Craiova Medical Vol 10, Nr 2, 2008

Studiu clinic
Tratamentul convenional al incontinenei
urinare de efort la femeie
L. E. STOICA
(1)
, P. TOMESCU
(1)
, O.

DRGOESCU
(1)
, M. BRILA
(2)
,
LUMINIA TRIOIU
(2)
(1)
Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova;
(2)
Clinica Obstetric Ginecologie II,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova
Conventional treatment strategy for female stress urinary incontinence
REZUMAT Tratamentului chirurgical al incontinenei
urinare de efort severe s-a schimbat pe masur ce
progresul tehnologic a permis folosirea mijloacelor
minim invazive. Dovedirea eficienei terapeutice, a
costurilor i morbiditii reduse impune reevaluarea
locului chirurgiei de amploare retropubiene n
tratamentul chirurgical al incontinenei la femeie. n
cadrul acestui studiu avem ca obiectiv evaluarea
retrospectiv a tratamentului chirurgical al incotinenei
urinare de efort n clinica noastr n vederea
implementrii noilor tehnici minim invazive n viitor. Am
efectuat un studiu retrospectiv ntre anii 2000-2007, pe
un lot de 48 de paciente, internate pentru incontinen
urinar de efort sever i tratate chirurgical prin
procedee invazive de cervicocistopexie indirect tip
Burch cu/fr colpoperineorafie. Postoperator au fost
rezultate favorabile, cu reluarea continenei per primam
n majoritatea cazurilor (75%, 36 paciente), cu
mbuntirea continenei n 18.8% din cazuri (9
paciente la care s-a administrat i tratament
medicamentos specific postoperator) i cu retenie
complet de urin postoperator la 3 paciente (6.2% din
cazuri) situaie n care sonda uretro-vezical a fost
meninut mai mult cu reluarea miciunilor spontane n
dou cazuri i reintervenia cu suprimarea firelor latero-
vaginale de o parte ntr-un caz. Cervicocistopexia
indirect tip Burch este un procedeu eficient pentru
rezolvarea incontinenei de urin de efort fiind
considerat nc procedura standard datorit eficienei
dovedite pe termen lung. Eficiena procedurii n clinic
(81%) se nscrie n limitele datelor din literatura de
specialitate
[7]
. Avantajele dovedite procedurilor minim
invazive, reieite din literatura de specialitate
[5]
ne
oblig s reevalum locul chirurgiei de anvergur n
tratamentul incontinenei.
CUVINTE CHEIE incontinen, procedeu Burch,
bandelete suburetrale.
ABSTRACT Surgical approaches to severe stress
urinary incontinence (SUI) developed as technological
progresses allowed the use of minimally invasive
procedures. Proven therapeutic efficiency, lower cost
and morbidity imply a restatement of the role of open
retropubic approach in the surgical treatment of female
stress urinary incontinence. This study aims a
retrospective analysis of the surgical treatment
performed for stress urinary incontinence in our
department to accurately assess future use novel
minimally invasive techniques. We performed a
retrospective study between 2000 and 2007 within a 48
female patients group admitted for severe stress urinary
incontinence and surgically through open indirect Burch
cervicocystopexy with or without subsequent perineal
suture. Surgical outcome was favorable with primary
continence acquired for most patients (75%, 36
patients), improved continence in 18,8% of the cases (9
patients with specific medical postoperative therapy)
and acute postoperatory urinary retention in 3 patients
(6,2% of the cases) requiring indwelling urethro-vesical
catheter for longer periods with. Two of these patients
were able to void upon catheter removal and one
required transvaginal unilateral removal of the sutures.
Indirect Burch cervicocystopexy is a highly efficient
procedure for stress urinary incontinence and still
considered as the standard treatment due to its proven
long term efficacy. Procedure success rate in our
department (81%) is within literature described limits
[7]
.
The advantages of minimally invasive procedures
[5]
will
lead to a restatement of the role of open retropubic
approach in the surgical treatment of female stress
urinary incontinence.

