1

Cancerul mamar
EVALUARE I DIAGNOSTIC

Bilan pre-terapeutic i stadializare
Medicul trebuie s indice ca prim etap n abordarea cancerului mamar confirmarea
diagnosticului de malignitate al unei tumori mamare.
Medicul trebuie s indice ca suspiciunea clinic/mamografic de cancer de sn s fie
confirmat prin una din urmtoarele metode:
o citologic prin: puncie cu ac fin
ohistopatologic prin:
biopsie deschis (incizional) sau
ac tru-cut
Puncia aspirativ cu ac fin i puncia biopsie cu ac gros se pot efectua rapid, fiind
frecvent disponibile pentru a fi folosite chiar de la prima examinare a pacientei.
n suspiciunea clinic/mamografic de cancer de sn medicul poate practica
puncia/biopsia din tumor sau din ganglioni.
n cazul n care formaiunea tumoral ndeplinete caracterele clinice i paraclinice de
malignitate, medicul poate ncepe tratamentul chirurgical fr confirmarea
preoperatorie (citologic sau histopatologic) a diagnosticului de cancer de sn.
n cazul n care chirurgia este prima secven terapeutic, informaia adus de
examenul histopatologic al piesei de exerez completeaz stadializarea clinic
(cTNM) i apoi pe cea histopatologic (pTNM).
n cazul n care tratamentul cancerului de sn ncepe cu etapa chirurgical, medicul
trebuie s efectueze o biopsie excizional extemporanee intra-operatorie.
n cazul n care exist incertitudini n legtur cu malignitatea piesei de biopsie
extemporanee, medicul trebuie s limiteze intervenia la excizia local a tumorii. Este
preferabil ca n lipsa unui diagnostic cert de malignitate s se limiteze amploarea
interveniei chirurgicale pentru scderea morbiditii postoperatorii.
Medicul trebuie s i modifice atitudinea terapeutic ulterioar postoperatorie, n
funcie de diagnosticul definitiv obinut dup prelucrarea la parafin a piesei extirpate.
Completarea interveniei chirurgicale (limfadenectomie axilar) n cazul confirmrii
diagnosticului de malignitate poate fi efectuat cu succes intr-un timp ulterior.
Se recomand medicului s indice ca biopsiile efectuate n afara serviciilor cu
personal acreditat n oncologie, s fie reevaluate n centre oncologice de referin.
Medicul trebuie s solicite post-operator, medicului anatomopatolog precizarea
expresiei receptorilor hormonali estrogenici i progesteronici.
Medicul trebuie s indice ca bilanul pre-terapeutic s cuprind ca investigaii minime
obligatorii:
o examen clinic al snilor
o examinare mamografic bilateral, fa i profil sau examinare ecografic
2
bilateral mamar
o examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte
o radioscopia pulmonar
o ecografie hepatic
o analize de laborator
- hemoleucograma
- fosfataza alcalin

Categorii terapeutice de cancer mamar
Cancerul mamar operabil
Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar operabil leziunile din
stadiile 0, I, IIA, IIB, IIIA (T
3
N
1
) i IIIC (T
1
-
3
N3a-b
).

Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept obiectiv terapeutic n cazul cancerului
mamar operabil.
Tratamentul cancerului mamar operabil are dou obiective: controlul local i controlul la
distan al bolii.
Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic iniial s fie cea chirurgical, cu
precizarea conduitei ulterioare n funcie de informaiile histopatologice
postoperatorii.
Tratamentul locoregional este o prim condiie pentru obinerea vindecrii.

Cancerul mamar inoperabil
Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar inoperabil leziunile
stadializate IIIA (T
0-3
N
2
), IIIB (T
4
N
0-2
) i IIIC (T
0
-
3
N
3c
).
Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept obiectiv terapeutic n cazul cancerului mamar
inoperabil i n cazurile avansate, obiectivul terapeutic poate fi vindecarea prin rspuns
favorabil la terapia sistemic, urmat de remisie clinic i histopatologic.
Medicul trebuie s ndrume pacientele cuprinse n categoria cancerului mamar
inoperabil ctre serviciul oncologic, pentru tratament sistemic iniial.
n cazul unui rspuns favorabil la tratamentul sistemic, medicul trebuie s indice
tratamentul chirurgical ulterior.
Post-operator, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru
radioterapie.
n cazul unui rspuns nefavorabil la tratamentul sistemic (citostatic sau hormonal),
medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie n
continuarea tratamentului sistemic.
Aplicarea tratamentului chirurgical n cazurile avansate ce nu rspund la tratament sistemic,
nu se poate efectua, radioterapia fiind tratamenul ales.
n cazul unui rspuns favorabil la radioterapie, medicul trebuie s indice mastectomia
radical modificat (MRM). MRM se va practica pentru obinerea unui control bun
locoregional.
n cazul n care rspunsul la radioterapie nu este suficient de favorabil pentru a
practica intervenia chirurgical, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic.

