatea, semnele vitale
- nregistrai exact bilanul hidroelectrolitic n timpul tratamentului
- se vor nota precis n foaia de observaie:
ora de ncepere i terminare a schimburilor i drenajelor,
cantitatea i tipul soluiilor infuzate i drenate,
balana hidric,
numrul schimburilor,
medicaia adugat soluiei de dializ,
greutatea pacientului nainte i dup dializ,
nivelul de contien i gradul de cooperare al pacientului la
nceputul, n timpul i terminarea tratamentului.
162
4. monitorizarea complicaiilor
- peritonit,
- sngerri,
- dispnee,
- dureri abdominale,
- constipaie.
Particularitile procesului de nursing n insuficiena renal cronic
pacientul cu insuficien renal cronic necesit ngrijiri speciale din partea asistentului
medical, ngrijiri ce vor fi planificate n funcie de diagnosticul de nursing stabilit.
1. Diagnostic de nursing:
exces de lichide i dezechilibru electrolitic legat de scderea diurezei i restriciile regimului
alimentar
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
meninerea balanei
hidroelectrolitice
1. aprecierea statusului hidroelectrolitic:
- nivelul seric al electroliilor
- modificri zilnice ale greutii corporale
- precizarea aportului i pierderilor de lichide
- identificarea pliului cutanat persistent sau a
edemelor
- monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,
frecvenei respiratorii.
2. identificarea aportului de lichide:
- medicaie
- alimente
- perfuzii folosite ca vehicul pentru administrarea
unor medicamente (antibiotice de exemplu)
- lichide administrate per os odat cu
medicamentele.
3. vom explica pacientului i aparintorilor acestuia
importana restriciilor lichidiene i alimentare.
2. Diagnostic de nursing:
alterarea nutriiei (mai puin dect necesarul) legat de anorexie, disconfort gastro-intestinal
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
163
asigurarea unui
aport nutriional
adecvat
aprecierea statusului nutriional (greutate, nlime, date
de laborator)
aprecierea profilului nutriional al pacientului (istoric,
preferine, restricii)
identificarea factorilor ce contribuie la alterarea
aportului nutriional:
- anorexie
- greuri, vrsturi
- depresie
- stomatit
- lips de nelegere a regimului
alimentar
ne vom asigura c n regimul alimentar se regsesc
mcar unul sau mai multe alimente preferate
ncurajm consumul alimentelor ce conin proteine cu
valoare biologic crescut (ou, lactate, carne)
stabilim schema terapeutic astfel nct administrarea
medicamentelor s nu se fac chiar naintea meselor
vom da pacientului o list scris cu medicamentele ce
sunt recomandate sau contraindicate
ncurajm igiena oral
cntrim pacientul zilnic
apreciem eficacitatea msurilor instituite urmrind
apariia edemelor, nivelul seric al albuminelor
3. Diagnostic de nursing:
lips de cunotine legat de condiia i regimul terapeutic al pacientului cu
insuficien renal cronic
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
creterea nivelului
de cunoatere i
nelegere a
particularitilor
pacientului cu
insuficien renal
cronic
vom explica pacientului:
- cauzele suferinei renale
- efectele suferinei renale
- legtura dintre restricia alimentar i lichidian
i afectarea renal
- alternativele terapeutice de substituie a funciei
renale: hemodializa, dializa peritoneal,
transplant renal.
vom adapta limbajul folosit la nivelul de nelegere al
pacientului.
4. Diagnostic de nursing:
perturbarea stimei de sine legat de gravitatea suferinei renale i pierderea independenei
OBIECTIV
INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
aprecierea rspunsului pacientului i familiei acestuia
164
mbuntirea
sentimentului de
autoapreciere
fa de suferina renal i modalitile terapeutice propuse;
aprecierea relaiilor dintre pacient i membrii familiei
sale;
aprecierea capacitii de adaptare a pacientului i
familiei acestuia;
vom mcuraja pacientul i membrii familiei acestuia s
neleag i s accepte schimbrile legate de stilul de via,
regimul alimentar, ocupaiile, rolul social, gradul de
independen;
vom prezenta realist i onest pacientului i
aparintorilor acestuia alternativele terapeutice.