KEY WORDS Stress urinary incontinence, Burch
procedure, suburethral sling.
Introducere
Incontinena urinar de efort (IUE) reprezint
pierderea involuntar de urin n condiiile
creterii presiunii abdominale datorit efortului
fizic, tusei, strnutului. Apare datorit slbirii
planeului pelvin i al suportului precar al unitii
vezico-uretro-sfinsteriene, secundare mbtrnirii,
schimbrilor hormonale, naterilor vaginale
multiple, interveniilor chirurgicale anterioare.
Exist mai mult de 200 de procedee chirurgicale
descrise pentru a trata incontinena urinar de
efort la femeie. Tehnicile chirurgicale s-au
mbuntit permanent de-a lungul timpului odat
cu progresul tehnologic. Acest lucru a fcut
posibil i rezolvarea minim invaziv n cazul
unor boli altfel rezolvate n trecut prin tehnici
chirurgicale ample, nu lipsite de complicaii
redutabile pentru paciente i, nu n ultimul rnd,
costisitoare prin cheltuielile secundare implicate
(durat de spitalizare mai mare n primul rnd).
Abordarea prin procedee minim invazive are
Dr. Stoica Lucian Eugen , Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova 85
Stoica Lucian Eugen si colab.: Tratamentul convenional al inconinenei urinare de efort la femeie
avantaje recunoscute: recuperare rapid a
pacientei, morbiditate sczut, costuri reduse
[3]
.
Tratamentul IUE include msuri medicale, de
modificare a stilului de via (scderea ponderal,
exerciiile fizice, electrostimularea musculaturii
planeului pelvin etc.), medicaia oral
antimuscarinic i tratamentul chirurgical, ce se
adreseaz pacientelor la care msurile anterioare
au euat (are scopul principal de a reface suportul
suburetral pentru a rezista creterii presiunii
intraabdominale). Modalitile de tratament
chirurgical sunt multiple, multe din ele cu rat
mic de rezolvare complet a problemei, unele
disponibile doar centrelor specializate din
strintate datorit costurilor implicate. S-au
ncercat: injectare de substane sclerozante n
uretr (colagen, teflon), diverse procedee de
uretro-colposuspensie, bandelete suburetrale
trecute transobturator (mai nou), sau retropubian,
colpo/perineorafii etc. Cea mai bun rat de
vindecare pe termen lung dintre toate procedeele o
are colposuspensia tip Burch
[2]
, care const n
fixarea fundurilor de sac vaginale posterioare cu
fire nerezorbabile retropubian la ligamentele
Cooper, cu crearea secundar a unui hamac de
susinere a uretrei i vezicii urinare, cu dispariia
sau ameliorarea secundar a incontinenei.
Plasarea de bandelete suburetrale retropubian sau
transobturatorii are eficien cel puin egal cu
colposuspensia Burch, dar cu rat a complicaiilor
postoperatorii mai mic dect n chirurgia
deschis
[2]
. Progresele tehnologice (cu
mbuntirea calitii benzilor de polipropilen) i
perfecionarea tehnicilor chirurgicale au fcut ca
aceste ultime proceduri minim invazive s capete
teren i s ia locul chirurgiei deschise retropubiene
mai ales n centrele specializate din strintate i,
n ultimul timp, i de la noi din ar. n clinica
noastr tratamentul chirurgical al incontinenei
urinare a constat pn nu de mult doar n cervico-
cistopexia indirect tip Burch cu/fr
colpoperineorafii, dup caz.
Obiectiv
Evaluarea retrospectiv a tratamentului
chirurgical al incotinenei urinare de efort n
clinica noastr, a locului tratamentului chirurgical
minim invaziv n armamentariul terapeutic, a
raportului cost/eficien n vederea implementrii
tehnicilor chirurgicale minim invazive (de mare
actualitate n alte servicii medicale din strintate,
aflate n faza de pionerat la noi -primele cazuri de
bandelete suburetrale sunt operate recent n clinica
noastr).
Material i metod
Am efectuat un studiu retrospectiv ntre anii
2000-2007, pe un lot de 48 de paciente, internate
pentru incontinen urinar de efort sever
diagnosticate conform unui protocol riguros.
Diagnosticul a fost sugerat de anamneza atent ce
a detaliat gradul pierderilor urinare, relaia cu
activitatea, cu poziia, cu gradul de umplere
vezical, progresia simptomelor, antecedentele
chirurgicale i obstetricale, medicaia anterioar,
obiceiurile alimentare, bolile sistemice
concomitente. Examenul clinic este esenial i
demonstreaz laxitatea suportului pelvin, prezena
i gradul prolapsului genital, cistocelul, rectocelul,
mobilitatea peretelui anterior vaginal i
obiectiveaz gradul pierderilor urinare la efort.
Probele bioumorale sunt necesare doar pentru a
aprecia statusul biologic al organismului n
vederea unei eventuale intervenii chirurgicale, ele
neavnd un rol diagnostic pentru incontinen.
Examenul ecografic determin eventualul reziduu
vezical postmicional sau prezena altei patologii
de aparat urinar sau genital. Cistouretroscopia este
util la femeile cu diverticuli uretrali, incontinen
operat anterior, radioterapie, pentru evaluarea
fistulelor vezico-vaginale sau intraoparator pentru
a exclude injuriile tractului urinar. Examenul
neurologic, cistografia, studiile urodinamice sunt
indicate n cazuri selecionate.
n lotul studiat am avut 26 de paciente cu
histerectomie n antecedente, 14 paciente cu
intervenii anterioare pentru corectarea
incontinenei (colpoperineorafii efectuate n
servicii de ginecologie), 7 paciente cu
cisto/rectocel asociate i o pacient fr nateri sau
intervenii chirurgicale ginecologice anterioare, cu
incontinen urinar de efort sever. Tabel. 1.
Tabel 1. Contextul clinic asociat IU
Contextul IU Nr.Paciente %
Histerectomie 26 54.2%
Intervenii pentru
corectarea
incontinenei
14 29.2%
Cisto/rectocel
asociat
7 14.6%
Primar(Nulipar) 1 2.0 %
Intervenia chirurgical efectuat a constat n
suspensia colului vezical i a uretrei la ligamentul
ilio-pectineal prin intermediul fundurilor de sac
vaginale fixate cu fire nerezorbabile sub anestezie
rahidian sau general.
Rezultate
Vrsta medie a pacientelor a fost de 57.24.6
ani (ntre 46 i 63 de ani). Rezultatele
postoperatorii au fost favorabile, cu reluarea
86
Craiova Medical Vol 10, Nr 2, 2008
continenei per primam n majoritatea cazurilor
(75%, 36 paciente), cu mbuntirea continenei
n 18.8% din cazuri (9 paciente la care s-a
administrat i tratament medicamentos specific
postoperator); retenie complet de urin
postoperator au dezvoltat 3 paciente de (6.2% din
cazuri), situaie n care sonda uretrovezical s-a
meninut pn la cteva sptmni (maxim 3
sptmni), cu reluarea miciunilor spontane dup
suprimarea sondei i iniierea tratamentului alfa
blocant n 2 cazuri. Am nregistrat un caz ce a
necesitat reintervenie cu suprimarea firelor
laterovaginale pe una dintre pri, pacienta
relundu-i miciunile spontane ulterior (fig. 1).
Reziduul vezical postmicional a fost redus
cantitativ la majoritatea pacientelor, acesta
scznd cantitativ pe msur ce pacientele s-au
ndeprtat de momentul interveniei chirurgicale.
Cont i-
nent e
primar
36
(74%)
Parial
cont i-
nent e 9
(18%)
Ret enie
de urin
3
( 6%)
Reinter-
venie 1
(2%)