3
Cancerul mamar metastazat sau recidivat
Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar metastazat sau recidivat:
- stadiile IV (M+)
- cazurile recidivate loco-regional dup tratamente anterioare
- cazurile recidivate la distan dup tratamente anterioare
Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidiv locoregional sau la distan constituie
o categorie aparte prin prognosticul nefavorabil.
Medicul trebuie s stabileasc paliaia drept obiectiv terapeutic n cazul
cancerul mamar metastazat sau recidivat.
n cazurile de cancer metastazat sau recidivat obinerea unui control al bolii este practic
imposibil dar trebuie asigurat o calitate acceptabil a vieii.
CONDUIT

Strategii i mijloace terapeutice

Categoria cancerelor mamare operabile
Tratamente loco-regionale
Medicul trebuie s indice tratamentul chirurgical ca prima secven a terapiei.

Tratamentul chirurgical conservator
n cazul pacientelor care doresc un tratament conservator, ns acesta nu poate fi
efectuat cu rezultat cosmetic bun, din cauza unui raport nefavorabil tumor/sn
(tumor mare, sn mic), se recomand medicului s indice tratamentul sistemic
iniial (citostatic) neo-adjuvant. Medicul trebuie s nu indice mai mult de 4 serii
de chimioterapie.
n cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie s practice:
- excizia local larg a tumorii
- verificarea marginilor de rezecie a tumorii
- evidarea ganglionar a nivelelor axilare I i II
Marginile de rezecie libere de tumor reprezint o cerin esenial pentru obinerea
controlului local iar pentru stadializarea morfopatologic a axilei medicul
anatomopatolog trebuie s examineze cel puin ganglionii nivelului I. Statusul
ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil este
cu att mai rezervat cu ct numrul ganglionilor invadai este mai mare.
Medicul trebuie s respecte contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare.

Indicaiile radioterapiei post-tratament conservator
n toate cazurile n care se practic tratament conservator, medicul trebuie s
ndrume pacienta ctre serviciul oncologic
n cazul n care postoperator se constat mai mult de 4 ganglioni axilari pozitivi,
medicul trebuie s indice i radioterapie extern a ganglionilor supraclaviculari.
n cazul n care postoperator se constat ganglioni axilari negativi, medicul
trebuie s indice i radioterapie extern a ganglionilor mamari interni doar dac:
- tumora are diametrul mai mare de 2 cm.
- tumora este situat n cadrane interne sau central
- sunt prezente semne clinice sau imagistice de invazie a
ganglionilor mamari interni

4
Mastectomia radical modificat
n mastectomia radical modificat medicul trebuie s includ pe lng excizia
glandei mamaren totalitate i evidarea axilar de nivel I i II.
Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil n
cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia gangionar i este cu
att mai rezervat cu ct numrul ganglionilor invadai este mai mare.
O axil complet evidat, cu peste 10 ganglioni extirpai i sub 4 ganglioni invadai, fr
interesarea staiei a doua i fr extensie extracapsular, nu va trebui iradiat.
Medicul trebuie s extirpe nivelul III ganglionar doar n cazul n care intra-
operator se evideniaz adenomegalii sugestive pentru metastaze.
Limfadenectomia la nivelul staiei a treia ganglionare este dificil i implic riscuri mai mari
(edemul braului, anchiloz scapulo-humeral).
Indicaiile radioterapiei post-mastectomie radical modificat
Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie
(perete toracic) post-mastectomie radical n urmtoarele situaii:
- tumor mai mare dect 5 cm
- mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi
- ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracie capsular
- margine de rezecie pozitiv
- margine de rezecie la distan mai mic de 1 mm fa de tumor
Medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul oncologic i pentru radioterapie
supraclavicular post-mastectomie radical n urmtoarele situaii:
o minim un gangion axilar pozitiv
o ganglioni negativi dar tumor cu diametrul mai mare de 5 cm. sau margini
pozitive

