Sunteți pe pagina 1din 14

CAZUL I

A. DATE DE IDENTIFICARE

NUME: S
PRENUME: G
VARSTA: 29
SEX: FEMININ
GRUP SANGUIN: A2
RH: POZITIV
OCUPATIE: CONTABILA
DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTUL SI CEI DOI COPII
RELIGIA: ORTODOXA
COMPORTAMENT:NORMA
L

DATA INTERNARII: 12.02.2009
DATA EXTERNARII: 21.02.2009
ZILE DE SPITALIZARE: NOUA
MOTIVELE INTERNARII
Pacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree, inapetenta), tulburari nervoase
(ameteli, cefalee, insomnii), tulburari insotite de manifestari cutanate (prurit, urticarie).

II.
CAPUL
-
-
-
-
-
-
-







tegumente si mucoase palide
ochi incercanati
fose nazale libere
par lung, ingrijit
isi face igiena cavitatii bucale
mucoasa cavitatii bucale prezinta ulceratii
gingii aderente dintilor
INFORMATII FIZICE





TRUNCHI
-
-
-
-




tegumente palide fara semne particulare
piele depigmentata
tesut celular adipos normal reprezentat
prezinta pe trunchi eruptii papuloase
MEMBRE
-
-
-



tegumente palide
fara semne particulare
prezente pe suprafata lor eruptii papuloase
APARAT RESPIRATOR
-
-
-
-
-




torace normal conformat, cu miscari respiratorii simetrice
respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii
amplitudini profunde
murmur vezicular prezent in ambele arii pulmonare
respiratia = 20 respiratii / minut
APARAT
CARDIOVASCULAR
-
-


cord in limite normale
puls: 76 pulsatii / minut, bine batut
valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90 / 50
mm Hg
APARAT RENAL
-
-
-



loje renale nepalpabile
urini cu aspect si coloratie inchise
diureza 1000 ml / 24 ore
SISTEM OSTEO
-
ARTICULAR
aparat integru
SISTEM GANGLIONAR
- ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS
- ROT prezent bilateral
- fara semne de iritatie meningeana
ELEMENTE DE IGIENA
a)
-
-
-
-
b)
Obiceiuri alimentare




nu respecta orarul meselor
prefera dulciurile
consuma bauturi carbogazoase
modul sau de alimentare, il considera dezechilibrat
Obiceiuri in legatura cu eliminarile
Scaun:
-
-
-
-
-





grup sanitar
peristaltism intestinal exacerbat
consistenta semilichida
3, 4 scaune / zi
prezinta colica abdominala
dureri locale la nivelul anusului si iritare la nivelul
tegumentelor perianale
Mictiuni:
-
-
-
c)
-
-
-



2, 3 mictiuni / zi
urine intense colorate
cantitate 1000 ml / 24 ore
Obiceiuri de igiena individuala


este preocupata de propria sa persoana
somnul este diminuat cantitativ si calitativ
durata somnului pe 24 ore: pacienta doarme circa 8 ore /
noapte
GREUTATE CORPORALA: 53 Kg
TEMPERATURA CORPORALA:38,5C
COMUNICARE
VERBALA
- limbaj corect, inteligibil
COMUNICARE NON
-
VERBALA
se orienteaza in timp si spatiu
- se adapteaza usor la conditiile spitalicesti
ATITUDINEA FAMILIEI
-
III.


manifesta interes fata de pacienta
INFORMATII MEDICALE
Antecedente heredo
-
colaterale
neaga lues si tuberculoza pulmonara
Antecedente personale
-
-


2 nasteri la termen
pacienta nu se stie alergica
Istoricul bolii
Pacienta se prezinta la spital pentru dureri abdominale, balonari, diaree, ameteli, insomnii, cefalee,
prurit + urticarie, simptomatologie instabila de circa 3 zile, dar care se accentueaza progresiv.
Investigatii
Hb 9 g
Ht 39 %
Leucocite 5300 mm3
Eozinofile 3,5 %
Bazofile 1%
Uree 0,3 g / 1000 ml
Creatinina 0,6 mg %
Colesterol 1,55 g
R. Tymol 0,6 ML
ZnSO4 0,3 SH
Sideremie 6,8 %
Glicemia 89
T. Quick 12
T. Howell 1,3
Fibrinogen 2,5 %
Streptococ beta hemolitic absent
Stafilococ auriu absent
Tratament
-
-
-
-
-
-




