SISTEMUL NERVOS AUTONOM (SNV)

Sistemul nervos autonom (vegetativ) este alctuit din 2 uniti morfofuncionale distincte:
SN parasimpatic (colinergic )
SN simpatic (adrenergic)
SNV intervine n reglarea proceselor fiziologice fundamentale prin:
controlul funciilor organelor interne
controlul proceselor metabolice
Sistemul colinergic
Sistemul nervos colinergic sau parasimpatic include totalitatea formaiunilor care folosesc ca
i mediator c!imic acetilcolina ("c!)# "cetilcolina este o molecul implicat n semnalizarea
intercelular# $mportana iniial a acetilcolinei a fost limitat la rolul su de mediator c!imic
(neurotransmitor)# %reptat s&au adunat date numeroase care arat prezena acetilcolinei n
numeroase structuri biologice' nonneuronale#
Sistemul colinergic nonneuronal
(a ora actual sunt cunoscute o mulime de esuturi i celule libere ce e)prim at*t enzime
implicate n biosinteza acetilcolinei ct i receptori colinergici# +e l*ng placent' pot fi menionate
ca formaiuni colinergice nonneuronale: endoteliile' epiteliile bronice' digestive' uroteliul'
,eratinocitele' limfocitele' monocitele' unele celule tumorale# "cetilcolina prin receptori specifici'
muscarinici i nicotinici' moduleaz proliferarea celular' diferenierea celular' apoptoza' migrarea
celular' rspunsul imun' producerea altor molecule endogene implicate n semnalizarea celular
(cito,ine' factori de cretere' molecule de adeziune celular)#
Sistemul nervos colinergic.
Sistemul nervos colinergic reprezint totalitatea elementelor neuronale i a efectorilor
acestora' care au ca neurotransmitor (mediator c!imic) acetilcolina#
"parin sistemului nervos colinergic urmtoarele structuri:
& nuclei cu neuroni colinergici la nivel cerebral-
& fibre preganglionare & parasimpatice- simpatice- pentru medulosuprarenal i alte
formaiuni cromafine
& fibre postganglionare parasimpatice-
& c*teva fibre postganglionare simpatice (inerveaz glande salivare)-
& a)onii motoneuronilor din coarnele anterioare ale mduvei spinrii
.n creier acetilcolina are rol important n procesele cognitive' n reglarea funciilor motorii' a
aparatului cardiovascular etc#
Biosinteza acetilcolinei are loc n terminaiile presinaptice ale neuronilor colinergici' n dou
etape# .n prima etap' care se desfoar n mitocondrii' are loc formarea acetatului activat (acetil&
co")# " doua etap se desfoar n citoplasm' unde se formeaz acetilcolina din acetatul activat
i din colin# /olina ptrunde n interiorul celulei din lic!idul e)tracelular prin transport activ# 0tapa
limitant a sintezei "c! este reprezentat de transportorul care preia colina din spaiul e)tracelular'
activitatea acestuia fiind modulat de concentraia "c! n sinaps#
Depozitarea acetilcolinei se face n veziculele presinaptice' n form legat mpreun cu "%+&
ul# $ntr&o vezicul sinaptic sunt depozitate ntre 2111&21111 de molecule de "c!
Eliberarea Ach. "c! se elibereaz sub influena influ)ului nervos prin e)ocitoza veziculelor
presinaptice# "cestea fuzioneaz cu membrana sinaptic' vrs*ndu&i coninutul n fanta sinaptic#
0)ocitoza veziculelor sinaptice are loc printr&un mecanism /a33 dependent#
0liberarea "c! se face n dou moduri: cuantal' (eliberarea unor cantiti minime de "c! care
nu sunt eficace pentru producerea efectelor farmacodinamice)' i eliberarea "c! sub influena
influxului nervos' capabil s produc efecte farmacologice#
Se consider c influ)ul nervos determin e)ocitoza a circa 411 de vezicule sinaptice'
eliber*nd apro)imativ 4 milioane de molecule de "c!# "c! eliberat se fi)eaz pe receptorii
colinergici' situai pe membrana postsinaptic#
Inhibitori ai eliberrii acetilcolinei.
To!ina botulinic inactiveaz (scindeaz) proteine ale membranei presinaptice i ale
membranei veziculare cu rol n e)ocitoz' bloc*nd eliberarea neurotransmitorului# 5efacerea
funcionalitii terminaiei colinergice este un proces ndelungat' de luni de zile#
%o)ina botulinic este una din cele mai active proteine# %o)ina este cauza deceselor i a
suferinelor grave produse n into)icaia botulinic# .n doze adecvate' in6ectat strict n regiunea
muscular afectat' to)ina botulinic se utilizeaz de c*iva ani buni n tratamentul unor afeciuni
neuromusculare spastice (blefarospasm' spasm orofacial' !emispasm facial' torticolis congenital)' n
strabism' distonii ale muc!ilor laringieni# 0ste util i in spasme ale musculaturii netede
(ac!alazie)# .n cosmetic' reduce ridurile produse de v*rst la nivelul feei' frunii' g*tului# 0fectul
decontracturant al to)inei botulinice este de durat (4&7 luni)#
"ctivitate in!ibitoare asupra eliberrii acetilcolinei din terminaiile colinergice au
antagonitii canalelor de calciu' ionii de magneziu i aminozidele i unele to)ine de cobr (8
bungaroto)ina)#
Activatori ai eliberrii acetilcolinei.
