Prof. dr.

Mircea Beuran
viata este ceea ce ti se intampla in timp ce esti ocupat cu altceva
John Lennon
ACTUALITATI
in


DEFINITIE
afectarea mai multor
regiuni anatomice sau
sisteme de organe, n care cel
puin o leziune sau
combinaia mai multor
leziuni este amenintoare
de via, in cazul in care nu
se intervine in timp util

ISS > 16 (Injury Severity
Score)
Principala cauza de DECES la persoanele sub 45 de ani

16 000 de oameni mor zilnic datorita unui politraumatism
5,8 mil decese/ an in 2020 8,4mil decese/an
1 persoana decedata = 30 de persoane spitalizate = 300 de persoane
ingrijite in departamentele de urgenta
In SUA in anul 2000:
148 209 decese/an datorate traumelor severe
40,4 mil persoane/an traumatizati

in Germania
20 000 decese/an datorate traumelor severe
4 5 mil persoane/ an sufera o trauma

IN CIFRE
ETIOLOGIE
Accidente de trafic
(rutier, feroviar,
maritim, aerian)
Accidente de
munc
Heteroagresiuni
Precipitri
Accidente casnice
Accidente
recreaionale i de
sport
Traume de rzboi
Catastrofe naturale
razboiul este singura scoala potrivita pentru chirurg
Hipocrate
Dezvoltarea sistemelor de
trauma a fost mai rapida in
timpul razboaielor

Sistemul civil de
management al traumei este
diferit de cel din teatrele de
operatiuni, dar inspirat din
acesta

MASH - prima inovatie cu
adevarat semnificativa
Uitilizarea elicopterelor in
transportul ranitilor

ACCIDENT RUTIER

principala cauza a politraumatismelor in tarile dezvoltate

In 2007 in Romania (European status report on road safety: towards safer
roads and healthier transport choices. Copenhagen: WHO Regional Office
for Europe, 2009).
2712 decese prin accident rutier
29 832 traumatisme non fatale prin accident rutier

Cauze
Viteza
Consumul de alcool
Defectiuni la sistemul de franare
Drumul prost construit

MOTOCICLIST

Motociclistul are un risc de 34 de ori mai mare decat
ocupantul unui automobil

Deces prin traumatism cranio-cerebral sever

Majoritatea donatorilor de organe

Casca reduce riscul de TCC cu 85 %
PIETONII
11% din decesele prin accident rutier

Aproximativ 60% sunt loviti in momentul traversarii
Copii si varstnici

Copiii:
Greu de vizualizat de catre soferi
Nu inteleg corect semnalele din trafic
Nu apreciaza corect distanta si viteza

Alcoolul este implicat in 47% din accidentele in care mor pietoni
Frecventa pietonilor care au consumat alcool este de 2 ori mai mare decat a
soferilor
SUICIDUL
Problema majora de sanatate
publica

Genereaza mai multe decese
decat omuciderea ( raport 2:1 )

Se remarca cresterea ratei de
suicid in randul adolescentilor

Frecventa tentativelor de suicid
este mai mare in randul femeilor
reusita mai mare in randul
barbatilor

Mecanism diverse: precipitare,
arma de foc etc
PRECIPITAREA
reprezinta 20% din
traumatismele
neintentionate

afecteaza varstele
extreme

chiar si precipitarile de
la mica inaltime pot
produce leziuni severe, in
special la varstnici
AGRESIUNEA UMANA
In 77% din decese prin
violenta interpersonala sunt
implicati barbatii

Barbati intre 15 29 ani si 30
44 ani

Agresiuni prin arme de foc
Energie mare
Leziuni severe
Orificiu de intrare mic
distrugere mare con de
penetratie
ALTE CAUZE
Atac terorist

Catastrofe naturale

Accidente aviatice si
maritime

Sunt destul de rare, dar
produc un numar
impresionant de victime
MORTALITATEA LEGATA DE TRAUMA
Decesul la locul accidentului
sudden death datorat unor leziuni
severe
Ruptura de aorta
Decapitare
Leziuni cranio-cerebrale severe
Decesul precoce in primele minute
sau ore golden hour
Leziuni ale cailor aeriene
Pneumotorax compresiv
Soc hemoragic
Hematoame intracraniene
Decesul tardiv, dupa cateva zile sau
saptamani de la trauma
Complicatii septice
MSOF
Cresterea presiunii intracraniene sau
edem cerebral




