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VIROLOGÍA CLÍNICA
VIROLOGÍA CLÍNICA
Luis Fidel Avendaño Carvajal
Luis Fidel Avendaño Carvajal

Profesor Titular Programa de Virología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Marcela Ferrés Garrido
Marcela Ferrés Garrido

Profesor Asociado de Pediatría Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Eugenio Spencer Ossa
Eugenio Spencer Ossa

Profesor Titúlar Departamento de Biología, Facultad de Química y Biología, Universidad de Santiago de Chile

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y Biología, Universidad de Santiago de Chile iiii'-= -- --- MED ITE RRANEO --- SANTI AGO
y Biología, Universidad de Santiago de Chile iiii'-= -- --- MED ITE RRANEO --- SANTI AGO

---

MED ITE RRANEO

---

SANTI AGO • IJU ENOS AIR ES

Inscripción en el Registro de Propiedad Intelectual N° 203.616 Luis Fidel Avendaño Carvajai/ Marcela Ferrés

Inscripción en el Registro de Propiedad Intelectual N° 203.616

en el Registro de Propiedad Intelectual N° 203.616 Luis Fidel Avendaño Carvajai/ Marcela Ferrés

Luis Fidel

Avendaño Carvajai/ Marcela Ferrés Garrido/Eugenio Spencer Ossa

Carvajai/ Marcela Ferrés Garrido/Eugenio Spencer Ossa Prohibida la reproducción total o parcial de este libro,

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, mediante cualquier medio electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias , sin permiso de los editores.

Director General: Ramón Alvarez Minder Directora Editorial: MaPilar Marín Villasante Editora: Pilar de Aguirre Cox Ramón Alvarez Minder Directora Editorial: MaPilar Marín Villasante Editora: Pilar de Aguirre Cox

© 2011 Editorial Mediterráneo Ltda. Avda. Andrés Bello 1587-1591, Santiago, Chile ISBN: 978-956-220-325-8 Diseño de portada: salvador@tooldiseno.cl Diseño y diagramación: Alejandro Olivera Impreso en Chile por: Salesianos Impresores S.A.

salvador@tooldiseno.cl Diseño y diagramación: Alejandro Olivera Impreso en Chile por: Salesianos Impresores S.A.
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Katia Abarca Villaseca

Profesora Asociada. Pediatra lnfectóloga

Laboratorio de lnfectología y Virología Molecu lar

Escuela de Medicina Pont ificia Universidad Católica de Chi le

Juan Arbiza Rodonz

Ph.D. Jefe Sección Virología Profesor Titular

Facu ltad de Ciencias

Universidad de la República Montevideo , Uruguay

Luis Fidel Avendaño Carvajal

Profesor Titular. Pediatra

Programa de Virolog ía. Instituto de Ciencias

Facu ltad de Medi cina

Universidad de Chile

Antonio Banfi Pacheco

Pediatra lnfectólogo Profesor Asociado Jefe Servicio de Pediatría

Hospi tal Dr.

Facultad de Medicina

Un iversidad

Luis Calvo Macken na

de Chil e

Biomédicas

Pamela Barraza Carvajal

Pediatra lnfectóloga

Clínica Dávila

Profesora Agregada de Pediatría

Universidad de los Andes

Jonás Chnaiderman Figueroa

Ph. D.

Profesor Asistente

Programa de Vi rolog ía, Instit ut o

de Ciencias Biomédicas

Facultad de

Medici na

Universidad de Chi le

 

José Cofré Guerra

Pediatra lnfectólogo

Hospita l Lui s Calvo Mackenna

Rosa María del Ángel

Ph. D.

Profesora Titular

 

Departame nto de lnfectómica y

Patogénes is Mo lec ul ar

Centro de Investi gación y Estudios Avanzados del Institut o Politécnico Nac ional (CINV ESTAV- IPN) México DF, México

Katterina Ferreccio Readi

Médico, Especialista y Máster en Salud Pública Profesora Asociada Departamento de Salud Pública

Escuela de Medicina Pontificia Universidad Cató lica de Chi le

Marcela Ferrés Garrido

Profesora Asociada de Pediatda

Directo ra Laboratorio de lnfectología y Virología Molecular Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

AUTORES

Aldo Gaggero Brillouet

Médico Veterinario, MSc. Profesor Asociado

Programa de Virología, Instituto de Ciencias Biomédicas Facultad de Medicina

Universidad de Chile

Carmen Larrañaga Larrañaga

Profesora Asociada. Pediatra

Directora Programa de Virología, ICBM

Facultad de Medicina Universidad de Chile

Silvana Levis

Jefa Departamento Investigación

Inst it uto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio l. Maiztegui

Pergamino, Argent ina

Marcelo López Lastra

BQ., Ph.D.

Profesor Asociado

Laboratorio de Virología Molecular Centro de Investigaciones Médicas Facu ltad de Medicina Pont ificia Un iversidad Católica de Chile

Vivian Luchsinger Farías

Médico Cirujano , M.Sc., Ph.D.

Pro fesora Asistente

Programa de Virología, Instituto de Ciencias Biomédicas

Facultad de Medici na

Universidad de Chile

Juan Ernesto Ludert León

Ph.D. Profeso r Titular

Departamento de lnfectómica y Patogénesis Molec ul ar

Cent ro de Investigac ión y Est udios Nacional (CINVESTAV- IPN) México , DF, México

María José Martínez Galofré

MSc, Viróloga y Dermatóloga Profesora Asistente

Programa de Virología, Instituto de Ciencias Biomédicas

Fac ultad de Univers idad

Gabriela Muñoz Gómez

Profesora Asistente

Uni dad de Biología Molecu lar Servicio de Laboratorio Clínico Hosp ital Clínico Universidad de Chile

Avanzados del Instituto Politécnico

Medici na de Chi le

Aleida Nina Cruz

MSc. Jefa Laboratorio de Virología Instituto Nacional de Laboratorio de Salud Ministerio de Salud y Deportes La Paz, Bolivia

José Manuel Ojeda Fernández

Profesor Asociado

Centro de Oncología Preventiva

Facultad de Medicina

Universidad de Chi le

Miguel L. O'Ryan Gallardo

Pediatra lnfectólogo

Profesor Titular

Vicerrector de Investigación y Desarrollo

Universidad de Chile

Celeste L Pérez Topa

BQ., MSc., PhD

Departamento Virología Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS "Dr Carlos G Malbrán" Buenos Aires, Argentina

Cecilia Perret Pérez

Pediatra lnfectóloga MSc en Medicina Tropical Pediátrica Profesora Asociada de Pediatría

Laboratorio de lnfectología y Virología Molecular

Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Marcela Potín Santander

Profesora Asistente

Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

Ricardo Rabagliati Borie

Profesor Asociado

Programa de lnfectología Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Eugenio Ramírez Villalobos

BQ, Sección Virus Oncogénicos

Subdepartamento de Virología Clínica Instituto de Salud Pública Programa de Virología, ICBM Facultad de Medicina Universidad de Chile

Jorge Reyes del Valle

Médico., Ph .D. Profesor Asistente

School of Life Sciences , College of Liberal Arts and Sciences Arizona State University,

Tempe, Arizona , EE.UU .

Víctor Romanowski

Profesor Titular

Instituto de Biotecnología y Biología Molecular Universidad Nacional de La Plata, CONICET Argentina

Alejandro Soza Ried

Profesor Asociado

Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

Eugenio Spencer Ossa

BQ. PhD

Profesor Titular

Departamento de Biología Facultad de Química y Biología Universidad de Santiago de Chile

Pablo A. Vial Claro

Pediatra lnfectólogo y Virólogo Profesor Titular

Clínica Alemana Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo

Marcelo Wolff Reyes

Profesor Titular

lnfectólogo

Fundación Arriarán Hospital San Borja, Arriarán

Elba Wu Hupat

Pediatra lnfectóloga

Hospital San Juan de Dios Facultad de Medicina Universidad de Chile

Enna Zunino Martini

Subdirector Médico

Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Lucio Córdoba Santiago, Chile

ÍNDICE

PRóLOGO

9

PARTE 1

Generalidades

 

Capítulo 1

Visión histórica de la virología

15

Capítulo 2

Estructura y clasificación de los virus. Eugenio Spencer

19

Capítulo 3

Replicación viral. Jonás Chnaiderman

29

Capítulo 4

Patogenia viral. Luis Fidel Avendaño, Aldo Gaggero

38

Capítulo 5

Mecanismos de defensa antiviral. Vivian Luchsinger

48

Capítulo 6

Virus y cáncer. José Manuel Ojeda

59

Capítulo 7

Los virus y la comunidad . Luis Fidel Avendaño, Catterina Ferreccio

66

Capítulo 8

Diagnóstico viral. Maree/a Ferrés

77

Capítulo 9

Control de infecciones virales . Luis Fidel Avendaño

90

Capítulo

1O

Vacunas virales. Ka tia Abarca

96

Capítulo 11

Antivirales. Luis Fidel Avendaño

103

Bibliografía

11

3

PARTE 11

Virus en relación a sistemas

 

Capítulo 12

Infecciones virales respiratorias. Luis Fidel Avendaño Rinovirus Coronavirus Virus influenza Virus respiratorio sincicial (VRS) Metapneumovirus Parainfluenza Adenovirus. Carmen Larrañaga Bocavirus y nuevos virus respiratorios

11

7

Capítulo 13

Virus y diarreas. Miguel L. O'Ryan Rotavirus Calicivirus humanos: norovirus y sapovirus Astrovirus Adenovirus entéricos Vacuna antirrotavirus

137

Capítulo 14

Virus hepatitis. Luis Fidel Avendaño Virus hepatitis A Maree/a Potin, Luis Fidel Avendaño Virus hepatitis B. Gabriela Muñoz Virus hepatitic C. Maree/o López, Alejandro Soza Virus hepatitis D. Luis Fidel Avendaño Virus hepatitis E. Maree/a Potin Otros virus causantes de hepatitis . Maree/a Potin

148

Capítulo

15

Infecciones virales en piel y mucosas . Luis Fidel Avendaño Viruela . Elba Wu Wupat Molusco contagioso. María José Martínez Varicela zóster. María José Martínez Sarampión. Enna Zunino Rubéola. Enna Zunino Parvovirus 819. Katia Abarca Enterovirus y otro~·virus. María José Martínez Virus papiloma humano. María José Martínez

170

Virus

herpes huma~ o s. María José Martínez

 

Capítulo 16

Virus y sistema nervioso. Antonio Banfi, Luis Fidel Avendaño Meningitis viral Encefalitis viral Infecciones lentas del SNC Infecciones del sistema nervioso periférico Poliomelitis. Antonio Banfi Priones. Juan Arbiza Parotiditis. Pamela Barraza

195

Capítulo

17

Virus herpes. Luis Fidel Avendaño Herpes simplex (HSV). María José Martínez Varicela zóster 0/N). María José Martínez Citomegalovirus (CMV). Vivian Luchsinger Virus Epstein-Barr (EBV). María José Martínez, Luis Fidel Avendaño Virus herpes humano 6 y 7. María José Martínez Virus herpes humano 8. Celeste L. Pérez

213

 

-

--- -

 

Capítulo

18

Retrovirus. Luis Fidel Avendaño Virus linfotrópicos de células T humanas (HTLV-1 y 11). Eugenio Ramírez Virus de la inmunodeficiencia humana. Maree/o López VIH: Aspectos clínicos y epidemiológicos. Maree/o Wolff

241

Capítulo 19

Virus transmitidos por artrópodos (arbovirus). Cecilia Perret Fiebre amarilla. Rosa María del Ángel, Juan E. Ludert, Jorge Reyes Dengue. Rosa María del Ángel, Juan E. Ludert, Jorge Reyes Virus West Nile. Si/vana Levis

257

Capítulo

20

Zoonosis. Luis Fidel Avendaño Rabia. Aleida Nina Hantavirus. Maree/a Ferrés, Pablo A Vial Arenavirus. Víctor Romanowski Filovirus. José Cofré

270

Bibliografía

287

PARTE 111

Virus que representan problemas especiales

Capítulo 21

Virus en inmunocomprometidos. Maree/a Ferrés , Ricardo Rabag/iati

299

Capítulo

22

Virus

y embarazo. Cecilia Perret

305

 

Rubéola Citomegalovirus (CMV) Herpes simplex Hepatitis B Parvovirus 819 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Varicela zóster

 

Capítulo 23

Virus emergentes y reemergentes. Luis Fidel Avendaño

319

Capítulo 24

Infecciones virales de transmisión sexual. María José Martínez

323

Capítulo 25

Virus en viajeros. Cecilia Perret

327

Bibliografía

330

ÍNDICE DE

MATERIAS

332

PRÓLOGO L a edición de este libro representa la concreción de una serie de pensamientos

PRÓLOGO

PRÓLOGO L a edición de este libro representa la concreción de una serie de pensamientos y
PRÓLOGO L a edición de este libro representa la concreción de una serie de pensamientos y

L a edición de este libro representa la concreción de una serie de pensamientos y reflexiones acerca de la importancia de la enseñanza de la virología en el pregrado y posgrado en las carreras asociadas a

la salud.

El desarrollo de la virología tanto básica como aplicada a la práctica médica no ha sido armónico y no se refleja aún en la mejoría de los contenidos programáticos y tiempos asignados a la enseñanza de esta disciplina. En efecto, salvo escasas excepciones, no existen cursos formales de virología en las carreras de la salud, sino que se le dedican unas pocas clases en los cursos de microbiología general. Los textos disponibles para estos fines son pocos y los de contenidos básicos parecen complejos para quien desea informarse sobre su aplicación a la práctica diaria en medicina u otras disciplinas afines.

Este libro pretende acercar los dos aspectos mencionados, y por sobre todo, hacer partícipes a los

alumnos de pregrado, posgrado y profesionales de la salud de una aplicación bien fundamentada de la virología clínica en la atención de sus pacientes y en el enfrentamiento de problemas infecciosos virales en

la comunidad. Hemos aspirado a explicar los aspectos fundamentales de la virología de manera compren-

sible, más que a la caracterización molecular de cada virus descrito. Asimismo, deseamos que este texto sea accesible a nuestro público incluso en lugares donde la disponibilidad de información y de recursos

es limitada.

El libro considera sólo aquellos virus de importancia para la salud humana y deja de lado los que afectan

a otras especies. Sin embargo , se incluye la información básica de las zoonosis y de los reservorios no humanos , puesto que definen las características de transmisibilidad de algunos virus.

Cada capítulo permite, a quien busque información sobre aspectos clínicos y epidemiológicos de la virología en cualquier lugar de América Latina, conocer los principales agentes virales que afectan a la comunidad y cómo enfrentar su manejo . Los contenidos han sido diseñados y revisados de acuerdo a las referencias bibliográficas incluidas, de forma que su actualización sea relativamente simple .

Agradecemos especialmente la participación de los colaboradores de este libro provenientes de Amé- rica Latina, que generosamente han contribuido desde su área temática y compartido con los autores los objetivos descritos.