Latroto!ina este introdus n corp prin neptura unui piangen veninos' vduva neagr#
9trava elibereaz masiv acetilcolin i epuizeaz sinapsele colinergice#
9 serie de derivai de aminopiridin' acioneaz presinaptic prin blocarea canalelor de
potasiu i elibereaz acetilcolin# 0fectul este favorabil n sindromul 0aton&(ambert' alte sindrome
asteniforme' n scleroza multipl i n supradozarea cu antagoniti de calciu#
#
Inhibi"ia inactivrii acetilcolinei
"cetilcolina este inactivat prin dou sisteme enzimatice cu rol funcional diferit#
Acetilcolinestera#a (AchE$ se gsete localizat n esutul nervos' la nivelul sinapselor
colinergice at*t presinaptic' c*t i postsinaptic# 0ste una dintre cele mai eficiente enzime'
neutraliz*nd rapid acetilcolina sinaptic (2111 molecule de acetilcolin:secund:centru activ)# "c!0
este localizat postsinaptic i n neuroni necolinergici' dar care posed receptori colinergici#
%utirilcolinestera#a (;u/!0' pseudocolinesteraza' colinestraza seric) este produs n ficat'
dar se gsete n plasm' muc!ii netezi gastrointestinali' tegumente' celule gliale i c!iar n neuroni
(dar n concentraii mai mici ca "c!0)# 0nzima !idrolizeaz numeroase medicamente cu structur
esteric#
0nzimele sunt in!ibate de un grup larg de medicamente i substane to)ice' cunoscut sub
denumirea de anticolinesterazice# 0fectele lor eseniale se produc prin blocarea acetilcolinesterazei'
cu creterea concentraiei acetilcolinei n fanta sinaptic i apariia unor intense efecte muscarinice
i nicotinice# 0)cesul de acetilcolin determin ns n final depolarizarea prelungit a membranei
postsinaptice i blocarea transmisiei colinergice#
Rece&torii colinergici.
"cetilcolina activeaz dou tipuri de receptori specifici' muscarinici i nicotinici# <recvent
aceste dou tipuri de receptori sunt colocalizai pe aceeai celul#
Rece&torii muscarinici (M$ sunt receptori cuplai cu proteine =# Se gsesc at*t pe
membrana postsinaptic' c*t i pe cea presinaptic# >e asemenea' sunt prezeni i n esuturile fr
inervaie colinergic# "u fost caracterizate 2 tipuri de receptori ?: ?@' ?2' ?4' ?A i ?2' care
alctuiesc 2 familii# /ele 2 tipuri de receptori sunt distribuite n numeroase esuturi# 5eceptorii ?@
sunt mai numeroi n sistemul nervos central i pe membrana postsinaptic a ganglionilor
vegetativi# 5eceptorii ?2 sunt caracteristici cordului# 5eceptorii ?4 activeaz musculatura neted
intestinal' a detrusorului vezicii urinare i stimuleaz secreiiile e)ocrine#
Rece&torii nicotinici sunt cuplai cu canale ionice# "ctivarea este urmat de ptrunderea
intracelular a sodiului# "ceti receptori sunt constituii din 2 subuniti care delimiteaz canalul
propriu&zis# 0)ist 2 feluri de receptori nicotinici: receptori Nn situai n ganglionii vegetativi i Nm
localizai n placa motorie' la nivelul 6onciunii neuro&musculare#
E'ectele acetilcolinei
Efectele muscarinice ale Ach.
Stimularea receptorilor ? de ctre "c! sau ali agoniti colinergici provoac efectele
muscarinice ale "c!:
(a nivelul ochiului "c! provoac mioz' spasm de acomodare cu fi)area vederii pentru
aproape i scderea presiunii intraoculare prin favorizarea drenrii umorii apoase# /reterea
presiunii intraoculare se nt*lnete ntr&o boal numit glaucom i este una din cauzele cele mai
frecvente de orbire# "gonitii muscarinici scad presiunea intraocular' mai ales n condiiile n care
aceasta este crescut' asupra oc!iului normal efectul fiind minim#
(a nivelul cordului: in6ectat intravenos "c! provoac bradicardie i !ipotensiune brusc'
brutal i de scurt durat# 0fectul se datoreaz interveniei a doi factori:
& scderea forei de contracie a miocardului (efect inotrop negativ) i a frecvenei cardiace
(efect cronotrop negative
& vasodilataie periferic provocat prin efect indirect# "c! acioneaz asupra endoteliului
vascular i determin eliberare de o)id nitric (N9)#
"c! crete e)citabilitatea atriilor av*nd la acest nivel efect batmotrop pozitiv#
(a nivelul glandelor exocrine: "c! stimuleaz secreiile glandelor exocrine: mrete secreia
salivar' gastric' intestinal' pancreatic' bronic' lacrimal i transpiraia' prin acionarea
receptorilor ?4#
(a nivelul musculaturii netede cu e)cepia muc!ilor netezi vasculari' "c! determin
contracia musculaturii netede i rela)area sfincterelor# /rete peristaltismul gastrointestinal i
provoac bron!oconstricie# Stimuleaz detrusorul i rela)eaz sfincterul vezicii urinare' favoriz*nd
evacuarea urinii#
Efecte endocrine: "c! stimuleaz eliberarea insulinei i formarea glicogenului av*nd aciune
anabolizant#
>atorit efectelor sale brutale i de scurt durat' "c! nu are utilizri clinice#
Efectele N ale Ach.
"ceste efecte apar prin stimularea receptorilor N de ctre "c! sau ali agoniti nicotinici#
+entru a putea fi evideniate efectele N ale "c! trebuie ndeplinite 2 condiii: receptorii ? s fie
blocai' iar doza de "c! s fie mare#
Stimularea receptorilor N de ctre "c! produce creterea %" datorit eliberrii de
catecolamine din glanda medulosuprarenal#
(a nivelul BN? stimularea receptorilor N produce contracii musculare' fasciculaii' tremor'
iar la doze mari convulsii#
"cionarea receptorilor N produce de asemenea stimularea centrilor respiratori bulbari i
!iperpnee# >up o faz iniial de stimulare se produce epuizarea acestor centri cu oboseal
respiratorie i stop respirator#
(olinomimetice )irecte
Sunt reprezentate de esterii colinei' de alcaloizi naturali i de medicamente de sintez#
Acetilcolina *i esterii colinei ca agoni*ti colinergici
"cetilcolina este un medicament dificil n terapeutic prin durata scurt de aciune' uneori
efemer' dar i prin brutalitatea efectelor la administrare i#v# i c!iar pe alte ci parenterale#
(imitarea' mai mult sau mai puin relevant' a acestor inconveniente se observ la esterii sintetici ai
acetilcolinei#
1. Colinomimetice naturale
1.1. Pilocarpina este un alcaloid lic!id e)tras din frunzele unui arbore ce crete n "merica
de Sud' Pilocarpus jaborandi# "re aciuni muscarinice de lung durat: A&7 ore# Scade presiunea
intraocular i crete intens secreiile e)ocrine' transpiraia' secreia gastric i salivar#
0fectul asupra aparatului cardiovascular i asupra musculaturii netede este redus# (a doze
mari stimuleaz SN/#
Se folosete sub form de sruri: nitrat sau clor!idrat de pilocarpin' colir 2 C#
%rebuie utilizat cu pruden fiind o substan cu indice terapeutic mic' din clasa venena# Se
poate administra i oral sau subcutanat#
Utilizri terapeutice:
glaucom
litiaza glandelor salivare
)erostomie dup radioterapie
Sindrom S6Dgren
into)icaia acut cu medicamente ?&colinolitice
Reacii ad!erse" colici' greuri' bron!ospasm' tremurturi' dispnee#
Contraindicaii" irite acute' astm bronic#
+ilocarpina se administreaz topic sub form de geluri i unguente# En sistem terpeutic
modern inserat n sacul con6unctival elibereaz constant 21&A1 Fg pilocarpin pe or timp de G zile#
>e cele mai multe ori' pilocarpina se asociaz cu alte antiglaucomatoase' cum ar fi
simpatomimeticele sau beta&blocantele# +ilocarpina se mai folosete' pe cale oral' pentru
tratamentul !iposialiei#
+.,. Arecolina
"recolina este coninut n fructul unui palmier' "reca catec!u# "recolina are aciuni
eminamente muscarinice# .mpreun cu frunzele unei specii de piper (betel)' este folosit prin
mestecare ca stimulent n $ndia i "sia de Sud&0st# Sub aceast form' preparatul are aciune
cancerigen# $nvestigat in boala "lz!eimer' a fost retras n faza a doua clinic din cauza
ineficacitii#
+.-. Muscarina.
?uscarina este substana care a dat numele unei categorii de efecte ale acetilcolinei#
"ctualmente nu are dec*t importan investigaional i to)icologic# "lcaloidul a fost izolat n
@H7I din "manita muscaria# /iuperca conine muscarin n concentraii foarte mici (1'114C)' astfel
c simptomele into)icaiei cu "manita muscaria nu sunt determinate de muscarin# /iuperca are ali
alcaloizi implicai n simptomatologia into)icaiei (acid ibotenic' muscimol)# .n sc!imb' n alte
specii de ciuperci din genurile $nocJbe i /litocJbe' muscarina se gsete n concentraii mai mari i
poate produce la 41&71 minute dup ingestie' stimularea secreiilor e)ocrine' greuri' vrsturi'
diaree' bron!ospasm' cefalee' tulburri de vedere' bradicardie' !ipotensiune pn la colaps#
%ratamentul cu atropin' @&2 mg i#m#' la 41 minute s&a dovedit eficace# $nto)icaia cu alte specii de
ciuperci nu au nici o legtur cu muscarina#
,. Colinomimetice de sintez#. Esterii colinei
0sterii colinei prezint diferite modificri la gruparea esteric a moleculei de "c!#
,.+. Metacolina
"re efectele muscarinice ale acetilcolinei i efecte nicotinice mai reduse# >urata de aciune
este mai lung# +redomin aciunile pe aparatul cardiovascular i respirator# 0fectele brutale
contraindic cile de administrare parenteral i oral# ?etacolina se ntrebuineaz cu pruden
deosebit' administrat prin nebulizare' pentru testarea reactivitii bronice#
,.,. %etanecolul ($recholine)
"re efecte ? Kcolinomimetice# "ciunile sale predomin asupra tubului digestiv i a
aparatului urinar# Se utilizeaz n atoniile intestinale sau vezicale postoperatorii sau postpartum' i
n )erostomie# 0fectele sale se produc prin stimularea receptorilor ?@
,.-. (arbacol
/arbacol prezint efecte muscarinice i e)primate efecte nicotinice# Similar cu acetilcolina'
poate fi administrat intracameral pentru producerea miozei postoperatorii# 0ste mai stabil ca i
acetilcolina i are efecte de mai lung durat# .n asociere cu alte miotice a fost utilizat n tratamentul
glaucomului' instilat n sacul con6unctival# 0ste eficace n atoniile digestive i urinare' dar n aceste
situaii se prefer betanecol#
,... Acecli)ina.
