Sunteți pe pagina 1din 35

Bolile cerebro

vasculare
Boala cerebro-vascular desemneaz orice anomalie a
creierului datorat unui proces patologic localizat la nivelul
vaselor cerebrale (Adams)
A doua cauz de deces (USA)
Prima cauz de disabilitate
10% din decese i prima cauz de
deces dup 65 ani
750.000 cazuri anual cu 175.000
decese (USA)
USA costuri de 20 miliarde dolari
/an
Incidena ajustat dup vrst:100
-300/100.000/an
CLASIFICAREA BOLILOR CEREBRO-VASCULARE
A. ASIMPTOMATICE
Bolnavi fr simptome de boal vascular cerebral sau retinian, dar cu CT, RMN ce
evideniaz semne de boal cerebrovascular
B. DISFUNCII CEREBRALE FOCALE
Atacul ischemic tranzitor (AIT) - n sistemul carotidian sau vertebrobazilar
Accidentul vascular cerebral ischemic:
Accidentul vascular cerebral constituit - infarct cerebral prin mecanism:
a) trombotic
b) embolic
c) hemodinamic
Hemoragia cerebral
Hemoragia subarahnoidian
Forme clinice de infarct cerebral
infarctul cerebral aterotrombotic
infarctul cerebral cardioembolic
infarctul cerebral lacunar
infarct cerebral neclasificabil (30 - 40%)
infarctul cerebral cerebral cu transformare hemoragic.

Putem ntlni n practica curent i o alt terminologie care distinge:
Atac ischemic cerebral minor
Atac ischemic cerebral major

C. DISFUNCII CEREBRALE GLOBALE
Demena vascular
Encefalopatia hipertensiv
cardioembolic
25%
lacunar 15%
hemoragic 10%
aterotrombotic
25%
cauze rare /
necunoscute
25%
Anatomofiziologia circulaiei
cerebrale
Dispozitiv arterial
Capilare cerebrale
Sistem venos
Arterele mari de la baza
creierului
Teritorii arteriale

Ci anastomotice importante
Poligonul Willis
3 laturi anterioare - 2 ACA
unite prin comunicanta
anterioar
2 laturi laterale
comunicantele
posterioare
2 laturi posterioare ACP
Sistem anastomotic
extracranian ntre sistemele
carotidian, vertebral,
vertebro-carotidian
Ramuri meningiene de
calibru mic, cu valoare n
general redus
Capilarele cerebrale
Capilare continui

Capilare fenestrate

Bariera hematoencefalic
Debitul sanguin cerebral
Presiunea de perfuzie (PP)
DC
Tonusul vasomotor periferic
Rezistena vascular (RV)
Vscozitatea sanguin
Presiunea intracranian
Starea patului vascular cerebral
Tonusul vaselor cerebrale
Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru
mic sub 300 microni
Debit sanguin de 50-55 ml/100g/minut (20% din debitul cardiac)
DSC cortical = 80 ml/100g/min, iar DSC n substana alb =20
ml/100 g/min)
Variaz cu intensitatea metabolismului, vrsta, fazele somnului
Scderea DSC
Valori peste 20 ml/100g/min fr consecine
DSC ntre 20 i 12 ml/100g/min integritatea celular este
pstrat un timp
DSC < 12 ml/100g/min moarte celular
Autoreglarea
Are loc la PA medie sub 60 mmHg, PA medie peste 160 mmHg
Foarte rapid
ntre 60-100 mmHg rol esenial al arterelor de calibru mic
Peste 110 mmHg rol predominant al arterelor de calibru mare
Gradient arterio venos al oxigenului de 60 mmHg rezerv
metabolic important
Mecanisme de autoreglare
Factor miogen creterea presiunii intraluminale duce la vasoconstricie prin
reacia fibrei musculare la ntindere
Factor metabolic
Constante biochimice ale sngelui
creterea PCO2 duce la creterea DSC,
diminuarea PCO2 duce la vasoconstricie cerebral
Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la creterea cu 50% a DSC
Reacia celulei endoteliale:
receptori la variaia fluxului EDRF vasodilataie
receptori ai variaiei resiunii transmurale endotelin vasoconstricie
Factor nervos
Inervaie extrinsec ganglionul cervical superior i stelat fibre simpatice;
mai abundente n vasele mari, posibil pn la nivelul arteriolelor
vasoconstricie
Fibre parasimpatice din gg sfenopalatin i din microganglionii situai n
lungul vaselor intracraniene vasodilataie modest