Carcinomul ductal in situ (CDIS)
n cazul carcinomului ductal in situ (CDIS) medicul trebuie s indice i s
practice tratamentul chirurgical prin excizie local larg mamar, fr
limfadenectomie axilar. Medicul trebuie s asigure obligatoriu la practicarea
exciziei locale largi, margini de rezecie libere de tumor.
Marginile de rezecie libere de tumor reprezint o cerin esenial pentru obinerea
controlului local.
n cazul CDIS cu leziune nonpalpabil, medicul trebuie s practice chirurgia
conservatoare dup reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu fire
metalice tip harpon.
Medicul trebuie s indice asocierea radioterapiei mamare postoperatorii
Medicul trebuie s nu indice radioterapia mamar postoperatorie n cazurile de
carcinom ductal in situ (CDIS) cu tumor unicentric mai mic de 5 mm i grad
G1. Medicul trebuie s indice mastectomia (total) simpl (MS) n urmtoarele
situaii:
Carcinomul lobular in situ (CLIS)
n cazul unui carcinom lobular in situ (CLIS) medicul trebuie s indice:
- excizia local larg fr limfadenectomie
i
- urmrirea postoperatorie
Medicul poate recomanda i tratament cu Tamoxifenum pentru profilaxia
carcinoamelor invazive.
Post-operator n cazul CLIS, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
5
oncologic pentru radioterapie dup intervenia chirurgical conservatoare.

Tratamente sistemice
Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
Medicul trebuie s solicite medicului anatomopatolog ca examenul histopatologic
al piesei s specifice:
- existena factorilor de risc pentru recidiva local sau evoluie la distan
- prezena sau absena receptorilor hormonali
Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau hormonoterapie este indicat de
rezultatul examenului histopatologic.
Medicul trebuie s ndrume pacienta pentru chimioterapie n toate cazurile n care
exist metastaze ganglionare axilare.
Medicul trebuie s considere obligatorie chimioterapia n cazul pacientelor cu
risc crescut.
Stabilirea conduitei terapeutice trebuie s se bazeze pe totalitatea factorilor prognostici i
predictivi proprii cazului respectiv, identificai postoperator i preterapeutic.
Singurii factori prognostici i predictivi cu valoare unanim recunoscut de Conferina de
consens asupra tratamentului adjuvant al cancerului mamar a Institutului Naional de Sntate
al SUA sunt: vrsta, dimensiunile tumorii primare, statusul histologic al ganglionilor axilari,
tipul histologic, gradul de malignitate i statusul receptorilor hormonali.
Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la care:
- dimensiunea tumorii >2 cm
sau
- receptorii hormonali sunt negativi
sau
- gradul histologic 2 (n prezena alor factori de risc)
agina 10
mentare
- gradul histologic 3
sau
- vrsta <35 de ani
Medicul poate s nu indice chimioterapia n cazul pacientelor cu risc intermediar.
Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele la care:
- dimensiunea tumorii 1-2 cm
- receptori hormonali pozitivi
- grad histologic 1-2
- vrsta 35-50 de ani
Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n cazul pacientelor la care sunt prezeni
toi cei patru factori de risc sczut.
Cei patru factori de risc sczut sunt:
dimensiunea tumorii <1 cm
receptori hormonali pozitivi
grad histologic 1
vrsta >50 de ani (78-81)
Hormonoterapia
Medicul trebuie s indice tratamentul hormonal n toate cazurile de cancer mamar
cu receptori pozitivi.
n cazul pacientelor cu cancer mamar aflate n premenopauz medicul poate
6
indica ablaie ovarian urmat de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum).
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz medicul trebuie s indice ca prim
linie de tratament Tamoxifenum.Tamoxifenum-ul inhib creterea celulelor
tumorale mamare prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor estrogenici.
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz medicul poate s indice ca prim
linie de tratament inhibitorii de aromataz.
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, sau care au ajuns n postmenopauz
dup un tratament de 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate s indice pacientei
continuarea tratamentului pentru nc 5 ani cu un inhibitor de aromataz.
Categoria cancerelor mamare inoperabile
Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic iniial s fie chimioterapia.
Medicul poate indica i hormonoterapie n funcie de statusul menopauzal i
prezena receptorilor hormonali.
Medicul trebuie s reevalueze pacienta dup 4 cicluri de chimioterapie (+/-
hormonoterapie).
n cazul in care la reevaluarea postchimioterapie se constat o regresiune a
tumorii primare medicul trebuie s indice:
- excizie local larg + evidare axilar urmat de
radioterapia extern a snului i
radioterapia extern a regiunilor ganglionare)
i apoi
completarea chimioterapiei pn la 6 cicluri
n cazurile stadializate iniial ca T4 medicul trebuie s indice o mastectomie
radical modificat (MRM).
n cazurile cu:
risc de exulcerare
rspuns parial la chimioterapie
boal staionar
medicul trebuie s indice mastectomie simpl (MS)
Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate
Principii de tratament
Pentru cazurile care se prezint iniial cu metastaze, fr nici un tratament
anterior, medicul trebuie s aleag decizia terapeutic funcie de:
starea general a bolnavei
numrul i tipul localizrilor metastatice
statusul receptorilor hormonali la nivelul recidivelor tumorale
Medicul trebuie s considere c principalul obiectiv al tratamentului este
ameliorarea calitii vieii bolnavei.
Medicul trebuie s indice hormonoterapia ca tratament de elecie.
Medicul trebuie s indice mastectomia simpl pentru tratamentul recidivei locale
aprute dup tratament conservator.
Medicul trebuie s i explice pacientei riscul mai mare de recidiv n cazul
7
conservrii snului.
Opional se poate face din nou o excizie local larg, ns rata de noi recidive locale este
mare i pacienta trebuie s i asume acest risc
Medicul trebuie s excizeze n esut sntos recidivele locale dup MRM.
Medicul trebuie s indice post-operator radioterapia extern a peretelui toracic n
cazul n care aceasta nu a fost efectuat la tratamentul iniial.