?edicamentul are utilizri e)clusiv oftalmologice# Se folosete pe cale local' n sacul
con6unctival' ca soluie oftalmic n tratamentul glaucomului# 0ficacitatea este similar cu a
pilocarpinei# Se poate asocia cu pilocarpina sau cu adrenalina#
,./. (evimelina
/lor!idratul de cevimelin (0vo)ac
L
) are aciuni selective de tip ?@# +e cale oral' n doze
de 41 mg de 4 ori pe zi amelioreaz )erostomia la pacienii cu boal S6Dgren# S&a dovedit n sc!imb
ineficace n boala "lz!eimer#
9 serie lung de colinomimetice' cele mai multe cu selectivitate pe receptorii ?@' au fost
introduse n studii clinice pentru ameliorarea disfunciilor cognitive' mai ales n boala "lz!eimer#
Tremorina *i o!otremorina sunt doi derivai sintetici de pirolidin' utilizai e)perimental pentru
producerea tremorului#
4# Nicotina este un alcaloid lic!id e)tras din frunzele de tutun icotiana tabacum# Se
absoarbe rapid prin mucoase' piele i pe cale in!alatorie prin fumat#
Nicotina a fost izolat din frunzele de tutun n @H2H de ctre +osselt i 5einmann' fiind
ulterior sintetizat n @I@4 de +ictet# 0ste o substan lic!id uleioas' foarte volatil' incolor i
inodor# .n contact cu aerul devine de culoare brun' cu un miros caracteristic# Substana este foarte
to)ic' doza letal la om fiind de 71 mg#
/onsumul de igarete i fumatul sunt n scdere dup o cretere masiv n anii G1# (a ora
actual' statisticile arat c mai puin de 41C din populaia adult a globului sunt consumatori
cronici de igarete# %rebuie menionat c n tutun' pe l*ng nicotin e)ist i ali compui to)ici
implicai n producerea cancerului bron!opulmonar# 9 igar conine ntre I&@G mg nicotin din care
@1C este absorbit# >atorit volatilitii mari' dac un om inspir deasupra unui vas cu nicotin
pur in!aleaz doza letal# >oza letal este coninut n 2 igri# +rin ardere ns se distruge
ma6oritatea nicotinei# +rin fumatul unei igri nu ptrunde ntreaga cantitate de nicotin' ntre fumuri
o parte din nicotina in!alat se elimin#
Nu se utilizeaz ca i medicament
%armacocinetic#
"bsorbia se realizeaz n principal din plm*ni dar o mic parte se absoarbe din gur i din
nasofaringe# 0fectele nicotinei apar dup apro)imativ G secunde de la in!alarea fumului de igar#
(a fumtorii de pip' absorbia are loc mai mult la nivelul gurii i a nasofaringelui dec*t din
plm*ni#V*rful plasmatic obinut dup in!alarea unei igri este mai rapid i mai mare dec*t dup
folosirea pipei sau fumat pasiv#
Nicotina este metabolizat rapid n ficat' metabolitul inactiv cotinina av*nd %@:2 lung i
put*nd fi dozat n curele de dezinto)icare# %rece prin placent i se secret n laptele matern#
0liminarea se face renal#
Efecte farmacologice
Nicotina stimuleaz iniial receptorii N' iar la doze mari i bloc!eaz provoc*nd depolarizarea
prelungit i blocarea ulterioar a receptorilor#
@# "parat cardiovascular determin efecte simpatice: ta!icardie' vasoconstricie' M%"' dar la doze
mari produce !ipotensiune' ameeli' colaps
!" #ractul gastro$intestinal# Nicotina creste tonusul si motilitatea intestinalN' ocazional produc*nd c!iar
diaree' greturi si vNrsNturi# Nicotina reduce presiunea sfincterului esofagian inferior#
4# "parat respirator produce bron!oconstricie' creterea secreiilor bronice#
Into!icatia acut0 cu nicotin0.
