CAMCERUL MAMAR

Chid de diognoslic ;i lrolomenl

Prol. dr. Micoloe Chilezon |Clu|-MopocoJ, Prol. dr. lon Bolonescu |Bucure;liJ,
Dr. Crislino Viloc |Clu|-MopocoJ, Prol. Dr. M. Cululescu |Bucure;liJ,
Dr. Alin Ronceo |Clu|-MopocoJ
409
!. !NTRODUCERE
Cancerul mamar este cea maI frecvent tumor malIgn la femeI n ara noas-
tr, cu aproxImatIv 4200 cazurI noI sI 2500 decese/an. TendIna este de contInu
crestere, fr modIfIcarea mortalItII, care se menIne constant n ultImII 20 anI
la cca 60-70%.
PrIma etap n abordarea terapeutIc a canceruluI mamar este confIrmarea
dIagnostIculuI de malIgnItate. SuspIcIunea clInIc trebuIe confIrmat cItologIc
prIn puncIe cu ac fIn, bIopsIe deschIs sau cu through-cut. StabIlIrea dIagnos-
tIculuI de malIgnItate este oblIgatorIe naInte de nceperea tratamentuluI, pentru
a putea dIscuta cu bolnava InvestIgaIIle necesare stabIlIrII bIlanuluI prete-
rapeutIc sI alternatIvele terapeutIce exIstente.
!!. B!LANJ PRETERAPEUT!C S! STAD!AL!ZARE
StadIalIzarea canceruluI mamar se bazeaz pe sIstemul TNM sI se stabIleste
pe baza unuI bIlan preterapeutIc care trebuIe s precIzeze extInderea anatomI-
ca n cele 3 compartImente: tumora prImar (T), adenopatIa regIonal (N) sI me-
tastaze (M). n afara examenuluI clInIc, mamografIc sI cItologIc/bIoptIc care se
fac pentru precIzarea dIagnostIculuI de malIgnItate, bIlanul preterapeutIc trebuIe
s cuprInd ca !nvest!ga!! m!n!me oI!gator!!:
radIoscopIa pulmonar;
ecografIa hepatIc;
laborator:
- hemograma
- fosfataza alcalIn.
n stadIIle avansate loco-regIonal, aceste InvestIgaII se completeaz opIonal
sau n funcIe de sImptomatologIe cu:
radIografIIle de schelet;
Comsa de 0ncooge
scIntIgrafIa osoas;
tomografIa computerIzat (torace, abdomen, cutIe cranIan, etc.);
orIce alt InvestIgaIe |ustIfIcat de sImptomatologIa bolnaveI.
n funcIe de opIunea terapeutIc aleas, bIlanul se completeaz cu InvestI-
gaII specIfIce, respectIv explorarea coagulrII, a funcIIlor hepatIce, renale, car-
dIace etc.
Rolul stadIalIzrII este Includerea bolnavelor n grupe cu caracterIstIcI prog-
nostIce sI conduIt terapeutIc asemntoare. n cazul n care chIrurgIa este prI-
ma secven terapeutIc, InformaIa adus de examenul hIstologIc al pIeseI de
exerez completeaz stadIalIzarea clInIc (cTNM) sI aceast stadIalIzare hIsto-
patologIc (pTNM) devIne prIncIpala fundamentare a decIzIeI terapeutIce.