Proces infiltrativ-degenerativ care asociaz depozitele lipidice n
intim i reacia fibro-conjunctiv
Carotidian Originea
AICI, sinusul i sifonul
carotidian Plci
lipidice
Bazilar AB - originea
i bifurcaia
Plci fibroase
Manifestrile clinice
Pseudoneurastenia aterosclerotic
Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul
activitilor psihice
Suferine din partea analizatorilor
Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive
AIT
Accidentul ischemic constituit
Sindromul pseudobulbar aterosclerotic
Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral
Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de
fonaie, psihice
Demenele vasculare
Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice
Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger)
Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i
occipital, demielinizarea i atrofia substanei albe
Abordarea AVC
Recunoaterea unui accident vascular cerebral

Recunoaterea caracterului ischemic sau
hemoragic

Aprecierea profilului evolutiv

Stabilirea diagnosticului etiologic

Stabilirea schemei terapeutice i de prevenie

Recunoasterea unui AVC
Instalare rapid (secunde, minute rareori
1-2 zile) a unui deficit neurologic focal
Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau
regresiune
Prezena factorilor de risc pentru boala
vascular cerebral: HTA, cardiopatii
emboligene, prezena suflurilor la nivelul
traiectelor arterelor cervicale
Caracterul ischemic/hemoragic
Instalare mai frecvent n cursul nopii
Pacient n general peste 60 ani
Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup
teritoriul unei artere cerebrale
Instalare n decurs de ore/zile (mai lent)
Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii
Deficit maxim, cu pstrarea contienei
Absena tulburrilor vegetative la instalare
Absena redorii de ceaf
Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene,
tulburri de ritm
Examenul LCR normal

Caracterul ischemic/hemoragic
CT fr substan de contrast:
Zon hipodens
Uneori o hiperdensitate arterial prezena
unui chiag vascular de origine trombotic sau
embolic
IRM:
Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu
densitate mare i semnal slab pe T1
DWI (imagine difuziune-poderat ) poate
arta un infarct la 30 minute de la instalarea
ischemiei
Caracterul ischemic/hemoragic
Vrsta sub 60 ani
Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic
focal (n mai puin de 2 ore)
De obicei hemiplegie
Asocierea tulburrilor de contien (obnubilare com
profund)
n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool
Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fost
fulgertoare)
Redoare de ceaf
HTA prezent n antecedente
LCR hemoragic n 70-80% din cazuri
Caracterul ischemic/hemoragic
CT:
Zon spontan hiperdens fr injectare de contrast
Localizare, rsunet asupra ventriculilor (efect de mas,
trecerea sngelui, hidrocefalie)
Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o sptmn, iar
dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit
de o imagine hipodens, nespecific
IRM:
Iniial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2
Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens
la periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2
(methemoglobina are proprieti paramagnetice)
Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete n T1 i T2
Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la
periferie (dureaz mai multe luni)

Caracterul ischemic/hemoragic
EEG perturbaii difuze, cu ritmuri delta
polimorfe, de amplitudine moderat, adesea cu
unde ample i lente, intricate cu vrfuri iritative
de partea leziunii
Examenul fundului de ochi retinopatie
hipertensiv, chiar hemoragii retiniene sau edem
papilar
Arteriografia dac se suspecteaz o tumora,
malformaie vascular, ocluzie arterial cu infarct
cerebral
Aprecierea profilului evolutiv
Accidente tranzitorii:
Deficite neurologice spontan i total rezolutive n mai
puin de 24 de ore (AIT)
Accidente n evoluie
Agravarea deficitului n cursul mai multor ore, cu durata
acestuia peste 24 ore
Prin persistena sngerrii ntr-o hemoragie, tromboz n
cors de constituire n accidentul ischemic
Dezvoltarea unei hipertensiuni intracraniene prin edemul
cerebral
Accidente constituite
Deficitul atinge intensitatea maxim n mai puin de o or
i dureaz mai mult de 24 de ore
Stabilirea etiologiei
Imagistic Vascular
Noninvasive
B-mode ultrasound
Continuous wave and pulsed Doppler (Duplex)
Transcranial Doppler ultrasound (TCD)
Magnetic resonance angiography (MRA)
Invasive
Digital subtraction angiography (DSA)
Conventional angiography
Explorri cardiace
Echocardiography: transthoracic, transesophageal
24-hour ambulatory cardiac monitoring
Cardiac nuclear scanning
Sanguine
Coagulation and platelet function tests
Imunologice