+oate sN aparN accidental prin ingestia sau absorbtia cutanatN a spraJ&urilor sau soluiior cu
insecticide' dupN ingestia accidentalN a tutunului sub diverse forme' la copii sau dupN prima igar#
$nto)icatia acutN se manifestN prin salivaie' greuri' vNrsNturi' dureri abdominale' diaree' ameeli'
slNbiciune e)tremN' confuzie mentalN' stare de prostraie' tulburNri senzoriale (auditive si vizuale)'
convulsii' !ipotensiune' puls slab' rapid i neregular' dispnee' transpiraii reci#
Into!ica"ia cronic sau tabagismul# Nicotina produce toleran' dependen fizic i psi!ic
iar ntreruperea administrrii produce sindrom de abstinen#
>ependena de nicotin este influenat de mai muli factori:
>ependena comportamental i social care este asociat cu anumite evenimente zilnice
>ependena psi!ic determinat de necesitatea consumului pentru a obine efectele benefice
(descrcare' stimulare intelectual)
>ependena fizic' manifestat prin sindromul de abstinen' rar nt*lnit i nu este sever
Sindromul de abstinen se manifest prin iritabilitate' nerbdare' ostilitate' an)ietate' stri
depresive' dificulti de concentrare' nelinite' creterea apetitului i a greutii#
>ependena produs de fumat este foarte puternic' tutunul fiind substana de abuz care d cel mai
crescut grad de dependen# >ei peste H1C din fumtori i doresc s se lase de fumat' numai 42C
ncearc anual s renune la fumat i mai puin de 2C reuesc#
Nicotina poate avea efecte stimulante sau deprimante# (a fumtori cronici nicotina produce
stimularea ateniei' rela)are muscular prin activarea neuronilor dopaminergici la nivelul nucleului
accumbens# "cest efect a fost demonstrat prin creterea nivelului de dopamin la obolani' dup
in6ectare cu nicotin# >e asemenea afecteaz secreia endogen de opiode i glucocorticoizi#
%erapia de substituie cu plasturi cu nicotin (Nicotinell %%SL) sau gum de mestecat
(NicoretteL) are rezultate favorabile numai dac este nsoit de msuri de psi!oterapie# S&a ncercat
cu rezultate favorabile administrarea ;upropionului' un antidepresiv asociat terapiei de substituie
cu plasturi cu nicotin#
+e termen lung s&a dovedit c tutunul crete incidena bolilor cardiovasculare' a accidentelor
tromboembolice' precum i a bron!opneumopatiei obstructive cronice i a cancerului pulmonar# Studii
recente au artat c i incidena cancerului de s*n este semnificativ mai mare la femeile care fumeaz
mai mult de @ pac!et de igri zilnic#
.. Anticolinestera#ice. (Inhibitori )e colinestera#$
Sunt reprezentate de medicamente de in!ib acetilcolinesteraza i colinesterazele serice#
>etermin acumularea acetilcolinei endogene augment*nd efectele stimulrii structurilor
colinergice i poteneaz efectele acetilcolinei dup administrare e)ogen# (a doze mari au efecte
paralizante pe sinapsele colinergice#
Se clasific n funcie de viteza de inactivare a colinesterazelor n:
a# in!ibitori reversibili (minute' ore)-
b# in!ibitori ireversibili (zile' sptm*ni- de fapt este necesar biosinteza de novo a enzimei)#
Efectele farmacologice ale anticolinesterazicelor sunt datorate acumulrii "c! n fanta
sinaptic:
(a nivelul oc%iului& instilate n sacul con6unctival' anticolinesterazicele produc mioz'
spasm de acomodare i scderea presiunii intraoculare# ?ioza dureaz de la c*teva ore p*n
la c*teva zile#
/resc motilitatea intestinal i a tractului urinar# 0ste stimulat contracia esofagului
inferior' motilitatea stomacului i n mod particular este stimulat colonul# "minele teriare i
compuii cuaternari de amoniu au n plus efecte directe adiionale asupra motilitii
colonului' la nivelul unor receptori colici#
'aciliteaz contracia musculaturii striate i transmiterea impulsului nervos la nivelul BN?#
+roduc bron%oconstricie
Stimuleaz secreiile exocrine
&ndicaiile generale ale anticolinesterazicelor"
@# +entru stimularea contraciei musculaturii netede n atonii intestinale i vezicale
postoperatorii i postpartum' ileus paralitic# (Neostigmina s#c# 1#2 mg)
2# (laucom (<izostigmina)
4" )iastenia gravis# "cioneaz prin facilitarea contraciei musculaturii striate#
(Neostigmina' +iridostigmina)
A# +entru decurarizare i reluarea respiraiei spontane dup interveniile c!irurgicale n care
s&au folosit curarizante (Neostigmina)#
2# "ntidot n into)icaia acut cu medicamente ?&colinolitice (antidepresivele'
anti!istaminice M@) (<izostigmina)#
Reaciile ad!erse decurg din e)agerarea efectelor farmacologice:
!ipersalivaie
grea
diaree
colici abdominale
bradicardie
tremor
fasciculaii musculare
Contraindicaii"
astm bronic
boala +ar,inson
prezena unor obstrucii mecanice intestinale sau urinare#
%&'()*&+,&NA -Ezerina
<izostigmina este un alcaloid to)ic e)tras din P%*sostigma venenosum' amin teriar' care
acioneaz predominant la nivelul oc!iului# Se folosete n glaucom sub form de colir uleios 1'2&
1'2C# "ciunea miotic dureaz A&7 ore# Se mai folosete n into)icaia acut cu ?&colinolitice' n
administrare i#v sau i#m#' n doz de 2 mg' ns beneficiul este discutabil n aceste cazuri' av*nd n
vedere to)icitatea crescut a fizostigminei#
NE()*&+,&NA
0ste un compus de sintez care ptrunde greu prin membrane# %o)icitatea sa este mai redus
dec*t a fizostigminei#
"re efecte muscarinice i nicotinice# 0fectele ? predomin asupra tubului digestiv i a vezicii
urinare# 0fectele nicotinice se traduc prin stimularea musculaturii sOriate# 0ste indicat n atonii
intestinale i vezicale postoperatorii i postpartum' n miastenia gravis i pentru decurarizare
postoperatorie#
D(NE'EP&.$. /Aricept01 cpr. 2 mg 3i 14 mg.
0ste un compus mai puin to)ic# Etilizarea sa n demena din boala "lz!eimer mbuntete
funciile cognitive i amelioreaz starea bolnavilor' de asemenea nt*rzie progresia i evoluia bolii#
Se administreaz oral 2&@1 mg:zi#
"lte anticolinesterazice reversibile utilizate n boala "lz!eimer sunt: R&5A)*&+,&NA
/Exelon0) i +A.AN*A,&NA /Remin6l01.
