Sunteți pe pagina 1din 3

Data

2014
FORMULAR DE NSCRIERE / PRENSCRIERE
Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 3331/2009
Toate datele se completeaz cu majuscule! Acolo unde e cazul, se bifeaz rspunsul corect.
I. DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI
1. Numele de familie la natere 2. Numele de familie actual (dup cstorie,
(din certificatul de natere) nfiere, modificare lacerere, dac este cazul)

3. Prenumele 4. Iniialele tatlui

5. CNP (Cod numeric personal) 6. Data naterii

a) Anul: a a a a b) Luna: l l c) Ziua: z z
7. Locul naterii
a) ara:

b) Judeul:

c) Localitatea:

8. Sexul
1 Femeiesc 2 Brbtesc
9. Starea civil
1 Necstorit() 2 Cstorit() 3 Divorat() 4 Vduv()
10. Starea social special (doar pentru cei cu situaie social special)
1
Orfandeun
printe
2
Orfande
ambii prini
3
Provenit din
casedecopii
4
Provenit dinfamilie
monoparental
11. Cetenia
1 Romn, cu domiciliu n Romnia 2 Romn, cu domiciliu n strintate

3 Alt cetenie:

4 Cetenie anterioar (dac este cazul):

12. Etnia

13. Domiciliul stabil
a) ara:

b) Judeul:

c) Localitatea:

d) Strada:

e) Nr.

f) Ap:

14. Actul de Identitate / Documentul de cltorie (doar pentru candidaii strini)
a) Seria:

b) Numrul:

c) Emis de:

d) Emis la: z z l l a a a a e) Valabil pn la: z z l l a a a a
15. Telefonul unde poate fi contactat de urgen:
a)

b)

c) Adresa e-mail::

16. Candidatul se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti? (anexati copia documentului doveditor)
1 Da 2 Nu

U UN NI IV VE ER RS SI IT TA AT TE EA A B BA AB BE E - -B BO OL LY YA AI I
F FA AC CU UL LT TA AT TE EA A D DE E . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
D DO OM ME EN NI IU UL L. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
NR. INSCRIERE

.
II. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI Pag. 2
1. Studiile preuniversitare absolvite (nivel liceu)
a) Denumirea instituiei absolvite (liceul, grupul colar etc):


b) ara:

c) Judeul:

d) Localitatea:


e) Domeniu/Profil:
:
f) Durata studiilor: g) Anul absolvirii: a a a a

h) Forma de nvmnt: 1 Zi 2 Seral 3 Frecven redus 4 nvmnt la distan
2. Datele de identificare ale diplomei
a) Tipul actului: 1 Diplom de bacalaureat 2 Adeverin de bacalaureat 3 Diplom echivalent

b) Seria:

c) Numrul:

d) Emis de:

d) Anul emiterii: a a a a
e) Numrul foii matricole
care nsoete actul de studiu:

3. Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate)
(Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate; DGRIAEacorduri bilaterale; CNREDDirecia ceteni strini din MEN)

(Numr, serie act de recunoatere/echivalare eliberat de DGRIAE / CNRED)


III. DATE PRIVIND ABSOLVENII DE CICLU DE NVMNT UNIVERSITAR
(dac este cazul)
1. Studiile universitare absolvite
a) Denumirea instituiei de nvmnt superior:

b) Facultatea / Colegiul universitar:


c) ara:

d) Judeul:

e) Localitatea:


f) Domeniul/Profilul:

g) Specializarea/Programul de studii :



h) Titlul obinut:

i) Anul absolvirii: a a a a

j) Forma de nvmnt: 1 Zi 2 Seral 3 Frecven redus 4 nvmnt la distan

k) Durata studiilor (ani/semestre):
/
l) Nr. ani bugetai: m) Nr. ani cu tax:
2. Datele de identificare ale actului de studiu
a) Tipul diplomei: 1 Diplom de licen 2 Diplom de master 3 Diplom echivalent

b) Seria:

c) Numrul:

d) Emitentul:

e) Anul emiterii: a a a a
f) Suplimentul diplom/Foaie matricol
care nsoete actul de studiu:

3. Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate)
(Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate; DGRIAEacorduri bilaterale; CNREDDirecia ceteni strini din MEN)

(Numr, serie act de recunoatere/echivalare eliberat de DGRIAE / CNRED)


IV. DATE NECESARE PENTRU CALCULAREA MEDIEI DE CONCURS
Pag. 3
1. Media examenului de bacalaureat (n cifre i litere):
,



Olimpiade colare (dac este cazul)

(se trece doar cel mai bun rezultat obinut n anii 2010-2014. Se iau n considerare toate olimpiadele scolare si concursurile nationale/

a) 1 Da

2 Nu


b)

Disciplina:

c)

Anul. a a a a

d)

Premiul obinut (doar premiile I, II i III la faza final!):








DECLARAIE
Subsemnatul ......................................................................................................................, declar pe proprie
rspundere, cunoscnd consecinele juridice ale declaraiilor nesincere, prevzute de art. 292 Codul Penal,
c informaiile oferite n aceast fi de nscriere sunt corecte i reale.
Data: Semntura:
internationale recunoscute MEN)
4. Studiile universitare nefinalizate
a) Denumirea instituiei de nvmnt superior:

b) Facultatea / Colegiul universitar:


c) ara:

d) Judeul:

e) Localitatea:


f) Domeniul/Profilul:

g) Specializarea/Programul de studii :



h) Forma de nvmnt: 1 Zi 2 Seral 3 Frecven redus 4 nvmnt la distan

i) Durata studiilor (ani/semestre):
/
j) Nr. ani bugetai: k) Nr. ani cu tax:
3.a Nota de la disciplina: Limba si literatura romn, obtinut la examenul de bacalaureat (linia romn)
,
2.






3.b Nota de la disciplina: Limba si literatura maghiar, obtinut la examenul de bacalaureat (linia maghiar)
,






3.c Nota de la disciplina: Limba si literatura german, obtinut la examenul de bacalaureat (linia german)
,
Participant la faza nationala/internationala a olimpiadelor scolare:

S-ar putea să vă placă și