Este libro , que reúne a tres importantes centros universitarios, deja de manifiesto la necesidad de tra- bajar en equipo para potenciar los conocimientos y esfuerzos, pues ello beneficia directamente a nuestros alumnos y a los enfermos.

los conocimientos y esfuerzos, pues ello beneficia directamente a nuestros alumnos y a los enfermos. los
los conocimientos y esfuerzos, pues ello beneficia directamente a nuestros alumnos y a los enfermos. los

los EDITORES

los conocimientos y esfuerzos, pues ello beneficia directamente a nuestros alumnos y a los enfermos. los

A mis padres intelectuales, profesores Onofre Avendaño Portius y Julio Meneghello Rivera

Luis Fide/ Avendaño Carvajal

A mi mari do e hijos , con quienes compartí el tiempo de elaboración

de este libro y a mis alumnos , motivadores principales de su escritura .

Maree/a Ferrés Garrido

A los Ores . José Manuel Borgoña Domínguez

y Eugenio Amenábar Ru iz,

en agradecimiento por haber despertado en mí el interés por la virología

Eugenio Spencer Ossa

PARTE 1

PARTE 1 GENERALIDADES
GENERALIDADES
GENERALIDADES

CAPÍTULO 1

Visión histórica de la virología

L os virus son agentes submicroscópicos , parásitos intrace- lulares estrictos , capaces de invadir al hombre , animales,

plantas e incluso bacterias y hongos . Sus efectos en el ser hu- mano se conocen desde la antigüedad , particularmente porque son agentes transmisibles que han ocasionado grandes epide- mias y pandemias. Así , el primer aspecto que realza la impor- tancia de los virus en medicina humana es su patogenicidad , es decir, su capacidad de producir enfermedades .

En la historia hay registros de secuelas de poliomielitis en ilustraciones egipcias que datan de 3000 a.C. Antes de que se definiera el concepto de virus, ya se había transmitido la idea de la variolización desde Asia al Occidente , en que individuos en contacto con las pústulas de las vacas quedaban inmunes a la enfermedad de la viruela, "azote" que causaba gran mortan-

dad y dejaba secuelas en la piel de los sobrevivientes (Jenner,

Pasteur pasó el vi rus de la ra-

bia por conejos y desarrolló la vacuna contra esa enfermedad . La extensión de la fiebre amarilla en el siglo xv 111 desde África a América, fue un desafío a la investigación que culminó en 1927 con el primer aislamiento de virus humano, el virus de la fiebre

1798) . Posteriormente,

en 1885,

amarilla ; en 1935 se obtuvo una vacuna contra él. En 1937 se creó la primera vacuna inactivada contra la influenza y en la dé- cada de los sesenta y setenta se obtuvieron las vacunas contra la poliomielitis , el sarampión , la rubéola y la parotiditis usando virus vivos atenuados. En los ochenta se producen las primeras vacunas por ingeniería genética (hepatitis B) . No obstante los notables progresos cient íficos , los virus siguen desafiando al mundo, que cada día descubre virus antiguos y nuevos, como el de la pandemia de influenza A H1 N1 , en 2009.

Si bien se sospechaba que había muchos microbios patóge- nos causantes de enfermedades, sólo los grandes avances de la ciencia y la biotecnología en el siglo XX han permitido alcanzar el nivel actual de conocimientos y desarrollar una capacidad de diagnóstico específico, junto a la adopción de medidas de con- trol para minimizar el impacto de los virus en la humanidad.

de los virus dentro del mundo biológico

los ha convertido en una herramienta emblemática para el de- sarrollo de la biología molecular. Así lo comprueba el otorga-

miento del Premio Nobel a los científicos que usaron los virus como modelos de sus investigaciones (Tabla 1-1 ).

La relat iva simpleza

Tabla 1-1. Premios Nobel otorgados a científicos en el campo de la virología

1946

Wende ll Stan ley: aislamie nto, puri fi cación y crist ali zación del vi rus de l mosaico del t abaco; Tabamovirus

195 1

Max Thelier: desarrollo de la vacuna de la fiebre amarilla (Fiaviviridae)

1954

John F. End ers, Thomas We l ler y Freder ick Robb i ns: crecim iento y cultivo de vi ru s po li o (Picornaviridae)

1958

Joshu a

Lederberg: tra nsfo rmación por

bacteri ófagos

 

1965

Franco is Jacob, André Lwo ff y Jac qu es

Mo no d: descripció n de ope rones y bact eriófa gos

 

1966

Franci s Peyto n

Rous: descu bri mie nt o de viru s tum orales (Ret rovi ridae)

 

1969

Max Delb ruck,

Alfred Hers hey

y

Sal vad or Lu ria: mecani smo de infección

en células (bacter iófagos)

1975

Da vid Baltimore, Howard Tem i n

y Re nat o

Dul be cco: descubr i miento de

la i nte racc ión entre los vi rus t umo ral es y el geno ma ce l ular (Retroviridae)

1976

D. Carl eton Gajdusek y Ba ruc h Bl umbe rg: de sc ubr i miento de los pr iones y de los Hepadna viridae , respecti vame nt e

1978

Daniel Nath ans: uso de enzimas

de restricc ión

en el estud io de la genét ica

del vir us SV-40

(Poliomaviridae)

1980

Paul Berg : recomb inación de ác idos nucle icos e inserc ión de genes (Poliomaviridae)

1982

Aarcin Kl ug: deter mi nac ión de la est ruct ura de comp lejos de

ác idos nucleicos y proteínas

por cris t alogra f ía y microcoscop ia electrónica (Tobamovi rus

 

y Tymmovirus)

1988

Geor ge Hi t chin g y Ge rtrud e Eli on: prin ci pios de l desarrollo

de anti vira les (aci cl ov ir)

 

1989

Michae l Bi shop y Haro ld Varmu s: de sc ubr i mient o del or ige n ce lul ar de los o ncog ene s (Retrovir idae)

1993

Phil l Sharp y Richard s Robe rts: descubrim iento de la discont inu idad de los genes (splicing) (Adenoviridae)

1996

Rolf Zin kerna gel y Peter Doherty : descu br imiento de la for ma de presen t ac ión de los antígenos vira les a los siste mas mayores de hi stocompa t ib ilida d

1999

Stan ley Prusiener: caracterizac ión de los priones

 

VIROLOG ÍA CLÍNI CA

En efecto, el progreso de la virología ha ido entrelazado y en paralelo al de la biología celular y molecular. El desarrollo del microscopio electrónico en 1930 constituyó un gran avance. Como parásito intracelular obligado, el estudio de los virus ha requerido de su propagación en células vivas, primero en ani- males y a partir de la década de 1950, en cultivos celulares in vitro . Posteriormente, gracias al avance de la biología molecu- lar y de la genética, se definieron las interacciones de los virus con las células hospederas y se profundizó el conocimiento de la patogenia de las enfermedades virales, lo que propició el desarrollo de técnicas de diagnóstico, de vacunas, de antivira- /es y de otras estrategias de control de las infecciones virales (fabla 1-2).

Estos conceptos básicos y aplicados están tan ligados, que es indispensable abordar en detalle terminología biológica básica para comprender los aspectos clínicos y epidemiológi- cos de los diversos virus . No cabe duda de que los grandes avances en virología médica se han debido al mejor conoci- miento de la estructura y patogenia viral, al desarrollo de téc- nicas sensibles y específicas de diagnóstico y de vacunas y antivirales. Todo lo anterior ha sido posible gracias al trabajo en ciencias básicas, cuya aplicación en medicina curativa y en salud pública ha conducido a la situación actual, que augura un futuro auspicioso en el enfrentamiento de emergencias de nuevos agentes patógenos. El desafío de convivir con los virus es grande y requiere del trabajo cooperativo interdisciplinario, cuyo éxito se ha demostrado en las últimas pandemias de SARS e influenza que han afectado recientemente a la huma- nidad (fabla 1-3).

En salud pública se ha establecido que las enfermedades

infecciosas representan un tercio de las causas de muerte en el mundo; dentro de ellas, predomina la etiología viral (VIH, he- patitis, VRS, rotavirus, sarampión, dengue, etc.), a pesar de que se han desarrollado vacunas y antivirales contra algunas

de ellas (Figura 1-1 ). Las

rosos indicadores (consultas ambulatorias, hospitalizaciones, ausentismo escolar y laboral) que demuestran el impacto de las infecciones virales en la población. En medicina curativa el gran avance se ha reflejado en la posibilidad actual de hacer diagnósticos rápidos con alta seguridad y sensibilidad, incluso de virus que no se han logrado cultivar in vitro. Debido a ello,

causas de morbilidad poseen nume-

las infecciones virales han pasado a ser parte del diagnósticó diferencial en muchas patologías propias de las especialidades médicas. Entre ellas destacan la dermatología, la ginecología y obstetricia, la gastroenterología, la neumología, la inmunología y reumatología, y la otorrinolaringología, entre otras.

La oncología, la medicina del trasplante y los cuidados in- tensivos son sin duda las especialidades que más utilizan los recursos diagnósticos y terapéuticos asociados a las infeccio- nes virales. Estas disciplinas enfrentan una creciente población de inmunosuprimidos, cuyo manejo representa un desafío mu - chas veces exitoso. De la misma manera, los enfermos graves que requieren cuidados intensivos en unidades especiales tie- nen hoy mejores perspectivas frente a las infecciones virales. La posibilidad de utilizar exámenes virológicos para monitorear la evolución de infecciones persistentes (VIH, hepatitis B y C, infecciones por CMV, etc.) es actualmente una realidad en mu- chos lugares.

Se han desarrollado dos armas para enfrentar con optimis-

mo algunas infecciones virales: los

bien el desarrollo y uso clínico de antivirales es aún restringido,

antivira/es y las vacunas . Si

representa un hito en el tratamiento de algunas infecciones vi- rales tales como VIH, herpes simplex, varicela-zóster, CMV e influenza, entre otras.

Sin duda, el desarrollo de vacunas ha disminuido la mor- bilidad y mortalidad por muchas infecciones virales y se han constituido en indicaciones obligadas en todo el mundo (polio- mielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre amarilla, rabia); junto con ello, se ha logrado erradicar la viruela y controlar la poliomielitis y el sarampión en muchas regiones del mundo . Además, varias vacunas efectivas ya están licenciadas, cuyo máximo inconveniente actual es el precio relativamente alto (rotavirus, hepatitis y otras), lo que dificulta su inclusión en los sistemas públicos de salud.

En el contexto biológico, los virus se definen básicamente por su pequeño tamaño (18 - 400 nm), que les permite atrave- sar los filtros diseñados para retener bacterias, y por que care- cen de maquinaria metabólica, lo que los convierte en parásitos intracelulares estrictos . Están conformados por un sólo tipo de ácido nucleico, recubierto y protegido por unas pocas proteí- nas diferentes repetidas y no se multiplican por división binaria, sino por ensamblaje de sus componentes (Figura 1-2).

Tabla 1-2. Hitos en el desarrollo de la virología

1677:

Leeuwenhoek observa microbios

1859:

Charles Darwin escribe ELORIGEN DE LAS ESPECIES

1864: Pasteur

refuta la

teoría de la "gen eración espontánea"

1880

:

R. Koch

enuncia

sus " Postulados" : ¡No más miasmas!

1881:

Pasteur estudia en animales el virus rabia

1892:

Dimitri lva nowsky define el virus "filtrable " de la planta del tabaco (TMV)

1898:

M. Beijirinick desarrolla la idea de virus: contagium vivum fluidum

1898: ·Loeffier yFrosch describen el foot-and-mouse disease virus

1902:

Wa1ter Reed define la infección por el vi rus de la fiebre amarilla

1908:

Ellerman y Bang descubren vi rus en leucemias de pollos

1911

:

P. Rous descubre v irus en tumores sólidos en pollos

1937:

Max Theiler: crece virus de fiebre amarilla en ratón

1966:

Moscú: se establece el Comité Internacional Nomenclatura Virus

Tabla 1-3. Hitos en el desarrollo tecnológico de la virología

CAPÍTU LO 1 - VI SIÓN HISTÓRICA DE LA

VIROLOGÍA

Cultivo de virus

• Uso de huéspedes animal es: Pasteur (1881 ): roedores para rab ia; Daldorf y Sickles (1948): Coxsac kie en laucha lactante

• Embri ón de pollo (1930): poxvirus

• Uso de cultivo celu lar: End ers (1949) : poliovirus; (1950-60) muchos otros virus

• Du lbecco (1952) : "p laqueo" de virus como sistema cuantitati vo

Bacteriófagos y genética

• D'Harrell (192 1); Hers hey y Chase (1952): inform ac ión genét ica en ácido nucl eico viral: ARN o ADN

• Lwoff (1957) : infe cción líti ca o vege t at iva

• Wa t son y Cri ck (1956) : estru ct ur a ADN. Fagos como herramienta de es tu dio genético

Virus oncogénicos

• Sa rcoma de Rou s ( 1911 ); tumores en mamíferos; tumores en humano s. Onco ge nes y proteinquinasas

Bioquímica y biología molecular

• Cri st alización del viru s del mosaico del tabaco (1935); viru s polio (1955); (1970-80) proteínas

• Centr ifugac ión en grad iente (1960) y electrofo resis en ge les: estructura y fun ciones de macromoléculas (enzimas)

• Técnicas moleculares: clo nam iento molecular, secuenciación; expresión de genes en di versos sistemas, mutagénesis dirigidas; t écnicas de ADN recombinante, et c.

Microscopia electrónica (1931) y ultraestructura

• Uso amplio de sde estructura de fago s (1940) y cé lula s ha sta técnicas d iag nó sticas

Inmunología: humoral y celular

• Hemaglutinaci ón (Hirst, 1940)

• Desarrollo de monoclonales (1990)

• Cultivo y clo na mi ento de linfoc itos

Hepatitis B 1,1 M

Malaria o paludismo 2,1 M

Tuberculosis 3,1 M

VIH/SIDA

>1M

Sarampión

>1M

Tétanos neonatal 0,5 M Coqueluche 0,35 M Parasitosis intestinales 0,165 M

Infecciones

respiratorias

agudas4,4M

Diarreas 3,1 M

Figura 1-1. Diez princi pales causas de muerte por infeccio nes en el mundo (M= mill one s de muerte s).

Diversas teorías explican el origen de los virus . Algunas plantean que fueron organelos de la célula o de bacterias que adquirieron independencia, y otros que partieron como una organización molecular primitiva independiente. Se calcula que su aparición se remonta a dos mil millones de años y que se han adaptado y sobrevivido a los diversos camb ios del am-

biente y de los hospederos, entre los cuales el hombre podría datar de 4 a 8 millones de años atrás solamente.