ClasIfIcarea stadIal TNM a canceruluI mamar, defIneste urmtoarele cate-
gorII:
Tumora prImar - T:
TX: tumora prImar nu poate fI evIdenIat
T0: fr evIden de tumor prImar
TIs: carcInom !n s!tu, carcInom Intraductal, carcInom lobular !n s!tu sau boa-
la Paget a mamelonuluI, fr mas tumoral asocIat
1
T1: Tumor < 2 cm n dIametrul cel maI mare
2
:
T1a: 0,5 cm sau maI puIn, n cel maI mare dIametru
T1b: maI mare de 0,5 cm dar nu maI mult de 1,0 cm n cel maI mare
dIametru
T1c: maI mare de 1,0 cm dar nu maI mult de 2,0 cm n cel maI mare
dIametru
T2: Tumor maI mare de 2,0 cm dar nu maI mult de 5,0 cm n cel maI mare
dIametru
T3: Tumor maI mare de 5,0 cm n cel maI mare dIametru
T4: Tumor IndIferent de dImensIunI, cu extIndere dIrect la peretele toracIc
sau pIele
T4a: extensIe la peretele toracIc
T4b: edem (InclusIv coaj oe portocaI), ulceraIa pIelII, sau nodulI de
permeaIe lImItaI la sn
T4c: ambele caracterIstIcI (T4a sI T4b) prezente
T4d: mastIta carcInomatoas
AdenopatIa regIona! - N:
NX: adenopatIa regIonal nu poate fI demonstrat
N0: fr metastaze ganglIonare
N1: ganglIonI axIlarI homolateralI mobIlI
N2: ganglIonI axIlarI homolateralI fIxaI
N3: metastaze n ganglIonII mamarI InternI
410
1
Boala Paget asocIat cu masa tumoral se clasIfIc conform dImensIunIlor tumorII
2
Aderena cutanat, retracIa mamelonar sau alte modIfIcrI cutanate pot exIsta n
lezIunIle T1, T2 sau T3 fr modIfIcarea clasIfIcrII
C!asIfIcarea hIstopato!ogIc pN:
pNX: adenopatIa regIonal nu poate fI demonstrat
pNO: fr metastaze ganglIonare
pN1: metastaze n ganglIonII axIlarI homolateralI
pN1a: mIcrometastaze, nIcI una > 0,2 cm
pN1b: metastaze, > 0,2 cm
pN1bI: metastaze n 1-3 ganglIonI orIcare > 0,2 cm sI toate < 2,0
cm n cel maI mare dIametru
pN1bII: metastaze n > 4N, orIcare > 0,2 cm sI toate < 2,0 cm n cel
maI mare dIametru
pN1bIII: InvazIe extracapsular a unuI ganglIon metastazat < 2,0
cm n cel maI mare dIametru
pN1bIv: ganglIon metastazat de 2,0 cm sau maI mare n cel maI
mare dIametru
pN2: ganglIonI axIlarI homolateralI fIxaI
pN3: metastaze n ganglIonII mamarI InternI
Metastaze !a dIstan] - M:
MX: prezena metastazelor nu poate fI demonstrat
M0: fr metastaze la dIstan
M1: metastaze la dIstan prezente (InclusIv metastaze n ganglIonII supra-
clavIcularI homolateralI)
Gruparea pe stadII c!InIce:
Stao!uI 0: TIs, N0, MO
Stao!uI !: T1, N0, MO
Stao!uI !!: IIA: T0, N1, MO
T1, N1, MO
T2, N0, MO
IIB: T2, N 1, MO
T3, N0, MO
Stao!uI !!!: IIIA: T0, N2, MO
T1, N2, MO
T2, N2, MO
T3, N1, MO
T3, N2, MO
IIIB: T4, orIce N, MO
orIce T, N3, MO
Stao!uI !V: orIce T, orIce N, M1
!!!. CATEGOR!! TERAPEUT!CE
Cancerul mamar, model de cooperare ntre chIrurg, radIoterapeut sI oncologul
medIcal, este o boal vIndecabIl n stadIIle InIIale sI cu frecvente amelIorrI de
lung durat n stadIIle avansate. ConduIta terapeutIc este condIIonat de sta-
411
dIul bolII, vrsta bolnaveI, statusul menopauzal sI prezena receptorIlor hormo-
nalI. n funcIe de prIma secven terapeutIc, chIrurgIcal sau non-chIrurgIcal,
se dIstIng urmtoarele categorII:
A. Cancer mamar opera!I:
n aceast categorIe sunt Incluse lezIunIle stadIalIzate T1N0 (stadIul I), T0N1;
T1N1 sI T2N0 (stadIul IIA) precum sI cazurIle cu calcIfIcrI dIfuze la examenul
mamografIc, cu sau fr tumor palpabIl.
