SNDROME

COMPARTIMENTAL

Dr. Christian Melndez.
Ortopedia VI ao
UNAH-VS
Sndrome Compartamental
Agudo
Es una condicin patolgica en la que existe
aumento de presin en un espacio osteofacial
cerrado que reduce la perfusin capilar por debajo
del nivel necesario para la viabilidad tisular

Mecanismos de produccin: incremento de
volumen en un espacio cerrado y disminucin del
tamao del espacio


Localizacin Anatmica
Compartimiento: visto en corte axial, es un
conjunto de msculos, vasos y nervios, rodeados
por una membrana aponeurtica o fascia.


Compartimentos
Miembros
Inferiores.
MUSLO: anterior, posterior,
aductor.
PIERNA: anterior, lateral,
posterior superficial,
posterior profundo.
PIE: medial, lateral, central.
Miembros
superiores.
BRAZO: anterior, posterior.
ANTEBRAZO: volar, dorsal.
MANO: 1 tenar, 1 hipotenar,
1 aductor, 4 dorsales
interseos, 3 volares
interseos.
Compartimento Antebrazo
Compartimento Volar
Nervio cubital y mediano,
A. cubital e intersea
anterior, mm flexor
comn superficial de los
dedos, palmar mayor,
flexor propio del pulgar,
flexor carpo cubital,
flexor carpo radial.





Compartimento Dorsal
Arteria y nervio radial, mm
extensor comn de los
dedos, extensor propio del
pulgar, extensor propio del
menique, cubital posterior.


Compartimento Pierna
C. anterior: Mm tibial anterior, extensor comun de
los dedos, extensor propio del dedo gordo. Nervios:
peroneo profundo, tibial anterior. Arteria tibial
anterior.

C. lateral: Mm. Peroneo lateral corto y largo. Nervio
musculocutaneo.

C. Posterior profundo: Mm tibial posterior, flexor
comun de los dedos, flexor propio del dedo gordo. Y
arteria y nervio tibial posterior.

C. Posterior Superficial: Mm soleo, gemelo interno,
gemelo externo, plantar delgado. Arteria y vena
safena externa.
Epidemiologia
Incidencia en la poblacin occidental es de 3.1 por cada
10, 000 habitantes.

7.3 por cada 10,ooo hombres.
0.7 por cada 10,ooo mujeres.

Causas ms comunes:
a. Fracturas 45%
b. Lesin de tejidos blandos 16%
c. Tumefaccin postizquemica 13%
d. Compresin del miembro por sobredosis de drogas 11%
e. Quemaduras 5%
f. Miscelneos 10%


Condicin causante Porcentaje de casos. (%)
Fractura diafisiaria de tibia. 36.0
Lesin tejido blando 23.2
Fractura distal de radio. 9.8
Sndrome de compresin. 7.9
Fractura diafisiaria de antebrazo 7.9
Fractura diafisiaria de Fmur 3.0
Fracturas de mano 2.5
Fractura tibial pilon 2.5
Fracturas de pie 1.8
Fracturas de tobillo 0.6
Fractura/ dislocacin de codo 0.6
Fractura plvica. 0.6
Fractura diafisiaria de humero 0.6
Causas de sndrome Compartamental
Condiciones que
aumentan el
volumen
compartamental
Fractura por
acumulacin de
edema, sangre
Lesin de tejido
blando
Sndrome de
aplastamiento
Revascularizacin
Ejercicio
Puncin arterial
Ruptura qustica
Osteotoma
Mordedura de
serpiente
Condiciones que
reducen el volumen
compartamental
Quemaduras
Reparacin de
hernias musculares
Vendas y yesos
constrictivos
Cierre de defectos
faciales
Comorbilidad
Diabetes
Hipotiroidismo
Ditesis sangunea
Patognesis

El efecto es a nivel de vasos pequeos: arteriolar,
capilar, venosa.