&nhibitori ire!ersibili
Sunt reprezentai de esteri organici ai acidului fosforic# $n!ib pe l*ng colinesteraze i alte
esteraze# ?a6oritatea sunt liposolubili i volatili# %o)icitatea lor este deosebit de e)primat#
/oncepui ca:
& substane to)ice de lupt (PgazeQ de lupt)
& insecticide
5eprezentani
Sarin' Soman' %abun (Pgaze de luptP)
<ention (<ent!ion)' +aration' ?alation (insecticide)# +arationul este to)ic pentru insecte i
mamifere# ?alationul mai puin to)ic' poate fi deto)ificat relativ eficient la psri i
mamifere#
Into!ica"ia acut cu com&u*i organo'os'orici
,anifest#ri clinice
1. )indromul muscarinic"
& mioz
& sialoree
& transpiraii abundente
& bradicardie
& !ipotensiune arterial
& !ipersecreie bronic
& bron!ospasm (dispnee si cianoz)
& colici abdominale
& vrsturi
& diaree
7. )indromul nicotinic"
& fasciculaii musculare
& crampe musculare
& paralizia musculaturii striate: incoordonare motorie' tulburri respiratorii
8. )indromul central ner!os"
& agitaie
& an)ietate
& cefalee
& tremor
& stare confuziv
& ata)ie
& com' convulsii
*ratament
$# +rimul gest terapeutice este administrarea de Atropin# s#c#' i#m# sau i#v#doze: 1'12 1'12
mg:,g# >ozele se repet la @1 minute p*n la obinerea unor semne uoare de supradozare
atropinic (midriaz' ta!icardie' congestia tegumentelor)# .n continuare n funcie de
simptomatologie se poate administra repetat atropin# >up aceea se administreaz repetat la
@ R & A ore#
$$# .ndeprtarea to)icului de la nivelul porii de intrare:
& splare abundent cu ap i spun-
& splturi oculare-
& spltur gastric: crbune activat n soluie bicarbonat @1C#
Sunt contraindicate laptele' uleiul de ricin' substanele grase#
Splturile se vor face imediat dup administrarea primei doze de atropin#
$$$# 5eactivatorii de colinesteraz
(B&D(9&,A /*oxogonin1 A&H mg:,g:i#v#
PRA.&D(9&,A 21 mg:,g i#v# n perfuzie
$V# "port e)ogen de colinesteraz & plasm @1&21 ml:,g:zi
V# Susinerea funciilor vitale
& dezobstrucie bronic
& asigurarea !emodinamicii
& tratamentul convulsiilor
& tratamentul edemului pulmonar acut
& tratamentul tulburrilor de ritm#
ME1I(AMENTE M2(OLINOLITI(E
?edicamentele ?&colinolitice bloc!eaz efectele muscarinice produse la administrarea
acetilcolinei i ale altor ?&colinomimetice# "ceste medicamente bloc!eaz de asemenea' efectele
stimulrii parasimpatice' dar cu eficacitate mai redus i mai lent# ?&colinoliticele au origine
natural (atropina i scopolamina) sau sunt produi de semisintez prin modificarea moleculelor
acestor alcaloizi#
ATRO3INA
"tropina este ?&colinoliticul de referin' cu selectivitate e)primat pe receptorii ?'
acion*nd ns pe toate subtipurile acestor receptori muscarinici# "tropina este coninut mai ales n
"tropa belladona n timp ce scopolamina' se gsete mai ales n >atura stramonium#
Efectele farmacologice ale atropinei
+rincipalele efecte farmacologice ale atropinei sunt:
1. &nhibiia secreiilor exocrine
"tropina scade secreiile e)ocrine: salivar' lacrimal' sudoral i bronic' la doze foarte
mici' produc*nd uscciunea gurii ()erostomie)' disfagie' dificulti n vorbire' piele uscat# Secreia
