II.

PATOLOGIA LARINGEA: CUADROS CLINICOS RELEVANTES

PATOLOGA INFECCIOSA AGUDA
Laringotraqueitis aguda:
Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior, que se observa con mayor
frecuencia en nios de 1 a 3 aos, comprometiendo desde la laringe hasta las pequeas
subdivisiones bronquiales, afecta con ms intensidad a la zona del cono elstico. La
etiologa es viral, principalmente virus parainfluenza I al IV. Ocasionalmente, se ha
comprobado sobreinfeccin bacteriana por: hemophilus influenzae, estreptococo,
estafilococo, y neumococo.
Clnicamente el comienzo es indistinguible del resfro comn, a menos que sea evidente
la tos disfnica que puede estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece
estridor e insuficiencia respiratoria. En esta etapa una radiografa lateral del cuello
revela estrechamiento subgltico ( signo de la punta de lpiz).
Cuando el paciente est gravemente comprometido debe hospitalizarse, asegurando la
va area por intubacin endotraqueal o traqueostoma, segn sea necesario. Se efecta
tratamiento con: hidratacin parenteral, corticoides endovenosos y antibiticos
betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima
o ceftriaxona. La adrenalina racmica por presin positiva se ha demostrado de gran
utilidad en el manejo del edema de la subglotis.
Epiglotitis aguda:
Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a
la epiglotis, que se ve con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos.
El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B
Se presenta como disnea de comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo
una emergencia mdica. Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la
resonancia de la voz, adquiriendo la caracterstica de "voz de papa caliente".El paciente
respira mejor sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms importante
es el aumento de volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a
nivel de la base de la lengua.
El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los
hemocultivos.
La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico.
Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I. Una vez
estabilizado el paciente se debe efectuar una revisin en pabelln por laringoscopa
directa, tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de obstruccin de la
va area. Se repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la evolucin del edema
de la supraglotis y decidir eventualmente la extubacin.
El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam,
cefuroximo o ceftriaxona.
No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides.

PATOLOGA INFECCIOSA CRNICA
Constituyen normalmente cuadros clnicos que son diagnosticados y resueltos por
especialista; sin embargo deben tenerse presente en el diagnstico diferencial de la
patologa tumoral y disfonas de larga evolucin. Son de muy baja frecuencia por lo que
slo se mencionan, junto a su agente etiolgico:
Laringitis tuberculosa: Bacilo de Koch
Laringitis sifiltica: Treponema pallidum
Escleroma de la laringe: Klebsiella rinoescleromatis
Lepra: Bacilo de Hansen
Micosis laringeas: Blastomicosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Actinomicosis y
Coccidiomicosis

TUMORES BENIGNOS
De acuerdo a su origen histolgico, pueden ser de tejido epitelial, tejido neural,
cartlago, tejido muscular, tejido fibroso o vasculares.
Tumores de origen epitelial: Son los tumores benignos ms frecuentes que se
encuentran en la laringe:
Papilomas: Son de etiologa viral ( Papovavirus ). El 25% de los casos se presenta
desde la infancia o adolescencia, y en el 75% se adquiere la enfermedad como adulto.
Se observan lesiones exofticas en pequeos racimos que comprometen
fundamentalmente la glotis.
La principal caracterstica es la alta tasa de recidiva. Se presenta con disfona de larga
evolucin, disnea y estridor.
El tratamiento de eleccin es la extirpacin va laringoscopa directa con lser CO2 o
con microciruga endolaringea. No se ha demostrado utilidad del uso de antivirales ni de
interfern. La radioterapia est contraindicada por su efecto carcinognico.
Tumor mixto o Adenoma pleomrfico: Habitualmente pequea masa nica con
mucosa de aspecto normal en el examen, que se produce a expensas de glndulas
salivales menores de la laringe. Pueden ocasionar cierto grado de obstruccon
respiratoria, por lo que se extirpan por va endoscpica.
Oncocitoma: Tumor nico derivado de glndulas mucosas de la laringe. Se tratan
quirrgicamente por va endoscpica.
Tumor de Whartin: Corresponde al Cistoadenoma papilar linfomatoso de glndulas
salivales menores. Su tratamiento es quirrgico.
Adenoma: Tumor de muy baja frecuencia que afecta principalmente a cuerdas vocales
falsas. Segn el tamao y grado de obstruccin de la va area se extirpan por va
endoscpica o laringofisura.
Tumor de origen cartilaginoso:
Condroma: Muy poco frecuente. Es de crecimiento lento, compuesto por cartlago
hialino. El sitio de origen habitual es la cara posterior del cricoides, luego el tiroides,
aritenoides y epiglotis.
El tratamiento es quirrgico, la va de abordaje se elige de acuerdo a su localizacin.
Tumor de origen muscular:
Rabdomioma: Se presentan como aumentos de volumen en relacin a los msculos
intrnsecos de la laringe. Son muy poco frecuentes.
Tumores de origen vascular:
Hemangioma: Se distribuyen en 90% de hemangiomas infantiles y 10% de
hemangiomas del adulto.
El hemangioma subgltico congnito, forma parte del diagnostico diferencial del
estridor del lactante. Por su localizacin produce estridor bifsico, a partir de los 3
meses de edad en promedio. Es de buen pronstico de resolucin espontnea.
Cuando se decide efectuar tratamiento, fundamentalmente por el grado de obstruccin
respiratoria que provoca, la eleccin es la ciruga por lser CO2 o Yag lser. El uso de
corticoides sistmicos es controvertido.
En el adulto, se localiza a nivel de las cuerdas vocales o en la supraglotis. Producen
disfona de larga evolucin. Se tratan quirrgicamente.
Linfangiomas: Generalmente se trata de una expansin hacia la laringe de un higroma
qustico del cuello, en menor proporcin son lesiones intrnsecas de la supraglotis o
ventrculos.
Tumores de origen neural:
Neurilemoma o Schwanoma: Habitualmente provienen del nervio larngeo superior.
Son tumores capsulados de fcil enucleacin
Neurofibromas: Son raros en la laringe. Se originan en la vaina de los nervios
laringeos. No son capsulados. Se pueden presentar como masas mltiples como en la
enfermedad de Von Recklinhausen.
Tumores de origen fibroso:
Fibroma
Histiocitoma fibroso
Faceitis nodular.