ATACUL ISCHEMIC
TRANZITOR
AVC prezumtiv ischemic caracterizat printr-un deficit neurologic
focal cu o durat de maxim 24 ore i o tendin spre rezoluie fr
sechele clinice i fr infarct
Simptom de alarm 33% n 5 ani Infarct
Etiopatogenie
A I T
Ateroscleroza
Arterite
Cardiopatii
emboligene
Tulburri
hemodinamice
5-20% nici o cauz
Deficitul neurologic focal cu durata sub 1 ora i
rezoluie complet (fr sechele clinice i fr
infarct)
Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial
ceebral
Sindrom de alarm
Etiopatogenie
Ateroscleroza (dup 45 ani); alte patologii vasculare (arterite
cu celule gigante, LED, PAN, lues, angeita granulomatoas),
displazia fibromuscular
Cardiopatii emboligene
FA, endocardite, valvulopatii reumatismale, IMA, proteze
valvulare, PVM, mixom cardiac
Tulburri hemodinamice generale
Hipotensiune arterial, hipotensiune ortostatic, tulburri de
ritm, compresiuni ale arterelor cervicale, unt arterio-venos
Alte cauze
Migren, contraceptive orale
AIT mecanismul ocluziv
Ocluzii embolice
Agregate plachetare, trombui fibrino-cruorici, cristal de
colesterol
Artera se repermeabilizeaz foarte repede
Materialul oclusiv este foarte friabil i se dezagreg rapid
Embolii arterio-arteriale cu material ateromatos sau fibrino-
plachetar
Ocluzii arteriale neembolice
Spasm arterial n cursul coronarografiei, anumite angiopatii
dup prize de simpatomimetice sau cocain, migren, stri
de hipercoagulabilitate, angiopatie neaterosclerotic
(displazie fibromuscular, disecie arterial)
AIT mecanismul hemodinamic
Scderea debitului fr ocluzie arterial
Perturbare hemodinamic general sau localizat
Pierdere sau depire a posibilitilor de autoreglare
Intrarea insuficient n funcie a colateralelor
prin compresia arterelor cervicale dup rotaia
capului (n AIT din sistemul vertebro-bazilar
Prin leziuni multiple
Accentuarea brusc a unei stenoze
Hemoragie la nivelul unei plci ateromatoase
Pierderea autoreglrii fluxului local
AIT n teritoriile infarctelor constituite, tumori
cerebrale, pusee hipertensive
AIT simptomatologie clinic
Criterii de diagnostic ale AIT
Deficit focal al SNC
Instalare instantanee sau n cteva secunde
Durata minute maxim 24 ore
Reversibilitatea total a simptomatologiei cu
examen neurologic normal
Lipsa semnelor de HIC
Caracter repetitiv
AIT aterosclerotic
Caracteristici:
Absena cardiopatiei emboligene
Accidente scurte, repetitive, n acelai teritoriu arterial
Prezena unui suflu cervical sau a unei stenoze
hemodinamice la examenul Doppler
Vrst peste 55 ani
Alte semne de ateroscleroz (coronarian sau a membrelor
inferioare)
Prezena HTA, DZ, hiperlipidemiilor
Manifestare n teritoriul carotidian, vertebro-bazilar,
sau n ambele (AIT global)
AIT carotidian
Cel mai frecvent
Hemiparez total sau brahiofacial (teritoriul ACM) sau
hemiparez crural
Tulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un
hemicorp
Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera coroidian
anterioar)
Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau doar
o poriune)
Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau scris.
Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil
de distins de o disartrie
AIT vertebro-bazilar
Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre,
tetraplegie
Parestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, n
bascul sau bilaterale
Fenomene de drop-attacks
Ataxie cu tulburri de echilibru, fr vertij
Hemianopsie homonim lateral
Tulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl
hemianopsie sau cecitate cortical)
Diplopie, vertij i disartrie
AIT global
Tulburri asociate concomitent, att n sistemul
carotidian ct i vertebro-bazilar
Pierderi de contien episodice, cu durat variabil
i nensoit de convulsii
Stri confuzive episodice

Explorri
- biologice uzuale
- FO embolii retiniene
- cardiologic
- palpare puls / ascultaie artere
- EchoDoppler
- Arteriografia (cu substracie digital)
- CT/IRM (diagnostic diferenial)
Diagnostic pozitiv (important anamneza)
Diagnostic diferenial
- vertijul rotator
- scurte pierderi de contien
- PEIC i malformaii vasculare
- hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia
- epilepsia focal
- migrena acompaniat
Evoluie i prognostic
- caracter repetitiv (frecvent primul an - SVB)
- crete mortalitatea de 3 ori n 10 ani
Tratament
Corectarea factorilor de risc
Etiologic
-aterosclerotic:
- tratament chirurgical: endarterectomie,
anastomoze extra / intracraniene
- tratament medicamentos (anticoagulant,
antiplachetar)
-cardioembolic: tratament anticoagulant /
etiologic (cardiologic)
- alte cauze: tratament specific
Placa de aterom la bifurcaia
ACC evideniat ecografic i
angiografic