Sunteți pe pagina 1din 36

Nutritia artificiala

Curs nr. 9, partea I


Definiie

Este aportul calorico-azotat de provenien exogen,
administrat pentru a acoperi necesarul unui bolnav
care nu poate s se alimenteze, aport care cuprinde
cel puin 2 din cele 3 principii alimentare de baz
(glucide, lipide, proteine) asociate electroliilor,
vitaminelor i oligoelementelor.
Mijloace de evaluare a statusului nutritiv
Date clinice
Anamneza ncearc s identifice anumite
manifestri funcionale (anorexia, tulburri de absorbie intestinal
sau de tranzit),
prezena unor boli asociate care pot influena statusul nutritiv ( infecii
cronice, boli endocrine sau neoplazice, boli pulmonare, ciroz
hepatic, insuficien renal),
consumul de medicamente cu efect catabolic ( steroizi,
imunosupresive, chemoterapie) sau
existena unor boli genetice cu semnificaie n statusul actual.
Examenul clinic are ca prim obiectiv msurarea greutii
corporale. Raportul dintre greutatea ideal i cea actual
poate da o imagine a gradului de denutiie
Mijloace de evaluare a statusului nutritiv
Denutriie minor medie sever
Greutatea actual/ideal0,8-0,9 0,7-0,8 0,7