Estudios recientes del genoma humano que han identifi- cado restos de retrovirus, sugieren que ciertos virus se han convertido en mecanismos biológicos de transmisión de infor-

VI ROLOG[A ClÍNICA

11111

10-2

(lcm)

1

1

1

111111

10-3

(lmm)

11

1

Microscopio de luz

\Y

]~

Células

vegetales

111111

10-4

11

cf @ *

Células

animales

¡----J

1

111111111

10 -5

Bacteria

Poxvirus

,----,1

Virus

ribosomas

¡----J

111111

10-.;

(lpm)

11

1

1111111

10 -7

11

Microscopio electrónico

Rayos X

Vi r oides priones

Proteínas

111111

10 -,11

11

1

Pequeñas

moléculas

r------1

1111111

10-9

(lnm)

Resonancia nuclear

Figura 1-2. Tamaño comparativo de

los virus en relación

a otros seres vivos, sus co mponentes est ructurales y la capac idad de visualizarlos.

1

Átomos

n

1

Metros

10-10

(lÁ)

mación genética en forma horizontal. Es fascinante descubrir cómo un microorganismo tan pequeño y relativamente simple, se las ingenia para invadir y dominar una célula específica y multiplicarse para mantener su especie , utilizando las diversas estrategias que vienen definidas en su pequeño genoma. Y que además, algunos causen enfermedades, a veces devas-

tadoras. Ante esta realidad resulta ocioso discutir si los virus son entes vivos.

En resumen, podemos considerar a los virus -forma mínima y eficiente de vida- como agentes infecciosos relevantes y como una magnífica herramienta de estudio en biología.

CAPÍTULO 2

Estructura y clasificación de los virus

Eugenio Spencer

L os virus son microorganismos parásitos intracelulares obligatorios que usan la maquinaria metabólica de la cé-

lula para reproducirse. A diferencia del resto de los microorga-

nismos, se multiplican mediante una secuencia de armado que requiere de la síntesis previa e independiente de cada uno de los componentes. Conforme a lo anterior, un virus es un agente

capaz de transferir un ácido nucleico entre diversas células

utilizando en su etapa extracelular una cubierta proteica des- tinada a proteger y ayudar a la transmisión del ácido nucleico . Las partículas virales completas que son capaces de infectar una célula se denominan viriones. Esta definición funcional permite diferenciarlas de aquellas detectables por métodos fí- sicos, pero que no son necesariamente infectivas.

Históricamente, los virus se definieron por su tamaño, pues

eran capaces de atravesar los filtros que retenían a las bacterias

y no eran visibles al microscopio óptico. Si bien las bacterias se miden en micrometros (10- 6 m), para dimensionar los virus se usan nanómetros (nm), unidad 1.000 veces menor (1o- 9 m), pues

el tamaño de los virus fluctúa entre los 20 y 300 nm .

En la definición de virus se incluyen brganismos que poseen

un ácido nucleico de ADN o ARN, rodeado por una cubier- ta proteica, la que adicionalmente puede estar envuelta por una bicapa lipídica, que también contiene proteínas

de origen viral. Con el devenir de la virología, se ha asimilado

a esta disciplina a una serie de agentes que cumplen parcial -

mente estas características, como los viroides, que sólo tie- nen una molécula de ARN y los priones , compuestos por una molécula de proteína, y otros que no son autosuficientes para replicarse en la célula huésped, llamados virus satélite.

• Los virus pueden infectar todo tipo de células, ya sea de

organismos procariontes (bacterias) o eucariontes vertebrados (animales) e invertebrados (insectos) y de plantas. Los virus que infectan bacterias reciben el nombre de bacteriófagos o simplemente , fagos. En general, los virus infectan un número limitado de especies biológicas y dentro de ellas, sólo algu -

Contenido

Estructura viral

 

19

Virus de estructura icosaédrica

20

Virus de estructura icosaédrica con envoltura

22

Virus de estructura helicoidal

22

Virus de estructura helicoidal con envoltura

22

Virus

de

estructura

comp lej a

23

 

-----·

--- --------------- Clasificación virus ADN y ARN

24

nos tipos celulares -rango de huésped-, debido a que entre el virus y la célula hospedera debe existir un reconocimien - to específico. Las moléculas o conjunto de moléculas de la célula a las cuales el virus es capaz de unirse se denominan

célula no dispone de molé -

culas diseñadas para la entrada de virus, sino que el virus tiene proteínas "ligando" que pueden reconocer en forma específica ciertos componentes externos de la membrana citoplasmática que cumplen diversas funciones, a las que se agrega la de "receptor" para ciertos virus.

Los virus poseen una capacidad de variación genética que les permite seleccionar las variantes más eficientes durante su

replicación en el hospedero . La variabilidad genética está en estrecha relación con la capacidad del virus de sobrevivir en el ambiente y de infectar en forma eficiente. A esto debe agregar- se la capacidad para evadir la respuesta inmune tanto innata como adquirida cuando infectan a un individuo, fenómeno que

no se

observa al infectar cultivos celulares u órganos aislados .

Debido a la gran variedad de virus ADN y ARN, es funda- mental conocer su estructura general y las características del material genético, porque estas propiedades son las que de- terminan la estrategia de replicación al interior de la célula, su capacidad de diseminarse y su poder patógeno .

receptores

virales. En realidad, la

EsTRUCTURA VIRAL

Las partículas virales infectivas, o viriones, contienen un genoma ubicado al interior de una cubierta proteica de- nominada cápside, cuya función es proteger al genoma en el medio extracelular e intracelular, permitir la adsorción del virus y la penetración a la célula hospedera. Debido a que los genomas de los virus son muy pequeños, la cápsi- de se organiza de manera tal que requiere de la repetición alrededor del ácido nucleico de pocas moléculas de pro- teínas distintas o iguales, organizadas en los denomina-

V

IROLOG ÍA CLÍN ICA

dos capsómeros . Esta estructura regular de subunidades repetitivas interactúan formando unidades que tienden a adoptar formas esféricas o alargadas, que son descritas co- .mo de simetría icosaédrica o helicoidal (Figura 2-1).

Los virus más pequeños usan sólo unas pocas proteínas para formar la cápside, mientras que los más complejos re-

quieren de más de 35 proteínas distintas . Esto es válido para

la mayoría los virus, aunque algunos de mayor tamaño pueden formar estructuras más complejas, que escapan a la regla ge- neral (Ej. : poxvirus).

Muchos virus tienen además una bicapa lipídica, denomi- nada envoltura o manto, que rodea a la cápside, que en este caso se denomina nucleocápside porque está en contacto más directo con el ácido nucleico que con la envoltura lipopro- teica. Los lípidos que constituyen este "manto" forman parte de las membranas lipídicas .de la célula, que son modificadas , pues contienen proteínas codificadas por el genoma viral en forma de proteínas de transmembrana, o en la cara interior de la membrana, como proteínas de matriz .

Las proteínas que emergen de la membrana hac ia el exte- rior cumplen funciones relacionadas con la capacidad infectiva del virus y generalmente corresponden a antígenos de neutra- lización.

La envoltura le confiere características especiales al virus y define la forma en que penetra en la célula. La envoltura ha- ce lábiles a los virus, porque una membrana lipídica es más inestable que una cubierta proteica. En general, con el uso de detergentes suaves se logra separar la nucleocápside viral , aunque se inhibe irreversiblemente la infectividad viral.

Las proteínas de origen viral que se encuentran insertas en la envoltura generalmente corresponden a glicoproteínas. Varias familias de virus tienen entre la envoltura y la nucleo-

A.

B.

cápside una proteína de matriz (M) cuya función es fortalecer

y mantener la integridad del virus . Aunque los virus utilizan la maquinaria metabólica de la célula, algunos portan en ese es- pacio diversas enzimas relacionadas con la transcripción o re-

plicación del genoma que facilitan la infectividad viral; tal vez

el ejemplo más relevante es el virus herpes, que tiene un ver-

dadero depósito de enzimas, llamado tegumento . El estudio de las diversas familias de virus permite constatar que existen numerosas variaciones a esta regla general, lo que ilustra la complejidad de cada virus.

A continuación se describen cinco tipos de virus de acuerdo

a la estructura de su nucleocápsula y a la presencia de manto.

Virus de estructura icosaédrica

Mediante estudios de microscopia electrónica se ha determi- nado que casi todos los virus ADN y una buena proporción de virus ARN animales poseen una estructura icosaédrica, de gran estabilidad termodinámica.

Esta forma geométrica de veinte caras triangulares regu- lares le otorga al cuerpo un eje de simetría rotacional de tres caras. Además , el icosaedro posee doce vértices donde coin- ciden cinco caras triangulares, lo que genera un eje de simetría rotacional de cinco . Entonces, en treinta lugares del icosae- dro coinciden dos caras triangulares, generando otro eje de simetría rotacional. Cada una de las caras triangulares puede tener distinto número de subun idades , con un mínimo de tres (Figura 2-2) .

Este tipo de simetría es propio de la partícula y es detec- table en todos los virus con esta estructura. En un icosaedro, el mínimo de subunidades idénticas requerido para formar un vértice es de cinco (en cada uno de los doce vértices) y de tres unidades en cada una de las veinte caras triangulares; por lo

ARN de hebra simple

Figura 2-1 . A Esqu em a de l vi ru s del m osa i co de l ta b aco, virus he l ico ida l sin man t o. B. Esquema de la est ru ctur a y mi cro f o t o g ra f ía elect rón i ca de un p i co rn avi r us, un virus icosaédrico desnudo.

2caras

3caras

--20

Figura 2-2 .Tipos de simet ría q ue se en cue nt ran en un icosaedro.

5caras

CAPÍTULO 3

Replicación viral

Jonás Chnaiderman

 

Contenido

Etapas

de la repli cación

29

Ad sorción

29

Penetración

31

Síntesis de macrom oléc ulas

33

Ensamblaje

35

Liberación

35

Vari ació n genéti ca viral

36

P ara poder existir ción , los virus, al

como especies portadoras de informa- igual que cualqu ier microorganismo, de-

a continuación deben cautelarse las particularidades propias de algunos virus.

ben proliferar "fabricando copias de sí mismos". La replicación viral no debe considerarse simplemente como la oportunidad de la especie de mantener o aumentar su población, sino que además -al incluir la síntesis de nuevas copias del genoma viral más o menos imperfectas- permite adaptarse y evolucionar a las especies virales. Así, los virus han perdurado en escalas de tiempo comparables a la.s de sus especies hospederas.

este capítulo al

proceso de proliferación a "nivel celular" más que a nivel del individuo. La condición de parásitos intracelulares estrictos que define a los virus está precisamente determinada por el hecho de que es en las células donde se fabrica la progenie viral descendiente de un virión parental. Por eso, con fines di- dácticos , se intenta sistematizar el proceso de replicación viral en función de los diversos eventos que deben ocurrir desde la llegada de un virus a una célula hasta la liberación de la proge- nie descendiente. Sin embargo, esta descripción del proceso se ve dificultada por la heterogeneidad estructural de las diver- sas familias virales, por lo que en cada etapa que se describirá

La exp resión "replicación viral" se aplica en

Tabla 3-1. Etapas de la replicación viral

Por otro lado , la maquinaria celular que utiliza el virus pro- voca necesariamente consecuencias en la homeostasis celular que pueden proyectarse a nivel tisular u orgánico; esas con- secuencias están asociadas a la patogenicidad que cada virus trae asociado al momento de infectar un hospedero.

ETAPAS DE LA REPLICACIÓN

Se han definido cinco etapas indispensables en el proceso de replicación viral {Tabla 3-1 y Figura 3-1) que a veces se super- ponen, pues frecuentemente , antes de la conclusión de una, ya se ha ini ciado otra, lo que da mayor dinamismo al proceso completo.

Adsorción

Desde el ingreso al organismo hospedero , una partícula vira l puede entrar en contacto con muchas células de diverso tipo sin llegar a adsorberse . Lo que define al proceso de adsorción

Etapa

Hechos más destacables

Adso rción

Depend e de relac ión específi ca li tejidos

ga nd o viral/recep t o r ce lular; es det er mi nan t e de l t ropis mo por es pecies y

Penetrac ión

Por fu sión o endoci t osis, depen di endo del tip o de vir us

Síntesis de macromo léc ul as

a)

Sínt es is

de ARNm

b)

Sínt es is

de

p rot eí nas estru ctur ales y no est ruct urales

e)

Repli cació n del

ge no ma

d)

Mod

ifi cacio ne s

postr ad uccio nale s de algu

nas p roteí nas

Ensamblaje

Los co mpo nentes sintetizados se aco plan , co nform an do la proge nie

Liberación

Sa li da d e lo s n uevos vi rio nes po r l i si s ce l u lar o yemac ión

VIROLOGÍA CLÍNICA

 

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e

Figura 3-1 Modelo general de un ciclo replicativo viral. Se grafica la replicación de un virus desnudo con replicación exclusivamente citop lasmática. Se detallan los componentes (a-g) y procesos (1-7). El viri ón (a) hace contacto con el receptor (b) du rante el proceso de adsorción (1). Después de la etapa de penetración (2), se inicia la biosíntesis de macromoléculas con la transcripc ión (3), que permite obtener ARN mensajero vira l (e); la traducción (4), por la que se fabrican las diversas proteínas virales (d) y la replicación genóm ica (5), en la que pa rt icipan tanto el genoma viral (e) como enzimas virales (d), obteniéndose así múltiples copias nuevas de genoma viral (f). El ensamblaje (6) ocurre por l a interacción de proteínas estructura l es (d) y genomas virales (f). Fina l mente, la liberación (7) de la progenie (g) ocurre por lisis ce lu lar.

es la interacción específica entre el virión y una célula , de tal forma que permita la retención de la partícula en la superficie celular. Dicha retención ocurre porque existe una alta afinidad entre una molécula de la superficie del virus (el ligando) y otra molécula de la célula (el receptor) ; ambas contrapartes son proteínas, frec;uentemente glicosiladas, con algunos dominios involucrados en esa interacción .

Evidentemente , en los virus con manto el ligando es una proteína de membrana , mientras que en los virus desnudos el

ligando puede tener también una función estructural, lo que le

puede

estar constituido por más de una cadena polipeptídica, que

pueden ser idénticas , como el homotrímero de la hemaglut i-

nina del vi rus influenza , o algunos picornavirus.

Las prot~ínas celulares que actúan como receptores virales cumplen funciones relacionadas con la capacidad de la célula de interactuar con el espacio extracelular. Así , pueden ser an- clas estructurales (como algunas integrinas), ser sensores de moléculas (Ej.: receptores de quimioquinas) o modificar la per- meab ilidad celular (como algunos canales iónicos). El modelo

distintas , como los capsómeros de

da estabilidad a la partícula . En ambos casos, el ligando

actual de conformación de las superficies celulares contempla una cierta heterogeneidad, determinada por microdominios de la membrana en los que es posible encontrar acúmulos de pro - teínas , por lo que no cualquier sector de la superficie celular es apto para interactuar con una partícula viral. En algunos casos , t ípicamente en el VIH , la etapa de adsorc ión requie re de una mol éc ula distinta en la superficie celular, llamada correceptor; además , pueden existir receptores alternativos , es decir, se re- quiere uno u otro. '

Como en cualquier interacción proteína-proteína, es factible determinar una constante de asociación ligando/ receptor, lo que implica que ambas moléculas pueden separarse: la etapa de adsorción puede ser reversible. Sin embargo, dado que

que en la

cada partícula viral trae varias cop ias de ligando y

célula pueden haber varias copias del receptor, se promueve una interacción cooperativa que desplaza el equilibrio a favor de mantener al vi rus adosado a la superficie celular.

