Sunteți pe pagina 1din 97

PERITONITELE ACUTE

Cristian Branescu
Dezvoltarea cavitatilor seroase:
Se formeaza pe seama mezodermului
splahnopleural.

Cavitatea celomului intraembrionar comunica
initial cu cavitatea celomului extraembrionar.

Datorita inchiderii peretilor trunchiului prin
cudare cranio-caudala si latero-laterala,
comunicarea dispare.
Dezvoltarea cavitatilor seroase:
Tubul intestinal primitiv este legat de pereti prin:
mezenterul comun dorsal
mezenterul ventral

Cavitatea celomului intraembrionar va fi impartita
in 2 jumatati formand canalele pleuro-
peritoneale (de-o parte si de alta a intestinului).
Cavitatea celomului
intraembrionar:
impartita in 2 jumatati,
canalele pleuro-
peritoneale (de-o
parte si de alta a
intestinului).
Dezvoltarea cavitatilor seroase:
Cavitatea pericardica primitiva, se va uni spre posterior
de-o parte si de alta a intestinului primitiv cu canalele
pleuro-peritoneale.
Se va forma o cavitate unica, de forma literei U intors,
denumita cavitatea pericardo-pleuro-peritoneala.
Din aceasta cavitate vor lua nastere cele 3 cavitati
seroase:
Pleura
Pericardul
Peritoneul
Dezvoltarea cavitatilor seroase:
In cavitatea pleuro-pericardica apar plici
pleuro-pericardice situate orizontal.
Care devin verticale, datorita cudarii tubului
cardiac si acensiunii extremitatii sale venoase
(venele cardinale comune);
Plicile p-p separa initial incomplet hiatusul
pleuro-pericardic.
Ulterior hiatusul se inchide, cele 2 cavitati
separandu-se complet.
Tubul intestinal primitiv:
Intestinul anterior:
Faringele
Esofagul
Stomacul
Duodenul, pana sub diverticulul hepatic
Mugurele pancreatic ventral si dorsal

Intestinul mijlociu:
Restul duodenului
Jejunul
Ileonul
Cecul
Colonul ascendent
Colonul transvers 2/3 drepte

Intestinul posterior:
Colonul transvers 1/3 stangi
Colonul descendent
Colonul sigmoid
Rectul



Structurile vasculare:
PERITONITELE ACUTE
I. Peritonite acute difuze
II. Peritonite acute localizate
PERITONITELE ACUTE DIFUZE
Definitie:
reactie inflamatorie a seroasei peritoneale;
poate fi difuz sau localizat;
de origine infectioas sau nu;
Clasificarea peritonitelor acute difuze:
Dup calea de patrundere:
Primitive
Secundare
Dup evolutie:
Acute
Cronice
Dup ntinderea leziunilor:
Difuze
Localizate
Dup natura germenilor:
Septice
Specifice
Nespecifice
Aseptice
Dup aspectul exudatului:
Seroase
Fibrinoase
Purulente
Clasificarea anatomica:
Folosita la descrierea peritonitelor difuze sau
localizate:
Clasificarea dupa Hamburg:
Peritonite primare:
Peritonita primara a copilului
Peritonita primara a adultului
Peritonita la pacientii cu dializa peritoneala continua (CADP)
Peritonita tuberculoasa
Peritonite secundare:
Peritonite prin perforatie (supurate, acute)
Perforatia tractului gastrointestinal
Necroza peretelui intestinal
Pelviperitonite
Peritonite dupa translocatia bacteriana
Clasificarea dupa Hamburg:
Peritonite postoperatorii:
Dehiscenta anastomozei
Dehiscenta liniei de sutura
Bont insuficient
Alte cauze iatrogene de dehiscente

