Sunteți pe pagina 1din 4

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE SOCIOLOGIE I ASISTEN SOCIAL


DOMENIUL: SOCIOLOGIE, ASISTEN SOCIAL
FIP Pag. 1/2
Nr.
concurs:
din
data
201
4
FORMULAR DE NSCRIERE / PRENSCRIERE - MASTERAT
Anexa nr. 1 la Ordn!l nr. """1/200#
Toate datele se completeaz cu majuscule! Acolo unde e cazul, se bifeaz rspunsul corect.
I. DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI
1. Numele de familie la natere 2. Numele de familie actual (dup
cstorie,
(din certifcatul de natere) nfere, modifcare la cerere, dac
este cazul)
3. Prenumele 4. ni!ialele tatlui
". #NP (#od numeric personal) $. %ata naterii
a$
Anul:
a a a a
%$
Luna:
l l
&$
Ziua:
z z
&. 'ocul naterii
a$
ara:
%$
Judeul:
&$
Localitatea
:
(. )e*ul
1 Femeiesc 2
Brbtes
c
+. )tarea ci,il
1
Necstorit(
)
2 Cstorit() 3 Divorat() 4 Vduv()
1-. )tarea social special (doar pentru cei cu situa!ie social special)
1
Orfan de un
printe
2
Orfan de
ambii prini
3
Provenit din
case de copii
4
Provenit din
familie
monoparental
11. #et!enia
1
Romn! cu domiciliu "n
Romnia
2
Romn! cu domiciliu "n
strintate
3
#lt
cetenie
$
4
Cetenie anterioar
(dac este ca%ul)$
12. .tnia
13. %omiciliul sta/il
a$
ara:
%$
Judeul:
&$
Localitate
a:
d$
Strada:
e$
Nr.
'$
Ap:
14. 0ctul de dentitate 1 %ocumentul de cltorie (doar pentru candida!ii strini)
a$
Seria:
%$
Numrul:
&$ mis
de:
d$ mis
la:
z z l l a a a a
e$ !ala"il p#n
la:
z z l l a a a a
1". 2elefonul unde poate f contactat de ur3en!4
a
$
%$
&$ Adresa e$
mail::
1$. #andidatul se ncadreaz n cate3oria persoanelor cu diza/ilit!i5
1 Da 2 Nu
II. DATE PRI(IND PRE)*TIREA ANTERIOAR* A CANDIDATULUI 6P
Pa3.212
III. DATE PRI(IND A+SOL(EN,II DE CICLU DE N(*,*M-NT
UNI(ERSITAR
1. )tudiile uni,ersitare a/sol,ite
a$ %enumirea instituiei de &n'm#nt superior:
%$ (acultatea:
&$
ara:
d$
Judeul:
e$
Localitatea
:
'$
%omeniul)*ro+lu
l:
.$
Specializare
a:
/$ ,itlul
o"inut:
$ Anul
a"sol'irii:
a a a a
0$ (orma de
&n'm#nt:
1 &i 2 'eral 3
Frecven
redus
4
(nvmnt la
distan
1$ %urata studiilor
-ani)semestre.:
)
l$ Nr. ani
"u/etai:
2$ Nr. ani cu
ta0:
2. %atele de identifcare ale actului de studiu
a$ ,ipul diplomei: 1 Diplom de licen 2 Diplom de master 3
Diplom
ec)ivalent
%$
Seria:
&$
Numrul:
d$
mitentul:
e$ Anul
emiterii:
a a a a
'$ Suplimentul diplom)(oaie
matricol
care &nsoe1te actul de studiu:
3. 0lte o/ser,a!ii (pentru cazurile n care candidatul care a a/sol,it studii anterioare n
strintate)
-!izarea ) 2ecunoa1terea diplomei prezentate3 %425A6acorduri "ilaterale3 7N2%6%irecia
ceteni strini din 875.
-Numr9 serie act de recunoa1tere)ec:i'alare eli"erat de %425A ) 7N2%.
I(. DATE NECESARE PENTRU CALCULAREA MEDIEI DE CONCURS
a$ 8edia e0amenului de licen -&n ci;re 1i litere.:
9
%.#'0708.
Su"semnatul ...................................................................................................
...................9 declar pe proprie rspundere9 cunosc#nd consecinele <uridice ale
declaraiilor nesincere9 pre'zute de art. 2=2 7odul *enal9 c in;ormaiile
o;erite &n aceast +1 de &nscriere sunt corecte 1i reale. Am luat la cuno1tin c
dac nu 'oi con+rma locul ocupat p#n &n data comunicat &n calendarul
admiterii9 'oi pierde acest drept. Am luat la cuno1tin c9 &n e'entualitatea c
'oi + declarat admis9 &nmatricularea -> do"#ndirea calitii de student. se ;ace
doar dup prezentarea actelor &n ori/inal la sediul ;aculti9 &n termenul sta"ilit.
%ata: Semntura: