Sunteți pe pagina 1din 48

Patologia Ficatului

Abcesele Ficatului

Horia Pantu

Abcesele Hepatice

Definitie: Abcesele hepatice reprezinta colectii purulente dezvoltate la nivelul parenchimului hepatic.

Abcesele Hepatice

• Clasificare:

I.dupa etiologie 1. A. H. piogene 2. A.H. parazitare (amoebiene)

II. dupa modul de aparitie

1. primitive 2. secundare

III. dupa localizare IV. dupa evolutie

1. supraacute

  • 2. acute

  • 3. cronice

Abcesele Hepatice

Abcesele Hepatice Piogene (apar rar)

Etiologie: adesea necunoscuta (considerate primitive) dar mai corect cu etiologie neevidentiata.

1. proces septic generalizat

2.obstructie biliara (de orice cauza) cu angiocolita secundara

  • 3. process septic abdominal extrahepatic

  • 4. traumatisme hepatice (hematoame hepatice infectate

secundar)

  • 5. iatrogen

- operatii hepatice (inclusiv transplantul) - chimioterapie locala

Abcesele Hepatice Piogene

Caile de insamintare sunt:

1. biliar

  • 2. hematogen, portal (cea mai frecventa

cale)

  • 3. hematogen general

  • 4. limfatic

  • 5. direct

Abcesele Hepatice Piogene

Anatomie patologica:

abcesul piogen prezinta

-perete format din tesut hepatic cu fibroza inflamatorie, cu evolutie progresiva ca grosime.

-continut reprezentat de puroi format din

  • - germeni

-limfocite / leucocite

-tesut necrotic -bila

Lobul drept hepatic este afectat in 80% cazuri;

Daca insamintarea s-a facut

  • - pe cale portala atunci localizarea este unica si mare

  • - pe cale hematogena / biliara atunci localizarile sunt multiple dar de dimensiuni mici

Abcesele Hepatice Piogene

Clinic

- simptomatologia este necaracteristica, poate avea caracter acut, supraacut sau insidios, caz in care diagnosticul este dificil si adesea tardiv.

- frecvent acuzele pacientului sunt date de boala care a dus la aparitia abcesului.

Abcesele Hepatice Piogene

Semnele clinice Subiective:

  • - febra cu frison;

  • - dureri in jumatateasuperioara a adomenului;

  • - scadere ponderala;

  • - astenie, adinamie.

Abcesele Hepatice Piogene

Semnele clinice Obiective:

  • - hepatomegalie ferma, neteda, dureroasa.

  • - icter (dar poate lipsi)

  • - aparare musculara in hipocondrul drept si / sau epigastru

  • - reactie pleurala pe dreapta (raluri bronsice, frecatura pleurala) – mai frecvent inlocalizarile de la nivelul domului hepatic

Abcesele Hepatice Piogene

Semnele clinice Obiective (continuare)

de remarcat ca, in localizarile posterioare, tabloul clinic imbraca un aspect “renal” caracterizat de:

-durere lombara -edem local (lombar) -hematurie / piurie

Abcesele Hepatice Piogene

Paraclinic in eplorarea lezuinii se folosesc:

I. Laborator II. Examene radiologice III. Scintigrafia hepatica IV. Tomografia computerizata (TC) V. Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) VI. Echografia VII. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda VIII. Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT)

Abcesele Hepatice Piogene

I.

Laborator

  • - leucocitoza

  • - eventual hemoculturi pozitive

  • - teste de citoliza hepatica pozitive (TGO,TGP, BT, γGT, teste de coagulare)

Abcesele Hepatice Piogene

II. Examene radiologice

1. Radiografia abdominala simpla poate eventual arata

  • - ascensionarea hemidiafragmului drept

  • - imobilizarea hemidiafragmului drept

  • - colectie pleurala dreapta

  • - imagine hidroaerica pe aria de proiectie a ficatului

  • - crestera umbrei ficatului

  • 2. Radiografia pulmonara arata (eventual) reactia pleurala

  • 3. Radiografii cu substante de contrast (tranzitul baritat

eso – gastric, irigografia, urografia) arata deplasari ale organelor tinta.

Abcesele Hepatice Piogene

III. Scintigrafia hepatica

facuta cu Tehnetiu (Tc99) sau Galiu (Ga57)

evidentiaza leziunile de peste 2 cm. diametru, cu aspect de “lacuna”.

IV. Tomografia computerizata (TC)

ofera rezultate mai precise si mai fidele decit echografia. Se poate realiza si in varianta cu substanta de contrast cea ce duce la cresterea sensibilitatii diagnostice.

- indicatiile metodei sunt: diagnosticul diferential cu metestazele hepatice si hemangioamele hepatice.