Peritonite post-traumatice
Peritonite dupa traumatisme abdominale inchise
Peritonite dupa traumatisme abdominale deschise
Clasificarea dupa Hamburg:
Peritonite tertiare:
Peritonite fara germeni patogeni
Peritonite cu fungi
Peritonite cu patogenitate scazuta
Abcese intraabdominale
Abcese intraabdominale cu peritonita primara
Abcese intraabdominale cu peritonita secundara
Abcese intraabdominale cu peritonita tertiara
Clasificarea etiopatogenica:
PERITONITE PRIMARE = infectii bacteriene difuze in
care este pastrata integritatea tractului
gastrointestinal sau survin in absenta interventiilor
chirurgicale sau a traumatismelor.
Clasificarea etiopatogenica:
PERITONITE SECUNDARE = datorate distrugerii
tractului gastrointestinal, cand in cultura din din lichidul
peritoneal se identifica multipli germeni cu origine
enterala.
Clasificarea etiopatogenica:
PERITONITE TERTIARE DIFUZE = apar
cand infectia nu poate delimita si localiza
colectia, datorita slabei lor antigenitati sau a
reducerii imunitatii organismului gazda.
Raspunsul inflamator este dependent de
organismul gazda si nu este specific
germenilor sau microorganismelor invadante.
Frecvent, peritonitele tertiare se asociaza cu
debutul disfunctiei multiple a sistemului de
organe.
Clasificarea etiopatogenica:
ABCESELE INTRAABDOMINALE = pot
aprea dupa oricare dintre cele trei tipuri de
peritonite si reprezinta localizarea peritoneala
a infectiei.

Germenii intalniti sunt cei ai tractului
gastrointestinal: E. coli si B. fragilis;
Clasificarea anatomopatologica:
Patogenie
Agresiunea asupra peritoneului cu inundare bacterian:
Patogenie
Toxinele
Bacteriile prezente in peritonita isi exercita efectul patogenic prin intermediul:
endotoxinelor
si/sau exotoxinelor,
mediatorilor
direct pe celule.
Endotoxinele
Sunt lipopolizaharidele constituente ale peretelui microbian
Au greutate moloculara mare
Sunt compuse din:
un polizaharid (cu efecte toxice),
un lipid
o proteina.
Activitatea receptorilor celulari se face:
direct endotoxina este in cantitate foarte mare
prin legaturi cu unele proteine ca septina sau lipopolyscaharide binding proteine
Celula tinta esentiala pentru endotoxina este macrofagul, pe care se fixeaza prin trei tipuri
de receptori:
CD 14 (glicoproteina),
CD 18
receptori LDL acetilati.
Celule int n sepsis
Mediatori inflamatori n sepsis
Rspunsul peritoneal
Peritonitele acute difuze:
Se datoreaza frecvent infectiilor polimicrobiene aero-
anaerobe;
Permit germenilor sa-si creeze mijloace de protectie
impotriva mijloacelor de aparare ale gazdei;
Bacteriilor li se adauga factori favorizanti ai difuziunii cu
alterarea peritoneului prin:
lichid caustic (suc gastric);
iritant (bila);
enzimatic (suc pancreatic);
septic (microbi din tractul gastro-intestinal);
toxic (tesuturi necrotice);
sange;

Rspunsul peritoneal
In raspunsul peritoneal, 3 reactii sunt
posibile:
1. Bacteriile sunt captate si dirijate in circulatie prin
limfaticele ce traverseaza diafragmul;
2. Bacteriile sunt distrudse local prin fagocitoza de
catre macrofage / de catre polinuclearele atrase
in cavitatea peritoneala;
3. Infectia se localizeaza sub forma de abces;