gastric este puin afectat la doze uzuale' se reduce doar la doze mari#
7. Efectele asupra aparatului cardio!ascular.
"tropina modific frecvena cardiac n funcie de doza folosit#
.n doze medii' atropina produce ta!icardie moderat H1&I1:minut' datorit blocrii
receptorilor ?2 de la nivelul nodului sinoatrial# %a!icardia produs este mai evident la adulii
tineri care au un tonus vagal crescut i mai puin marcat la btr*ni i la copii#
(a doze' mici atropina produce bradicardie parado)al rezultat printr&o aciune central de
cretere a activitii vagale' precum i datorit blocrii receptorilor ?@ de la nivelul fibrelor
postganglionare parasimpatice' mpiedic*nd astfel efectul de autoreglare al eliberrii de "c! i
cresc*nd eliberarea "c!# "tropina faciliteaz conducerea atrioventricular a impulsurilor la nivelul
esutului e)citoconductor#
%ensiunea arterial nu se modific dup doze terapeutice de atropin' av*nd n vedere c
ma6oritatea vaselor de rezisten nu au inervaie colinergic# (a doze to)ice se produce vasodilataie
cutanat#
-. Efectele asupra ochiului
"tropina produce midriaz i paralizia acomodrii (cicloplegie)' afect*nd vederea de aproape#
/rete presiunea intraocular mai ales la bolnavii cu glaucom i mai puin pe oc!iul normal# "ceste
efecte au o durat de c*teva zile dup aplicarea local n sacul con6unctival#
.. Efecte asupra aparatului respirator
"tropina in!ib secreiile nazale' faringiene i tra!eobronice' usc*nd mucoasa aparatului
respirator# "ceast aciune este mai evident atunci c*nd e)ist !ipersecreie i st la baza folosirii
atropinei i a scopolaminei n preanestezie# Scade clearance&ul mucociliar' secreiile tra!eobronice
reziduale acumul*ndu&se n plm*ni# "tropina produce bron!odilataie' datorit blocrii receptorilor
?4#
/. Efecte asupra tractului gastrointestinal
"tropina scade peristaltismul gastrointestinal la doze mai mari dec*t cele necesare pentru
efectele enumerate anterior# "tropina se poate folosi n situaiile patologice nsoite de creterea
motilitii gastrointestinale#
:. Efecte asupra musculaturii netede
"tropina rela)eaz musculatura neted' av*nd efect antispastic# "tropina antagonizeaz
specific aciunea spasmogen a "c!# 0fectul se valideaz la nivelul musculaturii netede
gastrointestinale' bronice i genito&urinare i se datoreaz aciunii asupra receptorilor ?4#
Efectele asupra )NC
.n doze terapeutice' atropina nu are efecte notabile asupra SN/#
"t*t scopolamina c*t i atropina reduc micrile involuntare i rigiditatea la bolnavii cu boala
+ar,inson i antagonizeaz tulburrile e)trapiramidale produse de medicamentele antipsi!otice# (a
ora actual sunt preferai n acest scop derivai sintetici cu mai puine efecte secundare' de e)emplu
%ri!e)ifenidilul#
&ndicaii"
@# +ardiovasculare: bradicardie de diferite cauze' infarct miocardic acut cu bradicardie sinusal
sau nodal' bloc atrio&ventricular#
2# Preanestezie: atropina i scopolamina se administreaz n preanestezie pentru reducerea
secreiilor la nivelul cilor respiratorii superioare' prevenirea bron!ospasmului i a
laringospasmului' prote6area inimii fa de refle)ele vagale cardioin!ibitorii#
4# ,ntispastic# "tropina se utilizeaz n tratamentul colicilor biliare sau renale asociat de obicei
cu analgezicele opioide# ?ai este folosit n unele stri spastice digestive' dismenoree
spastic#
A# -ftalmologie# atropina se folosete pentru e)amenul fundului de oc!i' pentru refractometrie
c*nd este necesar cicloplegia total (de e)emplu la copii)' n irite i iridociclite c*nd se
urmrete obinerea unei midriaze de lung durat#
2# $nto)icaia acut cu compui organofosforici#
Reacii ad!erse
uscciunea gurii& disfagie' dificultinvorbire
constipaie
tulburri de vedere cu paralizia vederii pentru aproape
agravarea glaucomului sau declanarea atacului de glaucom acut
miciuni dificile' retenie acut de urin mai ales la bolnavii cu obstacole la eliminarea
flu)ului urinar#
ta!icardie' aritmii
sedare (scopolamina)
Contraindicaii
=laucom
"denom de prostat
<ibrilaie atrial' insuficien cardiac
/onstipaie
"tropina se administreaz sub form de sruri: sulfat de atropin# Sulfatul de atropin se
administreaz oral sau parenteral i#v#' i#m# >oza pe doz este de 1'22&1'2 mg i @ mg:zi n
administrare oral# >oza ma)im admis este de A mg:zi#
+arenteral se administreaz sulfat de atropin soluie @S' ma)im @ mg o dat i 4 mg:zi#
Sub form de colir se administreaz c*te @ pictur n sacul con6unctival de @&2 ori:zi n
funcie de indicaie#
Scopolamina se prezint sub form de bromur de scopolamin administrat s#c# sau
transdermic plasturi aplicai n regiunea retroauricular' n ,inetoze. /)copoderm **)01.
&ntoxicaia acut# cu atropin poate s apar accidental la copiii care consum fructele de
mtrgun i se caracterizeaz prin agitaie' !iperreactivitate' !iperpire)ie (A4T/) datorat dereglrii
mecanismelor de termoreglare' uscciunea tegumentelor i a gurii' convulsii#
%ratamentul vizeaz msuri de combatere a !ipertermiei' mpac!etri reci' antitermice'
anticonvulsivante# "ntidotul este fizostigmina' administrat i#m#' ns beneficiul folosirii acesteia
este variabil av*nd n vedere c la r*ndul ei aceasta este foarte to)ic#
)copolamina (dl&!Josciamina) are n general aceleai efecte farmacologice ca i atropina' de
care se deosebete prin c*teva particulariti# "stfel' scopolamina produce bradicardie la doze mici'
iar la doze mai mari se produce o ta!icardie de scurt durat' dup care frecvena cardiac revine la
valorile iniiale sau sub aceste valori# Spre deosebire de atropin' scopolamina nu produce
stimularea SN/' ci deprimare' manifestat prin sedare accentuat' oboseal' amnezie' somn fr
vise i fr faza 50?# >e asemenea poate produce euforie fiind folosit i ca substan de abuz#
Sedarea i amnezia produse de scopolamin sunt folosite terapeutic n preanestezie# Scopolamina
are i efect antiemetic fiind utilizat terapeutic n ,inetoze (ru de micare)#
Me)icamente colinolitice 2 substituen"i semisintetici sau sintetici )e atro&in
"u avanta6ul unor aciuni mai selective#
1. BR(,$RA DE B$*&.)C(P(.A,&N;
0ste un derivat cuaternar de amoniu cu efecte periferice asemntoare atropinei i
scopolaminei# 0ste lipsit de efectul sedativ al scopolaminei pentru c nu ptrunde n SN/# "re
proprieti antispastice i antisecretorii la nivelul tubului digestiv i spasmolitice la nivelul cilor
urinare i al uterului#
"bsorbia i biodisponibilitatea dup administrarea oral sunt reduse' eficacitatea este relativ
sczut.
