Sunteți pe pagina 1din 69

Ateroscleroza

Ateroscleroza
Boal a pereilor arterelor
cu diametru mai mare de
1 mm
Declanat i potenat
de factorii de risc
Cauza principal a AVC
ischemice
Debuteaz dup 40 ani

Ateroscleroza
Ateromatoz
Tromboz
Displazie
fibromuscular
Factori de risc
Nemodificabili
Varsta
Sexul
Caracteristici genetice
Modificabili
HIperlipidemia
Hipertensiunea
Fumatul
Diabetul zaharat
Hiperhomocisteinemia
Factori care afecteaza hemostaza si trombogeneza
Obezitate, sedentarism, stress
Inflamatia
Perete arterial normal






Placa de aterom
Formarea si evolutia leziunilor ateromatoase
Placi fibroase
Leziuni complicate
Leziuni complicate
Infarctul cerebral mecanismul ocluziv
Ateroscleroza
Proces infiltrativ-degenerativ
depozite lipidice n intim i
reacie fibroconjunctiv
Leziunile arterelor cerebrale
survin trziu n evoluia bolii


Distribuie inegal
Sistemul carotidian: originea
AICI, sinusul carotidian,
sifonul carotidian, poriunea
iniial a ACM
Sistemul vertebro-bazilar
originea trunchiului bazilar,
bifurcaia acestuia n ACP
Manifestrile clinice ale aterosclerozei
Pseudoneurastenia aterosclerotic
Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice
Suferine din partea analizatorilor
Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive
AIT
Accidentul ischemic constituit
Sindromul pseudobulbar aterosclerotic
Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral
Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice
Demenele vasculare
Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice
Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger)
Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital,
demielinizarea i atrofia substanei albe
AVC
clinica si investigatii
Etapele diagnosticului AVC
Recunoaterea accidentului vascular
caracter ischemic sau hemoragic
profil evolutiv
investigaii complementare pentru precizarea
diagnosticului etiologic
schemei terapeutice i de prevenie secundara
Recunoaterea unui AVC
Instalare rapid (secunde, minute rareori 1-2 zile)
a unui deficit neurologic focal

Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau regresiune
Prezena factorilor de risc pentru boala vascular
cerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezena suflurilor la
nivelul traiectelor arterelor cervicale
Caracterul ISCHEMIC / HEMORAGIC
Pacient n general peste 60 ani
Instalare n decurs de ore/zile (mai
lent)
Sindrom caracteristic care evoc o
suferin sistematizat dup teritoriul
unei artere cerebrale
Instalare mai frecvent n cursul nopii
Posibil precedat de accidente
ischemice tranzitorii
Deficit maxim, cu pstrarea
contienei
Absena tulburrilor vegetative la
instalare

Absena redorii de ceaf
Sufluri la nivelul vaselor cervicale,
cardiopatii emboligene, tulburri de
ritm
Examenul LCR normal


Vrsta sub 60 ani
Instalarea brusc sau rapid progresiv
a deficitului neurologic focal (n mai
puin de 2 ore)
De obicei hemiplegie

n cursul zilei, dup un efort, mas
copioas, ingestie de alcool

Asocierea tulburrilor de contien
(obnubilare com profund)
Cefalee violent, vrsturi (dac
instalarea comei nu a fost fulgertoare)

Redoare de ceaf
HTA prezent n antecedente

LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

Caracterul
ischemic / hemoragic

CT fr substan de contrast:
Zon hipodens
Uneori o hiperdensitate
arterial prezena unui
cheag vascular de origine
trombotic sau embolic

IRM:
Arie cu semnal crescut n
T2, imagine cu densitate mare
i semnal slab pe T1
DWI (imagine difuziune-
poderat ) poate arta un
infarct la 30 minute de la
instalarea ischemiei

CT:
Zon spontan hiperdens fr injectare de
contrast
rsunet asupra ventriculilor (efect de mas,
trecerea sngelui, hidrocefalie)
Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o
sptmn, iar dup 15-21 zile las loc unei
imagini izodense, apoi nlocuit de o imagine
hipodens, nespecific
IRM:
Iniial (zilele 1-7) hipointensitate n T1 i
T2
Dup 7 zile imagine hipointens n centru i
hiperintens la periferie n T1 i o imagine
hipointens la periferie n T2
(methemoglobina are proprieti
paramagnetice)
Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete
n T1 i T2
Dup 21 zile hiperintens n centru i
hiperintens la periferie (dureaz mai multe
luni)