Interrelaia dintre rspunsul sistemic inflamator i
rspunsul compensator antiimflamator
Sepsisul sever
In sepsisul sever insuficienta a doua viscere se asociaza cu
mortalitatea de 30-40% din cazuri;
Aparitia si durata insuficientei viscerale este diferita in functie de
organul interesat;
Disfunctia pulmonara apare precoce si este persistenta, iar forma
sa cea mai severa, ARDS se dezvolta precoce si dureaza in
medie 9 zile;
Socul si oliguria apar la debutul sepsisului sever si dureaza in
medie 2 zile si se rezolva rapid sau sunt fatale.;
Disfunctiile ficatului, coagularii si ale sistemului nervos central
apar la cateva ore sau zile dupa debutul sepsisului sever si au o
durata intermediara.;
Disfuncia respiratorie
Se manifesta prin:
Scaderea compliantei respiratorii,
Cresterea rezistentei cailor aeriene
Scaderea eficientei musculaturii respiratorii
Tahipneea si hipoxia denota prezenta
sepsisului
Disfuncia cardiovascular
Se manifesta in sepsis in doua faze:
Faza initiala faza hiperdinamica;
Faza ulterioara faza hipodinamica a socului septic;
Socul este produs de folosirea inadecvata a substratului
metabolic, in special a oxigenului cu rezultat: acidoza lactica si
leziuni tisulare.
Socul septic este caracterizat initial prin:
scaderea presiunii capilare;
scaderea indexului cardiac;
rezistenta vasculara sistemica normala sau crescuta, mai ales
inainte de corectarea hipovolemiei;
Scaderea volemiei este datorata reducerii aportului lichidian si
cresterii pierderilor (prin varsaturi, transpiratie, tahipnee,
cresterea permeabilitatii vasculare) si cresterea capacitatii
venoase.
Disfuncia renal
Se manifesta prin oligurie datorata
hipotensiunii;
Corectarea deficitului volemic si a
hipotensiunii fac reversibila oliguria, dar
restabilirea debitului urinar nu previne
cresterea creatininei serice.

Disfuncii gastrointestinale i de nutriie
Ficatul:
Este filtrul mecanic si imunologic pentru sangele
portal;
Poate fi sursa majora pentru citokine, ce induc
leziuni pulmonare
Tulburri de coagulare
Produse prin deficitul sistemului de proteine ce intervine in coagulare:
Proteina C
Antitrombina III
Inhibitorul factorului tisular si a sistemului kininelor
Sunt prezente:
Cresterea protrombinei
Cresterea timpului partial de protrombina
Scaderea nivelului trombocitelor
Scaderea fibrinogenului seric
Poate apare coagulare diseminata intravasculara
Anatomie patologic
Modificri ale seroasei i ale cavitii
peritoneale;
Modificri ale lichidului peritoneal;
Apariia exsudatului peritoneal.
Semnele peritonitei acute difuze
Durere;
Vrsturi;
Oprirea tranzitului pentru materii i gaze;
Sughi;
Temperatur ridicat;
Tensiune arterial;
Dispnee i respiraie superficial;
Icter;
Stare general alterat;
Perete abdominal imobil, retractat;
Tuse dureroas sau imposibil.

Palparea abdomenului evideniaz:
Aprarea muscular;
Contractura abdominal;
Iritaia peritoneului;
Matitatea;
Examene de laborator
Hemoleucograma
Evaluare complet cercetarea ureii
sangvine i urinare, a creatininei, bilirubinei,
transaminazelor, ionogramei.
Explorri imagistice
Examen radiografic al abdomenului;
Ecografia abdominal;
Tomografia computerizat;
Puncia lavaj a cavitii peritoneale;
Puncia abdominal;
Celioscopia.
Forme clinice peritonite secundare


Peritonite prin perforaia viscerelor
Perforaia ulcerului gastric sau duodenal;
Peritonite biliare (perforaia colecistului);
Peritonita prin apendicita acut;
Peritonite difuze prin perforaia intestinului subire;
Peritonita difuz prin perforaia colonului;
Peritonita difuz prin necroza visceral;
Peritonite posttraumatice;
Peritonite prin perforaie visceral prin manevre
endoscopice;
Peritonite difuze postoperatorii.

