Sunteți pe pagina 1din 1

FORMULAR DE CONSIMTAMANT INFORMAT

In vederea efectuarii tratamentelor in


cabinetul de medicina dentara
Subsemnatul(a) , avnd domiciliul/reedina situat() n localitatea
nr. , bl. , sc. , et. , ap. , jude , ara
,
leitimat() cu (!.I./".I./paaport) seria , nr. , tel n calitate de
pacient/repre#entant leal al pacientului , cod numeric personal (al
pacientului) ,autori#e# i permit (denumire cabinet de medicin
dentar) i dr. (prenume i nume medic dentist), precum i colaboratorilor
coordonai de acesta s reali#e#e urmtoarea interventie$
.
%entione# ca am fost informat(a) cu privire la natura, scopul beneficiile si riscurile efectuarii
interventiei stomatoloice si a celorlate optiuni terapeutice care mi&au fost e'plicate pe intelesul meu,
inclusiv ca am dreptul de a solicita si o alta opinie medicala. %i s&au pre#entat si am intelesc riscurile
asociate, respectiv consecintele pe care le presupun interventiile stomatoloice (preva#ute sau anticipate),
cat si riscurile pe care le impun interventiile necesare. Intele si ca toate procedurile specifice interventiilor
stomatoloice si cele corespun#atoare investiatiilor asociate pot implica si riscuri imprevi#ibile.
(otodat, mi s&a e'plicat i am neles c toate procedurile efectuate n cabinetul de medicin dentar
presupun o serie de riscuri, unele inevitabile$ &reacii alerice/to'ice la medicamente i substane aneste#ice pre&,
intra& i postoperator )emoraie intra& i postoperatorie* &)ematoame, ec)imo#e, edeme postoperatorii* &dureri n
teritoriul oro&ma'ilo&facial* &de)iscena plilor* &le#area dinilor nvecinai* )ipoeste#ia/aneste#ia nervului alveolar
inferior, mentonier, linual, infraorobitar* &infecii ale spaiilor fasciale cervico&faciale* &osteita/osteomileita oaselor
ma'ilare* &sinu#ite ma'ilare* &comunicare oro&sinu#al sau oro&na#al* &fracturi ale oaselor ma'ilare* &accidente
prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor c)iruricale* &escoriaii, pli, ulceraii produse prin contactul
mucoaselor cu instrumentarul c)irurical sau cu substane medicamentoase.
+e asemenea, intele necesitatea consultului interdisciplinar insotit de avi#ul de specialitate pentru
efectuarea interventiilor dentare. +eclar ca sunt constient de toate aceste riscuri si le accept fara a solicita
ulterior daune materiale sau morale medicului dentist curant sau cabinetului de medicina dentara. "a
urmare, intele necesitatea acestor interventii pe care doresc sa le efectue# si declar ca nu am primit nici o
arantie sau asiurare in ceea ce priveste re#ultatul final. In scopul reali#arii interventiei de natura dentara
consimt la administrarea aneste#iei loco&reionale fiind informat(a) pe intelesul meu asupra riscurilor pe care
le prespune. In consecinta si in conditiile preci#ate imi dau liber si in cunostinta de cau#a consimtamantul
pentru efectuarea interventiilor stomatoloice.
In conformitate cu art. ,- i ./ din 0eea nr. 12/.//3 privind drepturile pacientului, mi e'prim acordul
de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific, precum i cu privire la
fotorafierea/filmarea mea pre&, intra& i post&operator, toate aceste informaii putnd fi folosite n scop didactic,
medical i tiinific. Inele c n timpulreali#rii interveniei pot pre#ente n spaiul afectat efecturii acesteiai ali
membri ai personalului medical sau alte persoane autori#ate, n scopurile mai sus artate, i consimt la pre#ena
acestora. "ertific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semne# pre#entul
consimmnt informat.
+ata Semnatura pacientului/repre#entatului leal