Dexometazona = 1 fiola la 2 zile
Loperamid 4 mg, apoi 2 mg dupa fiecare scaun nelegat
Ca gluconic 1 g / zi
vitamina C 1 g / zi
perfuzii cu ser glucozat 10 % - 2 flacoane intravenos
aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice
de tip alcool iodat, rivanol, metosept
DIAGNOSTIC MEDICAL IV.
1.
2.
Diagnostic la internare: Urticarie cu semne de deshidratare
Diagnostic la 72 ore: Urticarie acuta
Pacienta prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:
-
-
-
-
-
-






P = 76 pul / min
R = 20 resp / min
T.A. = 90 / mm Hg
D = 1000 ml / 24 ore
G = 53 Kg
TC = 38,5
Analiza datelor pe nevoi
prima zi de spitalizare
1
Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: dureri abdominale, ameteli, balonari, cefalee, stare
generala influientata
Sursa de dificultate: alimentatie necorespunzatoare
2
Nevoia de a elimina
Manifestari de dependenta: dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, neliniste, agitatie
prima zi de interventii
Sursa de dificultate: obiceiuri alimentare deficitare
3
Nevoia de a bea si a manca
Manifestari de dependenta: greturi, varsaturi, balonari, diaree, risc de scadere
ponderala, deshidratare moderata
Sursa de dificultate: durerile, starea depresiva
Plan de ingrijire individualizat

Evaluare
1
Nevoia de a evita pericolele
Stare de disconfort manifestata prin dureri abdominale, ameteli, balonari, cefalee, stare generala
influientata
pacienta sa beneficieze de o stare de bine fizica, sa fie linistita si sa se realizeze un confort optim in
decurs de 3 zile
pacienta sa-si imbunatateasca starea generala
prima zi de spitalizare prima zi de interventii
asigur conditii de mediu adecvate, inlaturand factorii negativi care ar putea influienta starea pacientei
linistesc si incurajez pacienta, explicandu-i toate tehnicile la care va fi supusa
recoltez produse biologice pentru analize de laborator, conform indicatiilor medicului
insotesc pacienta la examinarile paraclinice complementarerecomandate de medic
asez pacienta intr-o pozitie care sa-i favorizeze respiratia si sa- asigure confortul fizic
reduc la minimum tehnicile de ingrijire, asigurand astfel pacientei un somn linistit si un confort optim
urmaresc coloratia tegumentelor, in special la extremitati si perieronazale
ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale si ii explic ca toate ingrijirile sunt necesare pentru
a putea obtine o stare de satisfactie corespunzatoare
S-au recoltat produse biologice pentru analize de laborator:
- Hb = 9 g %
- Ht = 39 %
- leucocite = 5300 mm3
- uree = 0,3 g / 1000 ml
- creatinina = 0,6 mg %
- colesterol = 1,55 g
- R. Tymol = 0,6 ML
- ZnSO4 = 0,3 SH
- glicemia = 89 mg
- streptococ = absent
- stafilococ = absent
In urma ingrijirilor acordate, s-a redus anxietatea, pacienta este mult mai lini
stita, cu o stare de confort optim
2
Nevoia de a elimina
Eliminari inadecvate
- manifestate prin dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, neliniste, agitatie, varsaturi
- pacienta sa prezinte eliminari fiziologice cu scaune de consistenta normala
- pacienta sa-si diminueze varsaturile si sa fie alimentata corespunzator
- asigur repausul la pat al pacientei, in special cand starea generala este alterata
- discut cu pacienta pentru a afla cauza care a dus la o eliminare inadecvata
- urmaresc emisiile de urina si materii fecale pentru a observa aspectul, culoarea si consistenta acestora
- sfatuiesc pacienta sa ingere o cantitate crescuta de lichide pentru evitarea deshidratarii
