LUCRARE DE DIPLOM

COLECISTITA ACUT
C U P R I N S
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE..pag.3
CAPITOLUL 2
ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR
BILIAREpag.4
CAPITOLUL 3
COLECISTITA ACUT..pag.13
CAPITOLUL 4
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT..pag.!
CAPITOLUL V
CAZURI CLINICE..pag.3"
BIBLIOGRAFIEpag.4#
2

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE

Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu maximum de
frecven la vrsta mijlocie.
Raportul femei/barbai este de /!, iar frecvena n rndul populaiei adulte
aproximativ !"#!$%.
&n '$% din ca(uri, starea inflamatorie a ve(iculei biliare este determinat de
inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstruea(, afeciune denumit
litia(a biliara. )a este cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific facut de
*+R+C),-.- n jurul anului !$"". ,a noi n ar are o frecven de 222,$!/!"""
locuitori, cu maximum n decada a cincea.
/ncidena real a colecistitei acute este 0reu de apreciat exact statistic, n aceasta
intervenind factori de eroare1 formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv
medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelun0irii duratei medii de via ea devine
tot mai frecvent la decade avansate 2$"#3" de ani4, exprimnd i prin aceasta raportul
direct de cau(alitate cu litia(a biliar.
5ravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatolo0ic,
cu intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta precum i cu de(ec6ilibrele
electrilitic i metabolic secundare.
&n pre(ent, numrul de colecistectomii 7 intervenia c6irur0ical prin care se
extirp ve(icula biliar i canalul cistic 7 este de dou ori mai mare ca cel al
apendicectomiilor.

CAPITOLUL 2
ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI
I A CILOR BILIARE
2.1. Generali!"i #ri$in% a#ara&l %i'e(i$
+paratul di0estiv cuprinde totalitatea or0anelor care ndeplinesc importana
funcie de di0estie i absorbie a alimentelor 2pre6ensiune, modificarea fi(ico#c6imic a
alimentelor, absorbia nutrimentelor i excreia re(iduurilor neabsorbite4. )ste compus din
tubul di0estiv i 0landele sale anexe.
8i0estia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt
eliberate din alimente, sub influena en(imelor, fra0mentate n constituenii lor c6imici i
absorbite. 8i0estia se reali(ea( n se0mentele constitutive ale tractului di0estiv.
+paratul di0estiv se mparte n dou se0mente 9
a) Ce*ali+ , cuprinde cavitatea bucal cu 0landele anexe i farin0ele. &n aceast
poriune alimentele sunt prinse de bu(e, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de
saliv i transportate n se0mentele inferioare prin de0lutiie. :r0anele olfactive i
0ustative controlea( compo(iia c6imic a alimentelor.
-) Tr&n+al , cuprinde poriunea de la ori0inea esofa0ului pn la anus 9 esofa0,
stomac, intestin subire 2duoden, jejun, ileon4, intestin 0ros 2cec, apendice, colon
ascendent, transvers, descendent i si0moidian i rect4.
)sofa0ul este doar un conduct de transport. ;ransformarea alimentelor ncepe n
stomac i se definitivea( n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n
capilarele san0uine i limfatice. ,a acest nivel n di0estie intervin ficatul, pancreasul i un
numar mic de 0lande din peretele intestinal. &n intestinul 0ros resturile alimentare
neabsorbite sunt condensate prin des6idratare, detoxificate prin conju0are, transformate
<
n fecale prin fermentaie i putrefacie, transportate i eliminate la nivelul rectului i
anusului.
5landele anexe ale tubului di0estiv sunt 9 0landele salivare, ficatul i pancreasul.
2.2. Ana./ia *i+a&l&i
=icatul este cea mai mare 0landa din corpul uman.
A0e1are 2 )ste situat n cavitatea abdominal 7 etajul suprame(ocolic n partea
superioar dreapta, imediat sub diafra0m, iar lobul sau stn0 se ntinde pn n epi0astru.
,ocul ocupat de ficat se numete loja 6epatic.
C.n*i'&ra"ia e3ern! 2 +re forma unui semiovoid, ae(at transversal n abdomen,
cu lun0imea de aproximativ 2> cm, diametrul antero#posterior de !> cm, nlimea de >
cm i 0reutatea de aproximativ !<"" 0. are culoare roie#crmi(ie, datorit cantitii
mari de sn0e pe care o conine.
=icatul pre(int trei fee 9
a) Fa"a (&#eri.ar! 2diafra0matica4 este convex n sus i vine n raport cu
diafra0mul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero#
superioar. *e ea se observ lobul drept i lobul stn0, delimitai de li0amentul
falciform. ,obul drept pre(int impresiunea arcului costal, iar cel stn0 ntipritura
cardiac.
-) Fa"a in*eri.ar! 2viscerala4 este concav i vine n raport cu 9 stomacul, duodenul,
colonul, me(ocolonul transvers, rinic6iul drept i 0landa suprarenala dreapt. *e
aceast faa se afl trei anuri 9
antul antero#posterior 2sa0ital4 drept. +dpostete n poriunea anterioar
ve(icula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar.
antul antero#posterior 2sa0ital4 stn0. +dpostete n poriunea anterioar
li0amentul rotund, iar n cea posterioar li0amentul +rantius.
antul transvers. -e ntinde ntre cele dou anuri sa0itale.
Conine 6ilul ficatului format din elementele pediculului 6epatic 9 artera 6epatic,
vena port, ductul 6epatic, limfaticele i nervii.
+ceste anturi delimitea( patru lobi 9 drept, stn0, caudat i al lui -pie0el.
$
+) Fa"a #.(eri.ar! o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele
posterior al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor ;
3
#;
!!
.
Mi4l.a+e %e *i3are 2 -unt repre(entate de li0amente, vena cav inferioar i pediculul
6epatic.
Sr&+&ra 2 =icatul este nvelit pe peritoneul visceral 2tunica seroas4, care se
continu cu peritoneul parietal, din care se formea( li0amentele 9 coronar, triun06iular
stn0, triun06iular drept i falciform, acesta din urma coninnd n mar0inea sa liber
li0amentul rotund. -ub aceast tunic se afl o membran fibroas 2capsula 5lisson4 i
apoi parenc6imul 6epatic.
Capsula 5lisson ptrunde n ficat prin 6il, urmrind traiectul vaselor san0uine i
formea( perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart
parenc6imul 6epatic n lobuli.
,obulul 6epatic repre(int unitatea anatomic i funcional a ficatului. +re forma
unei piramide ae(ate cu ba(a spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. /n seciunea
transversal are aspectul unui poli0on cu $#? laturi. &n structura lui distin0em9 capilare
san0uine, celule 6epatice, canalicule biliare i filete nervoase ve0etative. &n centru are o
ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli 6epatici se
formea( spaiile portale 2@iernan4. +ceste spaii conin9 esut conjunctiv, o ramur a
venei porte, o ramur a arterei 6epatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete
nervoase. -n0ele circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul
lobului spre spaiul port.
Celulele 6epatice sunt ae(ate n cordoane RemarA, dispuse radiar n oc6iurile
reelei capilare intralobulare. &ntre celulele 6epatice i peretele capilarelor se afl spaiul
de trecere 8isse. &ntre celulele endoteliului vascular se situea( celulele @upffer, fa0ocite
ce particip la de0radarea 6emo0lobinei. &ntre cordoane se formea(, prin simpla lor
alturare, spaii n0uste numite canalicule biliare, care nu au perei proprii.
-pre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit
colan0iola. Colan0iolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formea( la nivelul
spaiilor @iernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre
ele i dau natere la dou canale 6epatice 7 drept i stn0 7 corespun(atoare celor doi lobi
ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul 6ilului, se unesc i formea( canalul 6epatic
comun. 8up un traiect de #< cm, canalul 6epatic comun se unete cu canalul cistic i
alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se desc6ide n duoden, mpreun cu canalul
Birsun0, la nivelul carunculei mari.
Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formea( cile biliare
intra6epatice, iar canalul 6epatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare
extra6epatice.
+cinul 6epatic repre(int subunitatea morfofuncional a lobului 6epatic. )ste
constituit din totalitatea celulelor iri0ate de acelai vas i care i vars bila n acelai
canalicul biliar.
?
Va(+&lari1a"ia ficatului este reali(at de 9
a4 +rtera 6epatic ia natere din trunc6iul celiac. ,a nceput continu direcia
acestuia i cnd ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale9 6epatic
proprie i artera 0astroduodenal.
+rtera 6epatic proprie se divide la nivelul 6ilului 6epatic n ramura dreapt i
stan0. 8 o serie de colaterale 9 artera piloric, artera cistica, ramuri terminale.
+rtera 0astroduodenal se bifurc n artera 0astroepiploic dreapt i arterele
pancreaticoduodenale anterioar i posterioar.
b4 Cena port este trunc6iul venos colector al san0elui din tractul di0estiv
subdiafra0matic, pe care#l aduce la ficat. /a natere din vena me(enteric inferioar
care drenea( colonul stan0. +cesta se vars n vena splenic, care se unete in
continuare cu vena me(enterica superioar 2care drenea( intestinal subire,
pancreasul i colonul drept4 i care este continuat cu direcia spre ficat de vena
port.
;runc6iul venei porte format la nivelul vertebrei ,
2
, napoia pancreasului, mai
primete 9 vena 0astrica stan0, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar
dreapt.
Cena porta urca spre 6ilul ficatului unde se termina bifurcndu#se n dou ramuri 9
8reapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stan0, lun0 care e n le0atur cu
cele dou vene obliterate, canalul lui +rantius i vena ombilical a li0amentului rotund.
Cena port are o lun0ime de >#!" cm i un calibru de !$ mm.