La especificidad de la interacción ligando/receptor de- limita la posibilidad de que un virus interactúe con un determi- nado tipo de célula y de tej ido, puesto que si un tipo celular no expresa el receptor adecuado , el virus no podrá adsorberse

C

APITULO 3 - R EPLI CACIÓN VIRAL

a él. Aun más, la interacción ligando/ receptor también es uno

de los determinantes del rango de hospedero, es decir, de la capacidad de un virus de infectar a más de una especie. Así, las zoonosis virales son posibles porque algunos virus utilizan un receptor celular que difiere relativamente poco en- tre el ser humano y otras especies animales . A esta relación

específica se la conoce como susceptibilidad a la infección viral y es el principal componente del llamado tropismo viral. Asimismo, el uso que algunos virus hacen de receptores más

universales, presentes en más de un tipo celular, tiene como consecuencia que la infección viral sea eventualmente más

tej ido se puede ver afectado

generalizada , pues más de un por la infección .

El término tropismo tiene un significado más amplio, pues

se refiere a la preferencia de un virus por infectar determinados

la presencia de receptores como

tejidos , y depende tanto de

de la permisividad, es decir, de su capacidad de replicarse una vez que ha ingresado a la célula (Figura 3: 2).

Penetración

Dado que para replicar los virus deben acceder a la maquinaria

y a recursos intracelulares, su estructura está adaptada para que, luego de la adsorción, la partícula o parte de ella, sea

internali zada . En este proceso, una gran estructura macromo - lecular -en este caso al menos una cápside con genoma en

traspasa una estructura delimitante , la membrana

citoplasmática celular. No se considerará aquí el caso aún más complejo de los virus vegetales y de los bacteriófagos , qu.e además deben atravesar una pared celular.

su interior-

A pesar de que algunos autores aún defienden la idea de que proteínas de superficie viral pueden inducir la formación de poros en la membrana celular para "inyectar " el material genético, este mecanismo de "trasposición" es más bien una

excepción. Desde un punto de vista físico-químico , la rotura de

la continuidad de la membrana es energéticamente onerosa y

de riesgo, pues el contenido intracelular puede filtrarse al exte- rior, lo que podría ser nefasto para la fisiología celular.

Aquí sólo se describirán los mecanismos de penetración más frecuentes y aceptados, que no requieren romper el lími-

te intra-extracelular para ingresar a la célula hospedera. Estos

mecanismos son dos , la fusión y

en modelos de cultivo celular sugieren que para un determi -

nado binomio virus-célula , el mecan ismo de penetración es siempre el mismo .

Penetración por fusión. Es utilizado por algunos virus con envoltura. Se ba~a en la reorganización molecular entre los lí- pidos del manto viral y los de la membrana celular para formar una sola superficie entre ambos. El VIH , el virus parainfluenza , el sarampión y la parotiditis son ejemplos de esta forma de penetración (Figura 3-3). De esta manera , el conten ido interno de la partícula viral -la nucleocápside y eventualmente el tegu- mento- pasa a estar incluido en el citoplasma celular.

Este mecanis~o de "trasposición de límite" es comparable

a la liberación de neurotransmisores a nivel sináptico, una ve-

la endocitosis. Los estudios

sícula se aproxima a la membrana celular para vaciar su con- tenido hacia afuera de la célula; en el caso de los virus , esta "vesícula" es externa y traspasa su contenido hacia el interior

TROPISMO Predilección del virus por un tejido

SUSCEPTIBILIDAD Capacidad de adsorción, determinada por la relación

ligando1receptor

Figura 3- 2. Re lación ent re tropismo, susceptibilidad y per m is ividad.

a.

b.

PERMISIVIDAD + Posibilidad de continuar su replicación dentro de la célula

c.

d.

MC

Figura 3· 3. Penetración por fusión . Am bas capas li píd icas de las memb ranas viral y celu lar se f usionan en una so la supe rfic ie cont in ua, lo q ue redunda en la en tr ada de la cápside viral al citosol (en gris). MC: Membrana citop lasmát ica .

VI ROLOGÍA CLÍNI CA

de la célula. Para que este proceso pueda ocurrir, es nece- sario vencer la repulsión que existe entre ambas membranas debido a sus propiedades iónicas: ambas están constituidas por fosfolípidos y por lo tanto, sus superficies tienen carga negativa. Para solucionar esto se requiere de la participación de proteínas virales "fusogénicas", cuya función es permitir el acercamiento entre las membranas e inducir el reordenamiento molecular que lleva a su fusión.

Debido a que los lípidos virales y celulares forman una sola lámina, los antígenos virales de superficie quedan retenidos en la membrana celular y expuestos hacia el exterior ; sin embar- go , no es evidente que dichas proteínas puedan tener alguna función (inmunogénica o señalizadora) , pues en algunos casos debido al reciclaje normal de las proteínas de membrana su duración es relativamente efímera. En algunos modelos vira- les se ha demostrado que no es necesaria la participación de maquinaria celular para el proceso de fusión , aunque sí lo es el receptor celular para la adsorción . Debido a la naturaleza del proceso, los virus desnudos no pueden penetrar en las células por medio de fusión .

Penetración por endocitosis (viropexia). Este proceso evi-

dencia la capacidad de los virus de usufructuar de la mecánica celular, pues la mayoría de los tipos celulares está programada para captar moléculas o complejos moleculares del espacio extracelular por medio de la formación de endosomas , o ve- sículas intracelulares. Notablemente, este proceso es mecáni- camente inverso a la fusión , pues consiste en la separación de una parte de la lámina lipídica para la formación del endoso- ma, sin romper la continuidad de la membrana citoplasmática (Figura 3 -4).

Dependiendo del virus , la invaginación de la membrana citoplasmática ocurre por la vía dependiente de clatrina , o por la formación de caveolas en microdominios membranosos con alta concentración de moléculas de colesterol (rafts).

Una vez formada la vesícula endocítica, su destino depen - de de sus interacciones y señalizaciones con el citoesqueleto ;

en

algunos casos el virus requ iere que su material genético

a.

b.

c.

permanezca en el citoplasma , mientras que en otros debe ser transportado hasta el núcleo . Las células normalmente someten a sus endosomas a un proceso de acid ificación por medio de bombas de protones instaladas en la membrana, y frecuentemente , ese cambio de pH induce modificaciones en proteínas virales que son necesarias para continuar con el ciclo replicativo . La vía endocítica es utilizada tanto por algunos vi - rus con manto como por algunos virus desnudos (adenovirus, parvovirus, virus hepatits A y otros).

El paradigma del proceso de penetración por endocitosis lo constituye el virus influenza, que ha sido estudiado detallada- mente a nivel molecular. En este modelo, así como para otros virus con manto, la liberación de la nucleocápside requiere de la fusión de la envoltura viral con la membrana del endosoma,

lo

con esa señal el ligando viral expone el dominio fusogénico . Aunque este proceso involucra la fus ión entre dos membra- nas, el mecanismo de "penetración por fusión " se refiere úni - camente al descrito previamente , donde no hay formac ión de endosoma.

En los virus desnudos se visualizan dos destinos posibles

luego de la endocitosis : algunos endosomas pueden disolver-

se, liberando con ello su contenido en el c itosol , mientras que en otros casos se han observado cápsides virales al interior de cisternas del retículo endoplasmático , lo que sugiere que

algunos endosomas se funden con este organelo, liberando contenido en el interior de él (Figura 3-5).

Algunos autores sugieren que existe una etapa pospenetra- ción en donde los virus expondrían su genoma. Sin embargo , la exposición completa del ácido nucleico viral no es una no r- ma, pues muchos virus jamás liberan completamente el ácido nucleico de su cápside (como en el caso de los reovirus) y en otros el genoma permanece acoplado a una estructura que impide la acción de nucleasas celulares (Ej .: poxvirus). Una vez concluida la penetración , cada virus debe localizar su genoma en un compartimiento celular específico , donde pod rá prose- guir a la próxima etapa.

acidificación del endosoma , pues

que ocurre después de la

d.

e.

MC

Figu ra 3-4 . Penetración por endocitosis de virus membranosos (viropexia). La membrana citop lasmática se invagina (by e), de ta l forma que t erm ina formando una vesícula endocítica en el citoplasma (d). Posteriormente (e), la membrana viral se fusiona a la membrana del endosoma, depositando la cáps ide en el citoso l (en g ris) . MC:

--·32

Membrana citoplasmática.

a.

b.

c.

d.

C APÍTULO 3 - R EPLICACIÓN VIRAL

e.

MC

Figura 3-5 . Penetración de virus con el sistema vesicular interior de

RE

desnudos por endocitosis (viropexia) . Una vez formado el endosoma que contie ne la pa rtícula viral (d), en ciertos casos se fus iona

la cé lul a (e). MC: Membrana

cit oplasmática. RE: Retículo endoplasmático.

Síntesis de macromoléculas

El virus debe garantizar la síntesis de dos tipos de macromolé- culas: proteínas virales y ácidos nucleicos virales. Aunque los virus con manto deben incluir lípidos en su estructura, su sínte- sis no es especial, pues los mantos virales derivan directamen- te de membranas celulares. Muchos virus también tienen la capacidad de modificar el patrón de expresión tanto de ácidos nucleicos como de proteínas celulares.

Transcripción viral. La primera manifestación de actividad biosin~ética viral es la obtención de ARN mensajero viral , en un proceso conocido como transcripción . Estas moléculas , al igual que los mensajeros celulares, son intermediarias me- diante las cuales la información fluye desde el genoma hacia la síntesis de proteínas en los ribosomas celulares. Todos los mensajeros son sintetizados necesariamente por una ARN po- limerasa, aunque el molde que dicha enzima debe leer para fabricar el mensaje varía dependiendo del tipo de virus . De he- cho, la mecánica de transcripción viral se ha constituido en un

criterio

de clasificación de los virus : la clasificación de Baltimo-

re, propuesta en 1971 por David Baltimore, Premio Nobel de Medicina en 1975 (Figura 3-6). Esta clasificación incluye siete grupos, de los cuales aquí se destacan sólo algunos:

• Al igual que el genoma hospedero, algunos virus tienen ge- nomas constituidos por ADN de doble hebra. En estos casos, el mensajero es fabricado por una ARN polimera- sa dependiente de ADN, que habitualmente es la misma

localizada en el

núcleo de la célula. Los poxvirus portan su propio ARN po- limerasa dependiente de ADN, que transcribe el genoma vi- ral en el citoplasma.

• Otros virus tienen su genoma constituido por una o varias moléculas de ARN de simple hebra, con la particularidad de ·que los ribosomas celulares pueden utilizar dicha mo- lécula directamente como mensajera (hebra de polaridad positiva). Para que los ribosomas puedan acceder al geno- ma viral, en estos casos es indispensable que este sea libe- rado de la cápside.

polimerasa celular, el "ARN polimerasa 11 ",

• En ocasiones , el genoma ARN de simple hebra viral es de

polaridad negativa, pues no puede ser leído directamente por los ribosomas porque porta la información complemen- taria al mensaje. Así, estos ARN son usados como moldes

Tipo de

ADN

ADN

genoma

doble hebra

simple hebra

Procesos

Transcripción

Tipo· de

genoma

Procesos

ARN

doble hebra

Transcripción

ARN

simple hebra

positivo

Transcripción

ARN

simple hebrá

negativo

ARN

simple hebra

positivo

Figura 3-6 . Clasificación de los virus de acuerdo al esquema de Baltimore . En este sistema , los virus se agrupan de acuerdo a la mecánica por la que fa-

b rican sus ARN mensajeros, que dep ende de l tipo de genoma v iral. En la parte

superior se especifi ca n las dos f am ili as cuyos genomas son ADN y en la infe ri or, las cuatro cuyos genomas son ARN.

VIROLOGIA CLINICA

en el proceso de transcripción, para lo cual se requiere de una enzima ARN polimerasa dependiente de ARN. Esta en- zima debe venir incorporada al vi rión lista para funcionar -además de estar codificada en el genoma viral-, porque

de lo contrario su información

genética no podría flui r.

• Algunos.virus tienen por genoma una molécula de ARN de doble hebra y, a pesar de traer una hebra de polaridad po- sitiva, usan una polimerasa viral para fabricar nuevos men- sajeros.

. • Aunque los retrovirus tienen un genoma de ARN de polari- dad positiva, no lo usan como mensajero, sino que se va- len de una enzima transcriptasa inversa para fabricar un intermediario de ADN doble hebra que se integra al geno- ma de la célula hospedera, y usan este intermediario como molde para la obtención de ARN mensajero.

Biosfntesis de protefnas virales . Se deben producir dos

tipos de proteínas virales estructurales y no estructurales en una secuencia temporal específica para cada virus. Los virus no poseen maquinaria propia para fabricar sus proteínas, por

lo que deben adaptar su información para traducirla en los

ribosomas celulares. Así, la mayoría de virus produce ARN mensajeros (ARNm), que cuentan con los elementos típicos de un mensajero celular: una estructura cap, un marco de lectura abierto que porta la información codificante efectiva y

señal de poliadenilación , o en su defecto , directamente

una

una cola poli A. Esta molécula es sometida a scanning por el complejo de iniciación de la traducción -que incluye la subuni-

dad menor del ribosoma- hasta que se ensambla el ribosoma completo y se inicia la traducción.

Gracias al estudio de la traducción viral fue posible estable- cer la factibilidad de la traducción de mensajeros independien-

tes de la estructura cap . Lo anterior condujo al descubrimiento de sitios internos de entrada de ribosoma (IRES) que permiten

el ensamblaje del ribosoma completo sin que ocurra scanning .

Después de constatar su existencia en varias familias de vi- rus (picornavirus, retrovirus, flavivirus, etc.), se demostró que algunos mensajeros celulares pueden ser objeto de traduc- ción independiente del cap, mecanismo que estaría asociado

a estados de estrés celular. Se propone entonces que estos

virus garantizan la traducción de sus genes por sobre la de los genes celulares. Otros virus, como algunos reovirus, fabrican

ARNm que no tienen cola poli A, por lo que deben suplir su función con otros factores virales.

En esta etapa los virus también utilizan los mecanismos de destinación de proteínas de la célula, que en ciertas ocasiones

a.

b.

están asociados a la traducción. Un ejemplo es la fabricación de glicoproteínas de superficie viral, que gracias a las se- ñales incluidas en las proteínas son fabricadas en ribosomas asociados a retículo endoplasmático, luego direccionadas al Golgi y finalmente a la membrana citoplasmática. En efecto, el ensamblaje de los virus con manto requiere de la presencia de varias proteínas virales localizadas en la membrana. Se de- be considerar que muchas proteínas virales son sometidas a modificaciones postraduccionales tales como glicosilaciones, fosforilaciones, proteólisis parcial, acetilaciones, etc., por la maquinaria celular.

con-

fundirse la expresión "replicación viral", que se refiere a todo

el proceso de proliferación del virus, con "replicación genómi- ca", que sólo contempla la obtención de copias del genoma viral. Esta etapa es específica y dependiente del tipo de ge- noma viral; consecuentemente, cada virus tiene sus propios requerimientos para efectuarla, incluyendo algunas actividades enzimáticas propias . Por esta razón, la replicación genómica siempre es posterior a la traducción de las proteínas virales.

