Sunteți pe pagina 1din 48

INTRODUCERE

Electrocardiograma metoda neinvaziva de inscriere grafica


cu ajutorul electrocardiografului a variatiilor de potential ce
apar la suprafata corpului in timpul activitatii cardiace

Undele ce intra in componenta traseului ECG reprezinta
secventele de depolarizare si repolarizare a atriilor si
ventriculilor

Ofera informatii despre ritmul cardiac si originea impulsului,
propagarea impulsului, modificari de axa si marimea relativa
a compartimentelor inimii

Notiuni de electrofiziologie
Stare de repaus / activare:
+ + +
Potential de actiune monofazic
Un stimul (biologic, chimic,
mecanic, electric) determina
un potential de actiune
monofazic PAM, conform legii
totul sau nimic
0 in interiorul fibrei
brusca potential -90 +30
mV = depolarizare
1 cadere brusca potential
2 repolarizare lenta
3 repolarizare rapida
4 revenire completa la
nivelul polarizarii de repaus
_ _ _ _
_ _ _ _
_
+ + + +
+ + + +
-- -- -- --
Notiuni de electrofiziologie celulara
Fibrele
miocardice de
lucru au faza 4
perfect
orizontala
Fibrele
miocardice
specifice au
faza 4 in panta
ascendenta =
depolarizare
diastolica
spontana
lenta
asigura
automatismul
cardiac
Electrofiziologia miocardului
La nivelul tesutului miocardic excitatia este initiata intr-un punct si
propagata din aproape in aproape

Limita dintre portiunea activata (electronegativa) si cea neactivata
(electropozitiva) = suprafata limitanta

De o parte si de cealalta a suprafetei limitante - camp electric
pozitiv si negativ se formeaza deci un dipol (reprezentat prin
vectori de la la +, de marime determinata de valoarea diferentei
de potential intre cei doi poli ai dipolului)



Succesiune secvente electrice
mV
0
0
0

+ + + + + + + + +
repaus

-- -- -- + + + +

depolarizare repolarizare
- - - - - - + + + +
Traseu ECG
mse
c
Traseu
izoelectric
Unda pozitiva
Unda negativa
+
+
+
--
-- --
-- -- -- -- -- -- --
Inregistrarea ECG
Electrozi plasati in doua puncte
oarecare periferie corp pt culegere,
amplificare si inregistrare potentiale
electrice ale cordului

Derivatii bipolare:
1. DERIVATII STANDARD DS

Derivatii unipolare:

1. DERIVATII UNIPOLARE ALE MEMBRELOR DUM

2. DERIVATIILE TORACICE / PRECORDIALE DT
Derivatiile standard
Regula lui
Einthoven:
DII=DI+DIII
Derivatiile unipolare ale membrelor
0
o

LEAD AVR
LEAD AVL
LEAD AVF
LEAD II
LEAD I
LEAD III
60
o

90
o

120
o

-30
o
-150
o

Derivatii precordiale
Inscrierea ECG caracteristici hartie
Linie continua
stg dr in
sistem grafic
bidimensional:
Marcaj hartie:
Linii verticale

delimiteaza
timpul
1 mm=0,04
sec la 25
mm/sec

Linii orizontale

delimiteaza
sensul +/_
amplitudine
a
1 cm=1 mV
Componente ECG
Traseul electric =
linii orizontale (linia
zero, linia
izoelectrica) +
abateri in sens
pozitiv sau negativ
(unde sau
deflexiuni) ce se
repeta cu frecventa
de 70-80/min
corespund activitatii
electrice si
mecanice a cordului
Descriere
Unda P depolarizare atrii


Complex QRS depolarizare ventriculara
Unda T repolarizare terminala rapida a ventriculilor (lenta segment
ST)
Unda U unda f. mica, <1 mm, corespunde postpotentialului
ventricular
Segmente:
PQ/PR sfarsit unda P,
inceput cx QRS =
transmitere impuls la nivel
NAV
ST - sfarsit QRS, inceput
T = repolarizare lenta
ventriculi
TP diastola, reper pt
linia izoelectrica
Intervale:
PQ inceput P, inceput
QRS, alungit= bloc AV
QT sistola V electrica
PP = durata revolutie A
RR = durata revolutie V
Cai normale de conducere impuls
Nodulul
atrio-
ventricular
Fasciculul postero-inferior
Fasciculul antero-superior
Fibre depolarizare septala
Fibrele Purkinjie
Fascicule internodale
Ant Bachman
Mijlociu Wenkebach
Post - Thorel
Fasciculul
HIS
Ramura
stanga
Ramura
dreapta
Nodulul
sinoatrial
Depolarizarea atriala si generarea
undei P
Axa P=+30-+60
0

