SUBSECRETARA DE EDUCACIN MEDIA SUPERIOR

DIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN TECNOLGICA INDUSTRIAL

SUBDIRECCION DE ENLACE OPERATIVO DE LA DGETI EN TLAXCALA
CENTRO BACHILLERATO TECNOLOGICO Industrial y de servii!s N" #$$

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

NO%BRE DEL PRESTADOR&

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
APELLIDO PATERNO %ATERNO NO%BRE(S)
DO%ICILIO PARTICULAR&

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
CALLE N!*

COLONIA O POBLACION TELE+ONO
ESPECIALIDAD& ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' NO* DE CONTROL&'''''''''''''''''''''
SE%ESTRE&''''''''''''GRUPO&'''''''''''''''''''' TURNO&'''''''''''''''''''''''''''''''''''
PERIODO& INICIO''''''''''''''''''''''''''''''''''''TER%INO'''''''''''''''''''''''''''''''
DATOS DE LA INSTITUCIN EN DONDE PRESTA SU SERVICIO SOCIAL
NO%BRE DE LA INSTITUCI,N&''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
DIRECCION&''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
CALLE N!* POBLACION

%UNICIPIO ESTADO
CA%PO DE ACCION&'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
OPCION DEL SERVICIO SOCIAL&
APO-O DOCENTE&'''''''''''''''''''
APO-O A INSTITUCIONES DEL SECTOR PUBLICO&'''''''''''''''''
SAN JORGE TEZOQUIPAN, TLAX., A _____________DE________________________ DEL _______.
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
FIRMA DEL PRESTADOR DEL SERVICIO SOCIAL