Rua; Jos Helena de Souza n220 vila silveria

CEP: 38183-378 Arax/MG

Fone/fax: (34) 3662-5827
caldeirariaaraxa@terra.com.br
calaraxafinanceiro@terra.com.br
calaraxatecnica@terra.com.br

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Controle de consumo de E.P.I
Nome do empregado: rea:
Funo: Mecnico Matricula:

Declaro para todos os efeitos previstos na legislao haver recebido gratuitamente, aps orientao de uso e aplicao em palestra realizada pelo servio
especializado em segurana e medicina do trabalho da CALDEIRARIA ARARXA LTDA- situada na Av. Jos Ananias de Aguiar n2320 Arax- MG, os
equipamentos de proteo individuais abaixo descritos e designados como E.P.Is os quais obrigo me a usa-los sistematicamente em meu local de trabalho,
mediante ainda, os termos seguintes:

a) O EPI ser usado unicamente para finalidade a que destinado qualquer alterao que o tome parcial ou totalmente danificado ser por mim
comunicado a empresa;

b) Estou ciente e de pleno acordo que a falta de uso por mim, dos EPIs fornecidos pela empresa,constitui ato FALTOSO,sujeito s sanes
disciplinares previstas na legislao pertinente ao assunto , no regulamento interno e normas de segurana da empresa;

c) Responsabilizar-me-ei integralmente pela guarda e conservao dos EPIs que me forem confiados;

d) Autorizo expressamente a empresa a proceder ao desconto de meus salrios, vencimentos, gratificaes, indenizaes, os valores dos EPIs que por
ventura por min forem:

- Danificados propositalmente;
- Extraviados
- No devolvidos empresa para substituio;
- No devolvidos empresa por ocasio de eventual desligamento

e) Tomei cincia e estou de acordo com os termos da declarao acima, assinando-a de livre e espontnea vontade , aps sua leitura nesta data.

As informaes aqui contidas so baseadas na NR-06.

Arax:___/____/___

Assinatura:__________________________________________

DATA DE
REQUISIO
QUANT. UNID. DESCRIO DO E.P.I CA
VISTO DO
EMPREGADO
03/12/2012 01 Par Botina com bico ao



























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REQUISIO
QUANT. UNID. DESCRIO DO E.P.I CA
VISTO DO
EMPREGADO