Cenele supra6epatice 9 2< 0rupe4 principale i accesorii ajun0 la faa posterioar a
ficatului, pe mar0inea venei cave.
,imfaticele ficatului sunt9 superficiale si profunde.
Iner$a"ia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le
primete de la plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul va0 prin micul
epiplon.
2.3 Caile -iliare e3ra5e#ai+e
-unt constituite din 9
3
a4 Calea biliar principal repre(entat de canalul 6epatocoledoc.
Canalul 6epatic comun se formea( prin unirea celor dou canale 6epatice,
drept i stan0. )l coboara n mar0inea liber a micului epiplon i
fu(ionea(, la nivelul mar0inii superioare sau napoia primei poriuni a
duodenului, cu canalul cistic venit de la ve(ica biliara, formand canalul
coledoc. +ceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior
si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a
duodenului. Dasoara in medie $ cm, iar +ali-r&l este de $ mm.
Canalul coledoc pre(inta < se0mente 9 supraduodenal, retroduodenal,
retropancreatic si intraparietal 2in peretele duodenului4. -e termina printr#un
orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu#se cu acesta in ampula
6epatopancreatica a lui Cater. /n aceasta (ona exista o importanta
formatiune musculara 2sfincterul lui :ddi4, a carei functionare corecta
asi0ura tran(itul normal al bilei spre duoden.
b4 Calea biliara accesorie repre(entata de ve(icula biliara si canalul cistic.
Ce(icula biliara 2colecistul4 este un re(orvor anexat cailor de excretie a
bilei, in care aceasta se acumulea(a in intervalul dintre pran(uri. )ste situata
in fosa ve(iculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. +re o lun0ime de
aproximativ !" cm, o lar0ime de < cm si o capacitate de $"#?" ml.
*re(inta portiuni 9 fundul, corpul si colul.
F&n%&l $e1i+&lei -iliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde inci(urii
cistice de pe mar0inea inferioara a ficatului. *e viu, el se proiectea(a pe peretele
abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico#auxiliara dreapta intalneste arcul
costal. )ste invelit in peritoneu si are o mare mobilitate.
C.r#&l $e1i+&lei -iliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. )l se
in0ustea(a treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Cine in raport in
sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. =at superioara adera slab la
ficat printr#un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. )a se poate de(lipi usor
in cursul operatiei de extirpare a ve(iculei. =ata inferioara e acoperita de peritoneu si
le0ata de colonul transvers prin li0amentul cistico#colic.
C.l&l formea(a extremitatea profunda si ascutita a ve(iculei biliare. +re forma
conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. )ste liber, nu adera la ficat.
/n sus si in stan0a vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea
superioara a duodenului.
Sr&+&ra $e1i+&lei -iliare 9 la exterior este acoperita de peritoneu 2tunica
seroasa4. -ub aceasta se (areste un strat subseros bine de(voltat, de natura conjunctiva
laxa. .rmea(a tunica fibro#musculara, formata din tesut cola0el predominant si fibre
elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunc6iuri orientate
oblic. /mpreuna cu fibrele lon0itudinale si circulare, acestea formea(a o retea in care fibre
cu orientare diferita se continua unele cu altele. ,a interior ve(icula este captusita de
>
tunica mucoasa formata dintr#un epiteliu simplu si dintr#un corion. )piteliul contine
celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. /n re0iunea colului se 0asesc
0lande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut
conjunctiv lax si reticular. )piteriul este impermeabil pentru pi0menii biliarii. Celulele
sale particip la procesul de resorbie a apei 2concentrarea bilei4 i la elaborarea unor
constitueni biliari 20rasimi i colesterol4.
Va(+&lari1area $e1i+&lei -iliare este le0at de vasculari(area ficatului 9
+rtera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei 6epatice ptrunde n ve(icul la
nivelul 0tului i se mparte n ramurile dreapt si stan0.
Cenele cistice 2dou4 sunt satelite arterei. -e vars n ramura drept a venei porte.
,imfaticele drenea( n limfonoduluii 0tului i limfonodulii mar0inii anterioare a
6iatusului BinsloE. 8e acolo ajun0 la nodulii retroduodenopancreatici.
Iner$a"ia $e1i+&lei -iliare este fcut de fibre ve0etative 2simpatice si
parasimpatice4 care vin n plexul 6epatic anterior.
F&n+"iile $e1i+&lei -iliare sunt urmatoarele 9 de re(ervor, de concentrare i
resorbie, de secreie i de contractilitate.
Canalul cistic este cudat pe colul ve(ical 1 se ndreapt n jos, la stn0a i napoi i se
termin n un06i ascuit n flancul drept al canalului 6epatic, formnd canalul colector.
,un0 n medie de cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre ve(icula.
Ducoasa de la nivelul colului i a canalului cistic formea( valvele semilunare
Feister. ,a le0tura dintre col i canalul cistic se afl sfincterul ve(icular.
2.4. F&n+"iile *i+a&l&i
=unciile ficatului sunt importante i variate 9 ia parte la di0estia intestinal,
depo(itea( n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale or0anismului,
de0radea( i sinteti(ea( diferite substane, ia parte la meninerea compo(iiei plasmei,
menine ec6ilibrul 0lucidic, transform 0rsimile n forme care se oxidea( mai uor,
sinteti(ea( fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor or0ane, re0le(
metabolismul apei i controle( debitul san0uin, oprete ptrunderea toxinelor n
or0anism, are rol n formarea 0lobulelor roii, intervine n termore0lare, secret i excret
bila.
2.6. Bila 0i r.l&l ei 7n .r'ani(/
'
Gila este format de celulele 6epatice i celulele @upffer. )ste produs n mod
continuu astfel nct n 2< ore se reali(ea( o cantitate de ?""#!2"" ml. Ritmul secreiei
este mai redus noaptea i mai crescut (iua. Gila se elimin n duoden doar n cursul
di0estiei alimentelor. /ntre timp ea se acumulea( trreptat n ve(icula biliar, unde sufer
un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus.
C./#.1i"ia -ilei
A#! 89:;)
S!r&ri -iliare 81;). )le repre(int cel mai important constituent al bilei i sunt
repre(entate de 0licolat i taurocolat de sodiu.
*rocentul srurilor biliare varia( n funcie de alimentaie. +junse n intestin, ele trec
n circulaia venei porte i ajun0 din nou la ficat, unde stimulea( formarea de noi sruri
biliare. /n felul acesta se stabilete circuitul entero6epatic al srurilor biliare.
-rurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii 9
!. ,a nivelul intestinului emulsione( 0rsimile i potenea( lipa(a pancreatic.
2. =ormea( cu 0rsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel
absobia 0rsimilor i a vitaminelor liposolubile +, 8, ), @ i =.
. -timulea( peristaltismul intestinului 7 rol laxativ.
<. Denin ec6ilibrul florei microbiene a intestinului 0ros, combtnd flora de
putrefacie 7 rol antiputrid.
$. -timule( formarea bilei 7 rol coleretic.
Pi'/en"ii -iliari 8<=6;) sunt repre(entai de bilirubin i biliverdin. /au natere din
6emo0lobina eliberat prin distru0erea 0lobulelor roii btrne la nivelul ficatului i al
splinei.
=ormarea lor ncepe cu separarea 6emului de 0lobin i apoi, prin reducere,
transformarea acestuia n pi0menii amintii.=ierul trece n plasm i se unete cu o
0lobin 2transferina4, fiind dus la or0anele 6ematopoetice.5lobina este descompus n
aminoaci(i din care este alctuit. *i0menii biliari fiind produi de de(asimilaie ai
6emo0lobinei i eliminndu#se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de
excreie.
*i0mentul principal, bilirubina, are culoare 0alben#aurie i la nceput insolubil n
ap, dar solubil n alcool i 0rsimi. )a circul le0at de proteinele san0uine. +ceste
caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. 8up ce ajun0e n ficat, ea
se conju0 cu acidul 0licoronic, sub influena unei en(ime 20licoroniltransfera(a4, care o
face sa#i modifice proprietile. +bia acum bilirubina va ncepe parcur0erea cilor biliare
ctre intestin. Gilirubina neconju0at a fost numit indirect, iar cea conju0at
direct, dup comportamentul n timpul reaciei Can der Ger06 2reacie po(itiv n
!"
pre(ena bilirubinei conju0ate directe4. +cumularea pi0menilor biliari n sn0e se
soldea( cu apariia icterului 2culoarea 0alben a te0umentelor i a sclerelor4 atunci cnd
bilirubina crete peste valoarea de 2 m0%. Reacia Can der Ger06 ne ajut s vedem ce
fel de bilirubin s#a acumulat i spre ce capitol de patolo0ie ne ndreptm atenia.
8up ce au ajuns n intestin, pi0menii biliari sufer n continuare o serie de
modificri. Gilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilino0en. :
mare parte din acesta este oxidat i transformat n stercobilino0en, care se elimin prin
fecale. Restul de urobilino0en se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus
la ficat 2circuitul entero6epatic4.
C.le(er.l&l 81>2;) este un produs de oxidare. *rovine din dou surse9 sn0e i ficat.
&n san0e ajun0e din alimente bo0ate n colesterol, iar n ficat este sinteti(at de acesta din
acid acetic i 0rsimi de0radate.
Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bo0at n
lipide1 ea scade n lipsa acestora sau n ca(ul unor le(iuni 0rave ale ficatului.
Deninerea raportului colesterol#sruri biliare 2normal !/2" 7 !/"4 are o deosebit
importan. Cnd acesta scade sub !/se favori(ea( precipitarea colesterolului, care
formea( calculi biliari.
&n intestin, "#?"% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal
2circuitul entero6epatic4, restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i
eliminat prin fecale. +re rol n sinte(a unor 6ormoni corticosuprarenalieni, sexuali
aci(ilor biliari i vitamina 8