LESIONES GLTICAS DE ORIGEN FUNCIONAL VOCAL
Los ndulos vocales son la causa mas frecuente de disfona crnica en el nio. En el
adulto, existe un espectro mas variado de causas de disfona de larga evolucin dentro
del cual los ndulos ocupan un lugar importante. Se considera una laringitis crnica
localizada traumtica, que se origina en la capa de Reinke, como un edema crnico, que
se organiza formando un pequeo aumento de volumen nodular, en la unin de l tercio
anterior con los dos tercios posteriores, que es el punto de mayor amplitud vibratoria de
la cuerda vocal, porque corresponde a la zona media de la cuerda membranosa.
El abuso vocal es el principal factor involucrado en la produccin de ndulos vocales.
En los nios, se asocia a una actitud de hiperactividad y tendencia al grito excesivo. En
el adulto, se relaciona frecuentemente con actividad profesional que implica uso
excesivo de al voz con mala tcnica vocal.
Si no se forma una lesin nodular localizada, el edema puede invadir todo el espacio de
Reinke, produciendo un caracterstico aumento de volumen difuso de la cuerda vocal.
En otros casos muy poco frecuentes este edema, puede representar infiltracin
mixedematosa en un paciente hipotirodeo o estar vinculado a reflujo gastroesofgico.
En la medida en que los ndulos vocales y el edema de Reinke son producidos por
alteraciones vocales, el tratamiento fundamental es fonitrico, pero en determinados
casos se necesita de tratamiento quirrgico. En ambas situaciones se deben controlar
algunos factores asociados como el reflujo y tabaquismo.
En un grado extremo de inflamacin edematosa de la cuerda vocal, aparecen plipos
vocales, que ya no responden a tratamiento de foniatra exclusiva, por lo que se tratan
quirrgicamente de partida, y se hace el diagnostico diferencial histolgico con tumores
de cuerda vocal.
Las lceras de contacto parecen ser causadas por abuso vocal o traumatismo larngeo
no lingstico como: tos recurrente y carraspeo habitual. Tambin se cree que estn
relacionadas con el reflujo.
El sitio ms comn de aparicin es la apfisis vocal de los aritenoides. El tratamiento es
eminentemente fonitrico y la erradicacin de factores predisponentes.

LESIONES QUSTICAS Y PSEUDOTUMORALES
Quistes de retencin: Aparecen en los sitios en que existen glndulas mucosas: bandas,
ventrculos, epiglotis y repliegues aritenoepiglticos.El tratamiento es quirrgico por
extirpacin o marsupializacin
Prolapso ventricular: Es la protrusin de la mucosa del ventrculo entre las bandas y
las cuerdas vocales. Se tratan por extirpacin endoscpica.
Laringocele: Es una dilatacin del ventrculo llena de aire. Puede ser externo, si se
extiende al cuello, o interno si permanece dentro de los lmites del cartlago tiroides.
El laringocele, externo se presenta como una masa cervical, que aumenta de tamao al
comprimir la laringe. El interno produce disfona y disnea, visualizndose una masa
intralarngea. La tomografa computada o a la resonancia magntica son de gran ayuda
para el diagnstico.

