Anexa nr.

6
Model declaraie pe proprie rspundere a managerului de transport
Subsemnat (ul/a).cetean ..
nscut/ la data de n localitatea ara ..
domiciliat/ n ..................... jude/sector .
str. nr. bloc .. scara etaj .. ap. ..
cod potal ara telefon .
act identitate seria ... nr. .. eliberat de
.la data .. CNP ..........,
mananger de transport pentru ntreprinderea/operatorul economic
a!nd nr. de ordine n registrul comerului
.... nr. de ordine n registrul asociaiilor i fundaiilor .. nr.
autori"aie pentru desfurarea de actiiti economice n mod independent .
cod unic de nregistrare ., titular al certificatului de
competen profesional nr. ............................. emis la data de ........................ de
ctre .........................................................................................................................,
cunoscnd dispoziiile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, declar
pe proprie rspundere c pn la data prezentei

nu am fost sancionat pentru nclcrile pre"ute la art. # alin. $%& lit. a& i b& din
'egulamentul $C(& nr. %)*%/+)), al Parlamentului (uropean i al Consiliului din +%
octombrie +)), de stabilire a unor norme comune priind condiiile care trebuie ndeplinite
pentru e-ercitarea ocupaiei de operator de transport rutier i de abrogare a .irectiei
,#/+#/C( a Consiliului
%
.
am fost sancionat pentru urmtoarele nclcri pre"ute la art. # alin. $%& lit. a& i b& din
'egulamentul $C(& nr. %)*%/+)), 'egulamentul $C(& nr. %)*%/+)), al Parlamentului
(uropean i al Consiliului din +% octombrie +)), de stabilire a unor norme comune priind
condiiile care trebuie ndeplinite pentru e-ercitarea ocupaiei de operator de transport rutier
i de abrogare a .irectiei ,#/+#/C( a Consiliului/
Nr.
Crt.
0anciune 1ctul normati
n ba"a cruia
a fost aplicat
sanciunea
.ata aplicrii
sanciunii
1utoritatea/2nstituia care a aplicat
sanciunea
%
+
3

+
.au pre"enta declaraie fiindu4mi necesar la depunerea cererii pre"ute la art. .. din 5M62 nr.
.. , n ederea eliberrii de ctre 1utoritatea 'utier 'om!n 7 1.'.'. a licenei comunitare i a
copiilor conforme ale acesteia/certificatului de transport n cont propriu i a copiilor conforme ale
acestuia/ licenei pentru actiiti cone-e transportului rutier.
!"C#$%$&',
Nume, prenume 0emntur .ata/ ..

%
Publicat n 8urnalul 5ficial al 9niunii (uropene nr. : 3))/;% din data de %<.%%.+)),
+
0e a continua completarea listei prin introducerea unor r!nduri suplimentare, dac este ca"ul, corespun"tor numrului de
sanciuni aplicate