NTREBRI
1. Colica renal simpl din litiaza renal necomplicat se nsoete de:
a. hematurie
b. piurie
c. febr.
2. Poliuria reprezint:
a. creterea cantitii de urin emis pe 24 de ore
b. creterea numrului de miciuni n 24 de ore
c. creterea numrului de miciuni n timpul nopii.
3. Retenia de urin poate aprea n:
a. accident vascular cerebral
b. stricturi uretrale
c. traumatisme renale
4. Retenia de urin:
a. este o urgen urologic
b. nu necesit montarea sondei urinare n primele 24 de ore
c. poate duce la instalarea strii de oc.
5. Oliguria reprezint scderea volumului de urin eliminat n 24 de ore sub:
a. 1 000ml
b. 500 ml
c. 100ml.
165
6. Oliguria poate aprea n:
a. ocul hipovolemic
b. boala diareic acut
c. accident vascular cerebral.
7. Hematuria macroscopic poate aprea:
a. dup administrarea de anticoagulante
b. dup traumatisme renale
c. dup administrarea de aspirin.
8. Proteinuria:
a. apare n mod fiziologic, urina coninnd cantii semnificative de albumin
b. apare n suferinele renale acute
c. apare n suferinele renale cronice.
9. Bacteriuria patologic se caracterizeaz prin:
a. mai mult de 10 000 germeni/ml urin
b. mai mult de 100 000germeni/ml urin
c. mai mult de 1 000 000germeni/ml urin.
10. Ureea sangvin crete n:
a. strile de deshidratare
b. disfunciile renale
c. tulburrile de coagulare.
11.Valoarea normal a ureei sangvine este de:
a. 20 - 40 mg%
b. 40 - 80 mg%
c. 10 20 mg%
12. Factori de risc pentru apariia infeciilor urinare includ:
a. diabetul zaharat
b. accidentele vasculare cerebrale cu incontinen de urin
c. examenele radiologice ale aparatului urinar.
166
13. Prostatita acut bacterian se manifest prin:
a. leucocitoz
b. piurie
c. hematurie macroscopic.
14. Cistita se manifest clinic prin:
a. oligoanurie
b. piurie
c. durere la miciune.
15. Paraclinic cistita se caracterizeaz prin:
a. leucociturie
b. bacteriurie
c. hematurie.
16. Durerea peritoneal:
a. este apiretic
b. apare n suferinele uretrale
c. apare n suferinele uretro-anexiale.
17. Cistografia:
a. este o explorare endoscopic a aparatului urinar
b. este o explorare morfofuncional a rinichilor
c. necesit administrarea unei substane de contrast (iodur de sodiu 10 - 20 %)
18. Edemul renal din glomerulonefrita acut:
a. este expresia hipervolemiei
b. este dependent de nivelul proteinuriei
c. este moale, pufos, dureros.
19. Principalele complicaii ce pot aprea n cazul glomerulonefritelor acute sunt:
a. edemul pulmonar
b. insuficiena cardiac congestiv
c. encefalopatia hipertensiv.
167
20. Cauzele prerenale ale insuficienei renale acute includ:
a. pielonefritele acute
b. sepsisul sever
c. stricturi ale traiectului renal.
21. Cauzele insuficienei renale cronice includ:
a. glomerulonefrita cronic
b. rinichi polichistic
c. afeciuni vasculare.
22. Dializa peritoneal:
a. este o metod de epurare extrarenal, intracorporeal
b. este o metod prin care ndeprteaz toxinele din sngele uremic
c. este o tehnic de epurare ce reclam utilizarea unei membrane semipermeabile.
23. Deteriorarea funciei renale implic modificarea regimului alimentar al pacientului, restriciile
viznd aportul de:
a. proteine
b. lipide
c. glucide.
24. n insuficiena renal cronic administrarea de eritropoietin recombinat se impune n cazul
instalrii:
a. acidozei metabolice
b. anemiei
c. manifestrilor gastrointestinale.
25. n cazul hemodializei linia venoas este:
a. poriunea circuitului extracorporeal care pleac de la bolnav la dializor
b. poriunea circuitului extracorporeal care pleac de la dializor la bolnav
c. tubulatura prin care circul sngele de la bolnav ctre dializor.