Teora del
aumento de la
presin
tisular.
Teora
Arteriovenosa.
Teora
Oclusin
microvascular.
Fisiopatologa
Isquemia
Anoxia
Aumento de la
permeabilidad
capilar.
Edema
Aumento
progresivo de la
presin tisular
intrnseca.
Limitacin de la
expansin
Aumento de la
compresin
venosa.
Estimulacin
Vasoespamo
Persistencia de
la alteracin
vascular.
Efectos de la
presin tisular
aumentada, en
MUSCULO
Disminucin de
flujo de sangre
al musculo:
ISQUEMIA
NECROSIS: dao
irreversible
Efectos de la
presin
aumentada en
NERVIO
Dao por
isquemia,
compresin,
afectos txicos,
acidosis.
Perdida FUNCION
NEUROMUSCULAR
Efectos de la
presin
aumentada en
HUESOS.
Falta de unin.
(pseudoartrosis)
DISMINUCIN COMPARTIMENTAL
DISMINUCIN DE LA PRESION CAPILAR
AUMENTO DE VOLUMEN COMPARTIMENTAL
AUMENTO DE PRESIN INTRACOMPARTIMENTAL
ISQUEMIA MUSCULAR
ISQUEMIA NERVIOSA
CONTRACTURA
FIBROSIS
NECROSIS MUSCULAR
PARLISIS
PARESIA PARESTESIA
SINDROME DE VOLKMAN
NECROSIS NERVIOSA
ANESTESIA
Sndrome de Richar Von
Volkmann
1881
Estadio final de un sndrome compartimental
agudo, cuando la necrosis muscular es irreversible.

Comprende un conjunto de secuelas neurolgicas y funcionales
que siguen a un SCA no tratado correctamente, o de mala
evolucin.
Signos y sntomas

Cinco P:
Dolor ( Pain ) Intenso, gradual, no se alivia con
analgsicos simples. Tpico que aumente a la
extensin pasiva de dedos
Ausencia de pulso
Palidez o cianosis, asociada a disminucin del
pulso
Parlisis en etapas avanzadas
Parestesia

El diagnostico se basa en la resistencia pasiva de los movimientos
de los dedos y aumento dramtico de dolor

El sndrome compartamental es un proceso destructivo y progresa
en 12 a 24 horas

Debe ser tratado como urgencia quirrgica

Si la presin dentro de un compartimento es mayor de 30 mm de
mercurio: indicacin quirrgica.
Diagnstico
Medicin de
la presin
intracompart
amental.
Examen
fsico
clnica
Presin intracompartimental
PI< 10 mmHg = normal

PI> 35-40 mmHg : fasciotoma


La medicin de la PI es til en los
casos de:

a) Pacientes no cooperadores ( nios, alcohlicos )
b) Pacientes comatosos o sobredosis de frmacos
c) Pacientes con dficit neurolgico
Tratamiento
Conservador
Quitar los vendajes o yesos
apretados
Corregir hipotensin
Oxigenoterapia
Si no evoluciona
satisfactoriamente:
Realizacin de una fasciotoma
descompresin profunda y
completa)
La herida se deja abierta, y se cubre
con un apsito estril. Nunca se
realiza un cierre primario

Sospecha de Sd
Compartimental
Signos Clinicos
Inequvocamente
Positivos
Px Inconfiable, sin alerta
Px Politraumatizado
Signos Clnicos Inconclusos
Medicin de la Presin
Compartimental
> 30 mmHg < 30 mmHg
Monitoreo Continuo de la Presin
Compartimental y Seria Valoracin Clnica
FASCIOTOMA
> 30 mmHg < 30 mmHg
Diagnstico
Establecido

El tratamiento de la fractura no debe alterarse aunque el yeso esta
contraindicado ( fractura tibia) siempre se debe de estabilizar

La Fasciotomia se realiza antes que la inmovilizacin.
Pronstico

Si el diagnstico se retrasa, se puede presentar una lesin
permanente en el nervio y prdida de la funcin muscular

La lesin permanente del nervio puede ocurrir despus de 8,
12 a 24 horas de compresin. (dao irreversible)

Retraso de fasciotomia por mas de 6 horas, puede causar
secuelas significativas. (contracturas, debilidad muscular,
perdida de sensibilidad, infeccin, pseudoartrosis)


El diagnostico rpido en el sndrome compartamental
agudo es esencial, como lo es conocer el riesgo que
tiene el paciente de desarrollarlo.