Profil evolutiv
Accidente tranzitorii:
Accidente n evoluie
Accidente constituite
AVC - etiopatogenie
Infarctul cerebral mecanismul ocluziv
Evoluia trombului mural:
Fragmentare
Resorbie
Organizare fibroas i nglobare n intim
Extensie
Fragmentare i embolizare
Infarctul cerebral aterosclerotic
Vrsta
instalarea accidentului n trepte
adesea precedat de AIT
Semne de ateromatoza sistemica
absena cardiopatiilor emboligene
prezena factorilor de risc

Paraclinic:
Examenul fundului de ochi
Examen cardiovascular complet
Arteriografia cel mai performant;
atunci cnd se pune problema
unei intervenii chirurgicale
CT imagine hipodens dup
aprox. 48 ore; IRM hiposemnal
n T1 i hipersemnal n T2
Infarctul cerebral mecanismul embolic
Cardiopatii emboligene
Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM
stng)
Embolizri n mai multe teritorii
Transformare hemoragica
Valvulite reumatismale, IMA recent sau vechi (persistena
trombilor murali), endocardite infecioase, endocardite vegetante
nebacteriene din cancer, fibrilaia atrial paroxistic sau
permanent, chirurgia cardiac, cardiomiopatiile, mixomul
cardiac, prolapsul de valv mitral
Afeciuni ale sistemului venos periferic, ale cordului drept
(leziuni tricuspidiene)
Foramen ovale patent embolii paradoxale
Embolia tumoral, grsoas, gazoas
Infarctul cerebral alte obstrucii
Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita
temporal Horton, panarterita nodoas, LED,
angeita granulomatoas)
Angeite infecioase (lues, tuberculoz)
Disecii arteriale
Stenoze asociate radioterapiei, displaziei
fibro-musculare
Hemopatii poliglobulie esenial,
sindroame mieloproliferative
Infarctul cerebral prin embolie cardiac
instalare brutal (demblee) a
unui deficit maxim
existena de embolii ntr-un alt
teritoriu arterial
prezena unei cardiopatii
valvulare, FA sau IMA

Paraclinic:
ECG, echografie transtoracic
sau esofagian,
CT: atingerea mai multor
teritorii sau prezena mai
multor hipodensiti n acelai
teritoriu separate prin zone de
densitate normal embolii
succesive sau simultane sau
embol fragmentat; eventual
caracter hemoragic
Infarct cu caracter hemoragic
Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic
Hipoperfuzie focal
Hipoperfuzie global
Acut, TAs<7 mmHg
Consecinele depind de rapiditatea scderii debitului, de
intensitatea i durata sa
Infarcte joncionale
Sindrom de hemodeturnare sanguin
Intracerebral n jurul unei malformaii arterio-venoase
Extracranian furt subclavicular stenoza subclaviei proximal
de artera vertebral
Infarctul cerebral - fiziopatologie
Creterea extraciei de oxigen perfuzie de mizerie
Necroza celular prbuirea extraciei de oxigen,
vasodilataie paralitic prin acidoz perfuzie de lux
Cu hiperperfuzie absolut dup recanalizare precoce sau
tardiv, cu recanalizare sau neovascularizaiesau relativ, cu
debit normal care depete nevoile metabolice ale esutului
necrozat
Zon de penumbr
Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, dar cu
meninerea integritii celulare i echilibrului transmembranar
Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min
Accidentul ischemic tranzitor
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
Deficitul neurologic focal cu durata sub 24
de ore i rezoluie complet (fr sechele
clinice i fr infarct)
Prin ntreruperea provizorie sau critic a
fluxului arterial ceebral
Sindrom de alarm