26. Dieta hiposodat este indicat atunci cnd pacientul prezint:
a. retenie azotat
b. insuficien cardiac congestiv
c. hipertensiune arterial.
168
27. n pielonefrita acut paraclinic nregistrm:
a. VSH crescut
b. anemie moderat
c. leucocitoz.
28. Colica nefretic:
a. este prototipul durerii lombare unilaterale
b. apare adesea dup efort fizic
c. este generat de distensia capsulei renale.
29. Enurezisul:
a. reprezint creterea cantitii de urin urin eliminat n timpul nopii cu inversarea raportului
nictemeral
b. este o form particular de incontinen urinar
c. se instaleaz frecvent dup vrsta de 45 de ani.
30. Odistonul 30 % este substana de contrast frecvent utilizat n cazul:
a. radiografiei renale simple
b. urografiei
c. pielografiei.
169
RSPUNSURI
1. a
2. a
3. a, b, c
4. a, c
5. b
6. a, b
7. a, b
8. b, c
9. b
10. a, b
11. a
12. a, b
13. a, b, c
14. b, c
15. a, b, c
16. b, c
17. c
18. a
19. a, b, c
20. b
21. a, b, c
22. a
23. a
24. b
25. b
26. b, c
27. a, b, c
28. a, b
29. b
30. b, c
170
BIBLIOGRAFIE
Alsaro R. - Application of nursing process. A step guide, J.B. Lippincott Company,
Philadelphia, 1989.
American Nurses Association. - Issues in Professional Nursing Practice. Kansas City, MO,
American Nurses Association, 1984.
Apteanu V. - Transfuzia, recoltarea i conservarea sngelui. Editura Medical, Bucureti,
1977.
Baillie V et AL . - Stress, social support, and psychological distress of family caregives of the
ederly. Nurs Res, 1989 .
Balt G., Metaxatos A., Kyovski A. - Tehnici de ngrijire general a bolnavilor, Editura
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983.
Barnum BS.Nursing - Theory: Analysis, Application, Evaluation. Glenview, IL, Scott
Foresman/Little, Brown Higher Education, 1990.
Beuran M. - Ghid de manevre medcale i colaborare medic asistent, Editura Scripta,
Bucureti, 1999.
Birmingham JJ. - Home Care Planning Based on DRGs: Functional Health Pattern
Model.Philadelphia, JB Lippincott, 1986.
Bulchek GM. - An evaluation guide to assist with implementation of nursing diagnosis. Nursing
Diagnosis ,1990.
Cabinet on Nursing Research.- Education for Partcipation in Nursing Research. Kansas, MO,
American Nurses Association, 1989.
Cabinet on Nursing Research. - Human Rights Guidelines for Nurses in Clinical and Other
Research. Kansas City, MO, American Nurses Association, 1985.
Cmpeanu R. - Anatomia i fiziologia omului, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti,
1983.
Chad PS. - Grief: Handling theirs and yours. Emerg Med Serv,1997.
Chinn Pand Jacobs MK. - Theory and Nursing: Asystematic Approach St. Louis, CV Mosby,
1991.
Cioclteu A. - Nefrologie clinic, Editura Info Medica, Bucureti, 2000.
Clocotici L. - Profesia de asistent medical, Editura Info-Team, 1995.
Dragu A., Cristea S . - Psihologie. Pedagogie. Ovidius University Press, Constana, 2003.
Edelstein J.- A study of nursing documentation. Nurs Manage, 1994.
Fink K. - Therapeutic touch: A hands off affair. Emerg Med Serv, 1996.
171
George JB Nursing Theories. - The Base for Professional Nursing Practice. Norwalk, CT,
Appleton and Lange, 1990.
George J. - Nursing Theories, the base for Professional Nursing Practice, New Jersey, 1985.
Gherasim L. - Medicin intern, Editura Medical, Bucureti, 1999.
Gordon M. -Toward theory based diagnostic. An overview. Nursing Diagnosis ,1990.
Grainger RD. - The standards of perfection. Am J Nurs, 1990.