En teora todas las fracturas tbiales deberan de ser
monitorizadas. (hombres jvenes ).


Complicaciones

Entre las complicaciones se incluye una lesin
permanente de los nervios y de los msculos que puede
llegar a deteriorar su funcin de manera dramtica.

En casos ms severos, puede ser necesario amputar las
extremidades debido a la necrosis

Volkmann
En el antebrazo, la postura tpica incluye la flexin del
codo , la pronacin del antebrazo y mueca, flexin y
aduccin de pulgar con las articulaciones
metacarpofalngicas extendidas y las articulaciones
interfalngicas en flexin.
Tratamiento de contractura de
Volkmann
Contracturas leves:
Inmovilizacin, fisioterapia y entrenamiento
funcional.

Contracturas moderadas:
Separar la insercin radial de los flexores del
antebrazo.

Contracturas graves:
Transferencias del tendn y el trasplante de msculo
libre puede ser requerido.
Bibliografa

Rockwood & Greens Fractures in Adults, 5
th
Edi;
Cap 11; Pag 119-209
Essentials of the musculoskeletal care , 2nd Edi;
cap 1 , pag 17
Campbell Operative Orthopaedics; 11
th
Edi; Cap
11; Pag 2737-2743
F. Netter, Ortopedia, Walter B. Greene, Cap 9. Pag
207.
F. Netter, Atlas Prctico de Anatoma Ortopdica,
Jon C. Thompson. Caps 4 y 8.