Dimensiunea pliului cutanat (Skinfold thickness, SFT) este corelat cu adipozitatea
subiectului, cu o precizie de 3-5%. Msurat la nivelul tricepsului, el are o valoare
medie la adult de 12,5 mm (la brbai ) i de 16,5 mm la femei.
Circumferina braului (Midarm circumference, MAC) se msoar la nivelul
mijlocului distanei dintre acromion i olecran. Ea are o valoare medie de 29,3 cm
la brbai i de 28,5 cm la femei.
Aria muscular a braului (Arm muscle area, AMA) se calculeaz dup formula:
AMA = MAC (cm) - 3,14 x SFT (cm)
Valorile normale sunt de 25,3 cm la brbai i 23,2 cm la femei.
Markeri biologici
Albumina plasmatic - considerm o denutriie moderat cnd
albuminemia este de 2,1-2,7% i una sever cnd este sub 2,1%.
Transferina este o protein seric care leag 2 ioni de Fe trivalent formnd
un complex fier-siderofilin. Valorile normale sunt de 200-400 mg %. O
valoare a transferinei de 100-150 mg% reflect o denutriie moderat iar
sub 100 mg%, o denutriie sever.
Thyroxin-binding prealbumina (TBPA) are rol n legarea i transportul
hormonilor tiroidieni, fiind de asemenea o protein transportoare pentru
retinol-binding protein. Are un timp de njumtire de 2-3 zile.
Retinol-binding protein (RBP) este specific pentru transportul vitaminei A
i este n strns corelaie cu TBPA. Are timpul de njumtire de 12 ore,
find filtrat i resorbit la nivelul rinichiului.
Teste imunologice
Numrul de limfocite prin simplitatea metodei, este accesibil
dar trebuie interpretat n contextul clinic. O scdere a
numrului limfocitelor sub 1200/mm3 reflect un grad
moderat de malnutriie iar un numr de sub 800/mm3
reflect o malnutriie sever.
Testele hipersensibilitate tardiv (Delayed hypersensitivity,
DH) urmresc reactivitatea cutanat prin utilizarea
intradermoreaciei la tuberculin (PPD), Candida,
streptokinaz-streptodornaz (SKSD) sau tricofitin. Un rspuns
pozitiv se manifest printr-o reacie de 5 mm la 48-72 ore de
la inoculare, absena rspunsului semnificnd anergia.
Teste care evalueaz pierderile proteice
Indexul de creatinin (CHI : creatinine height index) msoar indirect masa
muscular scheletic, creatinina fiind un produs terminal al
metabolismului creatinei care este excretat prin urin.
Bilanul azotat se calculeaz prin diferena dintre aportul azotat i
pierderile azotate.
Pierderile pe cale digestiv nu depesc 1-2 g/zi n absena unei boli
gastrointestinale.
Pierderile cutanate nu depesc 0,1-0,4 g/m2/zi.
n absena unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g azot.
Azotul urinar total (TUN) se gsete n uree, acid uric, amoniac, aminoacizi i
creatinin.
90% din azotul urinar se elimin prin uree (UUN), scznd la 65-70% n traume
severe i sepsis.
Aportul de azot se calculeaz n funcie de aportul proteic. Se admite c 1g
azot provine din 6,25 g proteine, cu mici variaii pentru diferii aminoacizi.
Tipuri de denutriie
malnutriia hipoalbuminemic proteino-energetic
(hypoalbuminemic form of protein-calorie
malnutrition, HAF-PCM) asociat formelor de stress
i reaciilor de faz acut a agresiunii;
malnutriia marasmic (marasmic form of protein-
calorie malnutrition, MF-PCM) asociat unei carene
de aport alimentar adecvat.
Indicaiile nutriiei enterale
bolnavi malnutrii cu un aport alimentar oral inadecvat de 5
zile
bolnavi cu o stare nutritiv satisfctoare dar cu un aport
alimentar oral inadecvat de 7-10 zile
bolnavi cu arsuri extinse (limiteaz sepsisul i pierderile
masive proteice)
bolnavi cu rezecii intestinale extinse (pn la 90%)
(favorizeaz regenerarea mucoasei intestinale restante),
bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500
ml/zi).
Aceste indicaii trebuie s in cont ns de prezena unei ci
de alimentaie accesibil, de prezena motilitii intestinale i
de accesul la anumite formule nutritive specifice.
Contraindicaiile nutriiei enterale
starea de oc manifest clinic
obstrucie intestinal complet
ileusul intestinului subire
ischemie intestinal.
Contraindicaiile relative ale nutriiei
enterale
vom i aspiraie, mai ales atunci cnd captul distal al sondei
de alimentaie nu trece dincolo de ligamentul Treitz,
fistule enteroenterale sau enterocutanate cu debit crescut
(peste 500 ml/zi)
obstrucii intestinale pariale
diaree dificil de controlat, care determin dezechilibre hidro-
electrolitice
pancreatite severe
hemoragii digestive superioare, mai ales produse de
sngerarea varicelor esofagiene.
Ci de administrare
Calea nasoenteric (nasogastric, nasoduodenal sau
nasojejunal) utilizeaz o sond introdus prin nas
pn la nivelul stomacului, duodenului sau a primei
poriuni a jejunului.
Gastrostomia - este o comunicare ntre stomac i
peretele abdominal. Aceast comunicare poate fi
fcut chirurgical sau endoscopic
Jejunostomia realizeaz o comunicare ntre poriunea
superioar a jejunului i peretele abdominal.
alimentaia parenteral

total (TPN : total parenteral nutrition) cnd
urmrete s asigure ntregul necesar nutritiv
alimentaie parenteral asistat, cnd ea are
numai un caracter de completare a regimului
energetic i plastic precalculat.
Indicaiile nutriiei parenterale
aport alimentar oral imposibil (malnutriie, disfuncii
gastrointestinale, stri postoperatorii, fistule gastrointestinale,
anomalii ale tractului digestiv, anorexia nervoas)
aport alimentar oral insuficient (obstrucii gastrointestinale,
malabsorbie, pierderi cronice prin diaree sau vom, arsuri,
stri hipercatabolice, sindromul de intestin subire scurt),
terapie adjuvant (n boli inflamatorii intestinale,
pancreatite, ulcere de decubit, insuficien hepatic,
insuficien renal, boli maligne)
aport alimentar oral riscant (com)
Calea de administrare
Alimentaia parenteral se administreaz prin cateter
intravenos instalat in sistemul cav superior (venele subclavie,
jugular sau bazilic). Pentru realizarea unei nutriii
parenterale complete, abordul venos central este absolut
necesar. Venele periferice pot fi ncanulate cel mult 72 ore pe
cnd venele centrale, o perioad mult mai lung de timp.
Apariia celulitei, a flebitei sau a altor manifestri locale
impun nlocuirea cateterului sau cateterizarea altei vene
centrale.
Avantajele nutriiei enterale fa de
cea parenteral
exclude toate riscurile legate de cateterizarea
intravenoas
preparatele nutritive administrate nu necesit
sterilizare
este mai ieftin
favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale
reduce necesarul de insulin.
Avantajele nutriiei parenterale fa
de cea enteral