Fig. 1 Rezultate postoperatorii.
La majoritatea pacientelor au fost folosite de
fiecare parte trei fire de suspensie vaginal la
ligamentul Cooper, dar aceasta nu a fost o regul.
Acolo unde condiiile locale nu au permis au fost
folosite dou fire de fiecare parte, iar n trei cazuri
s-au folosit cte un fir de fiecare parte, fr ca
aceste amnunte tehnice intraoperatorii s
influeneze rezultatele postoperatorii dac
hamacul de susinere suburetral a avut rezistena
necesar. Durata medie a interveniei chirurgicale
a fost de 40 de minute (mult mai mare dect
durata din literatur a interventilor chirurgicale cu
bandelete suburetrale pe care vrem s le folosim
mai mult n conduita terapeutic viitoare a
pacientelor cu incontinen urinar de efort).
Complicaiile imediate postoperatorii au fost cele
obinuite dup orice intervenie chirurgical
deschis (sngerri minore rezolvate prin
tratament de susinere, infecii de plag uoare),
incidente intraoperatorii deosebite nu au fost.
Sonda uretro-vezical a fost n general meninut
pentru 6-7 zile postoperator cu externarea dup o
durat medie de spitalizare de 7-8 zile.
Concluzii
Cervicocistopexia indirect tip Burch este un
procedeu eficient pentru rezolvarea incontinenei
de urin de efort fiind considerat nc procedura
standard datorit eficienei dovedite pe termen
lung.
Eficiena procedurii n clinic (81%) se nscrie
n limitele datelor din literatura de specialitate.
Considerm c se poate implementa n cazuri
selecionate protocolul minim invaziv cu
bandelete de polipropilen montate prin abord
vaginal, transobturator (literatura de specialitate
arat rate de eficien similare cu procedeele
retropubiene pentru incontinena urinar de efort),
mai ales c procedura este nsoit de incidenete
intraoperatorii mai puine (inclusiv de sngerare
mai mic), de durat a interveniei chirurgicale
mai mici i de spitalizare mai mic
postoperator
[5,6]
.
Bibliografie
1. Sinescu I, Glck G, Angelescu E - Tratat de
patologie chirurgical, Editura Medical, 2001 -
Tumorile vezicii urinare, pag. 2885-2905;
2. European Association of Urology Guidelines 2008
European Association of Urology publication;
3. Scott A. Farrell, Catherine G. Flood J Obstet
Gynaecol Can 2003;25(8):692-4;
4. Han WHC - Burch colposuspension or tension-free
vaginal tape for female stress urinary incontinence?
Intl Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction
2001;12(suppl 3):S23.
5. Delorme E (2001) Transobturator urethral
suspension: mini-invasive procedure in the
treatment of stress urinary incontinence in women
[French]. Prog Urol 11: 1306-1313;
6. de Leval J (2003) Novel surgical technique for the
treatment of female stress urinary incontinence:
transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 44:
724-730;
7. Daher N et al. (2003) Pre-pubic TVT: an alternative
to classic TVT in selected patients with stress
incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
107: 205-207;
8. Ulmsten U et al. (1999) A three-year follow-up of
tension-free vaginal tape for surgical treatment of
female stress urinary incontinence. Br J Obstet
Gynecol 106: 345-350.

Adresa pentru coresponden: Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Str. Tabaci,
Nr.1, Craiova, 200642, DJ; Tel/Fax. 0251502412; email: stoicale@yahoo.com
87