Abcesele Hepatice Piogene

V. Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN)

posibil de asemenea a fi realizat cu substanta de contrast, ofera aceleasi dateca si CT, cu un grad usor crescut de snsibilitate dar la un cost mult mai mare.

VI. Echografia reprezinta o metoda ieftina si eficienta de diagnostic al leziunii, fara a avea sensbilitatea si specificitatea CT sau RMN.

Abcesele Hepatice Piogene

VI. Colangiopancreatografia endoscopica

retrograda (ERCP – Endoscopic Retrograde Colangio – Pancreatography) arata:

  • - rasunetul abcesului asupra cailor biliare

  • - (eventual) comunicarea acestuia cu caile biliare, cind metoda capata valente terapeutice prin PST (papilosfincterotomie) cea ce faciliteaza drenajul biliar.

Abcesele Hepatice Piogene

VIII. Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT)

-confirma diagnosticul,

-permite obtinerea de material pentru dignostic bacteriologic (cultura si antibiograma) si

-poate reprezenta o alternativa terapeutica (drenajul percutan al abcesului).

Abcesele Hepatice Piogene

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

triada clinica febra + durere in hipocondrul drept + hepatomegalie;

antecedente sugestive (sepsis recent sau traumatisme);

investigatii paraclinic sugestive: ecografie, CT, RMN (in aceasta ordine) iar

Diagnosticul de certitudine se obtine prin

punctie ghidata (echografic sau CT) cu aspirarea de puroi din care se realizeaza cultura si antibiograma.

Abcesele Hepatice Piogene

Diagnosticul diferential se face cu:

1.Colectii perihepatice

  • 2. Abcese perirenale

  • 3. Abcesul pericolecistic

  • 4. Angiocolita

  • 5. Empiem pleural bazal drept

Abcesele Hepatice Piogene

Forme clinice particulare:

1. Abcesul hepatic angiocolitic

  • 2. Abcesul hepatic postapendicita

  • 3. Abcesul hepatic piogen cronic

  • 4. Abcesul hepatic posterior

  • 5. Abcesul hepatic antrior si al domului hepatic

  • 6. Abcesul hepatic al lobului

Abcesele Hepatice Piogene

1. Abcesul hepatic angiocolitic (abces hepatic

asociat cu angiocolita) reprezinta o forma clinica grava pentru ca dezvolta rapid insuficienta hepatorenala (sindrom hepato – renal).

  • 2. Abcesul hepatic postapendicita complica in

general apendicitele acute gangrenoase si apare la 5 – 7 zile postoperator.

  • 3. Abcesul hepatic piogen cronic are manifestari

clinice sterse, cu evolutie lunga (de pina la un an) sieste produs de germeni cu virulenta redusa.

Abcesele Hepatice Piogene

  • 4. Abcesul hepatic posterior

prezinta un

tablou clinic renal, ca atare necesita diagnostic diferential cu patologie renala septica, si poate

eroda vena cava inferioara, o complicatie extrem de grava si greu de rezolvat.

  • 5. Abcesul hepatic antrior si al domului

hepatic cu un tablou clinic de tip toracic.

  • 6. Abcesul hepatic al lobului sting poate

simula o tumora gastrica sau un abces al lojei splenice.

Abcesele Hepatice Piogene

Tratament:

  • - reprezinta o urgenta maxima.

  • - imbina tratamentul medical (conservator) cu cel

chirurgical, fara ca vreunul sa capete rol preponderent

Abcesele Hepatice Piogene

Tratamentul Medical

1.Antibioterapie

- initial nespecifica, cu spectru larg,

apoi in functie de rezultatele antibiogramei, i.v. timp de

14 zile continuat p.o. inca 6 saptamini.

2. Reechilibrare hidro – electrolitica si metabolica 3.Terapie de protectie / stimulare hepatica

Tratamentul medical precede si succede celui chirurgical, cele doua modalitati terapeutice fiind complementare.

Abcesele Hepatice Piogene

Tratamentul Chirurgical

  • 1. Punctie percutana ghidata (echografic sau CT)

    • - se indica in localizarile unice pentru care reprezinta, la ora actuala, tratamentul de electie;

  • 2. Drenajul chirurgical prin abord peritoneal

    • - se indica in:

- localizarile multiple;

  • - esecul punctiei percutane (nu a

localizat, nu dreneaza eficient, complicatii);

  • - formele complicate de la diagnostic;

  • 3. Rezectia hepatica reglata / atipica are indicatii restrinse.

Abcesele Hepatice Piogene

De mentionat ca rezolvarea obstacoleleor de pe calea biliara principala este mandatara pentru succesul terapiei abcesului hepatic.