sigurana c substanele nutritive administrate ajung in celule
scurtarea intervalului pn la prima administrare
flexibilitate mai mare a formulelor nutritive n funcie de
datele clinice (posibilitatea restrngerii aportului de lichide
sau de sare)
existena unor formule prefabricate pentru suportul anumitor
stri metabolice
evitarea unor complicaii de tipul diareei, aspiraiei;
posibilitatea administrrii atunci cnd intestinul este
nefuncional.
Dezavantajele nutriiei enterale
comparativ cu cea parenteral

nivelul de absorbie este incert
riscul de aspiraie pulmonar
apariia simptomelor gastrointestinale (mai
ales n cazul formulelor bogate n lipide sau
administrate prea des)
nu exist formule specifice anumitor stri
metabolice.
Dezavantajele nutriiei parenterale
fa de cea enteral
necesit reguli mai stricte de asepsie la preparare i
administrare
necesit o instruire suplimentar a personalului i un
echipament mai complex
risc mai mare de complicaii septice
cost mai ridicat
risc mai mare de complicaii metabolice
risc de atrofie intestinal dac mucoasa intestinal
nu este altfel stimulat.
Aprecierea necesarului caloric
Determinarea cheltuielilor energetice bazale (Basal Energy
Expenditure: BEE) utilizeaz o formul predictiv:
BEE = 25 x Greutatea
Bolnavii critici, prezentnd o stare hipercatabolic, necesit o
corecie a BEE cu un coeficient care variaz necesarul caloric.
Determinarea cheltuielilor energetice restante (Resting Energy
Expenditure : REE) se realizeaz prin metoda calorimetriei
indirecte care utilizeaz consumul de O2 (VO2), producia de
CO2 (VCO2) i excreia de azot urinar.
Aprecierea necesarului de proteine,
glucide i lipide

Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumit valoare
caloric rezultat prin arderea acestora. Astfel:
proteinele produc 4,1 kcal/g,
glucidele 3,7 kcal/g
lipidele 9,3 kcal/g.
Prin metode de calorimetrie se poate determina coeficientul
respirator (RQ) care este raportul dintre producia de CO2 i
consumul de O2 (RQ = VCO2/VO2). Glucoza are cel mai ridicat
RQ = 1, lipidele, cel mai sczut RQ = 0,7, proteinele au RQ =
0,8 iar conversia glucidelor n lipide are un RQ = 8.
Necesarul aportului proteic zilnic este de minimum 0,54
g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice
caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s fie de 1,2-
1,6 g/kgc/zi. Acesta trebuie s reprezinte 15% din totalul
aportului caloric, n condiii bazale, crescnd n condiii de
stress sever pn la 30%. De asemenea, este necesar de a se
ine cont i de raportul calorico-azotat care trebuie s fie
meninut intre 150-200 kcal/g azot .
Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este de 3-4
g/kgc/zi care trebuie s acopere 50- 60 % din ntregul necesar
caloric.
Necesarul aportului lipidic zilnic de baz este de 1,2-2
g/kgc/zi care trebuie s acopere 25-30 % din ntregul necesar
caloric.
Vitaminele sunt substane organice fr valoare
energetic proprie, pe care organismul nu le poate
sintetiza, cu excepia vitaminei K. Ele se mpart n 2
mari grupe:
Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2
(riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8
(biotina), B9 (folat), B12 (cobolamina) i C.
Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E (-tocoferol),
K (K1 = philochinon; K2 = metachinon).
Oligoelementele pot deveni, de asemenea
deficitare la bolnavul critic printr-o nutriie
inadecvat. Exist 10 oligoelemnte eseniale:
Cuprul, Seleniul, Zincul, Cromul, Fierul,
Manganul, Molibdenul, Cobaltul, Fluorul i
Iodul.
Preparate nutritive utilizate n nutriia
enteral
Preparatele nutritive utilizate n nutriia enteral sunt clasificate dup mai
multe criterii: dup densitatea caloric, dup coninutul proteic, dup
coninutul lipidic sau dup coninutul n fibre, dup modalitatea de
preparare.
Dietele integrale sunt preparate din alimentele convenionale, n
buctrie, asigurnd o alimentaie complet, bogat in reziduuri, care
conine proteine cu valoare biologic ridicat, glucide simple i complexe,
lipide cu lanuri lungi i fibre.
Dietele formulate conin principii nutritive echilibrate pentru vrste
diferite i diferite forme de agresiune (Humana 0 pentru sugari, Humana H
pentru aduli). Se absorb fr digestie prealabil
Preparate nutritive utilizate n nutriia
enteral
Dietele speciale sunt preparate nutritive adaptate anumitor
stri patologice critice.
Dietele modulare sunt produse compuse dintr-unul sau mai
multe principii nutritive care pot fi combinate. Ele sunt
utilizate n situaii specifice, pentru a ameliora anumite diete
preformate sau alimentaia per oral sau pentru a fi
combinate cu alte module alimentare pentru a forma o diet
complet.
Preparatele pentru nutriia enteral se pot administra prin
gravitaie sau cu nutripompe, n mod continuu sau
discontinuu. Bolnavul va fi poziionat cu toracele i capul
ridicat la 35-45 pentru a diminua riscul aspiraiei.
Preparate nutritive pentru
alimentaia parenteral
Administrarea glucidelor
Glucoza este soluia cea mai frecvent administrat, n diverse
concentraii, aducnd un aport caloric diferit
Cantitatea maxim administrat pe cale parenteral este de 15 g
glucoz/kgc/zi tamponat cu 1 unitate insulin la 4-5 g glucoz. La
bolnavul diabetic tamponarea se va face cu 1 unitate insulin la 1-2 g
glucoz.
Fructoza se poate administra n concentraii de 5-10-20% n doz de
maximum 6 g/kgc/zi. Este parial insulino-independent, fiind util
pentru diabetici. Prezint riscul lactacidemiei.
Xilitolul este de asemenea, insulinoindependent, avnd i efecte
anticetogene i de cruare proteic. Se administreaz n doz de
maximum 1-3 g/kgc/zi.
5% 10% 20% 33% 40%
g glucoz/l 50 100 200 330 400
mOsm/l 252,5 505 1010 1666,5 2020
kcal/l 200 400 800 1320 1600
Administrarea proteinelor
Sunt soluii levogire de aminoacizi care conin att
aminoacizi eseniali ct i neeseniali sau formule
modificate. Un criteriu important de definire a
acestora este raportul E/T. Acesta reprezint raportul
dintre cantitatea de aminoacizi eseniali E (n g) i
cantitatea de azot total N (n g). Un raport E/T sub 2
este considerat nesatisfctor n alimentaia
obinuit, putnd fi ns acceptat un E/T sub 2 n
inaniia de repaus. Un E/T peste 2,5 este necesar n
inaniia de stress.
Administrarea proteinelor
Soluiile modificate de aminoacizi :
formulele hepatamine utile n tratamentul encefalopatiei
hepatice, n stadiile terminale ale cirozei hepatice (conin
aminoacizi ramificai : leucin, izoleucin, valin i nu conin
sau conin un nivel minim de aminoacizi aromatici:
fenilalanin, triptofan, metionon, tirozin);
formulele stress utile n strile postoperatorii, septice i
posttraumatic (conin aminoacizi ramificai).
formulele nephramine utile n tratmentul insuficienei renale
cu retenie azotat sever (conin un aport minim de azot
provenind numai din aminoacizi eseniali).
Administrarea lipidelor
Lipidele se administreaz sub form de emulsii sau suspensii
de chilomicroni, bogate n acid linoleic(un acid gras esenial
pe care organismul nu este n stare s-l sintetizeze), acid oleic,
acid linolenic i acid palmitic.
Formulele comerciale furnizeaz un aport caloric de 1-2
kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluii este asemntoare
plasmei, putnd fi administrate i pe ven periferic.
Doza uzual este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrare
pentru 500 ml soluie 10% fiind de 50 ml/or.
Model de formulare a unei alimentaii
parenterale totale
1. Stabilirea necesarului caloric, proteic, glucidic i
lipidic la un adult de 70 kg:
necasarul caloric: 30 kcal/kgc 30 x 70 = 2100
kcal/zi
necesarul proteic: 1,4 g/kgc 1,4 x 70 = 98 g
proteine/zi 98 x 4,1= 401,8 kcal
necesarul glucidic: 3,5 g/kgc 3,5 x 70 = 245 g
glucide/zi 245 x 3,7= 906,5 kcal
necesarul lipidic: 1,2g/kgc 1,2 x 70 = 84 g
lipide/zi 84 x 9,3= 781,2 kcal
2. Stabilirea raportului dintre
substanele nutritive administrate
glucide: Glucoz 20% 1500 ml 1200 kcal
(57%)
proteine: Aminoplasmal LS10 10% 500 ml
400 kcal (19%)
lipide : Intralipid 20% 250 ml 500 kcal
(24%)
Total: 2100 kcal
Complicaiile nutriiei enterale