0
90
SA
node
AV
node
depolarizarea A incepe cu activarea NSA pace-maker dominant
moment vectorial 1: depolarizare AD vector cranio-caudal, dr stg,
postero-anterior (tinteste V1 V2)
moment vectorial 2: depolarizare AS vector orizontal, dr-stg,
anteroposterior
AD
AS
V1
V2
V5
V6
P
P
Caracteristici depolarizare A
Asincrona 0,02 sec AD AS
Depolarizare AD si AS in sensuri diferite
Unda P difazica in V1-V2
Unda P + in V5-V6 vectori
AD si AS orientati spre
stanga
Unda P:
A
P
= +30-+60
0


+ in DI, DII, aVF, aVL
Obligatoriu negativa in aVR
Orice polaritate in DIII
Durata: 0,10 sec, in supraincarcari A
Amplitudine: <2,5 mm, in SAD (P
pulmonar)
in edem pulmonar,
obezitate, pericardita, etc
Forma: in dom, aspect crosetat, difazic
+/- in V1, V2, + in restul precordialelor
Intervalul PQ
Timpul scurs de la inceputul depolarizarii A pana la inceputul
depolarizarii V
Durata normala 0,12-0,21 sec
Depinde de:
Conducere influx in AD/AS
Conducere prin nodul AV (zona de intarziere fiziologica)
Conducere prin fascicul His si rr
Existenta unor cai aberante
Varsta
Frecventa cardiaca
Depolarizarea V si geneza cx QRS
1. The depolarizes from the
inside out and the resulting
depolarization wave moves
away from the electrode
recording Lead II
septum
2. The rest of the
depolarizes counter-clockwise
from the inside out and creates
the (large arrow)
which is essentially, the algebraic
sum of all of the small depolarization
vectors (including the small
contribution from the )
. In a normal heart, this vector
is always moving directly
toward Lead II, generating a
mostly positive QRS complex

left ventricle
main cardiac vector
right ventricle
Lead II electrode
60 downward
rotation angle
from the horizontal 0
o
o
Note: compared to
the left ventricle, the
right ventricle is much
smaller and contributes
little to the overall main
vector of depolarization
60
o
Momente vectoriale:
1. Depolarizare 1/3 medie
fata stg sept

V1
V2
V5
V6
r
q
DI, aVL, V5, V6 vad
in special VS
V1, V2 in special
VD
Unda q / DI, aVL, V5,
V6
Unda r in V1, V2
2. Depolarizare
subendocard VD, VS,
propagare spre
epicard
VD se va depolariza
inaintea VS astfel ca
vectorul depolarizarii
este orientat dinspre
VD (electronegativ)
catre VS (electropozitiv
inca)
Dr-stg
Cranio-caudal
Antero-posterior
1
2
3
s
Rezultat ECG al celui de-al doilea vector depolarizare V
Inscriere unda R ampla in DI, aVL, V5, V6 cx qR
Unda S in V1, V2 cx rS
3. Depolarizare postero-bazala VS vector de foarte
mica amplitudine antero-posterior, usor la dreapta
Inconstant unda s in DI, aVL, V5,
V6
Particularitati complex ventricular:
1. In V1-V2 se inscrie modelul
epicardic drept de tip rS, raport
R/S<1
2. In V5-V6 model epicardic de
tip stg qR/qRs, raport R/S > 1
3. In V3-V4 model tranzitional
RS, raport R/S = 1
Caracteristici morfologice QRS
Durata: 0,10 sec, in HV, BRS, BRD, WPW, ESV
Amplitudinea: 0,5-1,6mV, HVS, obezitate, emfizem pulmonar,
pleurezii, infarct miocardic, leziuni miocardice difuze severe
Forma: modele epicardice in precordiale
in functie de axa QRS in derivatiile frontale
Axa QRS:


TADI V1-V2 0,035 sec
TADI V5-V6 0,045 sec
insumarea vectorilor elementari ai
depolarizarii

qR in DI si rS in DIII
in caz QRS deviata la
stg
rS in DI si qR in DIII
in caz deviatie la
dreapta
Segmentul ST
Corespondentul repolarizarii lente ventriculare
Sfarsitul greu de stabilit, nu se masoara
La subiectul normal se admint supra sau subdenivelari de
maxim 1 mm in derivatiile membrelor uni si bipolare si
precordiale stg
In precordialele drepte se intalnesc cel mai frecvent
supradenivelari de max 2 mm
Repolarizarea ventriculara si generarea undei T
Generare ST: septul este electropozitiv
(repolarizat) in timp ce peretii ventriculari
sunt electronegativi (depolarizati) iar
zonele posterobazale sunt inca
electropozitive (nedepolarizate) se
produc forte vectoriale de sens opus care
se anuleaza segment izoelectric sau
supradenivelarea fiziologica din V1-V2
(vector stg-dr, postero-anterior)
Unda T: zonele periapicale si septul interventricular sunt repolarizate
(+), peretii V zona subepic repolarizati (+), zona subendocardica si
zonele posterobazale sunt depolarizate (-) vectori partiali
bazoapicali ce au ca rezulta A
T
= 45
0

Unda T
Durata: interes practic scazut
Amplitudinea: 1/3 R, hipervagotonie, hiperpotasemie,
ischemie miocardica, stadii incipiente HVS, insuficienta
coronariana cronica, digoxin
Forma: asimetrica, varf rotunjit
Axa T: 0-80
0
(45)
Unda U
Mica deflexiune generata de postpotentiale dezvoltate in anumite
regiuni ale miocardului V
Durata 0,15-0,25 sec, amplitudine< 2 mm, rotunda, acelasi sens cu
T
Ampla in hipopotasemii, unele hipertrofii ventriculare
Intervalul QT
Inceput cx QRS si sfarsit T, include depolarizarea si
repolarizarea V, valoare medie= 0,40 sec
Variatii mari legate de frecventa cardiaca formule de
calcul
prin:
prelungire QRS HV, BR;
prelungire ST (IM, hipopotasemie),
prelungire T (sd coronariene)
I aVR VI V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
DII, III, aVF teritoriul inferior VS
DI, aVL, V5, V6 teritoriul lateral stang
V1, V2 VD si perete septal
V3, V4 teritoriu anterior
Ritm sinusal normal 12
derivatii

Analiza ECG
1. RITM criterii ritm sinusal
2. FRECVENTA metode de calcul
3. AXA QRS metode de calcul
4. ANALIZA MORFOLOGICA identificare elemente
grafice patologice
1. Unda P: durata, amplitudine, forma
2. Interval PR: durata (0,12-0,21 sec)
3. Intervale PP, RR
4. Complex QRS: durata, amplitudine, orientare, forma in DS,
DUM, DT
5. Segment ST: supra/subdenivelari
6. Unda T: amplitudine, forma
7. Complex terminal ST-T
8. Interval QT
10 reguli in interpretarea ECG
1. Toate undele sunt negative in aVR
2. Segmentul ST este izoelectric, poate avea supradenivelare fiziologica
in V1-V2
3. Intervalul PR= 0,12-0,21 sec
4. Durata QRS < 0,12 sec
5. Cx QRS si unda T tind sa aiba acelasi sens in derivatiile standard
6. Amplitudinea undei R creste de la V1 la V4 dupa care scade sau nu
pana la V6
7. QRS este predominant pozitiv in DI, DII daca axa QRS este normala
8. Unda P este pozitiva in DI, DII, V2-V6
9. Unda q < 0,04 sec poate aparea in DI, DII, V2-V6, echivalent al
depolarizarii septale
10. Unda T este pozitiva in DI, DII, V2-V6


Sistemul hexaaxial pt determinarea
AQRS in plan frontal
Metode de calcul:
1. Constructia
geometrica in
triunghiul lui
Einthoven sau in
sistem triaxial
2. Metode de
apreciere
aproximativa in
practica

Calcul precis AQRS
Normal ECG
A 55 year old man with 4 hours of "crushing" chest
pain.

A 63 year old woman with 10 hours of chest pain and
sweating.