ObIectIvul terapeutIc este vIndecarea. Secvena terapeutIc InIIal este
chIrurgIa, cu precIzarea conduIteI ulterIoare n funcIe de InformaIa hIstologIc.
B. Cancer mamar avansat Ioco-reg!onaI:
CuprInde lezIunIle:
ObIectIvul terapeutIc este vIndecarea: etapa InIIal este un tratament medI-
cal (cItostatIce, hormonoterapIe), urmat de radIoterapIe chIrurgIe.
C. Cancer mamar metastazat/rec!o!vat:
Include stadIIle IV (M+), sI cazurIle recIdIvate loco-regIonal sau la dIstan
dup tratamente anterIoare.
ObIectIvul terapeutIc este palIaIa, cu asIgurarea uneI calItI acceptabIle a
vIeII. Secvena terapeutIc InIIal poate fI medIcal sau radIoterapIe.
!V. STRATEG!! TERAPEUT!CE
1. CategorIa cancere!or mamare operabI!e:
Tratamentul chIrurgIcal este prIma secven, cu dou opIunI de valoare egal
n ce prIveste controlul loco-regIonal sI supravIeuIrea:
a. ChIrurgIe conservatoare: sector cu evIdare ganglIonar (mInImum 10 gan-
glIonI) sI radIoterapIe postoperatorIe a glandeI mamare cu DT 50 Gy/5 sptmnI.
Examenul hIstopatologIc al pIeseI de sectorectomIe trebuIe s precIzeze:
- Interesarea mIcroscopIc sau nu a margInIlor de rezecIe sI Importana
extensIeI Intraductale a lezIunII tumorale (EIC): n cazul cnd aceste elemente
sunt prezente, este necesar completarea rezecIeI chIrurgIcale pn la obIne-
rea unor margInI lIbere sau fr EIC restant;
StadIu! !!B: StadIu! !!!A: StadIu! !!!B:
T2N1 T0N2 T4N3
T3N0 T1N2
T2N2
T3N1
T3N2
412
- numrul de ganglIonI InvadaI: dac nu sunt ganglIonI axIlarI InvadaI, Ira-
dIerea regIunIlor ganglIonare nu este necesar cu excepIa ganglIonIlor mamarI
InternI cnd tumora prImar, maI mare de 2 cm, a fost sItuat central (sau n ca-
dranele Interne).
b. MastectomIe radIca! modIfIcat cu evIdare axIlar: este urmat de Ira-
dIerea pereteluI toracIc, cu excepIa tumorIlor < 2 cm dIametru sI fr ganglIonI
axIlarI InvadaI. IradIerea regIunIlor ganglIonare se face numaI n cazul tumorIlor
cu localIzare Intern - pentru ganglIonII mamarI InternI, sI a celor supraclavIcu-
larI cnd a fost Interesat vrful axIleI. Doza necesar este 40 Gy/4 sptmnI
pentru peretele toracIc sI regIunIle ganglIonare.
RadIoterapIa postoperatorIe trebuIe nceput ImedIat cnd plaga operatorIe
este cIcatrIzat, dar n cazul uneI chImIoterapII ad|uvante, se poate admInIstra
secvenIal, dup termInarea acesteIa, sau n cazul unor factorI de rIsc multIplI
pentru recIdIv se poate admInIstra concomItent, Intercalat ntre admInIstrrIle
de cItostatIce.
Tratamente aduvante:
NecesItatea tratamentuluI ad|uvant, chImIoterapIe sau hormonoterapIe este
IndIcat de rezultatul examenuluI hIstologIc, dar astzI se consIder, evIden
nIvel A, c toate categorIIle de bolnave (N-/N+; pre/postmenopauz; receptorI -/+)
benefIcIaz de tratament ad|uvant. Examenul hIstopatologIc trebuIe s specIfIce
exIstena factorIlor de rIsc pentru recIdIva local sau evoluIe la dIstan, sI
prezena sau absena receptorIlor hormonalI (taeI !).