Complicaii mecanice: obstrucia sondei de
alimentaie, refluxul gastroesofagian cu aspiraia
coninutului gastric n cile respiratorii i apariia
pneumoniei de aspiraie, malpoziia sondei de
alimentaie, iritaii sau eroziuni ale mucoasei
faringiene sau esofagiene.
Complicaii gastrointestinale: diareea.
Complicaii metabolice: intolerana la glucoz,
dezechilibre ale sodiului, potasiului, fosforului,
zincului.
Complicaiile nutriiei parenterale
Complicaii tehnice: leziunea pleurei sau a plmnului cu
apariia pneumotoracelui, puncia arterei subclavie perforarea
peretelui posterior al venei subclavia i inseria cateterului n
spaiul pleural, malpoziia cateterului, leziuni ale plexului
brahial (pareze de nerv median, radial sau ulnar), ale
mediastinului (hematom, uneori cu fenomene compresive pe
vena cav superioar) sau ale ductului toracic, embolia,
obstrucia cateterului, tromboza venoas.
Complicaii septice: infecia de cateter.
Complicaiile nutriiei parenterale
Complicaii metabolice:
Complicaii ale metabolismului glucidic(hiperglicemia, hipoglicemia, acidoza
respiratorie cu hipercapnie),
ale metabolismului proteic (acidoza metabolic hipercloremic, dezechilibre
ale aminoacizilor plasmatici, hiperamonemia, azotemia prerenal),
ale metabolismului lipidic (hiperlipidemia, hiperamilazemia i hipoxia prin
blocarea lipoidic alveolo-capilar,
ale metabolismului electroliilor (hipofosfatemia, hipercalcemia /
hipocalcemia, hiperpotasemia /hipopotasemia i hipermagnezemia /
hipomagnezemia ),
alterarea probelor funciei, deficitul de acizi grai eseniali.
Complicaii legate de tubul digestiv: atrofia intestinal, colecistita
necalculoas.