ARTCULO Y CASO CLNICO
Introduccin
El sndrome compartimental del brazo es rara. En la
mayora de los casos, ocurre despus de trauma, bceps o
trceps rompen, la exposicin de presin inferior a la
atmosfrica, la aplicacin de torniquetes, la dislocacin
del hombro, complicaciones quirrgicas, manguito de
presin arterial malposiciones, las inyecciones, y
venipunciones.
Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
aumentan su susceptibilidad a la hemorragia, ya veces
estos medicamentos pueden facilitar la aparicin de un
sndrome compartimental agudo.
La relacin entre el sndrome compartimental agudo y el
tratamiento con warfarina fue descrita por primera vez
por Hay en 1992 en siete pacientes que sufrieron un
trauma menor en las extremidades inferiores (seis casos)
y antebrazo (un caso)
En este reporte se describe un caso de sndrome
compartimental agudo del brazo despus de un
trauma menor con rotura parcial de cabeza corta
del bceps braquial en un paciente sometido a
tratamiento con warfarina.
A nuestro entender este es el primer caso
reportado en la literatura en la que este tipo de
sndrome se present en un paciente con un valor
ptimo del INR.
Reporte de Caso
Paciente mujer de 66 aos de edad, diestra dominante, inform
traumatismo menor en el hombro con el alargamiento del brazo.
Ella estaba siendo tratada con warfarina durante 15 aos
despus de la sustitucin de la vlvula artica.
En el momento del ingreso en el hospital, ella se present con
dolor e inflamacin en el brazo derecho. Una amplia hematoma
estuvo presente desde la regin axilar en el lado anteromedial
del brazo y el paciente se quej de dolor y limitacin de la parte
superior del brazo derecho durante los movimientos sin
impedimentos vascular y nervioso.
Los valores de laboratorio revelaron un aumento de los niveles
de glbulos blancos (12,5 1.000 / l), Hb 13,2 g / dl, TTPA
75,8 seg, LDH 735 UI / L, CK 103 UI / L, y el INR de 3,0.
Las radiografas no mostraron fracturas o dislocaciones. La
ecografa detect un hematoma intramuscular (3,5 cm de
dimetro, 15 cm de longitud) en la cabeza corta del bceps
braquial y sin derrame articular.
El paciente fue ingresado para la vigilancia y la observacin. La
warfarina se detuvo y la heparina de bajo peso molecular
(HBPM) se le dio.
Durante el primer da de la observacin de la paciente se quej
de dolor en aumento y los exmenes de laboratorio mostraron
un mayor aumento de la WBC (19,5 1.000 / l) con INR 2.
Dos das despus de la admisin de la equimosis se extendi al
tercio proximal del brazo y Se observ parlisis del nervio
cubital y radial.
El nervio mediano se involucro y los pulsos arteriales perifricos
estaban presentes. La presin intracompartimental medido con
STRYKER 295-2 RPIDA MONITOR PRESIN fue de 40 mmHg.
Valores de las pruebas de laboratorio revelaron WBC 20.6
1.000 / l, Hb 11,8 g / dl, hematocrito 34,6%, INR 1,41, TTPA
41,8 seg LDH 715 UI / L, CK 736 UI / L, la mioglobina 540 ng /
mL.
El tratamiento quirrgico se planific con fasciotoma y drenaje
del hematoma mediante un enfoque de deltoides pectoral
extendido a la parte medial de la parte superior del brazo.
En la apertura de la fascia braquial, los msculos parecan
tensas y comprimido.
Se abri el tabique entre el braquial y bceps muscular y
vaciamiento del hematoma.
Herida se cerr con sutura discontinua y una venda no
compresiva se aplic. Terapia postoperatoria se prescribe dar
betametasona fosfato disdico, L-acetil carnitina, el
paracetamol y tramadol.
Un da despus de la ciruga de los valores de laboratorio
revelaron una disminucin de WBC (12,6 1.000 / l), INR
1,13, TTPA 29.6, la mioglobina 334.70 ng / mL.
En el postoperatorio la paciente comenz un programa de
rehabilitacin.
Cuando fue dado de alta al paciente, que present con
limitacin de los movimientos de la mano y los dedos y
adormecimiento de la participacin residual del nervio cubital.
Cuatro meses despus de la ciruga, el paciente mostr funcin
trceps casi completa (4/5 de la escala del Medical Research
Council) y la plena recuperacin de la flexin del codo y la
mueca y el movimiento de los dedos. La sensibilidad fue
normal, con dos puntos de valor de la prueba de discriminacin
de menos de 5 mm. Se observ rigidez residual del hombro en
abduccin y rotacin externa.
Un ao despus de la ciruga mostr electroneurografa radial
normal, la mediana y la funcin de los nervios cubital y el
paciente inform de una fatiga residual leve en la actividad de
la vida diaria.
Discusin
Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
aumentan su susceptibilidad a la hemorragia y estn ms
expuestos al desarrollo de un sndrome compartimental
agudo.
El sndrome compartimental agudo despus de la ruptura
del bceps braquial, se ha descrito en la literatura en dos
pacientes con alto valor INR incontrolada secundaria a
tratamiento anticoagulante.
Richards inform de un caso de ruptura cabeza larga del
bceps que resulta en un sndrome del compartimiento
superior del brazo asociado con parlisis en un paciente
que se present con valor de INR de 7,1 a ingreso en el
hospital.
Otro caso de sndrome compartimental brazo
aguda fue reportada por Fung en un paciente con
ruptura del tendn del bceps y un INR de 6,5 en el
momento de la observacin clnica.
Slo un sndrome compartimental del brazo
despus de un trauma menor fue reportado
previamente en la literatura en un paciente
asumiendo warfarina.
En nuestro paciente, el sndrome fue diagnosticado dos
das despus de un traumatismo, aunque el valor de INR
en rango teraputico fue controlada.
En los pacientes con el tratamiento con warfarina, el
riesgo de desarrollo de sndrome compartimental debe
ser siempre considerado y la observacin clnica
prolongada se debe indicar el fin de detectar los sntomas
clnicos iniciales.
El tratamiento temprano con fasciotoma puede prevenir
las complicaciones y los dficits residuales.

MUCHAS GRACIAS