.
Le+iina 8<=1;).
M&+ina> produs de pereii cilor excretoare i ale ve(iculei.
S&-(an"e /inerale2 clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pF alcalin
H3,#3,<.
Cani!"i /i+i %e2 aci(i 0rai, acid 0licoronic, acid uric si uree.
Celulele 6epatice i celulele @upffer forme( bila n mod continuu. +ceasta, trecnd
prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul 6epatic, ia fie calea
direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul di0estiei, fie calea ve(iculei biliare
prin canalul cistic ntre di0estii, unde se acumulea(. Iinnd seama de aceasta, deosebim
dou feluri de bil9
-ila 5e#ai+! 8#ri/ar!) care trece din ficat direct n duoden n timpul di0estiei.
)ste un lic6id 0alben ver(ui care conine '3% ap i % re(iduu uscat 2substan
or0anic i anor0anic41
-ila $e1i+&lar! se vars n duoden din ve(icula biliar numai n timpul
!!
alimentaiei. )ste mai vscoas 2conine mucus din mucoasa ve(iculei4 i mai concentrat
n pi0meni biliari 2n timpul acumulrii ei n ve(icul o parte din ap se reabsoarbe prin
pereii acesteia4.
Me+ani(/&l (+&r'erii -ilei 7n %&.%en
)liminarea bilei din ve(icula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex.
a4 Pe +ale &/.ral! , excreia bilei n duoden e condus de colecistoAinin, 6ormon
care se formea( la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele
principii alimentare. ;recnd n sn0e, colecistoAinina ajun0e la cile biliare
extra6epatice i produce evacuarea bilei n duoden.
b4 Pe +ale re*le3! , prin ptrunderea 6ranei n duoden sunt excitai receptorii
Centripei din mucoase1 excitaia ajun0e la sistemul nervos central i de acolo, pe calea
nervilor va0i 2nervi parasimpatici4, pornesc impulsuri la sfincterul ve(iculei biliare i la
sfincterul :ddi, determinnd relaxarea lor. ;otodat are loc contracia ve(iculei i bila de
re(erv 2bila ve(icular4 este eliminat n intestin. Cnd ve(icula s#a 0olit, sfincterul ei se
nc6ide, dar rmne desc6is sfincterul :ddi, astfel nct bila venit direct de la ficat 2bila
6epatic4 trece n intestin, atta timp ct durea( di0estia.
8up ncetarea di0estiei, sfincterul :ddi se nc6ide i se desc6ide sfincterul ve(icii
biliare, astfel nct acum bila 6epatic ia calea ve(iculei biliare, unde se acumulea(.
Contracia sfincterelor se datorea( nervilor -pla6nici 2simpatici4 care au aciune contrar
va0ului.
;impul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup
in0erarea de lapte bila se elimin timp de $#3 ore, iar dup pine >#' ore.
F&n+"iile -ilei sunt importante i se refer la fenomenele de di0estie i
metabolism9
!. Gila contribuie la neutrali(area reaciei acide a amestecului alimentar sosit din
stomac n intestin.
2. /ntervine decisiv n di0estia 0rsimilor, favori(nd emulsionarea lor. -timulea(
fermenii specifici 2lipa(ele41 ajut la absorbia aci(ilor 0rai i a unor substane
solubile n 0rsimi 2vitaminele4.
. Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal.
<. Contribuie la meninerea ec6ilibrului dintre diferii ioni n cursul di0estiei.
$. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie 2pi0meni biliari, medicamente,
metale4.
?. +cione( ca a0ent bacteriostatic, in6ibnd creterea unor 0ermeni pato0eni.
!2
CAPITOLUL 3
COLECISTITA ACUT
3.1. De*ini"ie
Colecistita acut este o afeciune a ve(iculei biliare, caracteri(at anatomo#
patolo0ic prin inflamaia or0anului, iar clinic printr#un sindrom dureros abdominal acut,
nsoit de febr i modificri locale.
3.2. Ei.#a.'enie , *a+.ri *a$.ri1an"i
Dodificrile morfolo0ice i clinice ce caracteri(ea( colecistita acut sunt
determinate n esen de obstrucia infundibulo#cistic.
+ceasta are mai multe cau(e9
!. litia(a ve(icular i cistic1
2. torsiunea, an0ulaia i cudarea canalului cistic1
. malformaia canalului cistic1
<. pre(ena anomaliilor vasculare1
$. fibro(a secundar inflamaiei canalului cistic1
?. compresiunea cisticului prin aderen1
3. periduodenita1
>. inflamaia i edemul (onei infundibulo#cistice, prin conti0uitate de la un ulcer
peptic1
'. blocarea prin para(ii 2ascari(i41
!". compresia de ctre 0an0lionii limfatici 6ipertrofici1
!
!!. infiltraia neopla(ic1
!2. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
:bstrucia canalului cistic repre(int mecanismul cel mai frecvent n pato0ene(a
bolii. &n peste '$% din ca(uri este provocat de un calcul biliar inclavat n 0tul
colecistitului sau canalul cistic. :bstruarea (onei infundibulo#cistice 2jonciunea dintre
canalul cistic i 0tul ve(iculei4 duce la sta0narea bilei n ve(icula biliar, consecina
fiind concentrarea bilei i creterea presiunii intrave(iculare. +cestea comprim vasele ce
6rnesc pereii ve(iculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei
i a srurilor biliare de mucoasa ve(iculei determin creterea concentraiei pi0menilor
biliari, carbonatului de calciu i colesterolului. +cest amestec de substane concentrate
provoac inflamaia c6imic i creterea presiunii osmotice din interiorul ve(iculei.
Ducusul secretat de 0landele mucoasei se acumulea( n interiorul ve(iculei,
determinnd i el creterea presiunii intrave(iculare, element pato0enic esenial n
colecistita acut.
Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima fa(
bacterii. Creterea pro0resiv a presiunii intrave(iculare duce la comprimarea vaselor
san0uine i limfatice care 6rnesc ve(icula. +ceast comprimare este maxim la locul
obstruciei. ,a bolnavii vrstnici 2arteroscleoritici sau diabetici4 comprimarea n (ona de
iri0aie a arterei cistice este mai accentuat, favori(nd inflamaia acut, necro(a
isc6emic i perforaia ve(iculei biliare.
Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la
copii. 8e cele mai multe ori infecia este secundar. )a se 0refea( uor datorit
re(istenei sc(ute a pereilor isc6emiai, aflai sub presiunea coninutului ve(icular.
8intre 0ermenii care invadea( secundar ve(icula biliar, cei mai frecveni provin
din intestin9 bacilul )sc6eric6ia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi,
stafilococi.
/nfecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe
cale limfatic. +lteori 0ermenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia
este provocat de 0ermeni anaerobi se produce can0ren ve(icular 2colecistit
emfi(ematoas4.
3.3 Ana./ie #a.l.'i+!
*rincipalele le(iuni n colecistite acute sunt9
!. Con0estia i edemul pereilor ve(iculei1
2. Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu#roiatic, ver(iu sau albastru#ver(ui, cu
vasele seroasei con0estionate1
. -eroasa este acoperit de exudat inflamator1 aderene n structurile nvecinate1
<. *ereii ve(iculei tumefiai. ,a secionare eliberea( o bil subire, albicioas sau
muco#purulent, 0lbuie, tulbure sau 6emora0ic1
$. *ereii de culoare rou nc6is, presrai pe seciune cu focare 6emora0ice i purulente
!<
2n fa(ele avansate ale bolii41
?. *e mucoas ulceraii mari, cu mar0ini (drenuite, acoperite cu placarde purulente1
3. 8enudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii lar0i 2n formele avansate
ale bolii41
>. Dicroabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i eo(inofile
2acolo unde nu mai exist mucoas41
'. &n colecistita 0an0renoas9 ve(icula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat.
,a desc6idere se evacuea( un lic6id cafeniu#ne0ricios, cu miros fecaloid1
!". *erforaia ve(iculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.
3.4. Si/#./e
8urerea abdominal este declanat de obicei de in0erarea unor alimente
colecistoAinetice9 0rsimi, tocturi, prjeli, me(eluri, maione( sau de produse celulo(ice9
ma(re, fasole, var(. Relaia cronolo0ic cu masa este de mare valoare n dia0nostic,
deoarece masa declanea( colica n peste '% din ca(uri, n timp ce stresul psi6ofi(ic
numai n %.
-ediul repre(entativ al durerii corespunde (onelor ve(iculare i subxifoidian. 8e
multe ori ncepe n epi0astru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre
dreapta.
/radierea este neuniform. &n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n
dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n (ona lateral. ;ot att
de caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propa0 descendent spre flancul
i fosa iliac dreapt, situie extrem de periculoas, deoarece duce la confu(ii de
dia0nostic. ,a coronarieni se ntlnete iradiere precordic. .neori bolnavul raportea(
durerea doar n (onele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de dia0nostic. 8ac boala se
asocia( cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n re0iunea lombar superioar
predominent stn0a. 8ac procesul inflamator determin perforaia ve(iculei, intensitatea
durerii scade n 6ipocondrul drept 2prin dispariia distensiei ve(iculare4, n sc6imb
durerea se 0enerali(ea( n tot abdomenul 2peritonita biliar4.
/ntensitatea durerii este ine0al de la cea frust la cea foarte violent. .neori este
att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Dodul de instalare al durerii este
frecvent brusc, dar poate fi i pro0resiv. 8urata este variabil, pe masur ce procesul
inflamator avansea(, durerea devine sever i persistent. &n 0eneral durerea abdominal
din colecistita acut nu cedea( dect parial i temporar la anal0e(ice i antispastice.
.n alt simptom este 0reaa nsoit de vrsturi. /niial se elimin alimentele
consumate, sta0nate obinuit intra0astric, dup care apare coninutul bilios, uneori n
cantitatea mare. )forturile mari de vom cu evacuri expli(ive pot duce la ruptura
mucoasei eso0astrice.
+versiunea fa de alimente este total i intolerana 0astric obinuit.
!$
-tarea de disconfort abdominal se amplific prin sen(aie de balonare epi0astric
sau difu( datorit pare(ei intestinale. )liminarea de 0a(e poate fi suprimat i constipaia
frecvent.
-imptomele 0enerale sunt nelipsite9 cefalee, a0itaie, uneori frison i febr. 8ac
predomin infecia cilor biliare, pacientul pre(int frison, nsoit sa nu de 6ipertermie.
=risonul domin n 0eneral tabloul clinic la bolnavul vrstnic. /ntensitatea febrei reflect
proporiile i extinderea inflamiei la cile intra i extra6epatice. 8ac le(iunea e
cantonat la colecist, febra se menine <#? (ile n platou. : curb febril cu oscilaii
ample reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i le(iuni distructive severe
20an0ren colecistic4. +sociat cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei
complicaii 2an0iocolita acut4.
/cterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc,
de pre(ena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare
intra6epatice. )l nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit.
=recvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic.
Fipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face cri(e
an0inoase veritabile.
3.6. E3a/en&l +lini+
)xamenul clinic obiectiv evidenia( o cretere a 6ipocondrului drept i a poriunii
superioare a flancului drept. Fipereste(ia poate fi evideniat prin percuia anterioar i
posterioar a 0rilajului costal drept.
Cnd inflamaia determin 0an0rena pereilor i perforaia ve(iculei, apare
contractura muscular, datorit iritaiei peritoneale 2peritonita biliar4.
Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formea( un bloc sub6epatic, palparea
evidenia( la <"% din ca(uri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i
cu limite terse. )a se situea( n re0iunea ve(iculei, imediat sub rebordul costal sau mai
jos mult sub rebord ori c6iar n abdomenul inferior la bolnavii stenici.
Dicrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund
intesific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intrave(iculare n timpul coborrii
diafra0mei. Dedicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpea( usor cu
mna 6ipocondrul drept. 8ac ve(icula este inflamat, bolnavul simte o durere
accentuat, deci avem semnul lui Durp6J pre(ent 2K4.
3.?. E3a/ene +./#le/enare
!?
)xamenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea
dia0nosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la
confirmarea vindecrii. )le cuprind9
a. anali(e biolo0ice1
b. anali(e radiolo0ice1
c. alte examene.
a. Anali1e -i.l.'i+e
!3
;ubajul duodenal
Anali1a Li/ie *i1i.l.'i+e Varia"ii 7n +a%r&l -.lii 0i
+.n%i"ii %e #r.%&+ere
Femoleuco0rama complet9
#Fematii
#,eucocite
#;rombocite
#*olinucleare9
neutrofile
eo(inofile
ba(ofile
#Dononucleare9
limfocite
monocite
plasmocite
#Femo0lobin9
brbat
femeie
#Fematocrit9
brbat
femeie
<#$ mil./mm