Perforaia ulcerului gastric sau duodenal:
Peritonite biliare (perforaia colecistului):
Peritonita prin apendicita acut:
Peritonite difuze prin perforaia intestinului
subire:
Peritonita difuz prin necroza visceral:
Peritonite posttraumatice:
Peritonitele acute primare
Apar n lipsa perforaiilor organelor cavitare intraabdominale sau n
absena traumatismelor externe, care ar putea contamina cavitatea
peritoneal.
Peritonite primare
Peritonita primar la cirotici cu ascit: infecii microbiene, cel mai
frecvent cu E. coli.
Peritonita pneumococic: dup afeciuni pulmonare la pacieni cu
scderea rezistenei organismului.
Peritonita streprtococic: produs de streptococul beta-hemolitic la
pacieni purttori de focare infecioase (angin, erizipel, scarlatin,
infecii puerperale etc.).
Peritonita gonococic: complicaie a salpingitei gonococice la femei
i foarte rar ntlnit la brbai.
Peritonite de cauz rar: ex. n neurochirurgie peritonita acut difuz
dup drenaj ventriculo-peritoneal efectuat pt. hidrocefalie i
peritonita periodic sau febra mediteranean familial.
Peritonitele teriare
Peritonite difuze persistente, caracterizate prin colecii
imprecis delimitate sau de lichid sero-hematic coninnd mici
cantiti de puroi, dar i prin prezena semnelor sepsisului
sistemic profund (status cardio-vascular hiperdinamic, stare
subfebril i metabolism crescut).
Sunt legate de scderea mecanismelor de aprare ale
gazdei.
Cei mai ntlnii germeni sunt Stafilococcus epidermoides, P.
aeruginosa i Candida albicans.
Tratament: antibiocorticoterapie concomitent cu tratamentul
simptomatic al insuficienei viscerale multiple.
Tratamentul chirurgical are puine anse de reuit.
Diagnosticul difereniat al peritonitelor acute
difuze
Tratament chirurgical (cf. Kirchner, 1926)
Eliminarea sursei de contaminare: chirurgical sau
celioscopic
Reducerea contaminrii: curire mecanic, spltur
peritoneal sau debridare
Tratarea infeciei reziduale i prevenirea recurenei
infeciei: spltur peritoneal continu postoperator 48-
72 ore, reintervenii programate, lsarea deschis a
abdomenului (laparostomie)
PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
Procese inflamatorii, de obicei colecii cu
puroi, localizate la o parte a cavitii
peritoneale.
Clasificare din punct de vedere topografic:
1. Peritonite acute localizate supramezocolic
2. Peritonite acute localizate submezocolic (in
abdomenul mijlociu)
3. Peritonite acute localizate pelvin
Dupa numarul lor, abcesele pot fi unice sau
multiple (mai ales in abcesele reziduale
postoperatorii).
Investigaii paraclinice
Investigaii izotopice cu Technetiu99m
Ecografie
Ecografie endoscopic
Tomografie computerizat (CT)
Puncia exploratorie

1. Peritonita acut localizat n etajul
abdominal superior (abces subfrenic)

Abces subfrenic = colectia situata in etajul
supramezocolic, intre diafragma (in sus) si mezocolonul
transvers (in jos)
Abcesul subfrenic:
Primar prin insamantare hematogena
Secundar diseminarii primare intraperitoneale, a scaderii
rezistentei organismului gazda
Frecvent apare dupa interventii chirurgicale sau
celioscopice.