Tabe! !. FactorI de prognostIc pentru recIdIva !oca! sau evo!u]Ie
!a dIstan]
FactorI de prognostIc pentru:
rec!o!v IocaI: evoIu!e Ia o!stan:
- tumor < 2 cm dIametru - tumora > 2 cm
- tumorI multIcentrIce - InvazIe vascular
- InvazIe n esutul - G2/3 de malIgnItate
mamar perItumoral - N+
- InvazIe mIcroscopIc - vrsta < 35 anI
cutanat/mamelonar - receptorI negatIvI
- margInI de rezecIe pozItIve
- component Intraductal extensIv
- InvazIe lImfatIc
- G2/3 de malIgnItate
- > 4N+
- vrsta < 35 anI
- IncertItudInI asupra corectItudInII
bIlanuluI InIIal, a examenuluI
hIstologIc sau calItII IntervenIeI.
413
Cel maI puternIc factor de prognostIc este Interesarea ganglIonar: cu ct
numrul de ganglIonI InvadaI este maI mare, cu att creste rIscul de recIdIv
loco-regIonal sI de evoluIe la dIstan, stabIlIndu-se urmtoarele grupe de rIsc,
n funcIe de care se adapteaz agresIvItatea chImIoterapIeI (taeI !!):
Tabe! !!. Grupe de rIsc pentru canceru! mamar N+
Bolnavele cu ganglIonI N0, desI cu prognostIc net favorabIl, vor avea totusI
cca 20% resute ale bolII. n funcIe de factorII de rIsc, dImensIunea tumorII, sta-
tusul receptorIlor, gradul de malIgnItate hIstologIc sI vrsta tnr s-au stabIlIt
sI pentru aceast categorIe maI multe subgrupe prognostIce (taeI !!!):
Tabe! !!!. Grupe de rIsc, cancer mamar NO
Schemele de chImIoterapIe recomandate ca tratament ad|uvant n cazurIle
InIIal operabIle sunt prezentate n taeIuI !V.
Tabe! !V. Scheme de chImIoterapIe aduvant
Schem/Compus mg/m
2
AdmInIstrare ZIua !nterva! (zI!e)
1. CMF (a): IntensItate rIdIcat
CIclofosfamId - CTX 600 Iv 1+8 28
Metotrexat - MTX 40 Iv 1+8 28
5-FluorouracIl - 5FU 600 Iv 1+8 28
2. CMF (b): IntensItate redus
CTX 600 Iv 1 21
MTX 40 Iv 1 21
5FU 600 Iv 1 21
Factor de rIsc: RIsc sczut RIsc IntermedIar RIsc crescut
DImensIunea
tumorII (cm) < 1 1-2 > 2
ReceptorI pozItIvI pozItIvI negatIvI
Grad hIstologIc 1 1-2 2-3
Vrsta (anI) > 50 35-50 < 35
RIsc Nr. gang!IonI Invada]I TIp chImIoterapIe:
Sczut: 1-3 CMF
IntermedIar: 4-9 AntracIclIne
(combInaII dIverse:
AC/EC, FAC/FEC)
RIdIcat: > 10 AntracIclIne
DrogurI noI: taxan!, s.a.
II. ModalItI noI de
admInIstrare: Dose oens!ty
414
HormonoterapIa, conform rezultatelor recent publIcate, are IndIcaII pentru toate
categorIIle de bolnave. Bolnavele n premenopauz benefIcIaz de ablaIe ovarIan
(de preferat radIologIc sau medIcal sI maI puIn chIrurgIcal) urmat de tamoxI-
fen; pentru bolnavele n postmenopauz, prIma lInIe de tratament hormonal este
tamoxIfenul, care se admInIstreaza 5 anI, n doze de 20 mg/zI (taeI V):
Tabe! V. Tratament hormona!:
IndIcaIIle tratamenelor ad|uvante medIcale sunt prezentate n taeIeIe V!, V!!,
V!!! ! !X.