PARLISIS LARINGEA
En general la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando que el nico
msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse, hace girar la
apfisis vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos los otros msculos,
aducen o tensan las cuerdas.
La inervacin que proviene del vago, recibe fibras de la corteza bilateral.
El nervio laringeo superior da una rama interna sensitiva que se dirige hacia la
supraglotis, glotis y parte de la subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el
paciente tiene tendencia a aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es
motora e inerva el msculo cricotorodeo, por lo que su parlisis produce: hipotona
cordal en fonacin. Adems la contraccin de fibras oblicuas del cricotirodeo
contralateral, producen rotacin de la comisura posterior hacia el lado opuesto a la
lesin.
El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva todos los
msculos intrnsecos excepto el cricotirodeo. En el lado derecho nace a nivel de la base
del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax, dando la vuelta por
debajo del cayado artico, por lo cual lesiones toraxicas o mediastnicas pueden afectar
la movilidad de las cuerdas vocales.
Cuando existe una lesin unilateral de recurrente, observamos una parlisis de cuerda
vocal en posicin paramediana, por accin del msculo cricotirodeo, que tiende a llevar
la cuerda hacia la lnea media. Cuando la lesin es mas alta e involucra al laringeo
superior, la cuerda est en posicin intermedia.
La parlisis bilateral de recurrentes, produce disnea importante y disfona severa. En
este caso existe un alto riesgo de oclusin total de la va area al menor acumulo de
secreciones, que obliga a efectuar una traquestoma urgente.
La causa ms frecuente de parlisis unilateral de recurrente, es la ciruga de cuello,
principalmente de tiroides, en la que puede ocurrir traumatismo o seccin neural. Estas
lesiones son de buen pronstico de recuperacin, con tratamiento conservador
(foniatra). Si fracasa esta alternativa, no antes de 10 meses se puede realizar
fonociruga.
Por el trayecto del vago y los nervios laringeos, una parlisis de cuerda vocal puede ser
explicada por una lesin ubicada desde la base del crneo hasta el mediastino, lo que
plantea el desafo de efectuar el diagnostico etiolgico, debido a que puede tratarse de
patologa potencialmente grave para el paciente.

ESTRIDOR LARINGEO
El estridor, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire
en la va area superior. Puede ser causada por alguna lesin a nivel de la supraglotis,
subgltis o traquea de origen congnito, que no necesariamente se expresa desde el
nacimiento; Si no hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso
inflamatorio intercurrente, habitualmente antes de los tres meses.
La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la
localizacin del problema. As el estridor inspiratorio, se produce en patologa de la
supraglotis, el estridor espiratorio en patologa de la traquea y el estridor bifsico en
patologa de la subglotis.
Deben considerarse como diagnostico diferencial, algunas alteraciones extralaringeas
que pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones
crneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto
lacrimonasal, e hipertrofia del anillo de Waldayer entre otras. As tambin se debe tener
presente que un 20% de los nios con estridor presentan mas de una causa que puede
estar involucrada en el sntoma.
Laringomalacia: Es la patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el
recin nacido y lactante menor, que representa el 60% al 70% de las causas. En estos
casos existe una inmadurez del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace ms
evidente en la supraglotis , por lo que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis,
los aritenoides, y los repliegues aritenoepigloticos, se movilicen hacia el lumen de la
laringe, produciendo un estridor de tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras,
son inspiradas hacia la glotis, colapsando la va area. En general el llanto es sin
disfona, el estridor aumenta en decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El reflujo
gastroesofgico puede exacerbar el sntoma en esta patologa as como en otras causas
de estridor.
Mas del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento. En un pequeo nmero se
debe efectuar reseccon parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos con
ciruga convencional o con lser. En situaciones extremas se debe realizar
traqueostoma.
Parlisis de cuerdas vocales: Habitualmente causadas por traumatismos del parto o
menos frecuentemente por patologa del sistema nervioso central con hipertensin
endocraneana o por el Sndrome de Arnold Chiari.
Hemangioma subgltico: Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones y es de buen
pronstico de resolucin espontnea. En general se resuelve antes de los dos aos.
Estenosis Subgltica Congnita: Se produce por hipoplasia del cartlago cricoides: Se
plantea el diagnstico cuando se comprueba que el dimetro de la subglotis es igual o
menor a 3,5 mm.en un recin nacido. En general requiere de tratamiento quirrgico, que
es habitualmente de mejor pronstico que en la estenosis adquirida.
Membranas larngeas: Causadas por falla en la canalizacin del lumen larngeo,
afectando fundamentalmente a la glotis en los dos tercios anteriores. Se tratan por va
endoscpica o por ciruga abierta, segn cada caso.
Otras causas menos frecuentes son:
Quistes congnitos
Atresia larngea
Hendiduras larngeas
Compresin por anillos vasculares
Sndrome del grito de gato
La evaluacin del nio con estridor, incluye la recoleccin detallada de los antecedentes
perinatales, examen fsico completo y evaluacin endoscpica con fibra ptica:
Nasofibrolaringoscopa; que debe realizarse en todos los casos de estridor larngeo que
no corresponden a un cuadro inflamatorio agudo y pasajero de la va area superior. En
casos seleccionados se efecta fibrobroncoscopa, para el diagnostico de patologa de la
va area inferior. En forma creciente est adquiriendo importancia el estudio de la va
area infantil por endoscopa rgida, especialmente en aquellos casos en que se cree que
se deber realizar tratamiento quirrgico
Es de gran importancia considerar que el estridor es un sntoma y no un diagnstico,
que nos obliga a agotar los medios para establecer su etiologa, por la relevancia que
tiene para el pronostico y tratamiento.