Exista multiple scoruri
Nu exista un consens

SCORURILE AIS si ISS (INJ URY SEVERITY SCORE)
Cel mai frecvent utilizate

Evalueaza severitatea lezionala in functie de zona afectata (AIS
anatomic injury severity)
Gradarea leziunilor din 7 regiuni anatomice (cap/ gt, fa,
coloan, torace, abdomen, extremiti, pri moi), de la 1
(leziune minor) la 6 (leziune fatal)
Scorul ISS se calculeaza insumand patratele a 3 din cele mai
ridicate valori AIS din 3 regiuni diferite (cap/gat, fata, torace,
coloana vertebrala, abdomen si pelvis, extremitati, parti moi)

< 16: uor

16-25: moderat

26-40: sever

>40: masiv (massive tissue injury)

PROGRESE
the Right pacient, to the Right hospital, in the Right time
Imbunatatirea strategiilor de management a pacientului cu
trauma severa

Implementarea lor ca si gold standard
Prespital
In unitatile de primiri urgente
In unitatile de terapie intensiva
In sectiile clinice

Progrese in logistica CT, unitati de terapie intensiva dotate
PRESPITAL
golden fifteen minutes
stay & do
masuri de resuscitare
interventie primara
necesita personal specializat
distante mari pana la spitalul
potrivit !!


scoop & run
spitale de trauma la distante mici
timp scurt de deplasare
lipsa personalului calificat



MANAGEMENT CLINIC
1. Evaluare primara,
diagnostic, interventie
conform ATLS

2. life-saving surgery
pacienti instabili, cu
raspuns partial la ATLS:
damage control,
decompartimentare

3. Evaluare secundara,
explorari head-to-toe

4. Tratamentul chirurgical al
leziunilor decontaminare,
explorare, rezolvarea
temporara a fracturilor etc.
delayed primary
surgery
5. Management nonoperator-
STI

EVALUAREA PRIMARA
A permeabilizarea CRS si imobilizarea coloanei
cervicale
Stridor
Hematom/dislocare/ laringe
Dispnee

B respiratie eficienta, ventilatie
Pneumotorax
Hemotorax masiv
Fracturi costale multiple/torace moale
Emfizem subcutanat
EVALUAREA PRIMARA
C circulatie
Semnele clinice ale socului
Recunoasterea surselor hemoragice
Externe
Interne ( echoFAST, RX)
D evaluare neurologica
GCS
Evaluarea pupilelor
E prevenirea hipotermiei
Paturi electrice
PEV calde

life saving surgery
Hemoragia masiva -
damage control

Sindromul de
compartiment -
decompartimentare
DAMAGE CONTROL
Termen preluat din
Marina Militara (US
Navy)

Pastrarea unei nave
grav avariate pe linia de
plutire, prin limitarea
inundarii acestei,
izolarea firelor electrice
si a exploziilor cu scopul
evitarii extinderii
acestora

Interventie ulterioara cu
caracter definitiv






USS COLE
DAMAGE CONTROL

1992 Rotondo et al. restabilirea
cat mai rapida a fiziologiei la
politraume

triada letala hipotermie,
coagulopatie, acidoza

etape
Alegerea pacientului
Interventie cu caracter minim ,salvator
Reechilibrare, reanimare
Reinterventie programata

DAMAGE CONTROL
Cand? pacientul potrivit
Traume severe ce raspund partial si temporar la terapia
initiala
Hipotensiune (<90mmHg) peste 70min
Transfuzia a multiple unitati de MER (10 15 )

Leziune severa ISS>35 puncte
Leziune severa craniana AIS>2 puncte
Leziuni multiple cu ISS>20 si trauma toracica severa AIS>2
Trauma abdominala/pelvina cu soc hemoragic
Contuzie pulmonara bilaterala evidentiata RX

Hipotermie (T < 34C), coagulopatie (T < 90 000), acidoza (PH
<7,2)
DAMAGE CONTROL
Cum?- proceduri secventiale
Leziuni toracice
Toracotomia anterolaterala este preferata acces rapid
Clamparea hilului pulmonar
wedge resections mecanice non anatomice ale parenchimului
pulmonar
Packing ul cavitatii toracice