Clinica abcesului subfrenic:
Semnele revelatoare sunt foarte variabile,
facand diagnosticul foarte dificil;

Progresiv se instaleaza semnele ce traduc
sindromul de supuratie profunda si apar
semnele de localizare ale abcesului;
Cauze ale abcesului subfrenic
Abcesul interhepato-diafragmatic:
Poate fi suspectat daca se agraveaza semnele
proprii bolii de vecinatate care este la originea
abcesului;
In antecedente exista:
Interventie chirurgicala recenta sau celioscopica
Ulcer perforat tratat prin aspiratie
Apendicita ectopica
Boli hepatice biliare
Semne de debut:
Semne toracice
Semne legate de sindromul infectios
Abcesul interhepato-diafragmatic:
Semnele supuratiei profunde:
Facies teros
Nas ascutit, slabit
Anorexie
Limba saturata
Tulburari de tranzit
Febra 38-39, frisoane
Tahicardie
Hiperleucocitoza
Hemocultura negativa
Semne toracice:
Dureri la baza hemitoracelui
Tuse dureroasa
Polipnee superficiala
Abcesul subfrenic stang:
Rar, survine mai ales dupa splenectomie;
Manifestari:
Simptomatologie toracica de partea stanga
asociata sindromului febril
Abcesul subhepatic:
Evolutie mai mult abdominala;
Manifestari:
dureri abdominale difuze, continui;
sindrom de supuratie profunda;
Semne:
Aparare musculara dureroasa, fara contractie
adevarata si a matitatii dureroase

Abcesul bursei omentale:
Simptomatologie inselatoare
Examenele paraclinice pot aduce date
orientative, dar, de multe ori, este
diagnosticat intra-operator.
2. Peritonita acuta localizata in etajul
abdominal mijlociu:
Poate fi:
Mediana
Laterala
Cele mediane:
Survin in evolutia peritonitei pneumococice primitive sau dupa o
perforatie viscerala;
Cele dezvoltate intre ansele intestinale au o simptomatologie
locala putin caracteristica;
Cele laterale drepte:
Frecvente datorita abceselor ce apar in evolutia apendicitei
acute;
Cele laterala stangi:
Cauzate de procese patologice sigmoidiene (diverticulita,
neoplasm)

3. Peritonita acuta localizata in etajul
abdominal inferior:
A. Localizata la nivelul promontoriului;
B. Localizata lateral in apropierea spinelor iliace;
C. Localizata inferior la nivelul fundului de sac
Douglas;
se manifesta prin sindrom de supuratie profunda si semne
de localizare in pelvis
In lipsa tratamentului se poate deschide in:
Rect;
Vagin;
Vezica urinara;
Marea cavitate peritoneala;
Tratamentul abceselor intraperitoneale
Obiectiv:
Drenaj eficace
Antibioterapie adaptata
Reanimare corect condusa
Tratament chirurgical:
Indicat in esecurile drenajului percutan sau cand se
impun gesturi chirurgicale asociate, care trebuie sa
rezolve fistula sau patologia sau care a generat
abcesul.
Abcesele subfrenice si subhepatice
Se deschid prin incizie subcostala, evitand deschiderea
peritoneului.
Abcesele dezvoltate posterior
Se deschid pe cale extrapleurala retroperitoneala,
extrapleurala transdiafragmatica sau pe cale transpleuro-
diafragmatica.
Abcesele bursei omentale
Se dreneaza prin ligamentul gastro-colic dupa deschiderea
cavitatii abdominale;
Abcesele mezoceliace
Se dreneaza transperitoneal;
Abcesele apendiculare
Se dreneaza pe cat posibil pe cale extraperitoneala;
Abcesele diverticulare
Se prefera tratamentul nonchirurgical;
Abcesele pelvine
Se recurge la rectotomie sau colpotomie;
Bibliografie:
Tratat de patologie chirurgical. Sub redacia:
Nicolae Angelescu. Bucureti, Editura Medical,
2003.
Langmans Medical Embryology - 9 th Edition
Ranga, V. Anatomia Omului. Volumul II, Viscere, 2.
Tubul digestiv abdominal si Glandele Anexe. Splina.
Bucuresti, Institutul de Medicina si Farmacie,
Catedra de Anatomie, 1980.
Fotografii Clinica de Chirurgie IV S.U.U.B. Prof.
Oprescu