Tabe! V!. !ndIca]II terapeutIce n premenopauz, receptorI negatIvI
CaracterIstIcI: !ndIca]II:
NO - rIsc sczut: fr tratament
- rIsc IntermedIar sI rIdIcat: CMF (1) sau (2)
EC x 4
FEC x 4
1-3N+: CMF
EC x 4
FEC x 4
> 4N+: EC sau FEC x 6
E(A)=>CMF
Compus Mg ZIua !nterva!/durat
Premenopauz:
Analog GNRH 3,6 1 28 zIle = 2 anI
TamoxIfen +/- 20 zIlnIc 5 anI
Postmenopauz:
TamoxIfen +/- 20 zIlnIc 5 anI
AntracIc!Ine:
3. FEC
5FU 600 Iv 1 21
EpIdoxorubIcIn - E 75-100 Iv 1 21
CTX 600 Iv 1 21
4. EC
E 60-100 Iv 1 21
CTX 600 Iv 1 21
5. !ntensIfIcare:
E (A) =>CMF
E (A) 60-100 (75) Iv 1 21: 4 cIclurI
CMF (1 sau 2) 3 cIclurI
415
Tabe! V!!. !ndIca]II terapeutIce: premenopauz, receptorI pozItIvI
Tabe! V!!!. !ndIca]II terapeutIce: postmenopauza, receptorI negatIvI
Tabe! !X. !ndIca]II terapeutIce: postmenopauz, receptorI pozItIvI
2. CategorIa cancere!or avansate !oco-regIona!
Secvena terapeutIc InIIal este chImIoterapIe neoad|uvant cu o combInaIe
cu antracIclIne sau E(A)=>CMF, cu sau fr hormonoterapIe, n funcIe de statusul
menopauzal sI receptorII hormonalI (taeI V). Bolnava este reevaluat dup 4
cIclurI de chImIoterapIe sI dac este o regresIune a tumorII prImare < 4 cm, urm-
toarele alternatIve sunt posIbIle:
sectorectomIe + evIdare axIlar, urmat de IradIerea snuluI (50 Gy/5 sp-
tmnI) sI a regIunIlor ganglIonare (40 Gy), sI completarea CT pn la 6 cIclurI.
Absena InvazIeI ganglIonare mIcroscopIce dup chImIoterapIe neoad|uvant nu
are semnIfIcaIe prognostIc dect n cazul unuI rspuns complet hIstologIc
(pRC) sI la nIvelul tumorII prImare;
mastectomIe radIcal + IradIerea postoperatorIe a pereteluI toracIc sI regIu-
nIlor ganglIonare n mod sImIlar cu recomandarea precedent.
n cazul unuI rspuns parIal, boal staIonar sau n evoluIe, alternatIvele, n
funcIe de sItuaIa clInIc, sunt:
mastectomIe radIcal pentru asIgurarea controluluI local: n cazurIle cu rIsc
de exulcerare sI hemoragII, deoarece nu ofer nIcI un alt benefIcIu;
CaracterIstIcI: !ndIca]II:
N0: TamoxIfen
1-3N+: TamoxIfen + CMF
> =4N+: TamoxIfen + FEC, EC sau
E(A)=>CMF
CaracterIstIcI: !ndIca]II:
N0 - rIsc sczut: fr chImIoterapIe
- rIsc IntermedIar sI rIdIcat: CMF
1-3N+: CMF
> 4N+: AntracIclIne (taeI V!)
CaracterIstIcI: !ndIca]II:
N0 - rIsc sczut: tamoxIfen
- rIsc IntermedIar sI rIdIcat: CMF
1-3N+; > 4N+ Idem taeI V! + taeI V
416
radIoterapIe exclusIv la DT 60-70 Gy/sn sI 40 Gy/regIunIle ganglIonare cu
supraImpresIunI pentru eventualele relIcvate;
schImbarea schemeI de chImIoterapIe, pentru o combInaIe maI agresIv,
(taxanI, antImetabolII, molecule noI), n cadrul unuI trIal clInIc;
hormonoterapIe de lInIa II.
3. Cancere metastazate sau recIdIvate
PrognostIcul acestor bolnave este rezervat sI prIncIpalul obIectIv al tratamen-
tuluI este amelIorarea calItII vIeII bolnaveI. HormonoterapIa este tratamentul
de elecIe, asocIat sau nu cu chImIoterapIe, n funcIe de durata probabIl a
supravIeuIrII sI starea general (IndIcele de performan).