1
Metode de calcul axa QRS
Consideratii generale despre orientarea vectoriala in plan
frontal:
se iau in calcul vectorii si proiectiile lor in derivatiile frontale
DS, DUM
punct de pornire vectori centrul electric = centrul grafic
plan frontal
conventional linia orizontala DI: stg= 0
0
, dr=180
0
vectorii orientati in jos de orizontala 0-180 se noteaza cu
grade pozitive
vectorii orientati in sus se noteaza cu grade negative
-- 180 0 +
-- -- -- -- --
-- -- -- -- -- --
+ + + +
+ + + +
DI 0 180
DII +60 -120
DIII +120 -60
AVR -150 +30
AVL -30 +150
AVF +90 -90
PRIMA CIFRA
ARATA SENSUL
POZITIV AL
DERIVATIEI,
CEA DE-A DOUA
SENSUL
NEGATIV
Procedee practice de aproximare axa
QRS in derivatiile frontale
1. Se considera una din proiectii intr- o derivatie ca fiind nula
sau aproape nula celelalte doua proiectii trebuie sa fie
egale sau aproape egale de acelasi sens sau de sens opus

Sugereaza ca vectorul
cardiac este
perpendicular pe axul
derivatiei in care proiectia
este nula
Proiectie nula in
DI
2. Se considera ca 2 proiectii din 2 DS au marime egala sau
aproape egala de acelasi sens sau de sens opus in cea
de-a treia derivatie vproiectia este dubla fata de primele doua
Vectorul este
paralel cu axul
derivatiei in care
proiectia este
maxima
Ex: Maxim DI
Maxim DIII
Valori proiectii diferite in cele trei derivatii:
DII> DI> DIII 1: se considera ca proiectia cea mai mica este nula
Vector la +30
Valoare pozitiva oarecare in
DIII
Axa undeva intre +30 si
+60
2: consideri proiectiile mai mici egale
intre ele, cea de-a treia maxima
paralela cu derivatia
corectie
Axa QRS in plan frontal
- 90
NORMAL
DAS
DAD
- 150
PE
ANTIAPICALA
Tipuri complex terminal ST-T
= repolarizarea ventriculara
1. ASINCRONISM VENTRICULAR SAU DEVIERE
SECUNDARA
Modificare primara a cx QRS datorita depolarizarii V in
alt sens decat cel normal (HV, BR, WPW)
ST denivelat in sens opus lui QRS, oblic, divergent,
usor convex
T concordant cu ST, mai amplu

2. TIP ISCHEMIE- LEZIUNE ACUTA TRANSMURALA SAU
SUBEPICARDICA
Modificari ST-T independente de cx QRS
In primele zile si sapt IMA, sd coronariene, pericardita
acuta unele faze
ST denivelat intr-un sens, T discordant, ascutit, simetric
Cu cat T este mai amplu, cu atat ST este mai aroape
de linia zero si invers
3. TIP DEVIERE PRIMARA CONCORDANTA
Intalnita in faza acuta a pericarditei acute, in unele
cazuri IMA la inceput, in vagotonie
ST denivelat
T concordant, mai amplu, aspect ST-T convex spre
linia zero
4. TULBURARI DE REPOLARIZARE
SUBENDOCARDICA DIFUZA
In insuficienta coronariana difuza cr si ac, leziuni
miocardice severe etc
ST denivelat usor, concav spre linia zero
T plat, mic, de sens opus lui ST dar poate fi si
concordant
5. TIP ST-T IN TREAPTA
In anumite forme si faze ale HV, modificari sec
modificarilor QRS
ST decalat, rectilinear orizontal
T difazic, prima parte concordant cu ST, a doua
parte opusa lui ST
6. ALTE ASPECTE
Sd T1 negativ intotdeauna patologic, intalnit in :
IM, ischemii ac perete antero-lateral (T neg in D1),
pericardita acuta, BR, WPW tip B

Analiza ECG
1. RITM ( 300-150-100-75-60-50)
2. FRECVENTA
3. AXA QRS
4. ANALIZA MORFOLOGICA
1. Unda P: durata, amplitudine, forma
2. Interval PR: durata (0,12-0,21 sec)
3. Intervale PP, RR
4. Complex QRS: durata, amplitudine, orientare, forma in DS,
DUM, DT
5. Segment ST: supra/subdenivelari
6. Unda T: amplitudine, forma
7. Complex terminal ST-T
8. Interval QT