<."""#!"."""/mm

2$."""#<""."""/mm

?$%
2#%
",$#!%
2$#2>%
?#3%
###
!,$#!3,$ 0%
!2#!? 0%
<!#$%
?#<?%
,eucocito(a crete pn la
!$."""/mm

n formele
necomplicate ale bolii, cu
neutrofilie.
,eucocito(a crete peste
2"."""/mm

n formele
complicate.
,a bolnavii vrstnici sau cu
sistem imunitar deficitar
valorile sunt normale i n
formele severe ale bolii.
Cite(a de sedimentare a
6ematiilor
#$ mm la ! or
$#!" mm la 2 ore
*oate crete n pre(ena
infeciei.
)n(imele serice9
;5: transamina(a
0lutamooxalacetic
;5* transamina(a
0lutamopiruvic
<#! ../.
$#!3 ../.
Cresc valorile n pre(ena
icterului.
+mila(e serice
+mila(e urinare
2"#2.3"" .././!
$."""#>.""" .././!
Fiperamila(emie i
6iperamila(urie moderat, n
ca(ul asocierii cu fenomene
de pancreatit acut.
Gilirubina total9
direct 2conju0at4
indirect 2neconju0at4
",>#! m0%
","2$ m0%
3"% din total
Fiperbilirubinemie, cu
predominena celei directe n
inflamaia canalului coledoc
sau n calculo(a coledocian.
;este funcionale 6epatice9
colesterol total
colesterol esterificat
lipide totale
fibrino0en
!$"#2$" m0%
'"#!!" m0%
<""#>"" m0%
2""#<"" m0%
-cad rar, atunci cnd procesul
inflamator invadea( patul
ve(icular i cnd parenc6imul
(onei este invadat de procese
necrotice pericolecistice.
!>
&n practic se efectuea( tubajul Delt(er#,Jon i mai rar tubajul minutat. *rin
introducerea n duoden a unei sonde )in6orn se va extra0e cu scop explorator9
-ila A 8+.le%.+ian!)= 0alben#aurie. -e instilea( sulfat de ma0ne(iu.
-ila B 8$e1i+&lar!)= vscoas, castaniu nc6is.
-ila C 85e#ai+!)= 0alben clar.
*robele +, G i C se recoltea( n epubrete sterile care se vor examina din punct de
vedere9
Dicroscopic9 se pot evidenia celule epiteliale sau neopla(ice, leucocite n numr
mare 2proces inflamator4.
Citolo0ic9 se evidenia( eventualii para(ii 2lamblii4.
Gacteriolo0ic9 din bila G se reali(ea( bilicultur i antibio0ram.
Gioc6imic9 se determin cantitatea de sruri biliare, vsco(itatea i pF#ul.
,a extra0erea bilei pot aprea urmatoarele situaii patolo0ice9
!. ,ipsa bilei + arat existena unui obstacol coledocian 2calcul sau tumoare4, o
6epatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.
2. Gila + iese amestecat cu sn0e fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al
capului de pancreas.
. 8ac bila + iese tulbure exist o an0iocolit.
<. ,ipsa bilei G repre(int existena unui obstacol 2calcul sau tumoare4 la nivelul
colului ve(ical sau canalului cistic.
$. )vacuarea bilei G n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii
bolnavului, relev o 6ipotonie biliar.
?. ,ipsa bilei C relev obstrucia canalului 6epatic comun.
3. +pariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n 6ipocondrul
drept, relev 6ipertonie biliar.
-. E3a/ene ra%i.l.'i+e
Radio0rafia abdominal pe 0ol9 poate evidenia calculi radioopaci, ve(icul Lde
porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar 2n ca(ul fistulelor
biliodi0estive4 sau ima0ine 0a(oas n lumen i n peretele ve(icular 2n colecistita
emfi(ematoas4.
Colecisto0rafia9 este o radio0rafie cu substan de contrast9 Ra(ebil# tablete
administrate oral. -e fac $ filme radiolo0ice, la intervale de timp bine stabilite, care
dau informaii asupra pre(enei calculilor i asupra funciei colecistului.
Colan0io0rafia 2colecistocolan0io0rafia49 este o radio0rafie cu substan de contrast9
*obilan <"% administrat intravenos. )ste un examen morfolo0ic 2d aspecte despre
forma, sediul, dimensiunile colecistului4 i funcional 2arat puterea de concentrare,
contractilitatea i evacuarea colecistului dup prn(ul GoJden4. -e face cu pruden, doar
!'
atunci cnd bilirubinemia scade sub m0%. +re indicaie major n suspiciunea clinic
de litia( coledocian.
-cinti0rama 6epato#biliar de eliminare9 este o metod de explorare radioi(otopic.
=olosete ca trasor i(otopul ''#;ec6neiu, asociat cu o substan care se elimin din
6epatocit n cile biliare.
+. Ale e3a/ene
)co0rafia9 este foarte valoroas n stabilirea dia0nosticului de litia( biliar. )a ofer
informaii despre colecist, starea 6epatocoledocului i modificrile pancreatice satelite.
8e obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele n0roat,
edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci datorit
puroiului sau noroiului biliar, apar ima0ini ecodense, far umbr, plutind n coninut.
=recvent se evidenia( calculi inclavai n re0iunea infundibulo#cistic.
;omo0rafia computeri(at9 poate preci(a 0rosimea pereilor ve(iculari, calculii
2numr, dimensiune, aspect4, densitatea coninutuli biliar. -e poate face concomitent cu
colan0io0rafia.
)lectrocardio0rama9 n ca( de suferin coronarian preexstent, colecistita acut
accentuea( fenomenul de isc6emie coronar i a0ravea( episoadele de an0in la
vec6ii an0inoi, att clinic ct i electrocardio0rafic.
3.:. Dia'n.(i+
8ia0nosticul po(itiv de colecistit acut se pune pe ba(a a trei factori9
!. anamne(1
2. tabloul clinic1
. anali( de laborator i explorri funcionale.
3.@. Dia'n.(i+ %i*eren"ial
&ntotdeauna colecistita acut este suspectat n pre(ena unei colici biliare, de
intensitate mare i constant, re(istent la terapia anal0e(ic i antispastic, nsoit de
febr i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne
radiolo0ice de litia( biliar.
Colecistata acut terbuie difereniat de9
2"
!. *ancreatita acut1
2. .lcerul 0astro#duodenal perforat1
. ,itia(a ve(icular1
<. Cancerul ve(icular1
$. /nfarctul miocardic1
?. Colica reno#ureteral dreapt1
3. +pendicita acut cu sediu sub6epatic.

Pancreatita acut se suspectea( mai de0rab la brbaii sub $" ani, care pre(int
durere cu sediul n 6ipocondrul stn0, semne fi(ice mai puin exprimate i o cretere
marcat a en(imelor pancreatice n9 sn0e, urin, lic6id de ascit.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare m(scular mai intens i mai
extins, nsoit de semne radiolo0ice de pneumoperitoneu 2semiluna 0a(oas
subdiafra0matic4. Datitatea 6epatic dispare.
Litiaza vezicular fr inflamaie creea( confu(ie prin pre(ena unei colici intense i
persistente. Mu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie.
Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui dia0nostic se
preci(ea( prin electrocardio0ram i sindromul biomural specific.
3.9. E$.l&"ie= +./#li+a"ii= #r.'n.(i+
=ormele clinico#evolutive ale colecistitei acute sunt9
Ai%r.#(&l $e1i+&lar 2colecistita 6idropic4 pre(int tabloul clinic 0eneral9 colic
abdominal, 0rea, vrsturi, inapaten, cefalee, a0itaie, uneori subfebrilitate.
,e(iunile sunt exclusiv catarale9 6iperemie, edem, con0estie.
E/#ie/&l $e1i+&lar 2colecistita acut fle0monoas4 are tablou clinic mai
exprimat9 durere sever, febr important cu frisoane, leucocito( peste
!<."""/mm

.
C.le+i(ia a+&! 'an'ren.a(!2 bolnavul are o stare 0eneral profund alterat9
facies palid, livid, un06ii decolorate, puls ta6icardic i filiform, adesea aflat n
discordan cu o temperatur moderat. ;ensiunea arterial are tendina de
prbuire. Golnavul este acoperit de sudori reci, pre(int ta6ipnee i oli0urie.
,eucocito(a depete !$."""#2"."""/mm

. examenul local este n discordan cu

starea 0eneral9 se palpea( un abdomen destins, sensibil difu(, fr aprare. 8ac
nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. +ceast form este o ur0en
c6irur0ical.
)voluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de 0ravitatea
infeciei.
C./#li+a"iile +.le+i(iei a+&e sunt, n ordinea frecvenei9
2!
colecistopancreatita acut1
epiemul cascular1
coloperitoneu 2perforaie4 locali(at sau 0enerali(at1
plastronul colecistic 2peritonia plastic locali(at41
6emora0ia peritoneal prin invadarea arterei cistice1
supuraii pericolecistice 2abcese n jurul colecistului41
inclavarea calculului n duoden 2sindromul Gouberet4 sau ileonul terminal 2ileus
biliar41
fistule biliare.
,etalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice.
=actorii de risc care a0reea( pro0nosticul sunt9 pre(ena unei formaiuni tumorale n
6ipocondrul drept, icterul, leucocito( peste !$."""/mm