Grigorescu M., Pascu O. - Tratat de gastroenterologie clinic, Editura Tehnic, Bucureti,
1996.
Halford G, Burkers M, and Pryor TA. - Measuring the impact of bedside terminals.Nurs
Manage, 1999.
Harrison T.R. - Principiile medicinei interne, Editura Teora, Bucureti, 1998.
Healthy People 2 000. U.S. Dept of Health and Human Services.Public Health Services,
Washington, DC, 1990.
Henderson V. - Principii de baz ale ngrijirii persoanei sntoase/ bolnave nursing,
Societatea Personalului Sanitar din Romnia
Husted GL et al. - 5 ways to build your self esteem. Nursing, 1990.
Keegan L. - Holistic nursing: An approach to patient and self care. AORN J,1989.
Keegan L. - Self care: Maintaining meaningful relationships. Part 2. AORN J,1999.
Kirkpatrick MK. - Self- care guide for hyprtensive risk reduction. AAOHN J, 2001.
Lunney M. - Accuracy of nursing diagnosis: Concept development. Nursing Diagnosis, 1990.
Maas ML. Hardy MA, and Craft M. - Some methodologic considerations in nursing diagnosis
research. Nursing Diagnosis, 1996.
Maas M, Buckwalter KC, AND Hardy M. - Nursing Diagnoses and Interventions for the
Elderly. Menlo Park, CA, Adisson Wesley Nursing, 1991.
Mader JP. - The importance of hopeAD Nurse, 1992.
Maguire M. - Storm signals. Nursing, 1989.
Marinescu . Sindroame clinice cu evoluie grav. Elemente de baz n terapia de suport,
Editura Sylvi, Bucureti, 2002.
Mayer GG and Madden MJ. - Patient Care Delivery Models. Rockville, MD, Aspen Systems
Corporation, 1990.
Mnescu S. - Igiena, Editura Medical, Bucureti, 1981.
McGonigle D. - Making self talk positive. Am J Nurs, 2000.
Miller JF. - Hope inspiring strategies of critically ill. Appl Nurs RES, 1995.
Mincu I. - Alimentaia raional a omului sntos i bolnav, Editura Medical, Bucureti,
1975.
Meleis Al. - Theoretical ursing: Development and Progress. Philadelphia, JB Lippincott, 1991.
172
Montgomery CL. - How to set limits when a patient demands too much. Am J Nurs, 1998.
Montgomery C. - How to say ,,I care when you have no time to talk. RN, 2001.
Mozes C. - ngrijirea special a bolnavilor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977.
Niculescu G., Mnstireanu D. - Tehnica ngrijirii bolnavului i elemente de prim ajutor
primar i specializat, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994.
Payne MB. - The use of therapeutic touch with rehabilitation clients. Rehabil Nurs, 1989.
Popescu Neveanu P. - Psihologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990.
Pora E. - Dicionarul sntii, Editura Albatros, Bucureti, 1978.
Radwin LE. - Research on diagnostic reasoning in nursing. Nursing Diagnosis, 1998.
Smeltzer S., Bare B. - Medical surgical nursing, Seventh Edition, The C.V. Mosby Company,
1990.
Teodorescu Exarcu I., Badiu G. - Fiziologie, Editura Medical, Bucureti, 1993.
Titirc L. - Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Editura
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000.
Titirc L. - Urgene medico chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 1993.
Tovar MK et al. - Touch: The beneficial effects for the surgical patient. AORN J, 1998.
Ulmeanu V. - Semiologie medical, Editura Ex Ponto, Constana, 1996.
Valinoti E. More - Than a garden .Anne focused all her fury on her nurses. Nursing, 1993.
Van Riper S. - Helping your patient to emotional recovery. Nursing, 1994.
Voinea FL. - Hepatologie practic, Editura Ex Ponto, Constana, 1996.
Quinn JF. - Building a body of knowledge: Research on therapeutic touch. J Holistic Nurs,
2000.
Wright SM. The use of therapeutic touch in the management of pain. Nurs Clin North Am,
2001.
*** Ghiduri de practic medical, Editura Info Medica, Bucureti, 2000.
***Handbook of Nursing Diagnosis, J.B. Lippincott Company, New Jersey, 2002
173