Pentru cazurIle care se prezInt InIIal cu metastaze, fr nIcI un tratament
anterIor, decIzIa terapeutIc este condIIonat de:
starea general a bolnaveI exprImat prIn IndIcele de performan;
numrul sI tIpul localIzrIlor metastatIce: localIzrIle osoase au un prog-
nostIc maI favorabIl dect cele vIscerale, ca sI localIzrIle unIce versus multIple.
Tratamentul recderIlor bolII depInde de localIzarea lor (local, regIonal, sau
la dIstan), de Intervalul lIber sI de tratamentul InIIal: ca regul, fIecare recdere
IndIc un proces sIstemIc sI ntotdeauna tratamentul local trebuIe asocIat cu unul
general.
4. CategorIa !ezIunI!or precanceroase
Sunt consIderate lezIunI precanceroase hIperplazIa atIpIc, carcInomul lobular
!n s!tu sI carcInomul ductal !n s!tu, dIagnostIcate numaI prIn bIopsIe sI examen
hIstologIc. PrImele dou entItI au urmtoarele alternatIve terapeutIce:
supraveghere clInIc sI mamografIc (anual);
mastectomIe total bIlateral reconstrucIe mamar;
chImIoprofIlaxIe cu tamoxIfen.
CarcInomul ductal !n s!tu are un prognostIc maI grav sI examenul hIstologIc
trebuIe s exclud cu certItudIne o component InvazIv. AlternatIvele terapeu-
tIce sunt:
sectorectomIe + IradIere postoperatorIe + tamoxIfen: recIdIve 9-21%
mastectomIe total: recIdIve 1-2%;
FactorII de rIsc pentru recIdIv sunt:
margInI < 5 mm;
component Intraductal extIns;
necroza/tIpul comedo;
vrsta < 35 anI.
V. URMR!REA POST TERAPEUT!C
UrmrIrea bolnavelor cu cancer mamar se face n prImul rnd prIn examen
clInIc sI n cazul uneI sImptomatologII suspecte, semnalat de obIceI de bolnav,
se vor face examInrI n consecIn.
417
DIntre examInrIle de rutIn sunt recomandate:
hemograma (hemoglobIna);
fosfataza alcalIn;
mamografIe: la 2 lunI dup ncheIerea tratamentuluI InIIal, la 2 anI n con-
tInuare;
radIoscopIe pulmonar + ecografIe abdomen superIor: anual;
examen gInecologIc: anual.
DetermInarea CA 15-3 sI ACE are semnIfIcaIe lImItat sI nu este o examInare
de rutIn.
V!. CONCLUZ!!
Cancerul mamar este cea maI frecvent localIzare tumoral la femeI n ara
noastr, cu o frecven n contInu crestere. Tratamentul corect este multIdIscI-
plInar, secvenIalItatea metodelor terapeutIce sI agresIvItatea lor fIInd condIIo-
nate de tIpul hIstologIc, dImensIunIle tumorII, prezena adenopatIIlor, vrsta bol-
naveI, prezena receptorIlor hormonalI sI statusul menopauzal. ConfIrmarea hIs-
tologIc a malIgnItII sI un bIlan preterapeutIc complet sunt prIma etap pentru
stadIalIzare sI precIzarea conduIteI terapeutIce InIIale, decIsIv pentru prognos-
tIcul bolnaveI. DIferItele alternatIve terapeutIce trebuIe explIcate bolnaveI,
urmrInd vIndecarea n stadIIle InIIale sI o mare parte a stadIIlor avansate loco-
regIonal. n stadII mult avansate, metastazate sau n recderIle bolII, obIectIvul
prIncIpal este calItatea vIeII, prIn tratamente ct maI puIn toxIce.
B!BL!OGRAF!E SELECT!V
1. GhIlezan N., VItoc C., Glesanu M.R., sI colab. MooaI!t! ! rezuItate terapeut!ce n
canceruI mamar, Romn!a 1990-1992. Stuo!u muIt!centr!c aI SRRO. RadIoter & Oncol Med
1996; II 3-4:1-7.