.
&n colecistita 0an0renoas mortalitatea se apropie de !""% dac nu se intervine de
ur0en c6irur0ical. &n perforaia ve(icular pro0nosticul depinde i de intervalul de timp
dintre debutul cri(ei i momentul interveniei c6irur0icale9 cu ct acesta este mai scurt cu
att pro0nosticul este mai favorabil.
3.1<. Traa/en
;ratamentul colecistitei acute este9 medical, dietetic, c6irur0ical i profilactic.
/nternarea este obli0atorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea dia0nosticului
exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de ba( i aplicarea tratamentului adecvat.
;ratamentul medical
*rimul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin
administrarea de injecii i.m. cu -cobutil compus9 ! fiol la > ore, +l0ocalmin <#? fiole/(i
sau =ortral
!
/
2
fiol n cri(. &n formele 6iperaler0ice sub strict suprave06ere se poate
administra !""#!$" m0 Dial0in la ?#> ore. 8ac durerea nu cedea( nici la acest
tratament i intervenia c6irur0ical nu se impune, se poate ncerca perfu(ie i.v. cu Nilin
!%. -e mai aplic pun0i de 06e pe 6ipocondrul drept. Mu se administrea( morfin
pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare.
-pasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil pre(ent, contribuie i el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. *entru combaterea lui se
folosete9 *apaverin 2" 0 2> fiole4 n 2< ore1 Mitro0licerin !#2 m0 22#< tablete4 la
interval de !$#2" minute1 -ulfat atropin ",$ m0 s.c. de 2# ori pe (i1 -cobutil 2"#" m0
22# fiole/(i4 i.v. sau i.m. lent i Diofilin 2<"#2>" m0 2!#2 fiole/(i4 i.v. lent.
-uprimarea secreiei 0astrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.
22
;recerea sucului 0astric din stomac n duoden declanea( secreia pancreatic, fluxul
biliar i Ainetica cilor biliare. +cumularea de suc 0astric n exces produce distensie
0astric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i Ainetica
biliopancreatic. 8e asemenea, sta(a i distensia 0astric produc vrsturi.
-uprimarea secreiei i distensiei 0astrice se reali(ea( prin aspiraia 0astric prin
sonda nasofarin0ian plasat n re0iunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale,
inclusiv a 6idratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticoliner0ice care se
adresea( i ndeprtrii spasmului musculaturii netede 2sulfatul de atropin i
scobutilul4.
.n alt obiectiv al tratamnetului este ec6ilibrarea 6idroelectrolitic i caloric.
&n formele uoare 6idratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau
suntoare.
&n formele medii i 0rave aportul 6idric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n
primele #$ (ile numai parenteral, prin perfu(ii cu soluii 0luco(ate $#!"%, tamponate cu
insulin9 ! . insulin ordinar pentru 2 0 0luco(. -e mai adau0 vitaminele G
!
, G
?
, C,
cte 2 fiole/(i, precum i soluii de electrolit 2Ma
K
, @
K
, Ca
2K
4 n raport cu re(ultatul
iono0ramei serrice. Fidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme
orale numai n ca(urile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat.
*revenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante.
Cel puin n fa(a iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv,
infecia lipsete. *e msur ce procesul inflamator evoluea(, ve(icula biliar se poate
infecta de cele mai multe ori cu ).Coli i enterococ.
Criteriile de ale0ere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru
tratamentul infeciei primitive i secundare sunt9 severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina
administrat i.v. 2 0 la < ore. +vantajele ei9 se elimin prin bil, reali(nd concentraii
considerabile n cile biliare, este activ asupra 0ermenilor 0ram 2K4 penicilino#sensibili
2enterococi4 i asupra bacililor 0ram 2#4, cu excepia piocianicului.
&n ca(urile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice,
se indic urmtoarele asocieri9
!4 +mpicilin i.v. 2 0 la < ore K 5entamicin #$ m0/A0/(i i.m. sau i.v. K Detronida(ol n
perfu(ie lent !"" ml 2$"" m04 2# ori/(i.
24 Rifampicin " m0/A0/(i K 5entamicin 2aceeai do( ca mai sus4.
4 5entamicin 2aceeai do( ca mai sus4K Cefoxitin 2cefalosporina din 0eneraia a
doua4 !#2 0 i.m. sau i.v. la > ore.
,a tratamentul medicamentos se mai adau09
antiseptice i eubiotice intestinale9 -aprosan, Dexaform, Me0amicin nsoite de clisme
evacuatoare.
antiemetice9 )metiral, ;orecan, *le0oma(in.
2
sedative9 Fidroxi(in, 8ia(epam.
;ratamentul dietetic
&n prima (i dup cri(a acut se administre( re0im 6idro (a6arat9 ceai slab de mueel
sau suntoare. + doua i a treia (i, dac fenomenele dureroase cedea(, se adau0 pine
prjit i sup mucila0inoas de ore(. 8in a patra (i se introduc alimente uor di0estibile,
neiritabile, cu valoare caloric ridicat9 sup de (ar(avat cu fidea, crem de le0ume,
cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.
8up externare bolnavul va ine un re0im de cruare ? luni # !an cu9 le0ume cu
celulo( fin, fructe coapte 2exclus cele cu coaja 0roas4, iaurt, brn( de vaci, cartofi,
cereale fierte, ulei ve0etal 2de masline4 "#<" 0/(i, pui, pete rasol, bor. -unt inter(ise
carnea 0ras de orice fel, afumturile, brn(a 0ras i fermentat, oule prjite, var(a,
0uliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic.
-unt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n do(e crescute
pro0resiv 2de exemplu9 "" ml morcov K " ml sfecl K '" ml castravete4.
;ratamentul c6irur0ical
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litia(ei biliare 2'$%4.
;ratamentul indicat este c6irur0ical i se efectuea( n trei situaii9
!4 operaia de ur0en1
24 operaia precoce1
4 operaia ntr(iat.
!4 O#era"ia %e &r'en"! se adresea( pacienilor care pre(int la internare o
complicaie 2perforaie, colecisto#pancretit4 sau la care boala pro0resea( rapid spre
stare toxic.
24 &n majoritatea ca(urilor se face o .#era"ie #re+.+e n primele 32 ore de la
internare, interval necesar pentru preci(area dia0nosticului, stabilirea unui bilan
elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i
de reec6ilibrare 6idroelectrolitic. -e evit intervenia dupa mai mult de !"#!2 (ile, cnd
le(iunile inflamatorii pericolecistice tind s se or0ani(e(e i disecia devine dificil i
primejdioas.
4 O#era"ia 7nBr1ia! este re(ervat pacientului cu simptome mai blnde. &n aceast
situaie se corectea( mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator.
;ot o operaie ntr(iat se face pacientului cu simptome uoare i difu(e, la care
dia0nosticul nu este clar de la nceput. &n acest ca( se intervine dup ?#> sptmni de la
2<
cri(a acut iniial. +ceast abordare a bolii necesit dou spitali(ri, o perioad mai
lun0 de incapacitate fi(ic i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de
operaia precoce.
&n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii c6irur0icale9
Colecistectomia laparoscopic
Reali(at pentru prima oar n !'>3, n =rana, colecistita laparoscopic se practic
ncepnd din !'' n Clinica / C6irur0ie a -pitalului .niversitar Gucureti. )a are la ba(
cteva principii9
Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin
insuflarea n cavitatea peritoneal a unui 0a( neinflamabil 2C:
2
4, pn la o
presiune de !2#!$ mm F0.
/ntroducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu : H $#!" mm.
,aparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr#un
trocar de !" mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntre0ului
spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataat de telescop mrete de $#!$ ori
structurile pe monitor. +ccesul instrumentelor c6irur0icale spre cmpul operator se face
tot prin intermediul trocarelor. C6irur0ul lucrea( cu unul sau dou instrumente n timp
ce ajutorul focali(ea( permanent cmpul operator. &n timpul colecistectomiei
laparoscopice, ve(icula biliar este re(ecat i apoi extras din abdomen, printr#o pla0
de trocar.
A$ana4ele acestui tip de intervenie sunt9 durere postoperatorie minim, spitali(are
scurt, convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei
complete i a activitii fi(ice inte0rale la scurt timp i cicatrice postoperatorii miniscule.
C.nrain%i+a"iile pot fi9 cardiopatii cronice isc6emice, insuficiene respiratorii
severe, coa0ulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicaia major este rar9 le(area ci biliare principale. )a necesit o intervenie
de refacere a continuitaii scur0erii bilei n tunul di0estiv.
Dortalitatea este sub !%. Re(ultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare
parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al c6irur0ului.
Colecistostomia
Const n drenajul ve(iculei la exterior prin intermediul unui tub *e((er i dac este
posibil evacuarea calculilor. 8ei nu asi0ur vindecare, poate constitui soluia de salvare
a unui bolnav aflat n stare 0rav, care nu poate suporta o intervenie c6irur0ical.
.lterior dup depirea pericolului vital imediat i ameliorarea strii bolnavului se va
interveni c6irur0ical.
Colecitectomia
2$
)ste intervenia c6irur0ical prin care se extirp ve(icula biliar i canalul cistic.
/ntervalul optim de efectuare este ntre (iua a patra i a aptea de la cri(a acut, cnd
procesel plastice i aderenele perive(iculare nu s#au or0ani(at nc.
/ntervenia se face cu aneste(ie 0eneral.
Calea de abordare poate s fie antero0rad sau retro0rad, prima fiind preferat
pentru c expune mai puin la riscul le(rii cii biliare principale.
&n0rijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr#o intervenie pe abdomen.
+ntibioterapia continu cu formula iniial preoperator 2se prefer +mpicilina4. Creterea
mortalitii prin colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litia(ei
biliare cu evoluie ndelun0at i tempori(rii nejustificate a formei sale acute. +vnd n
vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul nec6irur0ical nu d re(ultate
satisfctoare, orice litia( biliar are n pre(ent indicaie operatorie.
;ratamentul profilactic
.rmrete prevenirea factorilor care favori(ea( apariia afeciunii9
!. 8epistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
2. ;ratarea disc6ine(iei biliare i a diabetului (a6arat.
. 8epistarea i tratarea c6irur0ical a litia(ei biliare.
<. Combaterea obe(itii.
$. ;ratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.
?. +limentaia ec6ilibrat, preparat corespun(tor, fr exces de 0rsime.
3. Combaterea tendinei de sta( biliar cu9 diet, ceaiuri, ape minerale.