- captez urina si scaunele si mentin o igiena riguroasa a regiunii perineale
- efectuez toaleta anusului de mai multe ori pe zi si apoi aplic creme protectoare
- stabilesc impreuna cu pacienta un orar regulat de eliminare si o sfatuiesc sail respecte cu strictete
- repartizez ratia zilnica de alimente in mese reduse cantitativ si dese, in functie de toleratia digestiva a
pacientei
- administrez medicatia prescrisa, respectand orarul si dozele indicate si observand eventualele efecte
secundare
- linistesc pacienta si-i explic toate tehnicile la care va fi supusa
S-a administrat tratamentul medicamentos prescris:
- Dexometazona = 1 g
- Ca gluconic = 1 g
- vitamina C = 1 g
S-au efectuat aplicatii locale cu alcool iodat si Rivanol
S-a administrat un regim alimentar usor digerabil
Pacienta prezinta 6
pastoasa
3
Nevoia de a bea si a manca
Alimentatie inadecvata in deficit manifestata prin: greturi, varsaturi, balonari, diaree, risc de scadere
ponderala, deshidratare moderata
- pacienta sa se alimenteze corespunzator
7 mictiuni / zi normocrome si 3 4 scaune / zi de consistenta
pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectroliti
c in decurs de 48 ore
- asigur un microclimat adecvat alimentarii pacientei, cu temperatura optima
si fara factori care ar putea distrage atentia acesteia
-
i
urmaresc apetitul pacientei, comportamentul acesteia in timpul alimentatie
-explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei asupra alimentelor permise si interzise
-asigur un echilibru intre principiile alimentare de baza cu regim alimentar usor digerabil
-
-
repartizez ratia alimentara in mese reduse cantitativ si dese
cantaresc periodic pacienta, monitorizand cu strictete valorile respective
-invat pacienta categoriile alimentare precum si echivalentele cantitativesi calitative ale principiilor
alimentare
-urmaresc zilnic tranzitul intestinal si diureza si apreciez cu regularitate bilantul ingestoexcreto
- rehidratez pacienta cu cantitati mici de lichide reci
-calculez numarul de calorii necesare in functie de starea patologica a pacientei
S-a administrat un regim alimentar compus din branza de vaci, iaurt si banane
Pacienta primeste o alimentatie suficienta pentru satisfacerea necesitatilor nutritive ale organismului
Analiza datelor pe nevoi
a treia zi de spitalizare
1
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Manifestari de dependenta: frisoane, temperatura corporala ridicata 38,5 C, tegumente umede, anxietate
Sursa de dificultate: deshidratarea
2
Nevoia de fi curat si ingrijit
Manifestari de dependenta: leziuni la nivelul mucoasei bucale si perineale, prurit, stare generala
alterata
Sursa de dificultate: procesul inflamator existent
a doua zi de ingrijire
Plan de ingrijire individualizat
Nr. crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
a treia zi de spitalizare a doua zi de interventii
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Hipotermie manifestata prin frisoane, temperatura corporala ridicata, tegumente
umede, calde, anxietate
-pacienta sa prezinte o temperatura corporala in limite fiziologice, cu tegumente si mucoase integre
-pacienta sa primeasca ingrijirile necesare pentru a avea ostare de confort corespunzatoare
- asigur repausul la pat al pacientei pe toata perioada febrila
-masor functiile vitale si in special temperatura corporala la intervale regulate de timp, monitorizand cu
atentie valorile respective
-aplic comprese reci pe frunte sau chiar impachetari reci, in caz de temperatura foarte ridicata