Ciertos virus con genoma de ADN bicatenario utilizan la ma- quinaria de replicación de ADN propia de la célula presente en el núcleo y por lo tanto, efectúan la clásica replicación semi - conservativa dependiente de uno (Papovaviridae) o varios orí- genes (Herpesviridae) de replicación (Figura 3-7). En cambio, otros virus ADN codifican su propia maquinaria de replicación genómica (Poxviridae) y a veces dicha replicación puede ser conservativa, es decir, primero se fabrica una hebra de ADN que después se usa como molde para fabricar su hebra com- plementaria (Figura 3-8).

Rep licac ión genóm ica . En esta nomenclatura no debe

En los virus de ARN monocatenarios, independiente de su

polaridad, la replicación siempre requiere fabricar una molécu- la complementaria al genoma -denominada antigenoma- , que después se utiliza como molde para generar nuevas copias del genoma. Ambos pasos son ejecutados por una ARN polimera-

sa dependiente de ARN codificada por

Finalmente, los virus de ARN bicatenario realizan una re- plicación conservativa de sus genomas: sintetizan la hebra positiva primero y después la usan como molde para la poli- merización de la hebra negativa complementaria.

Tanto los virus con ARN bicatenario como los de ARN mo- nocatenarios negativos previamente descritos, portan las ARN polimerasas en su estructura.

Existen otros casos especiales de replicación genómica,

el virus (Figura 3-9) .

c.

d.

--34

Figura 3· 7. Replicación semiconservativa de un genoma viral de tipo ADN . Cada un a de las he br as or igi nale s si rve

de mo ld e (e) para la sí nte sis de un a he bra comple-

mentari a nueva, por lo qu e al final (d) los gen oma s replicad os están fo rm ados por una hebra

original (azul osc uro) y ot ra nueva (azul claro).

CAPITULO 3 - R EPLICACIÓN VIRAL a. b. c. d. e. Figura 3·8 . Replicación

CAPITULO 3 - R EPLICACIÓN VIRAL

a. b.
a.
b.

c.

CAPITULO 3 - R EPLICACIÓN VIRAL a. b. c. d. e. Figura 3·8 . Replicación conservat
d.
d.
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e.
CAPITULO 3 - R EPLICACIÓN VIRAL a. b. c. d. e. Figura 3·8 . Replicación conservat

Figura 3·8 . Replicación conservat i va de un genoma viral de tipo ADN. En un pr imer momento, un a de las hebras orig inales (b) se utiliza para sintetizar una hebra comp lementa ria (e, en azul claro) . Después, esa primera hebra se usa como molde (d) para sintet izar la segunda hebra de l nuevo genoma. El producto es un nuevo genoma compuesto de dos heb ras nuevas (e, en azu l claro) .

como el de los retrovirus, cuya replicación implica la fabrica- ción de un intermediario de ADN a partir de ARN (Capítulo 18:

Retrovírus).

Ensamblajede ADN a partir de ARN (Capítulo 18: Retrovírus). Producto de esta etapa, es posible observar

Producto de esta etapa, es posible observar al interior de la célula las primeras partículas virales o, en el caso de los virus con manto, las primeras nucleocápsides.

Las propiedades intrínsecas de las proteínas estructura- les de los virus frecuentemente impiden separar la etapa de ensamblaje con la de biosíntesis de proteínas , pues una vez term inada la traducción, las proteínas que forman las cápsi-

des virales empiezan a agregarse en su arquitectura definitiva.

permitido

De hecho , esta tendencia a autoestructurarse ha

usar proteínas recombinantes como inmunógenos, como en el caso de las vacunas contra el papiloma virus, en las que la

proteína de cápside induce la formac ión

sola expresión de una

de "pseudo-partículas " (VLPs o víral-líke partícles) , que tienen propiedades antigénicas como las de una partícula.

Sin embargo, no es posible generalizar la mecánica de la morfogénesis viral , pues para algunos virus se necesita más de una proteína para ensamblar la cápside, e incluso de pro-

teínas que no se integran a la estructura final, pero que son cofactores de ensamblaje. Además , en otros casos se ha de-

genoma viral ,

mostrado una dependencia de moléculas de

sin las cuales no ocurre el ensamblaje, pues ellas serían el

andamio sobre el que se construyen las nuevas partículas de progenie viral.

En esta etapa ocurre la selección del ácido nucleico (o de varios en virus con genomas fragmentados) que formará parte de la partícula. Considerando que varios compartim ientos ce-

lulares contienen muchos ácidos nucleicos, la molécula elegida como genoma viral no puede ser selecc ionada al azar, pues

ello podría generar muchas partículas defectivas. Por eso , se

estima que los genomas virales poseen una "señal de recluta- miento" que es reconocida por la maquinaria de ensamblaje.

Para algunos virus, dicha señal es plenamente conocida y se sabe que en algunos casos conforma una estructura determi-

nada

o depende de una secuencia específica .

Liberación
Liberación

Se estima que producto del ensamblaje pueden acumularse entre cien y diez mil partículas virales al interior de una célula , dependiendo del virus . Para reiniciar un nuevo ciclo , estas partí- culas deben salir de la célula, que para ese momento puede ya estar en colapso fisiológico debido a la infección viral.

La mayoría de los virus desnudos sale de la célula una vez

que la membrana contenido interno,

Dado que las partículas deben estar listas para infectar una nueva célula, la morfogénesis de estos virus concluye antes de la liberación.

En contraposición, diversos virus con manto concluyen su morfogénesis durante la liberación, pues en esa etapa adquieren el manto que los recubrirá Para que esto ocurra, la nucleocáp- side debe ser transportada hacia la membrana citoplasmática, donde será reconocida por proteínas virales asociadas a ella; en esta zona se produce entonces una proyección de la membrana celular comparable a una endocitosis, pero dirigiendo la vesícula hacia el exterior de la célula (Figura 3-1 O) :

Producto de este proceso, llamado yemación , sale una partícula viral que porta las proteínas de superficie y la nucleo-

citoplasmática se rompe , liberando todo el en un proceso conoc ido como lisis celular.

todo el en un proceso conoc ido como lisis celular. a. b. c. d. , "-

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Figura

3·9 . Replicación genómica de

un virus ARN de simple hebra . El mo lde para o btener nuevas cop ias

ge no ma o ri g in al (a) es ut i li za d o como mo lde (b y e) p ar a obte ne r un ant ig enoma (d, e n az ul

de ge no ma (e) .

claro) , que se usa re itera dame nte como

(b y e) p ar a obte ne r un ant ig enoma (d, e n

35

V IROLOG[A CLfNICA

cápside viral. Es evidente que la membrana celular tiene una

capacidad finita para efectuar este proceso, pues la escasez de componentes lipídicos (fosfolípidos y colesterol) termina por acabar con su integridad, por lo que no es raro que algunos virus modulen la liberación de partículas para alargar el proce - so de replicación. De esta forma , muchos virus con manto no

al concluir su ciclo repl icativo .

destruyen á su célula hospedera

En algunos virus envueltos se ha descrito que una vez fuera de

se

la célula , procesan internamente sus proteínas , en lo que

denomina maduración. Por ejemplo, los retrovirus estructuran sus cápsides a partir de proteínas procesadas con una protea- sa viral , después de la liberación de la partícula.

Algunos virus pasan por un proceso de "yemación interna" (Ej .: virus de la hepatitis B) en que la nucleocápside adquiere la membrana yemando al interior de una vesícula celular (endo- somas), obteniendo como producto un endosoma que porta

el virión; este endosoma debe en alg ún momento "exocitar" su

contenido para liberar dicha partícula viral.

a.

b.

c.

VARIACIÓN GENÉTICA VIRAL

Durante el proceso replicativo viral se produce material en exceso para formar nuevos virus. En cada etapa descrita se pueden cometer errores, lo que genera cierta proporción de progenie defectuosa o mutante con ventajas o desventajas adaptativas. Al respecto, destacan tres mecan ismos respon -

sables de la variación genética: mutaciones por errores de las polimerasas (cambio, pérdida o inserción de nucleótidos), más frecuentes aún en virus ARN que no poseen actividad correctora (Ej. : virus hepatitis C, rotavirus, VIH); la recombi- nación génica, por rotura y unión covalente o intercambio de fragmentos de ácido nucleico de genes de un virus o de dos virus (virus ADN), fenómeno que puede ocurrir sólo entre virus muy relacionados , y el reordenamiento genómico, observa- do en virus con genomas segmentados cuando dos partículas infectan simultáneamente una célula y del ensamblaje resultan partículas con mezclas de segmentos provenientes de ambas

partículas

parentales (Ej. : pandemias de influenza, rotavirus).

d.

e.

MC

Flg ural-1 0. Yemación y maduración de virus con manto . La nuc leocáps id e se desplaza en el ci t oso l (a, en gr is) hac ia la mem b rana citop lasmá t ica, indu cie ndo su defor-

mación (by e) hasta emerger hac ia el ex t erior ce lul ar (d). Un a vez fuera, la partícula p ued e

sufr i r un proceso de mad ur ación (e). MC: Memb rana citop lasmát ica.

--36

C

APÍTU LO 3 - REPLI CACIÓN VIRAL

HECHOS DESTACADOS
HECHOS DESTACADOS
•

Los virus son parásitos intracelulares estrictos y usan la maquinaria metabólica de la célula para re- plicarse.

•

La replicación viral permite a:l virus mantenerse como especie y evolucionar adaptándose al ambiente

y

al hospedero . Un virus que penetra a una célula puede generar cientos o miles de réplicas en pla-

 

zos

de horas .

•

Las etapas sucesivas de adsorción, penetración , síntesis de macromoléculas (ácidos nucleicos y proteínas), ensamblaje y liberación tienen características propias que dependen de la estructura del virus: genomas ADN o ARN, de si se trata de hebras positivas o negativas, de hebras continuas

o

fragmentadas , de la presencia de manto , etcétera.

•

Los virus penetran a la célula por fusión o por endocitosis (viropexia) y el tropismo por especies y tejidos depende de la interacción del ligando viral con un determinado receptor celular.

•

La mayoría de virus ARN se multiplica en el citoplasma y debe codificar en su genoma una ARN polimerasa ARN dependiente para replicar su genoma. La mayoría de los virus ADN se replica en el núcleo.

•

Las macromoléculas virales se sintetizan siguiendo un esquema temporal propio de cada virus y dependiente del tipo de replicación genómica (esquema de Baltimore). Una vez sintetizadas las proteínas estructurales y las nuevas copias de genoma viral, ocurre el ensamblaje de nuevas par- tículas, que conforman la progenie viral.

•

La liberación se produce por lisis de la célula o por yemación desde la membrana citoplasmática.

•

Los virus ARN tienen mayor variabilidad porque las ARN polimerasas no tienen un sistema de co - rrección de errores . Por su parte, los virus ADN tienen más posibilidades de integrarse al genoma celular.

•

Los procesos de mutación, recombinación y reordenamiento de los ácidos nucleicos pueden con- tribuir a la diversidad genética.

de mutación, recombinación y reordenamiento de los ácidos nucleicos pueden con- tribuir a la diversidad genética.
de mutación, recombinación y reordenamiento de los ácidos nucleicos pueden con- tribuir a la diversidad genética.

37

CAPÍTULO 4

Patogenia viral

Luis Fidel Avendaño - Aldo Gaggero

Contenido

Patogenia a nivel celular

39

Efectos citopáticos

39

Mecanismos de lesión celular

41

Patogenia a nivel del

individuo

41

Etapas de la infección viral

4 1

Modelos de infecciones virales

44

E 1término patogenia es un concepto amplio que refiere a la forma en que un virus invade un organismo y genera una

infección con o sin producción de lesión o enfermedad . Algu- nos textos limitan el concepto de patogenia a los fenómenos

asociados a la generación de daño

incluye las etapas sucesivas, que comprenden la fuente de ori- gen de la infección , la entrada del virus al hospedero, la replica- ción dentro de las células, las vías de diseminación dentro del cuerpo, las interacciones con la respuesta inmune del huésped y la evolución final de la infección . Los avances científicos y tecnológicos han permitido entender mejor los diferentes me- canismos y procesos moleculares involucrados . La patogen ia de una virosis puede analizarse según se enfoque la infección a nivel de la célu la, del individuo o de la comunidad; esta última se aborda en el Capítulo 7: Los virus y la comunidad.

o enfermedad. La patogen ia

En la patogenia de una virosis intervienen tres grupos de factores que interactúan entre sí y que son múltiples y cam- biantes (Tabla 4- 1).

Tabla 4-1 . Biodiversidad de factores patogénicos de infecciones virales

Dependientes del virus . Son aquellos inherentes a la biolo - gía del virus . La relación del ligando viral con el receptor celular determina el tropismo del virus por espec ies y tejidos . En efec - to, sólo ciertos tipos de virus son capaces de afectar a una especie hospedera , en la que incluso pueden inducir una en - fermedad específica (Ej. : bronconeumonía, diarr~a. síndrome febril, parálisis, etc.) . Algunas cepas virales son muy virulentas, porque pueden producir infecciones graves (Ej.: hantavirus, Ébola, viruela), mientras que otras sólo inducen cuadros asin- tomáticos o leves (rinovirus, coronavirus).

La biología molecular ha permitido clasificar y caracterizar las cepas virales circulantes y definir la variación genética que en ciertos modelos llevan a cambios en la virulencia, lo que se está utilizando para preparar cepas atenuadas para desarrollar vacunas. Por otro lado, una cepa que aparece por primera vez en una comunidad puede ser aparentemente agresiva porque afecta a un gran número de individuos (Ej.: nueva variante de influenza A) , pero es la proporción de infecciones subclínicas

Virus

Ambiente

Hospedero

2.000

mill ones años

4.600

mill on es años

6 - 8 millones años

Silvestre

Geografía

Humano

Serotip os

Clima : frío, llu vias, etc.

Edad

Genotipos

Cont am ina ción aérea

Enfermedades previas

Cepas

Urbano-rural

1nmunocom petencia

Ho spit al - co munidad

Vacunacion es

Vacunas

Sala cuna- jardín infantil

Educación, hábitos

1na ct iva das·

Hogar- colegio

Actividad

Atenuadas

 

Bioingeniería

 

Animal

 

Doméstico

--· 38

Silvestres

versus clínicas (leves, graves, letales) lo que define su grado de virulencia. La circulación de cepas virales atenuadas natu- rales o provenientes de vacunas (Ej.: Poliovirus Sabin) podrían proteger al individuo de las cepas silvestres. El uso de vacunas aparentemente puede modificar la virulencia de un virus, pues en infecciones más graves retarda la edad del contagio, como ocurré en varicela y hepatitis A. La cantidad de inóculo también podría ser determinante en la gravedad de una infección.