2?
CAPITOLUL 4
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT
+sistenta medical este persoana care poate acorda n0rijiri calificate, cu
devotament, posednd conotine te6nice necesare i avnd un sim al responsabilitii
foarte de(voltat.
=unciile ei se concreti(ea( n acordarea acestor n0rijiri competente persoanelor
a cror stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fi(ice i n
observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai ec6ipei de n0rijire a condiiilor ce
exercit un efect important asupra sntii pacientului.
Rolurile asistentei medicale constau n9
rol de n0rijire1
promovarea i0ienei spitaliceti1
or0ani(area i 0estionarea n0rijirilor1
pre0tirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante
i cadrele auxiliare1
educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea
sntii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.
4.1. Pari+i#area a(i(enei /e%i+ale la e3a/en&l +lini+
+sistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. )a
va reali(a de la nceput un climat de nele0ere ntre medic i bolnavi.
23
Ca pre0ti psi6ic bolnavul, linitindu#l, explicndu#i cu solicitudine i fermitate n ce
const examenul i importana lui. &l ajut s se de(brace, cu mult tact i finee, pentru a
nu provoca micri inutile i dureroase. )a are 0rij ca n timpul examinrii 0eamurile s
fie nc6ise i s nu se circule prin camer. *entru a ine seama de simul pudorii
bolnavului ea va i(ola patul unde are loc examenul cu un paravan.
&naintea palprii va sftui bolnavul s urine(e. +sistenta medical l va aduce n
po(iia adecvat examinrii9 decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de#a lun0ul
corpului, membrele inferioare ndoite din 0enunc6i, cu musculatura abdominal relaxat.
,a cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stn0, aducnd
n acelai timp mna la ceaf. )a va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l
va servi cu tot ce are nevoie. ,a terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i
s se ae(e n po(iia preferat 2antal0ic4.
4.2. C.n%&ia %e &r'en"! a a(i(enei /e%i+ale la
inernarea &n&i -.lna$ +& +.li+! -iliar!
+sistenta medical va ae(a bolnavul n repaus la pat. Ca recolta sn0e pentru
examenele ur0ente9 numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, ;5:, ;5*, iono0ram
san0uin, re(erva alcalin, amila(emie, 0licemie i urin pentru urobilino0en i pi0meni
biliari.
Ca pre0ti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar
nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca
evoluia acut a bolii sau o perforaie.
+sistenta medical va administra9
anal'i+e2 +l0ocalmin < fiole/(i sau O fiol =ortral. 8ac colica nu cedea( va
administra Dial0in !""#!$" m0 la ?#> ore1
ani(#a(i+e2 -cobutil compus 2# fiole/(i, sulfat atropin ",$ m0 s.c. de 2# ori/(i,
*apaverin < fiole/(i, Mitro0licerin sublin0ual sau injectabil !#2 m0 22#< tablete4 la
!$#2" minute1
anie/ei+e2 )metiral supo(itoare, ;orecan i *le0oma(in injectabil1
ani-i.i+e pentru combaterea infeciei9 +mpicilin injectabil 2 0 la < ore.
*entru corectarea tulburrilor 6idroelectrolitice i acidoba(ice 2n funcie de
re(ultatele de laborator4 asistenta medical va administra lic6ide per oral n formele
uoare 2ceai de mueel, suntoare4 i n formele medii i 0rave va instala perfu(ie cu
0luco( $% sau !"%, tamponat cu ! . insulin ordinar la 2 0 0luco(, n care va
introduce9 vitaminele G
!
, G
?
, C
$""
, 2 fiole/(i i soluii de electrolii 2@
K
, Ma
K
, Cl
-
4.
8eoarece bolnavul aflat n cri( acut de colecistit este foarte a0itat, asistenta
medical va administra sedative9 Fidroxi(in, 8ia(epam, barbiturice, bromuri, iar pentru
reducerea inflamaiei va aplica pun0a cu 06ea la nivelul 6ipocondrului drept.
2>
4.3. R.l&l a(i(enei /e%i+ale 7n re+.larea
#r.%&(el.r -i.l.'i+e
*rodusele biolo0ice sunt examinate la laborator, iar re(ultatele obinute au o mare
importan n confirmarea dia0nosticului clinic i aprecierea9 0ravitii evoluiei, apariiei
complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. 8e aceea asistenta
medical care lucrea( la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i
manualitatea corespun(toare.
+sistenta medical va pre0ti psi6ic bolnavul, explicndu#i c orice recoltare se
face n interesul lui i dndu#i informaii asupra modului de desfurare a te6nicii. )a va
avea o eviden precis a bolnavilor care urmea( s fac recoltri i i va urmri
ndeaproape s respecte condiiile necesare9 s nu mnnce, s nu fume(e.
,a recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de
asepsie, folosind un instrumentar steril9 serin0i i ace de unic folosin, sonde sterili(ate,
eprubete curate cu dop sau capac steril. :rice produs va fi recoltat n cantitate suficient.
,a fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine9 numele bolnavului,
numrul salonului i patului, dia0nosticul clinic, natura produsului, anali(a cerut i data
recoltrii.
;oate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare 0rij la laborator.
Re+.l!rile e*e+&ae %e a(i(ena
/e%i+al!
Pr.%&(&l 0i /.%&l %e
re+.lare
Femoleuco0ram complet sn0e, puncie venoas9 2 ml n sticlu
)8;+
C-F sn0e, puncie venoas fr sta(9 !,? ml pe
",< ml citrat de sodiu
)n(imele serice ;5: i ;5* sn0e, puncie venoas9 $ ml sn0e simplu
+mila(e serice sn0e, puncie venoas9 $ ml sn0e simplu
Gilirubinemie sn0e, puncie venoas9 2 ml sn0e simplu
Colesterol K lipide totale sn0e, puncie venoas9 $ ml sn0e simplu
=ibrino0en sn0e, puncie venoas9 <,$ ml sn0e pe ",$
ml citrat de sodiu
+mila(e urinare $"#!"" ml urina de diminea
2'
*i0meni biliari, urobilino0en
;ubaj duodenal probe bil +, G, C
4.4. R.l&l a(i(enei /e%i+ale 7n #re'!irea
e3#l.r!ril.r *&n+"i.nale
+sistenta medical va pre0ti psi6ic bolnavul explicndu#i c aceste examene nu#i
fac ru i sunt importante pentru confirmarea dia0nosticului i instituirea unui tratament
corespun(tor.
+sistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea
linitit n timpul desfurrii lor. &l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se de(brace
i s se ntind comod pe masa de examinare. ,a sfrit l va ajuta s se mbrace i#l va
nsoi napoi la salon.
*entru reali(area colecto0rafiei, asistenta medical va pre0ti bolnavul
administrndu#i cu dou#trei (ile nainte crbune medicinal 2# tablete/(i i i va efectua
dou clisme evacuatoare cu ser fi(iolo0ic cu !2 i respectiv ore nainte de examen 2la
indicaia doctorului4. +sistenta medical va testa tolerana pacientului la Ra(ebil i dac
nu sunt probleme l va pune s n06it tabletele cu puin ceai. + doua (i pacientul va face
primul film radiolo0ic, asistenta i va servi la ora !2 prn(ul GoJden 2$ 0 ciocolat cu
dou 0lbenuuri de ou frecate cu (a6r4. &l va nsoi la sala de radiolo0ie unde pacientul
va face restul de filme la intervale de "#?"#'" minute.
*entru reali(area colan0io0rafiei asistenta i va face pacientului dou clisme
evacuatoare cu !2 i respectiv ore nainte. Ca testa tolerana pacientului la *obilan,
urmrind cu atenie apariia unor efecte secundare i avnd pre0tite la ndemn9
0luco(, 6emisuccinat de 6idrocorti(on, romer0an, noratrinal i aparat de oxi0en. 8ac
pacientul tolerea( substana asistenta o va administra n perfu(ie lent, suprave0nd
permanent starea pacientului. &l va conduce la sala de radiolo0ie unde va face < filme la
"#?"#'"#!2" minute. +poi asistenta i va servi prn(ul GoJden dup care pacientul va
face ultimul film.
*entru reali(area tubajului duodenal asistenta va pre0ti psi6ic pacientul cu
deosebit atenie, obinnd colaborarea lui n timpul te6nicii. 8e asemenea l va pre0ti i
fi(ic, recomandndu#i s nu mnnce cu !2 ore nainte, iar n diminea examenului s
scoat prote(a dentar i s ocupe po(iia e(nd pe mar0inea patului.
+sistenta va pre0ti i materialele necesare9 sonda )in6orn, dou serin0i sterile de
!"#2" ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric,
soluie de sulfat de D0 %, Movocain 2% i 2" ml Gicarbonat de sodiu.
+sistenta va efectua tubajul duodenal, suprave0nd permanent comportamentul
fi(ic i psi6ic al pacientului9 la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.
8ac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va repro0rama pacientul pentru
doua (i. 8up te6nic asistenta va ndemna bolnavul sa#i clteasc 0ura cu ap, l va
"
conduce napoi la salon i i va recomanda s stea restul (ilei n repaus la pat. +sistenta
medical i va reor0ani(a locul de munc, ducnd probele de bil la laborator i
pre0tind instrumentele folosite pentru sterili(are.
4.6. R.l&l a(i(enei /e%i+ale 7n reali1area &n&i #r..+.l
e%&+ai$ #a+ien&l&i +& +.le+i(i! a+&!
&n timpul spitali(rii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea
apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i
vor permite s se n0rijeasc sin0ur i s#i re(olve astfel problema de sntate.
/niial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul
respectiv, discutnd cu acesta. +poi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va 0si
un moment propice pentru reali(area unui plan de educaie.
+sistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la
ieirea din spital, acesta le va atin0e n ntre0ime. *entru aceasta asistenta medical va
utili(a discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic.
*acientul cu colecistit acut va cunoate9
evoluia, tratamentul i complicaiile bolii1
re0imul dietetic n cursul spitali(rii1
re0imul dietetic de cruare dup externare cu durata de ? luni ! an i necesitatea unei
cure de balneoterapie de 2 ori/an1
respectarea unui pro0ram de odi6n de > ore/noapte1
evitarea efortului fi(ic prelun0it1
renunarea la fumat i la alcool1
revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit9
+sistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut
modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.
4.?. R.l&l a(i(enei /e%i+ale
7n a%/ini(rarea /e%i+a/enel.r
+sistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor.
)a va cunoate medicamentele pe care le administrea( dup inscripie, culoare, form1
fiolele rmase 0oale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.
!
&nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui
medicament, aspectul, termenul de valabilitate i inte0ritatea ambalajului.
+sistenta va respecta cu strictee calea de administrare, do(ajul prescris i va evita
incompatibilitatea ntre medicamente. )a va administra bolnavului do(e mici din orice
medicament, pe care acesta le va lua n pre(ena ei. &l va informa pe bolnav asupra
efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.
,a administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie,
folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterili(ate. +sistenta va tia i va
aspira n serin0 toate fiolele n faa bolnavului. )a va semnala orice intoleran i reacii
adverse medicului.
4.:. R.l&l a(i(enei /e%i+ale 7n #re'!irea #re.#era.rie
a #a+ien&l&i #enr& +.le+i(e+./ie
+sistenta medical va pre0ti psi6ic pacientul, explicndu#i cu cuvinte simple tot
ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preaneste(ie, unde va fi dus
dup operaie, cnd va putea mnca, primi vi(ite, prsi patul. +sistenta va liniti
bolnavul, asi0urndu#l c aneste(ia i operaia sunt beni0ne i i va da exemplu de
bolnavi operai cu evoluie favorabil. &i va comunica lui i familiei data i ora exact a
operaiei i l va asi0ura pe pacient de pre(ena ei permanent ln0 el.
+sistenta medical va pre0ti bolnavul prin9
a) Pre'!irea 'eneral!
+sistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al
bolnavului.
Bilan"&l +lini+ va conine9 antecedente familiale, patolo0ice i c6irur0icale, vrsta,
0reutatea, temperatura, starea de 6idratare, starea diferitelor aparate, afeciunile
pre(ente, valoarea tensiunii arteriale i a pulsului.
Bilan"&l #ara+lini+ repre(int explorarea tuturor aparatelor.
2
E3#l.rareCAnali1! M.% %e reali1are Val.ri n.r/ale
Si(e/&l %e +.a'&lare2
;imp de sn0erare
;imp de coa0ulare
;imp PuicA 2de
protrombin4
;imp FoEell
*uncie pe faa
anterioar a lobului
urec6ii
*uncie venoas ml
sn0e simplu
*uncie venoas <,$ ml
sn0e pe ",$ ml oxalat
Ma

2-<
?#!2
!2#!?
?"#!2"
Ele/ene *i'&rae ale
(Bn'el&i2
,eucocite
Fematii
;rombocite
Fematocrit
*uncie venoas 2 ml
sn0e n sticlu )8;+
<."""#!"."""/mm

<#$ mil./mm

2$"."""#<""."""/mm
?#<?%
VSA *uncie venoas fr
sta( !,? ml sn0e pe ",<
ml citrat de Ma
#$ mm la ! or
$#!" mm la 2 ore
Gr&# 0i R5 (an'&in *uncie venoas 2 ml
sn0e simplu sau pe
fluorur de Ma
A#ara re(#ira.r2
Radio0rafie pulmonar
A#ara renal2
.ree
Creatinin
+cid uric
5licemie
-umar urin
*uncie venoas <,$ ml
sn0e pe ",$ ml fluorur
de Ma
$"#!"" ml urina de
diminea
2"#<" m0%
",?#!, m0%
#3 m0%
A#ara&l +ar%i.$a(+&lar2
)@5
F&n+"ie 5e#ai+!2