Leziuni vasculare
Majoritatea vaselor pot fi ligaturate
Aorta, cava, AMS, arterele iliace ischemie severa si mortaliatate
ridicata
DAMAGE CONTROL
Cum?- proceduri secventiale
Leziuni abdominale
5 etape: hemostaza, explorare, controlul contaminarii, packing,
laparostoma (Bogota bag, VAC)
Ficat
Packing si manevra Pringle
Hepatorafie
Agenti hemostatici locali
Ligatura vaselor
Rezectii partiale
Splina - splenectomie, mesajul lojei splenice
Rinichi nefrectomie (avulsie); packing si embolizare pe rinichi unic
Vezica urinara sutura, cistostomia
Anse intestinale sigilarea capetelor

2. DAMAGE CONTROL
Cum?- proceduri secventiale
Hematomul retroperitoneal nu se deschide!!
Exceptie hematomul pulsatil (aorta, aa. renale)
Rupt in peritoneu packing

Leziuni ale pelvisului cu fractura de bazin
Fixarea bazinului cu fixator extern
Packing-ul pelvisului hemoragie difuza masiva
Angioembolizare ( dupa packing)


Leziuni cranio-cerebrale
Decompresie rapida

DAMAGE CONTROL
Reanimarea
Restabilirea cat mai rapida a fiziologiei

Corectare hipotermiei, coagulopatiei si acidozei,
comcomitent cu alte dezechilibre

Prevenirea aparitiei altor complicatii (HIC)

Nutritie enterala si parenterala

Masurarea presiunii intraabdominale (la pacientii fara
laparostoma)
DAMAGE CONTROL
Second look
Dupa 24-48 de ore
Depinde de raspunsul la reechilibrare, complicatii,
interventia propusa
Demesare, lavaj
Evacuarea colectiilor, cheagurilor
Refacerea continuitatii intestinale, urinare
Colostomie
Jejunostomie
Alte proceduri DPC
Re packing , urmat de angioembolizare
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
IAP >20 mmHG asociata cu aparitia unei noi disfunctii de
organ
Cauze
Resuscitarea intensiva
Hemoragie masiva intra sau retroperitoneala
Edem tisular secundar ischemiei sau sepsisului
Ileus
Ascita

Tratament
Laparotomie laparostomie (Bogota bag, VAC)
Fasciotomii
EVALUARE SECUNDARA
Se efectueza dupa stabilizarea pacientului

Anamneza amanuntita mecanismul etiopatogenic

Multislice CT (MSCT)
gold standard pt pacientul traumatizat
Viteza crescuta de achizitie a imaginilor (reduce mult
timpul de examinare) 20 min body scan
Senzitivitate crescuta fata de CT normal
Reconstructii
RX in functie de leziuni
Evaluare neurologica


delayed primary surgery
Interventii efectuate in primele 24 h day-1 surgery

Pacienti suficient de stabili pentru a permite explorari
suplimentare (evaluare secundara)

Laparotomie pentru leziuni de organ cavitar

Debridarea tesuturilor moi contaminate

Fixarea externa a fracturilor oaselor mari

MANAGEMENT NON OPERATOR
Pacient stabil hemodinamic

Leziuni viscerale parenchimatoase in trauma abdominala

Necesita resurse specifice
umane chirug cu experienta
materiale - angiografia

Beneficiu - evitarea laparotomiilor nenecesare

Risc major ratarea unor leziuni si efectuarea tardiva a unor
gesturi terapeutice !!!


Inainte de
embolizare
Dupa embolizare
Imagini din arhiva Dep. de Angiografie SCUB
Inainte de
embolizare
Dupa embolizare
Imagini din arhiva Dep. de Angiografie SCUB
Dupa embolizare
Inainte de
embolizare
Imagini din arhiva Dep. de Angiografie SCUB
CONCLUZII
Standardizarea managementului pacientului
traumatizat
Imbunatatirea sistemelor de transport si ingrijire in
prespital
Aparitia centrelor de trauma the right hospital
Implementarea unor notiuni ca damage control in
cazul pacientilor in extremis
Modalitati performante de diagnostic MSCT
Unitati de terapie intensiva performante
Echipa instruita necesitatea trainning-ului
chirurgilor de trauma
Spitalul Clinic de
Urgenta
5 mai 1934 Nicolae
Minovici i Iacob Iacobovici

Al treilea spital de urgen
din lume (Moscova,
Buenos Aires)
Cheiul Dmboviei, Arh. I.
Mincu

Din 1960- Calea Floreasca
Nr.8 (reorganizat de Th.
Firic)

Bazele sistemului de grzi:
Prof. urai

victoria apartine celui perseverent
Napoleon Bonaparte