Abcesul hepatic amoebian

Se mai numeste si abcesul tropical al ficatului

Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp. (Histolytica / Dysenteriae)

Anatomia Entamoebei

Anatomia Entamoebei

Abcesul hepatic amoebian

Fiziopatologie

contaminare fecal – orala

la nivel colic produce ulceratii (colita membranoasa) ocazie cu care parazitul strabate peretele colic;

pe cale portala ajunge in ficat formind microabcese; aceste microabcese conflueaza formind abcesul amoebian. Se descriu zone endemice – zonele tropicale (de unde si cealalta denumire)

In tarile civilizate factorii de risc sunt:

  • - calatoriile in zonele endemice

  • - alcoolismul

  • - homosexualitatea

Ciclul de contaminare

Ciclul de contaminare

Abcesul hepatic amoebian

Anatomie patologica

- Pertele abcesului este format din

  • - parenchim hepatic in diferite faze de necroza (proteolitica);

  • - tesut de fibroza;

  • - infiltrat eozinofil;

Definitorie pentru diagnostic este lipsa din pertele abcesului a PMN (polimorfo nucleatelor).

  • - Continutul abcesului are culoare rosie – caramizie (aspect de”crema deciocolata) si este format din: puroi (care da culoarea caracteristica), singe, tesut necrotic si PMN.

Aceasta leziune se intilneste mai frecvent in lobul drept hepatic (datorita curgerii laminare din vena porta)

Aspect

macro

Aspect macro

Aspect

micro

Aspect micro

Piesa de rezectie

Piesa de rezectie

Abcesul hepatic amoebian

Clinic

Antecedente de dizenterie (precede cu 10 zile – 5 luni aparitia leziunii hepatice); Semne clinice de abces hepatic: dureri in hipocondrul drept, febra (adesea 40ºC), hepatomegalie,

Dupa faza de debut se instaleaza faza de stare, in care valorile temperaturii, desi crescute, nu mai ating valori atit de mari si apare alterarea progresiva a sterii generale.

Examenul clinic deceleaza aceleasi semne si simptome ca si in cazul abcesului hepatic piogen.

Abcesul hepatic amoebian

Paraclinic

I. Testele de laborator II. Scitigrafia hepatica III. Echografia IV. Tomografia computerizata V. RMN VI. Punctia abcesului VII.Punctia pleurala

Abcesul hepatic amoebian

I. Testele de laborator

1.Teste hepatice alterate;

  • 2. Serologie pozitiva (anticorpi antiamoebieni

pozitivi) – test diagnostic de certitudine

(specificitate95%);

  • 3. Examen coproparazitologic cu evidentierea

speciilor de entamoeba in scaun;

  • 4. Leucocitoza numai in caz de suprainfectie

bacteriana.

Abcesul hepatic amoebian

II. Scitigrafia hepatica facuta tot cu Tehnetiu

(Tc99) sau Galiu (Ga57) permite evidentierea leziunilor de peste 2 cm. diametru, cu acelasi aspect de “lacuna”.

III. Echografia hepatica evidentiaza cu usurinta

leziunea.

IV. Tomografia computerizata (TC) cu

aceleasi observatii facute pentru abcesele piogene.

Abcesul hepatic amoebian

V. RMN

VI. Punctia abcesului (ghidata echografic sau CT) produce material bioptic dar din care poate lipsi E. Histolytica;

VII.Punctia pleurala pune in evidenta E. Histolytica inprodusul biologic obtinut.

Abcesul hepatic amoebian

Diagnosticul pozitiv

se pune pe baza urmatoarelor elemente:

• anamnestic episod de dizenterie; •

semne clinice de abces hepatic; explorare imagistica sugestiva;

serologiepozitiva;

aspect caracteristic al produsului obtinut la punctia abcesului.

Abcesul hepatic amoebian

Evolutie:

  • - pentru formele acute si supraacute evolutia este rapid spre agravare;

  • - pentru formele cronice evolutia este trenanta cu aparitia de abcese multiple;

  • - in absenta tratamentului prezinta aceleasi complicatii ca si abcesele hepatice piogene;

  • - prezinta o complicatie specifica care este fistula cutanata.

Abcesul hepatic amoebian

Tratament:

I. Tratamentul Medical

II. Tratamentul Chirurgical

Abcesul hepatic amoebian

I. Tratamentul Medical

1. Antibioterapie - antibioticul de electie este Metronidazolul;

  • 2. Antiamoeobiotic – Fosfat de Clorochina;

  • 3. Reechilibrare hidro – electrolitica si metabolica

  • 4. Terapie de protectie / stimulare hepatica.

Abcesul hepatic amoebian

II. Tratamentul Chirurgical

vizeaza evacuarea puroiului, utilizindu-se metodele descrise in tratamentul chirurgical al abceselor piogene ale ficatului.