Tratamentul sistemic al bolii metastatice
Medicul trebuie s considere c tratamentul sistemic al bolii metastatice depinde
de statusul receptorilor estrogenici i de tipul de metastaze.
Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinri secundare numai osoase/esuturi moi sau
determinri secundare viscerale asimptomatice
Medicul trebuie s indice Hormonoterapie de linia a doua (inhibitori de
aromataz), dac pacienta a efectuat tratament antiestrogenic cu durata de sub un
an (indiferent dac pacienta este n pre/post-menopauz).
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medicul trebuie s indice inhibitori
de aromataz, dac pacienta:
- nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
- a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm n postmenopauz,
cu determinri secundare metastatice, fa de Tamoxifenum.
n cazul pacientelor aflate n premenopauz, medicul trebuie s indice
antiestrogeni dac pacienta:
- nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
- a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm
Medicul trebuie:-s indice ntreruperea tratamentului hormonal i s indice
chimioterapie n urmtoarele circumstane:
- progresia bolii
- n absena beneficiului clinic dup 3 luni
- apariia metastazelor viscerale
n cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie s indice administrarea unor
inhibitori de osteoclaste (bisfosfonai) n asociere cu calcium i Ergocalciferolum
(vitamina D2)
Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinri secundare viscerale simpto-matice sau
hormono-refractare
n cazul n care exist supraexpresia HER2 medicul trebuie s indice
administrarea Trastuzumab.
Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2 are un rol esenial n identificarea
pacientelor care pot beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip
Trastuzumab.
n cazul n care nu exist supraexpresia HER2 medicul trebuie s indice doar
chimioterapie.
Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab n aceste cazuri nu are
efect.
8
Dac dup 3 serii de chimioterapie nu exist rspuns sau statusul de performan
ECOG este peste 3, medicul trebuie s indice doar tratament simptomatic.