ESTENOSIS SUBGLTICA ADQUIRIDA
La intubacin endotraqueal prolongada es sin duda la causa mas frecuente de estenosis
subgltica. Su incidencia vara de acuerdo a los diferentes autores entre un 1% al 5%,
dependiendo fundamentalmente de la calidad del manejo del paciente en U.C.I., las
causas que motivaron la intubacin, la patologa asociada y el perodo de tiempo que el
paciente permanece intubado. Otras causas menos frecuentes son: trauma
laringotraqueal, neoplasias e irradiacin.
El principal factor que favorece la aparicin de estenosis en un paciente intubado es la
infeccin de la va area que condiciona la aparicin de edema, condritis y
posteriormente reparacin cicatrizal retrctil. Por esta razn es importante estar atento a
la aparicin de signos de infeccin de modo de tratar oportuna y adecuadamente estos
cuadros. No se ha demostrado utilidad de antibioticoprofilaxis.
El cricoides es el nico anillo completo de toda la va area por lo que no es capaz de
disipar el aumento de la presin intraluminal ocasionada por la presencia del tubo con
alta presin, reaccionando con edema de la mucosa que puede ser el comienzo de la
cadena de eventos que desencadenan una estenosis. Asimismo, el traumatismo
intraluminal que representan la intubacin traumtica, intubacin repetida o la
movilizacin del tubo en la va area, pueden producir reaccin inflamatoria con
cicatrizacin estentica.
Se ha comprobado que la presencia de reflujo gastroesofgico en el paciente con
intubacin endotraqueal es significativamente mayor que en la poblacin general, y que
se potencia con los otros factores en la gnesis de la estenosis.
Es posible concluir entonces que lo ms importante es la prevencin, tomando en
consideracin:
Tubos de buena calidad
Intubacin con buena tcnica, no repetidas ni traumticas
Mnima movilidad del tubo con paciente adecuadamente sedado
Mnima presin del tubo capaz de sellar la va area
Diagnostico y tratamiento precoz de las infecciones
Profilaxis antirreflujo
Existen controversias acerca de la necesidad de efectuar traqueostoma profilctica en
pacientes intubados, por cuanto hay autores que sostienen que con un estricto control de
las variables descritas, no es necesario efectuarla en el 90% de los casos. El concepto
clsico es que cuando tenemos un paciente con intubacin endotraqueal prolongada es
mejor realizar traqueostoma profilctica cuya morbimortalidad es significativamente
menor que la de los problemas asociados a la estenosis subgltica. Sin embargo no
existe pleno acuerdo sobre cuando se considera intubacin prolongada. Existen estudios
que hablan de 7, 10, 14 o ms das. Lo habitual es definir el lmite en 10 das de
intubacin como para realizar la traqueostoma si no existen probabilidades ciertas de
extubar dentro de las siguientes 48 horas.
En el nio la situacin es diferente por cuanto la laringe soporta mayor tiempo de
intubacin, sin que se produzcan reacciones de la misma magnitud que en el adulto. De
esta forma, se considera intubacin prolongada en el recin nacido y lactante menor, a
partir de los 20 das. Por otro lado la traqueostoma en el nio, tiene una
morbimortalidad que puede llegar al 30%, pese a que existen trabajos que concluyen
que la morbimortalidad asociada al procedimiento es de slo 3% a 4 %, y que lo que
excede a esta cifra, es atribuible a la patologa de base, habitualmente grave, que llev al
nio a la U.C.I.
En general en el adulto, los sntomas de estridor y disnea aparecen desde los dos meses
de extubado, y en general cuando el paciente est de alta. En el nio la complicacin
aparece mas precozmente, incluso en el recin nacido y lactante puede manifestarse por
intensa disnea y estridor inmediatamente despus de extubado el paciente.
El tratamiento es quirrgico, para ello se han descrito diversos tipos de
laringotraqueoplastas.