AIT simptomatologie clinic
Criterii de diagnostic ale AIT
Deficit focal al SNC
Instalare instantanee sau n cteva secunde
Durata minute maxim 24 ore
Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic
normal
Lipsa semnelor de HIC
Caracter repetitiv
AIT carotidian
Cel mai frecvent
Hemiparez
Tulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un
hemicorp
Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera
coroidian anterioar)
Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau
doar o poriune)
Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau
scris.
Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de
distins de o disartrie
AIT vertebro-bazilar
Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre,
tetraplegie
Parestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, n
bascul sau bilaterale
Fenomene de drop-attacks
Ataxie cu tulburri de echilibru, fr vertij
Hemianopsie homonim lateral
Tulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl
hemianopsie sau cecitate cortical)
Diplopie, vertij i disartrie
Lacune ischemice
AIT - tratament
Combaterea factorilor de risc
Tratamentul etiologic
Anticoagulante pe termen scurt
Trombus pe o plac ulcerat
Leziune aterosclerotic sever neoperabil
Antiagregent plachetar
Anticoagulare n emboliile cardiace, i rezolvarea afeciunilor de
baz
Tratamentul specific al cauzelor

Sindromul de ACA
Anatomia arterei cerebrale anterioare
Poriune
bazal/precomunicant
Artera comunicant
anterioar la nivelul
genunchiului corpului
calos
Poriune cudat (arc cu
convexitatea
anterioar)
Artera pericaloas
(mulat pe corpul
calos, n fundul scizurii
interemisferice

Anatomia arterei cerebrale anterioare
Teritoriu de vascularizaie:
Teritoriul cortico-subcortical:
faa intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band subire
a feei externe a emisferelor,
partea intern a feei inferioare a lobului frontal,
4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului,
comisura alb anterioar
Teritoriul profund
(prin artere centrale
scurte i artere
centrale lungi artera
lui Heubner):
capul nucleului
caudat,
partea anterioar a
nucleului lenticular,
jumtatea inferioar
a braului anterior al
capsulei interne,
hipotalamusul
anterior

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare
Infarctul teritoriului superficial
Hemiplegie predominnd la membrul inferior (sau
monoplegie),
hemihipoestezie cu aceeai distribuie,
mutism iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea
este stng) cu tulburri ale funciilor superioare,
tulburri de comportament i ale funciilor instinctuale,
reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie
unilateral stng
Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui
Heubner i ramurilor striate anterioare:
hemiparez controlateral brahiofacial asociat cu un
deficit al vlului i al limbii,
dizartrie,
tulburri dismetabolice i vegetative
Leziuni bilaterale n 10% din cazuri (o singur ACA poate
iriga i teritoriul controlateral)
mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i
emotive),
incontinen urinar,
reflex de prehensiune bilateral,
uneori paraplegie

Sindromul de ACM
Artera cerebral mijlocie
Calibru de 4-5 mm
Traiect bazal, transversal, spre
nafar pliul de pasaj fronto-
temporal valea sylvian
artera plicii curbe (parieto-
occipital)
Teritoriul cortico-subcortical al ACM
Cea mai mare parte a feelor
externe ale emisferelor, cu excepia
extremitii anterioare i a marginii
superioare (ACA), polului posterior
i a circomvoluiilor temporale 3,4 i
5
Partea extern a feei inferioare a
lobului frontal
Insula
Substana alb subjacent i o
parte dintre radiaiile optice
Teritoriul profund
Cea mai mare parte a nucleilor
cenusii (putamen, partea extern a
palidumului, capul i corpul
nucleului caudat)
Capsula intern (partea superioar
a braului anterior i posterior)
Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii
Infarctul sylvian superficial total
Hemiplegie cu predominan facio-brahial (aria motorie primar),
hemihipoestezie, uneori discret, limitat la o extincie senzitiv i
o astereognozie;
Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n
caz de interesare a emisferului minor),
anosognozie sau hemiasomatognozie (leziunea emisferului minor,
afazie Broca sau afazie total,
apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii
Infarctul anterior (al ramurilor ascendente)
Hemiplegie controlateral cu predominan facio-brahial
tulburri senzitive controlaterale (tactil, mioartrokinetic,
discriminativ) cu aceeai topografie (aria senzitiv primar);
paralizia micrilor conjugate ale ochilor spre partea opus
(cortexul frontal extern),
afazie predominant motorie (Broca) n leziunea emisferic
stng (piciorul F3)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii
Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)
Hemianopsie lateral homonim controlateral (radiaiile optice
n profunzimea T2)
Leziunea emisferului dominant:
afazie senzorial (Wernicke),
apraxie ideomotorie, apraxie constructiv, sd. Gerstmann (alexie-
agrafie, acalculie, agnozie digital, indistincie dreapta-stnga)
(cortexul temporal posterior i plica curb)
Leziunea emisferului minor:
anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaiului stng,
apraxie de mbrcare, apraxie constructiv (cortex temporoparietal
posterior i plica curb)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii
Infarctul sylvian profund
Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i
interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de
circulaia de suplean
Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula
intern);
uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri senzitive
discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri de
expresie oral cu elemente dizartrice
Infarctul sylvian total
Frecvent
Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie
omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor
oculari spre leziune
Tulburri precoce de contien
Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal
Artera comunicant posterioar
Reunete ACI cu ACP
Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea
infundibulo.tuberian), braul posterior al capsulei interne,
regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului


Lung, calibru mic
Se ndreapt napoi i nconjur pedunculul cerebral,
urmnd bandeleta optic pn la corpul geniculat extern
Infarcte n teritoriul arterei coroidiene anterioare
Hemiplegie controlateral masiv (braul posterior al capsulei
interne),
hemihipoestezie,
hemianopsie homonim lateral (bandeleta optic sau fibrele
geniculo-calcarine)
Artera choroidian anterioar
Sindromul de ACP
Artera cerebral posterioar
Bifurcarea trunchiului bazilar
ACP nconjoar piciorul i faa
extern a pedunculului cerebral
faa inferioar a lobului
occipito-temporal posterior
spre scizura calcarin arter
calcarin
Ramuri colaterale:
Irig mezencefalul, talamusul,
hipotalamusul posterior
Ramuri terminale:
irig faa intern a lobului
occipital, spleniusul corpului
calos, parial corpul geniculat
extern, circumvoluiile
temporale 3,4,5

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
Infarctul total de ACP
Att teritoriul superficial, ct i cel
profund (1/3 posterioar a feelor
intern i inferioar a emisferelor
cerebrale, poriunea nalt a
pedunculului cerebral (cu nucleul ro,
locus niger, nucleii oculomotori),
talamusul, hipotalamusul posterior i
inferior, corpul lui Luys, radiaiile
optice, partea posterioar a corpului
calos (spleniumul), glanda pineal

Hemiplegie cu hemianopsie,
hemianestezie masiv,
tulburri cerebeloase i
afazie senzorial (emisfera
dominant)
Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare
Infarctul superficial unilateral de ACP
Hemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior i
cu cruarea vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice
vecine), izolat sau asociat cu tulburri complexe ca alexie,
agnozie vizual
Infarctul superficial bilateral de ACP
Origine comun a ACP!
Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii
maculare.
Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc
reflexul vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul
optokinetic.
Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent
asociat cu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale,
dezorientare n timp i spaiu, dificultate sau imposibilitate n
reprezentarea vizual a culorilor, formelor geometrice,
obiectelor; tulburri psihice, apatie.

Infarct n teritoriul ACP
Sindroame alterne
Infarctul laterobulbar (retroolivar) sindromul
Wallemberg
Cel mai frecvent
Ocluzia arterei vertebrale, a
arterei cerebeloase postero-
inferioare, sau a arterei fosetei
laterale a bulbului
Debut brusc, cu vertij intens,
vrsturi, tulburri de echilibru,
sughi, parestezii ntr-o
hemifa
Evoluie cel mai adesea
favorabil, eventual cu semn
Claude Bernard-Horner sau
sindrom senzitiv altern restant
Secundar pot apare
hiperpatie, dureri de tip
spinotalamic in hemicorpul cu
hipoestezie
Variante ale sistemului arterial
sindroame incomplete sau
sindroame extinse

Sindrom
Wallenberg
De partea leziunii:
anestezie termo-algezic, cu
parestezii, n hemifacies (posibil
doar n teritoriul oftalmic al
trigemenului, cu abolirea reflexului
corneean),
sindrom vestibular cu nistagmus
rotator sau orizontal, deviaia
indexului,
tulburri de deglutiie cu voce
bitonal (paralizia nervilor IX, X i
XI, cu semnul cortinei, paralizie de
hemivl i coard vocal),
sindrom Claude Bernard Horner,
hemisindrom cerebelos (lezarea
pedunculului cerebelos inferior)
De partea opus leziunii:
hemianestezie termoalgezic a
membrelor i corpului;
uneori i o frust hemiparez