Cancerul mamar n timpul sarcinii i n postpartum
Medicul trebuie s adapteze conduita terapeutic n funcie de vrsta sarcinii i de
solicitarea exprimat n scris de pacient, dup consilierea sa.
Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul sarcinii medicul trebuie s obin
consimmntul informat al pacientei.
Pacienta este aceea care, pe deplin informat, trebuie s ia o decizie n legtur cu sarcina.
Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului I
n cazurile n care neoplasmul de sn este diagnosticat n primul trimestru de
sarcin, se recomand ca medicul s indice avortul terapeutic.
Avortul terapeutic se recomand n special dac exist riscul afectrii produsului de concepie
secundar tratamentelor propuse (citostatic i iradiant).
Dup efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie s respecte aceleai
principii terapeutice ca la femeia negravid, pentru tratamentul cancerului
mamar. Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n trimestrul I de sarcin, dac
pacienta dorete pstrarea sarcinii
Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului II i III de sarcin
Dac neoplasmul mamar este diagnosticat n trimestrul II sau III de sarcin, se
recomand ca medicul s indice chimioterapie urmat de tratament chirurgical.
Pentru cazurile de cancer de sn diagnosticate n timpul sarcinii, medicul trebuie
s indice mastectomia radical modificat (MRM).
Medicul poate indica n cazuri bine individualizate tratamentul conservator.
Tratamentul conservator poate fi o opiune n cazul pacientelor diagnosticate cu
cancer de sn la sfritul trimestrului II sau nceputul trimestrului III de sarcin,
cnd radioterapia poate fi amnat pn dup natere.
Efectul cosmetic al tratamentului conservator la gravide este sczut datorit modificrilor
arhitecturale fiziologice ce apar n sarcin.
Medicul trebuie sa indice ca radioterapia s fie utilizat doar dup natere.
Sarcina dup cancer mamar
Se recomand ca medicul s indice o perioada de ateptare de 2,5-3 ani de la
terminarea terapiei, naintea permiterii unei sarcini. Sarcina nu se recomand pe
durata tratamentului cu Tamoxifenum datorita posibilelor efecte teratogene.
n cazul pacientelor tratate pentru cancer de sn, contracepia hormonal este contraindicat,
recomandndu-se n general metode tip barier.
Cancerul mamar ocult cu debut axilar
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie s precizeze
diagnosticul prin practicarea biopsiei ganglionare axilare.
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie s exclud alte
posibile tumori primare care pot da metastaze axilare.
Pentru evidenierea tumorii mamare medicul poate indica:
9
mamografie bilateral fa i profil
ecografie mamar
tomografiecomputerizat
rezonan magnetic nuclear
n cazul n care se identific tumora primar, medicul trebuie s indice acelai
tratament ca n cazul cancerului mamar operabil.
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar n care tumora primar nu a
putut fi identificat, medicul trebuie s indice:
- practicarea mastectomiei radicale modificate sau
- s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic
Medicul trebuie s indice tratamentul sistemic conform recomandrilor din
stadiului IIB.
Boala Paget a snului
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine n boala Paget se recomand
medicului s practice examen citologic i/sau examen histopatologic (biopsie
mamelonar). Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este histopatologic, prin
evidenierea celulelor Paget. Produsul biologic ideal trebuie s furnizeze
anatomopatologului material viznd att canalele galactofore ct i epidermul.
n cazul n care pacienta nu dorete conservarea snului, medicul trebuie s
practice mastectomie simpl.
n cazul n care pacienta dorete conservarea snului, pentru tratamentul bolii
Paget, medicul trebuie s practice o excizie larg a cadranului central asociat cu
radioterapia postoperatorie.
n prezena unei componente invazive, medicul trebuie s practice i
limfadenectomia axilar (nivel I i II).
URMRIRE I MONITORIZARE
Medicul trebuie s urmreasc bolnavele tratate pentru cancer mamar prin
examen clinic i mamografic.
n cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastaze la distan (semnalat de
obicei de bolnav), medicul trebuie s indice i alte metode de investigare.
Posibila prezen a metastazelor la distana trebuie investigat n vederea
instituirii tratamentului adecvat.
Medicul trebuie s indice ca examinri de rutin:
- hemoleucograma
- fosfataza alcalin
- mamografie la 6 luni dup ncheierea tratamentului iniial i apoi anual
- radioscopie pulmonar anual
- ecografie de abdomen superior anual
- examenginecologic anual
Examinarea ginecologic este obligatorie n special n cazul pacientelor aflate sub tratament
cu Tamoxifenum.
Medicul trebuie s indice control prin examen clinic astfel:
- n primul an la intervale de 3 luni
- n al doilea an la intervale de 6 luni
10
- ncepnd cu al 3 -lea an, la intervale anuale
Majoritatea recurenelor bolii apar n primii doi ani de la tratamentul primar.
Se recomand medicului s nu indice determinarea CA15 - 3 i ACE
ca examinri de rutin.
ASPECTE ADMINISTRATIVE
Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie s colaboreze cu oncologul
(chimioterapeut, radiolog) i anatomopatolog.
Medicul trebuie s ndrume pacientele diagnosticate cu cancer mamar pre sau post-
tratament ctre consiliere psihologic (n cadrul spitalului sau extern).
Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate cu cancer mamar trebuie efectuat
numai de medicul ginecolog /chirurg generalist cu supraspecializare n oncologie.
Spitalele n care se realizeaz tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sn
trebuie s aib un laborator anatomo - patologic funcional Laboratorul de anatomie
patologic trebuie s asigure:
o examen extemporaneu al piesei tumorale
o examinareala parafin a piesei tumorale i a ganglionilor
o imunohistochimie
n cazul n care n spitalul n care s-a practicat tratamentul chirurgical nu exist
posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie s ndrume
pacienta ctre un alt spital cu dotarea necesar, i cu care spitalul trimitor are
contract. 2