;5:
;5*
;imol
-ulfat Qn
*uncie venoas $ ml
sn0e simplu
*uncie venoas 2 ml
sn0e simplu
<#! ../.
$#!3 ../.
!,$ ..Dac,a0an
!"#<" ..Cernes
Ele+r.*.re1a #r.einel.r *uncie venoas ml
sn0e simplu
+lbumine ?"%
5lobuline9 R
!
H #<%
R
2
H'#!!%
H!2#!<%
H!$#!>%
=ibrino0en
Colesterol total
,ipide totale
;ubaj duodenal
)co0rafie
6epatoabdominal
Colecisto0rafie
Colan0io0rafie
*uncie venoas9 'ml
sn0e K ! ml citrat de Ma
*uncie venoas9 $ ml
sn0e simplu
Gil +, G, C.
2""#<"" m0%
!$"#2$" m0%
<""#>"" m0%
Ale +.n(ane2
/ono0ram san0uin
pF#ul san0uin
re(erva alcalin
*uncie venoas
*uncie venoas fr
0arou9 sn0e pe 6eparin
n condiii de strict
anaerobio( sau n
serin0i perfect etane
aduse pe ulei de
parafin.
*uncie venoas9 !" ml
sn0e pe $" m0 oxalat
de @
Ma
K
H!$#!$"m)S/!
@
K
H,$#$ m)S/!
Ca
K2
H$#$,$ m)S/!
Cl
-
H'$#!!" m)S/!
3,#3,<
$3#3$ vol C:
2
%
-) Pre'!irea l.+al!
Cu o (i naintea interveniei, asistenta medical va obli0a bolnavul s stea n repaus la
pat, s consume un re0im uor di0erabil, bo0at n lic6ide. -eara asistenta medical i va
efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du. +sistenta va rade re0iunea
<
abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. ,a
indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ 28ia(epam, =enobarbital4. &n (iua
operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect9 foaia de observaie,
anali(e, radio0rafie. Ca suprave06ea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fume(e. &l
va pune s urine(e sau l va sonda ve(ical 2la indicaia medicului4. Ca rebadijona re0iunea
ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o cmas i osete n
picioare. Ca verifica dac bolnavul i#a scos prote(ele i bijuteriile. &i va verifica pulsul,
tensiunea arterial, temperatura i#l va instala confortabil pe brancard, cu perna
sub cap i acoperit cu ptur. +sistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu
toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preaneste(ie.
4.@. R.l&l a(i(enei /e%i+ale 7n (&#ra$e'5erea
#.(.#era.rie a -.lna$&l&i +.le+i(e+./i1a
8up terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia. Ca
suprave06ea tre(irea bolnavului dup aneste(ie i funciile vitale9 msoar la fiecare !$
minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia 2ritm i amplitudine4,
temperatura, culoarea mucoaselor i a te0umentelor, diure(a i le notea( n foaia de
observaie. *ermanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului.
+sistenta va suprave06ea sonda naso0astric. ,a sosirea bolnavului de la sal, ea
va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul 0radat. Ca verifica buna
funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei,
permeabilitatea sondei 2aspir cu o serin0 lic6id din cavitate9 dac este nfundat
asistenta va ntroduce ser fi(iolo0ic pe sond dup care aspir4. )a va nota n foaia de
observaie volumul i aspectul lic6idului aspirat. Ca observa permanent confortul fi(ic i
psi6ic al bolnavului.
+sistenta va suprave06ea sonda ve(ical a bolnavului9 s fie bine fi(at cu
leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului,
sacul colector va fi plasat sub nivelul ve(icii. )a l va 0oli la ?#> ore, notnd n foaia de
observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice semne ale unei
eventuale infecii 26ematurie, urin tulbure, temperatur4.
+sistenta va efectua de mai multe ori pe (i toaleta 0enital extern, respectnd
condiiile de asepsie. ,a indicaia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda
pentru a preveni infecia urinar.
+sistenta medical va suprave06ea tubul de dren i pla0a operatorie. Ca verifica
tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul
lic6idului scurs. 8up (ile asistenta medical va lua tubul i#l va retra0e civa cmm/(i
pn n (iua ? cnd l va scoate complet la indicaia medicului. +sistenta medical va
observa (ilnic pla0a, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i va efectua
pansamentul steril al pl0ii i al orificiului din jurul tubului.
$
+sistenta va observa de mai multe ori pe (i starea venelor i va recolta sn0e,
menajndule pentru a repeta9 6emoleuco0rama, C-F, probele 6epatice i n funcie de
starea bolnavului iono0rama sa0uin.
+sistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul
tratamentului, execut injeciile i montea( perfu(iile. Ca urmri ca perfu(ia s nu se
opreasc, s aib un debit n jur de "#<" picturi/minut, va observa starea bolnavului n
timpul perfu(iei, apariia unor accidente locale sau fenomene 0enerale, intervenind
prompt n funcie de situaie. +sistenta va calcula bilanul 6idric al bolnavului.
CAPITOLUL 6
CAZURI CLINICE
C+Q., C,/M/C Mr. !
Golnavul ).D., n vrst de <$ ani, se pre(int la camera de 0ard, pln0ndu#se
c dimineaa la tre(ire are un 0ust amar n 0ur i sen(aie de ru. )l ne relatea( c dei
nu face abu(, i place s mnnce bine, prefernd carne, 0rsimi, prjeli, fric, smntn.
8eseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonri. &n urma unui examen
medical ce i se face, observm c acesta pre(int o jen dureroas n 6ipocondrul drept, o
respiraie de 2/min, puls ?2 bti/min, ;.+. !<"/<" mm F0.
8e profesie factor potal pacientul ne relatea( c deseori ajun0e acas obosit,
extenuat, avnd n vedere condiiile de munc, efortul fi(ic depus i deplasrile (ilnice.
8ivorat de $ ani, bolnavul locuiete cu una din fiicele sale. *acientul ne mai
povestete c de dou (ile este constipat, fapt care s#a mai ntmplat n ultima perioad.
Golnavul este o persoan reli0ioas, mer0nd ori de cte ori are oca(ia la biseric cu
fiicele sale. *acientul ne relatea( c din cau(a unor probleme de serviciu, n ultimul timp
nu poate dormi i nu se poate odi6ni. )l nu are n trecut dect o operaie de apendicit la
vrsta de !> ani, 0rup san0uin "2/4 i nu pre(int aler0ii.
E3a/ene #ara+lini+e 0i re1&laele a+e(.ra2
FematiiH<, mil/mm

,eucociteH!"."""/mm

C-FH3 mm/!6
?
5licemieH'" m0%
Femo0lobinH<%
;rombociteH>"."""/mm

Colesterol totalH2?"/m0%
=ibrino0enH"" m0%
;5:H3../.
;5*H!2../.
Gilirubin totalH!,> m0%
Gilirubin directH",$< m0%
Gilirubin indirectH!,2? m0%
.reeH" m0%
CreatininH",' m0%
+cid uricH,2 m0%
+mila(e sericeH"".././!
+mila(e minoreH?.""".././!
,a internare se mai constat c temperatura este de ?,>
o
C, diure(a de !.2"" ml,
miciuni fi(iolo0ice.
Ne$.i #ri.riare #er&r-ae2
I. Ne$.ia %e a -ea 0i %e a /Bn+a2
A. Se/ne %e %e#en%en"!2
8ureri n 6ipocondrul drept
:boseal la efort
+limentaie necorespun(toare
Consum ridicat de alimente 0rase
5ust amar, arsuri epi0astrice, balonri.
B. S&r(a %e %i*i+&lae2
8atorit necunoaterii principiilor alimentare.
C. Pr.-le/a2
+limentaia inadecvat prin deficit.
3
D. O-ie+i$e2
*acientul s cunoasc i s respecte principiile unei alimentaii corecte n decurs
de <> ore.
E. A+"i&ni2
1. Aciuni cu rol propriu
&i explic pacientului principiile unei alimentaii corecte
&i nv valoarea nutritiv a alimentelor
Contienti(e( pacientul asupra importanei re0imului alimentar n
meninerea sntii sale
)xplore( 0usturile i obiceiurile alimentare i n funcie de acestea i
ntocmesc un re0im alimentar
=ac bilanul lic6idelor in0erate i al celor eliminate
+dministre( medicaia prescris de medic mpotriva arsurilor, balonrilor i
sen(aiei de 0rea
-tabilesc cu pacientul un orar de mese re0ulate
&l sftuiesc s evite consumul de alimente i lic6ide reci
. Actiuni cu rol delegat
*erfu(ii cu 0luco( $%, !.$"" ml/(i
+l0ocalmin fiole/(i
*apaverin < fiole/(i
Citamina G
!
, G
?
, C
2""
cte 2 fiole/(i
-cobutil compus ! fiol la > ore
F. E$al&!ri2
*acientul a neles necesitatea re0imului alimentar i principile unei alimentaii
corecte
+ in0erat n 2< ore !.$"" ml lic6ide i a eliminat !.2"" ml
Respect dieta adecvat de protecie a ficatului i colecistului
//. Ne$.ia %e a eli/ina
A. Se/ne %e %e#en%en"!2
Constipaie
>
Danifestri prin stare de disconfort
Galonri
B. S&r(a %e %i*i+&lae2
+limentaie necorespun(toare
C. Pr.-le/a2
Constipaia
D. O-ie+i$e2
*acientul trebuie s aib un tran(it intenstinal n limite fi(iolo0ice 22< ore4
E. A+"i&ne2
1. Aciuni cu rol propriu
8etermin pacientul s in0ere o cantitate suficient de lic6ide
-ervesc pacientului ceai nendulcit, cldu, sup de morcovi n aa fel nct
n primele 2<#<> ore s aib o alimentaie lic6id
-tabilesc pacientului orar de exerciii fi(ice
-tabilesc un orar re0ulat al alimentaiei n funcie de activitile lui
-ftuiesc pacientul s evite alimentele bo0ate n fibroase
.rmresc i note( n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor
+dministre( la indicaia medicului laxative
. Aciuni cu rol delegat
-upo(itoare cu 0licerin, ! supo(itor
,axativ ! drajeu seara
F. E$al&!ri2
*acientul a avut 2 scaune n primele ? ore, iar n a < (i i#a recptat tran(itul
intestinal 7 scaune/(i
8iure(a este normal de !."" ml
III. Ne$.ia %e a (e .%i5ni 0i %e a %.r/i
'
A. Se/ne %e %e#en%en"!2
8isconfort la tre(ire
&i este team de boala sa
+re probleme la serviciu
+nxios, apatic
/nsomnie
*lictiseal i nervo(itate
-cderea puterii de concentrare

B. S&r(a %e %i*i+&lae2
*robleme de serviciu
;eama de boala sa
C. Pr.-le/a2
/nsomnie relativ
D. O-ie+i$e2
*acientul s aib un somn normal, conform necesitilor sale i s dispun de un
pro0ram de odi6n
E. A+"i&ni2
1. Aciuni cu rol propriu
&ntocmesc un orar corespun(tor de odi6n i somn
8iminuarea anxietii pentru exprimarea sentimentelor i emoiilor
)duc bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare i destindere
&i diminue( inconfortul, asi0urndu#i un mediu adecvat ct mai aproape de
obiceiurile practicate la domiciliu
&i ofer o can cu lapte cald seara nainte de culcare
+dministre( tratamentul medicamentos la indicaia medicului
2. Aciuni cu rol delegat
=enobarbital ? m0/A0 corp la 2< ore
)xtraveral !#2 comprimate la nevoie
F. E$al&are2
*acientul ascult mu(ic nainte de culcare
&i place s bea lapte cald seara
+ nvat te6nici de relaxare
<"
+ dormit ? ore n a doua noapte
+re somn linitit, nea0itat fr vise
C+Q., C,/M/C Mr. 2
D.-. n vrst de ?2 ani, pensionar, dia0nosticat cu colecistit cronic urmea( s
fie operat peste dou (ile. )l pre(int coloraie nc6is a te0umentelor, dureri care se
accentuea( pro0resiv, atin0nd o intensitate maxim n cteva ore i cednd brusc.
8urerea radia( sub rebordul costal drept re0iunea dorsolombar, scapular, n umrul
drept. Golnavul pre(int stare febril cu transpiraii abundente, frisoane i stare 0eneral
alterat. ,a examenul medical efectuat se observ ve(icula biliar palpabil i sensibil.
*re(int o respiraie 0reoaie, este anxios, a0itat i nervos din pricina durerilor.
D.-. este familist, locuiete cu soia sa ntr#un apartament cu dou camere. -e
nele0e bine cu fiul su i are o relaie armonioas cu vecinii din bloc. +desea mer0e n
parc se plimb sau joac table cu prietenii. *acientul pre(int o i0ien corespun(toare,
are un orar de mese re0ulat.
=iind pensionar i el i soia sa se 0ndesc i se tem din pricina strii lor de
sntate, ascun(nd ns aceast team n faa fiului lor pentru a nu#l n0rijora.
Re1&la&l anali1el.r2
FematiiH< mil./mm