Sindromul Millard-Gubler
(protuberential inferior)
De partea leziunii
Paralizie faciala de tip periferic
Uneori paralizie de oculomotor
extern
De partea opusa leziunii
hemiplegie
Sindromul Foville
Paralizii de lateralitate ale globilor oculari
Hemiplegie controlaterala

Sindromul Foville protuberential inferior
Sindrom Millard Gubler (paralizie faciala periferica (completa)
homolaterala si hemipareza controlaterala)
Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari - ochii privesc
spre partea hemiplegica (afectarea cailor oculogire dupa incrucisare)
Sindromul Foville protuberential superior
Hemiplegie controlaterala care intereseaza si fata (paralizie faciala
centrala (inferioara) controlaterala)
Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari spre partea
sanatoasa (ochii privesc leziunea)
Sindrom Foville peduncular
Sindrom Weber (paralizia oculomotorului comun homolateral si
hemipareza controlaterala)
Paralizia privirii laterale (ochii privesc leziunea/partea opusa
hemiparezei)

Sindromul Foville-Millard-
Gubler
Homolateral paralizia
micrilor conjugate spre
partea leziunii, paralizie de
nervi VI i VII i
hemisindrom cerebelos.
Controlateral hemiparez
i hemianestezie global
Sindrom pontin dorso-
lateral sindromul arterei
cerebeloase mijlocii:
Homolateral: hemisindrom
neocerebelos, hipoestezie
termoalgezic la fa,
surditate, sindrom Claude
Bernard Horner, uneori
afectarea trigemenului
motor
Heterolateral:
hemihipoestezie
termoalgezic la trunchi i
membre

Sindrom Weber
Homolateral
paralizie de nerv oculomotor comun
Controlateral
hemiplegie cu paralizie facial contralateral
Sindroame de nucleu rosu
Sindromul de nucleu rou
inferior:
Homolateral paralizie de
oculomotor comun
heterolateral sindrom neocerebelos
(sindrom Claude Loyez)
sau
heterolateral micri involuntare
coreoatetozice, tremor de postur
sau intenional (posibil dup o
hemiparez tranzitorie - debut ca
un sindrom Weber) (sindrom
Benedikt)
Sindromul de nucleu rou
superior (Chiray Foix si Niculescu)
sindrom cerebelos controlateral
(tremor intentional, ataxie)
micri involuntare de tip coreic
Tulburari de sensibilitate de tip
talamic

Sindroamele de nucleu rou sunt
determinate de leziuni n teritoriul
pediculului arterial retromamilar, n timp
ce sindromul Weber se datoreaz
ocluziei arterelor paramediane ce nasc
din artera bazilar comunicant

Sindromul Parinaud
Rar ischemic (mai frecvent tumoral, traumatic, infectios)
Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei,
areflexie pupilar
Tratamentul AVC
Tratamentul AVC - faza acuta
Tromboliza
Certitudinea etiologiei trombotice
Interval util de 3 ore de la debut
Contraindicatii legate de antecedente hemoragice, interventii
chirurgicale
tPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza
Anticoagulante
Infarct in evolutie, embolii cardiace
Tratament chirurgical
AVC hemoragice - in functie de localizare si evolutie
Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism,
Interventii decompresive (craniotomie, eventual evacuarea
hematomului)
Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala
(endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari)

Tratamentul AVC - faza acuta
Interventii de sustinere (tensiune arteriala, echilibru
hidroelectrolitic, masuri generale de combatere a
complicatiilor decubitului prelungit)
Combaterea edemului cerebral
Neuroprotectoare (limitarea leziunilor tisulare)


Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica
Neurotrofice
Vasodilatatoare cerebrale
Preventia secundara
Tratament recuperator
Tratamentul AVC - Preventia secundara
Antiagregante plachetare
Aspirina, clopidogrel, aspirina+dipiridamol, ticlopidina,
Anticoagulante
Indicatii limitate de efectele secundare fibrilatia atriala, alte
cardiopatii emboligene (infarct miocardic, valvulopatii, proteze)
Trombozele venoase cerebrale
Controlul strict al factorilor de risc
Hipertensiune arteriala regimuri terapeutice cu eficienta
dovedita (perindopril + Indapamida)
Diabet zaharat
Hipercolesterolemie
Fumat
Consum cronic de cantitati moderate/mari de alcool
Obezitate, sedentarism