0ste indicat n stri spastice gastrointestinale' colici' dismenoree spastic#
Reacii ad!erse" )erostomie' gust amar#
Se administreaz @1 mg de 4&A ori:zi' oral' sub form de supozitoare' sau parenteral i#m# sau
i#v#
7. <(,A*R(P&NA= *R(P&CA,&DA /,6drum01= C&C.(PEN*(.A*$. /,6drilate01
"cestea sunt folosite pentru refractometrie i e)amenul fundului de oc!i fiind preferate
atropinei datorit duratei de aciune mai scurte#
4# ?&colinoliticele folosite ca antipar,insoniene: %5$M0U$<0N$>$(E( (5ompar,in3) cpr# 2
mg# B&PER&DEN /A>ineton01 cpr# 2 mg# Sunt anticolinergice central i periferice' slab
antidepresive#
?. ,-colinoliticele utilizate ca antiastmatice"
BR(,$RA DE &PRA*R(P&$ /Atro!ent01
/ompus cuaternar de amoniu care are efect bron!odilatator far s scad clearance&ul
mucociliar ca i atropina i scopolamina# Se administreaz in!alator' absorbia n circulaia general
fiind foarte redus pe aceast cale i efectele secundare nesemnificative clinic#
BR(,$RA DE (9&*R(P&$ este similar#
2. Alte ,-colinolitice"
%.A5(9A*$. /$rispas0) i (9&B$*&N&NA (Driptane01 cpr# 2 mg# "cestea sunt folosite
n urologie ca antispastice n incontinena urinar' 2 mg de 2&4 ori:zi#
Me)icamente miorela!ante. ((urari#ante$
(urari#antele
?edicamentele pot bloca transmiterea sinaptic la nivelul plcii motorii fie acion*nd
presinaptic prin in!ibarea sintezei sau eliberrii "c!' fie acion*nd postsinaptic#
?edicamentele curarizante sau blocante neuromusculare produc n doze mici rela)area
musculaturii sc!eletice' iar n doze mari paralizia acesteia' mpiedic*nd transmiterea stimulului
nervos de la nervii motori la muc!iul striat#
>up administrarea lor pe cale i#v# se produce paralizia descendent a musculaturii sc!eletice#
Eltimii muc!i paralizai sunt diafragmul i muc!ii intercostali# /linic' blocanii neuromusculari
sunt folosii n interveniile c!irurgicale care necesit o bun rela)are muscular' numai atunci c*nd
e)ist posibiliti de asistare mecanic a respiraiei#
/urarizantele se mpart n dou categorii:
a1 curarizante antidepolarizante (pa!icurare) care acioneaz bloc*nd receptorii Nm pentru
"c! i n unele cazuri bloc*nd i canalele ionice#
b1 curarizante depolarizante care acioneaz ca i agoniti ai receptorilor Nm' produc*ndu&i
efectul prin depolarizarea prelun&git a membranei postsinaptice#
Curarizantele antidepolarizante.
/urara este un amestec de alcaloizi naturali e)isteni n numeroase plante din "merica de Sud
i folosii ca otrav de indienii care triau de&a lungul fluviilor 9rinoco i "mazon- acetia i
nmuiau v*rfurile sgeilor n curar' produc*nd paralizia v*natului sau a dumanilor#
/ea mai important substan cu proprieti blocante neuro&musculare coninut n curar este
tubocurarina# %ubocurarina are astzi utilizare clinic limitat' dar au fost sintetizai numeroi
compui cu structur asemntoare care se folosesc pe scar larg n anesteziologie# "ceti compui
au molecul mare i se mai numesc pa%icurare"
Curarizante prin depolarizare prelungit#
Se mai numesc i leptocurare' av*nd o structur linear# ?uc!ii respiratori sunt mai puin
afectai dec*t dup curarizantele depolarizante# 0fectul acestor curarizante nu poate fi antagonizat
de ctre anticolinesterazice' acestea poten*nd blocul prin depolarizare prelungit produs de
leptocurare#
)$9A,E*(N&$. sau )$CC&N&.C(.&NA
0ste esterul succinic al colinei# $n organism este !idrolizat rapid mai ales de
pseudocolinesteraz# "re aciune rapid i de scurt durat' 4 K 2 minute' paralizia muscular fiind
precedat de o faz iniial de stimulare cu fasciculaii musculare# 5ela)area muscular apare dup
@ minut' este ma)im la 2 minute i dureaz apro)imativ 2 minute# "dministrarea n perfuzie lent
crete durata rela)rii musculare#
+e l*ng efectele amintite' curarizantele depolarizante produc i eliberarea rapid a V3 din
celul' ceea ce poate determina apnee tranzitorie sau c!iar stop respirator' mai ales la pacienii cu
dezec!ilibre !idroelectrolitice#
&ndicaii: succinilcolina este folosit pentru facilitarea intubaiei tra!eale sau pentru
reducerea fracturilor#