Dependientes del ambiente. Las condiciones locales de temperatura, humedad, salinidad, pH, luz ultravioleta, airea- ción y otras pueden influir en la viabilidad del virus y afectar su capacidad infectiva. La existencia de virosis de invierno (res- piratorias) y otras de verano (entéricas) ilustra este concepto. Igualmente, las condiciones climáticas y geográficas determi- nan la presencia de vectores, agentes intermedios necesarios para ciertas virosis, como dengue, fiebre amarilla y otras. Las variaciones anuales climáticas sin duda influyen en la ,estabili- dad y forma de propagación de los virus (respiratorios, hanta- virus, etcétera).

Dependientes del hospedero . Se considera que el principal hospedero de virosis humanas es el hombre, aunque algunos virus también se transmiten desde hospederos en animales domésticos y silvestres. Ciertos factores innatos, como la es- pecie, la raza, la edad, el sexo y otros, a través de receptores celulares específicos determinan la susceptibilidad a los virus. Los mecanismos de defensa adquiridos (vía transplacentaria, infecciones naturales, vacunas, etc.), la actividad y condicio- nes de vida, y otros factores también variables, influyen el ries- go de infectarse.

Podrían mencionarse muchos otros aspectos, que repre- sentan una sumatoria de factores de diverso tipo, como la ac- tividad laboral, viajes fuera de la comunidad, embarazo, estado nutritivo, etc., pero son difíciles de clasificar.

A nivel del individuo, el destino final de una infección viral es~ ""' tá determinado por la interacción de los factores mencionados, que pueden ser distintos de una célula a otra, de una persona

a otra y de una comunidad a otra.

La interacción de factores puede originar cuatro modelos de infecciones virales:

• Ausencia de infección o infección abortiva

• Infección aguda, con o sin síntomas, que conduce a la re- cuperación o a la muerte, con sus estados intermedios

• Infección persistente, ya sea de tipo latente, crónica o lenta

• Infección transformante, que origina un tumor benigno o maligno

PATOGENIA A NIVEL CELULAR

La interacción entre un virus y su hospedero en muchas oca- siones infecta las células, lo que se manifiesta en una serie de~ alteraciones en las estructuras y funciones celulares, entre las que s~ incluyen una disminución en la síntesis de ácido nuclei- co y proteínas celulares, cambios en la estructura intracelular

o citoesqueleto, que alteran la morfología celular, expresión de nuevos antígenos en la membrana, fusión celular, liberación d(3 enzimas lisosomales, presencia de cuerpos de inclusión y alteraciones cromosómicas, entre otras. Estas alteraciones, o

CAPITULO 4- PATOGENIA VIRAL

efectos citopáticos (ECP), pueden ser tan características, que permiten diagnosticar e identificar el virus.

Las células que permiten la replicación viral se llaman permi- sivas, y las infecciones de estas células, que son usualmente productivas y citolíticas, generan progenie viral y muerte celu- lar. Las infecciones en células no permisivas producen progenies virales no infectivas, llamadas infecciones abortivas. En infec- ciones persistentes y en algunas transformantes, el genoma vi- ral puede permanecer indefinidamente en las células, con o sin expresión o producción de progenie viral.

La célula hospedera provee tanto la maquinaria metabólica como los precursores para la replicación viral, en una estrecha relación entre la replicación viral y la homeostasis celular. El receptor celular es un factor determinante del rango de hos- pedero y del tropismo viral por sistemas y tejidos dentro del individuo, aunque la interacción entre un virus y su hospedero no siempre implica la infección de las células. Desde que las proteínas virales entran en contacto con la membrana celular se pueden emitir señales que favorezcan el uso de la maquina- ria sintética celular por el virus. En efecto, algunos procesos de la replicación viral -regulación transcripcional de genes virales, modificación postranscripcional de proteínas virales y otros- son similares a los usados en la expresión de genes celulares.

Algunos virus tienen secuencias genómicas que durante la replicación pueden unirse a reguladores transcripcionales celu- lares (Ej.: NF-k~. Sp1, y otros) y junto con proteínas virales re- guladoras, pueden áctivar o reprimir genes celulares. Algunos virus han desarrollado mecanismos regulatorios de proteínas que actúan en la célula hospedera. Por ejemplo, la asociación de proteínas virales tempranas (E6 y E7 de HPV; antígeno T de SV 40) con la proteína supresora de tumores Rb, libera el factor de transcripción E2F, requerido para la activación o inhibición de la síntesis de ADN viral o para la iniciación de procesos apoptóticos celulares.

El estudio de los diferentes procesos moleculares involu- crados en las etapas de la infección viral y en los mecanismos de defensa innatos y adaptativos desencadenados en diversas células es esencial para entender la patogenia de las infec- ciones y diseñar su forma de control. A continuación se dan algunos ejemplos de efectos y consecuencias de la patogenia de la infección a nivel celular, tema que se tratará en detalle en los capítulos pertinentes.

Efectos citopáticos

Las diversas alteraciones que los virus indücen al infectar las células, denominadas efecto citopático (ECP), que ocurren tan- to en las células in vivo como en las de cultivos in vitro, pueden conducir progresivamente a la muerte y diferir según el virus y la célula que corresponda. Esta divergencia es útil para hacer el diagnóstico en cultivo celular (células gigante~. sincicios, re- dondeamiento y picnosis, etc.). A veces no se producen alte- raciones evidentes y deben comprobarse específicamente con otras técnicas (Ej.: inmunodiagnóstico). Los principales efectos citopáticos inducidos por virus son los que se mencionan a continuación.

Cambios morfológicos. Durante el ciclo replicativo, los virus utilizan diversas estructuras del citoesqueleto, como microtú- bulos y motores moleculares proteicos (dineína, kinesina}, para

V IROLOGIA CLINICA

movilizarse dentro de la célula. Algunas proteínas virales y ce- lulares inducidas durante la infección pueden actuar sobre el citoesqueleto celular modificando diversas estructuras. Debido a su alteración , la célula se torna redonda, como ocurre con infecciones por enterovirus, virus herpes simplex y adenovirus.

respiratorio ,

pierden su funcionalidad ciliar durante la infección por virus in- fluenza.

Lisis o muerte celular. La destrucción celular se debe fun- damentalmente a la inhibición o detención de la síntesis de macromoléculas celulares, inducida por algunas proteínas

virales, fenómeno que sería ventajoso para la síntesis de ácido

la inhibición es polio o herpes

simplex, donde la inhibición selectiva de proteínas celulares es

anterior a la máxima síntesis de proteínas virales. En otros ca- sos, ciertos productos virales, como las proteínas del pentón de adenovirus, inhiben la síntesis de proteínas y ácido nucleico de la célula hospedera. En infecciones por virus influenza y herpes simplex, el ARNm celular no se une a ribosomas pa- ra formar poliribosomas y sólo se produce la asociación del

ARNm viral , lo que

lar. Durante la fase tardía del ciclo replicativo de algunos virus

(adenovi rus y virus

des de proteínas capsulares inhibe los procesos de biosíntesis

virales como celulares , ocasionando

de macromoléculas , tanto

la lisis y liberación de gran cantidad de viriones y componentes

virales (ácidos nucleicos y proteínas) (Figura 4-1 a).

Las células que poseen cilios, como las del tracto

nucleico y de proteínas virales . En ocasiones característica, como en infecc iones por virus

conduce a la degradación del ARNm celu-

polio), la acumulación de grandes cantida-

Expresión de proteínas y antígenos . Durante la infección viral , en la célula aparecen y desaparecen proteínas tanto ce-

lulares como virales. En la infección por virus con envoltura o manto, las proteínas del manto surgen en la superficie de la

célula infectada. Por ejemplo , en

aparece una hemaglutinina que puede adsorber glóbulos rojos

de distintas especies (hemadsorción). También es posible de- tectar proteínas superficiales o internas propias del proceso de replicación mediante anticuerpos específicos, considerando que son antígenos virales. Muchas técnicas de inmunodiag- nóstico (inmunofluorescencia, ELISA y otras) aprovechan este fenómeno (Figura 4-1 b) (Capítulo 8: Diagnóstico vira~. Ciertos adenovirus y virus papiloma inhiben la expresión de proteínas

mayores de

histocompatibilidad (MHC), que se encuentran en la membra- na citoplasmática.

Fusión celular . En la mayoría de los casos, la entrada de vi- rus con manto a la célula requiere de la fusión entre la envoltura viral y la membrana celular (Capítulo 3: Replicación vira~. Las proteínas que estos virus poseen en su manto tienen la pro- piedad de fusionar membranas celulares, como es el caso de gp41 en VIH , hemaglutinina en influenza o proteína F en VRS , lo cual facilita la entrada del virus a la célula.

Al ingresar a la célula , el virus deja estas proteínas en la membrana citoplasmática ; durante la replicación también se

en la membrana superficie de las

celulares , como las glicoproteínas de los antígenos

la infección por virus influenza

produce síntesis , migración y anclaje de ellas . celular. La presencia de estas proteínas en la

a.

c.

. d.

e.

f.

Figura 4.1 . Efectos citopáticos observables al microscopio de luz . a. Efecto da un aspecto de "t ejidos a pa lill o". b. lnmunofl uorescenc ia per inuclea r por VRS

VRS, con formación de si ncicios, en cultivo celular de HE p-2 (400 x). d. Célula gigante mu ltin ucleada con inclusiones intranuc leares en infección por herpes simplex (400 x). e. Co il ocitos, que corresponden a cé lulas del ep ite li o de l cuello uterino con un gran halo per inuclear y a veces binucleac ión . f Efecto citopático po r CMV demostrado

el redondeamiento y la lisis de las células

en células HEp-2, que muestra fluorescencia en citoplasma (400 x). c. Efecto citopático de

de adenov irus en cu lt ivo celular HEp-2, en que

--· 40

por inmunofluorescencia.

células infectadas, permite la formación de sincicios o polica- riocitos (poli= muchos, karyon =núcleos), que corresponden

a una gran masa citoplasmática que contiene muchos núcleos

producidos por la fusión entre células infectadas con adyacen- tes no infectadas. Son ejemplos típicos los ECP observados en infecciones por VRS, sarampión, virus parainfluenza, VIH, entre otros (Figura 4-1 e). Este mecanismo de fusión celular constituye un eficiente mecanismo de diseminación viral desde

células infectadas a no infectadas.

Cuerpos de inclusión. Pueden tener muchos orígenes y significados. Durante la multiplicación viral pueden producirse estas estructuras específicas, que a veces muestran afinidad por colorantes ácidos como eosina; que pueden observarse en el núcleo (virus herpes), en el citoplasma (virus pox) o en am- bos compartimentos (virus sarampión). En muchas infecciones virales, los cuerpos de inclusión corresponden al sitio de mul-

tiplicación viral. En algunas infecciones (poxvirus, reovirus), los cuerpos de inclusión consisten en acúmulos de virus durante el proceso replicativo. En algunos virus herpes (HSV y VN),

CAPÍTULO 4- P ATOGENIA VIRAL

El reconocimiento de las alteraciones celulares como la expresión de antígenos en la superficie celular, permite a las células del sistema inmune -especialmente a los linfocitos T citotóxicos y a los anticuerpos específicos, en conjunto con el complemento- destruir a las células infectadas por virus. Es- te mecanismo se denomina también de tipo inmunoalérgico. Ambos mecanismos pueden activar genes que controlan la muerte celular programada o apoptosis.

La apoptosis es un proceso altamente regulado que per- mite que ·la célula se autodegrade para que el organismo elimi - ne aquellas no deseadas o disfuncionales. En la primera etapa del proceso , la célula recibe el estímulo que la conduce a la muerte por dos vías: extrínseca, que dirige hacia la apoptosis la estimulación de receptores de transmembrana (receptores Fas-FADO y TNF-tradd/raidd) localizados en la membrana ce- lular, o intrínseca, mediante la liberación de factores mitocon- driales debido a daño del ADN, estrés celular, quimioterapia, radiación UV u otros estímulos. En la etapa de ejecución se activa un complejo de cisteíno-aspártico proteasas (caspasas)

el

virus se multiplica en una etapa temprana de la infección y

y

las células degradan secuencialmente su propia estructura,

el

cuerpo de inclusión intranuclear corresponde a un producto

evitando "silenciosamente" que el contenido celular salga al

residual de la multiplicación viral. En la rabia, las inclusiones citoplásmicas de las neuronas -corpúsculos de Negri- son patognomónicas. En resumen, la localización y organización del cuerpo de inclusión, guarda relación con el tipo de virus que

extracelular y provoque inflamación. Los signos apoptóticos incluyen frag _mentación del ADN , condensación de la croma- tina, ondulaciones de la superficie celular, contracción de la célula y finalmente fragmentación de ésta en cuerpos apoptó-

la

produce y puede ser de utilidad para el diagnóstico histopa-

ticos , que en la etapa de eliminación son reconocidos y fago-

tológico, en células exfoliadas y en cortes de tejido .

citados por macrófagos.

Alteraciones cromosómicas. La infección de algunos tipos virales como el virus herpes simplex, puede provocar cam- bios nucleares que conducen a la ruptura, fragmentación, re- ordenamiento y/o alteración del número de cromosomas. Sin embargo, en otros casos las alteraciones nucleares o cromo- sómicas pueden ser tan sutiles que no se detectan sino por métodos moleculares, como ocurre en la integración de los genomas virales al genoma celular durante la transformación por ciertos virus oncogénicos, en que la célula permanece via- ble, pero con algunas de sus propiedades alteradas.

Proliferación celular. Ciertos virus inducen la síntesis de ADN celular y determinan que las células infectadas proliferen antes de provocar su destrucción. Este hecho es fácilmente observable en las infecciones por virus papiloma, responsa- bles de las verrugas, las cuales corresponden a procesos hi-

perplásicos . En este caso, la proteína viral E6 se une y degrada

la proteína de control de proliferación celular p53, impidiendo

que detenga la replicación.

Transformación celular. Ciertos virus ADN (HPV, HBV, po- lioma, etc.) y ARN (retrovirus) pueden integrar su genoma en el genoma celular, generando células transformadas que se comportan in vitro en forma semejante a las células tumorales . Estos virus, llamados oncogénicos, pueden transformar una célula normal en una tumoral (Capítulo 6: Virus y cáncer).

Mecanismos de lesión celular

El daño en las células infectadas, que afecta a tejidos y órga-

nos, es uno de los elementos esenciales y determinantes en

la patogenia. Este daño puede ser por lesión directa por la

acción de los virus o por lesión indirecta, debido a la acción de mecanismos derivados de la respuesta inmune.

En las infecciones virales, la apoptosis podría ser usada como un mecanismo de defensa de la célula contra el virus, de ma-

nera que el suicidio de las células infectadas limite la infección.

virus (adenovirus, HSV, papilomavirus

y oncogénicos) codifican proteínas inhibidoras específicas que

bloquean la apoptosis de la célula hospedera para maximizar la progenie viral o facilitar la infección persistente. Es decir, se han descrito productos virales que pueden bloquear o inducir apoptosis de las células infectadas (Figura 4-2).

