Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor
Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad)
Ciudad

Ref: Derecho de peticin entrega de medicamentos (o practicar exmenes, o llevar a cabo una
ciruga, u otro asunto, etc)

Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le
solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el
examen _____, o llevar a cabo la ciruga ______, etc), ordenado por el mdico tratante conforme la
frmula medica de la cual anexo fotocopia.
En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los
derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de
derechos humanos que sustentan la decisin.

Recibir contestacin en la (direccin) ________________,
telfono ____________

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Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________