-
in caz de frisoane, incalzesc pacienta invelind-o cu una sau mai multe paturi
hidratez pacienta permanent in functie de bilantul hidroelectrolitic
-asigur pacientei o igiena corporala corespunzatoare prin efectuarea toaletei zilnice
- schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei ori de cate ori este nevoie
-supraveghez pacienta in vederea riscului de alte complicatii, semnaland orice modificare patologica
aparuta medicului
-
-
in urma ingrijirilor acordate s-a observat scaderea temperaturii corporale
cu 1C
s-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori:
T.A. = 100/50 mmHg
P = 76 pul / min
R = 20 resp / min
TC = 37,5 C
-
2
Nevoia de a fi curat si ingrijit
Alterarea mucoasei bucale si perianalemanifestata prin leziuni la nivelul mucoa
sei bucale si perianale, prurit, stare generala alterata
-pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic, pentru a fav
oriza cicatrizarea leziunilor
-
-
pacienta sa aiba o stare de bine fizica si psihica
asigur un climat corespunzator al salonului
pacienta participa activ la toate ingrijirile care i se acorda
-invat pacienta sa consume alimente bogate in proteine pentr
u ca acestea favorizeaza cicatrizarea de la nivelul tegumentelor si mucoaselor
-aplic local prin bodijorare pe leziunile afectate solutie d
e alcool iodat, urmata de pudrare cu talc mentolat pentru combaterea pruritului
si a gratajului
-ajut pacienta in efectuarea toaletei locale si generale, sc
himbandu-i lenjeria ori de cate ori este nevoie
- observ permanent tegumentele si mucoasele pacientei, aspect
ul, culoarea si temperatura acestora
-informez pacienta asupra stadiului bolii sale, asupra impor
tantei respectarii tratamentului medicamentos, local si general
-asigur pacientei o odihna corespunzatoare, incerc sa nu o s
olicit prea mult, sa nu o obosesc
-incurajez pacienta sa-si exprime gandurile, temerile in leg
atura cu problema sa
In urma administrarii tratamentului local, se observa o imbunatatire a leziunilo
r existente, cu vindecarea progresiva a acestora
Pacienta a inteles rolul unui regim proteic in procesul de cicatrizare a leziuni
lor respective
Analiza datelor pe nevoi
a cincea zi de spitalizare
1
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Manifestari de dependenta: incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristete
Starea de dificultate: diminuarea mobilitatii organismului
2
Nevoia de a comunica
Manifestari de dependenta: inchidere in sine, izolare, refuz de a comunica, muti
sm
Sursa de dificultate: lipsa cunoasterii mijoacelor de comunicare
Plan de ingrijire individualizat
Nr. crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Dificultate de a se imbraca si dezbracamanifestata prin incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta
dezordonata, apatie, tristete
a cincea zi de spitalizare a treia zi de interventiii
a treia zi de interventii
- pacienta sa cunoasca importanta satisfacerii de a se imbraca si dezbraca
- pacienta sa-si recastige independenta in satisfacerea nevoii
-educ pacienta privind educatia vestimentatiei in identifica
rea personalitatii
-notez zilnic interesul pacientei pentru a se imbraca si dez
braca
explic pacientei legatura dintre tinuta vestimentara, imagi
ne si stima de sine
- identific capacitatile si limitele fizice ale pacientei
-acord timp suficient pacientei pentru a se imbraca si dezbraca
- solicit pacientei sa se imbrace, vorbindu-I clar, distinct,cu respect si rabdare, respectand ritmul
acesteia
- explic pacientei gesturile pe care aceasta trebuie sa le faca pentru a se imbraca si dezbraca
- sugerez apartinatorilor sa-i procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de incheiere cat mai simplu
- observ schimbarile de comportament ale pacientei si o orientez in timp, spatiu si la propria persoana
-pacienta isi alege tinuta vestimentara corespunzatoare si cunoaste importa
nta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca
-
2
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficace la nivel afectiv
e, refuz de a comunica, mutism
-
-
-
-
pacienta este echilibrata din punct de vedere psihic
pacienta sa comunice adecvat starii sale in decurs de 3 zile
pacienta sa se poata afirma, sa aiba o perceptie pozitiva despre sine
asigur un microclimat corespunzator, cu temperatura adecvata
linistesc pacienta cu privire la starea sa actuala, explicandu-I scopul si
natura interventiilor
continuarea tratamentului conform retetei
medicale.
- instalez pacienta intr-un salon cu paciente cu evolutie buna a bolii si ii
ofer posibilitatea de a comunica cu acestea
-dau posibilitatea pacientei de a-si exprima nevoile, sentimentele si dorintele sale
-cercetez posibilitatile de comunicare ale pacientei si furnizez noi mijloace de comunicare
-
sale
-antrenez pacienta in diferite discutii care sa o determine sa-si puna in valoare personalitatea
- las pacienta sa faca tot ceea ce vrea cu propriile sale mijloace
invat pacienta sa utilizeze mijloace de comunicare conform posibilitatilor
-ajut pacienta sa-si recunoasca capacitatile si preferintele si observ comportamentul acesteia
- dau posibilitatea pacientei de a lua decizii proprii
-pacienta prezinta o diminuare a anxietatii si fotogobilitatii si a acceptat statutul de bolnava
- pacienta comunica adecvat cu celelalte paciente si cu personalul medical
EPICRIZA
Pacienta in varsta de 29 de ani acuza de circa 3 zile dureri abdominale, balonar
i, diaree, prurit, ameteli, cefalee, insomnii. Datorita accentuarii simptomatolo
giei se prezinta la spital pentru investigatii si tratament de specialitate. Se
pune diagnosticul de urticarie acuta. Urmeaza tratament pe cale generala si loca
la. Evolutie buna sub tratament. Se externeaza vindecata clinic, cu recomandarile:
-
-


respectarea regimului alimentar;