2. AmerIcan JoInt CommIttee on Cancer. ManuaI for stag!ng cancer. PhIladelphIa, JB
LIppIncott 1992.
3. HarrIs J.R., LIppmann M.E., Morrow M., Hellman S. D!seases of the reast.
LIppIncott-Raven, PhIladelphIa 1996.
4. FIsher B., Anderson S., Redmond C.K. et al. ReanaIys!s ano resuIts after 12 years
of foIIow-up !n a ranoom!zeo cI!n!caI tr!aI compar!ng totaI mastectomy w!th Iumpectomy
w!th or w!thout !rrao!at!on !n the treatment of reast cancer. N. Engl. J. Med. 1995; 333
(22):1456-1461.
5. Jacobson J.A., Danforth D.N., Cowan K.H. et al. Ten-years resuIts of a compar!son
of conservat!on w!th mastectomy !n the treatment of stage ! ano !! reast cancer. N. Engl.
J. Med. 1995; 333(14): 907-911.
6. VeronesI U., PaganellI G., GalImbertI V. et al. Breast conservat!on !s a safe methoo
!n pat!ents w!th smaII cancer of the reast: Iong-term resuIts of three ranoom!zeo tr!aIs on
1973 pat!ents. Eur. J. Cancer. 1995; 31A(10):1574-1579.
7. Renton S.C., Gazet J.C., Ford H.T., et al. The !mportance of the resect!on marg!n !n
conservat!ve surgery for reast cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 1996; 22(1):17-22.
418
8. EBCTCG. Effects of rao!otherapy ano surgery !n earIy reast cancer: an overv!ew of
the ranoom!zeo tr!aIs. N. Engl. J. Med. 1995; 333(22):1444-1455.
9. Perez C.A., Taylor M.E. Breast stage T!S, T1, ano T2 tumors. n: PrIncIples &
PractIce of RadIatIon Oncology, ThIrd EdItIon, EdIted by C. A. Perez and L. W. Brady,
LIppIncott- Raven PublIshers, PhIladelphIa 1997.
10. Taylor M.E., Perez C.A., LevItt S.H. Breast: IocaIIy aovanceo (T3 ano T4), !nfIam-
matory ano recurrent tumors. n: PrIncIples & PractIce of RadIatIon Oncology, ThIrd
EdItIon, EdIted by C. A. Perez and L. W. Brady, LIppIncott-Raven PublIshers, PhIladelphIa
1997.
11. GoldhIrsch A., Wood W.C., Senn H. et al. Meet!ng h!ghI!ghts: !nternat!onaI consen-
sus paneI on the treatment of pr!mary reast cancer. J. Natl. Cancer. Inst. 1995; 87:1141-
1145.
12. ESO Aktuelle medIkamentose TherapIe malIgner Erkrankungen In OsterreIch, sub
red. C. ZIelInskI, ESO VIena, 1997.
13. Bonnadonna G., Valagussa P., MolIternI A. et al. Aojuvant cycIophospham!oe,
methotrexate, ano fIuorourac!I !n nooe-pos!t!ve reast cancer: the resuIts of 20 years of foI-
Iow-up. N. Engl. J. Med. 1995; 332:901-906.
14. EBCTCBG. System!c treatment of earIy reast cancer y hormonaI, cytotox!c or
!mune therapy:133 ranoom!seo tr!aIs !nvoIv!ng 31000 recurrences ano 24000 oeaths
among 75000 women. Lancet 1992; 339(1-15):71-85.
15. FIsher B. The effect of recent f!no!ngs from NSABP cI!n!caI tr!aIs on parao!gms go-
vern!ng the therapy of pr!mary !nvas!ve reast cancer. n: DIagnostIk und TherapIe des
MammakarzInoms - State of the Art, sub red.: M. Untch, G. Konecny, H. SIttek, M. Kessler,
M. ReIser, H. Hepp, Zuckschwerdt Verlag Munchen 1998.
16. ASCO. Recommenoeo Breast Cancer Surve!IIance Gu!oeI!nes. J. ClIn. Oncol. 1997;
15(5):2149-2156.
419