Por el contrario , diversos

PATOGENIA A NIVEL DEL INDIVIDUO

Etapas de la infección viral

A continuación se describe la patogenia de una infección viral a

nivel del individuo en etapas sucesivas (Tabla 4-2).

Fuentes de contagio. Los reservarías de virus que afec- tan al hombre, tanto en los casos clínicos como subclínicos, son generalmente seres humanos. No se ace pta el concep- to de flora normal viral, como se entiende para bacterias; sin embargo, puede haber infecciones asintomáticas agudas o persistentes que sean fuente de contagio . Aunque los casos sintomáticos eliminan mayor cantidad de virus en sus diver- sos fómites, muchas veces están recluidos en casa, de modo que el contagio se circunscribe al ambiente que los rodea. Por el contrario, los casos leves o subclínicos excretan virus en menor concentración, pero como los pacientes prosiguen con sus actividades normales, contagian a muchos individuos sus- ceptibles. Esto explica la dificultad para controlar la difusión de las virosis respiratorias.

a partir de animales son comparati -

vamente poco frecuentes (Ej.: rabia, arbovirus).

Las infecciones virales

V iROLOGfA CLfNICA

A.

Apoptosis activada por vía intrínseca o extrínseca

Contracción de la célula Condensación de la cromatina

··08

.

~

1

 

o

• .

 

'

0-·

 

·

.

0

.

B.

Lisis de

,"-

o

los cuerpos

apoptóticos

Célula normal

o

.

'

.

Apoptosis

J

J

Colapso

nuclear

(;)

G (S) CD

~ G)

Formación de cuerpos

apoptóticos

Apoptosis se inicia

Macrófagos

Figura 4-2 . Mecanismos de apoptosis celular. A. Diversos f actores pueden desencadenar la apoptos is, estimulando por v ía s extrínsecas o intrín secas la cascada de

caspasas que dete r mina n los

exista inflamación por liber ación de su conteni do al espac io extrace lul ar.

cambios bioquímicos y m o rf ológ i cos específicos. B. La célu la va experimentan d o cambios morfológicos y finalm ente es fagoci t ada, sin que

Respecto de la sobrevida del virus en el medio ambiente, el manto viral lipoproteico le confiere mayor labilidad, de modo que los virus desnudos resisten mejor las condiciones ambien- tales adversas.

Mecanismos de contagio . Se clasifican en directos o indi- rectos según la forma en que se transmiten desde la fuente al individuo expuesto.

Directos . La transferencia del agente desde la fuente de contagio a la puerta de entrada del susceptible , que es directa

e inmediata, puede ocurrir con y sin contacto físico. Cuando ocurre con contacto físico (beso, contacto de piel o sexual) se favorecen por alteraciones en las barreras mecánicas re- presentadas por la piel y las mucosas, que actúan de puerta de entrada; algunas requieren de un contacto relativamente estrecho, como las enfermedades de transmisión sexual, las verrugas, etc. La mordedura de un animal con rabia puede considerarse también de este tipo, así como la transmisión de la embarazada al producto vía transplacentaria , durante el par- to o por la lactancia.

Tabla 4-2 . Etapas de la patogenia en infecciones virales y hechos destacables de cada una de ellas

Tipo de virus

-----------------------

Fu

Vía de transmisión

ente

Vertical

Horizontal

directa

indirecta

Resistencia al ambiente, virulencia, variabilidad

Humana, animal

Placentar ia, parto, lactancia natural Persona a persona: respiratoria, sexual Vehículos: agua, alimentos; aire; manos, ropa, muebles; jeringas; productos biológicos (sangre, órganos, etc.) Vectores: insectos, ratones, perros, etc.

Puerta de er<trada

Respiratoria, digestiva, sexual, piel, placenta, parenteral

Incubación

De horas a años

Di se minación

Órganos blanco

--42

Excreción viral

Local, hematógena, linfática, neural

Aparatos respiratorio, digestivo, genital; sistema nervioso, piel, feto, otros

Secreciones respiratorias, digestivas, genitales; piel

Las virosis que se contagian sin contacto físico lo hacen

a través de las secreciones eliminadas por los individuos in-

fectados, cuyo ejemplo más ilustrativo es el aerosol de par- tículas mayores de 5 ~m (gotitas de Pflügger) que se emiten al hablar, estornudar o toser. Este mecanismo, que es muy

efectivo, se observa en la mayoría de los virus exantemáticos

y respiratorios.

Indirectos. El mecanismo indirecto implica la acción inter- mediaria de un elemento inerte (vehículo) o vivo (vector) en el contagio.

El agua y los alimentos como vehículos de transmisión de infecciones entéricas son eficientes si los agentes están es- tructuralmente condicionados para permanecer viables en el medio ambiente (Ej.: virus desnudos como enterovirus, rota- virus). En el contagio fecal-oral se describe un ciclo corto (deposiciones del infectado - manos - alimento), y uno largo

(deposiciones del infectado- agua de alcantarillado- verduras

o mariscos- consumo de alimentos). Los virus con manto re-

sisten poco tiempo en el ambiente, pero pueden ser fuente de contagio en vehículos como ropa, muebles, juguetes, manos

"no lavadas" y otros, especialmente en virosis respiratorias, en las que quedan secrecion es en el ambiente donde los virus pueden mantenerse viables por algunas horas. El aire es un ve- hículo que transporta virus contenidos en gotas menores de 5 ~m. que conforman aerosoles y pueden transmitirse a distan- cia, incluso a través del aire acondicionado. Igualmente, debe clasificarse como "por vehículos" a la "transmisión parenteral" que ocurre con productos biológicos (sangre transfundida y ór- ganos trasplantados) y los medios con que se realizan Ueringas

y material quirúrgico).

Los vectores son mecánicos si el agente se transmite en forma pasiva en las patas o probóscide de un insecto (Ej.:

moscas en infecciones entéricas), y biológicos si el agente se multiplica y desarrolla parte del ciclo reproductivo en ellos (Ej.:

zancudos en dengue y fiebre amarilla).

Puertas de entrada. Los virus pueden ingresar al hospedero por una o varias puertas de entrada, siempre que las células de esos sitios tengan receptores para ellos. Las puertas de entrada naturales son la piel, las mucosas y la transplacenta- ria. Sin embargo, como ellas también representan barreras de- fensivas contra las infecciones, algunas deben estar alteradas

CAPITULO 4 - PATOGENIA VIRAL

para actuar como sitios de ingreso . La piel, por ejemplo, debe estar lesionada para permitir el ingreso de una infección viral. La mucosa respiratoria tiene cilios, secreciones y enzimas que dificultan el ingreso de virus; la acidez gástrica es una barrera para los virus que ingresan por vía digestiva. Algunas mucosas intactas permiten la adsorción viral a las células epiteliales (res- piratoria, conjuntivas), mientras que otras requieren de lesiones que favorezcan la penetración viral (sexuales) (Capítulo 5: Me- canismos de defensa antivira~.

El mecanismo parenteral es una vía artificial que implica transmisión a través de jeringas, transfusiones o trasplantes de órganos contaminados con virus.

Las principales puertas de entrada, que implican diferentes mecanismos de contagio y pueden ser comunes a muchos virus, se muestran en la Tabla 4-3.

el organismo . Dependiendo del modelo

de infección viral, el virus puede permanecer en la puerta de entrada o diseminarse a territorios distantes. El hecho definito- rio de la infección localizada es que el virus permanezca en el

sitio de entrada, o se disemine localmente por vecindad, como ocurre en las infecciones respiratorias, algunas digestivas o de la piel. Si bien puede haber escape por vía sanguínea o linfáti- ca a otros tejidos más distantes, ello no representa una etapa indispensable en la generación de la infección. La capacidad de diseminación depende fundamentalmente del virus y de su tropismo, pero alteraciones de la respuesta inmune pueden favorecer una infección generalizada (Ej.: herpes zóster gene- ralizado), lo que debe tenerse en cuenta dada la creciente po- blación de individuos inmunosuprimidos.

Algunas infecciones se diseminan desde la puerta de en- trada por vía linfática, neural o sanguínea, siendo esta última la más frecuente. En estas, se requiere de multiplicación viral en la puerta de entrada (mucosa y ganglios linfáticos regiona- les), paso a la sangre (viremia primaria) para llegar al sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea), donde se mul- tiplica más activamente; luego ocurre una segunda viremia, de mayor magnitud, que lleva al virus hasta los órganos blanco (piel, sistema nervioso, corazón, etc.), sitio en que se originará la manifestación característica de la infección viral. El período de incubación es consecuentemente más largo, de entre dos y tres semanas (Figura 4-3).

Diseminación en

Puerta de entrada

Mecanismo de contagio

Ejemplos de virus

Piel alterada

Contacto directo

Herpes simplex, verruga

Piel sana

Mordedura animal

Rabia

Piel sana

Picadura insectos

Dengue, fiebre amarilla

Piel sana

Agujas contaminadas

HBV, HCV, VIH

Mucosa

respi ratoria

Aerosol y

fómites en ambiente

Influenza, rinovirus, VRS

Mucosa digestiva

Fecal-oral

Rotavirus, enterovirus

Mucosa conjuntiva!

Contacto directo aéreo

Adenovirus, HSV

Mucosa genital

Contacto directo

VIH, HBV, papiloma

Placenta

Transmisión vertical

CMV, rubéo la, HBV

Vfa parenteral

Inyecciones, transfusiones, cirugías, trasplantes

VIH, HBV, HCV, CMV

VIROLOGÍA CLfNICA

Las diseminación puede ser local (infecciones respiratorias, diarreas, verrugas, herpes simple), sistémica (enfermedades exantemáticas, hepatitis, encefalitis), neural (rabia, herpes sim- ple, herpes zóster) o vertical (rubéola, CMV, parvovirus 819, varicela, enterovirus, etcétera).

La vía de diseminación vertical, que es la transmisión del virus de la madre embarazada a su hijo, puede ocurrir por vía sanguínea transplacentaria (rubéola), por contado con el canal genital durante el parto (herpes simplex), por la leche materna (CMV) o por varios de ellos (CMV). La transmisión vertical tam- bién puede clasificarse en prenatal, natal y posnatal.

Órganos blanco. La infección puede alcanzar los órganos blanco que tienen receptores para los virus, con lo que se origi- nan las manifestaciones típicas de la enfermedad. Aunque las manifestaciones habituales han servido para clasificar a los vi- rus según los órganos blanco principales afectados, desde una orientación práctica en general no hay un órgano blanco único. En efecto, que un virus se asocie sólo a un cuadro clínico es excepcional (viruela, varicela zóster), y lo más común es que un virus genere diferentes patologías. Por ejemplo, un enterovi- rus puede producir exantema, miocarditis, diarrea y encefalitis. Gracias al avance de las técnicas diagnósticas, ya no se habla de enfermedades, sino de síndromes, por la multiplicidad po- tencial de agentes causales de cada entidad mórbida.

El tropismo de los virus por ciertos tejidos es útil para clasi- ficar a los virus en neurotropos (polio) , dermatotropos (saram - pión), respiratorios (adenovirus) , entéricos (enterovirus), etc. Sin embargo, se demostró que este tropismo no es exclusivo y que muchas veces la patología más ilustrativa sobrepasa al órgano blanco de su clasificación. Por ejemplo, la muerte por

sarampión se debe generalmente a bronconeumonía; la forma más habitual de presentación de una infección por virus polio es la digestiva asintomática. Las adenovirosis graves pueden provocar la muerte por compromiso generalizado del hígado, pulmón o encéfalo; los enterovirus ECHO y Coxsackie frecuen- temente provocan exantemas o meningoencefalitis. Por esta razón, la clasificación basada en tropismos es sólo orientadora y se prefiere catalogar a los virus según sus propiedades bioló- gicas (Capítulo 2: Estructura y clasificación de los virus) .

Excreción viral. Las vías de excreción de los virus son en general semejantes a las puertas naturales de entrada: respira- toria, digestiva, genital y piel. La vía parenteral, si bien permite la difusión de muchos virus, no se considera una vía de excre- ción natural.

Modelos de infecciones virales

La interacción de los factores ya descritos determina que las infecciones virales puedan tener diferentes formas de presen- tación. En la patogenia se mencionó que algunas virosis son localizadas y otras diseminadas, y que difieren en muchos aspectos, como la contagiosidad , el período de incubación, la inmunidad que inducen, los mecanismos de defensa que involucran, etc . En efecto, las infecciones localizadas res-

piratorias y digestivas tienen un período de incubación corto,

estimulan preferentemente , pero

nidad local y pueden repetirse . Algunas que afectan la piel también tienen una incubación corta (herpes simple), pero otras son más lentas en manifestarse (molusco contagioso, verruga). Por el contrario, las infecciones generalizadas, co- mo sarampión , rubéola, hepatitis y otras, tienen un período de incubación largo y al multiplicarse en varios sitios estimulan la

no exclusivamente, la inmu-

Períodos

Fases patogénicas

clínicos

.

Contagio

Multiplicación viral en puerta de entrada (epitelio y linfátios locales)

-

Incubación

sin (

síntomas

l

'

+

Viremia primaria

l

)

Multiplicación viral en sistema reticuloendotelial (bazo, nódulos linfáticos, etc.)

Pródromo:

síntomas

generales

+

J Viremia secundaria

l

)

Estado:

síntomas

específicos

~

J Multiplicación de órganos blanco

l

)

--44

Figura 4-3 . Patogenia de una infección vírica sistémica . Las f ases c líni cas se correlaciona n co n los hec hos co rres po ndi ente s a la pat oge ni a.

respuesta inmune a todo nivel y, por lo tanto , confieren inmu- nidad de larga duración .

Las infecciones virales pueden ser sintomáticas (clínicas)

o inaparentes (subclínicas) . Hay pocos ejemplos de infeccio-

nes virales que sean "casi siempre" manifiestas: sarampión , varicela , viruela; el sarampión representa un buen modelo para estudiar la relación entre las etapas patogénicas y clínicas. La mayoría de los virus origina infecciones tanto clínicas como subclínicas en diferentes proporciones dependiendo principal - mente del tipo de virus involucrado. Los síntomas de una infec- ción viral pueden deberse a la ac ción directa de los virus en el organismo o a la respuesta inmune innata o adquirida.

Desde el punto de vista

clínico , pueden darse tres situaciones :

• Que un virus produzca rampión y viruela

• Que un mismo virus produzca diferentes cuadros clín icos:

los virus ECHO pueden producir fiebre, encefalitis, exante- ma y diarrea; los virus influenza A pueden ocasionar faringi- tis, laringitis, gripe, neumonitis y encefalitis

• Que un cuadro clínico (síndrome) se deba a diferentes agen - tes infecciosos: una diarrea puede ser causada por rotavi- rus , cal icivirus , E. colí, G . lamblía , intoxicaciones y otras condiciones

sólo una entidad clínica: varicela , sa-

Son pocos los virus que cumplen con la primera definición, y el avance en diagnóstico viral específico está demostrando

que la mayoría de los virus puede originar diversas entidades.