,eucociteH>.?""/mm

Femo0lobinH!2%
FematocritH>%
C-FH!$ mm/!6
;rombociteH$"."""/mmm

;5:H!" ../.
;5*H!< ../.
,ipide totaleH$?" m0%
=ibrino0enH$" m0%
5licemieH!2" m0%
Colesterol totalH!'" m0%
Colesterol esterificatH!2" m0%
.reeH2? m0%
CreatininH",3$ m0%
+cid uricH2,' m0%
<!
Gilirubin totalH2 m0%
Gilirubin directH",?$ m0%
Gilirubin indirectH!,$ m0%
+mila(e sericeH2.$"" .././!
+mila(e urinareH?.<"" .././!
;imolH2 ..Dac,a0an
,a internare, la examenul clinic, pacientul pre(int temperatura >,$
"
C, puls ?
bati/min., respiraie dificil#2? respiraii/min., nlime !3" cm, 0reutate 3" A0, 0rup
san0uin G2///4. Golnavul a avut varicel la !2 ani i poart oc6elari de vedere.
Ne$.i #ri.riare #er&r-ae2
I. Ne$.ia %e a +./&ni+a
A. Se/ne %e %e#en%en"!2
-tare 0eneral alterat, anxios
;eama de boal i de btrnee
Mervo(itate, nelinite
;eama de operaie, de boal o ascunde fa de familie
B. S&r(a %e %i*i+&lae2
8eficit de cunotine
C. Pr.-le/!2
=rica de boal i de intervenie c6irur0ical
D. O-ie+i$e2
*acientul s#i nvin0 teama, s tie i s fie informat despre boal i despre
necesitatea interveniei c6irur0icale n decurs de 2< 6
E. A+"i&ni2
!" Aciuni cu rol propriu
<2
+dministre( bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea
durerilor
&i explic unele noiuni despre boal, importana i necesitatea operaiei
&l nv cum s se n0rijeasc postoperator
+jut pacientul s#i recunoasc i s#i nvin0 anxietatea
&l nv te6nica de relaxare
#" Aciuni cu rol delegat
=enobarbital ? m0/A0 corp/2<6
Mitra(epam 2 comprimate seara la culcare
F. E$al&!ri2
*acientul a nvat s#i nvin0 teama
)ste mai optimist, mai linitit, mai puin anxios
*acientul a neles necesitatea interveniei c6irur0icale
+ nvat te6nici de relaxare
+ neles necesitatea de a comunica cu cei din jur
II. Ne$.ia %e a re(#ira 0i %e a a$ea . -&n! +ir+&la"ie
A. Pr.-le/a2
+lterarea ritmului respirator
B. O-ie+i$e2
*acientul s#i mbunteasc ritmul respirator
C. A+"i&ni2
!" Aciuni cu rol propriu
&i administre( pacientului tratamentul prescris de medic
*o(iionare n pat
&ncerc s ume(esc aerul din ncpere
+erisesc camera n mod constant
+duc pacientuluiun aport suficient de lic6ide
.rmresc circulaia prin msurarea pulsului i tensiunii arteriale
:bserv deprinderile de a respira ale bolnavului
/nstruiesc bolnavul s fac exerciii respiratorii
<
#" Aciuni cu rol delegat
Diofilin ! fiol/(i
D. E$al&!ri2
a doua (i pacientul avea dimineaa 2< respiraii/min. iar seara 22
respiraii/min.
pacientul i#a recptat ritmul respirator
III. Ne$.ia %e a>0i #!(ra e/#era&ra 7n li/ie n.r/ale
A. Se/ne %e %e#en%en"!2
;emperatura >,$
"
C
=risoane, dispnee
;ranspiraii abundente
/cter
-tare 0eneral alterat
+nxios
B. S&r(a %e %i*i+&lae2
8ere0lri funcionale date de boal
C. Pr.-le/a2
Fipertermie
D. O-ie+i$e2
*acientul s rmn n 2<6 la temperatura normal
E. A+"i&ni2
!" Aciuni cu rol propriu
+erisesc camera
+si0ur mbrcminte lejer uoar i curat
&n frison ncl(esc pacientul cu sticle cu ap cald
-c6imb lenjeria ori de cte ori este nevoie
+jut la meninerea i0ienei te0umentelor
<<
*re0tesc psi6ic pacientul
:fer pacientului lic6ide
=ac bilanul ntre cantitatea de lic6ide in0erate i eliminate
F. E$al&!ri2
=ebrilitatea a sc(ut, pacientul avnd o temperatur de >,!
"
C dimineaa, iar a
doua (i 3,$
"
C
C+Q., C,/M/C Mr.
/.*. vine la spital i ne povestete c n urm cu dou ore dup ce a servit o mas
consistent, cum de altfel obinuiete, a nceput s simt dureri n punctul cistic, sub
mar0inea inferioar a ficatului.
-e pln0e c a obosit n urma deplasrii pn la spital din pricina sedentarismului
i a obe(itii. *acienta n vrst de <" ani are o nlime de !?" cm i o 0reutate de ><
@0. ,ocuiete cu soul ntr#o 0arsonier, este casnic i i cti0 existena din diverse
lucruri pe care le tricotea( i apoi le vinde.
,a interviul soului care a nsoit#o la spital afirm c bolnava iese rar din cas,
este comod, are un ritm de via sedentar, el fiind nevoit s o ajute la 0ospodria casei.
/.*. are un aspect nen0rijit, pre(entnd transpiraii abundente i i0iena te0umentelor este
necorespun(toare. &i plac alimentele 0rase, are o alimentaie excesiv i nu are un orar
re0ulat de mese.
*acienta a avut menoraia la !$ ani, ciclul menstrual $ de (ile nere0ulat, flux
normal, nu are nici o natere i ase avorturi. )a a suferit o colic biliar n urm cu <
luni.5rupa san0uin +G 2/C4 i este aler0ic la al0ocalmin.
,a internare avea temperatura ?,'
"
C, ;+ !>"/?" mm F0, 23 respiraii/min, puls
3?, are miciuni fi(iolo0ice, tran(it intestinal n0reunat, diure(a !$"" ml.
Re1&la&l anali1el.r e*e+&ae2
Fematii H < mil/mm

,eucocite H !2."""/mm

;rombocite H 2?"."""/mm

Meutrofile H ?%
Femo0lobin H !2,%
,imfocite H 2?%
Fematocrit H %
C-F H !" mm/!6
<$
;5: H !< ../.
;5* H !> ../.
+mila(e serice H 2'" .././!
+mila(e urinare H 3?"" .././!
;imol $ . Dac,a0an
Gilirubin total H < m0%
Colesterol total H 2'$%
,ipide totale H 3?" m0%
Gilirubin direct H 2,$ m0%
Gilirubin indirect H !,<$ m0%
=ibrino0en H 22" m0%
5licemie H $? m0%
-umar de urin9 urobilino0en 2KK41 densitate H !"!"1 pF H acid1 0luco( H
absent1 albumin H absent
;imp de sn0erare H >
;imp de coa0ulare H 3
;imp PuiA H !2
TT
R6 H 2K4
.ree " m0%
Creatinin H ".< m0%
Ne$.i #ri.riare #er&r-ae2
I. Ne$.ia %e a>0i #!(ra i'iena e'&/enel.r
A. Se/ne %e %e#en%en"!2
.n06ii murdare
Diros neplcut de transpiraie
Faine nen0rijite
+spect neplcut
B. S&r(a %e %i*i+&lae2
8e(interes personal
C. Pr.-le/a2
/0ien necorespun(toare
D. O-ie+i$e2
*acienta s fie curat, n0rijit i s#i recapete i0iena te0umentelor n 2< ore
<?
E. A+"i&ni2
Aciuni cu rol propriu
Recomand pacientei baia 0eneral
+si0ur temperatura apei i a apei
)xplic mportana i0ienei personale i pericolul de mbolnvire
+jut pacienta s#i n0rijeasc un06iile, i recomand s foloseasc
deodorant i pudr de talc dup baie
+si0ur lenjerie curat i uscat
F. E$al&!ri2
*acienta nele0e importana i0ienei personale
)a devine preocupat de propria ima0ine
II. V.ia %e a -ea 0i %e a /Bn+a2
A. Se/ne %e %e#en%en"!2
Cretere ponderal
;ran(it intestinal n0reunat
8urere n punctul cistic
Galonare
B. S&r(a %e %i*i+&lae2
Mecunoaterea principiilor alimentare
C. Pr.-le/e2
+limentaie excesiv
D. O-ie+i$e2
*acienta s aib o alimentaie corespun(toare, s cunoasc i s respecte re0imul
alimentar indicat de medic n 2< ore
). A+"i&ni2
!" Aciuni cu rol propriu
)xplic pacientului principiile alimentaiei
Contienti(e( pacienta asupra necesitii respectrii re0imului alimentar
indicat
+dministre( medicaia prescris i stabilesc un orar de mese re0ulat
#" Aciuni cu rol delegat
<3
-ilutin drajeuri/(i nainte de mas
F. E$al&!ri2
*acienta face eforturi vi(ibile pentru a putea s respecte re0imul alimentar stabilit
+ doua (i se simte mai bine i este mai convins de necesitatea re0imului
+ reuit s evite consumul alimentelor 0rase i a dulciurilor
III. Ne$.ia %e a (e /i0+a 0i a a$ea . -&n! #.(&r!2
Se/ne %e %e#en%en"!2
:be(itate
Dicri 0reoaie
:boseal la efort
<>
Bi-li.'ra*ie
1. IFRIM M. , Compendiu de anatomie. )ditura Utiinific i
)nciclopedic, Gucureti, !'>>.
2. PAPILIAN V. 7 +tlas de anatomia omului. )ditura medical,
Gucureti, !''2.
3. SARAGEA M. 7 ;ratat de fi(iopatolo0ie. )ditura +cademiei
Romne, Gucureti, !''<.
4. MOGOD G5. , .0ene n medicina clinic. )ditura 8idactic i
*eda0o0ic, Gucureti, !''2.
6. PRIDCU Al. , C6irur0ie. )ditura 8idactic i *eda0o0ic, Gucureti,
!''2.
?. TITIRCA LUCREEIA , .r0ene medico#c6irur0icale. )ditura
medical, Gucureti, !''<.
:. TITIRCA LUCREEIA , Greviar de explorri funcionale. )ditura
medical, Gucureti, !''<.
@. SEGUF B. , 8ossiers Dedico#c6iruru0icaux de lTinfermiere. Mo.!".
Dalooine -.+. )diteur, *aris, !'>".
9. BLANC D. , Ca6iers de lTinfermiere Mo.3. Dasson )diteur, *aris,
!'33.
<'