A

esto debe agregarse que el factor hospedero, especialmen -

te

en los inmunocomprometidos , puede cambiar significativa-

mente la forma de manifestación clínica de una virosis.

, ---

1

/

B

CAPÍTULO 4- P ATOGENIA VIRAL

Como consecuencia de la interacción de factores depen- dientes del virus, del ambiente y del hospedero, pueden pre- sentarse diferentes formas evolutivas de una infección viral (Figura 4-4).

Infección aguda. La infección es limitada en el tiempo y el

virus es eliminado del organismo. Generalmente , la evolución

de días (virosis respiratorias , exantemas y otras) o

semanas (hepatitis) y el individuo habitualmente se recupera. Sin embargo , la infección puede seguir una evolución grave ,

dejar secuelas (poliomielitis , adenovirus) o producir la muerte

(hantavirus, virus Ébola) , lo que es menos frecuente. La

ción aguda por un determinado virus puede manifestar sínto- mas o ser subclínica, dependiendo de muchos factores , pero

invasor. Incluso , se ha deter-

especialmente del tipo de virus

infec-

es corta,

minado la proporción de casos sintomáticos y asintomáticos asociados a cada virus. Por ejemplo, se acepta que por cada

enfermo con un cuadro viral respiratorio sintomático hay tres

o

más con una infección subclínica.

Infección persistente. Después de

la infección

inic ial con

o

sin síntomas , el virus completo o su

genoma se mantienen

en el organismo por tiempo prolongado -meses , años o de

manifestaciones clínicas . Tiene varias for-

mas evolutivas, las cuales se pueden mezclar o superponer;

a veces se requiere de tecnologías complejas para demostrar la presencia del virus y/ o determinar su condición de forma replicativa. Por ejemplo , el VIH se clasificó como lentivirus y se pensaba que la infección permanecía latente por varios años antes de manifestarse, pero usando nuevas técnicas diagnós- ticas se demostró que es una infección crónica , con multipli- cación viral constante sometida al control también permanente del sistema inmune.

por vida- con o sin

Figura 4-4 . Modelos de infecciones virales . Sobre las líneas cont inua y discont inua se representan los nive les umb rales de detecc ión vi ral y de sí ntomas, respectivamen-

te. 1. Infecc ión agu da: (A) sinto mát ica co n mejor ía; (B) sin t omá ti ca con muerte; (C) subclí ni ca. 2. Infecc ión pe rsis t ente lat ente: (A) co n reactivacio nes pe ri ód icas clínicas y

subclínicas; (B) con una sola reactivac ión clínica. 3. 1nfección pe rsis t en t e crónica: (A)

lenta, fatal. 4. Transformante, comienzo asintomát ico y evolución lenta hacia la muerte.

con man ifestaciones fina les severas; (B) con reactivaciones y curso fata l; (C) persistente

VIROLOGÍA CLfNICA

Las infecciones persistentes se pueden clasificar didáctica- mente en:

Latente . El virus permanece oculto por tiempo variable lue- go de la primoinfección, pudiendo reactivarse una o más ve- ces, con o sin manifestaciones clínicas. Durante la latencia, el virus infectivo no es demostrable, aunque podría detectarse el ácido nucleico viral en el sitio de la latencia. Dependiendo del virus, estos sitios pueden ser los ganglios sensitivos nervio- sos (virus herpes simplex, varicela zóster), los linfocitos B (virus Epstein-Barr), las células renales y salivales (citomegalovirus), entre otros (Tabla 4-4).

Crónica . El virus infecta en forma clínica o subclínica, y per- manece en multiplicación continua aparente o inaparente, lo cual puede evidenciarse por técnicas de laboratorio. Esta repli- cación viral puede demorar años en producir manifestaciones clínicas, y cuando lo hace, la enfermedad tiende a progresar continuamente, como en las hepatitis crónicas por virus B o C, la rubéola congénita y el VIH.

Tabla 4-4. Sitios de persistencia de algunos virus

Lenta . La primoinfección generalmente es asintomática, el virus no es detectable y muchos años después se manifiesta como un cuadro severo, progresivo, que en meses lleva a la muerte. Ejemplos se encuentran en virus convencionales como sarampión (panencefalitis esclerosante subaguda), virus JC (leu- coencefalopatía multifocal progresiva) y en los agentes no con- vencionales denominados priones (kuru, Creutzfeldt-Jacob).

de infección , el virus

es capaz de infectar y permanecer en el hospedero sin nece- sariamente producir partículas virales en forma significativa. En algunos casos el genoma viral está presente en la célula, ya sea integrado o bien episomal y sólo parte de sus genes se traduce en proteínas virales. Estas pueden interactuar con genes y pro- teínas relacionadas con el ciclo celular originando cambios que implican "transformación celular", con propiedades similares a las células cancerosas. Las infecciones transformantes han permitido relacionar etiológicamente a ciertos virus con algunos cánceres humanos, como se verá en los capítulos de cáncer, hepatitis, virus papiloma y otros.

Infección transformante . En este tipo

Virus

Lugar de persistencia

Herpes simplex 1y 2 Varicela zóster

Neuronas

de ganglios sensitivos dorsales

Epstein-Barr

Linfocitos B

CMV

Linfocitos, macrófagos

Herpes virus 6

Linfocitos

Hepatitis B

Hepatocitos

Virus papiloma

Epitelio

Retrovirus: oncovirus

Células somáticas y germinales

Lentivirus: VIH

Linfocitos T, macrófagos , neuronas

C

APITU LO 4- P ATOG ENI A VIRAL

HECHOS DESTACADOS

• En la patogenia de las infecciones virales debe considerarse siempre la interacción de factores va- riables dependientes del virus , del ambiente y del hospedero, concepto igualmente válido en rela- ción a la virulencia o agresividad de una cepa viral determinada.

• El tropismo de los virus, que define su capacidad patógena, depende en primera instancia de la in- teracción del ligando viral con el receptor del hospedero.

• Las diversas manifestaciones de la infección viral a nivel celular -alteración morfológica, lisis, apa- rición de nuevos antígenos, sincicios, transformación- son efectos citopáticos que pueden facilitar el diagnóstico específico.

• La lesión a nivel celular puede ser por acción "directa" de la replicación viral o "indirecta" por efec- to de la respuesta inmune. La muerte celular también puede ocurrir por apoptosis inducida por la infección viral.

• La principal fuente de contagio de infecciones virales humanas es el propio ser humano.

• Los virus ARN tienden a ser más variables que los virus ADN; por el contrario, estos pueden origi- nar más infecciones persistentes.

• Los virus desnudos son más resistentes a las condiciones ambientales y se pueden transmitir por mecanismos indirectos; la labilidad de los virus envueltos los condiciona a transmitirse por contac- to directo .

• La piel y las mucosas respiratoria, digestiva y genital representan las principales puertas de entra- das naturales; la vía parenteral se ha constituido en un importante mecanismo de transmisión de infecciones virales persistentes.

• Dependiendo de la interacción de los factores patogénicos mencionados, las infecciones virales pueden ser localizadas o sistémicas y sintomáticas o subclínicas ; la predominancia de infecciones subclínicas es un gran desafío para el control de las virosis.

• Las infecciones virales se pueden asignar a tres modelos, con evoluciones hacia mejoría, presen- cia de secuelas o muerte : agudas, persistentes en las formas latentes, crónicas y lentas, y trans- formantes.

CAPÍTULO 5

Mecanismos de defensa antiviral

Vivian Luchsinger

Co ntenid o

Respuest a

inmun e

innata

48

Res puesta

inmun e

adquirida

52

Respuesta inmune adquirida humoral

52

Respu esta inmun e adq uiri da ce lular

54

interacció n ent re respuesta inmune innata y adaptativa

Evasión de la respuesta inmune

55

56

-------·-···--·--··-···--··------------------------- ·--·-------------·--·-··-------···--------------------------···--·----···-----·--···-··-·----57

Autoinmunidad

T o dos los organismos vivos . s~ ~efienden de las infec~io­ nes mediante procesos b1olog1cos que en su conjun- to conforman la respuesta inmune (RI), capaz de detectar

y parásitos, de reconocerlos como

ajenos, e idealmente, de eliminarlos. Algunos de estos agen- tes han desarrollado mecanismos para evadir esta respuesta defensiva; frente a otros, el sistema inmune puede no respon- der, en lo que se denomina tolerancia inmunológica, o por diversos fáctores puede estar menos activo que lo normal, en lo que se conoce como inmunodeficiencia. La respuesta inmune también puede causar daño si es desequilibrada o exagerada.

El sistema inmune de los vertebrados incluye diferentes ti - pos de moléculas, células, órganos y tejidos que interactúan conformando una red dinámica y compleja , que desde el pun- to de vista func ional, se clasifica en respuesta inmune innata y adquirida. La inmunidad innata, que es la primera defensa contra agentes extraños, actúa como barrera inespecífica o parcialmente específica. Si el antígeno sobrepasa estos me - canismos naturales e invade al hospedero , se activan otros elementos defensivos "adaptativos" específicos , capaces de ir aumentando su eficiencia en el tiempo. Es así como al primer

contacto con el antígeno , se crea la memoria inmunológica,

que aumenta la respuesta en los encuentros sucesivos con. el mismo patógeno ; este proceso constituye la base del funcio - namiento de las vacunas.

virus , bacterias, hongos

RESPUESTA INMUNE INNATA

Es una respuesta rápida, pues sus componentes están prefor- mados y presentes desde el nacimiento ; en muchos casos es suficiente para eliminar el patógeno . Entre ellos se incluyen las barreras mecánicas, algunas células , citoquinas y el sistema del complemento.

--· 48

Barreras mecánicas

La piel y las barreras mucosas (gastrointestinal , respiratoria,

cilios , secreciones glandulares , conjuntiva) conforman el primer obstáculo que deben sobrepasar los agentes infecciosos para ingresar al hospedero. Su integridad impide eficazmel)te el in- greso de los virus. Es así como la acidez del jugo gástrico o de las sales biliares sobre la envoltura viral impide el ingreso de los

virus con manto por el tracto digestivo.

trada de los virus se facilita cuando se alteran estas barreras , lo que puede deberse al efecto de agentes químicos como el tabaco o a lesiones producidas por traumatismos, inyeccio- nes , mordeduras de animales o picaduras de mosquitos . Si en el sitio de ingreso las células poseen receptores capaces de interactuar con los ligandos virales, el virus puede ingresar a la

célula y replicarse, constituyendo la puerta de entrada.

Por el contrario , la en-

Secreciones

Otros elementos efectores de la respuesta inmune innata son las defensinas, péptidos antimicrobianos producidos por las células epiteliales y leucocitos infectados presentes en las ba- rreras epiteliales de bacterias, plantas y animales vertebrados

e invertebrados. Muchas de ellas se expresan en forma cons -

titutiva en las células y se almacenan en gránulos secretorios ,

mientras que otras se producen en respuesta a un estímulo inflamatorio. Son capaces de alterar la replicación viral interfi- riendo con el sistema de señales intracelulares y de inactivar

a los virus envueltos formando poros al penetrar en su manto

por atracción eléctrica. También poseen actividad antitumoral

y capacidad de estimular la migración celular y la secreción de citoquinas.

Componente celular

Está constituido por los neutrófilos, los macrófagos, la& célu- las dendríticas (CD) y las células asesinas naturales (natural

killers, NK). Los neutrófilos, que conforman la mayor propor- ción de los polimorfonucleares circulantes, fagocitan a los agentes extracelulares, los atrapan en vesículas intracelulares unidas a la membrana (fagosomas) y los degradan median- te enzimas (proteasas, lisozimas, colagenasas) contenidas en gránulos citoplasmáticos. Procesan las partículas antigénicas

y las presentan -en conjunto con las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) celular- a los linfocitos T

y/ o B. Los neutrófilos son activados por el factor de necrosis

tumoral {TNF) a y leucotrienos producidos por las células ce-

badas y otros neutrófilos. Los monocitos circulantes migran

a los tejidos transformándose en macrófagos, que producen

componentes del sistema del complemento, prostaglandinas, interferones (IFN) , interleuquinas (IL)1, IL-12, IL-6 y TNF a. A su

vez, son estimulados por citoquinas liberadas por linfocitos T, como eiiFN y.

Las células NK son linfocitos sin receptores de tipo B o T, capaces de destruir células infectadas por un mecanismo si- milar al de los linfocitos T (LT) citotóxicos, liberando gránulos con perforinas que lesionan la membrana plasmática celular, permitiendo el ingreso de mediadores de la apoptosis como las granzimas, pero que a diferencia de éstos, no necesita el reconocimiento específico del antígeno. Participan en la ci- totoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos (ADCC) a través de su receptor CD16, que se une a los anti-

Receptor inhibidor

CAPÍTULO 5 - ME CANISMOS DE DEFENSA ANTIVIRAL

cuerpos que recubren una célula. Habitualmente, su actividad está controlada por una señal inhibitoria desencadenada por

la interacción entre el CMH de clase 1 de las células normales

y sus receptores KIR (ki!ler inhibítory receptors), por lo que se activan ante la ausencia de esta señal (Figura 5-1). Tam- bién participan en la inmunorregulación elevando los niveles de citoquinas como IFN y, TNF a, IL-3, IL-2, IL-12 e IL-13T, y expresando receptores para IL-2, IL-12 y TNF a {Tabla 5-1).

Receptores y moléculas intermediarias

El constante avance del conocimiento sobre la respuesta in- mune ha permitido identificar nuevas moléculas intermediarias, como los receptores que reconocen patrones moleculares (PRR), presentes en macrófagos, neutrófilos, linfocitos, células endoteliales, células dendríticas y NK. Reconocen estructuras moleculares compartidas por grandes grupos de patógenos, denominados patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), entre los que se incluyen los lipopolisacáridos (LPS) de las bacterias gramnegativas, los peptidoglicanos y el ARN viral de doble hebra. Esta relativa especificidad en el reconocimiento ha cambiado el concepto clásico de inespecificidad de la res- puesta inmune innata.

Los receptores similares a Toll {TLR o To/1-/ike receptors) son PRR cuyo nombre deriva de la similitud con una proteína de

Activación del receptor por un ligando

'

o-

-

q

Producción de citoquinas

q,

Liberación de gránulos (citotoxicidad)

Figura 5·1 . Mecanismo de acción de las células NK. Cuando la seña l inhib itor ia está ausente, la cé lul a NK se act iva lib erand o ci toquin as y de struye ndo la cél ul a infe ctada.

Tabla S-1 . Resumen de algunas citoquinas y sus funciones

i

Citoquina

Actividad

IL -1 a y~

Inflamación; pirexia

IL-2

Act iv ación LT; estimula función de células NK; induce síntesis de anticuerpos por LB

IL-3

Diferenciación y crecimiento de células

. IL-4